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關鍵詞：辨證；證候；癥狀；證素；規范化；診斷
中圖分類號：R226 文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2007)09－1813－02
“辨證”是根據中醫學理論，對癥狀等病理信息進行分析，認識其病位、病性等本質，并作出證名診斷的思維認識過程。
辨證準確與否，是臨床療效的關鍵。現在臨床上不辨證、不會辨證、辨證不準、辨證結論不統一等情況嚴重存在。臨床辨證必須熟悉中醫學理論知識，不斷積累經驗，而癥狀等病理信息的完整、全面、真實、客觀，是準確辨證的基礎。
1 癥狀證候證素辨證等概念
現在所說的證、癥、癥狀等都是由古代的“”字演變而來，“越”字的本義為證據、證驗，主要指病變的現象，也指病變的本質。現在約定：中醫學所說的“證”，是對疾病現階段機體整體反應狀態的病理本質所作的概括。“證”實際上包括“證候”、“證素”和“證名”。“證候”是疾病過程中所表現出的各種癥狀、體征及有關病理信息的總和。“癥狀”，是指病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛、耳嗚、胸悶、腹脹等。“體征”是指客觀能觀測出來的異象，如面色白、喉中哮嗚、大便腥臭、舌絳、苔黃、脈浮數等。癥狀和體征也可合稱為“癥”，都屬于證候，即證候為證的外候，如里實熱證的證候有發熱、汗出、口渴、小便短黃、面赤、舌紅、苔黃、脈洪數等。
通過對證候的分析辨別，而確定的病理本質，如表、心、肝等病位，痰、氣滯、寒等病性，稱為“證素”。由病位、病性等病理本質而歸納成的完整診斷，應稱為“證名”，如肝膽濕熱證、脾腎陽虛證等。
2 中醫獲取病理信息的特色
辨證是中醫學獨具特色的診斷思維方法，中醫診法建立了從癥、神、色、形、態、聲、脈、舌等多個維度的“象”，來獲取內臟生理和病理信息的四診方法，以求達到對機體的全面系統觀察。西醫診病強調疾病的特征性病理改變，依靠有特異性的精確資料作為判斷的根據，而對反映機體整體狀況的主觀感覺、一般病情資料重視不夠，不注重綜合分析。比如時令節氣，氣候環境，情志狀態，惡寒發熱，有汗無汗，失眠眩暈，胸悶腹脹，飲食，口味，食欲，大便的干稀秘瀉，小便的清黃長短，面色的紅白紫暗，舌苔的潤燥厚薄，脈象的浮沉滑澀等，這些都不是精確指標，西醫認為對診病診斷無特殊價值，因而一般未將其作為病情資料，更不會對惡寒的新久、輕重，是四肢涼或是全身冷，惡寒與發熱的輕重及關系等進行研究。而中醫則認為這些都可能是辨別寒熱虛實、痰濕瘀滯等的依據，如氣候干燥多導致外燥，環境潮濕容易產生濕邪，惡寒重發熱輕為表寒證，發熱重惡寒輕屬表熱證。
辨證是“以癥為據”。為了尋找、掌握辨證診斷的依據，中醫學特別注意自覺癥狀的發現與辨別，如仔細區分疼痛的性質，有脹痛、刺痛、悶痛、隱痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，這些對辨別病情的寒、熱、虛、實、氣滯、血瘀等，具有重要意義。自覺手足心發熱提示陰虛內熱；氣下墜感、時常呵欠，是氣虛清陽不升的指征；外感新病的有汗或無汗是辨別表疏與表實的關鍵；耳暴嗚按之尤甚者屬實，經常耳鳴按之減輕者屬虛；痰色的白、黃、綠等，對于辨別病性的寒熱有一定的意義。這些往往是西醫診斷所忽略，卻是中醫辨證的重要資料。
3 正確認識和理解癥狀特征
“辨證”首先是要“識癥”，即醫生首先必須對每個癥狀的概念有正確的認識和理解，癥狀的確認本身就是一種辨證。如能確定該病情表現屬于壯熱、五心煩熱，或者是盜汗、自汗，或為消谷善饑，大便溏結不調，五更泄，循衣摸床，苔黃膩，脈澀等，則其辨證可以分別提示有屬于陽明經證(氣分證)、陰虛內熱、陽氣虛、胃火、肝郁脾虛、脾腎陽虛、邪人心包、濕熱、血瘀等的可能。
教材等書本中對每個癥狀的含義和臨床意義，一般都有論述，如約定不欲食，又稱食欲不振、納谷不香，是指不想進食，或食之無味，食量減少的表現，常提示脾胃氣虛；納呆惡食是指無饑餓、無要求進食之感，可食可不食，甚至厭惡進食，多見于食滯胃腸的患者。若將新患病而進食減少，理解為食欲不振；而將久不欲食、進食量少，稱為納呆惡食；面色的淡白、自光白、蒼白不辨，隨意亂用；本來是淡紅舌、薄白苔，而隨便寫上舌紅、苔白；甚至有將暖氣(胃中氣體上出咽喉所發出的一種長而緩的聲音)稱為呃逆者。這些都是癥狀辨識的錯誤，勢必影響辨證的準確性。
通過辨識癥狀，可以達到“審癥求因”的目的。每個癥狀的辨證意義，根據臨床實踐經驗，在中醫著作中已經明確。若醫生對癥狀都不能正確認識，便談不上辨證。如有人說“往來寒熱”一癥從未見到過，那就說明他從未診治過少陽病證、從未用過小柴胡湯，即使用過也不是據辨證而論治。若對頭項強痛、里急后重、胃脘嘈雜、夜熱早涼、汗出不徹、怔忡、氣短、渴不欲飲、筋惕肉、面色黧黑等癥，不知其所云為何，甚至連自汗、譫語、疼痛拒按等癥都不能理解，那怎么能夠進行辨證!對癥狀的表現理解模糊，表述不準，概念混淆，必然難以正確診斷。
4 完整全面的獲取癥狀
中醫辨證強調對病情資料的全面收集，從各個方面體現機體的整體反應狀態，用多個不夠精細的模糊信息整合成總的病理狀況，并作出綜合判斷。只有對癥狀等病理信息的全面收集，才能體現出“證”是疾病中機體的整體動態反應狀況。
中醫采集的病理信息不夠精確，大都是病人的主觀感覺和醫生直觀發現的體征，不是依靠個別精確資料作為判斷的根據，更沒有什么“金指標”，而是強調病情資料的完整性，就是在收集臨床資料時，要從整體審查、四診合參的原則出發，不能只憑一個癥狀或體征便倉促作出診斷。所謂“但見一癥便是，不必悉具”，唯獨只《傷寒論》中有此一說，它只不過是突出“往來寒熱”是辨別少陽半表半里證的特征性表現，并不是說其他病情資料對辨證沒有意義而可以舍棄，并不是否定全面、綜合的思維特點而尋求“但見一癥”的金指標。
中醫診斷的原理是“司外揣內”，病人表現出來的痛苦不適、神色形態、舌脈變化等，就是認識、揣測內在病理變化的依據。現在經常有人說“無癥可辨”，其實是對中醫辨證所需的臨床資料沒有認真診察收集，脈之弦、緊、滑、澀不辨，苔之黃、白、潤、燥不辨，睡眠、飲食、二便等不問，辨證的依據必然不充分，自然就由“無癥”而變成了“無證”。有的只知用手表數脈搏的快慢，脈之浮沉、虛實、洪細、弦緩等全然不辨，有的病歷上化驗指標列了一大串，而中醫辨證的癥狀、舌脈則一帶而過，這怎么能辨證呢?難怪張仲景批評說：“省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。”
5 癥狀必須真實準確
關鍵詞：車模 加工 編程 細節
1 引言
基于不斷發展的汽車行業，競爭成為如今汽車行業中最大的話題。競爭依靠什么？創新就成了關注的焦點。只有不斷的創新，保證車型不斷的更新，才能在激烈的市場競爭中占得先機，為有效的占領市場提供有力的保障。所以整車車模的加工就起到了至關重要的作用，通過分析加工車模的效果，有效的驗證新車型的各項數據，評估市場效應，為新車型的開發制造提供堅實的依據。
