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【關鍵詞】 血同型半胱氨酸； 血壓； 心血管病
中圖分類號 R541 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）17-0015-02
【Abstract】 Objective：To analyze the correlation between serum homocysteine levels and blood pressure and cardiovascular disease in the elderly.Method：From January 2015 to February 2016，434 elderly people in our hospital were selected as research subjects，in which 218 met the diagnostic criteria of essential hypertension and clinical symptoms of the elderly as a test group，216 non-cardiac surgical elderly cerebrovascular disease as a control group，and the patients in two groups were fasted for blood check， their blood pressure，carotid artery thickness and Hcy relevant circumstances were observed and analyzed.Result：The test group of patients with carotid artery thickness and blood homocysteine（Hcy） levels were higher than those in the control group，patients in the test group with higher systolic blood pressure and diastolic blood pressure than the control group，there were significant difference in two groups（P
【Key words】 Homocysteine； Blood pressure； Cardiovascular disease
First-author’s address：Changle Hospital，Changle 350200，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.008
心血管疾病是循環系統疾病的一種。循環系統指的是在人體內負責運送血液的組織和器官，主要有心臟和血管等，血管可分為微血管、靜脈血管和動脈血管，心血管疾病可以分為慢性疾病和急性疾病，并且與動脈硬化有著密不可分的關系。病因根源有著極大的相似性，所以在預防或者治療方案上也是有相同原理的。高血壓是一種多發性心血管疾病，存在明顯的血壓過高是其特征，高血壓是多種疾病的引發性根源，常見的卒中、心臟病、血管瘤、腎衰竭等疾病，都是以高血壓為源頭而引發的，動脈壓升高是高血壓的代表性的特征。高血壓引發的癥狀除了上述描述的特征之外，一系列的并發癥狀也會隨機出現，尤為突出的是心血管疾病，甚至是腦癱，以及腎功能衰竭等癥狀，這些疾病都是不容小覷的。遺傳和環境引發高血壓，高血壓患者應該及時的服用抗高血壓藥，保證收縮壓以及舒張壓的正常水平，以維持正常的生命活動。資料顯示，心血管疾病的多發人群是老年人，對其心臟、腎臟、腦部等器官損傷最為嚴重，持續的血壓升高加速各臟器功能的衰竭，其中原發性高血壓更是心血管疾病的首要危險因素。研究表明，血同型半胱氨酸水平與老年人血壓及心血管病具有相關性，但尚未有大樣本資料提供支持[1]。本研究對血同型半胱氨酸水平與老年人血壓及心血管病的相關性進行探討，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2015年1月-2016年2月收治的434例老人作為研究對象，其中將216例非心腦血管疾病的老人作為對照組，將218例符合診斷標準和原發性高血壓臨床癥狀的老人作為試驗組，試驗組男110例，女108例，年齡55～78歲，平均（63.5±4.3）歲，病程1～15年，平均（6.5±4.3）年，對照組女104例，男112例，年齡53～81歲，平均（61.5±4.3）歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。排除心肌梗死、精神病、繼發性高血壓或者不符合要求的其他患者。
1.2 方法
分別對兩組老人進行空腹靜脈血檢，并對采集血液標記無誤，采用多普勒超聲儀對頸動脈內中膜厚度進行檢測，檢測血同型半胱氨酸（Hcy）水平，對患者血壓情況進行測量[2]。
1.3 觀察指標
觀察比較患者血壓、頸動脈中膜厚度及Hcy相關情況。
1.4 統計學處理
采用SPSS 19.0統計學軟件對本試驗中所涉及的數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，采用Pearson進行相關性分析，P
2 結果
2.1 血同型半胱氨酸（Hcy）水平與頸動脈內膜厚度
對照組Hcy水平與頸動脈內膜厚度與試驗組相比，差異均有統計學意義（P
2.2 血壓情況
試驗組患者的舒張壓與收縮壓比對照組患者高，兩組比較差異均有統計學意義（P
2.3 Hcy與老年人血壓及心血管病的相關性分析
Hcy與老年人血壓及心血管病發生率關系密切（P
3 討論
老年高血壓是一種較為常見的心血管疾病，血壓持續升高是其顯著臨床特征，嚴重損害著老年人的心臟、腎臟、腦部等器官，加劇各臟器功能的衰竭，嚴重威脅患者生命。其中原發性高血壓更是心血管疾病的首要危險因素，容易導致動脈硬化及左心室肥厚，占高血壓患者的1/3，對靶器官的功能及結構造成嚴重影響。大量數據表明，同型半胱氨酸（Hcy）對高血壓的產生和發展有著重要的影響，尤其是對動脈粥樣硬化的程度起著關鍵性的作用，同型半胱氨酸（Hcy）已經成為了心血管疾病的關鍵性信號。在正常的情況下，血同型半胱氨酸在體內能夠被有效的分解并且吸收，分解后的濃度水平正合適人體各種生理功能的需求，一直維持在較低的水平。但血同型半胱氨酸是一種含硫較為豐富的氨基酸，是半胱氨酸和蛋氨酸在代謝過程中所產生的重要中間產物[6]。因此，在作用上相比于原始氨基酸的作用要突出。當由于各種原因，血同型半胱氨酸發生突變，濃度在體內劇增，就演變成了高血同型半胱氨酸，簡稱高血同。高血型半胱氨酸是冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發病根源。在醫學臨床上將血同型半胱氨酸規定為一項重要的人體健康指標。
血同型半胱氨酸水平明顯升高是一項非常危險的警報，血同型半胱氨酸的濃度升高可能引發一系列的不良反應，尤其是心血管、高血壓等疾病，一般來說，高血壓患者無任何非常明顯的體表特征表現出來，這屬于早期患者[3]。但是不要認為沒有癥狀就是沒有風險，如果及早的發現了高血壓的癥狀，不要懈怠，其實這是潛在的危險。發現病癥就要及早的就醫，接受治療，以防病情的延誤[4-6]。就診時嚴格聽從醫生的安排，積極配合醫生的治療，控制住現階段的病癥。患有高血壓，但是忽視治療的人群，由于個體的差異性，后期的并發癥狀表現不同，有些人會出現心衰、腦出血等嚴重病癥，有些人會在劇烈運動后導致直接性的休克，后果極其嚴重。所以，只要診斷為高血壓病，都應該認真治療。不僅如此，它還可能使還原型谷胱甘肽的合成與功能受到嚴重的影響，對身體的各項功能會產生負面作用，阻礙身體的各項器官的正常運行。目前針對高血型半胱氨酸醫學上采用了兩種治療辦法。一種是服用葉酸，長期服用會導致白血病、關節炎等疾病[7]。另一種為基因檢測下的精準用藥。為了有效地的維持血型半胱氨酸濃度的正常水平，應當養成良好的飲食習慣，積極的參加社會體育活動，增強自身的免疫功能，以清淡飲食為主，多食用瓜果蔬菜。
參考文獻
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[關鍵詞]同型半胱氨酸；載脂蛋白A1；載脂蛋白B；體檢人群
中圖分類號：R446；R109文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2016）02_0150_03
doi：103969/jissn1009_816x20160225同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含巰基的酸性氨基酸，它能通過損傷血管內皮細胞、促進血小板聚集等多種機制增加血栓形成，流行病學調查和前瞻性研究結果均顯示高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病的危險因素[1，2]。《中國高血壓防治指南2010》將血清同型半胱氨酸列為高血壓診治的實驗室檢驗指標之一，并指出血清Hcy升高≥10μmol/L作為一項新的影響高血壓患者的心腦血管危險因素，Hcy已用于心腦血管疾病的臨床治療及監測中。
由于Hcy和血脂異常均為心血管疾病血脂異常的危險因素，兩者之間的關系備受關注。以膽固醇為主的血脂異常可表現為高密度脂蛋白膽固醇（HDL_C）水平的降低和低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）水平的升高，且載脂蛋白A1（Apolipoprotein A1，Apo A1）與載脂蛋白B（Apolipoprotein B，Apo B）分別是HDL_C和LDL_C的主要組成部分并負責其轉運，那Hcy與Apo A1和Apo B有著怎樣的關系呢？目前研究結果尚不一致[5，6]。本研究通過對18146例體檢人群血清Hcy、Apo A1和Apo B水平的回顧性研究，分析血清Hcy、Apo A1和Apo B的分布情況以及指標的相關性，為Hcy、Apo A1和Apo B等指標在心腦血管疾病的預防、診斷、監測及機制研究中提供實驗基礎。
