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【關鍵詞】 外耳道;異物;急診
外耳道異物是耳鼻喉科多發病、常見病，種類繁多，形態大小各異，有常診有急診，取除有難有易。筆者從業25年中遇到的3例典型病例與同道探討。
1 病例資料
病例1：患者，男，45歲，電焊工。在作業過程中突感右耳深部灼熱痛，伴耳聾耳鳴急診。耳科檢查：耳廓無畸形，耳道暢，近鼓膜處有米粒大小的黑褐色球狀物。耳內鏡檢查：鼓膜緊張部后下有一穿孔，其周邊紅腫，無出血，用棉簽擦拭異物為“小鐵珠”。診斷：外耳道金屬異物(電焊火花)。予以抗生素治療，外耳道勿進水，保持干燥。1個月、6個月、1年后復診，鼓膜瘢痕愈合，電測聽25db。
病例2：患者，男，30歲，右耳痛伴耳道出血急診。于10min前患者在室外席地而臥乘涼(夏天的傍晚)時，突然感到有蟲子進入耳道，急忙挖耳打蟲，無濟于事，瞬間感到耳深部劇痛，速到我院。見患者驚恐痛苦面容，用手緊捂耳朵，手指間有鮮血流出，訴有蟲子進耳，仍繼續往里鉆爬。檢查：外耳道血性分泌物，有一淺黃色昆蟲尾部在外，用耵聹鉤取出活的帶甲殼的蟲子(當地人叫“小金牛”)。擦拭血性分泌物后見鼓膜前下邊緣穿孔，并有搏動亮點實為鮮血涌出，隨后用干性消毒棉球蘸少許“氯霉素粉”放置外耳道，口服抗生素、止血劑。1周、1個月、6個月、1年復診，鼓膜有穿孔(干性)。
病例3：患者，男，18歲。誤將“502”膠水滴入右耳30min急診。于30min前患者右耳自感不適發癢，其母親將一支“502”膠水誤認為是滴耳油在患者右耳道滴了數滴(因其母親患耳疾，當地土醫生配了一支滴耳液，自感有效果，藥瓶與502膠水相似，均為白色塑料小瓶)，即刻聽力下降，耳痛，速來我院急診。耳科檢查：耳廓充血，牽拉疼痛加劇，外耳道口白色塑料樣“502”膠水凝固物填塞，不松動，無縫隙，與外耳道皮膚粘附緊密，就像膠水滲透到皮膚里一樣，用水、酒精檫拭、浸泡無效果。查找有限的資料，“502”膠水無可使用溶劑，稍后用變壓器里的絕緣油浸泡，耳痛減輕。CT示：異物與鼓膜有間隙，與四周耳道壁緊密。隨后消炎、消腫、止痛治療。建議外耳道切開取除“外耳道模型樣”的“502”膠水凝固物，患者及家屬暫不采納，后到上級醫院就診亦無好辦法取除，至今仍置留在外耳道。
2 討論[1，2]
外耳道異物即外耳道正常解剖組織結構以外的物質，分為動物性如昆蟲、蠅蛆等;植物性如谷粒、豆類、小果核等;非生物性如石子、玻璃珠、鐵屑、頭發等，以及分泌物如腦脊液耳漏、膿性分泌物、血性分泌物、水等。臨床最常見兒童將豆類、麥粒、珠粒、火柴棒頭等各種小物體塞入外耳道[1]。成人則因彈片、泥土、木塊等，或昆蟲飛入、爬入，或治療時藥物、棉片、紗布等留置外耳道。
取除方法有：用耵聹鉤鉤取;用異物鉗、鑷子夾取;棉簽擦拭;吸引器吸取;雙面膠粘取;鹽水沖取;外耳道切開手術等[2]。以簡便易行，小心操作，因勢利導，減少二次損傷為目的。
曾取出不少昆蟲、飛蛾，例2為最重。取出很多金屬異物，但鐵水火花入耳凝成的小鐵珠罕見。“502”膠水誤滴更為奇聞。神功牌“502”膠水是一種樹脂膠，具有固速快、強度高、無溶劑等特點，目前廣泛用于電子、機械、儀器、儀表、輕工藝等領域。滴涂白醋擦洗或在原處滴“502”膠水融化的辦法都不適用該例病人。
提示人們要加強勞動保護意識，改善工作環境，防范火花鐵水等入耳。正確處理昆蟲類異物，及時用油類、酒精等將其殺死，阻止繼續對外耳道進行傷害。家庭中藥品藥劑要有標識，不能誤用誤服，對人體造成損傷。當地全民健康愛耳意識有待提高，有望新醫改能給當地百姓帶來更多實惠。
參考文獻
武漢體育學院 湖北省武漢市 430070
【摘 要】目的：隨著人們的生活節奏越來越快，競爭的壓力也越來越大，亞健康已成為社會的普遍狀態。這種亞健康狀態如果沒有及時調整，很容易容易引起身體各大系統疾病。方法：文獻研究法和具體病例分析法。結果：艾灸對諸多“亞健康”癥狀如失眠、腎虛腰痛、及疲勞乏力體力下降等均有良好的調整作用，可謂是治療“亞健康”的良好方法之一，體現了中醫“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。結論：艾灸的作用肯定，療效確切，經濟安全，無副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
