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2012年，“家庭醫生”作為上海醫改的新服務模式和惠民舉措，成了上海的城市熱詞，也實實在在成了上海市民生活的一部分。從“家庭醫生”這個不再陌生的概念出發，我們不妨來看—下中國的醫改新市場。
激增與膨脹：醫療服務行業的擴張
近幾年，我國醫療服務體系發展迅猛：不論是醫療服務機構的數量還是總體規模，都取得了較大進展。(見圖表1)
從我國醫療機構總量上看，據衛生部統計，截至2012年2月底，全國醫療衛生機構，包括醫院、基層醫療衛生機構及其他相關醫療機構在內，數量已高達95.9萬個。其中，基層醫療衛生機構還包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室以及診所(醫務室)等。
在經過2008年的小幅下降后，截至2012年2月，我國醫療衛生機構與2011年同期相比增加了10447個。其中，基層醫療衛生機構增量為9142個，居增量首位。村衛生室及公立醫院增量位于其后，分別為9309個及1195個。社區衛生服務中心及鄉鎮醫院則數目有所減少。
其次，作為醫療服務的物質基礎，中國醫療服務資源近幾年來在總量上呈現了持續增加的態勢。這種趨勢主要通過兩個分支體現：一是政府衛生費用的支出情況，二是衛生機構的床位數目。(見圖表2、圖表3)
從2011年中國衛生統計年鑒中我們可以看出，在2006年至2010年這五年間，政府的衛生總費用支出增速進一步加快，人均衛生費用數額也明顯增加。床位數方面，我國醫療機構的床位數目總量持續增加，從另一個側面體現了我國醫療機構總體住院服務能力也在持續增強。(見圖表4)
再次，隨著經濟水平的攀升，我國國民的醫療健康及保健意識有所提升，醫療服務的需求雖增速有所放緩，但總體呈現上升趨勢。據2011年中國衛生統計年鑒，2011年，我國醫療衛生機構總診療人次達62.7億人次，同比增長率為7.4％。2011年居民平均就診次數達4.63次。
在多年改革及發展之后，我國醫療服務行業依然存在以下特征。
首先，醫療市場分布不均，我國各級醫療機構發展及配置不均衡。在醫療服務結構總量蒸蒸日上的態勢下，醫療機構及醫療資源分布不均切實存在。醫療機構眾多，而城鄉分布不均，設施先進，環境優越，醫療人員齊備的醫院多分布于城市；醫療機構基數大，但醫療設施相對落后，服務水平普遍偏低。
其次，我國醫療服務行業發展緩慢。基本診斷治療技術在我國已發展到較為成熟的階段，但是缺乏高新技術的廣泛應用及大力推廣這就需要政府及各方面資本的力量來共同協作進步。人均醫療服務供給偏低，這也是我國醫療行業不容忽視的一個重要特征。
機遇與潛力：醫療服務行業新投資
近年來在政策鼓勵下，我國醫療服務機構的投資越來越趨向于多元化，逐步顯現出以公立醫院為主，私立及股份制醫療機構為輔的多種形式并存的態勢，其中民營醫療機構在近幾年問更是得到了較快的發展。從投資機遇看，在利好政策出臺后，越來越多的民間資本涌入醫療服務領域進行投資并取得進展，投資領域主要趨于新建專科醫院、高端醫療及收購企業廠礦醫院，其中眾投資者中也包括已成功上市的公司。
據清科數據庫，2011年起，我國醫療行業的投資所趨向的細分醫療科室主要集中于齒科、體檢、醫美等專科醫療服務機構。其問，也有部分已上市公司加大了對醫療服務領域的投入，例如，雙鷺藥業與新鄉市中心醫院合資設立一所大型綜合性醫院，擬投資達1.6億元；通策醫療擬出資3億元與昆明市婦幼保健院合作成立昆明市婦幼保健院呈貢新區醫院。其他類似的還有金陵藥業、益佰制藥、康美藥業以及馬應龍等，這些都是主業制藥同時投資醫院的上市公司。主業為醫療服務的上市公司方面，繼“愛爾眼科”后，“迪安診斷”也與2011年7月19日在深圳創業板成功上市。
總體看來，我國醫療服務行業的投資潛力體現于以下幾個方面。
首先，我國醫療服務機構分布結構及市場基數大的現狀，為各類專科及中高端醫療服務機構贏得了較為廣闊的發展空間。如：眼科、婦幼、口腔以及體檢等科室。
關鍵詞：在用醫療器械；質量現狀；安全有效
Abstract：Based on the related research in medical institutions for medical devices evaluation sampling process and summary analysis of the medical institutions in the quality status of medical products，and from the laws and regulations，standards，problems，countermeasures to solve the four aspects to discuss，and make the reference for the effective use of medical devices in equipment safety.
Key words：In the use of medical equipment；Quality status；Safe and effective
隨著我國《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械使用質量監督管理辦法》的實施，對醫療器械產品的全生命周期監管已開始執行。對于研發、生產、經營環節的醫療器械監管，我國目前已有較為完善的監管制度與標準體系要求。但是對于醫療機構正在使用的在用醫療器械的檢測與監管，目前國內正處于起步探索階段。部分專業性強的高值醫療器械的效用發揮最終還是落實在醫療機構的使用環節上。醫療機構對醫療器械的正確使用、維護，對于保障患者的安全健康顯得尤為重要。本文通過對近年對部分醫療機構的在用醫療器械產品的評價性抽驗獲得的數據，以及在檢測過程中對醫療機構對醫療器械的使用、維修、保養、計量等各方面的調研結果，對醫療機構的在用醫療器械產品的質量現狀進行說明和分析，并提出了部分對在用醫療器械產品存在問題的解決對策，供監管部門和相關有識之士使用。
1 概述
根據2015年度國家醫療器械不良事件監測年度報告，2015年國家藥品不良反應監測中心共收到《可疑醫療器械不良事件報告表》321254份，比2014年增長了21.1%。2015年我國每百萬人口平均可疑醫療器械不良事件報告數為240份，與2014年相比增長了42份。2015年，全國上報的可疑醫療器械不良事件報告中，使用場所為“醫療機構”的報告232641份，占比達72.4%[1]。因此醫療機構的對本機構內的在用醫療器械的合理使用，對保障人民安全、健康，避免造成醫療器械不良事件，具有重要的意義。
根據我國現行醫療器械行政法規《醫療器械監督管理條例》規定，在我國境內從事醫療器械的研制、生產、經營、使用活動及其監督管理，都應當遵守此條例[2]。目前國內對于醫療器械產品監管周期為醫療器械產品的全生命周期。因此醫療機構必須按照l例要求規范、正確地使用醫療器械產品，這對保證醫療器械的安全、有效，保障人體健康和生命安全有著至關重要的作用。為了配合條例的實施，國家食品藥品監督管理總局了《醫療器械使用質量監督管理辦法》，該管理辦法于2016年2月1日實施。根據該辦法的要求，醫療機構對醫療器械產品的采購、驗收與貯存，使用、維護與轉讓都應遵守相應的條款。
2 數據統計和現狀分析
2.1檢測的標準 由于我國目前尚未出臺在用醫療器械產品的檢測標準，目前對于在用醫療的檢測所依據的相關標準仍然是現行有效的強制性國家標準和行業標準。在檢測項目上，選擇強制性國家標準和行業標準中涉及到醫療器械產品的基本安全條款和關鍵性能指標，并且考慮到避免對使用單位的設備造成不必要的破壞，檢測的條款中避免了相關的破壞性試驗，以期用盡量少的時間對在用產品進行檢測，盡可能全面的評估產品的質量情況。
