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【關鍵詞】 重癥監護室； 多重耐藥菌； 醫院感染； 防控措施
中圖分類號 R378 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）32-0138-02
隨著多藥耐藥菌（MDROs）甚至泛耐藥菌日益增多，防治多重耐藥菌感染已成為醫院感染管理重要關鍵點[1]。國內研究表明，多重耐藥菌感染與icu病死率密切相關[2]。為控制多重耐藥菌感染，提高醫療質量和患者搶救成功率，筆者對2012年1-12月ICU多重耐藥菌發生情況進行分析，采取聯合防控措施取得較好效果，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1-12月ICU 252例患者送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等病原學標本累計1085份。252例患者中男171例，女81例，其中年齡≥60歲246例。1085份病原學標本中陽性菌株582株，細菌以G-桿菌為主，其中常見的MDROs菌株393株。
1.2 診斷標準
MDROs診斷依據2012年國家質檢局與國家標準化管理委員會聯合的《醫院消毒衛生標準》[3]，醫院感染診斷依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》。
1.3 鑒定方法
采用法國梅里埃（VITEK2-compact）細菌鑒定分析儀進行細菌鑒定，導入Whonet軟件細菌菌株、耐藥性統計分析。
2 結果
2.1 多重耐藥菌菌株數量
陽性菌株582株，其中常見細菌種類551株（多重耐藥菌菌株393株），占71.32%，耐藥菌株發生情況見表1。
表1 常見細菌種類、多重耐藥菌數與耐藥率
細菌種類 細菌數（株） MDROs（株） 耐藥率（%）
金黃色葡萄球菌 22 12 54.55
大腸埃希菌 54 52 96.30
肺炎克雷伯菌 311 216 69.45
鮑曼不動桿菌 106 94 88.67
銅綠假單胞菌 58 19 32.76
合計 551 393 71.32
2.2 多重耐藥菌部位分布
393株耐藥菌主要分布呼吸道和泌尿道，呼吸道229株，泌尿道137株，血液5株，皮膚軟組織13株，導管2株，器官/腔隙7株。
2.3 多重耐藥菌與醫院感染
582株陽性菌株發生醫院感染菌株340株（58.41%），551株常見細菌發生醫院感染346株（62.80%），393株MDROs發生醫院感染273株（69.47%）。
3 討論
3.1 ICU多重耐藥菌感染現狀
表1中為ICU常見五種病原菌，在551株常見菌株中，MDROs菌株393株，占71.32%，ESBLs-KPN、PDRAB位居多重耐藥菌前2位，這些MDROs的傳播方式是通過醫務人員的手或通過污染的環境和醫療儀器表面導致接觸傳播[4]，很多研究均證實，手衛生在MDROs醫院感染的控制中發揮無可替代的作用[5]。MDROs醫院感染發生率占69.47%，感染主要見于呼吸道與泌尿道，MDROs不斷增加趨勢，也與ICU患者60歲以上老年人占97.62%易感關，必須采取有效措施進行干預加以控制。
3.2 多重耐藥菌防控措施
（1）加強人員培訓：組織醫護人員等不同層次人員，學習醫院感染管理相關知識，MDROs流行趨勢、分布特點及感染預防與控制措施，以提高醫護人員對感染防控意識，養成良好的醫療行為習慣；（2）加強ICU進出人員管理：ICU工作人員穿專用工作服，每天更換，家屬限時探視，進入時穿隔離衣，洗手、戴口罩、帽子；（3）嚴格消毒隔離：MDROs必須實施嚴格接觸隔離措施，有條件的盡可能放置于單間，病室門口和床邊掛醒目的隔離標識，醫護人員相對固定，聽診器、口表、血壓計等物品專用，復用醫療器械送消毒供應室集中消毒滅菌，地面、物表每天用含氯消毒劑清潔消毒兩次，經常接觸的醫療設備表面每天用75%酒精擦拭，接觸患者時戴口罩、帽子、手套，必要時穿隔離衣，吸痰等操作有可能噴濺時，戴防護眼睛或面罩，患者出院后床單進行終末消毒；（4）保持層流空氣潔凈度：ICU層流應請專業的維護人員依據規范進行層流的維護與保養，定時清洗、更換濾網，每月進行潔凈空氣沉降菌監測；（5）重視手衛生：手衛生是預防多重耐藥菌接觸傳播最重要和有效的方法。ICU配置了充足的洗手設施和用品，每床、ICU患者入口及工作人員通道均配備快速手消毒劑，方便工作人員隨時手衛生，提高手衛生依從性；（6）嚴格無菌操作：氣管插管、靜脈置管等各項有創操作應嚴格執行無菌技術，防止污染，并做好各類導管的護理，插管第4天開始評估是否可撥除導管；（7）加強基礎護理：筆者曾對有多重耐藥菌患者的皮膚采樣，發現皮膚上有相同的病原菌，ICU用銀離子口腔護理液為患者進行口腔護理，4次/d，用0.05%聚維酮碘消毒液進行皮膚擦浴，1～2次/d，使用抗菌耦合劑床邊做彩色多普勒；（8）加強多重耐藥菌監測：對新入住ICU患者主動開展病原菌檢測，及時發現多重耐藥菌，院感人員每天對病原菌進行目標性監測，一旦發現有暴發趨勢，及時開展流行病學調查監測分析，查找原因，研究制定落實控制措施，防范醫院感染暴發事件。
參考文獻
[1]陳振華，劉文恩，鄒明祥，等.ICU多重耐藥菌定植調查及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（3）：155.
[2]王雪文，顧克菊，金珠，等.ICU多重耐藥菌感染流行趨勢及控制措施[J].護士進修雜志，2008，23（5）：411-412.
[3]中華人民共和國國家質檢局與標準化管理委員會.醫院消毒衛生標準[S].北京：GB 15982-2012.
[4]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社，2012：108.