2 車模加工基準以及數模處理的工藝
2.1 加工基準的制定；
（1） 車模中心的要求：確定整車車模的姿態位置，根據具體開發要求確定坐標在空載位置還是在半載位置，但整車車模設計中心的XY平面，整車支架的底座面，水平面這三個平面必須平行。
（2） 基準孔及基準面的制定：車模加工過程中需要通過輪轂安裝面上的孔位進行基準的定制， 保證數模中輪轂安裝面上的孔位與現實中輪轂安裝面上的孔位狀態完全一致。
2.2 加工毛坯的要求；
確認加工毛坯與實際毛坯的一致性，主要是為了保證加工程序的安全，由于車模加工機床的特點，高速輕切削，所以一旦加工量過大，就會導致主軸抱死，對機床產生較大的影響，嚴重的話，會導致機床與工件的碰撞。
2.3 加工數模的處理；
加工數模的質量直接影響到加工效果，如果出現交叉面或者重復面等情況，不僅加工后效果差，同時還會加大計算量，影響加工效率，所以需要對于數模進行細化處理，要求編程數模保持曲面邊光順連接，開口線保持正常間隙，除前保后保內車燈外，其他全部保持和周圍部件的正常間隙，各部件分層清晰，間隙正常，交接曲面正常裁剪，不交叉延伸同一部件內，無異常開口，只有從根本上解決數模問題，才能在加工過程中有效的避免過切或者加工不到位這些影響加工效果的問題，同時較好質量的數模能夠確保刀軌的流暢性，從而提升加工效率。
2.4 數模圖層統一管理；
將整車數模的各個制件，前后門、發動機罩、頂蓋、翼子板、前保、后保、車燈等，以開口線為分界，全部分到不同的層里，開口線單獨放在一層，圖層管理要統一，各個制件要用不同的圖層區分。這樣就為整車的分塊加工打下了堅實的基礎，在以后的編程過程中，可以快速的進行分塊加工，有效的提高了編程效率。
3 編程工藝以及編程過程中的細節處理
車模加工根據材質的不同分為三個階段，首先加工的材質為泡沫，作用就是為后序的油泥加工提供一個依附體，其次加工的材質為油泥，由于油泥的可重復使用性，可以在這個階段反復驗證各種數據，直到完成最終數據的驗證，最后加工的材質為樹脂，由于樹脂在光潔度和硬度上都要高于油泥，并且從加工效果上來說更能接近于真車，但由于樹脂的成本較高，并且制作周期長，所以就作為最終驗證各個數據的依據。
3.1 泡沫車模
泡沫車模的加工，總的加工思路就是忽略局部細節以較大的加工步距較快的完成加工，泡沫車模的作用就是為了便于涂油泥和樹脂，
并且是一個負余量加工過程。由于加工策略的問題會在一些部位產生較大步距的刀軌，從而會影響后序油泥加工的加工效果，需要二次補油泥。
3.2 油泥車模
油泥車模加工的目的就是反復驗證車模的各項數據，所以在加工上就需要詳細的再現整車的各個部件，尤其是一些局部的細節，因此就需要對加工數模進行必要的工藝補充，在加工策略上進行合理的安排，使3+2軸加工與5軸加工能夠相輔相成，同時需要注意對于細節的把握，這樣才能達到加工效果，滿足加工要求。
油泥車模加工的指導思想就是將整體車模合理的劃分為幾個部分，應用3+2軸和5軸的加工策略進行合理的加工加工。其加工順序為: 粗加工 外造型修補 精加工 清根精加工
（1） 粗加工 在粗加工過程中，由于切削量較大，刀具和機床的安全成為最需要關注的地方，所以就要加大對于機床的碰撞以及長短刀區分的檢測力度，對于一些容易出現碰撞隱患的部位進行工藝處理或者單獨加工，這樣的話不僅可以有效的避免，同時還會確保加工刀軌的流暢性，有效的提高了加工效率。
（2） 外造型修補 經過粗加工后，由于加工數據的變化，即加工泡沫與加工油泥的數模不同，就會出現局部缺量的現象，這時就需要對于這些缺量的位置進行補油泥，以保證精加工后表面的質量。
（3） 精加工 精加工是這個加工過程中至關重要的一個環節，相對于粗加工中的只需要3+2軸策略，精加工則需要3+2軸與5軸加工的相輔相成，在加工策略中下刀位置的選擇，參考線的選擇，轉速與進給的選擇都會直接影響加工效果。由于車模的加工大部分使用的是3+2軸加工，所以每個角度之間的接刀成為值得重視的問題，整車各部分加工順序的合理安排以及接刀位置的正確選擇對于車模的表面質量的好壞都會起到至關的作用，根據互換性與公差的原理，對于公差要求較高的位置保證其加工效果在公差范圍之內，但由于機床旋轉角度以及接刀的問題，肯定會產生累積誤差，選擇一個合理的加工順序和接刀位置，可以將累積誤差有效的放置于公差要求較低的加工位置，以保證整體加工的準確性。但有時即便是選擇了合理的接刀位置，由于位置的特殊性以及機床的精度問題，還會產生誤差，這時需要5軸與3+2軸的相互配合，通過5軸平行銑加工可以在一定程度上解決此類的接刀問題。
（4） 清根精加工
清根精加工其實就是對于局部細節的加工，主要的加工對象分為兩部分，一部分就是各個部件之間連接出的分縫，第二部分就是類似于中網這樣的局部細節。由于各個部件之間的間隙相同，3+2軸的加工就需要選擇合適的角度進行清根處理，否則就會出現有的地方刀尖加工而有的地方刀刃加工，這樣的話就會產生不等的間隙，與真車的狀態不符，因此就要根據不同位置選擇不同加工方法，例如整個側圍上的分縫就可以用3+2軸加工，而在一些特殊的位置，可以適當的使用5軸加工，便于更加真實的反應整車狀態，例如車燈位置。
3.3 樹脂車模
樹脂車模的加工工藝與油泥車模的加工工藝一致，只是對于樹脂車模來說，由于樹脂的硬度較大，在粗加工過程中需要合理的安排刀具長度，最大程度的降低機床載荷，在加工過程中，合理的設置連接距離以及轉速和進給，避免表面出現水波紋現象，保證表面質量到達預定的要求。
【關鍵詞】市政道路；高邊坡施工技術；錨索；加固
市政工程是一個較為繁瑣的工程，受多種因素的影響，并且工期要求比較緊張，由于這種情況質量上和技術上都存在一定的問題，尤其是在高邊坡加固施工質量方面問題相對嚴重些。本文結合自身經驗，對市政工程高邊坡施工技術的實際使用展開相關探討。其中錨索施工技術的最大優勢便在于它既可以將結構物自身重量減輕，還能節省工程材料以及施工成本，從而確保整個市政工程高邊坡的安全與穩定性，與此同時它還可以給施工單位帶來非常顯著的經濟效益與社會效益，所以該技術在當前的市政工程中應用范圍越來越廣泛。
1 高邊坡加固施工技術
（1）開挖原則。開挖邊坡時需要堅持一級邊坡開挖完就要立即對其采取必要的防護措施，而多余的土方要及時運走；開挖邊坡時一定要確保邊坡整體的穩定性、平整度和坡率； 有些地段的巖體破碎程度比較嚴重，一些巖層甚至出現了傾斜現象，這時就需要隔斷開挖。
（2）開挖的方式。為了確保邊坡施工時的穩定性和安全性，施工人員在對該工程開挖邊坡時需要采取預裂光面爆破的施工方法； 對于土夾石等地質情況比較復雜的地段，施工人員還需采取小孔徑的手風鉆進行鉆孔； 土質邊坡則需人工輔助和機械相結合的方法進行開挖。
（3）邊坡排水。開挖邊坡前需要在山坡一側做好截水溝，以便施工時能將地面水引走。施工人員要沿著坡頂走向來修筑排水溝將雨水疏導走，并且還需采取有效措施來防治滑坡事故的發生。
（4）驗收工作。邊坡開挖后還需對邊坡設計的尺寸、坡度以及平整度等各項質量技術指標作詳細的檢查驗收工作； 如果發現有欠挖或者超挖的邊坡要及時修正處理，直到質量滿足施工設計要求為止。