關鍵詞 亞健康；艾灸；中醫
從艾的藥物作用說，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定揮發性，燃燒時可釋放大量熱量。新鮮艾葉內含揮發性油質較多，灸時火力過強，“易傷人肌脈”，歷來以收藏3 年以上者為上品。故有“七年之病，求三年之艾”之說
1 臨床中艾灸對于亞健康的適應癥及具體病例分析
筆者在湖北省直屬機關醫院康復科門診實習時，曾輪轉到艾灸室，現將典型病例治療方法及效果陳述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是臨床上常見亞健康癥狀之一，隨著生活節奏的加快，失眠的發病率呈逐年上升的趨勢，常常給患者身心、精神狀態帶來不好影響，注意力不集中，精神匱乏，工作學習提不上精神。服用安眠藥雖然可以改善失眠情況，但是長期服用，產生耐藥性，成癮性。而且，安眠藥的不良反應，對身體其他系統的影響，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠藥不適合長期服用應用于失眠。艾灸治療失眠有其獨到之處，治療失眠效果良好，且沒有成癮性等不良反應，我科采用艾灸治療失眠癥狀效果較為滿意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 歲，公務員。于2013 年7 月來院就醫，主訴因工作壓力過大，經常性失眠已12 個月，近1 個月加重明顯，無法工作，遂來就診。其表現為頭暈、倦怠、腰膝酸軟、口干不欲飲、心悸健忘。長期服用安定片夜間可休息3-4 小時，經多方治療，療效不佳。診斷為失眠癥（陰虛火旺型）。以艾條溫和灸風池、安眠、四神聰每日1 次。10 次為一療程。另外，解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動，樹立戰勝疾病的信心，配合心理療法，應逐漸減免一些鎮靜安神藥。經治療三個療程之后，自覺癥狀完全消失痊愈。
患者李某，男，61 歲，退休干部。于2013 年7 月15 日初診，失眠半年余，經中西藥治療效果不顯，常徹夜不寐或僅能入睡3-4 小時，伴頭暈心悸、神疲乏力，健忘多夢，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈沉細。診斷為失眠癥，證屬心腎不交，陰虛火旺，元神失調。以艾條溫和灸雙側風池、涌泉穴，使局部灼熱潮紅，有向里傳熱感，每次30分鐘，每日一次。囑其睡前不吸煙，不喝酒和濃茶等。每天進行適當的體育鍛煉，增強體質，養成良好的生活習慣。用此艾灸按上法治療2 次后睡眠明顯好轉，堅持治療10 次即一療程后痊愈。隨訪半年，未見復發。
1.2 腎虛腰痛及典型病例
腰痛是亞健康的常見癥狀，其病位在腰脊．病臟屬腎。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之城。《素問? 脈要精微論篇》日：“腰者，腎之府，轉播不能，腎將憊矣”。說明了腎虛腰痛的特點。腎虛是腰痛的發病關鍵，風寒濕熱痹阻不行．常因腎虛而客，正如《證治準繩》日：腰痛“有風、有濕、有寒、有熱、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛，其本也”。腎為先天之本，脾為后天之本，二臟相濟，溫運周身。若腎虛日久，不能溫煦脾士，常致脾氣虧虛。取穴懸樞、命門為督脈的穴位，均有主治腰脊強痛的功效。腰腿疼屬中醫學“痹證”范疇．多因久坐、受寒、勞損退變等原因引起，初期以酸脹不適為主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治療。局部肌肉會在緊張痙攣的過程中發生粘連變性．再因外感風寒濕邪或跌仆挫傷或勞累等原因誘發。
