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關鍵詞：公立醫院；財務審計；必要性；創新對策
中圖分類號：F239 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0100-02
近年來，深化醫療體制改革，強化醫院經營管理，財務審計在完善醫療行業內部控制體系實踐中發揮了積極作用。但縱觀當前公立醫院內部審計工作現狀，一方面促進了醫療機構對財務收支、經濟活動真實性、合法性、效益性評價，但另一方面，在構建醫療機構內部審計制度體系中，還存在一些問題，如審計人員職業素質、審計工作方法單一、審計機制不健全等。為此，立足公立醫院財務審計工作，從內部審計視角來探應該如何推進財務審計？應當做些什么？并就未來財務審計的發展提出幾點建議。
一、內部審計概念及問題的提出
依據《審計署關于內部審計工作的規定》要求，內部審計從概念上定義為：“對本單位及所屬的財政收支、財務收支、經濟活動的真實、合法、效益性進行監督與評價的行為，以提升單位經濟管理水平，確保經濟目標的實現。”[1]2014年1月1日頒布實施的《中國內部審計準則》，再次明確了內部審計的獨立性、客觀性，并與國際注冊內部審計師協會（IIA）所定義的“內部審計”概念基本一致，其內容主要表現在三點。一是強調內部審計的職能與地位，突出風險控制管理與控制；二是強調內部審計的咨詢服務概念，尤其是在改善風險管理，優化醫院治理上提升醫院管理水平；三是深化內部審計的工作任務和戰略目標，突出內部審計對醫院組織架構的積極貢獻，特別是通過內部審查、評價方法，來規范醫院財務會計活動，降低管理風險，實現降本增效目標。
作為國家投資的公立醫院，其公共財產及資源更應該突顯其非營利性，尤其是在承擔醫療服務、醫學教育、重大疾病預防、突發性醫療事件救援等工作中，要承擔其自身的服務社會的功能。2006年新修訂的《衛生系統內部審計工作規定》中，對年收入超3 000萬元或擁有300張病床的醫療機構，明確規定要設置獨立的內部審計機構，配置相應的專職審計人員。盡管公立醫院開展財務審計工作較早，但在審計實務中，就審計組織結構、審計職能地位、審計職責等問題，一直未切實履行，尤其是在內部審計與風險管控理念下，公立醫院就如何確保自身財務審計工作的合法、合規、真實、可靠，必然需要從財務審計創新實踐中來完成。
二、內部審計的產生及發展導向
內部審計與政府審計、社會審計共同構成我國審計監督體系。從內部審計的產生來看，依照受托責任學理論，內部審計是對受托責任的履行過程及結果進行認定、計量和報告，并通過對會計信息的重認定、重計量、重報告，是實現經濟監督需要的重要體現，也是通過財務評價來改善受托責任的控制機制。隨著內部審計方式的不斷發展，主要歸納為三大導向。
1.財務導向下的內部審計。從英國《股份公司注冊法》（1845年）中對內部審計概念的解釋，即由一名或多名股東代表，通過對單位財務信息進行審查，來考察董事財務狀況的合法性，并通過審計結論讓其他股東了解單位的經營、管理實際情況，從而滿足對董事經營管理行為的影響。由此可見，對于股東代表的檢查單位賬務，并對單位董事及職員進行詢證的行為即為審計過程。其后，隨著內部審計制度的不斷發展，對于內部審計人員，可以是股東代表，也可以是受聘的技術嫻熟的會計師，從而將審計工作實現了外部化。可見，對于財務導向內部審計，主要專注于對單位財務狀況、會計信息的審查，其目標在于幫助管理層做出科學、正確的經濟管理決策，在于提升單位經濟效益。
2.管理導向下的內部審計。所謂管理導向下的內部審計，主要是基于受托責任的劃分，即受托財務責任、受托管理責任。從審計學理論到審計實踐，既有財務審計，也有管理審計。也就是說，對于內部審計人員，當發現財務管理工作良好，但工作效率不高，影響經濟效益時，將會提出完善管理的改進對策。另外，從會計師事務所所有制方式來看，一般為合伙制或獨資制，而對于會計師需要承擔無限責任，由此帶來的審計責任，可能會影響內部審計的效能。完善企業治理結構，強化會計責任，突出外部監管，將推進內部審計向管理審計的轉變。
3.風險導向下的內部審計。新修訂的《國際內部審計專業實務標準》中，就內部審計的工作職責及工作范圍進行了界定，提出內部審計是“評價和改進風險管理，控制和治理過程的效果”。國際內部審計師協會（IIA）在《內部審計原理與技術》中，將內部審計的職能明確為：“圍繞風險來展開審計，風險是審計工作的決定因素。”[2]可見，近年來在強化公司治理，提升企業內部控制水平上，風險管理成為內部審計的關注焦點，風險控制成為內部審計轉型的主要發展方向。
三、創新公立醫院財務審計的必要性
公立醫院在提供社會公共醫療服務過程中，還需要從履行財務審計工作職責，做好單位財政收支、財務收支、經濟活動的合法性、合規性、效益性監督與評價。依照《中華人民共和國審計法》等相關法律規定，以及審計署制定的公立醫院內部審計公立制度要求，加強對公立醫院自身及所屬單位財務經濟活動的獨立監督與審查，圍繞公立醫院內部控制公立體系，將財務審計評價作為構建公立醫院財務信息真實性、完整性、效率性的重要內容。為此，內部審計工作的開展，將成為公立醫院內部控制制度建設的重要措施。從內部審計工作內容及審計對象來看，財務報告既是公立醫院內部控制的主要對象，也是內部審計的基礎會計信息。但在內部審計實務中，一些醫院審計機構不僅關注財務部門的相關業務，還在拓寬對非財務活動的審計。勞倫斯?索耶（1989）曾提出：“內部審計部門盡管已經涉足單位組織中的與財務部門無關的審計活動，但對于這些審計不能走得過遠，不能偏離單位財務記錄及單位內部相關經濟業務的審計。”[3]可見，針對內部審計工作的重點及方向，更應該以財務審計為主體，并從財務審計權限延伸上來關注單位財務審計。另外，在內部審計功能定位上，決不能僅僅滿足“查錯糾弊”，而是要立足財務審計實踐，從解決財務審計工作中的問題中，創新審計方法，特別是在財務審計實踐中，要將事前審計、事中審計作為常規審計手段，將基于過程的審計作為日常財務審計的突破口，以公立醫院風險管理導向為內部審計發展方向，拓寬財務審計的覆蓋范圍，融入財務績效評價與內控評價機制，增強財務審計的真實性、合規性、有效性、科學性。
四、內審視角下公立醫院財務審計創新對策
從內部審計視角來創新公立醫院財務審計，主要從以下方面來著手。
1.注重審計時間節點前移。從審計理論來看，內部審計所依據的財務信息多為事后審計，不利于對財務審計工作的有效監督[4]。為此，在創新財務審計思路上，通過審計時間節點前移方式，及時發現財務信息失實并給予整改。借助于審計時間節點前移，通過對醫院財務計劃、財務預算工作進行審計，強調對原始性財務憑證，以及大額經濟業務收支的審查，來優化財務審計重點，體現提前介入的時間特征，推進醫院財務決策科學性。
2.注重對財務內部風險的評估。財務審計工作與醫院內部控制目標具有一致性，內控制度本身從制度、措施、流程等方面，強調了各類經濟業務活動的防范風險。因此，財務內審部門在實施審計工作時，可以引入內控風險評估手段，對醫院各項經濟業務中的重點預算項目、主要收支狀況、藥品采購情況、資產管理現狀、工程建設項目進度，以及醫院合同執行情況進行風險評價，來觀察國家、醫院各項法律法規及制度，維護醫院資產的安全c完整，防范差錯、舞弊的發生。
3.注重財務信息預警機制。隨著醫院管理信息化建設的發展，對于財務報表信息、醫療管理信息資源進行檢測評估過程中，迫切需要從完善醫院財務信息披露機制上，來構建真實、完整的財務信息預警機制。如對醫院藥品、藥材采購信息進行實時管控，對醫院物質庫存數量、價格進行實時管控，對醫院會計報表及財務分析報告進行實時管控。因此，利用內部審計財務信息預警機制，來細化醫院財務收支指標，并從建立相應異動指標對比分析上提升醫院財務信息化水平。
4.強調資產安全及使用率。醫院資產門類較多，資產管理是財務審計工作的重點。如醫療設備、衛生材料采購等。通過對醫院資產完整性、安全性評估，從降低和減少資產損失上，關注醫院資產的合理化利用，特別是對于大型醫療設備、大額投資設施的績效評價，來提升醫院資產利用率，實現資產保值增效目標。
五、結論
從內部審計視角來完善醫院財務審計機制，需要從審計理念轉變上，明確財務審計的重點，不斷拓寬財務審計工作范圍，強調財務核算準確性，維護好醫院財務收支的合法、合規、效益目標。另外，針對當前醫院管理信息化建設實際，內部審計工作要充分發揮信息化技術優勢，推進醫院財務審計與計算機系統的融合，提升財務審計信息化水平。加強內審機構人員隊伍建設，特別是在確保內審活動客觀、公正性上，加強相關審計法律、法規、制度學習，強化審計人員職業素質及道德培養，真正促進醫院財務審計目標的實現。
參考文獻：
[1] 張京英，金俊嬌，徐偉鋒.醫院工作的創新和轉型[J].中醫藥管理雜志，2015，（21）：47-49.