2 錨索結構設計原理
錨索是指把滑動土體產生的拉力逐漸傳遞給穩定巖土層里面有關的結構體系中的一種高邊坡結構。錨索一般由錨頭、錨固段以及自由段三部分組成。在這里面錨頭為錨索外端用作固定或者開展錨索張拉固定施工作業的位置，錨頭一般由錨具、墊板與保護帽三部分構成；而錨固段則是把遠端拉力傳遞到比較穩定的巖土里面；所謂自由段通常指把錨頭拉力逐步傳遞到錨固段中間位置，它通常包含注漿體育防腐結構兩個部分。另外，錨索也還包含注漿塞與支架等多種配件結構。錨索則分為錨頭、錨固段以及自由段三個部分，為了確保錨索可以適當的承受一些外力，就能確保整個高邊坡施工過程得以順利進行，進而將土體加固作用充分發揮出來。
3 市政工程高邊坡支護錨索施工工藝
鉆孔屬于錨固工程中施工費用最高而且控制時間最長的施工作業，因而也成為整個錨固工程中影響經濟效益最為關鍵的一個環節。錨固鉆孔必須達到施工設計所需孔徑、長度以及傾角，只有采取合適的鉆孔措施才能保證精度。為了確保后續錨體插入以及注漿施工作業能夠順利開展下去，必須達到以下施工規范要求：
3.1 嚴格按照施工設計圖施工
根據邊坡防護設計圖，按設計要求，將錨孔位置準確測放在坡面上。一旦遇到坡面不平順或者由于特殊情況而造成施工困難時，就要在施工設計的監理單位同意后，以保證坡體穩定與結構為前提，適當的把定位精度放寬或者將錨孔定位調整好。
3.2 選擇合適的鉆孔機具
施工人員在選擇鉆孔機具時要結合錨固地層類別、錨孔的孔徑、錨孔的深度與施工現場的實際施工條件選取合適的機具。
3.3 錨孔鉆進施工作業
腳手架在搭設時一定要確保可以達到承載力以及穩固條件所需，之后結合坡面測放孔位，并將機座水平定位與立軸的傾角（也就是錨孔傾角）確定下來。需注意的是鉆機立軸傾角要和鉆孔傾角保持一致，對于錨孔開鉆就位時存在的縱橫誤差通常需控制在50毫米左右，高程誤差則需控制在100毫米左右，對于鉆孔傾角與方向必須滿足施工設計要求，一般其傾角誤差需要控制1.0左右，而范圍誤差則需控制在2.0左右。
3.4 鉆孔一定要干鉆
根據鉆孔的要求要進行干磚，且堅決不允許采用水鉆，這樣才可以保證錨索施工作業不會影響到邊坡巖土工程所在區域的地質條件，進而確保孔壁粘結性能達到施工規范要求。此外鉆孔的速度要結合鉆機性能以及錨固地層進行嚴格控制，以免鉆孔時出現扭曲或者變形現象，從而導致下錨出現困難或者造成其它意外事故產生。
3.5 認真觀察鉆進過程
施工人員還需認真觀察每個孔位所處地層的變化，對于鉆進狀態、地下水和一些較為特殊的情況一定要做好施工現場的記錄。假如出現塌孔或者縮孔等不好的鉆進現象時，施工人員一定要停止鉆孔，并及時采取固壁灌漿的方法進行處理，等到水泥砂漿初凝結束后，施工人員還需重新掃孔鉆進。
3.6 鉆孔孔徑、孔深要求不得小于設計值
在鉆孔施工中，保證孔徑是非常關鍵的。相關規定要求，施工使用的鉆頭直徑不能大于設計的孔徑。為確保錨孔深度，要求實際鉆孔深度大于設計深度0.2m以上。
4 市政工程高邊坡支護錨索施工注意事項
（1）在施工期間，要對施工場地有特別的要求，要嚴格選用，要做好場地和場地之間的隔斷工作，目的是防止邊坡支護出現危險事故，以便保證下方的安全。另外，一定要禁止無關人員進入工作地點，對邊坡的局部應該做好檢查，一旦出現問題，要及時發現，并以最快的速度解決。
（2）在錨固段，錨索應該選用定位環或是鉛絲對其定位，在錨固頂端不應該附帶導向帽，在進行張拉時，錨索自由段應作防腐處理，鋼鉸線采用除銹、刷瀝青船底漆、瀝青玻纖布包裹，且不小于三層，防腐處理后，將自由段裝入波紋套管中，自由段套管兩端200mm長度范圍內用黃油充填，外纏工程膠布固定。
（3）進行張拉施工之前，要做好標高定位，對張拉設備進行檢查，做好錨索的張拉試驗。
（4）在進行張拉試驗時，應該對張拉力過程中的損失量做好記錄，在進行超張拉時，注意張拉的控制力不能大于鋼絞線錨索的強度過多，大約是原有強度標準的2倍左右，對工程鎖定以后，如果發現預應力出現了過多的損失，那么就要及時對確實拉力進行彌補。
（5）在施工中需特別注意的問題，應及時對預應力預錨試驗進行監測，通過試驗能夠對錨索的鎖定值進行估算，并估測出時間的受力情況，同時也有利于其穩定。
（6）錨索在張拉鎖定過程中，一定要做到在注漿體及砼腰梁抗壓強度超過80%時才能進行，在鎖定之后，如果發現其中出現了預應力損失的情況，那么就要及時對其進行填補，這樣才能將機械上多余的鋼絞線切除，并采取一定的手段進行防腐，可以通過涂抹防腐油的方式對鋼板上的銹進行清除，最后進行封錨。
5 結語
總之，錨索施工技術已經被廣泛應用找市政工程高邊坡工程中，并且發揮著愈來愈重要的作用，其優勢特點在于不僅可以確保坡體的結構穩固，還能增強高邊坡整體上的穩定性，諸多工程案例表明，預應力錨索施工技術在市政工程工程中的發展空間很大，加上其自身的潛在優勢，在今后的市政工程工程建設中，其施工技術水平會越來越高，并且可以給公路工程項目創造巨大的經濟效益和社會效益。
參考文獻：
[1]尹華.淺談高邊坡支護錨索施工技術[J].現代物業（上旬刊），2013（06）.
[2]王綿珊.淺議錨索框架梁與錨桿框架梁施工技術[J].商情（財經研究），2013（03）.
關鍵詞：加工貿易；出口碳排放；世界投入產出表
DOI：10.13956/j.ss.1001-8409.2016.06.12
中圖分類號：F752；F1245 文獻標識碼：A 文章編號：1001-8409（2016）06-0053-04
Abstract：The paper calculates Chinese export trade carbon emissions to its main trade partners by WIOD， and utilizes the partners IO technique parameter and carbon emissions intensity from consuming side. It analyzes the factors affecting export carbon emissions， and finds the results as followings： Chinese green TFP （gtfp1） lower， intermediate inputs （interput1） higher， which has caused Chinese exports lower carbon emissions lower and carbon intensity lower. Increase of processing trade imports has reduced Chinese total export carbon emissions and unit export carbon emission intensity. Furthermore， it proves that Chinese "pollution haven" theory does not exist.