患者羅某， 男性，47 歲， 公務員。2013 年7 月5 日初診。因常年伏案工作，容易疲倦，體力不濟，缺乏鍛煉，且生活不規律，經常腰背酸痛，為典型的亞健康癥狀，且之前未采取任何方法進行治療。醫生對其進行了為期兩個療程的艾灸治療。治療時間為每天1 次，每次30 分鐘，連續溫灸10 天為一個療程。治療采用我科自制艾灸盒，長20 厘米，寬15 厘米，高10 厘米，中間用鐵絲網分隔成上下兩層，將艾絨平鋪放入艾灸盒上層，點燃放置患者患處進行溫灸，本例中對腎俞穴、腰陽關處進行溫和灸，其中腎俞穴是腎的背俞穴，腰陽關則為元陰元陽的交會穴，溫灸兩穴能夠益氣扶正，利于陽氣通條，促進氣血通行，達到補氣以利血行的效果。以溫熱、舒適、耐受及皮膚局部潮紅為度，囑其雙手自然放于身體兩側或頭部兩側．避免擺動，以防艾灸箱跌落燙傷患者皮膚或燒毀床單及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治療5 次后，自覺癥狀部分消失，患者疼痛開始減輕。又連續治療一個療程后，患者主訴癥狀已基本消失，精神狀態保持良好。
1.3 疲勞、乏力、體力下降及典型病例
根據“亞健康”的諸多癥狀分析，屬于現代醫學的功能性疾病、免疫功能紊亂或低下等范疇；相當一部分亞健康人群因煩勞過度，或飲食損傷脾胃，或久病失去調養，導致精氣不足，臟腑氣血陰陽失去平衡，可歸到慢性疲勞綜合征的治療范疇。而屬于中醫的虛證( 以脾腎陽虛、氣血不足及陰陽失調) 為主，或虛實夾雜( 兼肝郁)的范疇，治療原則應以溫補脾腎、調補氣血、溫通經絡為主，兼以疏肝理氣。
患者吳某，女，42 歲，2012 年11 月24 日初診。主訴：全身乏力，體力不濟，疲勞乏力，時間為2 年。病因：患者離異后，獨自撫養孩子，同時工作，壓力大，操勞過度，而且情緒時常郁悶。2010 年，患者出現全身乏力，即使休息也提不起精神，頭暈失眠，健忘注意力不集中等癥狀，且身體免疫力下降，時常感冒，煩躁，容易情緒失控。半年來，癥狀未緩解，持續加重，曾經中西醫多方治療無效。診斷：亞健康引起的虛證。采用艾灸神闕治療，選用清艾條在神闕穴距皮膚3cm 處來回施灸10 分鐘。以上治療每日1 次，10 日為一療程，治療期間囑患者注意飲食起居，心情調適，適度鍛煉。半月后，患者睡眠改善，納食增加．面色紅潤，又治療半月痊愈。
1.4 苦悶、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 歲，2013 年7 月12 日初診。以反復情緒低落6 年為主訴，患者反復自覺情緒低落，悶悶不樂，多發于夏季。近一月來，患者再次自覺情緒不穩定，恐懼害怕，胸部悶塞，時伴頭暈頭痛，口干口苦，難以入眠，夢多，大便4-5 日一行。痛經，時有血塊，經量少，遂來就診。色暗，舌暗，苔白，脈沉弦。中醫診斷，郁證。證屬肝郁血瘀，心神失養。選取百會，印堂，雙側豐隆，點燃艾條，距穴位2-3cm熏灸，使局部有溫熱感而無灼痛為準，每次約30min 至皮膚略顯紅暈為止。艾灸每日治療1 次，治療10 天為一療程，一療程后患者來診，自覺睡眠困難好轉，情緒較治療前穩定，余證皆改善，以此法鞏固病情一療程后痊愈。
抑郁癥屬中醫“郁證”范疇，病機是“氣機失調，腦神失控”。所以治療時應調氣安神，氣機升降出入有常，則五臟六腑、上下內外才能協調統一，神志安定，疾病就會痊愈。
2 小結
綜上所述，亞健康狀態是位于健康與疾病之間的狀態，確當預防或治療可恢復健康而避免疾病的發生，若不及時防治，就會發生疾病，后果難料。艾灸溫通經絡、驅散寒邪，調和陰陽、理氣和血，溫陽補虛、扶正祛邪的作用肯定，療效確切，經濟安全，無副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
參考文獻
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.404
1991年8月～2011年8月婦產科共發生醫療糾紛14起，這些糾紛最終以法院判決或和解方式賠償終結。對14起醫療糾紛進行回顧，分析發生的技術原因，認為加強責任心教育，提高診療水平，合理配置資源，強化醫患溝通服務是防范醫療糾紛的重要保證。現分析如下。
因醫生責任心不強引起的糾紛