1資料與方法
11一般資料：選取2014年10月1日至2015年9月30日在我院體檢的人群，經排除選取收集信息完整的18146例進行分析。18146例體檢者的年齡21～88歲，平均（4022±1214）歲，其中男9494例，年齡21～88歲，平均（4128±1255）歲；女8652例，年齡21～87歲，平均（4907±1158）歲。對所有人員按照10歲為一個年齡段進行分組，21～30歲，31～40歲，41～50歲，51～60歲，61～70歲，≥71歲共6組。
12方法：采集受檢者清晨空腹靜脈血3ml于促凝劑管，立即輕輕搖勻，待血液凝固后，3000rpm離心10min，分離血清。應用Olympus AU5800全自生化分析儀檢測血清Hcy、Apo A1和Apo B的水平，其中Hcy檢測采用酶法，挪威Axis_Shield試劑盒；Apo A1和Apo B檢測采用免疫比濁法，德國AUTEC試劑盒，均按儀器操作說明進行檢測。每日檢測高、低2種不同濃度室內質控樣品，并繪制Westgard質控圖。
13統計學處理：采用SPSS180版軟件包進行數據處理。計量資料用（x-±s）表示；采用Kolmogorov_Smimov檢驗對Hcy、Apo A1及Apo B數據進行正態分布性檢驗，非正態分布數據均以中位數和四分位數間距形式表示；男女兩組間數據以Mann_Whitney U檢驗進行兩獨立樣本的非參數檢驗，各年齡組間數據以Kruskal_wallis H檢驗進行多組間非參數多重檢驗；采用Spearman檢驗進行各指標間相關性分析。P
2結果
體檢人群男性組、女性組血清Hcy水平均呈偏態分布，并且男性血清Hcy水平高于女性（Z=-7031，P
與總體水平相似，男性組和女性組的Apo A1和Apo B水平從21～30歲組到61～70歲組略有增高，但≥71歲組Apo A1和Apo B水平均略有下降，同性別各年齡組間Apo A1水平（χ2=5188，P
3討論
血清Hcy作為心腦血管疾病的危險因素已達成國際共識，美國已將Hcy升高≥10μmol/L列入卒中指南。我國《中國高血壓防治指南2010》指出，血清Hcy升高≥10μmol/L作為一項新的影響高血壓患者的心腦血管危險因素。本研究對體檢人群的回顧性分析結果顯示，血清Hcy升高≥10μmol/L者比例較高，達占5316%（9647/18146），顯著高于已報道健康人群血清Hcy升高占28%的比例，分析原因是由于本研究的體檢人群未排除已患心腦血管疾病的人群。本研究分析顯示，血清Hcy水平男性組顯著高于女性組；進一步按年齡分為6組，血清Hcy水平在各年齡段組中男性水平均顯著高于女性；男性組和女性組的血清Hcy水平與總體趨勢相近，即血清Hcy從31～40歲組起呈增高趨勢。國外研究也表明Hcy水平男性顯著高于女性，且隨年齡增加呈增高趨勢。與已報道結果相近，Hcy水平在低年齡組（21～30歲組）呈現略增高的現象，但具體機制尚不清楚，有待進一步研究。因此，臨床中應將對心血管疾病高風險人群的Hcy水平檢測年齡段提前，尤其是男性患者。
高同型半胱氨酸血癥與血脂異常均為心血管疾病的獨立危險因素，兩者在動脈粥樣硬化形成的機制中備受關注，但結果尚不一致。有研究結果顯示，血清Hcy水平與HDL_C水平呈負相關、與LDL_C水平呈正相關，與HDL_C的主要組成部分Apo A1也呈負相關；也有研究結果顯示，HDL_C及LDL_C與Hcy水平無相關性。本研究結果顯示，血清Apo A1和Apo B水平男性總體水平均顯著高于女性，在各年齡段組中男性水平也均顯著高于女性（除外Apo B水平51～60歲及≥71歲組），且呈現隨年齡增高呈增高趨勢（≥71歲組略有下降）。血清Apo A1和Apo B與Hcy趨勢相近，相關性分析雖顯示Hcy與Apo A1呈負相關，但r值均較低；Hcy與Apo B水平在男性組、女性組間的相關性更分別呈現正相關、負相關及無相關性，且r值均較低。因此，血清Hcy與Apo A1及Apo B雖有相關性但均呈弱相關，高同型半胱氨酸血癥與血脂異常雖均為心血管疾病的獨立危險因素，推測兩者通過不同的機制誘導動脈粥樣硬化形成。Hcy與血脂指標作為評價及監測心血管疾病的指標各有優勢、不能相互替代，兩者聯用將為臨床心血管疾病的診治提供有效的生物學指標。
綜上所述，血清Hcy水平男性顯著高于女性，且隨年紀增長呈增高趨勢；血清Hcy與Apo A1及Apo B雖有相關性但均呈弱相關。
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[關鍵詞] 高脂血癥；辛伐他汀；C反應蛋白水平；血脂
[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-52-05
Correlation analysis between serum c-reactive protein levels and lipid-lowering effect of simvastatin with different doses
ZHAN Hongjing1 LIN Yueyan2 LI Xuehua1 MA Chao2 TANG Siming1
CHEN Yinhua1 LI Qing3 LI Meifang2
1.Department of Pharmacy， Dongcheng Hospital，Dongguan 523007，China；2.Department of Cardiovascular Internal Medicine，Dongcheng Hospital，Dongguan 523007，China；3.Clinical Laboratory， Dongcheng Hospital，Dongguan 523007，China
[Abstract] Objective To explore the interaction exists of hyperlipemia patients serum c-reactive protein （CRP） level and different doses of simvastatin lipid-lowering effect exist，and to compare and analyze， in order to better provide reference for clinical treatment. Methods 120 cases of patients with hyperlipidemia cured in our hospital from June 1，2016 to June 30， 2016 iwere selected.According to different levels of serum CRP，they were divided into normal CRP group（≤5mg/L）with 40 cases， moderate CRP group（5～15mg/L） with 40 cases， high CRP group （CRP>15mg/L） with 40 cases.All the patients in the three groups were to control fat diet plus exercise，on the basis of comprehensive therapy of three groups，according to random number table method，the three groups were divided into high dose subgroup and low dose subgroup with 20 cases.Patients in high dose subgroup were given simvastatin tablets 40 mg/day，and patients in low dose subgroup were given simvastatin tablets 20 mg/day，both oral 12 weeks in a row.Before and after treatment，the blood fat，serum CRP level changes of each group were compared.At the same time，multivariate linear regression analysis was used to analyze the correlation among the indexes. Results 12 weeks after treatment，high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） of normal CRP group and moderate CRP were significantly increased （P
[Key words] Hyperlipidemia；Simvastatin；C-reactive protein levels；Blood fat