【關鍵詞】 icu 護理
1資料與方法
1.1 臨床資料選擇2010年1月-2010年10月ICU病房60例感染患者，同時所有患者均符合2001年衛生部醫政司所制定的《住院感染診斷標準（試行）》診斷標準[2]，同時對未按照本次研究規定執行者給予排除。查閱60例感染患者病歷資料后發現其中男42例、女18例，年齡28-85歲、平均（67.00±1.00）歲，伴隨疾病分類：慢性支氣管炎40例、占66.67％，糖尿病13例、占21.67％，高血壓15例、占25.00％，營養不良19例、占31.67％，腫瘤20例、占33.33％，腦梗死16例、占26.67％，腦出血8例、占13.33％，冠心病19例、占31.37％，心肌梗死6例、占10.00％。
1.2研究方法回顧性觀察與分析60例感染患者病歷資料，同時對患者姓名、年齡、伴隨疾病、感染原因、受累系統、病菌培養以及護理方法等進行詳細記錄，同時由專人對所得數據進行整理與統計，然后對其結果進行分析。
1.3 護理方法在根據藥敏試驗結果給予抗生素治療基礎上，給予綜合性的護理措施，主要包括基礎護理（如加強生命體征的監測、吸氧護理等）、呼吸道管理（如清除氣道分泌物、暢通呼吸道等）、皮膚護理、輸液護理、胃管護理及各種管道的護理等。
1.4 護理效果評估標準[3]根據《護理學基礎》將其護理效果分為：臨床控制、顯效、有效以及無效，以上護理效果評定均按照尼莫地平法計算，即：[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。
1.5 統計學處理方法所得數據采用SPSS13.0統計分析軟件處理。符合正態分布的計量資料，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料采用卡方檢驗。
2結果
2.160例患者感染系統觀察結果見表1所示。
表160例患者感染系統觀察（n,％）
注：同一患者會存在不同系統感染，且呼吸系統感染與其他感染系統相比X2=20.05，p=0.035
2.260例感染患者護理效果見表2所示。
表260例感染患者護理效果（n,％）
注：經過護理后患者總有效率與無效率相比X2=26.54，p=0.021
3分析
ICU病房作為感染風險較高的科室之一，常常具有高風險、風險不確定以及病情復雜等特點，所以該特點也常常貫穿于整個護理工作中，再加上ICU病房設備較多且各種護理操作復雜、繁多，因此也常常導致ICU病房感染機率大為增加，鑒于此種情況，我們認為加強ICU病房感染情況及其護理措施的研究對預防感染和積極降低并發癥和死亡率至關重要。
通過本次研究發現ICU病房感染以呼吸系統感染最為常見（從表1中可知且p
參考文獻
[1]譚玲玲,雷莉萍,雷歡梅.加強重癥監護病房管理對控制醫院感染的影響分析[J].新醫學學刊,2008,5( 5 )：813-814.
關鍵詞：護理評估；預防；呼吸機相關性肺炎；臨床應用
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指應用機械通氣治療48 h后和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生肺實質的感染性炎癥。VAP是機械通氣患者最常見的一種嚴重并發癥，發病率為9%～27%，死亡率為20%～50%[1]。在日常護理工作中，由于護理人員預防措施不到位，會增加ICU患者VAP發生的風險。為了提高ICU機械通氣患者的護理質量，自2012年10月起我院ICU對應用機械通氣患者每日實施VAP預防護理評估，通過不斷改進護理評估，有效降低了ICU患者VAP的發生率，提高了ICU護士的認知和行為水平，取得較好的效果，現介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2011年～2014年在我院ICU行有創機械通氣的1509例患者作為研究對象，其中男性946例，女性563例；平均年齡為（54.56±12.18）歲；急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分平均（27.1±4.5）分；行機械通氣時間2～16 d，平均為（5.24±3.20）d。
1.2方法
1.2.1研究工具 我院ICU于2012年10月開始對ICU行有創機械通氣患者進行VAP預防護理評估。評估表內容包括：①與器械相關的預防措施；②與操作相關的預防措施；③集束化方案，共三個方面。具體措施共13項，每項均通過衡量各元素的完成情況以"是"或"否"來判斷。
1.2.2實施方法 采用前后對照的方法，對比2011年應用預防護理評估措施前和2012年～2014年應用后ICU患者VAP發生率的變化情況。
1.2.3評價指標 VAP發生率：1509例患者在入住ICU前均未發生醫院感染，在年齡、性別、APACHEⅡ及疾病分布等方面差異無統計學意義，具有可比性，診斷參考VAP\斷標準[2]。VAP發生率=VAP的例數÷所有患者使用呼吸機的總日數×1000機械通氣日。
1.3統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對本研究收集的數據進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。不同年齡、性別、APACHEⅡ及疾病分布對VAP發生率的影響用單因素方差分析描述，不同年度間ICU留置呼吸機目標性監測情況、漏評率用χ2檢驗進行描述，顯著性水平a=0.05。
2 結果
應用預防護理評估措施以來，ICU患者呼吸機使用率逐年下降，VAP發生率也呈逐年下降趨勢，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 VAP預防護理評估應用的效果
3.1.1有效降低VAP發生率 ICU危重患者相對集中、基礎疾病嚴重、免疫力低下，使用呼吸機后不同程度的破壞了氣道粘膜的正常防御功能，導致外部細菌有機會侵入下呼吸道，因此VAP發生率高[3]。ICU患者一旦發生VAP，則造成脫機困難，住院時間延長，費用增加，甚至危及生命[4]，而預防措施的有效執行是降低VAP發生的關鍵。有研究表明，運用循證護理能夠有效降低VAP發生率[5]。VAP預防護理評估以循證醫學為依據，將護理工作中容易忽略的環節作為評估中的元素以起到督促與指導護理工作的目的，促使ICU護士行為的規范，使VAP預防措施得到有效執行，有效降低了VAP發生率，降低醫院感染，減少ICU機械通氣患者平均住院日，為管理人員檢查VAP防控工作落實情況提供了標準。
3.1.2有效提高ICU護士的認知和行為水平 在日常護理工作中，部分護理人員對于VAP預防措施掌握不夠全面，或是知道預防措施但是沒有完全按照標準操作規程執行護理操作，使護理工作缺乏科學性、嚴謹性。ICU工作年限
3.2控制管理VAP預防護理評估的質量 由于ICU護士工作繁重等一些客觀原因，造成在執行評估中依從性較差，存在漏評，影響患者VAP預防評估的有效性。而管理環節中的過程控制、評價與反饋，是提高護士依從性的關鍵。通過實施護士自我控制、護士長及護理部檢查制度的落實，擬定專人復查、抽查等形式，切實提高VAP預防評估的真實有效性。
經過反復培訓、考核，至2014年ICU護士VAP預防評估考核合格率達到100%，漏評率由8.26%降低至1.16%（P
4 結論
VAP預防評估表的應用有效降低了ICU機械通氣患者VAP的發生率，提高了ICU護士的認知和行為水平，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1]裴霞，魯厚清，潘華.呼吸機相關性肺炎病原菌的流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（23）：37980-3800.
[2]徐珍，唐素琴，余奇，等.ICU呼吸機相關性肺炎的目標性監測結果分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（20）：4214-4215.
[3]王輝，韓芳，李茜.ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（1）：110-111.