[2] 張麗英，楊俊峰.我國內部審計模式導向轉變及路徑分析[J].河北經貿大學學報，2015，（2）：81-83.
【關鍵詞】內部審計;定位;發展
事業單位下公立醫院是公共醫療體系的主體，是由國家投資興建的，不以盈利為目的，為社會公眾提供醫療服務的醫療機構，承擔著疾病診治、醫學教育、疾病預防和突發事件醫療救援等任務。根據《衛生系統內部審計工作規定》(衛生部令51號)的要求，年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫療機構，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員。隨著醫療體制改革的不斷深入，公立醫院現行的內部審計工作模式已經無法滿足醫院發展的需要，亟需根據公立醫院的發展實際，確立內部審計在醫院管理體系中的定位，制定清晰的內部審計發展思路，將內部審計提升到醫院發展的戰略高度，給予強有力的支撐，發揮內部審計的監督、審核職能，促進公立醫院的健康發展。
1、內部審計的主要工作內容
1．1財務收支審計
財務工作是公立醫院日常運作的基礎性工作，其工作的質量直接影響公立醫院的經濟效益，是內部審計工作的重點。在進行財務收支審計時，應該嚴格按照審計流程對的公立醫院的預算執行情況、會計報表的編制及披露情況進行監督。(1)收入審計。當前，公立醫院的收入主要為門診、住院費用和財政撥款。其審計工作的重點為門診、住院收費，應該從工作流程、收入來源等方面入手進行審計。具體來說，一是工作流程，應該對照醫院的相關制度流程對財務工作進行審查，確保財務工作流程的規范性;二是收入來源，針對財政撥款應該按照國家財政經費管理要求進行申報、申請和使用;對于醫療業務收入，則應該審查收費的合理性，杜絕各類違規行為的出現;三是收入賬目管理，在確定收入來源合法的前提下，按照財務收支流程及時進行入賬核算。(2)支出審計。支出審計主要是審查各類支出、報銷是否合規、合法，手續是否齊全。具體來說，審計工作應該從以下方面進行:首先，費用支出的結構、分類是否適當，應該嚴格按照預算進行費用支出的核對，降低各類不合理支出;其次，重點審查專項資金的使用情況，避免出現挪用、擠占或結轉專項資金沉淀的情況;第三，加強對醫療藥品、器械等的庫存管理，堅持入庫、出庫和盤庫資料，規范庫存管理行為。
1．2資產負債審計
公立醫院的發展是以國有資產的保值和增值為出發點的。在內部審計工作中，應該從資產角度出發，對公立醫院的負債情況進行嚴格審計。概括來說，應該對公立醫院負債情況進行分析，審查各類負債形成的原因，重點審計壞賬的處置流程。在此基礎上，給予公立醫院合理的建議，控制公立醫院的資產負債比例，實現醫院資產結構的優化。
1．3內部控制審計
所謂內部控制審計是指依托公立醫院現有的制度、組織架構實現對醫院經濟活動的有效規范，確保醫院財務活動的合法合規性，能夠約束公立醫院的自身行為，避免各類違規行為的出現，提高醫院的經濟管理水平，達到降低醫院運行成本，防范各類經營風險的目的。
2、內部審計在公立醫院中的定位
內部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加價值和改善組織的運營。就公立醫院的內部審計而言，是通過構建完善的內部審計組織架構，配備專業的審計人員，實現對公立醫院經營活動的適當性、合法性和有效性的監督和檢查，確保預期目標的順利實現，是公立醫院健康發展的重要保障措施。在當前多元化的辦醫格局下，公立醫院面臨的競爭是前所未有的，在發展中將會遇到許多新問題和新問題，只有建立完善的內部審計體系，強化內部控制，加強風險管理，方能確保公立醫院的健康、快速發展，獲得良好的經濟效益和社會效益。
3、當前影響內部審計發展的主要阻礙分析
3．1缺乏獨立的內部審計機構
盡管《衛生系統內部審計工作規定》(衛生部令51號)對公立醫院內部審計機構的獨立性做出明確的規定，但在實際的執行中，很少有醫院能夠達到這一標準。在醫院的組織體系中，內部審計機構大多依附于財務部門紀檢監察或劃歸醫院總會計師負責，這導致內部審計機構與主要的審計對象不具有獨立性或存在隸屬關系，將受到嚴重的制約，影響內部審計的獨立性和客觀性。
3．2內部審計制度體系難以滿足新形勢下的醫院內部審計需要
目前，多數公立醫院的內部審計工作還是依據《審計署關于內部審計工作的規定》和《衛生系統內部審計工作規定》進行的，兩個規定分別頒布于2003年和2006年，與當前的醫院內部審計需要相比存在極大的出入，缺乏可操作性。這導致內部審計工作缺乏科學的制度體系作為指導，影響內部審計的質量。
3．3內部審計工作信息化建設滯后
信息系統是提高內部審計工作效率和質量的重要工具，在公立醫院審計工作中發揮著日益重要的作用，應該引起醫院管理層的關注，加快自身的信息化建設。但是，實際的管理中，多數醫院將工作重心放在提高醫療服務水平上，對內部審計的重視程度不夠，造成內部審計信息化建設相對滯后，影響內部審計工作的效率和質量.