病歷簡介(2004年)：患者，女，25歲。主因宮內孕35周，雙胎妊娠，重度妊娠高血壓疾病入院。因主管醫生外出，口頭交班給值班醫生。值班醫生在患者兩次出現心衰時，均只以抗心衰治療，患者家屬要求剖宮產結束妊娠，值班醫生以等管床醫生為由拒絕，第3次心衰時，搶救無效死亡，此時值班醫生該下班了，又換另一值班醫生。家屬要求剖宮產取胎兒，值班醫生置之不理，胎兒也死于孕婦腹中。家屬因無法接納孩子死去而訴至法庭。此案因被河南省醫學會鑒定為一級甲等醫療事故，家屬又提起追究刑事責任，造成重大影響。幾年過去了，面對重度妊娠高血壓疾病患者的治療一直受此案影響，未能走出陰影。
分析原因：①交接班制度不嚴格，口頭交接班后不積極主動治療患者；②接班醫生在患者心衰糾正后應該及時果斷剖宮產結束妊娠。③第三任值班醫生應該在孕婦死亡后，及時剖腹搶救3胎兒。因為34周后的胎兒出生后完全可以存活，尸解報告也證實了2個男嬰體重已到達2500g。家屬眼睜睜看著3個胎兒掙扎而求救醫生，醫生的置之不理對家屬造成新的傷害。
醫生檢查不認真，臨床經驗缺乏所致糾紛
病歷簡介(1995年)：女，56歲，患者家庭條件差，斷經2年，子宮增大如孕4個月入院，診斷：子宮肌瘤，行子宮全切手術。切除物病理報告：子宮內有4個月胎兒。
分析原因：①主治醫師對老年人病理生理了解不夠，斷經后仍有可能會產生卵泡而致受孕。②過于自信，斷經后出現子宮增大，未能認真檢查，不經超聲等檢查確診就過早下診斷。③本來不做超聲檢查是因為患者經濟條件差，給患者省錢，結果卻讓患者失去子宮，做了不必做的手術，而且造成經濟損失。
醫院配置不合理所致糾紛
病歷簡介(2003年)：女，25歲，足月順產1男嬰，一切順利，產后半小時突發窒息，助產士緊急搶救，因為產科沒有配兒科醫生，只能自行處理，窒息好轉，也未送兒科治療，孩子出現輕度腦癱癥狀后產生糾紛。
分析原因：①三甲醫院必須先成為愛嬰醫院，而愛嬰醫院要求產科必須配一名兒科醫生。②助產士具備初步搶救嬰兒的技術水平，面對嬰兒疾病應由兒科醫生來承擔。③《醫療機構管理規范》規定了三甲醫院應該到達的搶救患者的水平。
醫患溝通欠佳引起的糾紛
病歷簡介(2011年)：女，38歲，宮頸CIN Ⅲ，醫生只說明患者年輕，病變惡性程度低，要患者行宮頸錐切術，未建議子宮全切術。患者遵醫囑行宮頸錐切術，但患者術后半年復查時發現宮頸癌，無法接受產生糾紛。
分析原因：①對有惡變可能的病例，手術方案要由患者決定，醫生只能提出建議，而不能替患者做選擇。②這類糾紛患者因對自己患癌癥已產生憤怒情緒，本來賠償不多，即使法院判決醫生責任也不會重，但他們會到處上告上訪，影響醫生工作情緒，早與其和解為好。
防范措施：①加強責任心教育，嚴格三級醫師查房制度、手術分級制度、會診制度、嚴格病房管理，切實對每一例手術患者做到認真負責，避免因管理不善帶來的各種隱患。②加強三基三嚴訓練，提高醫務人員專業技能。要有耐心，認真將病情發展、轉歸及可能出現的意外情況及并發癥，現有醫學技術無法達到的診斷和治療水平，一一告知患者及家屬，讓其有心理準備，和患者溝通的過程也是進一步驗證診斷和治療方案的過程。③醫院配置要合理，符合自己醫院級別的配置。有些項目雖然不能帶來明顯的經濟效益，但根據醫院的級別也應該以標準規范設置崗位，否則一旦出事故，醫院等于主動把自己放在被告席上了。
參考文獻
自凝針；子宮肌瘤；射頻
子宮肌瘤為女性生殖器官的常見良性腫瘤，傳統的治療方法為手術療法，對女性的身心健康有一定影響。自凝針射頻可視消融術［1］通過變頻震蕩電流發生器發生高頻電，由治療刀介入肌瘤所在部位，對肌瘤細胞產生大于80℃的高溫凝固，使肌瘤細胞死亡，同時使血管損傷和血液供應閉鎖，破壞激素受體，激活免疫系統特別是吞噬系統，從而使瘤體缺氧、脫水、自行萎縮甚至脫落。本院2010年收治一名子宮肌瘤患者，采用自凝針射頻術治療，術后兩周患者肌瘤脫落并排出體外，患者完全治愈。此病例為自凝針射頻治療子宮肌瘤的典型病例。
1 資料與方法
1.1 一般資料 患者，女，39歲，于2010年12月17日以“月經不規律半年”為主訴來我院檢查，門診行盆腔彩超提示：子宮黏膜下肌瘤，大部分突向宮腔，無蒂，位于左側壁，大小為5.9 cm×5.7 cm×5.5 cm。
1.2 治療方法 因患者堅決要求保留子宮，故給予門診自凝針射頻治療子宮肌瘤，手術時間為10分19秒，術后超聲測肌瘤大小為4.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，因肌瘤較大，術后給患者口服米非司酮12.5 mg，1次/d，口服，連服3個月。