2.2醫療機構和被檢產品整體統計 2014～2015年對我省二級及以上共計35家醫療機構共計80臺次的在用醫療器械開展檢驗。其中涵蓋的品種有醫用分子篩制氧設備、嬰兒培養箱、B型超聲診斷設備、多參數監護儀、中低頻治療設備。經過相關檢測與數據分析，醫療機構方面，35家醫療機構中有24家醫療機構存在不符合標準的在用醫療器械產品，不合格率達69%；產品方面，80臺產品中有36臺設備檢測結果為不符合標準，不合格率為45%，見圖1。
2.3被檢產品分品種統計 在選擇被檢測的醫療器械產品時，優先考慮檢測使用頻率高、受眾面廣、綜合風險高的產品。基于上述原則，選擇了在用醫用分子篩制氧設備、嬰兒培養箱、B型超聲診斷設備、多參數監護儀、中低頻治療設備。其中醫用分子篩制氧設備的不合格率為25%，嬰兒培養箱的不合格率為69%，B型超聲診斷設備的不合格率為17%，多參數監護儀的不合格率為17%，中低頻治療設備的不合格率為83%，見圖2。
2.4結果分析 由于該項工作僅開展兩年，導致單個醫療器械品種的被檢測的產品的數量不是很大，從統計學的意義上來說，統計結果不具備普遍的代表性，但是從數據層面還是能得到一些有用的結論。從統計結果可以看出，無論是從醫療機構的合格率還是醫療器械產品的合格率都偏低。醫療機構使用有隱患的醫療器械產品將會對患者帶來較大的安全風險，按《醫療器械使用質量監督管理辦法》對在用醫療器械進行合理使用已是迫在眉睫的需求。
[關鍵詞]信息化時代；醫療機構；管理會計；體系構建
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2020.14.040
[中圖分類號]F234.3[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）14-00-03
0引言
進入21世紀，現代信息技術發展日新月異，人工智能在諸多領域中應用大放異彩。對于醫療機構的財務人員而言，就業壓力直線上升。財務人員只有不斷提升自我，將自己盡快轉型為擁有控制和分析職能的管理會計，才能免于被替代。管理會計既是傳統會計的重要分支，也是一種全新的會計形式，側重于單位內部的財務內容整合，通過有機融合財務與業務活動，進行財務內容分析和部分財務評價，在規劃、決策、控制和評價四大層面展開管理。大部分企業和公立醫療機構的管理會計體系建設得比較完善，而由于經濟成分復雜、經營壓力大和制度不完善等原因，民營醫院對管理會計的重視程度不夠，體系建設不容樂觀、阻礙重重。
1醫療機構管理會計體系建設的現狀
1.1醫療機構管理會計應用環境現狀
第一，外部環境。醫療行業的行業規范不明晰，醫療機構管理會計體系處于自發性、非健全、低水平、緩慢性發展建設時期，尤其是民營醫院的管理會計規章制度非常不完善，沒能借鑒同行單位的先進經驗與優秀成果。第二，內部環境。首先，大部分醫療機構的領導層存在管理會計體系建設的需求和意愿，期望借助管理會計為其決策提供支撐和服務。其次，醫療機構內部控制情況相對良好，大部分醫療機構已完成內控評估和內控建設，建立了符合風險防控要求的信息化管理制度與規范。再次，現階段設置專門的管理會計部門和崗位的醫療機構少之又少，多借由繼續教育用績效核算人員或審計人員替代專門的管理會計人員。最后，規模較大的醫療機構的會計核算基本實現了信息化，績效考評系統、成本預算核算系統、物流管理系統等具有醫療行業特色的管理信息系統應用比重相對較大。
1.2醫療機構管理會計活動現狀
第一，現階段醫療機構的管理會計活動范圍較窄，主要工作內容為“績效管理”和經濟效益分析，并未結合財務及醫療業務現實，沒有系統地展開規劃、決策、控制及評價活動，更不用談與醫療機構息息相關的戰略管理及風險管理。第二，醫療機構管理會計活動缺乏系統性，工作處于無意識狀態，與醫療業務融合度低。大多數醫療機構都是表面上將成本管理、預算管理等部分職能賦予管理會計，管理會計職能未得到充分發揮，沒有進行閉環管理。第三，鑒于管理會計的功用和職能，從業者應為復合型專業人才，但是現今財經類專業培養的會計人才偏重于財務會計范疇，由于缺乏專業人才，導致醫療機構開展的管理會計活動不容樂觀。
1.3醫療機構管理會計信息化建設現狀
第一，醫療機構乃至整個醫療行業不重視管理會計信息化建設，醫療機構大多利用軟件公司開發設計的信息化系統。第二，管理會計信息化建設缺乏統一規劃。一部分醫療機構斥巨資引入管理會計信息系統，但依舊存在兼容性不夠、無法實現數據共享、系統接口標準不一致、無縫銜接難、缺乏統一性和個性化等問題，醫療機構管理會計信息化基礎薄弱且發展遲緩。第三，管理會計信息數據質量不高。將近一半的財務工作者強調自身所在醫療機構信息數據獲取方式成本高、周期長、難度大、樣本小、無法共享。另外，值得關注的是，約1/3的醫療機構未建立符合風險防控要求的管理會計信息化制度與規范，數據安全性受到潛在威脅。
2信息化時代阻礙醫療機構管理會計體系建設的因素
2.1不重視管理會計體系建設工作
隨著醫療體制改革的逐步深入，會計制度不斷完善，醫療機構面臨全新的要求和挑戰。醫療機構管理者對管理會計體系建設重視不夠，目光依然局限于傳統的財務會計領域，財務工作以核算賬目為主，無法展開財務預測與分析工作。尤其是民營醫院，經營者對管理會計的認知和定義錯誤，將其放于管理崗位上，忽視了管理會計的職能作用，主觀認為其具有管理權和財務權的分權嫌疑，造成管理內容缺失。另有部分管理者對管理會計認知不全面，認為強調管理會計是將會計的報表工作和計算工作分離，導致人力資源浪費和成本增加。
2.2管理會計制度不健全
管理會計主要負責財務報表的整合和分析工作，不在會計規則內。然而，現階段醫療機構管理者和經營者依舊不能認識到管理會計的本質，甚至置之不理，新型管理會計制度依然隸屬于會計體制、偏向于體制內容，實質上就是將管理會計等同于財務會計管理。但是會計綜合體制完全不適合管理會計，導致管理會計陷入兩難境地，改善現有會計制度內容刻不容緩。管理會計的核心是整合與分析工作，但由于管理會計制度的偏離使其側重于管理會計部門，而不依照機構制度和領導指示，使管理會計的工作難以完成。另外，需要關注的是現行醫療機構管理會計體系缺乏監督體制。諸多民營機構甚至公立機構不重視管理會計體系建設工作，缺乏人才建設應有的監督體制和完善的考評制度。
2.3缺乏管理會計人才
醫療機構管理會計除了掌握完備的財務會計標準知識外，還需掌握醫藥行業相關基礎知識，比如，醫藥定價、設備定價等知識，這樣才能完成醫療機構的管理會計工作，但由于醫療機構管理會計具有小眾性，普遍缺乏專業高端人才。傳統高校偏重于培養企業管理會計人才，極少與醫療機構合作，使醫療行業管理會計人才缺乏。醫療機構尤其是民營醫院的錯誤認知導致管理會計大材小用、錯誤使用。為節省成本，民營醫院普遍直接將財務會計變為管理會計，財務會計對其他附加知識和管理會計專有的數據分析知識掌握不足，難以達到管理會計職務要求。另外，整個醫療系統缺乏管理會計人才培訓體系。醫療體制改革要求會計人員掌握先進的專業技術，對醫療業務有良好的認知，而現有的會計人員無法滿足醫療機構構建和完善管理會計體系的實際需求。
2.4管理會計信息化程度不高
信息化時代的到來，使全國醫療機構的信息化建設如火如荼開展。大部分醫療機構的信息化建設集中在醫療服務方面，缺少財務管理信息化建設工作，在一定程度上限制了管理會計體系建設工作。醫療機構的財務數據信息平臺金算盤系統保存口徑不一的碎片化數據信息，無法為管理會計進行事前預測、事中控制、事后管理供給有效信息。除此之外，現階段大多數醫療機構采用的預算管理系統無法完全滿足臨床科室明晰科室月度、季度和年度經營收支狀態的現實要求，極大降低了預算管理工作的效率和效果。
3信息化時代構建醫療機構管理會計體系的創新策略
3.1提升對管理會計職能的重視程度