ICU精神癥狀是指患者在ICU內患者存在及發生的意識、情感及行為異常，是一種中樞神經系統的急性功能癥狀。由于重癥監護病房(ICU)的特殊環境、疾病本身的臨床表現、住院天數的延長及治療費用的增加等多種因素的影響，患者容易產生不良的心理反應，如ICU患者綜合征等[1]。因此，在提高重癥患者搶救成功率的同時，還要及時掌握患者的心理特征，加強對ICU患者的心理護理。2008年10月—2010年2月，我院ICU共有10例患者出現精神癥狀，在實施了必要的心理護理、環境改善及藥物治療等綜合措施后，患者的精神癥狀得到了明顯的改善。現將其護理報告如下。
1 臨床資料
本組10例患者，男6例，女4例;年齡54～90歲，平均年齡72歲。平均住院時間為10天，均為意識清醒患者，最短發生精神障礙的患者為24h，最長的為20天。
2 ICU精神癥狀的常見原因
2.1 軀體疾病伴發的精神癥狀 感染、心臟病、缺氧、代謝異常等。
2.2 藥物作用 藥物、化學物質的毒性作用、使用影響中樞神經功能的藥物等。
2.3 危重疾病本身 患者自感病情嚴重，產生很強的精神壓力，加之ICU患者都會經歷不同程度的疼痛，如不能有效地解除患者的疼痛，本身就會導致煩躁不安、躁動和意識模糊。
2.4 強迫靜臥 ICU患者病情限制其活動，全身被各種管道、導線束縛，加之保護性約束方法的使用，使患者產生挫折感、無能感，易導致焦慮、憂郁情緒的產生。
2.5 ICU特殊的治療環境 (1)ICU內有許多搶救設備和監護儀器，這易使患者產生恐懼、緊張、焦慮等心理反應;(2)持續存在的各種儀器噪音;(3)危重及搶救患者多，特殊治療和護理多;(4)限制探視 無陪護，限制活動及使用約束帶，環境陌生。(5)ICU患者的睡眠時間少、睡眠質量差、生物鐘紊亂，長時間可出現焦慮、定向障礙、錯覺、譫妄等精神癥狀。
2.6 交流障礙 ICU限制家屬探視，加之患者有氣管插管、氣管切開，不能用語言來表達，ICU護士通常忙于治療和護理，而缺乏和患者溝通，患者易產生孤獨和被遺棄感。
2.7 患者自身原因 年齡>70歲發生率高，占住院患者的60%，既往有神經、精神病史也容易發生[2] 。
3 護理措施
3.1 入住前的護理 (1)對擇期手術需入住ICU的患者，在入住前讓患者及家屬熟悉ICU環境;有關各項制度;如何配合各種護理工作等，使患者及家屬消除入住ICU的陌生感、恐懼感。(2)對急診入住ICU的患者，在完成最初診斷、搶救、治療后，應立即穩定患者情緒、消除恐懼感[3]。
3.2 入住時的護理
3.2.1 密切觀察患者的病情變化 及時掌握病情動態信息及心理動態變化。采用自然觀察法，觀察患者的表情、動作，認真記錄患者的各種異常表現，及時予以處理。
3.2.2 加強溝通交流 護士對患者應有同情心，運用同情心對患者進行心理護理，提高護理人員與患者的溝通技巧，培養護理人員人文關懷的理念，有助于緩解患者的心理壓力，增強患者戰勝疾病的信心，提高了患者主動配合治療和護理的程度;以認真的態度對待患者，尤其是氣管插管不能講話的患者，可采用“規范化手語”：伸大拇指代表大便;伸小拇指代表小便;伸食指表示有痰;握空心拳代表口渴;握實心拳代表疼痛;用手拍床代表想交流。還可用寫字板交流，或用畫板(畫板上畫有和寫有常用的語言，例如大便、小便、有痰、肚子餓、口渴等等)，適時與患者交流，準確把握患者通過體態語言傳遞的信息，主動詢問患者，鼓勵患者不要急躁。
3.2.3 做好舒適護理 保持床單整潔，加強基礎護理，病情允許給予采取舒適，定時給予翻身、拍背，按摩受壓處皮膚，及時滿足患者各種合理需要。
3.2.4 安全護理 當患者出現精神癥狀時，要有專人在旁邊陪護，拉上床欄，防止患者摔傷，拉住患者的雙手，避免給氧管、靜脈導管等管道被拔除。
3.2.5 環境改善 把各種搶救設備放在不顯眼的地方，將燈光調暗趨于柔和，拉上布簾，把監護儀的報警音調到最低。工作人員的交流聲音盡量輕柔，避免光和噪音對患者的刺激。必要時允許患者的親屬陪護，為其創造家庭氣氛，盡量滿足患者的歸屬感。
3.2.6 藥物治療和護理 經過心理護理和環境的改善后，患者的精神癥狀仍沒有好轉，應及時按醫囑給予藥物使用，用藥后患者要絕對臥床休息。護士要嚴密觀察患者的睡眠情況及生命體征的變化，并采取暗示治療、行為治療等心理治療方法促進患者康復。
3.2.7 音樂療法 每天晨間護理、午間護理時播放柔和的音樂或廣播，向家屬了解患者的喜好，盡量滿足患者的喜好。
參考文獻
1 吳美娟.ICU患者精神癥狀及護理.護理管理，2009，13(6):559.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.255文章編號：1004-7484（2014）-05-2603-02呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pncumonia VAP）是指開始機械通氣48小時后出現的肺實質感染[1]，是重癥監護病房內機械通氣患者的常見的并發癥之一。根據患者人群不同，VAP的患病率為6%-52%[1]，有研究表明其死亡率可達20%-30%[2]。VAP的發生可加重患者病情，并可導致患者在ICU的停留時間延長，相關的醫療費用增加，美國院內感染調查機構的數據顯示，VAP導致ICU住院時間增加4-13天，每例VAP的發生增加醫療費用5000-20000美元[3]。目前，VAP病原菌多為多重耐藥或泛耐藥細菌，治療困難，因此，強化預防呼吸機相關肺炎的系統護理培訓，提高護理人員認知和行為水平，從而有效預防VAP是十分必要的。
1對象與方法
1.1診斷標準根據中華醫學會呼吸病學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案[4]①機械通氣48小時以上，X線胸片顯示肺部進展性浸潤病灶；②發熱，體溫37.5℃以上。③外周血白細胞增高；④氣道分泌物增多或出現膿性分泌物；⑤病原學監測有新的感染。
1.2調查對象我院ICU病房的32名護士及我院ICU2009年6月――2011年12月收治的機械通氣患者184例，其中男98例，女性84例，納入標準為：氣管切開或氣管插管行機械通氣超過48小時，并且氣管切開或氣管插管前未發生肺部感染。排除標準：機械通氣時間不足48小時的患者或氣管切開（或氣管插管）前已有呼吸道感染發生的患者，選擇符合納入標準的2009年6月――2010年4月的91例患者作為對照組，年齡47±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征25，中毒5例，心肺復蘇后3例。選擇符合納入標準的2010年7月――2011年12月的93例患者作為實驗組，年齡48±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，創傷致急性呼吸窘迫綜合征33例，中毒3例，心肺復蘇4例，對照組行ICU常規護理，實驗組在常規護理基礎上強化預防CVP的系統護理教育。兩組患者入院后均予化痰止咳，解痙平喘，糾正酸堿平衡和水電解質紊亂及營養支持等治療。兩組基礎疾病，性別，年齡，營養狀況，APACCHEII評分差異無統計學意義。