高血脂是臨床上常見的血脂異常代謝性疾病，是誘發動脈粥樣硬化的高危因素，極其容易引發心腦血管疾病，導致發病率和死亡率在全球范圍內呈逐年上升趨勢，已經成為嚴重危害人民群眾健康的主要疾病之一。積極控制血脂代謝異常，可有效防止心腦血管疾病等危險事件的發生。近些年大量的流行病學研究發現，動脈粥樣硬化斑塊中不僅含有脂質，而且有大量炎癥細胞浸潤，炎癥反應在動脈粥樣硬化形成起著至關重要的作用[1]。據最新的研究表明，炎癥參與了動脈粥樣硬化發生、發展的全過程，其中C反應蛋白（CRP）可以直接參與動脈粥樣硬化病理發生的各個重要階段[2]。血脂異常會引發心腦血管等相關疾病，國內外的血脂防治指南都明確提出，C反應蛋白（CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是首要治療目標，而辛伐他汀降血脂是干預CRP、LDL-C的最有效手段，也是當前動脈粥樣硬化防治的基石。近年來研究結果表明，CRP水平是一個重要的心血管標志物，也是獨立的危險因素[3]。目前關于他汀類藥物所具有抗凋亡、降脂、抗氧化以及抗炎等作用已得到證實，然而關于其在臨床疾病治療中使用劑量方面的研究還比較少。本研究旨在分析不同CRP水平三組高脂血癥患者與不同劑量辛伐他汀降脂效果交互影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有病例均選取2016年6月1～30日我院確診為高血脂癥的患者120例，其中，男72例，女48例，年齡28～65歲，平均（45.6±8.3）歲。根據血清C反應蛋白（CRP）不同水平分為三組，正常CRP組（≤5mg/L）40例，中度CRP組（5～15mg/L）40例，高度CRP組（CRP>15mg/L）40例，按隨機數字表法對三組患者組內又分為：高劑量辛伐他汀組（20例）和低劑量辛伐他汀組（20例）。所有患者經統一檢查確診為高血脂癥患者，符合中國高脂血癥診斷標準，全部病例近一個月未服用降脂藥物，并排除患有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、肝腎功能異常、免疫系統疾病、以及不能成功分型的病例。診斷均符合《2007年中國成人血脂異常防治指南》，空服時膽固醇>5.18mmoL/L，甘油三脂>1.71mmoL/L，低密度脂蛋白>3.37mmoL/L為高血脂。所有患者在年齡、性別、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究方案經醫院倫理委員會批準，所有受試患者均簽署知情同意書。
1.2 治療方法
三組入選患者給予控制脂肪飲食加運動綜合療法的基礎上，對各組內高劑量組和低劑量組均予以不同劑量的辛伐他汀分散片（西南藥業股份有限公司，H20123419， 20mg/片），高劑量組予以40mg/d，低劑量組予以20mg/d，睡前服用，均連續治療12周。
1.3 測定方法
全部受試者，清晨空腹狀態下，采取外周肘靜脈血5mL，使用肝素抗凝管，30min內送檢驗科。總膽固醇（TC）測定采用膽固醇氧化酶法，甘油三脂（TG）測定采用甘油磷酸氧化酶法。極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）測定均采用直接酶法。CRP檢測采用散射濁度法，以本院儀器調試的參考標準，CRP>5mg/L為異常。治療12周后復查。
1.4 觀察指標
以TG、TC、LDL改變比例作為評價辛伐他汀降脂療效的標準，即血脂下降百分比=（治療前血脂水平-治療12周后血脂水平）/治療前血脂水平×100%。
1.5 統計學處理
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，組內前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，不同時間點數據比較采用重復測量的方差分析，P
2 結果
2.1 三組患者治療前后血脂、CRP水平比較
治療前三組患者組間及各組內血脂水平比較差異無統計學意義（P>0.05），而組間C反應蛋白（CRP）水平比較差異有統計學意x（P0.05）。治療12周后，正常CRP組和中度CRP組患者組間及各組內血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及CRP水平均有明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平上升，與治療前相比差異有統計學意義（P
2.2 相關性分析
采用多元線回歸分析不同C反應蛋白（CRP）水平高脂血癥患者使用不同劑量辛伐他汀治療前后組間及組內血脂與CRP水平的相關性：正常CRP組和中度CRP組各組內治療前后血脂比較，降脂效果與給藥劑量呈正相關（r=0.368，P=0.007）；高度CRP組各組內治療前后血脂比較，降脂效果與給藥劑量呈無相關。高度CRP組和中度CRP組各組內治療前后CRP水平比較，高度CRP組降低幅度明顯優于中度CRP組，且高劑量組較低劑量組下降更明顯；而正常CRP組各組內治療前后CRP水平比較，下降幅度不明顯，表明抗炎作用與給藥劑量和患者血清CRP水平呈正相關（r=0.582，P=0.006）。三組患者治療后組間及各組內兩兩比較，降脂效果和抗炎作用與給藥劑量及患者體內CRP水平呈交互相關。
2.3 不良反應情況
治療過程中隨訪三組患者均未見明顯胃腸道不良反應。高度CRP高劑量組有3例患者出現頭
3 討論
目前國內有大量關于辛伐他汀降脂，同時降低血清C反應蛋白（CRP）水平的研究報道，認為辛伐他汀有明顯降低高脂血癥患者血脂、降低患者體內炎癥水平的效果。但少見文獻報道血清CRP水平高低是否影了辛伐他汀的降脂效果，CRP合成和分泌過程是否影響到辛伐他汀降脂的生理過程。Sesso等[4]所做的一項前瞻性研究結果發現，大劑量辛伐他汀強化治療心腦血管病的效果顯著，可明顯改善患者的血脂水平及腦血管儲備能力。Magen等[5]報道頑固性高血脂與CRP相關，臨床上高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化關系密切，血清總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素。有學者通過檢測CRP預測動脈硬化的早期發展階段的各種血脂相關指標，提示血清總膽固醇水平升高與動脈硬化的早期發展階段有關[6]。大量前瞻性臨床研究已經證實，CRP是診斷和預測心血管事件發生、發展的有效指標，它在冠心病、腦卒中、高血脂等疾病診斷和預測中發揮越來越重要的作用，甚至被認為是心血管危險評估的“金標準”[7-9]。CRP水平的小幅升高（3 ～ 10?g/mL）能夠預測正常個體心血管疾病的患病風險，而他汀類藥物降低未來心血管疾病事件發生的有效性與CRP水平的降低程度也存在關聯[10-11]。
目前，他汀類降脂藥物臨床應用比較普遍，降血脂效果肯定，副作用小，具有低毒以及高效等作用。他汀類藥物抗炎反應和降低血脂的作用機制不同，抑制炎癥反應是通過直接與β2整合素結合，并不依賴于抑制甲基戊二酞酰輔酶A（HMG-COA）還原酶[12]。據調查統計資料顯示，采用他汀類藥物能夠下調炎癥標記物C反應蛋白（CRP），抑制炎癥因子分泌，臨床研究也發現他汀類藥物可以降低心血管疾病及其高危患者體內炎癥因子水平，升高炎癥抑制因子水平，改善患者體內炎癥狀態，穩定動脈粥樣斑塊，抑制血小板活化形成血栓[13-15]。根據最新研究表明，CRP水平較高的高血脂患者辛伐他汀降脂后，降脂效果不明顯，但其血清CRP水平下降明顯，并與之相關[16-17]。
本研究三組高血脂癥患者各組內采用低劑量（20mg/d）和高劑量（40mg/d）辛伐他汀治療前后對血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、C反應蛋白（CRP）水平指標進行觀察。經12周治療后，正常CRP組和中度CRP組患者組間及各組內血清TC、TG、LDL-c及CRP水平均有明顯下降，HDL水平上升，且正常CRP高劑量組比其他組血脂各項指標變化更顯著（P0.05），但治療后CRP水平明顯下降，差異有統計學意義（P
綜上所述，本研究預期獲得C反應蛋白（CRP）水平與不同劑量辛伐他汀降脂效果及抗炎作用的相關性數據，CRP合成和分泌影響辛伐他汀降脂效果，說明CRP參與辛伐他汀的降脂代謝過程，可為降脂的代謝過程找到新的靶點，或者根據CRP水平改變臨床降脂方案，具有比較重要的意義。
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〔關鍵詞〕材料類型；相關性；學習判斷；時間分配
〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1671-2684（2017）08-0010-04
一、問題提出
學習判斷（judgments of learning，簡稱JOLs）是對學習情況的估計，是指學習者對學習內容在之后的回憶測驗中，被回憶出來的可能性的預測[1]。對于學習判斷的研究多集中于成人被試，但從當前研究趨勢看，對成人元認知的研究范式已經開始擴展到兒童，開始探究兒童的元認知監測和自我管理[2-4]。皮亞杰的認知發展理論認為，認知的發展具有階段性，具體運算階段的兒童多為7～12歲，這一階段的個體剛脫離表象思維，其認知結構中初步具備了抽象概念，所以能夠開始進行邏輯推理，但仍離不開具體事物的支持。以認知發展的特性為依據，圖片材料開始應用于兒童學習判斷的研究，圖片材料與詞對材料相比，具有直觀性和具體性等特點。并且，圖片材料的特性也使其不易受到個體詞匯水平的制約[5，6]。
學習過程中，有效的自我管理需要個體對自我學習狀況進行監測[7]。學習判斷是研究元認知監測的重要手段，與監測相伴隨的是控制階段。監測（monitoring）指人們對自己學習的評估，對個體認知過程和知識的客觀估計。而控制（control）包括做出學習決定，例如學多久，采用什么學習策略，以及對認知操作和資源的管理策略。目前對于監測和控制關系的探討，主要集中于，是監測指導控制還是控制反作用于監測[8]。研究者們由此提出監測―控制模型（MC模型）和控制―監測模型（CM模型），MC（monitoringcontrol）模型即自上而下的模型，該模型支持監測指導控制，并認為有效的監測對自我管理非常重要。CM（controlmonitoring）模型即自下而上的模型，該模型支持元認知控制會給予監測以反饋，并認為監測并非先于控制而是處于一種伴隨進行的狀態。
