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【摘要】進入新世紀(jì)，我國的老齡人口逐漸的增長，將逐步的進入老齡化社會。老年人的身心健康越來越受到社會的廣泛關(guān)注，醫(yī)療事業(yè)做為關(guān)注老年人身體健康的重要平臺，發(fā)揮著及其重要的作用，不但要在醫(yī)療保障制度上給予老年人全面的政策保證，同時，作為老年人的醫(yī)療護理也不容忽視。
【關(guān)鍵詞】護士；老年人；護理
一 注重對老年病人的心理引導(dǎo)
作為一名急診科護士，身處醫(yī)療戰(zhàn)線的前沿，每天都會接觸很多的急診病人，老年人作為一個特殊的群體，處處為老年人著想，發(fā)揮自己的職業(yè)特長，做到臨危不懼，耐心指導(dǎo)，及時穩(wěn)健的為老年人提供護理服務(wù)，成為護理工作者一項必須鍛煉熟知的職業(yè)技能，協(xié)同社會共同迎接老年型社會的到來。
二 老年人醫(yī)護特點分析
隨著年齡的老化，老年人的身體各項職能呈現(xiàn)了下降的趨勢，人到年老，更能體會到生命的可貴。根據(jù)臨床病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，當(dāng)老年人的身體感到不適，很多老人在第一時間將病情與生死相連，產(chǎn)生了極大的心理負擔(dān)，恐慌將對病情的醫(yī)治帶來很大的阻礙。眾所周知，良好的心態(tài)是病人康復(fù)是的一劑無形的良藥，與醫(yī)生積極配合達到更好的治療效果。
目前，我國導(dǎo)致老年人死亡的前三種疾病：腦血管疾病、惡性腫瘤和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其致病原因多與社會心理因素有關(guān)，因此，作為一名護士對前來就診的老年人的心理護理及對老年人的心理衛(wèi)生健康就顯得尤為重要。此工作的成效不僅可以預(yù)防疾病和生理改變給老年人帶來的影響，還能使老年較好地處理好各種自身的、家庭的以及社會的心理問題，使老年人保持較好的心理狀態(tài)、更有利于病情的治療。
在日常的工作中，護士工作人員通過不斷的耐心指導(dǎo)，心細照顧，通過積極向上的話語，無微不至的照顧，耐心的交流，引導(dǎo)老年人真實的認(rèn)識到自己的病情，減少對自身的精神刺激，戰(zhàn)勝對病情的恐懼感、抑郁感與失落感，樹立自信心，在心理上戰(zhàn)勝病痛達到更好的治療效果。
三 通過不斷提高職業(yè)技能，更好的服務(wù)老年患者
對老年人健康問題的關(guān)注和照顧是一個社會進步的重要標(biāo)志，由此不但要對老年人的心理進行積極有效的輔導(dǎo)外，還要求醫(yī)護人員具有較高的職業(yè)技能，唯有此才能讓老年更加放心的前來就醫(yī)。
急診科的護士，每天與老年患者接觸的時間最多，在進行醫(yī)護時嚴(yán)格按照護士條列的要求，事無巨細的開始每一個動作，按照正確的流程操作醫(yī)療器械，耐心的與有疑問的老年患者進行必要的講解和心理疏導(dǎo)。
通過認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療知識，吸取和借鑒前人的醫(yī)護經(jīng)驗豐富自己的職業(yè)技能，積極參加醫(yī)院內(nèi)部的職業(yè)培訓(xùn)、與外院的醫(yī)學(xué)交流。獲得護士資格證，成為一名合格的醫(yī)護人員。
1對象與方法
1.1研究對象本文運用的數(shù)據(jù)來自1998年中國老人健康長壽影響因素研究基礎(chǔ)調(diào)查以及2002年跟蹤調(diào)查（本項目由北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心主持，并得到美國Duke大學(xué)資助）。1998年共調(diào)查了22個省市自治區(qū)8959名80歲及以上的高齡老人，其中包括2418名百歲人。2002年新增了4894位65～79歲老人子樣本，將年齡范圍擴大到65歲及以上所有年齡。
1.2調(diào)查工具采用在MMSE基礎(chǔ)上略加修改的適用于高齡老年人的認(rèn)知量表。在高齡老人健康長壽調(diào)查中認(rèn)知能力的測量是根據(jù)問卷C部分（能力測試）除去C2-2以外的所有24個小問題計算得到。問卷C（能力測試）部分包括C1部分（一般能力）、C2部分（反應(yīng)能力）、C3部分（注意力及計算能力）、C4部分（回憶能力）和C5部分（語言、理解與自我協(xié)調(diào)能力）。這24小題中，問題C1-6“一分鐘說出的食物數(shù)”作為7分（即每說出一個食物計1分，說出7個及7個以上為7分），其他23小題各為1分，共計30分［1］。
1.3方法采取入戶調(diào)查的形式，對符合條件的老年人進行逐個問卷調(diào)查。所有的入戶訪問調(diào)查由一名調(diào)查員、一名登記員和一名醫(yī)務(wù)人員共同進行，醫(yī)務(wù)人員對被訪高齡老人進行基本健康體格檢查，調(diào)查前先組織調(diào)查人員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)調(diào)查工具的使用，以保證調(diào)查質(zhì)量。
1.4老年人輕度認(rèn)知功能損傷的篩選標(biāo)準(zhǔn)美國Mayo神經(jīng)病學(xué)研究中心及Petersen［2］提出的MCI推薦標(biāo)準(zhǔn)：MMSE至少24分。國內(nèi)肖世富［3］等將MMSE分值定在18～28分作為納入MCI的標(biāo)準(zhǔn)。筆者按《中國高齡老人健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)集（1998）》中定義：“認(rèn)知健全”為24～30分，“低度認(rèn)知損傷”為18～23分，“中度認(rèn)知損傷”為10～17分，“重度認(rèn)知損傷”為0～9分為標(biāo)準(zhǔn)篩查MCI［4］。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包對全部數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學(xué)處理。
2結(jié)果
2.1一般情況2002年跟蹤調(diào)查共計有16064名65歲及65歲以上的老年人，其中包括3321名百歲老人。其中能計算得出認(rèn)知能力得分（即問卷C部分除C2-2以外的所有題目答案無缺失）的共有6796人，年齡65～111歲。
2.2調(diào)查結(jié)果
2.2.1認(rèn)知能力概況在最終分析的6796名老年人中，認(rèn)知健全的有5843人，占86.0%，低度認(rèn)知損傷的有715人，占10.5%，中度認(rèn)知損傷的有209人，占3.1%，重度認(rèn)知損傷的有29人，占0.4%。
2.2.2年齡與認(rèn)知能力得分情況見表1。
表1按年齡分的老年人的認(rèn)知能力（人）
2.2.3受教育年限與認(rèn)知能力得分情況見表2。
表2按受教育年限分的高齡老人認(rèn)知能力（人）
2.2.4性別差異與認(rèn)知能力得分情況見表3。
表3按性別分的老年人的認(rèn)知能力（人）
3討論
3.1密切關(guān)注MCI人群MCI是介于正常衰老與癡呆之間的認(rèn)知功能缺損狀態(tài)。MCI的概念最早由Petersen［5］提出，特指有輕度記憶或認(rèn)知損害但未達到癡呆的老年人，其病因不能由已知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神病狀況解釋。美國神經(jīng)病學(xué)研究所（ANN）報道每年MCI進展為AD的發(fā)生率為6%～25%，Petersen等［6］對MCI患者進行了近3年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)有10.0%～15.0%的MCI患者在1年后發(fā)展為AD，該數(shù)據(jù)表明，MCI者比不常老年人發(fā)生癡呆的比例高10倍，且2/3AD患者是由MCI轉(zhuǎn)變而來。國內(nèi)于寶成等［7］對部隊老干部的調(diào)查數(shù)字為7.55%。因而學(xué)者們認(rèn)為MCI（特別是遺忘型MCI，即Alzheimer型MCI）是由老年發(fā)展為AD的過渡階段，是AD的主要危險因素。可見對MCI的早期干預(yù)有助于AD的防治。