1.3方法自2010年4月開始對我院ICU32名護士進行預防呼吸機相關肺炎的系統護理培訓，培訓內容包括預防呼吸機相關肺炎的循證護理，機械通氣患者的口腔護理及護理，ICU患者的腸內營養支持，呼吸機應用和護理，呼吸機相關操作前后手消毒知識，合理正確更換呼吸機管路及患者呼吸道管理相關知識等等，聘請呼吸機治療和護理專家圍繞如何預防呼吸機相關性肺炎有針對性進行講解，培訓時間三個月，培訓方法包括多媒體教學，課后結合臨床進行討論和提問。由授課老師負責答疑。由護士長或高年資護士進行床邊指導，規范不良行為等經過三個月的培訓后由護士長對參加培訓的32名護士認知和行為情況進行考核和實踐指南監督，考核方法包括行為觀察，護理記錄檢查和提問。根據2008年AACN預防VAP循證臨床及相關文獻初步確立量表指標，最終確立包括控制外源感染，加強人工氣道管理，減少誤吸和反流控制內源感染等三個大方面的十項內容，并對強化系統護理教育前后護士認知和行為變化進行比較。
1.4統計學處理對強化系統護理培訓前后患者認知和行為變化情況及培訓前后病區內患者VAP發生率進行統計學處理，采用SPSS17.0軟件進行處理，P?0.05為有顯著差異。
2結果
經過三個月強化系統護理培訓后本科室32名護士認知變化情況見表1；強化系統護理教育前后護士行為變化情況見表2；強化系統護理教育前后病區內VAP發生情況比較（%）見表3。
3討論
本實驗結果顯示開展預防VAP系統護理培訓前32名護士在包括洗手，合理，正確吸痰等十個項目中的認知率為53.1%-75%。而在各項護理操作中能按照AACN預防VAP循證臨床實踐指南執行的為46.9%-68.85%。兩者均不容樂觀，這一結果表明在我院ICU有絕大部分護士對預防呼吸機相關性肺炎系統護理知識處于無知狀態，特別是一部分低年資護士沒有接受過預防VAP知識的正規培訓，缺乏VAP預防相應的知識，沒有認識到VAP預防的重要性，結果工作中預防措施執行率差，又由于ICU工作的特殊性，護理工作繁重，護士們沒有充足的時間查閱，學習新近的關于預防VAP的文獻，工作中麻痹大意，工作時在VAP預防的十項內容中預防措施執行方面不到位。結果在強化預防VAP的系統護理教育前病區內VAP發生率為35%。因此對ICU護士進行預防VAP系統護理知識的強化培訓，降低病區內VAP的發生率有著重要的意義。
1對象與方法
1.1診斷標準根據中華醫學會呼吸病學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案[4]①機械通氣48小時以上，X線胸片顯示肺部進展性浸潤病灶；②發熱，體溫37.5℃以上。③外周血白細胞增高；④氣道分泌物增多或出現膿性分泌物；⑤病原學監測有新的感染。
1.2調查對象我院ICU病房的32名護士及我院ICU2009年6月——2011年12月收治的機械通氣患者184例，其中男98例，女性84例，納入標準為：氣管切開或氣管插管行機械通氣超過48小時，并且氣管切開或氣管插管前未發生肺部感染。排除標準：機械通氣時間不足48小時的患者或氣管切開（或氣管插管）前已有呼吸道感染發生的患者，選擇符合納入標準的2009年6月——2010年4月的91例患者作為對照組，年齡47±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征25，中毒5例，心肺復蘇后3例。選擇符合納入標準的2010年7月——2011年12月的93例患者作為實驗組，年齡48±20歲，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，創傷致急性呼吸窘迫綜合征33例，中毒3例，心肺復蘇4例，對照組行ICU常規護理，實驗組在常規護理基礎上強化預防CVP的系統護理教育。兩組患者入院后均予化痰止咳，解痙平喘，糾正酸堿平衡和水電解質紊亂及營養支持等治療。兩組基礎疾病，性別，年齡，營養狀況，APACCHEII評分差異無統計學意義。
1.3方法自2010年4月開始對我院ICU32名護士進行預防呼吸機相關肺炎的系統護理培訓，培訓內容包括預防呼吸機相關肺炎的循證護理，機械通氣患者的口腔護理及護理，ICU患者的腸內營養支持，呼吸機應用和護理，呼吸機相關操作前后手消毒知識，合理正確更換呼吸機管路及患者呼吸道管理相關知識等等，聘請呼吸機治療和護理專家圍繞如何預防呼吸機相關性肺炎有針對性進行講解，培訓時間三個月，培訓方法包括多媒體教學，課后結合臨床進行討論和提問。由授課老師負責答疑。由護士長或高年資護士進行床邊指導，規范不良行為等經過三個月的培訓后由護士長對參加培訓的32名護士認知和行為情況進行考核和實踐指南監督，考核方法包括行為觀察，護理記錄檢查和提問。根據2008年AACN預防VAP循證臨床及相關文獻初步確立量表指標，最終確立包括控制外源感染，加強人工氣道管理，減少誤吸和反流控制內源感染等三個大方面的十項內容，并對強化系統護理教育前后護士認知和行為變化進行比較。
1.4統計學處理對強化系統護理培訓前后患者認知和行為變化情況及培訓前后病區內患者VAP發生率進行統計學處理，采用SPSS17.0軟件進行處理，P﹤0.05為有顯著差異。
2結果
經過三個月強化系統護理培訓后本科室32名護士認知變化情況見表1；強化系統護理教育前后護士行為變化情況見表2；強化系統護理教育前后病區內VAP發生情況比較（%）見表3。
3討論
本實驗結果顯示開展預防VAP系統護理培訓前32名護士在包括洗手，合理，正確吸痰等十個項目中的認知率為53.1%-75%。而在各項護理操作中能按照AACN預防VAP循證臨床實踐指南執行的為46.9%-68.85%。兩者均不容樂觀，這一結果表明在我院ICU有絕大部分護士對預防呼吸機相關性肺炎系統護理知識處于無知狀態，特別是一部分低年資護士沒有接受過預防VAP知識的正規培訓，缺乏VAP預防相應的知識，沒有認識到VAP預防的重要性，結果工作中預防措施執行率差，又由于ICU工作的特殊性，護理工作繁重，護士們沒有充足的時間查閱，學習新近的關于預防VAP的文獻，工作中麻痹大意，工作時在VAP預防的十項內容中預防措施執行方面不到位。結果在強化預防VAP的系統護理教育前病區內VAP發生率為35%。因此對ICU護士進行預防VAP系統護理知識的強化培訓，降低病區內VAP的發生率有著重要的意義。
本實驗的培訓內容針對護士認知和行為的薄弱環節進行課程設置，有調查顯示ICU工作3-5年的護士認知和行狀況最差[5]因此針對這部分護士，在培訓初期組織課后討論，鼓勵他們課后提出問題，激發他們思考，同時采用分組教學法，由護士長和高年資護士對他們所學的知識進行提問，提高學習的積極性，充分發揮高年資護士的骨干作用。培訓后期對他們進行規范操作的專項指導和考核，促使這部分護士的行為發生根本上的改變。實驗結果顯示對ICU護士進行預防VAP系統護理知識培訓后有93%以上的護士對VAP預防知識認知方面發生了變化。在預防措施執行方面有90%以上的護士改善了不良行為。強化預防VAP知識培訓前后認知和行為情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）培訓后病區內VAP發生率下降至19%（p<0.05）差異有統計學意義。說明強化系統護理教育可明顯降低VAP的發病率。
總之，VAP是機械通氣患者較為常見的院內感染，它的預防護理應該是系統的、全面的，它關系到病人治療的各個環節。目前VAP的許多預防措施的有效性還有一定爭議，也不能說某一措施能有效杜絕它的發生，但是通過強化預防VAP的系統護理教育，使護理人員將所學到的知識與臨床實踐緊密結合，讓他們認識到系統預防VAP的重要性，并加入到自主進行預防VAP的隊伍中來，降低病區內呼吸機相關肺炎的發生率，縮短患者ICU停留時間。減少醫療費用。
參考文獻
[1]杜斌，呼吸機相關肺炎[J].中華醫學雜志，2002，82（2）：141-144.