4、新設公立醫院內部審計的發展方向及策略分析
4．1公立醫院內部審計的發展方向
(1)風險管理審計。當下，風險管理已經成為現代管理理論的重要構成，能夠對公立醫院的經營現狀和風險點進行分析，提出改進和加強風險管理的意見，提高醫院的抗風險能力。具體來說，內部審計人員應該對財務會計、物資采購、資金運作等工作進行風險管理，借助風險教育、系統風險評估、分析和辨識等手段實現風險管理審計。(2)舞弊行為的預防。公立醫院的內部審計工作不應局限于事后監督，而是應該實現全過程監控，體現內部審計在事前防范、事中控制方面的應用。即根據公立醫院的實際情況，分析可能發生舞弊行為的關鍵崗位和關鍵業務，對此進行嚴格的內部審計監控，破壞舞弊腐敗滋生的土壤。對于發現的舞弊行為應該深入調查，及時控制和匯報，將危害性降到最低。(3)改善公立醫院運營狀況。從本質來看，內部審計和醫院管理是相輔相成的，是管理工作的殊途同歸。在內部審計的發展過程中，應該將其視為醫院管理的重要輔助手段，發揮內部審計的監督、控制功能，約束部門和人員的具體行為，達到改善公立醫院運營狀況，提高醫院醫療服務水平的目的。
4．2公立醫院內部審計發展的具體策略
(1)保持內部審計機構的獨立性。應該對公立醫院的現有組織架構進行優化，提升內部審計機構的地位，保證機構的獨立性，確保其能夠以公正的視角開展內部審計工作。(2)更新內部審計制度體系。國家有關部門和行業應該以發展的眼光看待內部審計工作，及時更新內部審計規范、制度體系，實現內部審計制度的與時俱進，增強制度體系的可行性和先進性，滿足公立醫院內部審計工作的需要。(3)加強內部審計信息化建設。當今社會，信息技術已經成為推動社會各行業發展的主要力量，醫療行業應該認識到信息技術應用的必要性，加強行業內的信息化建設。在醫院發展過程中，應該將內部審計的信息化建設納入到醫院信息化建設中，實現各科室、部門的信息共享，為內部審計工作的開展提供良好的信息基礎。與此同時，加強信息系統的應用研究，藉此提高內部審計效率。綜上所述，隨著醫療體制改革的持續推進，國內醫療領域逐步形成多元化辦醫格局。在此形勢下，明確內部審計的定位和發展方向是極為必要的，是確保公立醫院健康發展的重要措施。從內部審計的職能出發，確立內部審計的地位、作用和發展方向，發揮內部審計的監督、規范職能，促進公立醫院的健康發展。
【參考文獻】
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［關鍵詞］公立醫院；經濟管理；方法措施
1加強公立醫院經濟管理的組織建設，保障各項經濟管理工作的正常運行
公立醫院的經濟管理工作牽涉面廣，僅依靠財務部門或審計部門是不夠的。醫院領導要高度重視經濟管理工作。建議醫院應建立經濟管理的三級管理網絡，明確相應職責，即：領導組組長、領導組、經濟管理辦公室。領導組組長應由院長擔任，作為醫院經濟管理的第一責任人，其職責是對醫院各項經濟管理制度的建立健全及有效實施負責，對經濟管理資料的真實性、完整性負責。領導組成員中應包括院級領導、財務審計部門、采購部門、紀檢監察、總務后勤、設備管理、醫護管理部門等。其職責是：按照國家有關規定定期召開會議，梳理醫院各項經濟活動業務流程，在此基礎上指導經濟管理辦公室建立健全各項經濟管理內部管理制度并督促認真執行，對醫院經濟管理中遇到的問題及時研究解決，及時優化、改進各項經濟管理流程。經濟管理辦公室一般應設在財務管理部門，其職責是根據醫院經濟管理工作的各項制度和規定，負責組織實施醫院預算管理、收支管理、成本控制、資產管理、績效考評、內部控制等各項經濟管理具體工作。
2強化醫院經濟管理各方面的制度建設，營造良好的經濟管理工作氛圍
各項經濟管理制度的完善與否，醫院管理干部及職工熟知程度如何，管理制度能否得到有效執行，直接關系到醫院經濟管理工作的成敗。公立醫院經濟管理的相關制度一般包括：醫院內部控制制度、醫院預算管理制度、成本核算控制制度、重大經濟活動集體決策制度、采購管理流程、績效分配制度、固定資產及庫存物資管理規定、資金支付流程管理規定、財務報銷規定、各項費用控制規定等，涵蓋了醫院經濟管理工作的方方面面。公立醫院應嚴格按照制度規定，結合工作實際，一要梳理優化各項經濟管理業務工作流程；二要補充完善各項制度建設，對重大經濟活動要實行集體決策制度；三要將醫院各項管理制度匯編成手冊，印發至相關科室及全院管理干部，以供學習執行；四要明確對各項經濟活動進行有效管理的科室部門，加強內部控制，強化管理權責，進而使制度的執行落實到實處。
3公立醫院各項經濟活動管理的方法措施
3．1醫院預算管理
醫院的財務部門應根據醫院年度工作計劃，按照規定程序編制每年的財務收支預算及物資設備采購預算；對按照程序上報批復的預算及時進行指標分解、具體落實各科室部門的預算管理任務，下達科室二級預算管理指標；根據批復的預算安排醫院各項收支和物資采購，確保預算嚴格有效執行；對超出預算的各項收支，嚴格管控并按規范程序辦理各項預算的追加、調整；每季度對預算執行情況進行分析并將結果匯報醫院預算管理委員會。作為醫院管理層面，應定期召開預算分析會議，研究解決預算執行中存在的問題，提出改進措施，提高預算執行的有效性；同時應強化對預算執行情況考核結果的應用，應將各科室預算執行的考核結果與綜合目標管理相結合，進一步強化預算管理對醫院各項經濟活動的約束。
3．2醫院財務收支管理
醫院應明確各項收支由財務部門歸口管理核算，嚴禁設立賬外賬，嚴禁科室及部門私自截留收入不入賬；進一步規范資金支付和大額現金發放管理；通過加強內涵管理，進一步優化醫院收入支出結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重。作為具體負責醫院收支管理的部門，應各司其責，相互配合，確保醫院的各項收支活動真實、合法、完整。其中，醫院物價管理部門應根據省市醫療收費制定的公立醫院醫療收費項目、標準，進一步補充完善醫院醫療收費體系，依法組織各項醫療收入，做到不多收、不漏收，確保醫院收入的完整性，同時要進一步完善價格監督檢查機制，加強對收費標準執行情況的檢查，將檢查結果納入科室績效考核；醫院財務部門應設置票據專管員，加強各類財務票據的購買、使用、核銷的登記管理工作；會同醫保管理部門加強對各項醫療應收款項的催收回籠工作；完善退費管理制度，加強退費審核；建立健全醫院各項支出內部管理制度，確定各項支出標準，明確支出報銷流程，嚴格按照制度規定辦理各項支出事項。醫院費用結算管理部門應嚴格按照規定流程辦理門診及住院病人的費用收取及入出院手續工作；完善病人各項費用結算資料；建立患者費用復核制度，減少收費差錯；收費員每天必須出具日報表并及時上交財務審核，嚴禁截留挪用，強化對收費行為的監管；進一步加強醫療欠費病人的管理，減少壞賬。醫療質量管理控制部門及醫保管理部門應在保證醫療安全的前提下，積極推進臨床路徑應用及單病種付費管理，加強病人次均費用控制；進一步優化醫院業務收入結構，嚴格控制藥品比例及耗材比例。醫院人事部門應進一步落實公立醫院定員定崗管理工作，制定切實有效的績效考評方案，在保證醫院各項經濟工作運轉的前提下，合理控制人員數量，提高醫務人員薪資待遇，充分調動醫務人員積極性。
3．3醫院成本核算與控制管理