3.2認(rèn)知功能隨年齡增加而遞減的趨勢明顯表1顯示，老年人的認(rèn)知功能隨年齡變化非常明顯，老年人認(rèn)知功能健全的比例從65～79歲組的53%下降到100～111歲組的4.5%。雖然，現(xiàn)實生活中也有不少健康的百歲老人，但平均起來看，在高齡期，認(rèn)知功能的減退仍隨年齡增大而加速。國外研究表明，年齡是70歲及以上老人群體認(rèn)知功能最好的預(yù)測因子，這可能與生物學(xué)生理學(xué)規(guī)律有關(guān)［8］。Lyretsos［9］等的研究也得出MMSE分隨年齡增大均有不同程度認(rèn)知功能減退的結(jié)論，且年齡越大減退程度越重。
3.3受教育年限對認(rèn)知功能的影響表2中顯示老年人所受教育程度的年限長短對認(rèn)知功能有一定的影響。輕度認(rèn)知受損的老年人中，受教育年限為0的構(gòu)成比為66.0％，受教育年限為1～2年的構(gòu)成比為10.3％，受教育年限為3～4年的構(gòu)成比為9.7％，受教育年限為5～6年的構(gòu)成比為7.1％，受教育年限為7～9年的構(gòu)成比為3.9％，受教育年限為10～12年的構(gòu)成比為2.0％，受教育年限為≥13年的構(gòu)成比為1.0％。可見教育對認(rèn)知功能有積極的作用，可減緩認(rèn)知能力的下降。因此，平時應(yīng)該鼓勵老年人多學(xué)習(xí)、多讀書、多接受新的信息。“老有所學(xué)”也是老年認(rèn)知功能的保健要求。
3.4男性認(rèn)知健全比例高于女性表3顯示老年人認(rèn)知功能存在性別差異，中國男性高齡老人的認(rèn)知功能明顯強于女性高齡老人，而且隨著年齡的增加男性高齡老人與女性高齡老人的認(rèn)知功能差異不斷擴大。此與許多研究結(jié)論一致，可能與社會文化因素的影響有關(guān)［10］。女性較男性長壽，增齡本身可能導(dǎo)致認(rèn)知逐漸下降，隨年齡增大Alzheimer病等各種類型癡呆患病危險性增高［11］，也是認(rèn)知功能性別差異的因素之一。因此，提示普遍對老人認(rèn)知功能變化重視的同時，對女性老人認(rèn)知變化更應(yīng)注意。
4護理對策
4.1正確地對待老年、保持積極心態(tài)和良好情緒老年人的心境對認(rèn)知功能的影響很大，消極情緒降低認(rèn)知效應(yīng)，積極情緒增強認(rèn)知效應(yīng)。因此，老年人應(yīng)不斷進行自我調(diào)節(jié)，樂觀、積極地生活，以促使認(rèn)識功能的健全狀態(tài)能長久維持。子女們應(yīng)持寬容的態(tài)度，不能嫌棄、諷刺和挖苦，幫助老年人樹立信心，提高記憶力。
4.2改善飲食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)多食雞蛋、魚、肉，補充和供給卵磷脂、乙酰膽堿，可增加血液中有助于記憶的神經(jīng)遞質(zhì)，多食豆類、麥芽、牛奶、綠色蔬菜、堅果等，有助于核糖核酸補充入腦內(nèi)，提高記憶力。吸煙對認(rèn)知功能有害，適量飲酒能防止認(rèn)知功能的下降。因此，平時應(yīng)盡量做到戒煙、酒。
4.3進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉大量研究結(jié)果表明參加一定強度的體育鍛煉（慢跑、散步、太極拳、太極劍等）可以延緩老年人的認(rèn)知功能的衰退，改善認(rèn)知功能障礙，在預(yù)防老年癡呆方面有積極的意義。建議老年人從事多種健康有益的體育活動，從而平衡發(fā)展機體的功能，增進大腦健康。
4.4加強認(rèn)知訓(xùn)練通過認(rèn)知訓(xùn)練可以幫助老年人增強記憶功能和智能。看報、讀書、下棋、看電視與學(xué)習(xí)電腦、學(xué)外文單詞、背誦詩詞等，與人交談討論，保持良好的社會互動，都可以幫助保持和增強記憶功能與智能。用復(fù)述的方法強化記憶，讓老人聽熟悉的歌曲，一起聊過去經(jīng)歷過的事情，參加感興趣的活動，建議老人寫日記、周記，將做過的事記下來，有助于記憶，記備忘錄，避免將要做的事情遺忘［12］。
4.5藥物治療藥物治療有很多，目前國內(nèi)外正致力于MCI的干預(yù)研究，給予促智藥或改善認(rèn)知功能的藥物，如維生素E、銀杏葉制劑［13］、金思維［14］、加味五子衍宗顆粒［15］、還腦益聰膠囊［16］、都可喜［17］、小劑量多奈哌齊（商品名：安理申）［18］對老年輕度認(rèn)知功能障礙有較好療效。
MCI的研究是衰老和癡呆領(lǐng)域的重點。因AD不可逆轉(zhuǎn)，而MCI患者通過早期干預(yù)治療可延緩或阻止病情進展為AD。因此，密切關(guān)注MCI人群，加大對其健康干預(yù)的力度，越來越迫切地擺到我們面前。預(yù)期通過對MCI的有效干預(yù)和護理措施，將可顯著降低癡呆的發(fā)病率，提高老年人的生活質(zhì)量，使其有一個健康、美好的晚年生活。這對于我國即將到來的老齡社會也將有積極意義。
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關(guān)鍵詞：重癥呼衰患者 人工氣道 臨床護理
【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)01-0121-01
針對重癥呼吸衰竭患者首先積極治療原發(fā)病，有感染時應(yīng)使用抗生素，去除誘發(fā)因素；保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解除支氣管痙攣、祛痰藥物，糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留明顯增高或有嚴(yán)重意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病時應(yīng)使用機械通氣以改善低氧血癥；治療酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥；引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，針對不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾彩侵委熀粑ソ叩母舅凇τ诶夏曛匕Y呼吸衰竭患者經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，有效清除呼吸道分泌物，增加肺泡通氣量，并運用機械通氣，及時糾正患者嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留，從而為搶救提供了有力的生命支持。現(xiàn)將使用人工氣道的護理報告如下。
1 建立機械通道
針對老年重癥呼吸衰竭患者首先要建立機械通道，使用人工氣道進行機械通氣的患者處于危重狀態(tài)，設(shè)專人護理，24h心電監(jiān)護，嚴(yán)密檢測生命體征，妥善固定氣管插管，并隨時檢查氣管插管的情況和呼吸機的使用，及時記錄各種參數(shù)。另外，隨著老年患者病情的持續(xù)進展，生活自理能力逐漸喪失，需注意觀察患者皮膚、口腔黏膜的完整性，加強皮膚護理和口腔護理，預(yù)防壓瘡和口腔炎的發(fā)生。由于氣管插管，患者的會厭功能減弱或喪失，咳嗽反射減弱，加之正壓通氣妨礙纖毛運動，往往不能自主排痰，易致氣道內(nèi)分泌物潴留，造成氣道阻塞，故應(yīng)及時吸除痰液。臨床常用的為開放式吸痰法，患者取平臥或半臥位，將枕頭移至肩頸部，頭部盡可能后仰，口、咽、氣管基本處于一條軸線，會厭打開，暴露氣道聲門，可提高插管成功率。給予高濃度吸氧后，暫停機械通氣，使氣管插管與Y行管脫離，執(zhí)筆式插吸痰管15-18cm，不超過20cm，插入時感到阻力后上提1cm，打開負壓控制在80-100mmHg，自下而上邊吸引邊旋轉(zhuǎn)回撤，尾端呈螺旋式擺動使吸痰管前端充分與粘附在氣管黏膜上的痰液接觸，以提高吸痰效果，時間不超過15s，連續(xù)吸痰不超過3次。密閉式吸痰法不中斷機械通氣，打開一次性螺紋管延長連接管的三通裝置，置入密閉式吸痰管，進行深部吸痰，可以減輕低氧血癥的癥狀，更有效地維持血氧飽和度和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保持呼吸末正壓通氣，避免肺容積急劇下降，減少肺萎陷的發(fā)生，同時降低心肌耗氧量。對于老年呼衰伴心血管基礎(chǔ)疾病的患者，有一定的保護作用。
2 加強人工氣道的管理