Ackerman，Adiv和Lockl等人[9]的研究表明，MC模型和CM模型對兒童的學習管理均起作用，但是難以區分兩者具體的表現。根據MC模型，只有有效的監測才能帶來有效的控制，元認知監測中學習判斷對于學生學習策略選擇的影響，也是學者們關注的重點。并且，反應的具體化可以提高監測的有效性，Soderstrom和 McCabe[10]的研究表明，若使反應方式具體化，記得和知道判斷（judgme of remembering and knowing，JORKs）的準確性高于JOLs。
由此本研究提出以下兩個問題。
問題一：不同材料下兒童的學習判斷值及學習判斷準確性是否有差異？兒童的年級是否會影響其學習判斷，四年級是否是學習判斷發展的關鍵期？
問題二：兒童在獲得學習判斷的反饋之后，對于重學時間的分配情況如何，是支持監測―控制模型（MC模型）還是控制―監測模型（CM模型）？
二、實驗一：材料類型及相關性對兒童學習判斷的影響
（一）被試
被試為深圳市某普通小學的學生，共163人，三年級44人，四年級52人，五年級67人；男生91人，女生共72人。將被試分為兩組：詞對組（男41人；女37人，共78人）和圖片組（男50人；女35人，共85人）。
（二）實驗材料
詞對材料選自人教版小學語文二年級課本，共24對，其中同義詞對、反義詞對、無關詞對各8對。每種類型中的7對，共21對作為正式實驗材料；另外每種類型中的1對，共3對作為練習材料。通過小學語文老師的評定，這些詞對材料，三年級、四年級和五年級的學生都已經能夠認識并且熟練掌握。
圖片材料的選擇與詞對材料類似，同樣是24對圖片，其中同義圖片、反義圖片、無關圖片各8對。每種類型中的7對，共21對作為正式實驗材料；另外每種類型中的1對，共3對作為練習材料。通過小學語文老師的評定，這些圖片材料，三年級、四年級和五年級的學生都能夠認識并且了解其含義。
（三）實驗設計
自變量為年級（三年級、四年級、五年級）、相關性（同義、反義、無關）和材料類型（詞對、圖片）。因變量為學習判斷值和測試成績。采用的是3×3×2的混合實驗設計，其中年級、材料類型為被試間變量，相關性為被試內變量。本實驗程序采用E-prime 2.0編制，收集兒童對于材料的學習、判斷和測試成績。
（四）實驗步驟
被試依照主試要求在電腦機房進行集體測試。主試首先向被試宣讀指導語：“歡迎同學們來參與我們的實驗，實驗表現不會記錄到你的成績中。現在請同學們看電腦屏幕，首先屏幕上會出現注點‘+’，你需要注視它，之后會出現兩個詞（兩張圖），你需要在規定時間內把它們記住，在接下來的測試中會只呈現左邊的一個詞（一張圖），你需要選出它所對應的右邊的詞（圖）。有任何不明白的地方請舉手，明白的同學請按Q鍵開始練習。”
練習階段，屏幕上會依次呈現三組詞對（圖），呈現過后，會要求被試進行判斷“學習完詞對（圖）之后，現在請你估計一下你的學習情況”。被試需要對每個學習過的詞對（圖），按1～3進行評分，1代表沒記住，在接下來的測試中一定不能選擇正確；2代表好像記住了，在接下來的測試中有可能選擇正確；3代表記住了，在接下來的測試中一定能選擇正確。學習判斷完成之后，進入測試，給出線索詞（圖），被試需要在四個詞（圖）中選出目標詞（圖）。
練習階段結束之后，被試進入正式實驗階段，實驗階段的材料包括21組，中間有休息，被試可以自由控制休息時間。
（五）實驗結果
本研究中數據的處理及分析涉及三個部分，即被試的學習判斷值、測試成績和學習判斷準確性，數據處理均使用SPSS17.0軟件。
1.材料類型和相關性對學習判斷值的影響
由方差分析的結果可知，相關性與材料類型之間的交互作用顯著，F（2，159）=9.78，p
（1）當材料類型一定時，無論在詞對組還是圖片組，當使用同義材料時，五年級被試的學習判斷值顯著高于三年級被試，F（2，159）=3.76，p
（2）當年級一定時，三、四、五年級的被試均表現出，在同義材料下，對于圖片的高學習判斷值，F（1，159）=19.83，p
（3）當相關性一定時，處于圖片組的被試，在三、四、五年級均表現出高于詞對組的學習判斷值（F（2，159）=8.22，p
2.材料類型和相關性對測試成績的影響
對各組被試在不同條件下的測試成績進行描述性統計分析和多因素重復測量方差分析，由方差分析的結果可知，材料類型主效應顯著，F（1，159）=7.83，p
相關性與材料類型之間的交互作用顯著，F（2，159）=14.74，p
簡單效應分析的結果顯示，無論是三年級、四年級還是五年級的被試都表現出，在同義材料下，相比詞對，對于圖片有更好的測試成績（F（2，159）=5.04，p
3.材料類型和相關性對學習判斷準確性的影響
對于學習判斷準確性的檢測，目前最常使用的方法是Gamma 相關，本研究即采用此方法。通過Gamma 相關分析，結果為當使用同義材料時，Gamma相關系數為0.23，p
從年級方面進行考查，五年級被試的學習判斷值和測試成績之間的Gamma 相關顯著，Gamma相關系數為0.24，p
而以材料類型進行考查時發現，無論是詞對材料還是圖片材料都沒有顯示出學習判斷值和測試成績之間的相關。通過進一步檢驗發現，在以詞對為材料的學習判斷中，對于無關材料的學習判斷顯著高于實際測試成績，出現高估的情況（t=2.63，p
三、 實驗二：材料類型、相關性及反饋對兒童重學時間分配的影響
（一）實驗被試
同研究一。
（二）實驗步驟
被試對所學項目依次進行再認測驗，同時出現測試結果反饋―正確或錯誤，此時屏幕呈現“重新學習一次這個詞對（圖片），你打算花多少時間呢？請按相應的數字鍵選擇學習時間。0代表0分鐘，1代表1分鐘，2代表2分鐘，3代表3分鐘。”
（三）實驗設計
自變量為年級（三年級、四年級、五年級）、相關性（同義、反義、無關）、材料類型（詞對、圖片）和測試反饋（正確、錯誤）。因變量為重學時間分配。采用的是3×3×2×2的混合實驗設計，其中年級、材料類型為被試間變量，相關性、測試反饋為被試內變量。
（四）實驗結果
對各組被試在不同條件下的重學時間分配情況進行描述性統計分析和多因素重復測量方差分析，由方差分析的結果可知，反饋的主效應顯著，F（1，60）=15.71，p
四、分析討論
對于兒童學習的研究不僅在理論上可以豐富教學理論和知識，更具有積極的實踐意義。關于學習判斷的研究探討的是個體元認知監測能力的發展，個體對于自己學習情況的估計反映出元認知監測能力發展的狀況。對于元認知監測與元認知控制相互關系的研究，一方面，能夠更好地了解元認知監測，另一方面，可以由監測和控制的相互關系，動態掌握元認知的發展。除此之外，在實際的教學過程中，學生如何評估自己的學習情況，如何選擇復習時間和復習策略，對于學生學習也非常重要。
本研究包括兩個部分，一是不同材料下兒童學習判斷的情況，這里的不同材料包括兩個方面，從材料類別上看分為詞對材料和圖片材料，從材料性質上看分為同義材料、反義材料和無關材料。實驗二探究的是元認知控制部分，個體在做完學習判斷之后，獲得了成績的反饋，對于重學時間分配會如何選擇。
本研究對于實驗材料的探討包括兩個部分，一是材料類型（詞對、圖片），一是相關性（同義、反義、無關），這兩個部分都屬于線索利用模型中的內部線索。本研究的結果表明年級、材料類型和相關性對于兒童學習判斷都有重要影響。
在進行學習判斷時，當學習材料為意義材料時，會出現隨年級增加而學習判斷值增大的趨勢，并以四年級為轉折點。此外，在意義材料（同義、反義）下，兒童會表現出對于圖片材料的高學習判斷值。在測試階段，三個年級的被試在同義材料下，表現出對于圖片的學習判斷值高于詞對。而學習判斷準確性的結果則顯示，個體對于同義材料和反義材料的判斷準確性高，且對于同義材料的判斷準確性高于反義材料。五年級被試表現出較高的學習判斷準確性。詞對組的被試表現出對無關材料的高估；而圖片組的被試則表現出對同義材料的低估。
實驗結果表明，兒童學習判斷的能力呈現出發展性，隨年齡增長而提升，五年級學生就已具備了較好的元認知監測能力，可以把四年級看作是個體元認知監測的重要發展期，這與以往研究結果一致。
本研究結果發現，相比詞對，兒童對于圖片的記憶效果更好，并且從三年級起，就已經能夠監測到自己對于圖片有更好的記憶。這可能是因為3～5年級的兒童正處于具體形象思維向抽象邏輯思維的過渡期，對于形象化的圖片材料的記憶好于較為抽象化的詞對材料。兒童能夠辨析自己對于不同學習材料的學習情況，說明三年級的兒童就已經具備了一定的元認知監測能力。由此結果可知，在對更低年齡的兒童進行學習判斷研究時，選用圖片材料會比選用詞對材料更為適宜。因為這不僅符合低年級兒童的認知發展水平，也會減輕兒童的記憶負擔，能更好地將研究重點放于元認知監測而非個體記憶。
Koriat的線索利用模型認為個體會利用內部線索進行元認知判斷，而材料的特性是重要的內部線索。在實際學習生活中，學生們所學習的知識，其特性各不相同，學生對于不同性質材料的學習判斷存在差異。學習材料的相關性是材料特性的重要部分，本實驗中使用的材料包括三種相關性――同義材料、反義材料和無關材料。實驗結果表明，個體對于有意義的材料，其學習判斷準確性更高，能夠更好地對其進行監測。并且，對于同義材料的監測優于反義材料，這種差異在各年級和材料類型上均一致。同樣都是意義材料，兒童會表現出對于同義材料更準確的監測，這一結果的原因值得繼續探索。