Key words：processing trade； exports carbon emissions； world IO database
1引言
改革開放特別是成功加入WTO以來，中國對外貿易飛速發展，2014年進出口額躍至430036億美元，超越德國成為全球第一大出口貿易國。中國以“大進大出”的加工貿易為主，占據了中國貿易的半壁江山。跨國公司以加工貿易為載體大量向母國進行出口，民族出口加工企業通過“來料加工”、“進料加工”直接從國外進口原材料進行加工裝配，其主要能耗不在我國境內，最終消費也不在我國[1]。2001年中國對世界出口額為2666億美元，出口占比為58%。2010、2015年加工貿易出口額和占比分別為6717億美元（56%）、9442億美元（48%）。
加工貿易進口品國外碳排放的特點高估了國內生產的中間使用及最終使用，夸大了中國出口貿易隱含的碳排放量和對國際環境的負面影響。國內學術界對加工貿易隱含碳排放測算的成果非常少。張少華對加工貿易的環境全要素生產率效應展開深入分析，證明加工貿易和環境全要素生產率之間存在著顯著的倒U 形關系[2]。彭水軍、張友國指出中國加工貿易出口和進口并存“大進大出”背景下，脫離加工貿易的大環境去考慮出口生產企業的生產效率以及計算出口碳排放含量都是不科學的[3，4]。在傳統的測算方法下，有的學者忽略加工貿易進口的這個事實，沒有將中間品節省的碳排放從生產側出口排放中剔除，有的學者將中間品進口的國外排放按照本國的投入產出和碳排放技術系數進行測算[5，6]。如張傳國、鄧榮榮的測算，沒有分離一國對世界各國具體產業的中間進口和最終進口[7，8]，導致計算出來的結果與真實結果相差很遠，從而大大夸大了中國出口貿易實際的碳排放量。劉宇利用進口非競爭型投入產出表來測算加工貿易中隱含的碳排放量，假設國內技術碳排放系數與國外碳排放系數相同[9]。這種測算不能區分進口來源地和部門的進口額。本文是在世界投入產出表下，完全區分加工貿易進口的不同來源地，利用各個進口國的投入產出系數和碳排放系數來測算加工貿易中間品進口的國外排放量[10，11]，剔除了加工貿易進口節省的境外排放，真實測算了中國加工貿易出口碳排放量。
2加工貿易下中國出口碳排放量的真實測算
本文利用世界投入產出網站（WIOD）提供的世界投入產出表對貿易中隱含的碳排放量進行核算。將世界投入產出表的35個部門和國研網海關分類的22個大類相結合，重新劃分為15個大類，選擇了中國對12個國家和地區2001～2009年的加工貿易為研究對象，采用四種方法對如下出口碳排放量進行測算（見表1）。表1不同測算方法下2009年中國向貿易對象國出口碳排放總量單位：
5百萬噸。不考慮加工貿易進口中間品所節省國外碳排放，測算出來的碳排放總量和出口額為正相關，與實際出口碳排放的差異很大。A種測算方法會大大高估中國的對外出口隱含碳排放量。B種方法真實測算了加工貿易出口隱含的碳排放量（本文所用），在世界投入產出法下根據每一個進口國的列昂惕夫逆陣以及碳排放系數來測算中間品的國外碳排放量，再從國內加工出口排放中剔除。B種方法與A種方法測算的出口隱含碳排放差異很大（見表1），差額部分即為中國進口中間品的國外排放。C方法測算出來的出口碳排放量會大大低于實際出口碳排放量，因為用本國投入產出系數和碳排放系數替代進口國，導致中間進口品的國外排放大大高于國外實際排放。D種方法下認可不同國家具有不同的投入產出系數，由于各國碳排放系數的缺乏，故用本國碳排放系數替代，部分區分了加工貿易中間品的國外排放。
表2測算了2009年中國對不同貿易伙伴單位出口的碳含量強度，表示每萬美元出口額所隱含的二氧化碳量。
3加工貿易下中國出口碳排放的影響因子的指標選擇與模型建立31指標構建
本文以A、B兩種測算方法下2001～2009年中國對日、意、德、美、法、英、澳、加、墨、印、俄、巴的出口碳排放為被解釋變量，即不考慮加工貿易的出口單位含碳量（c1）和出口碳排放總量（p1）；考慮加工貿易的單位出口含碳量（c2）、出口碳排放總量（p2），c1和p1是根據A方法測算，c2和p2是根據B方法測算。解釋變量依次為中國環境規制（regu1）、貿易國環境規制（regu2）、中國中間投入比重（interput1）、貿易國中間投入比重（interput2）、中國綠色全要素生產率（gtfp1）、貿易國綠色全要素生產率（gtfp2），中國對外商直接投資吸收額（lfdi）、向貿易國總出口額（lex）、對貿易國的加工進口額（limp）、中國與貿易國產業內貿易指數（iit）。中國與他國環境規制regu1、regu2均由世界投入產出表各個國家的能源賬戶碳排放總量除以國家總產出獲得，單位為噸/萬美元。中國中間投入比重（interput1）、貿易國中間投入比重（interput2）由各國世界投入產出表所有行業的中間投入除以所有行業的產出獲得。中國對各國外商直接投入吸收額（lfdi）由歷年中國統計年鑒相關數據取對數獲得。向貿易國總出口額（lex）和對貿易國的加工進口額（limp）均來自國研網取對數獲得。將13個國家（地區）看成是13個生產決策單元（DMU），投入為每個國家的資本存量、勞動力數量以及污染排放量，利用DEAP21軟件測算得到綠色全要素生產率（gtfp）。產業內貿易程度的指標（iit）引入了Grubel和Lloyd（1975）所提出IIT指數來衡量加工貿易進口和出口的關系。表32001～2009年中國出口碳排放影響因子實證研究結果
幾乎所有模型均證明本國的環境規制（regu1）與4個被解釋變量均呈正相關關系。本國環境規制越低（regu1值越高），單位出口含碳量（c1、c2）以及出口碳排放總量（p1、p2）越高，這是符合人們預期的。他國環境規制越嚴格（regu2越小），導致本國消費的進口中間品的國外排放越少，本國節省也就越少，對該國單位出口含碳量也越少（見模型1）。本國綠色全要素生產率（gtfp1）只對c1有顯著影響，與其他被解釋變量c2、p1、p2都不顯著相關。gtfp1越低，本國的出口單位含碳量也越低，與預期正好相反。這是因為中國綠色全要素生產率持續走低，中國粗放型增長的趨勢有所增強，并未達到資本、資源和生產率的同時提升。但是，貿易對象國的綠色全要素生產率（gtfp2）提升1%，本國出口含碳量（c2）下降44%（模型4），意味著貿易對象國綠色生產率提升有外部效應，中國通過進口中間品產生技術外溢效應，有利于中國降低出口碳排放總量和單位含碳量。外商直接投資（lfdi）與p1、p2兩指標均呈顯著負相關，表明中國吸收外商直接投資量越大，出口碳排放總量下降幅度越大，從某種意義上否定了中國“污染天堂”的存在。國外綠色全要素生產率較國內高，跨國公司進入國內合資合作行業以及跨國公司內部貿易的存在均提升了技術與效率，也降低了中國出口碳排放總量。跨國公司的中間品內部進口以及民族企業的“來料加工”、“進料加工”節省了中國國內二氧化碳的排放。本國的中間產品投入比重（Interput1）越高，本國出口含碳量（c1）和碳排放總量（p1、p2）下降幅度越大。一般來說，發達國家服務業發達，制造業中間投入比重小于發展中國家，因此產業碳排放強度應該會更小。中國是制造業大國，無論是低科技含量還是中高科技含量的產業均是高投入，甚至越是清潔的高科技產業越需要國家的大力扶持與投入，這樣就使得中國和發達國家的經濟增長方向不太一樣，發達國家已經進入了低投入高增長的階段，而我國粗放型增長方式仍然未變，高科技含量產業是高投入高增長，低科技含量產業是高投入低增長，因此造成中國的中間投入比重（Interput1）與出口碳排放的指標（c1、p1、p2）負相關。
4結論
本文利用世界投入產出表測算了加工貿易背景下中國對主要雙邊貿易國的出口碳排放總量與單位出口含碳量。本國環境規制（regu1）是影響加工貿易背景下中國出口碳排放總量和單位出口含碳量最重要的因素，繼續保持中國碳排放強度的下降，提升污染治理技術是解決出口排放污染問題的根本途徑。但是中國綠色全要素生產率大大低于其他發達國家和發展中國家，生產效率并未達到資源、勞動力、能源約束下的最大化，產業發展依然遵循高投入低產出粗放型增長。中國產業中間投入比重很高，而且越是國家政策扶持的高科技產業、新興產業，其中間投入產出比重越大。因此中國生產效率的提升一定要建立在綠色生產效率基礎上，進一步降低出口碳排放總量和單位強度，有效降低中間投入比重，走集約型增長道路。中國出口總量更能影響剔除加工進口后的出口單位強度和排放總量，出口總量越多，加工貿易背景下的出口單位含碳量越高，但是中間品的進口額增加會降低出口單位含碳量，尤其是加工貿易背景下，負向影響的系數更大。外商直接投資的吸收（lfdi）與被解釋變量呈負相關，表明吸收的直接投資增加，中國出口碳排放下降，“污染天堂”理論在中國不成立，FDI流入下全球產業轉移并沒有增加中國的污染排放，這有可能是因為跨國公司內部貿易導致，中國的跨國公司加大對母公司或國外子公司中間品的進口，減少了中間品的本國生產，實現了部分中間品的境外排放。另外，民族企業也通過加工貿易的“來料加工”、“進料加工”等方式，使中間品的污染生產部分轉移到國外。