醫療機構要構建完善的管理會計體系，處于領導核心地位的經營者和管理者應在深入認知管理會計的崗位、職責的前提下，重塑財務管理部門。第一，醫療機構的經營者和管理者需重新審視醫院財務工作，認識到構建管理會計體系已成必然趨勢，加緊完善會計部門，尤其要將管理會計單列為關鍵建設內容。第二，重視并加強管理會計人員在醫療機構管理中的協助、分析功能。在制定發展戰略時，借助實踐經驗與財務分析手段，全面提高醫療機構尤其是民營醫院財務管理和管理會計的工作水平。
3.2建立健全管理會計體系相關制度
第一，建立健全會計制度是構建醫療機構管理會計體系的基石，而責任規劃是建立健全會計制度的關鍵。因此，醫院要為管理會計設置專門的、獨立的工作崗位，保證各部門配合工作，并對機構管理者負責，分析醫院的基礎情況，形成報告，真正實現管理會計工作的整體性。第二，設置監督管理會計崗位或部門，形成健全的監督體制。醫療機構在構建內部管理會計體系的過程中，采用內部自查自檢與外部監督評價相結合的監察形式，實現互相監督、互相評價、聽取建議、加強服務、提升效率的目標。具體而言，首先，對管理會計工作內容、工作報告的及時性、合理性和合法性展開初步審查，做出內容評價，保證醫療機構整體經營的穩定性。其次，對管理會計工作情況進行審查和監督，以防止管理會計聯合其他部門營私舞弊、以權謀私。
3.3引進和培養管理會計人才
良好的醫療質量離不開各個崗位優秀人才的努力。由于管理會計并非常規崗位，現階段也未有對口培養單位，從業人員較少，招聘難度倍增，但也不是無計可施。第一，委托專業獵頭完成管理會計人才招聘，提出優厚薪資水平、優越福利待遇、完整晉升通道、專業技能培訓等條件，吸引優秀的管理會計人才，解決醫療機構目前管理會計崗位缺失問題。第二，醫療機構應善用政策進行校企聯合育人，為高校醫學專業大學生提供專業實習崗位，高校根據要求培養專業的管理會計人才，從根源上解決人才缺乏的問題。第三，構建完善的管理會計人才培訓體系，有步驟地拓展團隊規模，招聘理論知識多、技能水平高、實踐經驗豐富的會計人員，定期培訓、重點提升會計人員的業務素質與知識儲備水平，并借助明確、合理的獎懲機制不斷提高醫療機構財務管理團隊的綜合素質。
3.4加快管理會計信息化建設
大數據的發展和應用對醫療機構構建管理會計體系的重要性不言而喻，特別是隨著醫院規模的擴大、患者的增多，傳統的財務記賬方式已被證實不再適用，當務之急便是加快管理會計信息化建設。第一，從醫療機構頂層設計出發，改善管理會計體系“信息碎片化”和“信息化孤島”的問題，利用信息技術提高數據采集分析的專業性、準確性、效率性，建立數據庫全分享模式，滿足管理會計的個性化需求和基礎數據提取的需求，全面提升管理會計的工作效率與水平。第二，建立基于互聯網+的醫療數據共享服務中心將是未來醫療機構的重要工作，管理會計要逐步全面替代原來的財務會計崗位，推動醫療機構財務管理和業務流程更加緊密地協同發展，構建完善的新型醫療服務體系。
【關鍵詞】湖南省 定制式義齒 使用現狀調查
【基金項目】湖南省衛生廳2012年科研計劃課題：湖南省義齒制作行業現況調查與分析（編號：B2012-134）。
【中圖分類號】G71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0218-01
定制式義齒作為人工口腔器官，屬于Ⅱ、Ⅲ類醫療器械，為加強湖南省定制式義齒的監督管理，保證定制式義齒產品質量，確保其安全、有效，根據《醫療器械監督管理條例》、《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》、《醫療器械注冊管理辦法》、《醫療器械生產監督辦法》等有關行政法規和規章，2009年7月我省制訂了《湖南省定制式義齒生產、注冊監督管理規定（試行）》。該規定經過7年的運行，目前湖南省義齒制作行業現況如何，還存在哪些隱患，有哪些方面亟需改進等問題，通過本課題研究，為政策修訂，提供理論依據。
一、現階段湖南省范圍內定制式義齒的使用現狀分析
這次對長沙、株洲、湘潭以及衡陽市的8家規模相對較大的醫療機構進行調查，通過調查后發現，湖南省范圍內總共有60多家的義齒加工企業，其中規模最大的義齒加工企業年產值近千萬元，并有效確定了這60多家義齒制作企業以及綜合性的口腔醫院作為調查對象。
而在通過大量的分析可知，在醫療機構中所使用的義齒都是通過義齒公司的業務員每天去醫院收集模型，再集中送到義齒加工廠制作，然后再通過業務員送到各醫院醫生手中，給每位病人安裝。就現階段實際情況來看，其中大部分醫療器械都是由機構中的器械部門以及有關科室等進行管理，而定制式義齒的采買、驗收等都由口腔科室自己來進行管理，并且多數醫療機構會很少進行定制式義齒的制作，通常都會制定購買義齒的方案，也就是按照患者的真實情況來委托相關企業來進行定制[1]。
通過該次調查后可知，義齒在制作時都是按照牙醫提供的患者牙模來進行制作的，而由于醫師在采集牙模的過程中操作不規范，使得義齒制作期間存在一定的問題。并且不少技師不具備良好的業務水平，使得義齒制作受到嚴重的影響。加之義齒一般都是在企業中進行定制，所以在醫師和技師之間不能夠進行有效溝通，從而使義齒制作存在一定的問題。此外義齒材料在采購和存放方面較為不規范，產品在注冊證方面存在不足以及義齒供應商不具備供貨資格等問題。而就真實情況而言，現階段，雖然不少醫療機構開始對醫療器械供應資質等問題進行了有效重視，但是在資質方面還是存在不健全或者是注冊證失效的問題，因此為了保證義齒使用人員的身體健康，以及義齒制作行業的規范性，就需要對其加以重視和解決。
二、義齒在購進方面存在的問題
醫療機構在購進的過程中存在諸多問題。義齒產品標識以及外包裝等方面，有一部分義齒產品的證明文件不合格，且包裝還十分的簡單；有一部分進口的義齒產品沒有中文標識。
在對義齒產品進行進貨與驗收時，很多醫療機構并不會驗收購進的材料；有部分機構雖然進行了相應的驗收，卻沒有把驗收記錄保存下來；還有一部分醫療機構沒有健全的驗收記錄，驗收記錄當中沒有產品批號、有效期與編號等。
而在對產品進行追溯時，有一部分醫療機構所制定的義齒使用記錄非常的不詳細；有些醫療結構只應用了病歷跟蹤這種方式，還有的醫療機構應用了保存加工單這種方式，可在保存加工單這一方面，很多醫院的重視程度嚴重不足，任意的把加工單丟棄，進而根本不能對產品進行跟蹤追溯。
三、對定制式義齒進行監管的策略
首先，我國一定要根據實際情況來制定出能夠滿足醫療器械發展和使用的監管體系，進一步對相關醫療機構自身職責進行明確，保證醫療器械能夠符合其行業規定。并且，還要提升對醫療機構技工室以及制作企業所定制的義齒進行嚴格管理，有效提升定制式義齒的規范性以及安全性。
其次，要制定完善的義齒材料使用規范，充分與行業監管、機構認證等進行有效結合，從而有效對采買、制作等環節進行有效監管，進一步對義齒的使用進行監管。此外，還要與衛生部門、工商部門以及食品藥品監管部門等構建起完善的打假協作體系，從而真正的對醫療器械等方面進行規范。
最后，每個區有著非常多的口腔醫療機構，管理方面存在著參差不齊的現象。通過監督和檢查各個醫療結構，進一步對生產義齒的企業經進行規范，從源頭上對義齒的生產進行控制，加強監控義齒生產企業的力度，積極的對原有材料進行購進、消毒、查看標識與進行產品追溯等等。與此同時，還應該對那些不良定制義齒的事件進行檢測，以使義齒產品的質量得到保障[2]。
四、結論
總而言之，就湖南省現階段定制式義齒的使用情況來看，其中還存在一定的問題，如，義齒行業不規范，行業監管欠缺等問題，因此想要保證定制式義齒良好的使用，就一定要先對使用情況進行了解，知曉問題所在，然后再對其解決和完善，同時還要制定完善的法律和制度，為義齒的臨床使用做出保證。
參考文獻：
[1]秦嘉，王晨，于泳等.對我國定制式義齒監管現狀的研究與對策[J].首都醫藥，2014（20）：15-16+17.