【關鍵詞】 ICU； 老年患者； 心理反應； 應對措施
中圖分類號 R395.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）26-0062-02
老年患者入住ICU產生的不良心理反應與年輕患者在很大程度上有所不同，他們多數是由于慢性疾病急性發作加重入住ICU，他們往往長期遭受病痛的折磨及沉重的醫療負擔，因此，老年重癥患者除了身體疾病之外，不良心理也是影響疾病的重要因素。治療過程中需要針對不同的心理反應采取不同的應對措施。筆者在對本院ICU老年患者近半年的觀察中發現不良的心理會使患者喪失戰勝疾病的信心，降低患者對治療的配合從而導致治療效果不佳或病情加重，及時有效的心理干預可以幫助患者克服不良心理反應，增強患者戰勝疾病的信心，使護理工作順利進行。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1-6月本院ICU收治年齡超過50歲以上的患者89例，排除患者意識不清等情況，共選出60例患者作為觀察對象，其中男40例，女20例，平均年齡72歲。60例老年患者的主要診斷中AECOPD15例，肺部感染10例，腦血管疾病9例，冠心病和高血壓10例，上消化道出血8例，有機磷農藥中毒2例，酒精中毒1例，昏迷查因5例，其中13例使用有創呼吸機輔助呼吸。對這些患者實施心理評估后針對其不良心理反應采取不同的應對措施。
1.2 常見的不良心理反應分析
1.2.1 恐懼 老年患者身處ICU感受到病房的特殊環境，監護儀器及呼吸機等復雜儀器的使用及儀器發出的報警聲使患者感到恐懼；長年的疾病折磨及沉重的經濟負擔使患者及家屬都倍感疲憊，而ICU病房往往不允許家屬陪伴使患者有“久病床前無孝子”的恐懼；加上年紀已大病情危重使患者感到離死亡已近，當看到同病室病友死亡或者搶救時患者容易產生恐懼。
1.2.2 焦慮 老年患者入住ICU往往病情危重病程反復。疾病的折磨，環境及治療帶來的不適，擔心疾病預后的心理折磨及沉重的經濟負擔使患者倍感焦慮。由于治療或疾病的原因患者往往無法進行語言交流、自己的想法和感受無法表達，使得患者的焦慮進一步加劇。
1.2.3 煩躁不安 ICU的工作繁忙而緊張，加之為了便于監護和治療，ICU沒有“時間性”，燈光常明，不知白天黑夜，不能出聲，不能活動，這種環境容易使患者不安，產生心理壓力[1]。由于病情危重、病程反復、疼痛不適、無法語言交流、無法活動及翻身等，患者往往出現煩躁不安、不配合。
1.2.4 孤獨和抑郁 由于ICU的特殊性使得家屬不能陪伴患者，會使患者覺得被冷落產生孤獨感。因疾病或治療的原因患者交談和活動受限，加上軀體疾病等因素，患者常伴有孤獨、抑郁情緒[2]。
1.2.5 絕望 患者年事已高，身患絕癥經過搶救病情不見好轉、或因疾病致殘，或使用呼吸機忍受機器治療帶來的痛苦。隨著時間的延長和病情的反復，患者容易對疾病的康復失去了信心，產生絕望心理。
1.2.6 依賴心理 患者由于熟悉和習慣了ICU的環境，對醫護人員的悉心照顧生產了依賴性，不愿離開ICU病房，不愿醫護人員離開病床邊或者離開視線范圍。有的對機器（如呼吸機）、藥物（如麻醉止痛藥）產生依賴。
1.3 應對措施
1.3.1 及時評估患者心理并做好心理疏導工作 了解患者家庭背景、治療經過、家庭經濟狀況、及發病原因，掌握患者不同時段的心理反應及需求[3]，及時發現患者的不良心理反應并且有針對性的做好患者的心理疏導工作。采取針對性的心理干預及心理護理使其及時從不良心理狀態轉化出來。
1.3.2 創造良好的病室環境 病房要定時通風消毒，室內溫濕度及光線要適宜，盡量保持環境的相對安靜，病房擺設盡量貼近生活具有生活氣息。
1.3.3 促進患者舒適 功能鍛煉可以預防血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎縮、便秘等，提高患者抵抗力[4]。翻身可以促進患者的舒適同時也可以防止壓瘡的發生。通過功能鍛煉及翻身可以使患者感到舒適，改善患者的精神狀態，消除恐懼緊張心理。
1.3.4 盡量滿足患者的需要，建立良好的護患關系 醫護人員要關心、體貼患者，根據患者的心理特點，盡量滿足患者的愿望，保持與患者的密切接觸，重視與患者的溝通。在治療過程中，用關切、柔和的語言簡單明了地向患者解釋當時的病情、治療方法，說明治療措施對疾病的重要性，告知這些措施只是暫時的，讓患者相信護士會陪伴在他身邊，增強患者對醫務人員的信任。
1.3.5 減少患者的恐懼、焦慮和煩躁不安 醫護人員要多觀察患者，鼓勵患者，多對患者進行健康教育，讓他們聽一些讓人放松音樂，盡量讓患者處于放松的身心狀態。每日安排家屬進入監護室與患者接觸，給患者以安慰與支持，讓患者感到被關心和重視。當患者恐懼焦慮和煩躁不安時，鼓勵患者表達出他們的感受、疑慮和要求，讓患者有安全感。
1.3.6 消除憂郁、絕望心理 對于有憂郁、絕望心理的患者，醫護人員要鼓勵他們從心理上振作起來配合治療。給患者講成功的病例，當病情好轉時及時告之，幫助患者樹立信心，使患者得到心理安慰[5]。引導患者想象美好的事物，多陪患者聊天，與患者討論一些他們感興趣的話題，并根據患者的性格特點做一些病情允許患者接受的活動，轉移其注意力，喚起他們對生命渴望及留戀。
1.3.7 消除依賴心理 對于依賴心理，醫護人員設法消除患者的顧慮。在護理交往中巧妙的讓患者感受到病情正在逐步好轉，身體正在康復，進而增強患者戰勝疾病的信心和轉出ICU病房的決心。停用所依賴機器和藥物前向患者詳細解說停用理由，他相信自己病情確已好轉可以停用，告訴患者依賴機器、藥物的危害性，動員家屬鼓勵患者，使患者盡早擺脫依賴心理。
2 結果
對60例入住ICU的老年患者進行評估，發現他們均存在一種或多種不良心理。針對不同的不良心理給予相應的護理干預后取得顯著效果，結果見表1。