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器樂作品是一種由作曲者和演奏者以各種樂器為基本載體，在前者首創和后者“在音樂作品基礎上二度創作” 的音樂作品，并在“借用聯覺、聯想活動將抽象的音樂轉化為具象音樂活動”。創作者和演奏者在決定的速度變化時，也把器樂作品的共性音樂表現特征，如節奏、曲調、和聲、力度、速度、調式、曲式與織體等，打上演奏者個性特征，以異彩紛呈的作品為聽眾呈現。因此，在音樂作品中，音樂的速度和音樂作品所要表現的內容和情感是不可分割的整體。
一、器樂作品中有意識的速度變化類型
在器樂音樂作品中，速度的變化是無處不在的，器樂作品作為音樂思想意識的行為具象，會因各個層次的創作者意識的變化發生實際速度的變化。有意識的速度變化除了作曲者本身外，演奏和演唱者或是指揮家的二度創作也對作品起到了及其重要的影響。
（一）情感控制速度
器樂作品是“人類情感張力的深層內驅力”對“演奏技法與藝術表現的審美追求”的藝術轉化，在各個層次的創作與表演實踐中會受到原型思想意識的制約與引導。在器樂作品的創作和表演實踐中，能控制速度的情感有兩種：其一，積累性情感。主要起源于各層次作者的人生閱歷、學識與情感經歷，通過器樂作品實現了情感的厚積薄發，尤其把自己較為難忘或刻骨的情感變化經過，以器樂作品旋律的速度變化抒發出來。其二，突發性狀況引發的暫時性情感變化。即各個層次的作者在突遇重大人生變化的情況下，對他們造成的情感應急性刺激，為他們的創作催生了靈感，讓他們在個人情感的控制中實現“一彈一十有八拍”有節律性的速度變化，把“兒女情長”和“志存高遠”融合起來。
（二）樂思影響速度
在器樂作品中，所謂樂思就是以某個重音為核心的曲調的音高關系、節奏與和聲方面都具有鮮明特點的音組。樂思在器樂作品中，影響速度的方式有兩種：第一，原樂思認識決定器樂作品的整體速度。即在不對原創作品改變的情況下，原來的樂思決定著作品的速度，尤其是在二次創作的演奏者與指揮者等，他們會在尊重原作品的基礎上有意識地克制自己的情感實現對速度的控制，以最大化地體現原作品的音樂表現力。第二，樂思再創作改變器樂作品的原速度。即在原作品的基礎上，演奏者或指揮者在作品整體上對樂思做出新的創作或樂思整合，出現了新的樂思變化，由此導致了新的意識決定的新速度變化，達到“妙指徵幽契”的境界。
二、器樂作品中有意識速度變化的音樂表現特征
器樂作品音樂表現隨著其主題、演奏者、指揮者以及不同層次創作者的心境變化而有不同的側重呈現，追求每次的演奏都是一次“新聲含盡古今情”再創作。
（一）完美與不斷創新的演奏技巧
對器樂作品而言，演奏作品與演奏技巧處在同等重要的層面。整體上不斷發展且靈感不斷時代化的演奏技巧，會把同一首器樂作品演繹出“高樓不掩許聲出”多元性突破之美。首先，意識控制速度完善技巧。 由于原創作品的相對穩定性，演奏者或指揮者需要有意識地控制演奏的速度，為自己充分認識與表現樂思、作品主題和突出情感旋律預設足夠的空間，避免“欲速則不達”的瑕疵。因此，在速度的控制上，既可以是《二泉印月》的舒緩控制，也可以是《賽馬》的疾馳與飛揚。其次，意識控制速度創新技巧。主要表現為對原作品的二次創作，演奏者或指揮者在作品基本主題和旋律基礎上，通過有意識的速度控制，在把原來區部的強弱、調式進行速度調整實現技巧的創新，讓每一次演出都成為一次作品的創作，有不同的情感抒發，有不同的哲理娓娓道來，到達“聽唱新翻楊柳枝”的創新效果。
（二）引人深思并催人奮進的音樂意境
器樂作品作為各層次作者對生活、人生、社會與個人理想的認識和感性抒發，其以行云流水的旋律，為作者與聽眾打造了“此曲只應天上有，人間能得幾回聞”的音樂意境，每一個作品與每一次的表演，都將對不同的聽眾產生新的情感觸動，推動他們按照自己的志向繼續努力。首先，速度變化引發人生反思。在表演者有意識地速度控制下，器樂作品的主題和旋律會在“大弦嘈嘈”或“小弦切切”中，引發聽眾對自己人生的回顧，讓他們對自己的成功與失敗在內心深處重復與檢查，實現與器樂作品同步性的反思。如《命運交響曲》對任何人都會產生個人反思推動。其次，速度變化引導情感變化。根據器樂作品的傷感、安靜、療傷與激情等風格分類，都直接地在抒感，無論是“轉軸撥弦”還是“信手低眉”，甚至“未成曲調”時就已經“先有情”，引導聽眾在表演者有意識速度的變化中按照自己的理解“說盡心中無限事”。
（三）情節再創作
根據器樂作品存在的狀態，可以分為原創基礎性樂譜式作品與被以理想的樂器與方式演奏的作品兩類，尤其是后者是在樂譜基礎上的二次創作，從兩方面實現了作品情節的再創作：其一，情節的演奏切實性整合。即在實際的表演中，表演者會根據自己的理解、樂器的適應性以及樂器之間配合，對其中的情節做出適當地取舍，讓器樂作品的主題突出或更具有積極意義。例如，針對相同的曲譜運用不同樂器去演繹，則會產生不同的韻律與情節側重。其二，情節的調整和再創造。在器樂作品的欣賞中，其情節部分往往是最能觸動聽眾情感的部分，表演者會根據自己的技巧、經驗和人生情感閱歷，對其作出有著自己特定個性的詮釋。例如，奏鳴曲式的“非常規展開部”、“非常規再現部”與“非常規調性布局”等實際表演變化等。
三、器樂作品中演奏者意識控制原則初探
由于樂器有著吹奏類、打擊類和彈撥類區分，針對不同樂器的運用其速度變化所展現出音樂表現特征也不同，因而，在有意識的速度控制中需要注意三個原則：第一，理性收放原則。表演者在器樂演奏中，不能按照個人的愛好無所顧忌地自由發揮，任意地在莊板、慢板、快板與自由板之間變換，而需要在尊重主題的情況下，按照整個作品基礎性的旋律、節奏與曲調等，把自己的感情控制在理性限度內，進行錦上添花的有意識速度變化，而不是狗尾續貂破壞了整體藝術性。第二，主題張揚原則。有意識的速度變化，是不同層次的作者根據整個作品的構思突出作品主題意義的需要。因而，在實際的創作與表演中，只要能突出主題可以做出適當地速度變化。或追求“一弦清一心”的主題“步步驚心”，或按照遞進發展原則去追求“唯見曲盡平湖深”的曲終。第三，循序漸進原則。即強度速度與音樂表現之間的同步變化性，既不能一味地以某種強烈訴求的速度推進讓聽眾麻木與疲憊；也不能一直都是不溫不火讓人感到枯燥乏味。因此，在速度的變化中，對旋律與情感的抒發要具有螺旋式的遞進作用，讓聽眾隨著開始的驚艷或美好，逐漸地深入不斷創設的音樂勝境，讓器樂作品在“一聲一聲”、“一弦一弦”中，逐漸呈現從“春燕呢喃”到“秋雁鳶飛”的遞進。
關鍵詞：高脂飲食；痰濁證；血瘀證；血脂；血液流變學；家兔
中圖分類號：R285.5 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)10－0946－03
高脂血癥家兔動物模型以往多用于動脈粥樣硬化相關領域的研究，近年來，由于該模型同時存在高血脂和血循環障礙這兩種病理機制，也被用于中醫痰濁和血瘀證候的研究。中醫學認為，證候是對人體運動狀態和方式的概括和描述，隨時間而動態變化，即其“動態時空”的特征。在以往的報道中，只有關于該模型造模末期家兔血脂、血液流變學變化，尚缺少在造模過程中對家兔血脂和血液流變學變化的動態的觀察。研究表明。血液流變學異常是血瘀證的重要生物學表現，血脂異常與中醫痰濁也有密切的關系。本實驗擬通過觀察高脂血癥家兔血脂、血液流變學隨高脂飼料喂養時間的延長而發生的動態變化及其各指標之間的相關關系，研究痰濁、血瘀證候的動態演化規律的生物學基礎。
1 材料與方法
1．1 材料
1．1．1 動物 健康新西蘭家兔21只，雌雄不拘，體重(2.0～3.5)k8，由北京開源兔業養殖場提供，許可證編號：Scxk(京)2006～0005，動物于安靜環境下單獨分籠飼養，室溫控制在(23±1)℃的范圍內，相對濕度60％，光線自動控制12 h明暗交替變換，給予充足清潔飲水。