醫院應成立成本管理工作領導小組，設立成本管理機構和崗位；建立健全成本控制考核制度，定期召開成本專題會議；強化全員的成本控制意識，制定切實有效的措施有效防止資源浪費；引進醫院成本管理信息系統，科學開展成本管理工作，并將成本控制結果納入科室績效考評體系；積極推進保安、保潔、洗滌、食堂、停車等后勤服務社會化。醫院財務部門要按照規定的方法與流程開展醫院全成本核算工作，在以科室、診次、床日為核算對象的基礎上，利用信息化手段，探索開展項目成本與病種成本核算；定期對核算結果進行分析，提出合理化建議。醫院醫務護理管理部門應進一步強化科室成本意識；在保證各項醫療活動正常運轉的基礎上，科學合理控制人員數量；在保證醫療安全的基礎上，嚴格控制高質耗材使用，減少衛生材料消耗，控制藥品費用。醫院后勤管理部門應積極探索開展后勤服務社會化模式，在條件成熟的情況下，通過公開招標方式確定有資質的專業機構提供后勤社會化簽約服務；應進一步建立健全節能管理制度，控制能源消耗，推動節約型醫院的建設。基建采購管理部門要加強對設備、工程、材料采購成本的控制，降低采購成本，提高資金使用效率。
3．4醫院國有資產管理
醫院應按規定要求設置資產管理部門，明確管理職責，合理配置和有效利用國有資產，提高資產使用效率；規范房屋等資產出租出借行為，對外投資必須進行可行性論證并按規定報批；加強負債管理，嚴格按照規定程序控制醫院建設標準和配置大型醫用設備；嚴格資產管理，明確管理職責，確保國有資產的保值增值。醫院資產管理部門要嚴格按照《行政事業單位國有資產管理辦法》加強醫院固定資產的采購、驗收、出庫、調撥、處置等環節管理。醫院財務管理部門應加強銀行賬戶管理和貨幣資金核查；及時清理應收及預付款項；嚴格執行負債審批制度。醫院采購管理部門在保證臨床安全使用的基礎上，合理確定存貨庫存定額，加快資金周轉；加強庫存物資盤點、效期的管理，對高值耗材實行條形碼追溯。醫院基建及審計部門要進一步完善基建項目的管理、議事決策與審核機制，健全建設項目招投標和監理制度，強化建設項目的過程管理，基本建設項目及超過一定金額以上的零星維修項目應按規定辦理決算審計。
3．5醫院采購業務及合同管理
醫院應進一步建立健全物資采購管理制度，在充分論證的基礎上，根據醫院發展和需求編制每年的物資設備采購計劃；嚴格遵循國家省市相關規定，落實藥品耗材網上集中采購交易制度和備案交易制度，應納入政府采購的必須按規定執行，未納入政府采購范圍的，醫院應嚴格按照院部物資采購流程規定進行采購；進一步強化財務部門、紀檢及審計部門對采購過程的全程監管。建立健全合同管理制度，對合同履行情況實施有效監控，對重大經濟合同的簽訂應組織法律、技術、財務專家參與談判。醫院財務部門在匯總相關部門專項采購計劃的基礎上，制定全院物資設備采購專項預算并按規定報上級部門批準；醫院采購管理部門采購藥品耗材必須在省醫藥采購平臺上運行，禁止平臺外交易；應遵循政府采購規定及院部采購物資流程進行各項物資的采購；進一步完善各項物資的采購計劃、驗收入庫領用審批等環節管理；對計劃外的采購業務，應嚴格按程序辦理追加預算后方可按程序進行。醫院行政管理部門負責對醫院的所有合同業務實施統一規范管理，各科室簽訂的合同均應由院辦進行統計、分類、歸檔，實行合同的全過程管理。醫院審計部門重大經濟合同履行情況應進行專項審計。
3．6醫院績效考核與分配機制建設
醫院應結合公立醫院改革實際，完善公立醫院內部考核與獎懲制度，充分調動醫務人員工作積極性。加強各科室綜合目標管理，進一步強化考核結果的應用。通過科學制定內部績效考核方案和設立專項績效考核資金，建立規范診療的激勵約束機制，促進規范診療行為，控制醫療費用不合理增長，提升醫院服務能力和水平。醫院人事財務部門要結合醫院經濟運行情況，制定切實可行的績效分配方案和專項績效考核獎勵方案，要重點突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、風險程度、成本控制、預算管理、醫德醫風患者滿意度等指標。醫療質量管理部門應結合公立醫院改革相關政策，進一步完善各科室月度績效考核和年度綜合目標考核方案；并將考核結果與績效方案掛鉤。
4完善公立醫院經濟運行管理的監督考核機制，不斷提高醫院經濟管理水平
關鍵詞：醫療體制改革；公立醫院；財務績效管理機制
醫院是由政府投資舉辦的，以社會健康效益為服務目的的醫療衛生機構。隨著社會的發展以及經濟水平的提高，政府財政投入逐漸萎縮，醫院所需要的必需物資成本上漲，導致公立醫院的投入與產出倒掛現象較為嚴重。我國很多公立醫院的內部經濟管理仍然局限在核算、績效分配上，無法明確對醫院的投資和盈利水平進行掌控，對醫院的運營帶來較大的影響。新醫改背景下，要加強自身財務績效管理，在增強核心競爭力的基礎上為廣大人民群眾提供優質的醫療服務是首要解決的問題。本文在分析傳統財務理論的前提下，針對當前公立醫院財務績效管理方面存在的問題進行深入分析，提出相應的措施。
一、 改形勢下公立醫院管理體制與運行機制改革目標
新醫改要求公立醫院優化配置衛生資源，現有的不符合規劃要求的醫療機構進行調整，控制公立醫院中的大型醫療設備以及建設規模與貸款行為。公立醫院應當以社會效益和公益性質為精元原則，以患者為核心，優化醫療服務的流程，規范醫療行為。探索新型的方式對以藥補醫機制進行改革。完善醫院的財務會計管理制度，加強預算管理以及對醫院財務工作的監管與監督。改革醫院的人事制度，做好獎懲激勵機制，在公立醫院中推行聘用制度與崗位管理制度，以服務質量和崗位工作量作為考核的標準，調動醫務工作的主觀能動性和工作積極性，同時落實政府的補助項目，逐漸加大投入，引進社會資本發展醫療事業。此外，還應當規范醫療活動收費標準，改革收費方式，鼓勵引進社會組織進入醫療機構以及相關體系的監督。
二、新醫改背景下公立醫院財務績效管理現狀
（一）公立醫院財務管理部門的風險意識不高
進入新時代后，我國醫療基礎設施的建設不斷完善，經濟水平的提高對醫療市場帶來了較多的不確定因素。因此，公立醫院財務績效管理方面的風險也逐漸提高。但是相關單位和人員對于財務風險管理意識不強，在實際工作中沒有加強財務風險管理，造成資金缺口現象的出現，情況嚴重的情況下可能引發采取危機。
（二）財務管理人員的專業素養不高
就目前來說，我國公立醫院財務管理工作者的素質普遍較低。大多數財務管理人員的專業性不足，其中有部分人員并不是財務專業出身，基礎知識和專業技能均較差，很大程度上降低了財務管理的工作效率。此外，醫院也并不重視財務管理人員的培養，沒有為采取管理人員提供充足的學習機會和時間，不利于醫院財務績效管理水平的提高。
（三）醫院資金應用成本管理不善
要提高公立醫院資金的運轉效率就必須加強醫療消費的成本管理和控制，但是基于目前的狀況來看，公立醫院的管理機制缺乏科學性。普遍表現出重視創收，忽視對時間成本的管理和控制，醫院中沒有形成成本計劃、分析與核算的全面管理體系，公立醫院成本管理過程中出現盲目投資現象。
三、 新醫改形勢下公立醫院財務績效管理機制改革措施
（一）制定財務績效管理戰略目標
在實施新醫改政策之前，公立醫院普遍不重視財務管理與績效考核，這也是造成當前群眾看病難的原因之一。實施新醫改政策之后，政府明確提出加強對公立醫院財務管理和監督，推進公立醫院財務績效管理機制的改革，降低人員看病的費用，提高醫療服務水平，從而實現公立醫院為人民服務的目的。公立醫院財務績效管理的目標應結合新醫改的具體要求以及社會發展的趨勢設定，逐漸調整財務管理的理念、優化財務管理流程，以患者的健康為核心、擴寬資金的渠道來源，從促進公立醫院的持續、穩定發展。
（二） 加強財務制度建設
加強財務制度建設是改善公立醫院財務績效管理效果的前提，在新醫改形勢下，公立醫院應當遵循國家醫療衛生行業標準，結合醫院的實際發展狀況加強自身制度建設。這一過程應當符合一定的原則，例如體現出公立醫院經營實用性的原則、便于財務指標管理與考核的原則、符合國家衛生法律規范的原則以及對管理環節及部門進行評價的整體性原則。與此同時，要求公立醫院遵照財務管理制度，形成科學合理的監督管理體系，提高財務績效管理水平。
（三） 建立完善的財務預算管理機制