3 討論
對老年重癥患者入住ICU的不良心理反應，護理人員應多一些觀察與思考，多一些策略與技巧，多一些理解與關懷，只有了解老年患者的心理的不良心理反應，有針對性地進行心理護理，把心理護理與其他護理方法緊密結合應用，才能使其以最佳的心理狀態接受治療和護理，促進老年危重癥患者早日恢復。
參考文獻
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289文章編號：1004-7484（2014）-06-3237-01
集束化干預策略是近年來ICU內的專業新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略，是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣患者最常見的一種嚴重并發癥。它是行機械通氣48h后發生的醫院獲得性肺炎，占醫院機械通氣并發癥的90%，機械通氣患者一旦發生VAP，病死率可達20%-70%。預防和控制VAP的發生是ICU救治水平的重要環節之一。我院ICU綜合采用美國健康研究所（IHI）、美國疾病預防控制中心（CDC）以及加拿大學者制訂的VAP臨床循證預防指南（CPG）推薦，初步制定了一套捆綁式集束化人工氣道的護理方案，現將具體情況分析如下。
1資料與方法
1.1一般資料病例選擇2012年6月――2012年9月收治入住本院綜合ICU的患者200例。納入標準：①排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎；②氣管插管前未使用腎上腺皮質激素或是免疫抑制劑；③氣管插管前無呼吸道嚴重感染；④機械通氣時間>48h；⑤無原發口鼻腔疾患；⑥均留置經鼻腸內營養管路。根據納入標準篩選最后調查病例數為180例，其中多發傷52例，顱腦外傷46例，腦血管意外37例，一般外科術后因綜合因素超過48h未脫機45例。按入院時間段將2012年6-12月入住納入標準的93例歸為對照組，2013年1-9月收治的160例歸為觀察組。兩組性別、年齡、病種、人工氣道建立方式上、抗生素應用情況上均差異無顯著性，具有可比性。
1.2VAP診斷①體溫>37.5℃；②呼吸道膿性分泌物；③肺部可聞及濕性??音伴低氧分壓；④外周血白細胞增多（>10×109/L）；⑤胸片新的浸潤性陰影或老病灶加重；⑥病原學檢查：支氣管分泌物分離出病原菌，定量培養分離病原菌≥106cfu/ml。符合⑤或⑥加上①-④中任何一條以上即可診斷。
1.3方法兩組患者入院后均行呼吸機輔助通氣，均給予糾正電解質紊亂和酸堿平衡、根據藥敏試驗嚴格使用抗生素、對癥治療、營養支持、規范吸痰等護理操作。對照組行常規護理，觀察組在常規護理的基礎上，推行本院ICU根據循證醫學指南指導的一系列集束化捆綁式護理方案。
1.3.1抬高患者床頭30°-45°這項措施簡便易行，對預防誤吸引起的VAP效果顯著。臨床無禁忌者，均采用此措施。
1.3.2消毒隔離的干預①正確使用一次性手套，接觸患者前后均應嚴格按照6步法進行洗手。在接觸不同患者之前，均應洗手或者使用3M手消凈消毒雙手或者更換手套。②對機械通氣患者常規首次連續3天進行痰培養及藥敏檢查，第2周開始2次/周進行下呼吸道分泌物培養加藥敏。
1.3.3經常性的變更每天主動、被動肢體活動或軀體運動，上下午各1次，每次10-15min。使用氣壓治療儀，預防雙下肢深靜脈血栓。
1.4評價方法于患者入住ICU天數或拔除人工氣道時進行記錄評價。VAP的發生率進行組與組之間的比較。
1.5統計學方法統計學所得數據采用卡方檢驗。
2結果
3討論
VAP是機械通氣（MV）治療過程中常見的并發癥，MV每增加1天，發生VAP的危險就增加1%-3%，其引起的死亡數已占醫院總死亡數的30%。集束化的捆綁式護理干預是全面的預防，在VAP的預防過程中起到至關重要的作用。它屬于主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比具有其針對性和目的性，由ICU和呼吸治療科共同根據循證醫學指南指導制定的一套集束化捆綁式的護理干預方案具有可操作性。此方案充分考慮了如下因素：
3.1對無禁忌的MV患者均采取床頭抬高30°-45°，能有效地防止患者因誤吸導致的吸入性肺炎。可減少反流，特別是鼻飼前吸痰。床頭抬高能促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。也有利于進行呼吸肌的鍛煉。對一些腹部外科手術患者也有助于手術切口的恢復。
3.2呼吸治療科針對人工氣道的管理制定一系列措施①包括入ICU后評估對需行MV>72h的患者選擇合適管徑且帶聲門下吸引的氣管插管（SSD）。②正中位雙重固定氣管插管，防止因氣管插管偏位引起口腔分泌物順著氣囊褶皺處流入肺部，引起感染。③根據口腔分泌物的量和稀薄來決定持續低負壓吸引或者間斷低負壓吸引，并記錄，保持負壓始終在要求范圍內，保證此吸引裝置的有效，以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。因為聲門下分泌物在氣囊上方形成“黏液湖”，有利于細菌生長繁殖，因此氣囊上方的低負壓吸引，可以消除“黏液湖”，減少局部細菌含量。24h記錄量和性狀，可為呼吸機參數的調整提供一定的參考。④早發性的VAP多與口咽部定植和氣管插管時這些細菌被引入下呼吸道有關。使用負壓式刷牙能使沖洗液不斷地循環流動、振蕩、沖擊，使寄居于口腔黏膜、舌、牙縫的微生物脫落被沖洗，在一定程度上減少了患者口腔炎癥的發生率。⑤冷凝水易引起MV患者霧化器及呼吸道內細菌定植，冷凝水中細菌濃度高。改變時含菌水有可能直接流入下呼吸道，成為VAP的感染源。⑥MV患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發肺炎的風險。大量研究表明胸部物理治療是預防肺不張的最有效的措施，可以促進痰液排除，便于吸引。