1．1．2 試劑 總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)試劑盒，由首都醫科大學臨床科技中心提供；凝血酶原時間(PT)測定試劑盒，部分凝血活酶時間(APTT)測定試劑盒，凝血酶時間(TT)測定試劑盒，由美德太平洋科學集團提供。聚乙烯吡咯烷酮(polyvinglpyrrolidone，PVP)，配制紅細胞變形液，Sigma公司產品。
1．1．3 儀器 BeckmanCoulterCX4 Pro全自動生化分析儀，美國Beckman公司生產。LBY－N6B全自動清洗血流變儀及微量血漿測試裝置，LBY－BX3紅細胞變形儀，C2000－2高性能血凝儀，由北京普利生儀器有限公司生產。DL－4000B冷凍離心機，由上海安亭科學儀器廠生產。
1．2 方法
1．2．1 動物分組及處理 將21只家兔隨機分為普通飲食組6只，高脂飼料喂養2周、4周、8周組5只。高脂飲食組每只每天早、晚分別給予高脂飼料30 g，待高脂飼料喂完后加普通飼料及少量青菜喂養。高脂飲食飼料配方為1％膽固醇、15％蛋黃粉、5％豬油、79％普通兔飼料。分組及喂養方法見表1。高脂飲食2周組有1只家兔在第2周時意外死亡。8周后自家兔耳中央動脈取血進行指標檢測。
1．2．2 血脂檢測 家兔空腹取血，待血液自凝后，取血清，用全自動生化分析儀測定血清中TC，TG，HDL-C，LDL-C。
1．2．3 血液流變學指標檢測 取血后分別加入肝素抗凝試管，3.8％枸櫞酸鈉抗凝試管。取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－N6B全自動清洗血流變儀測定全血黏度；肝素抗凝血離心3000r/min，10 min，取0.2 mL上層液用微量血漿測試裝置測血漿黏度；取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－BX3紅細胞變形儀測定紅細胞變形能力；取枸櫞酸鈉抗凝血離心3 000 r/min，15 min，取上層液，按試劑盒說明書用C2000－2高性能血凝儀測定纖維蛋白原含量(FIB)、PT、APTT、TT等各項指標。
1．3 統計學處理 實驗數據用均數±標準差(x±s)表示，單因素方差分析比較組間差異，Pearson法分析相關關系。
2 結 果
2．1 高脂飲食對各組家兔血脂水平的影響 與普通飲食組比較，高脂飲食2周組、4周、8周家兔的TC水平顯著增高，達(15～17)倍；高脂飲食2周組家兔的血清LDL－C升高達40倍，8周組升高54倍，說明高脂飲食使家兔血清TC水平、LDL－C在短期內迅速增加到很高水平。高脂飲食2周和4周組家兔血清HDL－C水平顯著升高，8周組HDL－C水平進一步增高。高脂飲食2周、4周組家兔血清TG升高40％左右，與普通飲食組比較差異無統計學意義，8周組家兔TG水平升高4倍，表明高脂飲食對家兔血清TG影響比較緩慢。詳見表2。
2．2 高脂飲食對家兔血液流變學的影響 與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔血漿黏度顯著升高，表明高脂飲食在短期內可影響家兔血漿黏度，并隨喂養時間增長持續升高。全血黏度的變化有波動，在低切、高切變率狀態下，高脂飲食2周組全血黏度呈升高趨勢，隨后又有降低趨勢，但各組與普通飲食組比較均無統計學意義。與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔高、中、低切變率下紅細胞變形指數均顯著降低，表明高脂飲食對紅細胞變形性的影響較大。與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔TT顯著降低，APTT在高脂飲食4周組明顯降低，PT隨高脂飼料喂養時間延長有降低趨勢。
2．3 高脂飲食家兔血脂與血液流變學變化的相關性分析 用Pearson法進行分析，結果顯示，TC和LDL－C與血漿黏度呈正相關，與紅細胞變形性及TT呈顯著負相關。TG與血漿黏度呈
正相關，與紅細胞變形性呈負相關。HDL－C與高切變率下的全血黏度，血漿黏度呈正相關，與紅細胞變形性APTT呈負相關。提示TC，LDL－C，7G和FIDL－C的升高均可導致血漿黏度增高，紅細胞變形性降低；TC，LDL－C，HDL－C可能導致血液纖溶活性降低。
3 討 論
以往的高脂血癥家兔動物模型研究中，大多只關注造模末期家兔血脂、血液流變學變化，尚缺少在造模過程中對家兔血脂和血液流變學變化的動態觀察。本實驗通過對2周、4周、8周高脂血癥家兔造模過程中的血脂、血液流變學的動態觀察發現其各指標都有不同的變化特點，并且有一定的相關關系。這些發現對探討中醫的痰濁與血瘀證的相關關系的生物學基礎提供了有意義的資料。
本實驗中，家兔血清TC，LDL－C在高脂飲食2周即呈顯著性升高，TG增高較為緩慢，在高脂飲食8周時增高才出現顯著性差異。表明家兔對高脂飼料敏感性高，血漿中TC濃度升高迅速，但TG增高較緩，推測這可能是由于家兔對膽固醇易吸收而代謝較慢，而對TG正相反。現代中西醫結合研究發現，痰濁證病人的血清TC，TG，LDL-C含量明顯高于非痰濁組病人和正常人，認為血脂水平與痰濁密切相關，血清TC，TG，LDL－C含量升高可以作為痰濁證微觀辨證及判別治療痰濁證藥物療效和病程進展的微觀指標。
摘 要 目的：探討鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術、雙下甲部分切除術以及篩前神經阻斷術治療變應性鼻炎的效果。方法：在鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術及雙下甲部分切除術、篩前神經阻斷術治療80例變應性鼻炎患者，對術前及術后的癥狀及體征進行對比，評價治療效果。結果：80例合并有鼻腔結構異常的變應性鼻炎患者，經手術治療后，療效顯著，其中顯效81.3%（63/80），有效15.0%（12/80），無效6.3%（5/80），總有效率93.8%。療效評分顯示治療前（11.34±2.17）分，治療1月后（6.71±1.86）分，兩者相比差異有統計學意義（P
關鍵詞 鼻內鏡 鼻中隔偏曲 下鼻甲部分切除術 變應性鼻炎
Curative effect observation of nasal septum deviation diorthosis combined with partial inferior turbinectomy and nerve block of anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic in the treatment of allergic rhinitis
Li Ying
The Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University（Zhengzhou City，Henan），450007
Abstract Objective：To explore the effect of nasal septum deviation diorthosis combined with double partial inferior turbinectomy and nerve block of anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic in the treatment of allergic rhinitis.Methods：80 patients with allergic rhinitis were treated with nasal septum deviation diorthosis combined with double partial inferior turbinectomy and nerve block of anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic.The signs and symptoms of preoperative and postoperative were compared.The treatment effects were evaluated.Results：In 80 cases of allergic rhinitis patients with structural abnormality of nasal cavity，the effect was remarkable after operative treatment.81.3%（63/80） were excellent，15.0%（12/80） were valid，6.3%（5/80） were invalid，and the total effective rate was 93.8%.The curative effect scores showed that the score was 11.34±2.17 before the treatment，and the score was 6.71±1.86 after 1 month of the treatment.There was significant difference（P