醫院的預算是根據自身發展情況編制的財務收支形式，在新醫改形勢下，公立醫院應當逐步實現全面的預算管理，即根據醫院未來發展戰略經營目標采用全面預算，合理安排預算范圍內的經營活動。首先是預算指標的選擇，公立醫院根據國家政策編制收入與支出預算，納入國家預算管理的范疇中。在實行全面預算管理期間，不能夠護士醫院公益性的目的，在創造社會效益的基礎上提高服務質量。全面預算管理考核指標主要有一級指標如收支預算管理指標、執行預算管理指標和預算編制指標，二級指標如財政收支指標、業務收入指標、預算執行與管控的指標等。除此之外，還需要做好收支預算管理、編制預算管理，合力將財務收支內容進行分解，促進預算管理的精細化。
（四） 完善財務績效指標體系
在選取指標過程中需要制定科學的評價方法，盡量選擇動態指標進行考核，擴大指標的考核范圍。科學的財務績效指標體系能夠為政府監督醫院的經營行為提供準確有效信息，還有助于提高醫院資深的管理水平。新醫改形式下的財務績效考核指標的設計應基于公平的原則，此外，還應當注意以下幾點：首先是突出重點，績效考核指標體系應當以國家衛生政策為依據，如實地反映出公立醫院的經營和運行效率；堅持客觀和通用，績效考評指標應當反映出醫療行業的管理原則，便于在財務報表和管理記錄中收集；第三則是科學簡便，容易操作，才能夠在公立醫院采取績效管理中得到更好的應用。
（五） 堅強醫院的采取監督機制
首先應當加強醫院內部審計，除了對醫院正常財務收支指標進行考核之外，對于重要工程的審計也應嚴格注意，持續性審計有助于發現財務績效管理過程中的不足和短板，從而實現持續性的改進，提高公立醫院的經營效率。此外，還應加強對工作崗位的監督，制定財務崗位職責規范與標準，定期對人員進行績效考核，與員工的工資、福利以及晉升等機制掛鉤，建立與工作量及工作效果為基礎的規范化考核機制，提高員工的工作熱情。
結束語
隨著我國社會經濟水平的提高，社會大眾對于醫療服務活動的要求也越來越高。尤其是在新醫改的背景下，對傳統的公立醫院財務管理模式提出了新的標準和要求。只有加強公立醫院財務績效管理機制才有可能完善公立醫院財務管理體系，提高相關人員的財務績效管理意識以及風險管理意識，降低各種消耗、提高醫院產生的社會效益和經濟效益，進而改善醫院的市場競爭力與財務管理水平，推動新醫改背景下公立醫院的可持續發展。（作者單位：廣西醫科大學附屬腫瘤醫院）
參考文獻：
[1] 米建新，李藝婷.關于建立績效型醫院財會管理模式的探討[J].世界最新醫學信息文摘（電子版），2014，（1）：326-326，318.
關鍵詞：公立醫院；內部審計；問題；措施
中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01
一、內部審計的含義與概念
內部審計是建立于組織內部、服務于管理部門的一種獨立的檢查、監督和評價活動，它既可用于對內部牽制制度的充分性和有效性進行檢查、監督和評價，又可用于對會計及相關信息的真實、合法、完整，對資產的安全、完整，對企業自身經營業績、經營合規性進行檢查、監督和評價。內部審計機構直接隸屬于部門、單位最高管理當局，并在部門、單位內部保持組織上的獨立地位，在行使審計監督職責和權限時，內部各級組織不得干預。
二、目前公立醫院內部審計存在的問題
雖然我國公立醫院的內部審計開展較早，在規范醫院工作，減少損失浪費，監督內部工作等方面起到了一定的作用，但是在目前醫療資源寶貴，行業間競爭壓力過大的情況下，傳統的內部審計體系已經不能充分發揮積極作用。
（一）內部審計的有關工作不到位
很多公立醫院雖然建立起內部審計系統，并配備了相應的工作人員，但實際上工作沒有實質作用，淪落成為財務部門的下屬部門，做著與財務部門重復的工作，浪費了醫院的資源。還有一些公立醫院的內部審計工作人員按部就班的開展了一些審計工作，并提出審計建議，但是由于沒有實質權利，也無法進行后續的跟進工作，使得審計結果沒有重新發揮作用，無法對審計出現問題的工作進行改進。內部審計部門缺乏權威性，審計結果不受重視，使得審計作用無法發揮，工作流于形式，占用醫院資源。
（二）審計內容和審計目標過于單一
對于真正開展了內部審計工作的公立醫院，存在著內部審計目標和審計內容不全面的問題。目前，審計部門的審計工作主要針對財務收支的真實性、合法性，而對于其他層面的審計只涉及皮表，不夠深入。這部分公立醫院的審計工作忽略了對醫院的經營活動、大型設備使用的經濟效益分析等，使得審計的目的發生了變化，審計的作用無法充分發揮。一般情況下，醫院的審計工作人員僅是對設備采購是否進行了論證、招標、合同簽訂的條款是否合理等程序進行審計，而忽略內容的審計，這樣就出現了即使是不符合醫院利益的項目，但是按照規定流程進行，審計部門就不能查出其中的問題，給醫院帶來潛在的風險。
（三）內部審計信息化技術手段落后
根據我國公立醫院的體制特征和開展內部審計工作的時間來看，目前的內部審計工作人員年齡偏大，對信息系統的運用不熟練，審計工作還停留在傳統的手工查看財務支出賬簿、憑據上，容易出現審計人工因素的失誤，而且一部分醫院雖然在財務部門等其他部門運用了電子信息系統，但是在審計部門卻沒有推行，使得審計部門的工作效率低下，無法跟上醫院的整體改革步伐。這使得醫院內部的審計部門沒有確立應有的地位和形象，制約了內部審計作用的有效發揮。
三、加強公立醫院內部審計的措施
醫院的內部審計工作不能僅局限于程序上的審查和財務收支的核對，要擴大審計的內容和范圍，才能充分發揮審計的職能，公立醫院要根基自身的規模，業務范圍和醫院職能來確定內部審計的工作內容。目前對公立醫院的改革也應當深入到內部審計部門的改革。
（一）明確醫院內部審計工作的目標
適應目前醫療行業和現行公立醫院體制的內部審計體系，應當從單一的監督職能向監督、管理、服務等多種職能轉變，醫院設立內部審計部門不是為了讓醫院體制看起來完整，而是要把內部審計工作真正落實，樹立權威，發揮作用。內部審計工作的最終目的，必然是提高公立醫院的經濟效益和社會效益。因此，內部審計的工作重心必須轉向內部控制、經營管理、績效考評、經濟責任等方面上來。醫院必須明確內部審計的工作內容，不能讓審計工作流于形式，對審計結果要予以重視，要根據結果做出相應的工作調整，從而提高醫院的整體內部控制質量，提高各個部門的工作效率。
（二）進一步拓展審計領域
1.開展內部控制審計。加強內部審計工作是公立醫院增強內部控制的有效有段之一，通過審計部門的工作，時刻掌握醫院各部門的整體運行情況和工作質量的掌控，通過內部審計的結果，對醫院各項工作進行調整，從而提高內部控制的質量和水平。而醫院的內部控制目標，可以通過內部審計部門轉化為實際工作，具有較高的可操作性。
2.開展效益審計。效益審計應當是對傳統內部審計體系進行改革的重要內容，傳統的審計工作沒有認識到效益審計對醫院的重要性。積極圍繞公立醫院改革各項經濟和社會效益考核指標，通過開展效益審計，深入分析對比不同時期效益指標實現存在差異，從而找出醫院經濟活動中存在的問題和薄弱環節，為決策者提供相關的有效分析，為決策提供信息支持和智力支持，幫助醫院解決問題增強實力，達到社會效益和經濟效益“雙贏”的目標。
（三）開展管理審計
內部審計具有風險防范的作用，開展管理審計可以有效增強公立醫院的風險管理水平，并且明確醫院各個部門的管理責任，幫助醫院規避一定程度的管理風險和運營風險。內部審計部門應當與管理部門一起研究構建管理目標考核評價體系，抓住重點部位和環節，檢查管理目標是否實現。審計部門要根據審計結果和醫院的整體運營情況，對出現的問題有針對性地提出改進意見和措施，最大程度發揮內部審計工作的作用。
四、結語
公立醫院的改革不能忽視內部審計的改革，現階段，公立醫院的內部審計質量可以反映出醫院的整體運營水平。醫院要根據自身情況完善內部審計體系，就能夠激烈的競爭中占據主動。
參考文獻：
[1]楊平禮，李學鋒，李芳.59家二級醫院內部審計情況分析[J].衛生經濟研究，2013（11）.