1.3 術后反應與處理 患者于術后一周來院，訴術后一直發燒，時有腹痛，但可耐受，最高體溫達38.8℃。口服撲熱息痛，靜脈點滴先鋒霉素和替硝唑也無明顯好轉，陰道少許血性分泌物，無異味。給于檢查血常規，無異常，超聲檢查肌瘤大小無明顯改變，有少量盆腔積液。考濾該患者肌瘤大，突向宮腔，肌瘤壞死，術后吸收熱所致的現象，有的患者術后發熱可長達半個月，對癥予以處理，抗感染，退熱，局部擦洗，必要時宮腔內用甲硝唑沖洗，囑患者繼續靜脈點滴消炎藥，對癥治療，觀查病情變化，隨診。有的患者發燒可長達半個月，若再發燒，則需開腹切除子宮。
1.4 結果 患者于術后靜脈點滴了13 d消炎藥，反復發燒，腹痛了10 d，于術后第13天晚腹痛加重，似鎮發性絞痛1 h后自陰道排出一腫物后腹痛消失，腫物約鵝蛋大小，表面已壞死，有臭味。次日患者帶腫物來院送病理：回報為子宮肌瘤，大部分已壞死，復查盆腔彩超提示：正常子宮，無肌瘤回聲，完全治愈。
2 討論
該病例為一型黏膜下子宮肌瘤，大部分肌瘤位于宮腔，一小部分在肌壁間，經過自凝針射頻治療后肌瘤位置改變，凝固，變性，壞死后完全脫落至宮腔，于術后2周排出體外，患者完全治愈，真正的微創治療，而且百分百治愈。術后隨訪患者月經正常，無不良主訴。
【摘要】 目的 左氧氟沙星氯化鈉注射液不良反應的發生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關；不良反應的類型與年齡有關。方法 臨床研究證實，長期大劑量用左氧氟沙星氯化鈉注射液易導致肝腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過長；大量資料表明，靜滴出現不良反應的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過血腦屏障，臨床應用過程中可導致中樞神經系統癥狀，故對于原有中樞神經系統基礎疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導致關節軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時間為每100ml至少60分鐘。結果左氧氟沙星氯化鈉注射液嚴重不良反應以過敏性休克、心血管系統、中樞神經系統等癥狀為主，尤其過敏反應較典型。結論左氧氟沙星氯化鈉注射液臨床廣泛使用，醫護人員應密切關注其不良反應及臨床運用的安全性。
【關鍵詞】左氧氟沙星氯化鈉注射液；臨床表現；典型病例；過敏性休克；心血管系統；中樞神經系統；對策
左氧氟沙星屬喹諾酮類合成抗生素，具有抗菌譜廣，抗菌作用強的特點，被臨床廣泛應用［1］。我院醫護部2009年1月至2012年1月收集應用左氧氟沙星氯化鈉注射液出現的少見的中樞神經系統癥狀、心血管系統癥狀、過敏性休克6例。通過對嚴重不良反應典型病例報道，希望臨床警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應，為左氧氟沙星的應用更加安全、合理，提供有價值的臨床參考。
一 本文選擇了左氧氟沙星氯化鈉注射液典型的不良反應病例6例，根據嚴重病例的臨床表現類型報告如下：
1、 過敏性休克1例
25歲產婦，伴婦科炎癥，于2011年11月17日入院，分娩后，給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復星）100ml靜滴，大約10分鐘輸入15ml液體后，患者主訴皮膚瘙癢，查體：面色潮紅，全身皮膚出現大小不等的風團樣蕁麻疹。立即停藥并給予地塞米松10mg靜推；繼而出現喉頭水腫，呼吸困難，脈搏細速，血壓測不出，立即給予付腎素2mg皮下注射，并給擴容、升壓等對癥治療；半小時后病情好轉，癥狀逐漸消失。
2、 心血管系統損害2例
病例1：2009年8月3日，21歲女性患者，既往健康。因上呼吸道感染，在門診給予左氧氟沙星0.2g靜滴輸液結束后，患者出現心悸(心要掉)表現為脈搏細弱，面色蒼白；經平臥休息后癥狀緩解。