實驗二探討的是年級、材料類型、相關性和反饋對于兒童重學時間分配的影響。重學時間分配是研究元認知監測與控制的相互關系的實驗任務。實驗結果表明兒童對答錯項目分配的重學時間顯著多于答對項目。對于監測難的項目重新分配的學習時間越多，這驗證了監測―控制模型（MC模型），體現了元認知監測對于元認知控制的指導作用。并且，結果發現，被試的年級、材料的類型及相關性都不會影響這種重學時間分配的模式，說明個體元認知監測對于元認知控制的指導作用從三年級開始便具備一定的穩定性并且不受所學材料性質的影響。這種指導作用在兒童3～5年級之間沒有出現差異，說明其與認知的發展并沒有具備一致性，沒有在認知發展的關鍵期出現變化。Koriat和Lockl的研究中采用的是五、六年級的兒童（五、六年級之間沒有差異），學習材料是詞對，發現把相關材料和無關材料混合時，結果支持監測―控制模型（MC模型），但當區分了相關和無關材料時，則支持控制―監測模型（CM模型）。說明控制―監測模型（CM模型）出現的年齡晚于監測―控制模型（MC模型），個體在認知發展早期是處于監測指導控制的階段。
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【關鍵詞】 行為，成癮；精神衛生；因素分析，統計學；兒童；農村人口
【中圖分類號】 R 179 R 395.6 R 749.92 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1000－9817(2007)05－0427－02
Behavior Problems and the Influencing Factors Among Rural Schoolaged Children/ TAO Xingyong, LI Yingchun, RUAN Liang, et al. School of Public Health, Anhui Medical University, Hefei(230032), China
【Abstract】 Objective To study the situation and the influencing factor of behavior problems among schoolaged children in rural area, and to provide evidence for the early intervention. Methods A cluster sample of 809 rural schoolaged children were investigated by Conners Parent Symptom Questionnaire(PSQ). Results The total incidence rate of behavior problem was 16.6%. Mean scores were significantly higher in male than those in female for the factors of conduct disorder, learning disorder, impulsivehyperactive disorder and hyperactive index. Significant differences were also found in mean scores of learning disorder, impulsivehyperactive disorder and hyperactive index among children of different grades. The mean scores of leftbehind children were significantly higher than those of nonleftbehind children both in psychosomatic disorder and anxiety. Multivariate logistic regression analysis indicated that fewer fostered children in family, poor health of children, negative appraisal for children and scolding/humiliating children by parents/guardians frequently were the independent risk factors for behavior problems. Conclusion Some behavior problems exist among rural schoolaged children especially for leftbehind children. It is important to take relevant psychosocial measures to improve rural schoolaged children’s health.
【Key words】 Behavior,addictive;Mental health;Factor analysis,statistical;Child;Rural population
隨著我國工業化社會的發展和農村剩余勞動力的輸出，農村兒童的家庭成長環境也在發生著重大改變，“留守兒童”群體不斷增加。這種變化可能引起農村兒童心理行為特征的變化。本研究通過對農村學齡兒童行為問題及相關因素進行分析，以便為農村兒童心理衛生問題的早期發現與干預提供基礎資料。
1 對象與方法
1.1 對象 采用整群抽樣的方法，選取皖南地區某縣3所農村小學所有在校學生為研究對象，對其監護人進行問卷調查，獲得有效問卷809份。其中男生492名，平均年齡(9.98±1.57)歲；女生317名，平均年齡(10.20±1.54)歲。
1.2 方法 采用橫斷面問卷調查的方法，調查員由安徽醫科大學公共衛生學院本科學生經過統一培訓后擔任。問卷內容包括兒童基本信息、監護人及家庭基本狀況、教育方式、Conners兒童行為量表（父母用癥狀問卷）等。問卷的調查對象為兒童的父母，“留守兒童”信息由目前的監護人提供。
Conners量表父母問卷(PSQ)[1]是兒童行為問題篩查中應用很廣泛的量表。父母問卷有48個條目，采用0～3四級評分法。可歸納為6個因子即品行問題、學習問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數。本次研究以被調查兒童行為量表有1個或1個以上因子分超過常模2個標準差即評價為異常[2]。
1.3 資料處理 采用Epi Data 3.0錄入數據，SPSS 10.0軟件完成數據t檢驗、方差分析和非條件Logistic回歸分析。
2 結果
2.1 兒童行為問題檢出情況 與常模[2]比較顯示，有行為異常者134例，異常檢出率為16.6％，其中男生80例，女生54例，行為異常檢出率性別之間差異無統計學意義（χ2=0.084，P=0.772）。各種行為問題按檢出率從高到低排序依次為
焦慮57例（7.0％）、沖動-多動48例（5.9％）、多動指數43例（5.3％）、學習問題36例（4.4％）、心身障礙32例（4.0％）、品行問題26例（3.2％）。
2.2 不同性別學齡期兒童行為因子得分比較 見表1。
對不同性別兒童各個行為因子得分進行比較，結果顯示，在品行問題、學習問題、沖動-多動和多動指數等4個因子的得分上男生均高于女生，差異均有統計學意義。
2.3 不同年級學齡兒童行為因子得分比較 將不同年級學生各行為因子得分進行方差分析，結果顯示，在學習問題、沖動-多動和多動指數3個因子上年級之間差異均有統計學意義，見表2。
2.4 “留守兒童”與非“留守兒童”行為問題比較 本次調查中“留守兒童”有162人，占總調查兒童的20.02％。“留守兒童”有行為異常者34人，檢出率為20.99％，與非“留守兒童”比較，差異無統計學意義（χ2=2.869，P=0.090）。進一步對2類兒童行為各因子得分比較，結果顯示在心身障礙和焦慮因子上“留守兒童”得分高于非“留守兒童”，差異有統計學意義，見表3。
2.5 農村學齡期兒童行為問題多因素非條件Logistic回歸分析以行為異常與否為因變量，將兒童與監護人性別、年齡、健康狀況、家庭經濟條件、教育方式等作為自變量，進行單因素Logistic分析，再將P＜0.05的變量作為自變量，進行多因素非條件回歸分析，采用逐步向前引入法，納入回歸方程水準為0.05，剔除水準為0.10。最終進入方程的變量有家庭撫養兒童數、被調查兒童健康狀況、在別人面前負面評價孩子和經常責罵或羞辱孩子4個變量，見表4。
3 討論
行為問題是兒童期常見的心理衛生問題，并可延續和發展為成年期心身障礙或疾病。兒童行為檢出率為5％～30％[3-4]。本次利用Conners量表父母問卷對農村學齡期兒童行為進行調查，結果顯示，該地區農村兒童行為異常檢出率為16.6％，高于國內陳虹等[5]以同一量表在大連市的調查結果（11.27％），符合農村兒童行為問題患病率高于城市兒童的規律。本次調查結果還顯示，男生在品行問題、學習問題、沖動-多動和多動指數因子得分上均高于女生，與蘇林雁等[6]和范娟等[2]的報道基本一致。學習問題、沖動－多動和多動指數因子得分在不同年級之間也存在差異，高年級學生行為問題更為突出。
本次調查發現農村學齡兒童中“留守兒童”占20.02％，比例較高。對“留守兒童”與非“留守兒童”行為因子進行比較，顯示“留守兒童”更容易產生心身障礙和焦慮問題。提示缺乏正常親子的監護可能導致該群體的心理負荷增加。王東宇等[7]通過對中學生調查也發現，“留守兒童”存在各種明顯的焦慮、學習壓力、人際關系緊張與敏感、抑郁、情緒不穩定等心理問題。因此，“留守兒童”由于正常監護的缺失需要學校和社會的更多關注。