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[DOI]1013939/jcnkizgsc201718240
1基層醫療機構的財務風險
基層醫療機構是居民正常生活與生命健康安全的保障，也是國家一直大力扶持和建設的重點項目。基層醫療機構的運行主要通過資金籌集、政府撥款建設、醫院正常運營、投資安排以及財務管理及各種規章制度的建立及實施共同組成。近年來，隨著社會和時代的發展，各行各業的管理體制與經營模式均已發生改變，由于基層醫療機構的特殊性，其在發展過程中出現了各種各樣的問題。基層醫療機構的財務風險出現的問題，可能是由于醫療機構自身的投資力度不夠、缺乏資金引進，也可能是由于國家相關政府部門對基層醫療機構的建設投入力度不夠，或者基層醫療機構的發展難以得到法律和相關制度的保障，或者是由于在醫療機構正常運營過程中存在藥品折扣、醫藥費拖欠、基層醫療機構財務人員自身專業素質和職業道德素質不高等原因造成的。長此以往，基層醫療機構的正常運行所需資金供應將會出現困難，基層醫療機構內部的資金投入、資金運用、經濟收益難以達到平衡的發展狀態，將會嚴重影響其正常運轉和發展，也會導致其財務報告不真實、不準確，為基層醫療機構的財務管理帶來一定的風險。
2基層醫療機構中常見的財務風險
21策略風險
當前我國基層醫療機構的經營現狀正隨著社會發展而改變，在當前的基層醫療機構日常運行中，藥品折扣、醫療費拖欠、藥品采購舞弊等現象不斷發生。在基層醫療機構不斷加大資金投入的同時，財務賬面上的應收賬款卻在逐漸增多，呈現入不敷出的現狀。當前我國大多數基層醫療機構并未及時調整其管理模式及工作方法，管理手段也較為傳統，導致基層醫療機構內部的財務工作無法核算準確。
22運營風險
我國當前基層醫療機構體系中，私立醫療機構越來越多，大多是個人合伙企業或者家族企業，基層醫療機構的經營者及投資者在對其進行管理時，特別重視企業管理權和所有權的統一，家族企業中家族化管理現象較為嚴重，其內部分工不明、職責不分，往往出現越權行事的現象。基層醫療機構經營者和管理者希望將財務管理權與參與權掌握在自己手中，不利于財務工作的現代化科學化進行。
23資金管控風險
基層醫療機構的運營往往較復雜，除了運營過程中資金的收取和繳付外，還需要對各個部門的資金流動進行管控。其中任何一個環節或者步驟出現問題，都可能會給基層醫療機構帶來風險。同時，除了日常的運營外，基層醫療機構的運營還存在一些額外的資金風險，如庫房資源的資金占用，結算資金無法及時回籠，相應的投資資金無法及時到位，都可能造成資金流動阻礙，如不及時管理和采取措施，還可能會造成資金鏈斷裂，從而進一步加大基層醫療機構的資金風險。
24債務償還風險
基層醫療機構在市場中的競爭日趨激烈，如何才能讓自己在當期市場環境中站穩腳跟，各家基層醫療機構也是費盡心力，絞盡腦汁。當基層醫療機構的正常工作因為受到藥款拖欠、采購成本較高從而導致其內部工作無法正常進行的時候，基層醫療機構在下一步的藥品采購以及設備采購中由于缺乏靈活充分的資金，往往采用賒賬的形式。長此以往，基層醫療機構賬面上的應付賬款就會越來越多，企業在無法及時收回應收賬款的情況下，面對著越來越大的還款壓力。
25人員風險
人員風險是指因為財務人員的行為而造成的風險，而這種風險又分為兩種：技術風險和道德風險。技術風險是指由于基層醫療機構財務人員自身財務經驗不夠，同時對醫療行業的熟悉程度不夠，會計專業知識不精通，會計核算上不準確，還可能會在賬務信息上不能全面或準確地體現真實情況，或者不能在經營過程中及時發現風險隱患的存在而產生的財務風險。道德風險是指基層醫療機構財務人員違反相關法律法規及職業道德，提供虛假賬目、利用職務便利占用公有資產等所產生的財務風險，還有財務人員崗位安排不合理，不能發揮內部控制的作用，不能相互牽制和監督，發生合伙侵占單位資產的行為。
3基層醫療機構財務風險的應對措施
31進一步提升風險意識
基層醫療機構應該重視風險的預控措施。風險預防不僅僅是醫療機構負責人的責任，也是單位全體員工的重要工作。只有強化全體員工的風險意識，達到上下一心，不留死角，才能更好地預防和管控風險的發生，才能真正做好相應的運營服務。
32強化相關財務人員的職業技能及道德標準
人的因素是一項工作成敗的關鍵，需要不斷對基層醫療機構的財務人員進行業務技能的提升和道德規范的培訓，使其認識到財務人員與財務風險息息相關，要在風險管控中遵循法律的規范，同時不斷提升技能。財務人員專業性較強，知識更新快，如果不加強學習很難適應單位核算和管理的需要，要充分利用繼續教育更新專業知識，也可以單位間相互借鑒和學習交流，增強財務人員實際操作能力，將學到的財務知識與基層醫療機構運營的實際相結合，以科學的方式操作，才能更好地提升管控和預防風險；要經常對財務人員進行職業道德教育，用以往的案例來說明職業道德出現風險對個人及單位的危害，做到警鐘長鳴。
33完善管理控制機制
制定完善的管理制度，讓制度在財務風險控制中發揮作用，用制度來規范工作流程，減少人為因素，各工種之間相互銜接、相互控制，各部門之間要協調配合，降低和預防財務風險。管控及預防財務風險不僅僅是基層醫療機構幾個部門或是幾個相關人員的參與就可以達到的，只有依據實際情況科學地制定管控機制，并嚴格地執行才能保證管控的完備性、科學性和高效性，做到層層有據可依，有據可查。
34強化運營管理
良好的運營必定和健康的資金流轉密不可分。強化財務管理能力，利用合理的信息技術和方式方法，讓資金良性循環才是運營的基本保障。同時，針對一些已經出現的問題，需要及時提出解決方案，并將責任劃分到人，定人定時地制定策略方針。加強監管力度，任何一項方案的制定實施都需要有相應的監管和反饋，才能及時地了解事態發展的情況，做到風險控制信息共享，充分利用信息技術，做到及時調整，避免時間、資金的浪費，從而提升人員、資金的利用率。
一、行業的市場規模巨大，但是市場化發展前景不明朗，處于行業轉型與改革期
1. 中國的醫療服務行業市場規模巨大，增長速度高于GDP增長速度；
2. 2000年之前，中國醫療衛生行業管理體制嚴重限制了醫療服務行業的市場化發展，同時也帶來了很多問題，目前面臨改革壓力；
3. 2000年，隨著《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》的頒布和實施，中國醫療衛生行業的體制改革拉開了序幕；
4. 隨著中國醫療衛生行業的體制改革，中國的醫療服務行業成為資本追逐的熱點，越來越多的資本已經進入或準備進入中國的醫療服務行業。
中國醫療衛生市場規模巨大，增長速度高于GDP的增長速度
中國人均衛生費用和總的衛生費用支出逐步增大，從1978年至2000年間，衛生服務彈性系數平均為一點二，也就是說，國內生產總值每增長百分之一，衛生總費用相應增長百分之一點二。
據預測，中國的醫療市場有望繼續高速增長
1. 人均衛生費用與人均國內生產總值成正比，人均國內生產總值較高的國家，人均衛生費用較高;
2. 我國衛生費用占國內生產總值的比重，在西太平洋地區的國家中處于一般水平，有望繼續提高;
3. 隨著經濟發展，我國人均衛生費用將繼續增高，在全國人口保持增長的情況下，我國整體醫療市場規模將持續增長。
二、中國醫療衛生行業管理體制長期以來禁止非國有資本對行業的營利性投資行為，限制了行業的集團化與產業化發展
2000年以前，中國的醫療衛生行業體制的部分特點：
1. 國家、地方政府以及其他國有機構投資建設醫療機構，并不斷給予財政補貼和其他支持;
2. 嚴格限制非國有資本對醫療機構的投資;
3. 規定所有醫療機構為非營利性機構（除極少數的診所外），獲得收入只能進行改善醫療衛生條件的再投入，不得用于投資回報;
4. 非營利性醫療機構享受財政補貼、稅收優惠、土地優惠等方面的政策，同時價格受到嚴格限制。
通過對營利性資本的行業禁入政策以及醫療機構收入分配、價格的限制，失去了行業的市場化運作基礎，限制了行業的產業發展及投資熱情
三、中國醫療衛生體制改革已是箭在弦上
行業體制問題已經嚴重制約了醫療衛生行業的發展。醫療行業的開放，有利于建立市場競爭體系，提高資源配置、行業運行效率和服務能力，將是醫療行業改革的方向。
四、2002年，《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》的頒布實施拉開了醫療衛生行業體制改革的序幕
2002年，《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中的部分規定：