Key words Nasal endoscopy；Nasal septum deviation；Partial inferior turbinectomy；Allergic rhinitis
變應性鼻炎是一種鼻黏膜的變態反應性疾病。關于變應性鼻炎的發病機制，長期以來人們進行了一系列的研究，變應性鼻炎的最新定義是特應性個體接觸變應原后，主要由IgE介導的介質釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。我院收治的變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大80例患者均行手術治療，現報告如下。
資料與方法
80例患者是經多年、多種藥物、脫敏等治療效果不佳的常年性變應性鼻炎，符合1997年海口會議修訂的常年性變應性鼻炎的診斷標準[2]。其中男43例，女37例；年齡16～56歲，平均37歲；病程2～20年，平均6.5年。鼻內鏡下見80例患者鼻腔黏膜蒼白水腫，伴有不同程度的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大，雙側鼻腔通氣欠佳。
治療方法：80例患者均在全麻下行鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術、雙下甲部分切除術以及篩前神經阻斷術。鼻內鏡下常規矯正偏曲的鼻中隔，祛除偏曲的棘突及嵴突，并切除部分肥大的下甲，切除雙下甲部分肥厚的黏膜及咬除部分肥大的骨質，保持雙下甲內側壁的完整性及正常形態，雙下甲均骨折外移，確保鼻腔通暢。而后黏膜刀在雙側鼻丘黏膜作“井”劃痕深達骨面，術后雙側鼻腔填塞，48小時祛除鼻填塞物，并給以抗感染、促排藥物靜滴治療。
統計學方法：對數據采用SPSS13.0進行統計分析，評分結果用（x±s）表示，采取配對t檢驗。
結 果
術后，大部分患者鼻腔通氣明顯改善，鼻癢、打噴嚏等癥狀較前好轉。術后隨訪1周，鼻腔黏膜腫脹逐漸好轉。術后隨訪1個月，鼻腔干痂逐漸脫落，無一例嗅覺減退、萎縮性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻干、頭痛等。
顯效81.3%（63/80），有效15.0%（12/80），無效6.3%（5/80），總有效率93.8%。療效評分顯示治療前（11.34±2.17）分，治療1個月后（6.71±1.86）分，兩者相比差異有統計學意義（P
討 論
變應性鼻炎的治療是臨床上的一個難題。它是一個復雜的網絡體系，是由多因素相互作用，表現出一種炎入。多種因素對變應性鼻炎的發生、發展具有一定的促進作用，如特異性變應原的侵入、T細胞的調控，IgE的介導，肥大細胞的啟動，黏附分子的趨化，嗜酸性粒細胞的聚集、活化并釋放介質，以及神經內分泌的影響。篩前神經是支配鼻腔的感覺神經，通過篩前孔進入鼻腔，分為鼻外支和鼻內支[3]。篩前神經含有豐富的副交感神經纖維，鼻內支主要分布在鼻黏膜內漿液腺高密度區和鼻腔的敏感部位，刺激該部位可導致噴嚏、流涕的發生，所有通過阻斷鼻腔篩前神經，可降低敏感性，對腺體的分泌產生抑制作用，能有效的改善變應性鼻炎的癥狀。
藥物治療仍然是變應性鼻炎的主要方法。在臨床工作中，我們發現，單純型變應性鼻炎無鼻腔結構異常的患者，藥物治療效果滿意，但合并有鼻腔結構異常的患者，藥物治療效果欠佳。變應性鼻炎有季節性及全年性之分。季節性變應性鼻炎多與特殊季節的某些致敏物質有關，而常年性變應性鼻炎的發生，鼻腔結構的異常引發鼻腔氣流動力學的改變，進而激發鼻黏膜的超敏反應等，可能占有重要的地位[4～6]。本組研究中發現80例合并鼻腔結構異常的變應性鼻炎患者，行鼻中隔偏曲矯正術、雙下甲部分切除術、篩前神經阻斷術，術后癥狀改善明顯，可見糾正鼻腔內的異常結構，恢復鼻內結構的正常形態，這在變應性鼻炎的治療中也是十分重要的。
鼻中隔偏曲伴變應性鼻炎的患者行鼻中隔偏曲矯正術及雙下甲部分切除術，除了能有效的改善鼻腔的通氣，從而引流減少抗原滯留及炎性介質的發生和存在，還能夠破壞部分篩前神經副交感纖維及大部分膽堿能神經節細胞，阻斷神經反射，使感覺功能減低，對外界的不良刺激的敏感性降低，從而減輕血管擴張，降低腺體分泌，可消除打嚏、流清涕癥狀，達到治療變應性鼻炎的目的。鼻丘劃痕則可保證最大限度地切斷篩前神經纖維，阻斷對異常刺激的感受，降低鼻黏膜敏感區的敏感性，阻斷腺體的分泌，達到治療的目的。
本組80例變應性鼻炎合并鼻腔結構異常的患者經手術治療后，療效滿意，手術治療給我們治療變應性鼻炎帶來了新視角。但手術適應證應嚴格把握，避免手術擴大化，適合手術的變應性鼻炎患者：①變應性鼻炎伴鼻腔結構異常：如鼻中隔偏曲、雙下甲肥大、泡狀中甲等，患者有鼻塞、頭痛等癥狀。②變應性鼻炎伴鼻息肉或鼻竇炎的患者。③變應性鼻炎患者經積極藥物治療、免疫治療，效果欠佳，影響患者生活的可考慮手術治療。
參考文獻
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【關鍵詞】 慢性心力衰竭；診療；本虛標實
中醫認為，慢性心力衰竭可歸入“痰飲”“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”等病證中。漢張仲景在《金匱要略》中首次提出了“心水”的概念，并認為“心水”的主證為短氣、喘促、下肢或全身浮腫、不能平臥、煩躁等癥狀，這與慢性心力衰竭的癥狀相似。
1 病因病機
歷代醫家對慢性心力衰竭病機的認識雖然有所不同，但基本上可以歸納為本虛標實。正如《內經》中所說的“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。由此可知正虛是形成本病的基礎，而正虛在本病表現為心氣虛、心陽虛，并涉及肺脾腎等與水液輸布相關的臟腑；標實則為瘀血水停。
心氣虛是形成心力衰竭的始因，心氣虛則心主血脈的功能障礙，導致氣血瘀阻，而中醫講“血不利則為水”，氣血瘀阻致人體形成水濕、痰濁等病理產物。以上病理產物進一步損傷心陽，致心陽虛，心陽有溫煦、推動的作用，心陽虛則氣血津液不能布散全身，故心陽虛衰是心力衰竭的根本病機。氣虛陽虛為本，血瘀水濕為標，氣血水互相影響，形成一個惡性循環，使心衰加重[1]。心衰的病位在心，而與肺脾腎關系密切，可出現心脾同病，心肺同病及心腎同病的病癥。氣虛血瘀是貫穿心衰的始終，其中氣虛是心衰發生的基本病機；水飲則是在氣虛血瘀日久的情況下出現，瘀血、水飲等病理產物在心氣虛的前提下，影響人體陰陽平衡，致陰陽失和。所謂“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，而今陰陽失衡，故而出現心力衰竭[2]。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”水液代謝由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協作而完成，也必須以三焦這個人體氣、水升降出入的樞紐為通道才能實現。由此心衰的病機可概括為心氣心陽虛，三焦失利，氣水代謝障礙，水不循常道而形成痰飲水濕，痰飲水濕繼續影響心氣心陽，從而形成一個惡性循環[3]。
總的來說，慢性心力衰竭的病機為本虛標實，本虛為心氣、心陽虛，標實為瘀血水停，病位在心而不獨在心，關乎肺脾腎等臟。
2 辨證分型