有關行為問題的多因素分析結果顯示，家庭撫養兒童數少、兒童健康狀況差、監護人經常在別人面前負面評價孩子和經常責罵或羞辱孩子等是農村學齡期兒童行為問題的獨立危險因素。可能由于撫養兒童較多的家庭能為兒童提供更多的情感溝通和交流機會，從而減少兒童心理行為上的壓力和困惑；健康狀況差的兒童可能受到身體因素影響而導致心理行為變化；監護人經常在別人面前負面評價孩子和經常責罵或羞辱孩子等懲罰式的教育方式，容易使兒童產生叛逆心理。父母過分斥責、打罵兒童可導致兒童行為問題發生，且明顯增加兒童日后行為[8]。兒童心理行為發展涉及多種因素，本調查農村地區學齡兒童行為異常率較高，家庭、學校和社會等應相互配合，采取綜合的干預措施，以提高兒童心理健康水平。
【關鍵詞】熱性驚厥；血生化；兒科
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.03.066文章編號：1004-7484（2013）-03-1070-02
中樞神經系統功能異常可引起熱性驚厥，是兒科常見急癥。本病以6-60月齡患兒多見，其中最集中的區段是9-20月齡，發病率在3%上下。此病多以疾病原發或并發感染為誘因，最多見的發病源是呼吸系統。患者癥狀表現多為突然喪失意識、伴眼球雙側上翻性的凝視或斜視，面部或四肢肌肉強直，肢體不斷抽動甚至痙攣，持續幾秒到幾分鐘不等的發作時間[1]。此病多無發病先兆，且病程進展迅速，若不能及時治療患者很快會進入組織器官缺血缺氧狀態，尤以腦缺氧最甚、可導致不可逆的腦組織損害，甚至引發后天智力障礙等嚴重后果。為此，我院特開展了對本病的專項課題研究，首先分析了本病患者電解質及血糖變化與疾病的相關性，取得了卓有價值的成果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本次研究納入的48個病例樣本均為我院2009年2月——2012年9月確診并收治的熱性驚厥兒科患者。男25人，女23人。年齡為25.42±6.48個月。在相同驚厥熱程中，1次發作者35人，2次及以上者13人。按性質分類，單純性40人，復雜性8人。按原發病分類，21人上感，9人支氣管炎，13人支氣管輕度肺炎，5人化膿性扁桃體炎。以上為臨床組。另選我院同期住院的48個非感染患兒作為比照組。兩組年齡、性別以及基本體征、指標均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2測定方式比照組抽取靜脈血5mL，臨床組在發病后1h內采靜脈血5mL，經治療病情控制后6h再采靜脈血5mL，最后使用血生化分析儀進行血清中鈉離子、鉀離子、氯離子、鈣離子的濃度及葡萄糖濃度的測定。
1.3統計學處理采用SPSS18.0統計軟件對所得數據進行統計學處理。數據結果以均值±標準差表示，并采用t檢驗，以P
2結果
血生化結果顯示，臨床組血鈉、血氯濃度低于比照組（P0.05）；臨床組與比照組相比，血糖濃度明顯高于比照組，差異有統計學差異（P
3討論
熱性驚厥為兒科常見病。在臨床上，普遍認同其發病機制為中樞神經系統被高熱環境刺激得過度興奮，增強了神經元的刺激敏感性，同時腦細胞由于其在高熱環境下加速代謝，氧和葡萄糖的消耗增強，最終引發腦細胞功能出現異常放電而誘發驚厥。此外，也有觀點指出本病屬于癲癇綜合征的一種，這與兒童神經系統發育不健全、難以成熟調控神經系統的興奮抑制有關[2]。本次研究顯示，患兒血鈉及血氯濃度和比照組相比要低，且血鈉濃度與本病發生率呈反比。而本病引發血鈉、血氯降低機制或為：抗利尿激素會在機體處于應急狀態時經下丘腦-垂體軸加強分泌引發水潴留，稀釋組織液及血液，致使離子濃度相對降低。同時驚厥引發的代謝率降低會使Na+-K+-ATP酶活性降低，引發細胞內的被動性鈉離子彌散，導致血清鈉減少，進而遏制了腎小管的鈉重吸收。同時，氯與鈉的腎小管重吸收同步化水平很高，所以鈉的重吸收降低，同理也伴隨著氯離子重吸收受阻。
而血糖在并發時升高，其機理或為：機體的高熱驚厥處于應激狀態，交感神經發生興奮，分泌大量腎上腺皮質激素、兒茶酚胺及胰高血糖素，最終升高了血糖。至于本研究中發現血鈣并未發生明顯變化，是因為鈣的生理功能主要依賴于人體對血清游離鈣的調控，在鈣大量散失或濃度降低時，機體會調動其他組織器官（如骨骼）釋放鈣入血，維持正常的血清總鈣濃度[3]。
綜上可知，熱性驚厥患兒其血鈉、血氯濃度會整體走低，血糖濃度異常攀升。因此對血鈉濃度及血糖水平的及時監測結果可對本病病程的判斷與治療方案設定具有較高的指導價值。同時，本研究也揭示了，迅速糾正低鈉、低氯及遏制高血糖對本病的治療起著至關重要的作用。
參考文獻
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作者：葛玉霞，段云友，阮驪韜，曹鐵生，袁麗君，呂發勤，劉禧
【關鍵詞】 過氧化物酶
【Abstract】 AIM: To investigate the effects of hyperhomocysteinemia HHCY on the function of endothelium by observing the changes of NO， ET and the activity of GSHPX and vascular cell adhesion molecule1 (VCAM1) in plasma of HHCY rabbits. METHODS: Eighteen New Zealand rabbits were randomized into methionine group（group B， n=9）and control group (group A， n=9). Methionine group was fed with methioninerich diet of Lmethioine (0.8 g/kg per day) and normal control group was fed with normal diet. The levels of NO， GSHPX in plasma and the serum concentration of VCAM1 were measured at 20， 40， 60 and 80 d， and endothelium dependent dilation (EDD) and endothelium independent dilation (EID) were examined by high resolution ultrasound. RESULTS: In chronic hyperhomocysteinemia， the EDD of external iliac artery in methioine group was reduced significantly than that in control: 0 d， (15.3±2.6)%， 20 d， (5.1±1.7)%; 40 d， (2.7±1.0)%， 60 d， (-4.1±1.3)% and 80 d， (-5.5±1.3)% (P
【Keywords】 hyperhomocysteinemia/ultrasonography; nitric oxide; glutathione; peroxidase; vascular cell adhesion molecule1
【摘要】 目的： 通過觀察高同型半胱氨酸血癥（HHCY）時兔血漿一氧化氮（NO）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPX）和血管細胞黏附分子（VCAM1）的變化，探討HHCY對內皮功能的影響作用. 方法： 新西蘭白兔18只，隨機分為L蛋氨酸M組（n=9）和對照N組（n=9）. 分別喂予添加3%的L蛋氨酸飼料和普通飼料，于0， 20， 40， 60和80 d檢測其血漿中的NO， GSHPX及VCAM1的水平，同時利用高分辨力超聲檢測其髂外動脈的內皮依賴性舒張功能（EDD）、內皮非依賴性舒張功能（EID）. 結果： HHCY時，M組兔髂外動脈的EDD較對照組顯著降低， 0 d (15.3±2.6)%；20 d(5.1±1.7)%；40 d (2.7±1.0)%；60 d(-4.1±1.3)%；80 d(-5.5±1.3)%;(P
【關鍵詞】 高同種半胱氨酸血癥/超聲檢查; 一氧化氮; 谷胱甘肽；過氧化物酶; 血管細胞黏附分子1
0引言
高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia， HHCY）被公認是一種導致動脈粥樣硬化的獨立危險因素，大量的研究發現蛋氨酸負荷后HHCY血管內皮依賴性舒張功能下降［1］， 同型半胱氨酸可通過氧化應激在動脈粥樣硬化過程中發揮作用. 血管細胞黏附分子（VCAM1）能促進白細胞與血管內皮細胞的黏附及相互作用，是動脈粥樣硬化早期的促發因素. 國內關于同型半胱氨酸與黏附分子的在體研究尚未見報道，我們旨在通過觀察HHCY時兔血漿一氧化氮（NO）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPX）和VCAM1的變化，探討HHCY導致內皮功能損傷的機制.
1材料和方法
1.1材料
新西蘭白兔18只，雌雄不限，體質量2.0~2.5 kg. 兔齡4~5 mo，單籠飼養，由第四軍醫大學實驗動物中心提供. L蛋氨酸購自味の素株式會社，（日本）NO和GSHPX試劑盒購自南京建成生物工程研究所，VCAM1試劑盒購自上海森雄科技實業有限公司. 實驗器材： 美國Acuson公司Sequoia512型彩色電腦聲像儀，酶標儀為華東電子管廠產品.
1.2方法
1.2.1高同型半胱氨酸動物模型制備將新西蘭白兔18只隨機分為L蛋氨酸M組和對照N組2組，每組9只，N組動物給予進食等量普通飼料. M組動物給予等量普通飼料中每日添加3 g/L的L蛋氨酸. 分別于0， 20， 40， 60和80 d兔耳緣靜脈取血2 mL，室溫下3000 r/min離心15 min，取血漿-20℃冰箱凍存，用于檢測血漿NO， GSHPX活力和VCAM1濃度.