1. 非營利性和營利性醫療機構按機構整體劃分。劃分的主要依據是醫療機構的經營目的、服務任務，以及執行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度。
2. 營利性醫療機構是指醫療服務所得收益可用于投資者經濟回報的醫療機構。
3. 營利性醫療機構根據市場需求自主確定醫療服務項目，醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅。
4. 營利性醫療機構參照執行企業的財務、會計制度和有關政策。
文件的頒發和實施，使投資于醫療行業獲取收益在國家政策層面得到許可，同時營利性醫療機構可以自主確定服務項目，自主確定服務價格，照章納稅，使醫療行業具備了產業化發展的基本條件。
五、隨著中國醫療衛生體制的改革，醫療服務行業成為資本追逐的熱點，大量資本已經或準備進入醫療行業市場
由于醫療行業極具潛力的投資機會，國內一些知名的企業及投資機構，如上海華源集團、德隆集團、清華紫光、大鵬、聯想集團、新希望集團、大連實德集團、伊利公司、中信集團等均有意在醫療行業投資。
國內外的金融機構也極為關注醫療行業的投資動向，一些知名的醫療機構獲得了國內外金融機構的大額授信。德國、新加坡等政府，也在極力促進本國醫療機構在中國醫療行業的投資。
預測，中國衛生體制改革過程中將逐步引入市場化資源配置手段，以撮高行業效率，豐富醫療服務層次
發達國家醫療產業改革動態
一、世界先進工業國家的醫療制度
世界先進工業國家的醫療制度非常接近，只有美國有顯著差異，但都有不同程度問題，一直處于不斷的變革之中，努力尋求醫療服務市場上的市場機制與非市場機制的平衡點。
一方面，希望能夠確保醫療的平等與質量。另一方面，希望能夠提高醫療體系的醫療效率。
美國
美國醫療制度變化：最初的完全市場機制作用――政府與第三方逐漸介入醫療服務市場――重新強調加大市場機制的作用轉變。
美國政府強調私立醫院的發展，對公立的公益性醫院的重視不夠，這就導致了醫療總支出的增長速度很快，甚至超過了GDP的增長速度，而用于公共衛生的支出只占總支出的3%,在單純強調醫療產業的市場化后，美國的基本醫療保障受到影響，醫療衛生機構為了追求利潤，一味加大新藥研制和針對疑難雜癥研究的投資，忽視了大多數人的基本醫療需求。
英國
英國的醫療衛生體制與美國相反，政府提供了所有醫療福利，但是政府也明顯感覺到了巨額醫療投入帶來的財政壓力，正逐漸向擴大市場機制的作用轉變。
英國的醫療制度改革
?原有的國家衛生保健服務體制：國營的醫療體制。
存在的問題：醫生屬于國家公務員，收入采取薪金制，沒有形成促使醫療效率提高的經濟激勵機制；通常醫生把自己本可治療的病人過多地介紹到其他醫院。
?英國的醫療制度改革：1994年實施把市場機制有效的運用到醫療領域。醫院不再是國營身份，而是獨立核算的公營企業機構。
美英醫療制度改革的啟示
盡可能地利用市場機制以提高醫療服務的效率。否則再好的醫療體制都會難以維持，不可能進入良性循環。
醫療服務市場的特殊性，決定了不可能以市場機制解決全部問題。改革就是要探索如何將市場機制與非市場機制結合起來。醫療服務的支付來源和方式，以及政府的角色轉換成為核心問題。
醫生既是病人的專家顧問，又是醫療服務的提供者，雙重角色決定了要處理好醫生在醫療服務鏈中的重要位置。因此處理好醫生在醫療服務鏈條中形成的種種關系已成為改革關注的又一個重點。
世界先進工業國家的醫療制度（新加坡醫療體系模式）
醫療衛生既是服務業，又是政府提供的公共產品。由于患者和醫院之間存在信息的不對稱，醫療行業不能完全市場化。對世界各國的醫療體制形態進行研究后得出結論，新加坡醫療模式對于中國有借鑒意義。
在新加坡，政府財政投入已經建立起完善的社區醫療衛生中心，社區的醫療服務可以覆蓋100％的居民。新加坡醫療機構分兩種，一種是個人出資興辦的營利性綜合全科醫院，一種是政府、慈善機構建立的非營利性醫院，另外還有大量的私人醫生為居民服務。每個新加坡居民都有自己的醫療保險賬號，政府、個人和企業三者共同交納保險，居民可以用保險金購買商業醫療保險，或者直接用于醫療消費。
新加坡規定嚴格的病人就診逐級轉院制度，病人先到社區醫院就診，如果社區醫院沒有能力治療，再轉到大型的綜合醫院。當然，私人醫生也有轉診和使用醫療保險的權利。業內人士認為，這樣的規定，可以保證寶貴的醫療資源用于重要的環節，從而克服國內某些大醫院、專業醫生看“小病”等資源浪費的問題。
中外醫療產業合作的機遇
政策機遇
2003年，衛生部表示“在醫療衛生體制改革中，政府只直接舉辦部分公益性醫院，包括區域內布局合理的婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區服務中心站，其他醫院中的國有資本將逐步退出”，這是衛生部官員首次在媒體上提出“抓住兩頭（區域最好的醫院，以及基層醫療服務機構），放開中間一片”的改革思路。
中國加入WTO之后，醫療產業政策逐漸放開。目前，外資最大占有合資醫療醫院的70％，中資為30％，但可以預測，外商獨資的醫院也為期不遠。
中外合作或合資的醫療機構也享有同公立醫院同等的法律地位，也可以根據其利益分配機制，劃分為非營利性或公益性醫院。
市場機遇＋管理機遇（一）
市場規模巨大，且快速增長，并且逐步開放的醫療行業，對資本有很強的吸引力，同時由于目前行業整體管理水平落后，存在較大管理提升的空間，對于擁有先進管理技術的外資機構具有更大的吸引力。
市場機遇（二）
中國目前面臨的情況，一方面是龐大的醫療健康消費市場正在形成，另一方面是國內的醫療建設缺乏資金，融資渠道單一。目前中國對建設醫療機構的投入僅占國民生產總值的14％。中國在醫療建設上的缺口吸引了私人、社會和海外資本的進入。
利益豐厚是國外資本搶攤中國醫療市場的驅動因素。業內人士估算，北京一家三級甲等醫院一年的營業額一般不會低于4億元人民幣，最高的幾家有可能超過10億元。同時中國每年的衛生支出接近1800億元，約占國民生產總值的5.3％，這一數字還將以10％以上的速度增長，市場潛力巨大。
外資、民營和私人醫療機構將成為醫療市場的生力軍，改變中國傳統的醫療模式。
資本機遇（并構重組）
資本機遇（上市融資）
外國戰略投資資本定將持續增加，國有醫院的民營化和股份制趨勢將進一步增強。
重組或股份制改制成功的部分醫療機構，將很快在中國及海外資本市場上以上市或發行企業債券等形式進行融資。
技術機遇＋人才機遇
中外醫療項目的合作，特別是資本項下的合作，有利于市場的共同開發，利益的最大化，無疑大大增強了合作雙方的技術交流與提高的動力，希望能以更加優勢的醫療技術在競爭中占有優先位置。
技術的交流必然大大增加人才的交流與互換。
各類性質醫療機構之間人才的競爭將更趨激烈，包括技術人才、管理人才及研發人才等。同時也為各類人才提供了更加廣闊的發揮能力的平臺，實現其自我價值。
中國醫療市場的中外合資醫院
中國現有200多家合資醫院
北京目前共有醫療機構9000多家，而中外合資醫療機構、股份制醫療機構卻只有25家。也就是說，北京高端醫療服務的需求存在著巨大空間，所以，外資醫院早已瞄準了這個短缺市場。
目前北京已有25家中外合資醫療機構，如和睦家醫院、北京國際醫療中心、北京香港國際醫務診所等，其中以婦產科為主的和睦家醫院經營狀況較好，并已在納斯達克上市。當然，由于受國內醫療體制及投資比例等限制，目前此類醫療機構的規模都不大，基本上只能稱之為診所、社區專科醫院，而能夠稱為真正意義上的醫院基本沒有。
中外醫療產業合作的風險
法律風險
法律法規的缺陷與滯后
立法機構上的缺位、技術上的缺陷、立法內容上的沖突與滯后，使中外醫療項目合作時，缺乏法律保障與依據。
中國目前尚無一個類似《醫院法》或《醫療機構管理法》的基本法律。除衛生部2001年頒布的《醫院管理結構與管理條例》、《醫療結構管理條例實施細則》與《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》。缺乏一個明確醫院產權屬性的國家法律或行政法規。目前多種產權屬性的醫療機構的定義、界定、運作規范及利潤分配等均處于一個無法可依的狀態。
中國目前對國有企業的股份制改造與外資的合作，特別是參與并購重組等資本項下的活動時，仍然缺乏一個明確的操作規則與流程。換言之：還沒有制定好游戲規則，故這游戲就變得隨心所欲，機會大，風險也就越大。外資并購重組國有醫療機構時，同樣面臨上述的法律風險。