3.3預防醫院感染和正確評估患者痰液①醫務人員的手是院內感染傳播中重要媒介之一，常由此引起交叉感染。因此，手的衛生與消毒是關鍵的預防隔離措施，而危重癥患者為抵抗力極度低下的高危人群，在ICU的眾多隔離措施中，加強手衛生是很重要的。②嚴格無菌留取痰培養標本，降低檢驗結果的假陽性率，為臨床醫生選擇合適抗生素提供準確依據。③評估患者痰液的量、性狀和粘稠度，調控吸痰的方式，可以提高患者的舒適度，并且有效吸引。
【關鍵詞】 ICU綜合征；原因分析；對策
ICU 綜合征是指危重患者在ICU 護理過程中出現的以精神障礙為主, 兼有其他臨床癥狀出現的一組綜合征［1］, 原因既可以是疾病本身的表現, 也可以是疾病出現變化的先兆癥狀。該綜合征往往導致患者的康復延遲, 住院時間增長以及治療費用的增加，并且有時會影響到疾病的預后［2］。日本學者黑澤尚曾提出ICU 綜合征的明確概念，其表述為：在ICU 監護的患者，意識清醒2~3 d 后出現譫妄狀態和其他病征, 并且這些表現在轉室后3~4 d 依然存在的, 稱為ICU 綜合征［3］。應該說ICU綜合征在早期醫學中并不存在，它是伴隨著社會發展和科學進步、新型醫療器械和藥品的不斷出現以及重癥疾病診治水平的明顯提高而出現的一種新的疾患，其真正意義上的出現是在ICU科室單獨出現以后。一般認為，ICU綜合征的最重要和最直接的因素是患者異常的心理反應，而這種異常心理反應是由ICU 的特殊環境以及各類監護治療儀器而導致的。據此多數學者認為, 該綜合征的預防比治療更重要［4］, 但目前臨床對ICU 綜合征普遍存在認識上的不足, 嚴重的影響了該病的防治工作。因此，作者收集了江蘇省東臺市人民醫院2007年1月至2010年1月期間共134例出現ICU綜合征的ICU患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，探討了該綜合征出現的影響因素以及相應的預防措施，現報告如下。
1 資料
1.1 一般資料
2007年1月至2010年1月共537例患者入住ICU，出現ICU綜合征的患者共134例，其中男82例，女52例，年齡57歲至82歲，平均68歲。其中呼吸衰竭18例，心衰10例，心肌梗死21例，顱腦外傷16例，胸腹部大手術24例，復合傷27例，頸腰椎全麻術后18例，監護時間7~28 d，平均16 d。
1.2 診斷標準
本組患者臨床表現呈多樣性，程度輕重不一，主要表現為精神癥狀，兼有其他伴隨癥狀，主要有：①譫妄：這是本征最常見的癥狀, 表現為明顯的對外界刺激的反應能力下降；②思維或智力障礙：可通過語言或者行為表現出來，如遲鈍，呆滯，反應減慢等，嚴重者出現癡呆；③情感障礙：多表現為情感抑郁，但也有少數患者表現為情感高亢或欣快；④行為動作障礙或失常：如亂喊亂叫, 扯衣撕物, 打人罵人等；⑤其他表現：比如頭痛失眠、腰酸背痛、便秘或腹瀉、皮膚有異樣感等。具體見表1。診斷標準為：在ICU監護過程中，意識清醒后2~3 d后又出現以上癥狀或者以上癥狀之一，且該癥狀持續至ICU治療結束后2~3 d并排除了神經系統器質性病變者，作者診斷為ICU綜合征。
2 方法
治療方法主要包括針對原發疾病的治療以及心理治療和對癥治療三方面。具體如下：①原發疾病的治療：針對原發病予以觀察和治療, 如術后持續進行鎮痛, 正確放置各種引流管的位置并盡量減少牽拉, 病情允許時應及時拔除引流管減輕刺激。糾正貧血, 低血壓或者電解質紊亂。如為糖尿病患者則要注意監測及調控血糖。避免使用引起或加重精神癥狀的藥物。②心理治療：密切觀察患者, 及時發現心理行為異常, 必要時尋找患者家屬朋友的支持, 改善患者恐懼心理。③對癥治療：復合使用咪唑安定和氟哌啶醇等鎮定劑進行對癥治療。
3 結果
經過以上的綜合治療護理后，本組中除12例危重患者因原發病的病情持續惡化死亡外，其余患者均在住院期間精神狀態得到恢復, 精神癥狀一般在3~7 d后出現不同程度的改善, 所有出現ICU綜合征的患者均未遺留精神方面的后遺癥。
4 原因分析
4.1 環境因素 ①醫療設備的影響：ICU 病區有著各種各樣的搶救設備和監護儀器, 醫療護理環境與普通病房區別較大。老年患者在首次面對如此陌生復雜的醫療護理環境時,極易產生緊張、恐懼、煩躁或焦慮等心理異常反應；②噪音和光線的影響：ICU內存在大量的噪音和長久的光線刺激。噪音主要來自于各種醫療設備以及醫護人員的談話及走路。已有證據表明噪聲可以刺激人體的交感神經, 致使心跳加快, 血壓升高, 壓力感和焦慮感加重,疼痛感加劇。同時有研究發現,當噪音大于60dB時患者即易產生恐懼、焦慮等心理反應［5］。但在ICU,為了使醫護人員聽得清楚，大多數醫療設備的報警聲為60~70dB,使得ICU成為一個高噪聲環境。另外，ICU內的光線沒有時間性，治療和監護的需要使得燈光晝夜不熄，讓老年患者沒有時間概念,使患者睡眠受到嚴重干擾。已有研究表明，長期處于光線的照射下，容易使人產生焦躁不安的情緒［6］。而噪聲和光線兩者的結合又大大強化了各自的作用，使得老年人極易出現一些負性心理反應。③與親屬的隔離：ICU 屬敏感場所，需要控制感染,因此對于探視進行了限制, 從而形成了相對封閉的病房環境。老年患者如果缺少與親友溝通, 則易發生分離性焦慮。另外，當老年患者看見或聽見同室病友的痛苦, 醫務人員緊張的搶救甚至病友死亡場面時, 都會加劇患者緊張、恐懼的心理, 甚至對自身治療也失去信心。
4.2 患者因素