1.2.2血漿NO濃度檢測按試劑盒要求操作，設空白管（不加標本和亞硝酸鈉），標準管（加20 μmol/L亞硝酸鈉）和測定管內加0.3 mL待測血清，各管混勻放置10 min，3500~4000 r/min離心10 min，取上清液0.8 mL，加入顯色劑0.4 mL混勻，15 min后測其吸光度值，在標準曲線（提前制成亞硝酸鈉系列溶液）上查找相應的NO濃度.
1.2.3血漿GSHPX活力檢測血樣的準備與NO測量相同，嚴格按試劑盒步驟操作，按下列公式計算GSHPX活力. GSHPX活力單位=非酶管A值-酶管A值/標準管A值-空白管A值×標準液濃度（20 μmol/L）×稀釋倍數(4.75).
1.2.4血漿VCAM1濃度檢測采用雙抗體夾心ABCELISA法，用抗兔VCAM1 mAb包被于酶標板上，標準品和樣品中的VCAM1與mAb結合，加入生物素化的抗兔VCAM1，形成免疫復合物連接在板上，辣根過氧化物酶標記的streptavidin與生物素結合，加入酶底物OPD出現黃色，加終止液硫酸，顏色變深，測A492 nm值，VCAM1濃度與A492 nm值成正比，可通過繪制標準曲線，求出標本中VCAM1濃度.
1.2.5高分辨力超聲檢測兔髂外動脈內皮舒張功能［2］選用7.0 MHz線陣探頭，檢測條件選“外周動脈”設置θ角為50°. 兔麻醉后仰面躺于兔臺上，四肢外展，接心電圖，記錄心率，在心率穩定20 min后進行檢測. 探頭置于兔右側腹股溝韌帶中點內上方，首先二維顯示髂外動脈（可上下移動探頭，找到髂總動脈分叉后往下即為髂外動脈，若顯示困難，可加用彩色尋找）. 至少獲得2.0 cm以上的長軸切面，以心電圖R波為準，測量髂外動脈管腔內膜面間的垂直距離，是為基態內徑 (Fig 1)，然后用袖套式充氣止血帶，置于兔右下肢充氣加壓39.9 kPa，持續6 min，突然放松，在15~30 s內重復內徑的測量是為加壓后內徑(Fig 2). 在兔休息至少15 min，然后舌下滴服硝酸甘油（500 μg）3 min，重復其內徑的測量，是為含服硝酸甘油后內徑.
內皮依賴性舒張功能(EDD)通過下面的公式計算：EDD%=［(加壓后內徑-基態內徑)/基態內徑］×100%
內皮非依賴性舒張功能(EID)通過下面的公式計算：EID%=［(含服硝酸甘油后內徑-基態內徑)/基態內徑］×100%
統計學處理: 所有計量資料均用x±s表示，利用SPSS軟件采用重復測量設計的方差分析，P
2結果
2.1慢性HHCY兔骼外動脈EDD的變化M組EDD在各測量時間點均較對照組明顯降低(P
2.2慢性HHCY兔血漿中NO， GSHP X活性及s VCAM1定量檢測M組兔血漿NO和GSHPX活性較對照組均明顯降低(P
3討論
正常的內皮細胞在各種化學物質和切應力作用下，通過一氧化氮合成酶(NOS)將L精氨酸轉化為L胍氨酸，同時釋放NO導致血管平滑肌細胞的擴張［3，4］. 本實驗結果顯示，給兔以高蛋氨酸飲食后，隨著時間的推移，血漿NO明顯降低，相應超聲檢測的內皮功能也明顯受損，與以往的實驗結果基本一致. 此外，血漿NO明顯降低的同時，血漿GSHPX活性也明顯下降. GSHPX是體內重要的抗氧化酶之一，能有效地清除超氧陰離子、自由基等，而起到保護細胞膜的作用. 因此我們認為HHCY不僅通過氧化應激導致NO的減少，而且還直接破壞抗氧化酶GSHPX的活性，降低機體對NO的保護，最終導致內皮功能的損傷.
VCAM1屬免疫球蛋白超家族成員，在血管內皮細胞受損后表達增加，是促進內皮白細胞黏附的主要蛋白. 本研究顯示，與對照組相比，HHCY時兔血漿NO水平明顯降低(P
綜上所述，本研究結果提示在HCY治療中補充外源性的NO或使用抗氧化劑能夠通過干預黏附分子途徑來逆轉和修復損傷的血管內皮功能，從而可預防或延緩動脈粥樣硬化的發生、發展過程.
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關鍵詞：16排螺旋CT；血管成像胸部三聯檢查；急性胸痛
急性胸痛是臨床急診中比較常見的疾病，其病情復雜、危重，發展快，死亡率較高，其危險性和引起胸痛的病因有關，而其病因難以確診，因此常會延誤治療，早期明確病因至關重要，就要求醫生能夠最快的對患者進行檢查，明確病因，對癥治療[1]。肺栓塞、主動脈夾層、畸形冠脈綜合癥等致死率較高，僅憑臨床癥狀和經驗很難確診，而16排螺旋CT對此類疾病的診斷具有重要作用，可以準確、清晰、快速的顯示內部器官組織結構，明確病因。本文以100例急診胸痛患者為例，探究使用16排螺旋CT進行血管成像胸部三聯檢查對診斷急性胸痛的臨床效果，現總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本文選取2012年～2013年來我院就診的胸痛患者100例，其中有男性患者67例，女性患者33例，年齡趨于27～75歲，平均（46.5±2.5）歲；心率在57～109次/min，平均75.73次/min，心率>80次者有12例。所有患者都進行16排螺旋CT檢查或血管造影檢查，都自愿接受檢查治療，沒有碘過敏史及嚴重的心律失常和呼吸衰竭等疾病。
1.2方法 機器型號選擇GE LightSpeed VCT，對比劑使用碘普胺，靜脈推注，劑量80～100 mL，注射頻率4.5～5.0 mL/s。檢測主動脈根部時間-密度變化曲線，計算掃描延遲時間。首先明確冠脈血管成像時間記為t1，判定胸部三聯檢查時間記為t2，冠脈CTA掃描延遲=時間-密度曲線峰值+3s，胸部三聯掃描延遲=時間-密度曲線峰值+3s-（t2-t1）。檢查后圖像處理使用GEADW 4.4軟件，對全程掃描的血管進行VRT重建，觀察病變部位，隨后對病變部位進行曲面重建，觀察并進行診斷。
1.3統計學方法 將所得數據錄入SPSS 17.0統計軟件進行數據處理分析，方法采用χ2檢驗，P
2結果
所有患者都是一次檢查成功，能夠明確顯示胸主動脈、肺動脈、冠脈以及其他重要組織結構，共檢出冠脈狹窄31（31.0）例，肺動脈栓塞25（25.0%）例，氣胸7（7.0）例，胸腔積液10（10.0）例等，見表1。
3討論
急性胸痛是臨床急診中比較常見的疾病。其病情復雜、危重，發展快，死亡率較高，其危險性和引起胸痛的病因有關，而其病因難以確診，因此常會延誤治療，早期明確病因至關重要，就要求醫生能夠最快的對患者進行檢查，明確病因，對癥治療。肺栓塞、主動脈夾層、畸形冠脈綜合癥等致死率較高，僅憑臨床癥狀和經驗很難確診，DSA曾經作為心血管疾病的診斷金標準，但是因其具有創傷性及費用高等原因，許多患者不能夠接受，而16排螺旋CT對此類疾病的診斷具有重要作用，可以準確、清晰、快速的顯示內部器官組織結構以及各個器官受累程度，明確區分血管、淋巴管、縱膈病變，明確病因[2]。
16排螺旋CT或DSCT對急性胸痛的診斷具有重要價值，其一次掃描即可獲得胸部動脈整體圖像，進而可利用軟件進行血管立體重建，VRT重建可以對疾病進行初步診斷，明確疾病部位，隨后進行重點部位重建，清晰顯示病變性質、范圍、管腔狹窄程度、侵襲性等[3-4]。胸部三聯檢查可同時顯示冠脈、肺動脈和胸主動脈，可保障圖像的各向同性，容易受到掃描速度的限制，分別進行不同血管的重建，可對冠心病、主動脈夾層、肺栓塞進行鑒別。而SCA作為血管疾病的診斷金標準，屬于有創性檢查，且不能診斷出一些其他非血管性疾病[5]。在本文研究中，所有患者都是一次檢查成功，能夠明確顯示胸主動脈、肺動脈、冠脈以及其他重要組織結構，共檢出冠脈狹窄31（31.0）例，肺動脈栓塞25（25.0%）例，氣胸7（7.0）例，胸腔積液10（10.0）例等。
綜上所述，16排螺旋CT胸部三聯檢查所用時間段，可兒同時進行對冠脈、主動脈、肺動脈的檢查，準確率高，對急性胸痛的臨床診斷具有重要價值。
參考文獻：
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【關鍵詞】牙周病/分期 圍絕經期 性激素 血清離子 骨代謝指標
中圖分類號：R781.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2011）7-048-03
Analysis of sexual hormone, correlated serum ion, and bone metabolism indicators in three-level periodontal disease women during perimenopausal period
Zhang Li Zhu Hao
（Department of Stomatology, General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA, Shenyang 110015, Liaoning Province, China）