病例2：2012年1月18日，77歲女性患者，既往健康。因耳后頭皮感染，在門診給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復星）100ml靜滴，結束后患者出現心悸(心要掉)兩眼發黑；表現為面色蒼白，大汗，脈搏細弱測不出，頸動脈搏動正常，立即平臥。1分鐘后脈搏逐漸回復正常，面色轉紅，癥狀緩解。
3、 中樞神經系統損害3例
病例1：2009年1月16日，43歲女性患者，原有甲亢病史因急性膽囊炎膽石癥入院。入院后給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。治療第二天，患者出現煩躁、坐臥不安、失眠。停藥休息24小時后癥狀逐漸消失。
病例2：2010年7月8日，54歲女性患者，原有甲亢病史。因急性胃腸炎，在門診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療；輸液結束后患者出現煩躁、坐立不安、心慌；停藥休息24小時后癥狀逐漸消失。
病例3：2011年3月21日，30歲女性患者，既往健康。因附件炎，在門診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。當晚患者出現煩躁不安、不能入睡；停藥休息后癥狀逐漸消失。
二、 左氧氟沙星不良反應的相關對策及合理用藥現象分析
1、 據臨床觀察、不良反應統計分析 左氧氟沙星不良反應的發生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關；不良反應的類型與年齡有關。
臨床研究證實［1,3,4,5］，長期大劑量用左氧氟沙星易導致肝、腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過長；大量資料表明，靜滴出現不良反應的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過血腦屏障，臨床應用過程中可導致中樞神經系統癥狀，故對于原有中樞神經系統基礎疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導致關節軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時間為每100ml至少60分鐘。據相關文獻報道，該藥在用藥過程中曾出現過跟踺炎或跟踺斷裂，故靜脈穿剌部位應選擇上肢為宜［6,7,8,9］。2、 國家中心數據庫中左氧氟沙星注射劑嚴重病例報告分析顯示［2］以及本院抗生素使用率統計和抗生素合理使用監測，該藥存在臨床不合理使用現象，且部分不合理用藥問題已成為引起嚴重不良事件的主要因素。因用藥期間出現惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲缺乏、腹痛、腹脹、皮疹、局部剌激較多見；而煩躁、失眠、頭暈、頭痛、心悸、腦供血不足以及肝腎功能損害病例時有出現；一般立即停藥后，癥狀逐漸消失。
3、 建議臨床醫生使用左氧氟沙星注射劑時，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書規定用藥。避免配伍禁忌；確需聯合使用其他抗菌藥物時應合理選擇。對喹諾酮類藥物過敏者、癲癇患者；妊娠及哺乳期婦女；18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經系統疾病患者應慎用或在嚴格監護下使用。用藥過程中醫護人員應仔細觀測患者的癥狀和體征，一旦發現異常應立即停藥，并盡快明確診斷，及時給予對癥治療，以免造成嚴重后果。建議藥品生產、經營企業和醫療機構各方加強臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫生和患者可能存在的潛在風險，避免嚴重不良反應的重復發生 ［2,6,10］。
參考文獻
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【關鍵詞】 不典型川崎病
作者單位:715500陜西省蒲城縣醫院兒科