如其中的土地評估、固定資產評估、品牌評估及市場評估等均無法可依，導致談判曠日持久、隱患多多。
政策風險
中外合資、合作醫療機構定性――將醫院產權屬性與醫院分類管理的概念混淆，造成管理上的混亂與政策導向上的錯誤。
將醫院公益性與營利性及營利性的對立化。
對外資醫院與民營醫院有政策性的歧視與不公正的限制。
政策的不連續性與不透明性。
體制風險
體制風險主要針對國有醫療機構而言。絕大多數情況下，國有醫院的院長只是國有資產的運營者，其授權范圍、決策權限、財務控制及發展動因等方面均不明確，導致在中外合作談判時，搞不清楚談判主體，還有漫長及敏感的請示、等待批復的過程。
當與衛生局直接談判時，又面臨官僚體系、文牘主義、地方利益分割與保護等方面的問題。大多數時候，衛生局長還得給市長或書記匯報，實在是一個考驗耐心的過程。
政策風險
醫療機構人員安置
大部分國有醫療機構是事業單位，其員工沒有社會保險，在并購重組過程中，隨著員工身份的變換，應當補繳的社會醫療保險該由哪個機構承擔，目前沒有相關政策。
土地處理
國有醫療機構的土地是劃撥土地，在并購重組后，該部分土地是否需要補繳出讓金，如何確定出讓金？
稅收政策
如果中外合資、合作醫療機構目前設置為非營利性的，幾年之后轉為營利性醫療機構，其歷史收入在稅收方面是否存在追溯問題？
政治風險
外資進入中國醫療市場應當重視醫療機構國有化的風險。
醫療行業是一個政府干涉較多的行業。醫療衛生服務是一個商品還是基本人權，醫療行業能否市場化運作是一直存在較多爭議的問題。
目前世界各國對醫療行業市場化問題存在不同的政策。在中國隨著社會經濟的發展，對醫療行業市場化的問題的爭議也將始終存在，存在中國在未來進行醫療機構國有化的可能。例如：1948年英國頒布實施國家衛生服務法，推行了醫療機構的國有化浪潮。
管理風險
中外文化背景的差異、組織文化的差異、長期體制差異帶來的管理思維慣性差異，都會直接導致管理風險。
管理層共同價值觀的認同；
管理層的團結、中高層之間的團隊合作；
戰略決策的重大失誤等。
品牌風險
對國外資本的本性要有足夠認識。當今發達國家對發展中國家的市場擴張戰略有它的三步曲：一是輸出設備技術，二是輸出資本，三是輸出品牌。
品牌輸出首先攻擊的是市場，重點是攻擊需求而不是供給，這樣就可以更少地動用本國的資源和資本，主要利用發展中國家的人力和資源，生產和提供并非高技術的產品和服務，在當地市場銷售，擠占當地市場，壓制當地名牌，獲取巨額利潤。這種超常的經濟手段，不僅使我們沒有反抗意識，而且釜底抽薪、直接搶奪消費者，誘導他們的消費偏好，從而從根本上占據市場。長期下去，中國自由品牌生存空間令人擔憂。
總論
國內醫院的轉軌進程必將加快，外資、民營及私人醫療機構的經營理念正在對傳統醫療模式形成新的挑戰。
關鍵詞：基層醫療機構；內部控制；財務風險
中圖分類號：F230 文獻標識碼：B 文章編號：1001-828X（2012）06-0-02
隨著我國醫療水平的不斷提高和醫療衛生改革步伐的不斷前進，傳統事業單位財務會計核算制度已經無法滿足快速發展的醫療衛生事業要求。醫院固定資產的迅速增長、應收應付賬款子科目的不斷增加、各類補貼收入準確入賬，均對醫院財務制度提出了更高要求。基層醫療機構作為人民群眾基本醫療的載體，在當前醫療改革“保基本、強基層、建機制”方針下，基層醫療衛生機構的財務風險防范與控制成為國家關注重點。為此，財政部、衛生部于2010年12月根據相關法律法規、《事業單位財務規則》(財政部令第8號)以及國家關于深化醫藥衛生體制改革的相關規定，結合基層醫療衛生機構特點制定出臺了《基層醫療衛生機構財務制度》(以下簡稱新《制度》)。
新《制度》的出臺，將成為醫院加強內部財務管理，提高財務風險管控意識的重要契機。如何快速高效的完成從傳統事業單位財務會計系統向現代醫療機構財務會計系統的轉變，快速適應衛生事業改革給基層醫療衛生機構帶來的內部控制和財務風險管理的挑戰，正確的處理相關會計科目，最大程度的減少財務風險對基層醫療機構健康發展帶來的威脅，成為其必須面對的任務。
本研究將著力于分析基層醫療機構內部控制體系的現狀以及存在的主要問題，并通過對新《制度》在基層醫療機構內控方面規定的解讀，提出相應提升該類醫療機構內控水平的建議。本研究所界定基層醫療機構是指政府舉辦的獨立核算的城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院。
一、基層醫療機構內控現狀
(一)基層醫療機構內控體系建設
我國目前執行的醫療機構內控制度尚未單獨對基層醫療機構內控進行規定，2006年開始試行的《醫療機構財務會計內部控制規定(試行)》僅僅用于縣級以上政府舉辦的各級各類醫療機構，基層醫療機構僅僅需要參照執行，并未進行強制性規定。該《規定》目的在于維護國有資產的安全與完整，堵塞管理漏洞，提高醫療機構財務管理水平和會計信息質量。《規定》要求醫療機構負責人對本單位財務會計內部控制制度的建立和有效實施負責，醫療機構財務部門具體組織本單位財務會計內部控制制度的落實。
《規定》主要包括預算控制、收入控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產控制、工程項目控制、對外投資控制、債券和債務控制、財務電子信息化控制和監督檢查等項內容，主要關注點在預算控制、收入管理和固定資產管理方面。由于內控制度系統的建立需要大量的財力、物力、人力，就目前整體建設情況來看，大部分的基層醫療機構在內控制度的建立方面仍然相對不足。
(二)基層醫療機構財務現狀分析
2011年7月12日，國家發改委、財政部和衛生部出臺意見，規定公立基層醫療衛生機構被認定的在發展建設中形成的債務，將由政府償付。這是新一輪醫改啟動以來，中央首次對困擾基層已久的債務問題發出具體的指導意見。但通過對《中國衛生統計年鑒2010》數據進行分析(圖1、圖2)顯示：我國基層醫療機構負債率維持在相對較高的水平，社區衛生服務中心與衛生院的資產負債率和凈資產負債率均僅較綜合性醫療機構略低。由于該類機構的債務問題解決需要不同政府部門的合作以及地方財政的大力支持，對于該類機構而言，很難短期內解決負債問題，因此負債問題將會困擾未來基層醫療機構的發展。
(三)基層醫療機構內控存在的問題
1.醫療機構職工風險內控意識薄弱
由于基層醫療機構從業人員教育水平受限、法律意識薄弱等因素影響，醫療執業過程中對風險隱患沒有足夠的危機意識。同時，由于受傳統事業單位體制意識影響，我國醫院工作人員對內控的認識程度不高，大部分員工不能準確理解醫院風險內控的真正含義，更無法準確執行內控準則。部分醫院財務人員仍然延續傳統事業單位會計體制，日常工作過程中也不會對風險管控指標進行深入分析。由于缺乏明確的衡量指標，內控在很多醫院內部無法實質性推行。同時，醫院由于在經費方面由當地政府進行補貼，其進行內控的動力不足，對內部員工的宣傳教育支持過少，一定程度上影響了內控的推進。
2.領導重視程度不夠，內控體制不健全
基層醫療機構規模一般比較小，內控制度比較薄弱，內部控制制度的建立需要醫院相關人員的協力推進，其中包括主要領導、財務人員和一線工作人員等。然而，在基層醫療機構實際運作當中，由于主管領導的不重視，醫院很少進行內控體制建設，財務人員雖然在工作過程之中會推動財務內控的執行，但由于整體內控體制的缺失，單獨的財務內控很難在醫院獲得成功。
3.審計監督力度不到位
審計是體現醫院內控水平的重要考核工具，但目前實際操作當中，由于受體制影響和行業特殊性制約，基層醫院的主管單位對其審計和績效考核不透明，例行檢查和審核往往流于形式，很難起到監督作用。同時，該類機構自身審計能力薄弱，很多機構沒有正規的會計核算和審計程序。由于缺少嚴格的審計程序，很多醫院的內控效果無法得到體現，這些因素綜合導致了醫院內控制度開展舉步維艱。
4.主管部門關注力度不夠
近幾年，各級政府正在強力推進醫療改革工作，在調節醫療資源供求矛盾、均衡城鄉醫療衛生事業的發展、提高基層醫療衛生服務能力、減輕群眾就醫負擔等方面，陸續出臺了相關政策并采取了有效措施，比如加大對基層醫療機構的財政投入，提高職工醫保支付限額和報銷比例，改革醫保付費制度。
隨著醫改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過度醫療問題仍然非常普遍。為此，我們針對導致群眾“看病貴”的過度醫療現象，重點選取了與醫療工作聯系較為緊密的群體進行了問卷調查，希望在深入了解過度醫療現狀以及成因的基礎上，尋求治理過度醫療的有效對策，從而推動醫療衛生事業的健康發展。