關鍵詞 ：醫院；財務管理；市場經濟；效益
醫院的財務管理是醫院管理的重要組成部分，是對醫院資金運用及所體現的財務關系的管理，其目標就是利用有限的衛生資源，提高社會效益和經濟效益。醫院的經營狀況及其發展前景，與醫院的財務工作有著十分密切的關系。為了使醫院的經營健康發展及其長遠的生存，必須注重和規范財務管理，提高經濟效益，提升醫院的競爭力。
1更新理財觀念 提高財務人員素質
互聯網的快速發展使世界經濟逐步成為資源共享多元化發展的一體化經濟，醫院財務人員只有及時更新觀念，不斷提高自身綜合素質，努力借鑒和學習國際先進的財務管理思想和方法，不斷提高財務管理和應用水平，才能適應信息時代的財務管理工作的需求。
2健全財務制度 規范資金管理
醫院財務管理的重要任務之一，就是要使醫院的各項經營服務工作照章辦事，進行規范化管理。醫院必須按照本單位的實際，建立健全各項財務管理規章制度，建立科學有效的組織管理體系，建立科學有效的財務會計管理組織體系，醫院財務收支堅持主管院長“財務一支筆”審批，避免出現財務管理混亂；要強化醫院內部審計，實施全面監督管理。財務管理說到底是資金管理。醫院必須按照財務管理的要求建立一套嚴格的資金管理制度，包括現金管理、貨幣回籠資金管理、籌資融資管理等，便于資金集中管理和實施監督。
3有效利用財政資金，改善醫院醫療環境
醫院的硬件建設是提升醫院競爭力的基礎。醫院的硬件包括醫院的環境綠化和美化、病房及病床的設置、醫療設備、基礎設施等建設和購置。而要完成這些改造，就必須有相當的資金作后盾。作為國家事業單位的公立醫院，應盡可能爭取財政資金，并有效地利用這些財政資金解決醫院的實際問題，充分發揮財政資金支出的計劃性和使用效率，使有限的財政資金用在刀刃上，從而達到改善醫院內外環境的目的，為提升醫院市場競爭實力提供保障。
4堅持成本核算，節能降耗
醫院的各項工作說到底是為病人服務，以體現救死扶傷的人道主義精神。因此，作為公立醫院，在本質上不以盈利為目的。醫院要想獲得可持續發展，必須通過不斷降低醫療成本來實現。為此，的目的就是通過醫院必須加強成本管理，注重成本核算，要讓醫院各個科室、各個部門及全院干部職工樹立成本效益觀念，醫院財務公立部門要將成本管理的指標進行量化并分解到各科室、各部門，建立責任考核制度，實行全程控制，監督執行。要通過成本控制，降低醫療服務成本和醫院運行成本，優化醫療服務流程，講求經濟效益，節約資金，將降低醫療成本貫穿于醫院財務管理始終，全面提高醫院經濟管理水平。
5加強預算管理
加強預算管理是提高財務管理水平的重要環節。實行預算管理有利于合理優化配置醫院的資源，實現醫院的財務收支平衡。醫院編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、促進重點的原則，將醫院所有收支全部納入預算管理，合理編制年度預算并靈活運用，做到事前有預測、事中有控制、時候有考核，使醫院管理工作形成良性循環，提高醫院的財務管理水平。
6提高財務風險防范意識
隨著市場經濟的高速發展，醫院的任何一項經營和服務都可能面臨一定的財務風險。醫院要建立財務風險預警機制，財務管理人員要及時做好醫院財務分析，客觀全面反映醫院資金運營效果和財務效益狀況，及時有效地防范和化解風險，實現醫院在籌資、投資及網路操作等運作過程中盡可能的回避風險的發生，保證醫院正確經營方向，促進醫院可持續健康發展。
7完善內部財務會計控制制度
醫院的內部財務會計控制制度是實現醫院運行的安全性、流動性、效益性而形成的一種自我調整、自我約束、自我控制的制衡機制。所以加強內控，完善內部審計制度的建設勢在必行。要在醫院建立一個相對獨立的內部審計機構，逐級審核監督，對醫院財務收支及其經營活動的合法性、合規性及有效性進行審核，有效行使審計監督作用，從根本上規范會計行為，使醫院經營管理達到新的高度，并隨時掌握醫院財務管理工作中存在的問題，及時進行針對性整改，促進各項措施有效貫徹執行，為提高醫院經濟效益和為社會提供安全保障。
一、公立醫院建設財務內部控制制度的意義
對于公立醫院來說，其財務管理系統與企業相比，皆具有復雜性、特殊性的特點，所以財務內部控制的良好與否，將直接影響公立醫院的健康有序發展，下面對公立醫院建設財務內部控制制度的實際意義進行詳細說明。
（一）實現公立醫院財務管理目標的重要保障
公立醫院是不以營利為目的事業單位，其財務管理目標是提高資金使用效率、維護國有資產安全、促進經濟活動合法開展。而財務內部控制是財務管理的有效手段之一，其制度建設是現代公立醫院財務管理制度建設的重要內容，能夠切實保障醫院各項財務活動規范化、合法化開展，杜絕出現資金浪費或國有資產流失現象，從而有利于實現財務管理目標，提高醫院內部控制效率。
（二）保證公立醫院資金運營效益的有效手段
在醫院財務管理工作中，財務內部控制覆蓋到醫院財務活動的各個環節，能夠保證醫院資金有效運營。如，財務內部控制制度通過規范會計工作，可以提高醫院財務報告質量，使財務報告如實反映醫院資金的使用情況，并為資金運營提供決策支持；通過加強收入與支出內部控制，可以進一步規范醫院收支標準，杜絕擅自提高收費標準、隨意審批資金支出、違規截留或占用資金等現象，從而保證醫院資金運營效益。
（三）維護醫院資產安全完整的必然選擇
公立醫院的大部分資產均屬于國有資產，為了防止國有資產流失，醫院必須加強資產監管，保障現金和銀行存款安全，保護醫院設備、醫用耗材等實物資產的安全，做好資產使用分析評價工作，有利于增強醫院管理國有資產的保值能力，堵塞國有資產流失的漏洞。
二、公立醫院財務內部控制制度建設的思路
要做好公立醫院的財務內部控制工作，必須從制度建設上加以著手，其中包含健全收入管理內部控制制度、健全支出管理內部控制制度、健全資金資產管理內部控制制度、實行內部牽制制度、建立關鍵崗位輪崗制度，下面就其體系展開具體分析。
（一）健全收入管理內部控制制度
醫院收入是維持醫療事業發展的重要經濟來源，收入管理是公立醫院財務管理的重點。所以，公立醫院要加強收入內部控制，健全相關規章制度，保障各項收入及時準確入賬。具體內控措施如下：一是物價管理制度：財務科、藥學部嚴格執行物價管理部門制定的醫療、藥品收費標準，在HIS信息系統及時調整全院各項相應收費標準，負責對各個科室的收費情況進行監控，定期抽查和分析門診、住院病人費用情況和趨勢，并將檢查結果、整改建議上報主管院領導和反饋相關科室，確保醫院收入符合物價規定；二是票據管理制度：加強對票據的內部控制，明確票據管理崗位職責，規范票據專管員對票據的購買、保管、領用、使用、核銷等環節控制的及時性和準確性，通過規范票據的使用、核銷能準確劃清各項收入的界限和及時統一核算入賬；三是醫療退費管理制度：制定退費的申請、審批流程，定期分析退費分布情況，防止退費金額的非法截留，強化對退費的內部管理和控制。