近年來,小兒不典型川崎病逐漸增多,由于其表現多樣,與許多疾病有相似之處,易被誤診、漏診而延誤治療。國內研究發現,19.4%的川崎病(KD)患兒的表現不典型或不完全。本文對30例不典型川崎病患兒的臨床資料進行分析,以提高臨床醫生對不典型川崎病的認識。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2000年5月至2008年12月本院共收治小兒不典型川崎30例,其中男20例,女10例;年齡6個月～8歲;發病至住院時間為1～10 d,其中
1.2 臨床表現 30例患兒均有持續發熱>5 d,其中中度熱15例,高熱12例,超高熱3例,所有不典型川崎病均有發熱,少數呈馳張熱,多數呈稽留熱。抗生素治療無效,恢復期指(趾)端脫皮,詳見表1。
表1
30例不典型川崎病患兒的臨床表現(例,%)
臨床特點例數
發熱30(100)
肛周潮紅蛻皮25(83.3)
卡疤潮紅18(60)
冠狀動脈擴張5(16.7)
陰囊潮紅、水腫脫皮8(26.7)
GRPESRPST明顯增高 28(93)
對靜脈用丙種球蛋白的治療反應差 12(40)
1.3 實驗室檢查 24例在病程第3天后,6例在病程第10天后出現白細胞總數升高,同時均伴中性粒細胞升高;14例在病程第5天后、21例在病程第2周出現血小板升高,并隨病程的進展血小板進行性升高;30例紅細胞沉降率(血沉)增快,其中>45 mm/h者22例;血CRP升高25例,其中>450 mg/L者17例。血培養均陰性,支原體抗體陽性8例,16例出現輕度貧血,5例肝功出現低白蛋白血癥,5例尿蛋白陽性,4例尿中有少量白細胞。
1.4 特殊檢查 30例均行心臟彩超檢查,冠狀動脈擴張5例(16.7 %),心電圖顯示心肌缺血3例(10 %)。
1.5 治療及轉歸 所有患兒入院時均持續發熱,診斷上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎予對癥治療無效,均于10 d內明確診斷,立即給予阿斯匹林50～100 mg/(kg•d)分3～4次,加用雙嘧達莫(潘生丁)3～5 mg/(kg•d)分次口服,待體溫正常后阿斯匹林改為3～5 mg/(kg•d),頓服到血沉、血小板正常,療程6～8周。冠狀動脈異常者,服至冠狀動脈恢復正常;所有患兒均于確診后給予靜脈用丙種球蛋白1 g/kg,連用2 d。典型川崎病靜脈用丙種球蛋白治療后48 h內體溫恢復正常。有12例體溫未恢復正常,于第2天加用1 g/kg,體溫均恢復正常。本組5例冠狀動脈擴張者隨訪6個月～1年冠狀動脈恢復正常;3例心電圖異常者隨訪6個月心電圖恢復正常。
2 討論
不典型川崎病是一種急性、自限性且病因不明的血管炎,最常見于嬰幼兒。目前已經成為最常見的小兒獲得性心臟病。由于人們認識的不斷深入,一些典型或不完全符合KD的病例報道越來越多,由于KD的診斷以臨床表現為依據,缺乏特異性的實驗室診斷標準,加之臨床表現多樣,且診斷標準不在同一時期出現,一些特異性體征往往出現在恢復期,給早期診斷帶來一定困難,且增加了冠狀動脈病變的危險。有研究表明:不典型川崎病發生冠狀動脈瘤的機會大于典型病例,故不典型川崎病早期診斷及治療具有極大的臨床意義[2]。不典型川崎病診斷參考指標有以下幾點:卡疤處再現紅斑,肛周皮膚潮紅,男嬰陰囊紅腫、疼痛;PLT顯著增高;CRP、ESR明顯增加;超聲心電圖示冠狀動脈病變(CAL);出現心臟雜音; CAL診斷標準:正常冠脈內徑,3歲以下
本組的治療體會是:①對不明原因長期發熱的患者,要將不典型川崎病納入常規鑒別診斷中;②動態的實驗室檢查及超聲心動圖檢查,有助于早期發現不典型川崎病患者;③由于不典型川崎病是全身血管炎改變,可引起多系統損害,當患兒以某一系統癥狀為首發而對癥治療不滿意時應盡早想到本病的可能。
不典型川崎病如得不到及時診斷和治療,冠狀動脈瘤的發生率將大大提高,將嚴重危害患兒的生命安全,所以臨床醫生對發熱5 d以上而又沒有證據證實為細菌或病毒感染時,應高度懷疑本病。本組資料30例不典型川崎病臨床表現雖不符合診斷標準,但結合實驗檢查及超聲心動圖均能獲得早期診斷,綜合分析,才能減少漏診和誤診。
參 考 文 獻
[1] 李秋,李永柏,李成榮,等.IVIG對川崎病冠狀動脈病變的預防和治療作用分析.臨床兒科雜志,1998,16(5):329-331.