各醫家根據臨床經驗總結出了很多辯證分型。其中段艷鋒等[4]通過對151例慢性充血性心力衰竭患者辯證分析得出本病可分為4型，其中以氣虛痰瘀、氣虛證、心陽虛衰的證型為主，而氣陰兩虛型占的比例相對較小。蔡輝等[5]對近20年的中醫藥治療心力衰竭相關文獻的分析研究，總結了心衰的證候類型及分布規律。證候類型共計24種，其中所占比例大于10%的有陽虛、氣陰兩虛、陽虛水泛、和氣虛血瘀證。張艷等[6]將心衰分為早期辯證和中晚期辯證，其中早期以正氣虛為主，辯證分為心氣虧虛證和氣陰兩虛證；而中晚期則本虛與標實并見，辯證包括氣虛血瘀水停證、水氣凌心證、心陽虛衰、陰竭陽脫證。
臨床的辯證雖然不同，但基本與心衰的病機相符，主要是心氣虛、心陽虛、瘀血、水停為病因，導致的臨床癥候。
3 辨證施治
臨床醫生根據辯證分型及自己的臨證經驗治療，在心衰方面取得了較好的療效。林凱旋等[7]通過對125例患者進行隨機分組，進行中醫和西醫對照治療，其采用自擬方心衰Ⅰ號（組成：黨參15g，三七10g，丹參20g，車前子10g，葶藶子10g，麥冬15g，黃芪20g）加減，通過觀察心衰的臨床癥狀、體征及實驗室檢查判斷療效，其中中醫組心功能顯著提高的占32.4%，有效的占61.8%，高于西醫治療組的31.6%和59.6%。中醫證候療效比較中醫組有顯著療效的占36.7%，有效的占61.8%，仍然明顯高于西醫組的33.3%和54.4%。由此得出結論益氣活血利水法對治療心衰有明顯療效。肖艷等[8]將扶陽法應用于心衰，中藥湯劑以破格救心湯（附子30-200克，最大用至300克，干姜60克，炙甘草60克，高麗參10-30克，山萸凈肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克）為基礎方，并根據辯證酌加小青龍湯、真武湯、五苓散等湯方，結果患者的尿量明顯增多，氣促肢腫明顯減輕，心衰癥狀明顯減輕。郭維琴教授[9]根據臨床經驗認為氣虛血瘀、陽虛水泛是心衰的主要病機，并總結出治療心力衰竭的基礎方（黨參15g，生黃芪20g，澤蘭15g，車前子15-30g，豬苓15-30g，茯苓15-30g，葶藶子15g，丹參20g，紅花10g），在此方的基礎上辯證分析進行藥物加減，如咳嗽喘息不能臥者家紫蘇子，白果炙麻黃等，弱堿陽虛明顯、畏寒肢冷，則加菟絲子、補骨脂、仙茅等。典型病例分析示患者原喘息不能平臥，心悸，上下肢浮腫，口唇發紺，納差，經過上述心衰基礎方加減治療后，患者喘憋明顯緩解，胸悶氣短心悸明顯減輕，雙下肢浮腫減輕。癥狀改善明顯，由此可見在辯證的基礎上應用益氣活血、溫陽利水法對心衰治療確實有效。李靜君等[10]將臨床符合心衰標準的60例患者隨機分組，30例采用西醫常規治療，余為治療組給予中藥湯劑苓桂術甘湯治療，結果治療組治愈率達83%，遠遠高于對照組的50%；中藥湯劑組治療前LVEF%為35.2±10.0，治療后為57.1±8.0，西醫組治療前LVEF%為36.1±9.0，治療后為46.5±9.6，中藥組也高于西醫組，且經統計學處理P
分析上述文獻可以發現，益氣、活血、利水等方法均對慢性心衰有良好的治療左右，但正如張仲景在其著作《傷寒論》中所談到的關于診治疾病的要領：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。心衰的治療也應無論應用何種方劑治療必須是在辯證明確的基礎上，根據其本虛標實的病機施治。
4 問題與展望
綜上所述，中醫藥在治療慢性心力衰竭方面取得了較滿意的效果，且各醫家對本病的認識基本一致，本虛標實是其基本病機，臨床基本也是根據此病機進行分型治療。但應清楚中醫治療是個性化的治療，不應拘泥于上述分型，更不應將患者病癥強歸于某一型。所以如何把慢性心衰的證型更加細化，治療更加因人而異是我們醫生將要面臨的問題。此外，單純中醫治療療效確實可以肯定，但是隨著現代醫學的發展。中西醫結合治療必將是治療慢性心衰的發展趨勢。
參考文獻
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【關鍵詞】中醫護理；臨床應用；探討
1 中醫護理的基本特點 中醫護理具有中醫學的兩個基本特點：整體觀念和辯證施護。
1.1 整體觀念包括了人體自身，人與自然環境、社會環境及現代特別重視的心理因素等各方面的平衡與統一。這與中國古代“天人合一”的整體觀是相一致的[1]，充分說明了中醫護理傾向于人的整體性、有機性、連續性；并且，“天人合一”這一樸素辯證的思想，是中華民族五千來的思想核心與精神實質。
1.2 辯證施護是中醫護理的又一基本特點，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和護理方法。所謂辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和本征，通過分析、綜合，辨清疾病的原因，性質、部位及邪正關系，概括、判斷為某種性質的證。施護，則是根據辯證的結果，確定相應的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據，施護則是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辯證的正確與否。辯證施護體現了臨床護理過程中著重透過現象看本質，因而采取了“同病異護”、“異病同護”、“證同護亦同”、“證異護亦異”等方法。
2 中醫護理的現狀
中醫護理同中醫學一樣有著悠久的歷史，自從有了人類，有了疾病，就有了醫和護，醫護是同源的。現階段中醫護理越來越受到人們的重視，中醫護理適合現代護理的發展方向，其效果也漸漸得到肯定。另外中醫護理在社區中有很大的發展空間并且擁有巨大的國際市場。近10年來中醫護理研究方向：1.開展中醫護理高等教育研究2. 開展中醫整體護理模式的研究；3.開展中藥外用藥護理的研究；4.開展中醫護理技術與方法在社區保健和康復的應用研究[2]。
3 中醫護理存在的問題
3.1 現有中醫護理人員的專業水平不高，缺乏國際交流的水平；
3.2 現有護理人員還未普及中醫護理學知識、缺乏辯證施護的能力[3]；
3.3 中醫護理的應用范圍不廣泛 、學科內涵還比較模糊；
3.4 中醫護理技術不普及、操作實踐機會少[4]；
3.5 中醫護理學與現代護理學的磨合還處在不成熟的階段。
4 在臨床實踐中中醫護理的特色與優勢
早在《黃帝內經》中就從飲食、情志、病情觀察、生活起居和診療技術等諸方面講述了中醫護理學的基本內容，同時也體現了中醫學的整體觀念。
這里著重探討辯證施護，中醫認識和護理病人、是既辨病又辯證的。辨證著眼于證的分辨，如一初起發熱、惡寒、頭身痛、脈浮的病人，初步印象為感冒病。但由于致病因素和機體反應性不同，常表現有風寒感冒和風熱感冒不同的證，只有辨別清楚是風寒證還是風熱證，才能確定施護的方法。如屬風寒感冒，根據“寒者熱之”的護理原則，應采用避風寒保暖，室溫宜偏高。飲食上可給生姜紅糖水等辛溫解表之護法；苦屬風熱感冒，根據“熱者寒之”的護則，應采用室溫宜低，使病人感到涼爽舒適，減輕心煩、口干之不適感。飲食宜給綠豆湯、西瓜、藕汁、苦瓜等清熱生津辛涼之品。這就是所謂的“同病異護”。但在臨床上有時可見到一種病包括幾種不同的證，又看到不同的病在其發展過程中可以出現同一種證，所謂"異病同護"，就是指不同的病，在其發展過程中，由于出現了相同的病機，因而也可采用同一方法護理。比如，久痢脫肛、子宮下垂等，是不同的病，但如果均表現為中氣下陷證，都可采用升提中氣的護理方法。如用黃芪、黨參燉母雞，苡仁粥、茯苓粥等益氣健脾之品；注意休息，避免疲勞，以培育中氣；采用針刺百會、關元、長強穴，以補中益氣；保持會清潔，用五倍子、白礬煎水熏洗以促使回納等。由此可見，中醫護理主要的不是著眼于“病”的異同，而是著眼于病機的區別和“證”的不同。相同的病機和證，可采用基本相同的護理方法，不同的病機和證要采用不同的施護措施。所謂“證同護亦同，證異護亦異”實質是由于“證”的概念中包涵著病機在內的緣故。這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法解決護法，就是辨證施護的精神實質。
5 中醫護理的展望
中醫護理要發展，要走向世界，就必須要走科學研究的道路，走繼續教育的道路。在護理工作實踐中，我們認識到：傳統醫學內容豐富多彩，療效顯著，中醫護理有待于我們不斷地去探索、實踐、整理、提高。
參考文獻：
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