（二）健全支出管理內部控制制度
公立醫院支出管理是財務管理的難點，要想確保各項活動的資金支出具備合理性和合規性，就必須加強支出管理的內部控制，規范各項資金支出行為。具體措施如下：一是報銷制度：規范醫院支出（包括資產購置和維護）報銷審批、審核的權限、程序；二是職工差旅費管理管理規定：明確職工公差的交通費和住宿的開支標準及報銷的規定；三是重點費用開支管理制度：明確人員經費中的夜餐費、超時餐、職工福利費、職工探親路費、電話費、交通費、勞務費、工會經費、黨團活動經費的開支規定及報銷流程。
（三）健全資金資產管理內部控制制度
醫院要針對資金資產管理建立起內部控制制度，切實保障其安全完整。具體措施如下：一是貨幣資金內部控制制度：貨幣資金控制風險最高，醫院每天的貨幣資金頻繁進出，要確保收到的資金全部統一核算入賬，預防"小金庫”等不法行為，所以要規范現金、銀行存款和其他貨幣資金的收支授權批準、程序以及銀行存款的及時對賬，明確涉及貨幣資金的銀行票據、印章的管理辦法；二是債權、債務管理制度：對醫院經營活動中形成的應收、應付的各類債權、債務，特別是病人預交金、應收醫療款，指定專人稽核、催收、清欠、分析報告；三是職工借支管理制度：嚴格規范職工借支范圍、方式及報銷流程；四是資產管理制度：明確財產會計在耗材物資、固定資產各級賬戶的入賬、盤點、處置過程中的職責，定期對物資庫房進行監盤，指導各部門的實物管理與價值管理相結合。
（四）實行內部牽制制度
公立醫院財務內部控制應強化事前預防，減少財務工作出現差錯的可能性。為此，應實行內部牽制制度，遵循不相容崗位相分離的風險控制原則，例如出納人員不得兼任會計制單、稽核、檔案保管、收支等賬目登記等工作，使錢、賬、物各崗位之間形成相互制約和監督的關系，杜絕徇私舞弊現象。具體措施是實行內部稽核制度：主要對現金和銀行存款、票據管理、財務收支、相關資產等崗位的工作形成逐級稽核體系，明確各級稽核崗位職責，及時發現和糾正各種偏差，防范財務管理風險。
（五）建立關鍵崗位輪崗制度
對于容易出現徇私舞弊的崗位除了實行內部牽制制度，還要進行對關鍵崗位定期或不定期輪換，例如對出納、銀行存款對賬、票據管理、薪資發放、資產管理等崗位進行輪換，把財務管理風險的發生率降至最低。
以上五個方面的制度，既有對醫院經濟行為的內部控制規范，例如物價管理制度、醫療退費管理制度、報銷制度等，也有對財務會計信息處理的內部控制規范，例如貨幣資金內部控制制度、票據管理制度、內部稽核制度等，力爭通過對經濟行為的多維度控制，最大程度發揮對醫院經濟活動的有效控制，保證財務報告信息的合規性和真實性，為醫院的管理決策提供可靠依據。
要提高公立醫院的財務管理水平和效率，除了建立健全以上五個方面的內部制度體系，還要定期對財務內部控制制度進行回顧和修訂，加強財務人員的業務培訓和職業道德教育，提升員工在工作中自我控制的風險意識，最后要充分發揮內部審計的評價測試和監督作用。
一、以醫改為中心，努力做好鞏固醫改各項工作
積極協調有關部門加大衛生投入力度，切實提高城鄉居民合作醫療和基本公共衛生服務補償水平，繼續跟蹤研究基層醫療衛生機構綜合改革的運行機制問題，重點在財政投入方向，投入重點、資金監管、績效管理、債務清理等領域和環節，不斷完善保障措施。針對新體制下基層醫療衛生機構出現的效率不高，積極性難以調動，沒有充分體現多勞多得，優績優酬的新情況、新問題，要及時修補“政策漏洞”，合理調整和完善財政補償機制、績效工資制度和績效考核辦法。
積極推進公立醫院改革，建立科學合理的公立醫院改革的財政補償機制，保障公立醫院的平穩協調發展。
進一步提高基本公共衛生服務均等化水平，繼續抓好農村衛生服務體系建設。確保完成一體化村衛生室建設任務。
建立科學合理的費用控制機制。均次費用的控制是體現“民本衛生”的一大舉措，將均次費用和總費用增長率、平均住院日及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制和績效考核范圍。在費用支付制度改革上發揮醫保基金的約束和引導作用，在推進按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式上多下功夫。遏制二均次費用的不合理增長。
二、以管理為重點，提高衛生規劃財務工作實效
加強預算管理。進一步細化基層醫療衛生機構的預算管理，從合理分配，利于調動積極性的實際出發做好預算的編制審批工作。繼續加強預算的執行與分析，在單位預算執行力度、進度的落實上加強單位財務綜合管理工作。對預算中的專項資金實行全過程的動態監管。
加強基本建設管理。進一步規范基本建設程序，充分做好整體規劃和項目可行性研究論證工作，按要求控制項目的規模和標準。及時了解掌握項目建設進展情況，指導建設單位按建設規定解決實施中存在的問題和困難，力保項目建設的順利安全。
加強衛生統計報送工作。做好衛生統計年報、月報、醫改監測季報、財務月報及季度分析等工作，及時分析匯總財務數據，為領導做好參謀。結合衛生信息化建設，更新完善衛生會計核算中心的軟硬件，實現核算單位網上可查詢的信息系統。
加強內部控制審計。抓好財務收支審計，預算執行和決算審計，按要求實行的專項資金績效評價審計，單位食堂的財務審計。繼續實行審計人員的崗前培訓和繼續教育，增強內審能力。
加強政府采購管理。根據現狀合理編制采購預算，結合衛生資源合理配置的需要審批采購。進一步擴大醫用耗材集中采購范圍，重點啟動骨科植入類材料、檢驗試劑、造影劑等集中采購。
三、以提高能力為基礎，加強衛生規劃財務隊伍建設
加強隊伍建設。積極做好衛生規劃財務人員培訓，研究制訂培訓計劃，強化培訓效果，建設“專業型、研究型、綜合型”人員隊伍，努力提高我市衛生規劃財務水平。
關鍵詞：公立醫院；內部審計；問題；建議
隨著醫療改革的逐步深化和醫療體制的完善，醫療行業的競爭越來越激烈，多種所有制并存的局面陡然形成，導致醫院面臨的內外經濟環境更加復雜，建立健全醫院內部審計制度，促進醫院經濟持續健康發展已經刻不容緩，而內部審計作為醫院管理的一個重要方面，無論是在醫院內部控制活動和精細化管理還是公立醫院的轉型和發展其重要性日益凸顯。
一、醫院內部審計存在的主要問題