全方位調查
為保證調查效果能夠真實反映過度醫療現狀，調查小組對有校樣本進行了詳細統計和梳理，發現在所有被調查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結構中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調查對象的72.31%，這部分人大多有過就醫或陪同家屬就醫的經歷，對醫院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會事務的主要人群，能夠正確理解調查問卷中的問題；在醫保類型的統計數據中，享受公費醫療的36人、職工基本醫療保險的23人，參加新農合的2人，自費及其他4人，基本涵蓋所有的醫保類型，從而對合理分析調查結果及出具調查結論，奠定了堅實基礎。
根據調查問卷的設計，調查小組分別從認知度、現狀、危機、成因、治理方法等方面得到了詳細的調查數據。
其中，對過度醫療的認知度方面，調查小組將其界定為醫療機構或醫務人員通過違背臨床醫學規范和倫理準則，減低患者的診治價值，并且徒增醫療資源耗費的診治行為。
回收的有效樣本在回答“您知道什么是過度醫療嗎？”的問題時，61.54%的被調查者選擇知道，32.31%的被調查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關解釋后理解并且知道這種現象。這說明調查對象大多對過度醫療有較高的認知度。
對于過度醫療的現狀，主要從過度醫療的表現程度加以區分。調查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過過度醫療的經歷嗎？”這一問題時，72.31%的被調查者反映有不同程度的過度醫療的經歷，說明過度醫療的現象是非常普遍的。
為了更加直觀地感受過度醫療是否嚴重，調查小組按照過度醫療嚴重程度，對選項從3到0分別賦值，認為“非常嚴重”賦值3分、“嚴重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項以選擇人數為權重加權平均計算加總得出評價值，滿分3分，評價值大于1.8可以判斷過度醫療比較嚴重。經過計算，評價值為1.908，大于1.8，這說明過度醫療程度是比較嚴重的。
從過度醫療的表現形式中，“不必要的檢查、重復檢查”是過度醫療最主要的表現形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實際上，濫用抗生素和過度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫過度醫療主要表現”的統計中，61.54%的被調查者選擇了“過度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復診”。
統計數據表明，不論是中醫還是西醫的醫療機構，過度醫療的表現均集中在“開大藥方”和“過度檢查、重復檢查”上。
而在回答“過度醫療主要發生在哪類醫院？”這一問題時，63.08%的被調查者選擇了“著名的大醫院（如三甲醫院等）”；55.38%的選擇“區級醫院”；32.31%的選擇“各類專科醫院”；16.92%的選擇“私營醫院”；15.38%的選擇“社區醫院”。由此可以看出，各類醫院均有過度醫療的現象發生，但由于大型醫院和區級醫院的患者比較集中，過度醫療的現象也相應地最為突出。
對于過度醫療的危害，調查小組進行了描述性統計，其中87.69%的被調查者認為過度醫療“給患者帶來了沉重的經濟負擔”；66.15%的認為其“抵消了醫保增加給百姓帶來的實惠”；53.85%的認為“影響醫藥行業健康發展”；50.77%的認為“給患者的身體帶來傷害”；49.23%的認為“吞噬了優先的醫療資源”；41.54%的認為“影響醫患關系”；還有部分被調查者認為過度醫療將對患者造成精神傷害、影響社會風氣、危害社會等。
從調查對象的選擇中可以看出，“加重患者經濟負擔”被排在首位，說明這是過度醫療危害性中最主要的一方面，也證實了過度醫療是導致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對過度醫療進行及時、有效地治理，那么，醫療改革所作的如加大財政補貼、提高支付額度等措施應該起到的作用就會被削弱，醫藥行業也不可能健康地發展。
造成過度醫療的成因有很多，被調查者認為造成過度醫療最主要的原因是“醫院不合理的內部分配機制”和“醫生逐利”，其次是“監管不力”和“醫院公益性淡化”。
醫務人員對過度醫療的成因有著不同的看法，經過口頭咨詢7名醫務工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫務人員也認為監管不力、醫院不合理的內部獎金分配機制、醫生逐利、醫院公益性淡化是造成過度醫療的重要原因，不同之處是，醫務人員認為醫院資金緊張、按項目收費制度以及醫生自我保護也是形成過度醫療的重要原因。醫務工作者普遍反映，醫院為了經濟效益給科室和醫生下指標，而醫生的收入和其勞動強度又不成正比，所以醫生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創收，同時內、外監管又不到位，于是“以藥養醫”和“過度檢查、重復檢查”的現象越來越普遍。
由此可見，過度醫療產生的根源應該是醫院的體制問題。自上世紀八十年代醫療體制改革之后，醫療機構被推入市場經濟運行當中，醫院的公益性逐步淡化，并由此產生了與經濟利益掛鉤的內部管理制度和分配機制，也催生了種種過度醫療現象。此外，政府部門對相關問題缺乏有效地監督管理，導致了過度醫療現象的泛濫。
對于可能采取的治理方法，調查中關于“您認為哪些方法對抑制過度醫療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調查者選擇“加大對過度醫療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強對診療過程的技術監督”；49.23%的選擇“加強醫生職業素質和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規”；40%的選擇“回歸醫院的公益性，加大財政補貼”。此外，個別被調查者還提出了加強醫生培訓、建立患者信息系統、及時更新設備等具體措施。
通過調查發現，被調查者傾向于選擇加強監督、處罰的方法，治理過度醫療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機制是長期的工作，見效慢；二是被調查者對醫院的內部管理、體制、機制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認識到，要切實解決過度醫療問題，必須從根源上入手，強化醫療機構的公益性，改變其內部分配機制，再用外部的監督、處罰等具體措施來保障，全方位地治理才能達到我們的目的。
此外，在個人能承受的一年醫藥開銷額度的調查中，58.46%的被調查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說明，一年1000元及以下的醫藥支出對大多數百姓來說不會對其生活構成什么影響，若超過3000元，可能會對百姓構成經濟負擔。
調查者對“您對按病種收費的醫改措施了解嗎？”回答中，80%的被調查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費是剛推行的一項制度，是可以控制過度醫療的一項有效措施，應加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項措施帶來的優惠。
對策建議
通過對上述調查數據的統計分析，調查小組得出初步結論：
一是過度醫療現象仍然十分嚴重，“過度檢查、重復檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫院和區級醫院是過度醫療現象的高發區。
二是過度醫療給患者造成了沉重的經濟負擔，浪費了醫療資源，削弱了醫療改革措施應該起到的作用，不利于醫藥衛生事業長期的健康發展。
三是過度醫療產生的主要原因是醫療機構運行體制和由此產生的內部管理、分配機制問題，要治理過度醫療現象，應該綜合采取措施，從根源著手強化醫療機構的公益性，從內部改革建立科學合理的管理、分配機制，同時也要加強外部的監督和處罰。