人工氣道的建立破壞了上呼吸道正常的過濾、加溫、加濕和防御功能，使水分丟失過多，因此，對吸入的氣體進行加溫和濕化是保持呼吸道通暢，預(yù)防下呼吸道感染的一項重要措施。當(dāng)患者分泌物粘稠時，可用稀釋作用較強的無菌蒸餾水；為維持呼吸道濕潤和促進痰液排出，宜選用0.45%的鹽水。為保證有創(chuàng)通氣時能夠濕化氣體，呼吸機配備有低阻力加溫呼吸濕化器，根據(jù)ISO 9360有關(guān)機械通氣濕化的國際標(biāo)準(zhǔn)指出［1］：濕化氣中溫度應(yīng)該在31℃-35℃，水蒸氣的含量不應(yīng)低于30mg/L。濕化罐內(nèi)只允許加入無菌蒸餾水，防止含有溶質(zhì)的溶液蒸發(fā)形成沉淀。老年患者濕化液量在200-300ml為宜。持續(xù)機械通氣時，在呼吸機管道和面罩之間外接空氣壓縮泵霧化導(dǎo)管裝置，小而均勻的霧滴在壓力作用下進入氣管、肺組織，擴大了藥物在呼吸道內(nèi)的分布范圍，增加了藥物分布的均衡性，加強了患者呼吸道的深部濕化。常用霧化液可選用生理鹽水加入復(fù)方異丙托溴銨或鹽酸氨溴索，以解痙平喘，稀釋痰液。預(yù)防真菌感染可用制霉菌素混懸液。可用注射器吸取濕化液2-3ml，脫下針頭后直接注入氣管插管進行多次間斷濕化；也可使用微量泵將0.45%的低滲鹽水250ml，以10-15ml/h勻速持續(xù)滴入，增加濕化效果。氣囊是密閉氣道，對防止機械通氣時氣道漏氣、避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流、保證有效通氣量有非常重要的意義。氣囊的壓力是決定是否壓迫氣道黏膜導(dǎo)致?lián)p傷的關(guān)鍵因素。理想的氣道壓力為有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。一般保持在18.4-21.8mmHg之間。由于目前臨床上使用的是一次性硅膠氣管導(dǎo)管，氣囊是高容量低壓氣囊，壓力可保持在足夠低的水平,對氣管內(nèi)壁壓迫不大，對氣管黏膜不會造成損傷。故目前認(rèn)為氣囊在一般情況下不需要常規(guī)放氣，以避免氣囊放氣造成通氣量的減少。但非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整仍然十分必要。
3 做好患者的心理護理
神志清醒插管帶呼吸肌的老年患者，由于病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病程長，加之難以耐受插管的刺激，常感到悲觀恐懼、焦慮抑郁。此時，護理人員應(yīng)耐心細致地向患者講解留置氣管插管和使用呼吸機的重要性和安全性，教會患者進行非語言交流，通過采取打手勢或書寫的方式進行溝通。注意隨時從患者的手勢、表情、體態(tài)、眼神中及時了解患者的需求，幫助患者減輕痛苦煩躁，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項治療護理工作。
老年重癥呼吸衰竭患者機體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，代謝亢進，消耗增加。營養(yǎng)不足時，機體分解蛋白質(zhì)來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降。因此，在機械通氣時施行全胃腸外營養(yǎng)或部分腸道內(nèi)部分腸道外營養(yǎng)支持，提供能量及多種營養(yǎng)物質(zhì)，并根據(jù)氮丟失量和血清白蛋白濃度適當(dāng)?shù)剌斪⑷搜椎鞍谆蛐迈r血漿，糾正低蛋白血癥和貧血癥狀，維持和改善機體器官、細胞的代謝功能，減少呼吸肌萎縮，改善呼吸肌功能，有利于順利撤機，縮短機械通氣時間。應(yīng)用人工氣道進行機械通氣是搶救老年重癥呼吸衰竭患者的重要措施，使用時需要嚴(yán)格做好以上各個環(huán)節(jié)的護理工作，以減少并發(fā)癥，建立有效的生命通道，提高患者的生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】人工;髖關(guān)節(jié)置換;臨床護理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.203文章編號:1006-1959(2010)-08-2174-01
隨著人口老齡化的迅速發(fā)展及人們生活水平的提高,長壽的人隨之增多。老年人骨質(zhì)疏松極易發(fā)生髖部骨折,使病人喪失行走功能,長期臥床易誘發(fā)多種并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使此類病人避免長期臥床,早期恢復(fù)功能。
1.臨床資料
1.1一般資料:本組40例中,男32例,女8例,60-70歲25例,71-80歲13例,80歲以上2例。合并癥有:高血壓8例,糖尿病3例。
1.2手術(shù)方法:根據(jù)病情行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)均采用后外側(cè)途徑,行腰硬聯(lián)合麻醉方式實施手術(shù)。
1.3結(jié)果:通過細致有效的護理和康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后無明顯并發(fā)癥,均恢復(fù)了行走功能,生活能自理。
2.臨床護理
2.1術(shù)前護理:
2.1.1評估患者全身情況,觀察生命體征,詢問患者以往身體狀況,身體素質(zhì)及生活習(xí)性,并對患者及患者家屬進行健康教育。
2.1.2心理護理:由于手術(shù)部位特殊,患者擔(dān)心手術(shù)效果,往往會產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,護理應(yīng)采取相應(yīng)的對策:向患者講清手術(shù)的治療目的及過程;多與患者溝通,講明情緒和疼痛的關(guān)系;介紹術(shù)中及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛,使病人保持最佳心理狀態(tài),配合手術(shù)。
2.1.3皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1天骨科手術(shù)常規(guī)備皮,用0.5%碘伏消毒手術(shù)野皮膚,無菌巾包裹。
2.2術(shù)后護理:
2.2.1生命體征的觀察:術(shù)后密切觀察生命體征、氧飽和度、及傷口滲血情況,準(zhǔn)確記錄引流量、引流量過多、血壓100次/分,應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。
2.2.2深靜脈血栓的預(yù)防:患肢由于限制,制動,活動少,血液回流不暢,以及骨折,手術(shù)的失血、血液濃縮,易引起靜脈血栓形成[1],因此,我們在術(shù)后1-2天即可指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的主動伸屈運動,觀察患肢皮溫、顏色、腫脹程度等。抬高患肢30°,促進靜脈回流。
2.2.3褥瘡、肺炎、泌尿系感染的預(yù)防:老年人身體狀況差,易并發(fā)褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染,故在臥床期間,保持床鋪清潔、干燥、平整,臂下置氣圈或小軟枕,必要時使用氣墊床,以減少局部受壓。同時進行呼吸訓(xùn)練,鼓勵患者深呼吸,咳嗽,定期協(xié)助翻身拍背,必要時行霧化吸入。另外,患者多留置尿管,應(yīng)鼓勵多飲水,并做好會的護理,每日新潔爾滅消毒尿道口兩次,每周更換尿管。
2.2.4髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防:大多數(shù)脫位發(fā)生于手術(shù)后3個月內(nèi),通常發(fā)生在病人的肌肉力量和控制能力尚未恢復(fù)前,將髖關(guān)節(jié)放于不適當(dāng)?shù)奈恢脮r發(fā)生[2],因此,患肢保持外展30°制動,防止過度內(nèi)收、外旋及盤腿動作。
2.2.5合并內(nèi)科疾病的護理:本組40例中,合并高血壓,糖尿病居多,除做好專科護理外要認(rèn)真觀察內(nèi)科疾病,同時進行合理的飲食調(diào)理,配合醫(yī)生監(jiān)測各項指標(biāo)。
3.康復(fù)指導(dǎo)
術(shù)后穿丁字鞋,防止髖內(nèi)收,外旋,術(shù)日可向患側(cè)翻身15-20°,次日可將床頭抬高30-50°取半臥位,術(shù)后2-3天翻身側(cè)臥,兩腿間墊軟枕,術(shù)后第一天即可進行下肢肌肉等長收縮,踝關(guān)節(jié)進行主動伸屈練習(xí),同時進行呼吸訓(xùn)練[3]。2周左右扶雙拐不負重下地行走。在康復(fù)訓(xùn)練中,護理人員給予指導(dǎo)和看護,根據(jù)病人的肌肉恢復(fù)情況通常在6-8周拄單拐行走,3個月后棄拐。
參考文獻
[1]張芳.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理[J].中國矯形外科雜志,2004,12(20):1594.