1.內審人員的綜合素質有待提高。醫院的內部審計是一項涉及范圍較廣的專業活動，內部審計人員需具備較高的政治素質和較好的專業知識，要求內審人員具備包括會計、審計、金融、保險、工程技術、法律、稅務、定量分析、內部控制的檢查和評價、電子數據處理等方面的知識和豐富的實踐經驗，以及綜合協調能力，但現階段的內審人員無法滿足醫院的發展需求，醫院內審人員大部分是由長期擔任財會工作的人員轉任或兼任，年齡趨向老齡化，出現知識更新速度慢、計算機應用水平不高、缺乏積極的工作態度等問題，從而降低了內審工作的質量，也削弱了內審工作的力度，嚴重制約了醫院內部審計的發展。
2.內審工作的獨立性有待加強。獨立性是內審機構發揮監督、評價、見證和管理等職能的關鍵。所謂的獨立性不是說內部審計機構凌駕于其他部門之上，而是要求它與其他職能部門是相對獨立的，在行政隸屬關系上應當歸單位負責人直接領導。很多公立醫院內部審計部門成員都是從其他科室轉型過來，或者為了應付上級部門的檢查從財務部門抽調人員臨時組成審計部門，這些內部審計機構多數是因國家政策催生，執行和監督集于一身，因此在審計過程中就很難保證其獨立性和客觀性。
3.內審法規制度建設有待完善。我國現行內審法規制度中，只有《衛生系統內部審計工作規定》，沒有具體準則和實施細則，這就使得內部審計工作在實踐中無章可循，這對醫院內審工作的開展造成了直接影響，對于審計人員的職業行為缺乏制約，無形中增加了審計工作的風險，影響審計工作效率，內審機構所出具的審計意見和建議也缺少相應的法律強制性。醫院內審制度體系與財務管理體系相比，仍存在缺陷與不足，具有滯后性，在實施內審工作的過程中缺乏相關法規制度約束管理，導致審計建議難以落實。
4.內審的方式和手段有待提升。目前的醫院內審工作內容較單一，大部分醫院的審計工作主要為財務的采購審計及收支審計，以及違規違紀現象的糾正，其重點放在賬務處理的正確性以及資產的安全性方面，而忽視了醫院的經營和管理風險，且方法較于傳統和落后，很多公立醫院的審計工作還是以手工查賬為主，通過翻閱原始憑證、記賬憑證和會計報表等相關資料對醫院財務收支進行審計，審計工作信息化進程嚴重滯后，沒有上升到對醫院財務管理和財務風險進行控制的層面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠預測和事中的有效控制。同時也缺乏對醫院經營過程中大型設備購置、基建項目審計等重大經濟項目的審計。
二、醫院內部審計的改進措施
1.提高內審人員的素質。審計是一項高層次的監督活動，醫院內審質量的好壞主要取決于審計人員的知識結構和綜合素質。隨著醫院內部審計工作由單一財會領域向醫院的多個經營領域擴展．內部審計機構在人員的構成上也應該多元化。不僅要有精通財會的人才，還應配備醫療、質量、管理、信息、工程法律等各方面知識的綜合性復合型人才。因此內審人員必須加快自身知識的更新和知識面的擴展，加強職業修養、工程技術等業務培訓和后續教育工作，掌握新的內部審計技能和方法，使得醫院的內部審計工作能夠更加精細化和科學化。
2.保證內審機構的獨立性。審計的特殊性決定醫院必須保證內部審計工作的獨立性,設置獨立的審計機構，促使審計工作和財會工作分立，合理規劃審計部門，保證審計工作的獨立性。重視內部審計工作的開展，加強審計部權力，使得內部審計機構向更完善的方向改變。醫院領導要重視審計工作，充分認識到內部審計對提高醫院經濟效益方面所起的重大作用，在內部審計人員審計過程中遇到的困難要主動幫忙組織協調，給予必要的支持，為內審人員的審計工作營造良好的氛圍，這樣才能保證內部審計工作的正常開展，提高審計工作的質量。
3.加強內審制度化建設。醫院管理水平的高低，很大程度上取決于醫院內部控制體系的情況。健全的內部控制制度，能夠防微杜漸，降低醫院內審制度的風險和經營成本，提高醫院的經濟效益。因此醫院應加強制度化建設，不斷擴充內審制度的范圍，豐富內審工作的內容．并不斷完善醫院的內審制度，建立健全的服務體系。制定相關的如《醫院內部審計制度》、《醫院內部審計工作標準》等醫院內部審計工作相應的法律法規，使醫院內審工作有法可依、有章可循，具有可操作性，杜絕人為利用體系漏洞做出影響審計工作的行為，及時關注內部控制中的各個風險點，提高內部控制的有效性，使醫院內部審計工作向法制化、規范化發展。醫院內審工作還應針對職業素質，制定相關職業素質規章及準則，并制定考核制度，對內審工作人員的職業行為進行約束管理。從制度的角度推進醫院內審工作的開展。
4.創新審計手段和健全審計機構職能。隨著市場環境的不斷變化，醫院的財務管理風險、經營風險、管理風險、信息化風險等都與日俱增，傳統的審計方式難以滿足需要，內審工作的重點要從傳統的醫院財務收支、專項資金的使用以及設備購置和基建投入拓展到多角度、多維度、全過程、全方位的掌控醫院的財務、經營和管理風險，把審計工作體現在事前事中監督、事后完善上，加強與外部審計的溝通，充分利用外部審計的結果。而隨著醫院之間的競爭不斷加劇，醫院的信息化建設也日益成為醫院之間競爭的焦點，審計人員的作業手段應盡快由手工控制向計算機系統控制轉變，審計人員要熟悉醫院HIS管理系統，電子醫囑、了解PICS、LIS、臨床合理用藥系統、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、財務軟件等系統，加強計算機技術的應用，借助醫院信息化管理平臺，充分運用網絡信息系統對日常業務進行即時監督，形成審計的日常監督和實時監控機制。另外還要建立醫院內審質量管理內部評價機制，完善制度建設，加大審計建議和意見執行力度，全面挖掘醫院各項經營管理環節存在的問題，提高審計質量，對醫院實現經濟效益與社會效益價值最大化奠定良好的基礎。
內部審計是醫院內部控制的一個重要組成部分，它通過對醫院的經營活動進行客觀獨立的監督、評價、反饋和服務，幫助醫院改善經營管理活動實現醫院經營目標提升醫院的競爭力。隨著我國醫療機構改革深化，醫院經營方式轉變，醫療服務市場逐步放開，內部審計工作的重要性逐漸凸顯，公立醫院只有在確保了內部審計工作必要的獨立性、必須的機構設置和參與人員素質等各個方面，才能充分發揮內部審計在醫院日常經濟活動中的監督作用，才能查漏補缺，為醫院的可持續發展提供服務。因此，公立醫院應該重視內部審計工作，創造良好的內部審計環境，擴大審計的影響，為醫院的健康、良性發展提供必要的監督和保障。
參考文獻：
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