【Abstract】Objective To analyze the sexual hormone, correlated serum ion, and bone metabolism indicators in three-level periodontal disease women during perimenopausal period. Methods A total of 84 women with periodontal disease at different perimenopausal periods were selected and divided, according to periodontal disease index (PDI), into periodontitis group (n=25, PDI 1-3), periodontal disease group (n=31, PDI 4-5), and advanced periodontal disease group (n=28, PDI 6-7). Meanwhile, another 27 healthy women were selected as the control group. All cases in the four groups were accepted the tests of serum calcium (Ca2+), serum phosphorus (P), serum estrogen (E2), follicle stimulating hormone (FSH), bone gla protein (BGP), and alkaline phosphatase (AKP). Results The Ca2+ and E2 values in the three PDI groups were significantly lower than those in the control group, but the BGP and AKP values in the three groups were significantly higher than those in the control group (P
【Key words】periodontal disease/level perimenopausal period sexual hormone; serum ion bone metabolism indicators
牙周病是由多種因素所致牙周支持組織發生進行性損害性疾病，臨床上表現為牙槽骨破壞，普遍性骨丟失、骨吸收十分明顯。該病已成為我國中老年人口的常見病和多發病，尤其在圍絕經期女性中患病率很高。新近認為[1-3]，圍絕經后婦女雌激素水平低下與牙齒脫落及牙槽骨萎縮發生有密切關系，國內涉及這方面的研究不多。我們觀察了84例不同分期圍絕經期牙周病婦女性激素、相關血清離子及骨代謝指標變化，并與同期在我院進行體檢結論健康同齡女性比較，現報道如下：
1 對象和方法
1.1 對象 連續選擇2010/01～2010/12前來我院口腔科門診就診的的圍絕經期牙周病患者。納入標準：①符合《牙周病學》(衛生部統編教材第4版)中關于牙周病診斷標準。②女性，且月經紊亂或自然停經24個月以上。③年齡在40歲～60歲之間。排除標準：① 近3個月內有急、慢性感染史。②正在使用性激素治療者。③6個月內服用過影響骨代謝藥物。本文實際入選圍絕經期牙周病患者84例，年齡41～60歲。對照組來源于同期在我院進行體檢結論健康女性，后者符合圍絕經期牙周病組納入標準的②、③及全部排除標準，對照組入選27例，年齡43～58歲。
1.2 方法
1.2.1 牙周病指數測定及分組標準 入選對象均進行了牙周病指數 (PDI)測定, 為了簡化程序，僅選擇6個代表性牙齒，即右上第一磨牙、左上中切牙和第一雙尖牙、右下中切牙和第一雙尖牙、左下第一磨牙。PDI包括齦炎、齦溝測量兩部分。⑴牙齦狀況：①無炎癥用0表示。②輕至中等度齦炎，未波及牙齒各面用1表示。③輕至中等度齦炎，波及牙齒各面用2表示。④重度齦炎，合并明顯紅腫、出血及潰瘍用3表示。⑵齦溝測量：用帶刻度牙周探針測量牙齒頰面中央、近中頰角處齦溝深度，可先測齦緣到釉牙骨質界距離，然后測齦緣到溝底距離，后者減去前者即齦溝測量值。PDI值為齦溝測量值加上與牙齦狀況值。按PDI進行分組：牙周炎組（25例，PDI 1～3）、牙周病組PDI值為4～5（31例）和晚期牙周病PDI值為6～7值（28例）。
1.2.2 血清雌激素、骨鈣素和堿性磷酸酶濃度測定 入選患者于禁食12 h后各抽取靜脈血4 mL，注入干燥管內，1 h內離心(4℃)，分離血清后-70℃保存待測。血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素（FSH）和骨鈣素(BGP)采用放免法測定，由相關公司提供專用放免藥盒，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。血清鈣（Ca2+）、磷離子（P）和堿性磷酸酶(AKP) 濃度測定使用日本產OlympusAU-5400全自動生化分析儀檢測。血液標本采集均在開始治療前進行，對照組則在體檢期間進行。
1.2.3 統計學方法 使用SPSS 10.0分析軟件對收集到的數據進行處理，入選對象性激素、相關血清離子及骨代謝指標檢測值用均數±標準差（x±s）表示，組間數據統計采用t檢驗，p＜0.05以上代表有統計學意義。
2 結果
2.1 4組對象一般臨床情況比較 4組對象一般臨床情況比較見表1，結果表明各組之間年齡、體質量指數、絕經時間和體脂含量百分比分布接近，具有可比性（P均>0.05）。
表1 4組對象一般臨床情況比較（x±s）
2.2 4組對象外周血各類骨代謝指標比較 表2為4組對象外周血性激素及相關血清離子指標比較，結果表明各種分期牙周病組血清Ca2+和E2測定值均明顯低于對照組（P均0.05）；同時重度牙周病組的Ca2+和E2測定值也明顯低于牙周炎組和牙周病組（P均
表2 4組對象外周血性激素及相關血清離子指標比較（x±s）
注：與對照組比較：aP
2.3 4組對象外周血各類骨代謝指標比較 表3為4組對象外周血各類骨代謝指標比較，結果表明各種分期的牙周病組的血清BGP和AKP濃度值均明顯高于對照組（P均
表3 4組對象外周血各類骨代謝指標比較（x±s）
注：與對照組比較：aP
3 討論
牙周病是一種侵犯牙周組織的慢性破壞性病變，是導致我國成年人牙齒喪失及老年人全口缺牙的主要疾病之一，同時該病患者常常存在眾多危險因素，局部刺激因素是其中之一，但全身狀況因素也對牙周病的發生、進展起著至關重要作用。國內外學者[4-5]認為，中老年患者骨量減少和骨質疏松是引起牙周病的重要機制，也是其基礎的病理改變之一。在圍絕經期前后、自然絕經、人工絕經和過早絕經女性，由于雌激素濃度急劇下降，體內各器官系統功能均發生顯著變化，絕經后雌激素分泌不足常導致她們出現面色潮紅、盜汗、陰道干燥等癥狀和表現，同時增加了心血管疾病、骨質疏松癥、老年癡呆及牙周病等患病危險。一般認為，人體骨骼系統（包括口腔牙齒和牙槽骨）在整個生命過程中都存在新陳代謝活性，分為骨形成、骨吸收和靜止3個階段，這些階段構成了骨再建全過程。骨形成與骨吸收速率也是骨再建速率，常常被稱為骨代謝標識，臨床中通過骨鈣素(BGP)和堿性磷酸酶(AKP)等指標來反映，包括有破骨細胞清除舊礦物質、成骨細胞形成類骨質、并進行礦化，因此骨代謝過程往往能反映破骨細胞與成骨細胞活動。一些動物實驗[6-7]已間接證實了雌激素、相關血清離子及骨代謝指標與牙周組織間相關聯系，雌激素缺乏后，牙齦上皮發生萎縮，牙槽骨量丟失明顯，各類骨代謝指標活躍。本研究分別選擇牙周病、晚期牙周病組和同期參加體檢結論健康同齡女性（對照組）為觀察對象，并以性激素（E2和FSH）、相關血清離子（Ca2+和P）及骨代謝指標（BGP和AKP)為觀察手段，結果發現不同分期的血清Ca2+和E2測定值明顯低于對照組，而血清BGP和AKP測定值均明顯高于對照組，而重度牙周病組的Ca2+和E2測定值均明顯低于牙周炎組和牙周病組，而血清BGP和AKP測定值均明顯高于后兩組。這些現象與國內外一些同類報道[8-10]結論接近。
總之，圍絕經期牙周病婦女均有明確的外周血Ca2+和E2表達水平低下和各項骨代謝指標增加，并隨著分期的差異而變化不一致，其中晚期牙周病患者上述改變更為顯著，其詳盡機制還有待進行更進一步研究。同時，這些指標也可做為反映圍絕經期牙周病患者病情、療效判斷和復發監測的有效標識，可在臨床中推廣。
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