多數(shù)老人髖關(guān)節(jié)骨病的病程長或由于突然跌倒受傷致股骨頸骨折，患肢活動功能受限、疼痛，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、憤怒等不良情緒，擔(dān)心是否會致殘、手術(shù)、生命危險等切身問題。針對患者的心理特點，術(shù)前安排清潔安靜舒適的環(huán)境，主動與患者交談，了解其的生活習(xí)慣、飲食起居等，建立良好的護患關(guān)系，消除其緊張心理；詳細向患者說明手術(shù)的安全性和必要性，術(shù)前應(yīng)做的準(zhǔn)備，注意事項和術(shù)后康復(fù)程序，介紹主管醫(yī)生、護士及其技術(shù)水平，手術(shù)的成功率，正確引導(dǎo)和及時糾正患者的不良心理反應(yīng)，從而解除其思想顧慮，積極配合手術(shù)治療[2]。術(shù)前營養(yǎng)支持老年患者由于創(chuàng)傷、疼痛、臥床原因致情緒低落，食欲下降，應(yīng)鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，根據(jù)患者習(xí)慣，與家屬共同制訂飲食計劃，注意飲食色、香、味和多樣化搭配，鼓勵患者進食高蛋白、高鈣質(zhì)、高熱量、富含維生素、易消化的食物。對有水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂者，術(shù)前應(yīng)給予糾正，以提高患者對手術(shù)的耐受力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者適應(yīng)性鍛煉，如練習(xí)床上排尿、排便，正確使用便器，教會如何避免大小便污染傷口，床上功能鍛煉的方法。術(shù)前一天常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，按醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。
2術(shù)后護理
2.1密切觀察病情變化
術(shù)后24～48h應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，重視心血管功能變化，必要時使用心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)血壓、心律等異常情況，密切觀察患肢末稍循環(huán)、感覺、傷口滲血和引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。根據(jù)患者血壓、心率、尿量和心功能情況，合理控制液速，防止急性心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。
2.2護理
術(shù)后予平臥位，抬高患肢20°～30°，保持患肢處于外展15°～30°中立位，穿丁字鞋防止患肢外旋、內(nèi)收，在搬運、協(xié)助排尿、排便或協(xié)助翻身時，應(yīng)注意保持患肢外展中立，將患肢平抬平放，整個髖關(guān)節(jié)與患肢整個托起，不可單獨抬起下肢，避免假體脫位的發(fā)生。
2.3并發(fā)癥的預(yù)防
鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時拍背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。保持床單清潔干燥，經(jīng)常協(xié)助患者翻身（健側(cè)臥位），側(cè)臥時兩膝間放一軟枕，定時按摩骨隆突處，以防發(fā)生壓瘡。術(shù)后采用靜脈點滴低分子右旋糖酐等，鼓勵多飲水，以降低血液黏稠度，并指導(dǎo)患者積極主動進行肌肉收縮運動，指導(dǎo)患者進食低脂、富含粗纖維食物，定時順時針按摩腹部預(yù)防便秘，每天溫水擦浴促進肢體血液循環(huán)等，可有效預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察切口有無紅腫、熱、痛，有無膿液滲出等局部感染的表現(xiàn)，保持切口敷料干潔，更換引流瓶時注意無菌操作，預(yù)防局部感染。
2.4功能鍛煉
制訂個體化的功能鍛煉計劃，循序漸進，活動以不疲勞為宜。術(shù)后麻醉清醒即可鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)的背伸與跖屈鍛煉，術(shù)后1～3d指導(dǎo)患者主動鍛煉，包括股四頭肌等長收縮、臀肌收縮運動、踝泵運動每天3～4次，每次每組運動堅持5～10min，每天被動髕骨推移運動，防止肌萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬，韌帶粘連。術(shù)后4～7d主要以肌肉等張收縮和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練為主，指導(dǎo)患者以雙手和健側(cè)肢體支撐做抬臀運動，也可讓患者坐起，但屈髖應(yīng)小于45°。仰臥位時指導(dǎo)患者做直腿抬高運動，患肢伸直抬高足跟離床20cm左右，保持5s，每次重復(fù)10下，每天鍛煉3次。同時進行屈髖屈膝被動運動。鍛煉前后注意評估患肢感覺、運動、溫度、色澤及有無疼痛和水腫[3]。一周后疼痛減輕，評估患者情況，鍛煉以離床訓(xùn)練為主，協(xié)助患者離床逐步到床邊不負重站立，再到借助助步器不負重行走訓(xùn)練，要根據(jù)患者一般情況和體力情況進行，一般行走訓(xùn)練不超過15min。
3出院指導(dǎo)
指導(dǎo)患者3個月內(nèi)勿側(cè)臥，3周內(nèi)屈髖小于45°，且逐漸增加屈髖度但不可超過90°，遵循“三不”，不要交叉雙腿，不坐矮椅和沙發(fā)，不屈膝而坐，3個月后可逐漸負重行走，6個月內(nèi)避免患肢內(nèi)收和內(nèi)旋，站立時盡量外展，術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)診一次，6個月內(nèi)每3個月復(fù)診一次，以后每6個月復(fù)診一次，如有不適隨時復(fù)診[4]。
4小結(jié)
[關(guān)鍵詞] 人工髖關(guān)節(jié)置換； 老年； 護理
[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-149-01
人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(THA)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死的最佳手術(shù)方法。但由于老年人對手術(shù)和麻醉的耐受性較低，而THA手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多，關(guān)節(jié)恢復(fù)慢，部分患者甚至可出現(xiàn)骨水泥不良等問題[1]，因此，做好圍術(shù)期的護理工作是保證THA手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。2007年1月-2011年6月，我院共行THA手術(shù)120例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)將其護理體會總結(jié)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共120例，男68例，女52例，年齡62-85歲，平均73歲；其中股骨頸骨折92例，股骨頭無菌性壞死20例，髖關(guān)節(jié)腫瘤8例；合并心血管疾病64例，呼吸系統(tǒng)疾病36例，糖尿病34例，其他疾病32例，同時合并2種以上疾病者54例。均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，行單側(cè)THA手術(shù)。
1.2 護理方法
1.2.1 術(shù)前護理 ①心理護理：THA手術(shù)屬于骨科大型手術(shù)，且患者年齡偏高，常合并多器官功能減退，同時缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識及心理承受能力，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理[2]。因此，護士應(yīng)根據(jù)患者的職業(yè)、年齡、文化程度，用耐心和藹的態(tài)度，對患者進行安慰和解釋，用通俗易懂的語言介紹THA的手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)后效果等，以消除患者的恐懼緊張心理，增強治療信心，更好地配合治療和護理。②術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：為防止術(shù)后假體脫位，應(yīng)采取正確的：患髖屈曲不得超過45°，不能側(cè)臥，患肢外展30°保持中立，兩腿中間墊厚枕；訓(xùn)練床上排便，防止術(shù)后因改變導(dǎo)致尿潴留及便秘；指導(dǎo)下肢肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)活動，患者髖關(guān)節(jié)屈曲不得超過45°，避免患髖內(nèi)收外旋；指導(dǎo)正確使用拐杖[3]。③術(shù)前準(zhǔn)備：評估患者全身情況，配合做好各種輔助檢查，積極配合醫(yī)生進行原發(fā)病的治療。