①基礎疾病的影響：是指一些疾病能直接影響精神狀態的情況。研究顯示, 既往史中有精神病、腦外傷或腦血管疾病以及安眠藥中毒或對某種藥物具有依賴性的患者,在接受ICU 監護時有易發本綜合征的傾向。另外,伴有心理活動異常或精神異常的危癥患者, 其精神異常的發生率也較高；休克患者、肝昏迷前期患者, 除會出現為不同程度的譫妄外, 還會出現類似神經官能癥的一些癥狀, 如情緒不穩、焦躁不安、莫名的恐懼感、萎靡不振、抑郁以及睡眠障礙等；腦手術、開胸手術、時間過長的大手術以及創傷等都會導致術后持續的低氧血癥、低血壓、酸堿平衡失調、電解質紊亂、營養不良等，也是誘發該綜合征的典型誘因。②對疾病認知不足：在ICU內, 有名目繁多的監護措施和有創治療, 例如氣管插管、氣管內吸痰、氣管切開、有創動脈血壓監測、中心靜脈壓監測、床邊血液透析以及各種引流管等，在給患者帶來活動受限的同時，也容易使患者對于自己的身體狀況感到危急，從而喪失治療信心。這些眾多的治療會使患者產生瀕臨死亡感,從而導致抑郁、絕望甚至輕生的念頭，成為誘發ICU綜合征發生的重要原因。③人格喪失感：ICU 病房的患者大都全身, 這會使平時生活自理的患者感到自尊心受到傷害，而且醫護人員對各種狀況的監測記錄極易導致部分患者認為醫護人員更關心的是他們身旁的儀器設備所顯示的數據，而不是患者自己本人。這種人格的喪失感及不受重視感也成為引起ICU綜合征的常見原因。
4.3 其他因素 ①藥物因素：在對危重患者實施治療的過程中, 某些藥物的使用可能會導致患者出現一系列不良心理反應。例如使用利多卡因進行心律不齊的治療時, 當靜脈滴注速度達到4 mg/min時, 大部分患者即會出現譫妄等臨床精神癥狀；再如使用洋地黃類, 巴比妥類以及喹諾酮類等也可誘發或加重患者的精神癥狀;②經濟因素：研究表明, 患者的經濟收入、醫藥費報銷百分比與ICU 患者的焦慮情緒及ICU 綜合征的發生具有明顯相關性。一部分老年患者經濟基礎較差, 相對昂貴的醫藥費用和治療費用會給患者帶來巨大的經濟負擔和心理壓力, 有些患者甚至因此拒絕治療。
5 護理對策
5.1 積極改善環境
及時處理各種報警聲,適當降低報警音量；向患者介紹周圍環境及所使用的醫療設備, 消除患者的環境陌生感；夜間注意把燈光調暗, 制造睡眠環境；不要在患者身邊討論病情, 以免患者片面地聽到討論內容, 使情緒發生變化，同時加強護患間的交流,隨時將對患者有積極意義的信息透露給患者；搶救同室患者時注意拉上床簾和屏風。除此之外醫護人員還要努力營造一個友好的人文環境，根據不同的患者實施具有針對性的護理，比如根據每位患者的社會地位、文化層次及的不同而采用不同的開導方式和勸慰途徑；當患者的隔離感過強時可允許家屬在采取隔離消毒的措施下進行探視。
5.2 積極治療原發疾病
早期評估精神障礙發生的危險因素, 積極治療原發性疾病, 要善于發現精神障礙的先兆癥狀, 嚴密觀察藥物治療的效果, 預防心腦血管并發癥,維持水電解質平衡, 補充營養, 控制感染, 預防褥瘡及肺部、泌尿系的感染；注意夜間觀察意識障礙與正常睡眠的區別, 加強巡視, 要學會早期觀察和發現病情的細微變化,力爭早期發現早期治療。
5.3 提高患者對疾病的認知能力
貝克認知療法提出, 人的情感與行為由其認知過程所決定, 錯誤的認知引起錯誤的判斷和推論,從而會導致病態的情感和行為［7］。因此對進入ICU 的患者, 護士應用通俗易懂的語言向患者講解ICU有關的醫學知識, 幫助患者客觀地認識自己的病情, 使其懂得進入ICU 是為了更好地進行治療和護理, ICU內的各種醫療儀器是為了幫助監測心率、血壓、呼吸、體溫等的變化,并沒有什么神秘性，使患者在對ICU 的了解中自然地減輕心理壓力,消除對ICU的神秘感和恐懼感，建立起患者對治好自己疾患的信心。
5.4 關注并尊重患者人格
醫護人員應該懂得尊重患者的人格,在為患者做各種護理處置時,要隨時給予遮擋, 要經常主動到床旁與患者進行交談,了解每位患者的心理需求并進行相應的安慰或交流。對于使用呼吸機輔助治療的患者或者是氣管切開術后的患者，由于不能進行語言交流，所以就要多行非語言性溝通，比如可以通過肢體語言與患者溝通，教會患者使用手語如大拇指表示大便, 小拇指表示小便, 示指表示需要吸痰, 拍床欄表示要翻身等。并且在病情許可的情況下, 可增加視覺信息傳遞,比如利用一些繪圖的小紙片進行傳遞，以掌握患者的生理及心理動態, 增強患者對外界刺激的反應, 促進腦功能的恢復。以上這些都有助于使患者重新建立起自己被重視的感覺，會使患者在人格上重新評估自我價值，從而對患者的心理具有很大的幫助。
5.5 其他一些護理策略
主要包括：①術前訪視：主要針對大手術后需要在ICU進行過渡的患者, 一般選擇在手術前到所在科室進行訪視, 告訴患者ICU 的探視制度、環境以及氣管插管的準備等, 提前做好心理護理, 減少患者對ICU 的陌生感和恐懼感；②音樂療法：根據患者的喜好, 讓患者傾聽一些平靜性的音樂,有助于讓患者穩定情緒, 另外也可轉移患者對各種儀器報警聲的關注, 減輕患者心理上的恐懼和焦慮感。但是該療法也需注意其適用范圍，最好是針對單個患者進行，因為不同背景的患者對音樂的敏感性是不同的，對于一些患者來說音樂可以起到愉悅心情的作用，但是對于另外一些長期處于聲音刺激下的患者可能更需要安靜，音樂對他們來說很可能是另外一種噪音。
6 總結
ICU所具有的獨特的特點決定了其治療護理也有著其特殊性,在對患者的生理疾病采取正確治療護理的同時, 還要加強對患者的心理問題的預防和護理。護理人員不僅要掌握基本的臨床護理技能，還要盡可能多的掌握心理學知識, 這樣才能有效的發現問題, 進而采取有效的措施進行及時對癥處理, 從而減少ICU綜合征的發生率，提高整體護理水平。
參 考 文 獻
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