然而，不可回避的是，過度醫療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機制是長期復雜的工作，不能一蹴而就；二是過度醫療的鑒定存在技術上的難度，可能無法建立準確的評判標準，所以治理過度醫療必須要逐步探索、實踐。
盡管治理過度醫療的工作存在很大難度，但調查小組認為，目前可以從以下幾個方面著手，逐步緩解過度醫療現狀。
首先，加快推進醫療衛生體制改革步伐，鏟除過度醫療賴以生存的土壤。加強對醫院的政策引導和資金扶持，讓所有公立醫院在運行中能夠回歸公益性；建立科學、合理的績效評價體系和內部分配機制，綜合評價科室效益，讓醫生的收入與其醫療技術水平和勞動強度相配比，提高醫生診療服務收入水平、降低藥品價格，減少產生“以藥養醫、重復檢查”現象的動力、壓力因素。
其次，建立全面、有效的監督機制，加強對藥品流通環節的整治和輿論監督。在醫療機構內部建立一套對醫生診療過程的監督機制，規范疾病診治的臨床路徑，對于明顯違背醫療常規的檢查、用藥等行為加強監督、懲處。打擊藥品流通環節的違法、違規行為，杜絕賄醫腐敗現象的發生；加強宣傳教育和輿論監督，促進醫藥行業健康發展。
再者，加強醫生職業道德教育和引導，提升其職業道德素養。醫學院校要更加注重學生職業道德的培養，幫助學生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務理念；相關部門在醫生執業準入時，應加強對醫生職業道德規范的考核；行業主管部門及醫療機構要對醫生執業過程中廉潔自律情況進行嚴格的考察、監督，抑制不良行為的發生，培養良好的職業風尚。
第四，加快醫療服務收費制度改革，在試點的基礎上大力推行按病種收費制度。按病種收費制度作為一項新的醫療服務收費制度，目前只在部分醫院進行試點，但與普遍實行的按項目收費的方式相比，更有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制，有利于規范醫療機構臨床診療行為，有利于控制醫藥費用不合理增長，減輕患者負擔。因此，要跟蹤試點醫院按病種收費進展情況，認真總結試點經驗，在此基礎上逐步擴大試點范圍。
第五，規范醫療機構會計核算方法，加強成本約束。醫療機構現行的會計核算均是按照事業單位的特點，實行收支核算。該模式不能真實核算和反映資產損耗以及資金時間價值，不能全面地揭示醫院各收費項目的實際盈利水平，無法合理歸集各項目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業會計準則》及完全成本法的思路，對現行醫院會計核算制度進行修改完善，并通過探索建立相對合理的標準成本制度，歸集醫院的各項目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點，以適應醫療機構運營管理需要，為加強成本約束提供基礎。
最后，采取具體措施減少患者重復檢查的頻率。通過加強醫療技術人員培訓、更新老舊設備設等措施，提高基層醫療機構的檢查水平和診斷準確性，降低患者到大醫院復診的頻率；建立可以共享的患者信息系統，推進不同醫療機構之間檢查結果的互認，減少患者在重復檢查的次數。
關鍵詞： 醫患關系；法律定位；醫療合同立法重構
一、 醫患關系的概念及研究現狀分析
1、醫患法律關系的內涵
醫患法律關系是指受醫事法律所調整的以醫生、醫院和患者之間的權利義務為主要內容的一種社會關系，具體而言，醫患法律關系是指作為醫療方的醫院和醫生在提供醫療服務、為患方實施診斷、治療的醫療行為過程中，醫療方和患方在共同的目的指引下達成的一種特殊類型的合同法律關系，是醫患雙方人身、財產關系與醫事法律相結合的產物。
市場經濟條件下的醫患關系表現為一種特殊類型的合同關系，其特殊性表現為醫患雙方除了患者應當向醫療機構繳納醫療費用的財產關系之外，患者的身體客觀上處于醫生的控制之下，患者與醫生之間還存在一種類似于行政管理的人身關系。從這方面看，醫療合同與勞動合同具有一致性，醫患關系是一種具有人身性質的財產關系。
2、醫患關系的現狀分析
隨著經濟社會結構的轉型，作為一種特殊的社會人際關系，當前的醫患關系日趨緊張。病患者及其家屬因醫療糾紛前往醫院尋釁滋事者明顯增多，有的甚至威脅醫生，沖砸醫院，醫療糾紛引發的惡性事件層出不窮。據中國醫師協會2006年《醫患關系調研報告》顯示：平均每家醫院發生醫療糾紛76起。妥善解決醫患關系的緊張現狀，不僅關系到國家醫療事業的健康發展，也直接影響著國民的身體健康。
在計劃經濟時代的傳統觀念上，醫患關系主要受屬行政法范圍的醫事法律所調整，醫方處于主動地位。隨著人們患者權利意識的覺醒，醫患關系的地位不平等為現代民法的平等觀念取代，在司法解釋和司法實踐中，盡管對醫患法律關系的認識和司法實踐中還存在較多問題，但用《民法》、《消費者權益保護法》、《產品質量法》等普通法來調整醫患關系已成事實，醫患雙方的法律關系表現為合同（契約）關系。這就突破了醫療機構的行政管理理念，賦予患者平等權利，具有較大的進步意義。但實踐中出現將醫患關系視為純粹的勞務合同關系的傾向，有學者甚至認為患者就是消費者。這些情況表明，對醫患關系進行準確的法律定性正成為當前醫事立法首先要解決的重要課題。
二、對醫患關系改善的法律思考
醫患關系的妥善解決，需要一部獨立的醫事立法，對現行醫療衛生體制、法律環境、醫院管理、醫務人員以及患者的自身觀念等因素進行規范，加強依法治醫，從根本上破除醫患之間的緊張狀況。
1從醫患法律關系同其他法律的關系看，醫患關系是一種類似勞動關系的特殊法律關系，應當借鑒勞動關系的立法特例，將醫患關系作為一種獨立的醫療合同關系加以立法規定，以獨立的醫事合同立法加以調整和規范。由于我國目前尚沒有一部完整的醫事法律調整和規范醫事領域中的醫患行為，作為醫療糾紛解決最主要法律依據的新《醫療事故處理辦法》充其量只能算是行政法規，效力層次偏低；實踐中多是參照《合同法》、《民法通則》、《消費者權益保護法》處理醫患糾紛。醫療行為的專業性太強并具有一定的特殊性，用民法通則調整太原則和模糊，而適用消費者權益保護法和勞務合同法往往會造成對醫患法律關系特殊性的忽視。由于法官不是職業醫生，不具備專門的醫學知識，在審判實踐中沒有具體的立法標準加以規范，造成法律適用困難，在處理醫患關系上難免顧此失彼，法律的公正性難以得到彰顯。因此，盡快制定一部能夠反映醫患關系特殊性的醫療合同法是醫事立法的當務之急。
2、從《醫事法》對醫患法律關系的規范內容看，《醫事法》是調整醫療關系的法律，它是一部公法和私法、實體法和程序法合體的綜合性法律，從公法上看包括對醫療行業的行政管理和對醫事犯罪的刑事制裁兩部分內容，從私法上看主要是對醫患關系（醫療合同關系）的民事法律調整。
確立醫患雙方的權利義務，是醫事法的主要內容。首先是對于醫療機構及其工作人員的行為通過禁止性的行業規范以保障醫方的公益性質得以實現。通過立法確認醫療行為的規范標準，醫療損害的賠償項目和標準等醫療行為中的各項診療操作規范，一整套成熟的醫療行為規范標準是促進醫事法建立的基礎。其次，為了平衡醫患之間事實上的不平的，應當從立法上明確患者利益的優先保護原則。對患方，主要通過體現人權觀念的授權性的法律規范切實保障患者的人格尊嚴和合法權益不受因醫療過程中信息不對稱所造成的侵害。同時為了保證診療秩序和正常的醫患關系，還應當對破壞正常醫療診療秩序和影響正常醫療行為的行為規定具體的處罰項目和標準。
3、從醫患法律關系的性質看，醫事法律的公益性質不容忽視。為了保證醫療事業的公益性質，國家在加強對醫療事業規范的同時，應加大對醫療事業的投入，建立各種支持醫療公益事業保障基金的發展。我國有關的醫事立法規定了醫療機構的社會公益職能，但同時我國醫療體制改革卻背離了保障醫療機構實現其公益職能的路線。《醫療機構管理條例》第三十一條規定，醫療機構對危重病人應當立即搶救。《中華人民共和國執業醫師法》第二十四條規定：對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。但是，醫療體制改革卻試圖剝離醫療機構的公益事業經費，迫使醫院向營利性目的轉軌。加之實踐中患者拖欠、逃避醫療費現象嚴重，迫使醫院不得不從自身的生存競爭出發，放棄了醫療機構救死扶傷的主旨，退而求其次。有鑒于此，政府應重新審視醫療機構的改革定位，加大對醫療機構公益性的社會保障基金的投入和建設，引導全社會共同努力，共同營造一個良好的就醫環境和氛圍。