1.2.2 術(shù)中配合 ①建立靜脈通道：常規(guī)使用18G或20G靜脈留置針，靜脈穿刺部位選擇在未受壓的上肢，必要時采用頸內(nèi)靜脈置管術(shù)輸液。②擺放手術(shù)：患者健側(cè)側(cè)臥，肩部嵌入硅膠墊槽內(nèi)，以防受壓，患側(cè)上肢置手架軟墊上。骨盆固定器固定骨盆，骨盆固定器的小方形墊放置于恥骨聯(lián)合，大方形墊放置于骶尾部。方形墊大小合適，不影響術(shù)野及術(shù)者操作。固定骨盆固定器后，檢查固定器的松緊度，觀察下肢血運，以免影響下肢靜脈回流。③檢查假體：仔細檢查其有效期、包裝袋的完整性、有無漏氣及破損。拆包裝前與臺上主刀醫(yī)生、洗手護士核對規(guī)格、型號，以免弄錯人工關(guān)節(jié)假體。④術(shù)中監(jiān)測：老年患者常合并有高血壓及心功能不全，對敏感性高，再加上心理緊張，術(shù)中容易并發(fā)心腦血管意外[4]。因此，術(shù)中必須嚴(yán)密觀察患者的體溫、心率、血壓、血氧飽和度、液體出入量等，特別注意修整髖臼、斷股骨頭、擴髓腔時出血量較多，應(yīng)及時補充血容量，使用骨水泥時，血壓下降較常見，必須充分給氧，保證心肌供氧、需氧平衡。
1.2.3 術(shù)后護理 ①基礎(chǔ)護理：密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、神志及瞳孔變化，給予鼻塞吸氧。詳細了解術(shù)中失血及補液情況外，嚴(yán)密觀察尿量，保證尿量≥60mL/h[5]。發(fā)現(xiàn)異常及時報告并作相應(yīng)處理。②引流管的護理：保持引流管通暢和負壓狀態(tài)，必要時擠壓引流管每小時1次；嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，并詳細記錄。引流液過多應(yīng)及時更換負壓引流器，以保證引流效果。③并發(fā)癥的預(yù)防與護理：每2-3h按摩骶尾部及足跟一次，并保持皮膚的清潔和床單的平整、干燥，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的形成；保持室內(nèi)空氣新鮮，指導(dǎo)患者進行深呼吸及有效咳嗽，必要時霧化吸入；早期進行踝、膝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸動作以及早期下地活動，靜脈輸液不宜在下肢，可以預(yù)防性使用抗凝藥[6]。④功能鍛煉：術(shù)后第1天，可坐臥交替，協(xié)助患者拉吊環(huán)抬臀運動，術(shù)后第2-3天可協(xié)助患者進行患肢髖膝被動屈伸練習(xí)。鼓勵患者活動雙上肢，保持上肢肌力，每次鍛煉10-20min，每2小時1次。術(shù)后一周在護士的協(xié)助下，雙手支撐取坐位并移至床邊，雙小腿下垂，主動屈伸膝關(guān)節(jié)。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，具體包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、功能、畸形等4項內(nèi)容，滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為中，7O分以下為差。分別記錄術(shù)前和術(shù)后1M、6M、12M髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS12.0軟件包處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P
2 結(jié)果 本組手術(shù)時間平均(1.7±0.5)h，出血量(154±19.6)mL，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12M，Harris評分：優(yōu)99例，良13例，中8例，優(yōu)良率為93.33％，截至末次隨訪時無1例出現(xiàn)翻修或影像學(xué)松動，術(shù)后1M、6M、12M的Harris評分情況見表1。
表1 手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評分(x±S)
注：與術(shù)前比較，*P
3 討論 THA技術(shù)近年來日臻成熟，目前已成為治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、股骨頭嚴(yán)重變形、髖關(guān)節(jié)強直、髖關(guān)節(jié)脫位、先天性髖臼發(fā)育不良、退行性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病最終最有效方法，它通過重建一個功能接近正常的關(guān)節(jié)，解除了關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)運動功能，提高了患者生活質(zhì)量。但是THA對手術(shù)技術(shù)和手術(shù)配合要求高，要想達到理想的手術(shù)效果，離不開術(shù)者的精湛技術(shù)和手術(shù)護士的精心配合。而老年人生理功能減退且伴發(fā)病多，使手術(shù)風(fēng)險和難度明顯增大，因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的術(shù)中配合，嚴(yán)格的無菌操作，嚴(yán)密的術(shù)后護理，是確保手術(shù)安全，有效減少手術(shù)并發(fā)癥，促進患者康復(fù)的重要前提。
參考文獻
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①病情評估。主要評估內(nèi)容包括感染情況、關(guān)節(jié)周圍皮膚是否有破損、術(shù)前關(guān)節(jié)功能、藥物史、過敏史、既往史、全身健康狀況及一般情況等，同時，注意了解患者的性格特征和心理健康狀態(tài)。②心理護理。依據(jù)老年患者自身的心理特征，術(shù)前應(yīng)進行有效的心理護理，幫助患者消除焦慮和恐懼情緒，介紹成功的康復(fù)病例，向患者接受手術(shù)治療的意義與目的，細致、耐心地為患者提高心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而主動配合手術(shù)治療。③一般護理。術(shù)前實施相關(guān)的輔助檢查，加強基礎(chǔ)疾病的治療。由于老年患者自身疾病較多，且手術(shù)耐受性較差，身體較為虛弱。因此，需在手術(shù)治療前在特殊檢查與常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者情況，對其進行全身性的調(diào)整治療，包括控制血糖、心肺功能障礙的藥物治療等。手術(shù)治療和護理過程中，加強患者的巡視觀察，隨時掌握患者生命體征的改變，一旦出現(xiàn)異常狀況，需立即告知醫(yī)師并進行處理。注意了解患者運動、皮膚感覺、肢端血液循環(huán)和患肢腫脹情況。加強基礎(chǔ)護理，為手術(shù)治療做好各項準(zhǔn)備，對患者進行1周左右的臨床觀察。在其他原發(fā)病臨床治療時和創(chuàng)傷反應(yīng)期，適當(dāng)延緩手術(shù)治療時間，以降低臨床病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，鞏固手術(shù)治療效果。在患者的臨床檢查結(jié)果有所改善，且患者的手術(shù)耐受力所有提高后，即可實施手術(shù)。手術(shù)前l(fā)d內(nèi)嚴(yán)格備皮，實施各項術(shù)前過敏試驗，適量應(yīng)用預(yù)防性抗生素和鎮(zhèn)靜劑等。④飲食護理。加強患者術(shù)前營養(yǎng)供給和飲食調(diào)整，以提高患者的手術(shù)耐受性。對于胃納較差的年老體弱患者，由于其消化能力較差，且飲食量較小，因而，術(shù)前宜食富含維生素、營養(yǎng)均衡、清淡易消化的食物，包括豆制品、魚類、蔬菜及新鮮水果等。⑤術(shù)前康復(fù)護理。指導(dǎo)患者在實施骨牽引或皮牽引時，掌握臥床排便方法，將臀部抬起至一定高度使用便盆，以保證穩(wěn)妥，防止患者出現(xiàn)患肢內(nèi)收及外旋等動作。對于女性患者，應(yīng)在其小便時應(yīng)用特制尿壺，防止髖部過多移動。囑患者加強關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練及下肢肌肉鍛煉，并學(xué)會正確的功能鍛煉方法，掌握有關(guān)的注意事項。
術(shù)后護理
①術(shù)后常規(guī)護理。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，觀察肢端血供及創(chuàng)面出血情況，注意保持創(chuàng)口引流管通暢和敷料清潔干燥，加強飲食護理，手術(shù)6h內(nèi)完全禁食，6h后可食流食，以避免術(shù)后疼痛。②一般并發(fā)癥的預(yù)防。老年患者自身的細胞和臟器功能都有一定程度的衰弱，而且自身原發(fā)病較多，營養(yǎng)供給狀況較差，抗感染能力較差，免疫功能降低，因此，手術(shù)后需加強并發(fā)癥護理，降低臨床病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)前應(yīng)加強呼吸道感染的預(yù)防，并在術(shù)后適量應(yīng)用抗生素，囑患者早活動、早起坐，幫助患者提高肺活量，主動排痰咳嗽，協(xié)助患者拍背翻身，以降低肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后4h排尿1次，加強膀胱功能鍛煉。囑患者多飲水，避免發(fā)生尿路感染。指導(dǎo)患者掌握征的氣墊床和麋子墊的使用，以及抬臀訓(xùn)練方法，避免發(fā)生褥瘡。對于合并有糖尿病的患者，術(shù)后應(yīng)加強血糖監(jiān)測，適量應(yīng)用胰島素，保證血糖值得到有效控制。③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。老年患者自身的活動力較差，加之骨折后活動量顯著降低，因而會對手術(shù)治療的效果造成影響，因此，患者需在術(shù)后早期實施康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練有助于傷側(cè)肢體與健康肢體肌肉功能的恢復(fù)，實施足趾的收縮和等長收縮運動，能夠避免關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮，促進患肢的血液循環(huán)的改善。護理人員在為老年患者提供指導(dǎo)時，要做到細心、熱心、耐心，并控制好運動量，隨著患肢功能的恢復(fù)，逐步提供運動量和鍛煉次數(shù)，以不感疲勞與疼痛為宜。術(shù)后護理人員需為患者制定系統(tǒng)的功能鍛煉計劃，制定遠期目標(biāo)和近期目標(biāo)，使患者樹立恢復(fù)的信心。待麻醉效果消失后，可在原下實施踝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌自主等長收縮活動。手術(shù)4～6周后能夠扶雙拐行不負重下地行走，手術(shù)術(shù)后6～8周后負重去拐行走。離床活動開始后，需在專人輔助下行走，有助于功能鍛煉的實施，避免跌倒。患者出院后，囑其3個月內(nèi)不能側(cè)臥，同時要禁止上廁所使用蹲坑、下蹲和盤腿等動作，防止假體發(fā)生脫位與松動。同時應(yīng)加強患者的心理護理，避免恐懼和急躁心理，幫助患者真正認(rèn)識到功能鍛煉的重要性，從而達到鞏固手術(shù)治療效果的目的。
經(jīng)過手術(shù)治療和臨床護理，所有140例患者中，共有23例患者發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為16.4%。患者的并發(fā)癥發(fā)生原因和發(fā)生率，如表1所示。3討論綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者，臨床治療過程中接受系統(tǒng)的臨床護理，有助于手術(shù)治療的順利進行，需要患者家屬、患者本身和護理人員三方的共同配合，在各個圍手術(shù)期節(jié)段，給予患者系統(tǒng)的并發(fā)癥預(yù)防和治療，術(shù)前做好各項手術(shù)準(zhǔn)備，實施全過程的心理護理，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，且術(shù)后盡早實施功能恢復(fù)性鍛煉，有助于鞏固臨床治療效果，加快患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因而臨床應(yīng)用價值較高。作為對照組，對其實施常規(guī)護理；另外一組為觀察組，對其實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施。對這兩組患者的治療效果以及護理滿意度等進行對比分析。
護理措施對照組：常規(guī)護理。觀察組：護理干預(yù)。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上對患者實施心理護理。主要內(nèi)容包括有：①有目的地做好宣教工作。由于絕大多數(shù)的青年患者對心絞痛缺乏正確的認(rèn)識，因此會產(chǎn)生諸多不良的心理反應(yīng)特點，因此護理人員可采取辦板報、發(fā)放健教咨詢手冊、面對面以及小組宣教等諸多教育形式對初發(fā)心絞痛的常識進行宣傳，并且責(zé)任護士應(yīng)適時同患者及其家屬進行溝通交流，將心絞痛的病因、誘因、癥狀、預(yù)防措施以及相應(yīng)的治療等對其進行講解，讓其能夠?qū)υ摬“Y有一定的了解，對患者給予適當(dāng)?shù)墓膭睿屍淠軌虮３謽酚^的情緒，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念，使不良心理得以有效消除，從而能夠使治療的順利進行得到保證。②注意保護性治療。對于醫(yī)護人員而言盡量不要在患者面前對病情進行討論，在談話時語言要盡量謹(jǐn)慎，對不良刺激進行避免或者是減輕，從而使患者的猜疑、恐懼等一些不良心理的出現(xiàn)進行有效的預(yù)防。③給予相應(yīng)的預(yù)見性處理。在對患者實施相應(yīng)的治療過程中，會發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，包括有惡心、頭痛、嘔吐等，因此醫(yī)護人員應(yīng)將可能出現(xiàn)的諸多不良反應(yīng)以及相應(yīng)的處理與預(yù)防措施向患者及其家屬進行耐心細致的講解。④充分發(fā)揮治療的作用。對于護理人員而言扎實的理論基礎(chǔ)以及嫻熟的護理技能為做好心理護理工作的關(guān)鍵。在相應(yīng)的治療過程中的各項護理計劃的正確執(zhí)行、規(guī)范化操作以及合理耐心細致的心理護理工作為使治療順利進行以及減輕患者不良心理反應(yīng)得到保證的一項重要措施。
數(shù)據(jù)處理研究中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進行處理分析，計數(shù)資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1治療效果經(jīng)統(tǒng)計得知，觀察組患者的住院時間為8～14d，平均為（11.2±4.3）d，所有患者均未復(fù)發(fā)，治療有效率為100%；對照組患者的住院時間為10-21d，平均（17.4±4.7）d，有6例患者發(fā)生復(fù)發(fā)而再次入院治療，治療有效率為86.96%。顯然觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組，且兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
關(guān)鍵詞：老年人；骨科；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；護理
術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指術(shù)后患者出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯亂、人格改變、焦慮、躁狂、譫妄等明顯的精神癥狀。但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，其在非心臟手術(shù)的老年患者中發(fā)生率亦較高。2005年7月至2009年3月我科運用以認(rèn)知功能訓(xùn)練為核心的綜合護理措施，對31例術(shù)后老年P(guān)OCD患者進行干預(yù)，效果良好，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料31例患者中，男22例、女9例，年齡63―84歲，平均73.4歲。文化程度：小學(xué)及以下19例，初中及高中10例，大專及以上2例。氣管插管全身麻醉25例，硬膜外麻醉6例。其中脊柱手術(shù)11例，髖部手術(shù)15例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)5例。手術(shù)時間1.5～3.0h，平均2.2h。31例患者均在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)體檢未發(fā)現(xiàn)陽性體征。血生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎功能異常和其他代謝性疾病。頭顱CT掃描排除顱內(nèi)出血、血栓形成等腦血管意外及器質(zhì)性病變。31例患者發(fā)病時的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)平均得分16.9±1.9(正常值≥23.0)，該量表是一種篩選試驗，通過詢問患者一系列問題，包括對時間的判斷力、對地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧、語言及組織能力等11個問題，來定量評價其認(rèn)知功能。韋氏記憶量表(WMS-MQ)平均為65.7％±2.3(正常值≥80.0％)。結(jié)合臨床表現(xiàn)分為抑郁型9例(表現(xiàn)為嗜睡、喚之不醒，或神情淡漠、對外周環(huán)境變化反應(yīng)遲鈍、對答失常；術(shù)后48h以上癥狀持續(xù)存在)，興奮型6例(表現(xiàn)為麻醉蘇醒后出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語、大聲喊叫、躁動等大腦皮層興奮癥狀)，混合型16例(表現(xiàn)為抑郁和興奮癥狀交替出現(xiàn))。
1.2 治療方法 保持呼吸道通暢，吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂以及必要的營養(yǎng)支持等。針對躁狂狀態(tài)患者，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等。針對抑郁型患者進行親人安慰及交流為主的心理治療，并給予抗抑郁藥物，所有患者均經(jīng)專科醫(yī)生會診，癥狀完全消失后停藥。
1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好。認(rèn)知功能于發(fā)病后2--14d(平均6.1d)逐漸恢復(fù)，痊愈出院。住院時間18―26d，平均21，7d。出院時MMSE和WMS-MQ均恢復(fù)正常(分別為26.9±4.3，91.3％±6.4％)
2 護理
2.1一般護理
患者術(shù)后出現(xiàn)異常精神癥狀，排除腦血管意外、電解質(zhì)紊亂等時應(yīng)考慮發(fā)生POCD。護理工作者了解POCD的概念和發(fā)病特點對及早發(fā)現(xiàn)和診斷POCD非常重要。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)異常精神癥狀時，通過語言交流初步了解認(rèn)知功能下降的程度和類型，同時報告醫(yī)生以做相應(yīng)的檢查排除中樞神經(jīng)的器質(zhì)性病變。調(diào)整病房環(huán)境，限制探視次數(shù)及時間，使患者處于相對安靜的環(huán)境中，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾。此外，對抑郁型患者，加強口腔護理、翻身等基礎(chǔ)護理，防治術(shù)后并發(fā)癥。興奮型患者，加強對患者的監(jiān)護和約束，防止跌倒、摔傷、出走等意外的發(fā)生。必要時，可給氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等鎮(zhèn)靜劑。混合型患者，了解其精神癥狀發(fā)作的交替性，做到護理干預(yù)的預(yù)見性。以上一般護理措施旨在保證其它術(shù)后護理和專科護理的實施，使患者較平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期，促進原發(fā)病的治愈。
2.2認(rèn)知行為干預(yù)
①家屬情感干預(yù)：發(fā)病早期由于患者認(rèn)知功能低下，對陌生人有一定的恐懼和排斥心理，不能對自身疾病狀況有客觀的認(rèn)識，表現(xiàn)為定向不清，不知道住院原因及管床醫(yī)生和護士姓名但患者記得起最親密的家庭成員，如配偶、子女等。此時，應(yīng)向其家屬交代病情，爭取家屬的配合，注意防止意外傷害，采取適當(dāng)?shù)男睦碇委煟M量避免在患者床邊談?wù)摬∏椤２扇⌒睦戆凳局委煟够颊哒褡骶瘛⒊錆M信心、盡早康復(fù)。讓他們協(xié)助醫(yī)務(wù)人員向患者介紹最近的住院經(jīng)歷以及其他的近期事件，幫助其逐漸恢復(fù)近期記憶、定向力和認(rèn)知功能，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合后續(xù)的診療措施。②認(rèn)知行為干預(yù)：在家屬的協(xié)助下，醫(yī)務(wù)人員與患者逐漸建立互知和互信的關(guān)系，為有針對性的認(rèn)知行為干預(yù)建立良好的平臺。幫助患者恢復(fù)對疾病的認(rèn)知，識別和糾正錯誤認(rèn)知，指導(dǎo)其精神放松，保證有良好規(guī)律的睡眠。待患者情況有所恢復(fù)、趨于穩(wěn)定后，指導(dǎo)進行現(xiàn)實環(huán)境識記訓(xùn)練和懷舊訓(xùn)練，如提醒其所患的基礎(chǔ)疾病及住院經(jīng)過，所處的醫(yī)院、病房環(huán)境等，幫助其回憶以往美好的事物、較成功的人生經(jīng)歷等，促進認(rèn)知功能的恢復(fù)。③音樂、運動干預(yù)：在病情恢復(fù)期，每日定時播放患者喜愛、旋律舒緩的音樂，根據(jù)患者的病情可配合 一定的簡單體操動作，經(jīng)實踐證明，這種輕松的有氧運動有利于轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩醫(yī)院環(huán)境的緊張氛圍，克服焦慮緊張的情緒，可同時進行相應(yīng)的識記和懷舊訓(xùn)練。適當(dāng)?shù)闹w活動可促進患者整體的康復(fù)，減少長期臥床引起的并發(fā)癥。
2.3安全防護
對所有確診POCD的患者應(yīng)佩戴標(biāo)識有姓名、性別、科別、床號和住院號的身份手圈，以便醫(yī)護人員準(zhǔn)確識別。對于躁動不安、躁狂的患者，予約束帶約束肢體，每隔30min觀察約束處局部皮膚情況、血液循環(huán)，同時評估患者精神狀態(tài)及藥物治療效果，確定是否減輕約束。對于恢復(fù)期患者，因其定向能力尚未完全恢復(fù)，加強日常活動的指導(dǎo)和防護，堅持循序漸進的原則，必要時使用拐杖、輪椅等。在患者床邊可觸及范圍避免放置銳器、玻璃等危險品，防止自殘。
3 討論
3.1 POCD指術(shù)前無精神障礙的患者，受多種因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征。包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂。
3.2 隨著社會人口老齡化，而醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，又使得老年人的年齡已不再是手術(shù)麻醉的禁忌，老年患者手術(shù)量逐漸增多，尤其是高齡危重病人手術(shù)后可發(fā)生的精神神經(jīng)并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)應(yīng)予以高度重視。它不僅會導(dǎo)致各種意外損傷、康復(fù)延遲，增加醫(yī)療費用，而且給患者家屬帶來嚴(yán)重的生活和工作負擔(dān)。對高齡危重手術(shù)患者，尤其是合并有心腦血管、代謝性疾病存在時更易導(dǎo)致POCD。通過本組臨床觀察，對可能導(dǎo)致POCD的原因應(yīng)采取積極主動的預(yù)防和治療措施，以減輕患者的痛苦和意外損傷，降低POCD的發(fā)生。由于發(fā)病突然、原因復(fù)雜，影響原發(fā)病的治療，容易引起患者家屬的恐慌，不可忽視，應(yīng)爭取家屬的配合，讓他們協(xié)助醫(yī)務(wù)人員向患者介紹最近的住院經(jīng)歷以及其他的近期事件，幫助其逐漸恢復(fù)近期記憶、定向力和認(rèn)知功能，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合后續(xù)的診療措施。注意防止意外傷害，采取適當(dāng)?shù)男睦碇委煟M量避免在患者床邊談?wù)摬∏椋扇⌒睦戆凳局委煟够颊哒褡骶瘛⒊錆M信心、盡早康復(fù)。
【摘要】 目的 總結(jié)老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護理配合措施。方法 選擇65～86歲的老年患者97例，對其手術(shù)的護理配合內(nèi)容進行分析總結(jié)。結(jié)果 97例老年患者的置換手術(shù)，均取得了理想的效果。結(jié)論 手術(shù)室護士應(yīng)認(rèn)真配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中密切觀察患者病情變化，以利手術(shù)順利安全進行。
【關(guān)鍵詞】 人工關(guān)節(jié); 髖關(guān)節(jié)置換; 手術(shù)護理
老年人的股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死是臨床常見多發(fā)病，人工髖關(guān)節(jié)置換是治療老年人的股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死有效方法。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及護理技術(shù)的提高，配套人工髖關(guān)節(jié)置換器械的日益完善，假體、骨水泥質(zhì)量的改善，明顯提高老年人術(shù)后恢復(fù)生活的質(zhì)量。但人工髖關(guān)節(jié)置換對于老年人是一創(chuàng)傷較大的手術(shù)，常有較高及嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的優(yōu)點雖然較多，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，步驟也較復(fù)雜，因此術(shù)中護理得當(dāng)、配合默契是順利手術(shù)完成的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將我科兩年來對97例患者的護理配合介紹如下。
1 臨床資料
2007年9月-2009年10月，本院骨科進行老年人人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)97例，其中男51例，女46例;年齡65～86歲，平均72歲，>72歲有53例。
2 護理體會
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 心理護理 焦慮、恐懼的心理在老年人患者中都有不同程度的存在。因此，對住院費用、手術(shù)效果考慮得比較多，常常表現(xiàn)得比較焦慮、恐懼。手術(shù)室巡回護士在術(shù)前1天到病房進行訪視，向患者詳細講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的、手術(shù)的意義、方法、術(shù)后的注意事項，以增強患者對手術(shù)的信心，認(rèn)真、耐心傾聽患者的意見、建議及要求，配合主管醫(yī)生幫助患者消除焦慮、恐懼不良的心理因素，讓其積極主動配合手術(shù)及護理，利于手術(shù)的順利進行[1]。
2.1.2 術(shù)前身體評估 全面了解老年患者身體狀況，有無原發(fā)疾病，如常見的高血壓、冠心病、糖尿病及肺功能情況等，應(yīng)待癥狀控制后再行手術(shù)。檢查患者術(shù)區(qū)皮膚及腰背部、臀部皮膚是否完整、有無破潰、瘢痕等。必要時與護理二線、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系并做相應(yīng)處理[2]。
2.2 術(shù)中護理
2.2.1 靜脈通道的建立 術(shù)前選擇上肢靜脈，選用18號留置針給病人建立靜脈通道，以兩個通道為宜，最好避免選用同一根血管，確保術(shù)中輸血、輸液的暢通。術(shù)中密切觀察通暢情況及上肢皮膚情況、控制輸液速度、預(yù)防留置針被折彎或滑脫，影響血容量的補充。
2.2.2 的擺放 手術(shù)一般選用側(cè)臥位，椎管內(nèi)麻醉或全身靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)醫(yī)生、巡回護士、麻醉醫(yī)生共同確認(rèn)患肢。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，患側(cè)置上方， 便能充分暴露手術(shù)野。術(shù)前擺放時要反復(fù)檢查，兩上肢置于有軟墊的托手架上。腋下橫墊軟枕大小要合適，防臂叢神經(jīng)過度受壓而受損。頭部要墊平，頭部過高或過低均會引起呼吸道受阻。前后固定要穩(wěn)固，防止術(shù)中牽拉身體前俯后仰，影響手術(shù)定位，兩腿之間用軟枕墊平，骨隆突處要墊軟墊，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，從而保持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)暢通[3]。
2.2.3 無菌技術(shù) 本手術(shù)一般選擇百級層流手術(shù)間，手術(shù)過程比較復(fù)雜，所用的器械種類繁多，術(shù)者操作的平面高，極易污染臺面。因此，手術(shù)護士應(yīng)具備高度的工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如有污染(手術(shù)衣、器械、無菌單等)立即更換。巡回護士應(yīng)控制參觀人數(shù)，監(jiān)督參觀人員、手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生等。
2.2.4 預(yù)防意外發(fā)生 手術(shù)過程中在安裝人工全髖關(guān)節(jié)時，術(shù)者要對患肢進行反復(fù)多次的牽拉、旋轉(zhuǎn)活動的操作，因此患者的身體也被迫活動。置于健肢上的電極板很容易移位，甚至脫落引起電灼傷。一次性粘貼電極板具有質(zhì)地柔軟、粘性好，抗折裂性強，可防止電極板接觸不良、滑落而造成的電灼傷。另外，患者的身體與手術(shù)床的金屬部件接觸也可引起電灼傷，巡回護士要經(jīng)常巡視病人，注意病人的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2.2.5 生命體征的觀察 術(shù)中應(yīng)根據(jù)對病人持續(xù)動態(tài)心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度、出入量的監(jiān)測情況，確定補充液體的種類、速度及量以及需要補充的血量。補液過多或過快都會產(chǎn)生并發(fā)癥，如急性肺水腫、左心衰、低血容量休克。因此，合理輸液、輸血很重要。血液制品選用為庫存全血，需輸血時要提前備好，在室溫下放置15～20min后再輸入，若短時間內(nèi)需大量輸血，先將冷存血置于溫水(36℃～37℃)中升溫，使血溫接近人體的體溫。可避免因輸入大量的冷血而導(dǎo)致血液溫度突然下降，使小動脈、特別是微動脈或毛細血管發(fā)生反應(yīng)性強烈收縮，導(dǎo)致循環(huán)障礙。輸血時要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作，須兩人核對無誤方可輸入。兩袋血輸入之間要輸入少量生理鹽水，血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物，以防血液變質(zhì)。使用庫血須按每1000ml血靜脈補充葡萄糖酸鈣或氯化鈣1g，以補充鈣離子對抗枸櫞酸鈉的毒性，輸血過程中要嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止輸血，并報告醫(yī)生，迅速配合搶救[4]。
2.2.6 手術(shù)配合 要密切觀察手術(shù)進展，手術(shù)程序心中明確，各項器械配合到位。在骨水泥使用過程中，攪拌時需動作迅速、穩(wěn)重，先把骨水泥倒入容器中，再迅速倒入溶劑，迅速攪拌均勻至無氣泡，灌注入髓腔。若操作過慢，溶劑揮發(fā)損耗，骨水泥在注髓腔前變硬，會影響水泥的質(zhì)量，導(dǎo)致假體的松動。放骨水泥前應(yīng)適當(dāng)加快補液速度，同時注意觀察骨水泥毒性反應(yīng)。如：心血管抑制反應(yīng)(低血壓休克)、胃腸道反應(yīng)，甚至可能猝死等，所以巡回護士要認(rèn)真細致地觀察病人的生命體征 。
2.3 術(shù)后護理 術(shù)后搬動病人時盡量保持患肢于中立位，稍外展，絕對避免屈髖及內(nèi)旋，穿丁字鞋或兩腿間放一軟枕，防止人工髖關(guān)節(jié)脫位，并注意保持引流管的通暢[5，6]。
3 小結(jié)
配合人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，首先要做好術(shù)前訪視。對老年人患者的整體情況有所了解，制定相應(yīng)的護理策略，做到準(zhǔn)備充分、考慮全面，才能配合準(zhǔn)確;術(shù)中嚴(yán)密巡視病人，才會及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題;注意術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，結(jié)合空氣層流潔凈手術(shù)室的使用，杜絕術(shù)中感染的機會。我們采取了以上護理措施避免了臂叢神經(jīng)的損傷、皮膚電灼傷、血容量補充不足等術(shù)中并發(fā)癥，保證了手術(shù)的順利進行。總之，在人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，醫(yī)護密切熟練配合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，是患者順利康復(fù)的重要保障。
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