[關鍵詞] 不典型川崎病；臨床癥狀；診斷
[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）32-0159-02
2001年美國心臟學會將非典型川崎病定義為川崎病主要6項癥狀中僅出現了4項，但伴有冠脈的病變。不典型川崎病的發生率約為10%～36%，因臨床癥狀不完全符合典型川畸病特征，極易造成臨床誤診[1]。研究表明不完全型及不典型病例尤其以小嬰兒多見，并有更大的風險累及心臟，因此早期診斷及治療尤為重要。現就我科2001年2月～2009年2月收住院的28例不典型川畸綜合征患者的臨床資料分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部病例均為2001年2月～2009年2月住本院治療患兒。其中男19例，女9例。發病年齡：
1.2 診斷標準
參照美國心臟學會不典型川崎病診斷標準：A：診斷標準6項中只有4項或3項，但在病程中超聲心動圖或冠狀動脈造影證明有冠狀動脈瘤者；B：診斷標準6項中只有4項，但可見冠狀動脈壁輝度增強（此型冠狀動脈擴張少見）；且能排除外病毒性感染、溶血性鏈球菌感染等感染疾病。
1.3 診治過程
所有患兒均符合以上不典型川畸病診斷標準，住院期間均予以心臟彩超監測，觀察冠狀動脈變化，并對28例患兒主要川畸病癥狀發生率及典型性進行統計分析。
2 結果
2.1 發熱
全部28例患兒中，27例患兒出現發熱。其中院外發熱時間1～8 d，整個病程持續發熱時間4～17 d。其中低熱者3例；38～39℃ 11例；>39℃ 13例。其中1例未見明顯發熱，此病例為5月齡嬰兒，以咳嗽6 d入院，院外未監測體溫，院外治療藥物不明，入院后患兒體溫均正常。入院后行胸片檢測發現右下肺有斑片狀影，故以支氣管肺炎治療。但病程第16天，患兒手、足部出現膜狀脫皮，當時懷疑不典型川畸病，行心臟彩超后發現患兒冠狀動脈擴張，確診。
2.2 皮疹
有23例患兒出現皮疹，其中21例表現為典型全身性皮疹或呈麻疹或猩紅熱樣皮疹，呈向心性分布，集中見于面、軀干、四肢的近端，多發生于病程第3～5天。有2例患兒皮疹不典型，呈一過性或局限于軀干部，或有癢感。另有5例患兒無明確皮疹發生，其中2例于病程第5～6天入院。
2.3 雙眼結膜充血
有26例患兒出現雙眼膜充血。多發生于病程第1周，結膜充血明顯時可見清晰微血管走向者17例，另9例表現輕度充血，熱退后結膜充血癥狀迅速消退。有2例結膜無明顯表現。
2.4 唇及口腔改變
28例患兒均有唇或口腔表現。但出現典型唇潮紅、皸裂、楊梅舌及口腔及咽部黏膜彌漫性充血者僅12例，且均為高熱患兒，以唇及口腔黏膜潮紅、充血出現率最高，多發生于病程3～11 d；而皸裂、楊梅舌發生率相對較低。其它患兒可見程度不等口腔部黏膜充血，但唇部出現明顯潮紅者16例。
2.5 頸淋巴結腫大
22例患兒均可觸及頸部淋巴結腫大，但直徑在1.5 cm以上者僅15例，且多為年齡較大嬰幼兒；
2.6 肢端改變手足硬腫
手足硬腫一般出現于病程第1周，28例患兒中早期有20例出現典型手足硬腫伴跖部紅斑，另8例表現不典型或缺乏表現。恢復期出現典型膜狀脫皮者26例，2例無此表現。
3 討論
川崎病是一種以嬰幼兒發病為主的全身血管炎癥，現已成為嬰幼兒期后天性心臟損傷的主要原因之一[2]。典型川畸病因持續發熱及皮疹明顯等癥狀突出，易引起醫務人員警惕而早期診斷得到治療。而不典型川畸病因多發于小嬰兒，缺乏主要臨床癥狀或癥狀表現不太突出而被臨床忽視，且不典型川畸病多有心臟冠脈血管損傷[3]。
本文總結了近5年來我院不典型川畸病臨床表現，如前所述，在不典型川畸病的臨床特點中，發熱是最可靠的癥狀，發生率最高。但本文病例中有一例5月齡嬰兒在病程中未見發熱，雖院外治療情況不明，但也提示對于未出現發熱癥狀的小嬰兒在出現相關癥狀時也應考慮川畸病可能。其次，恢復期指趾端膜狀蛻皮也是不典型川畸病異并具有重要診斷意義的癥狀，但其發生相對較晚，錯過了應用丙種球蛋白的最好時間。其他如球結膜充血急性期手、腳掌發紅、頸部淋巴結腫大及口唇、皮膚黏膜改變對于不典型川畸病而言，因在其他疾病中也可出現，故診斷意義并不突出，但當以上幾種癥狀同時出現時，應提高對不典型川畸病的警惕。另外，C反應蛋白、血沉、血白細胞三項指標早期增高及肛周潮紅、卡介苗接種瘢痕紅腫等癥狀的出現也有助于不典型川畸病的診斷[4，5]。
本文中我們總結了不典型川畸病中幾個主要癥狀的發病情況，不典型川畸病臨床診斷難度很大，且發生心冠脈血管損傷可能性高，因此在臨床工作中，應熟悉川畸病的相關臨床表現，出現相關癥狀時應高度重視并及時進行超聲心動圖或冠狀動脈造影以及時診斷治療。
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【關鍵詞】不典型恙蟲病；臨床特點；誤診
【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0517-02
恙蟲病臨床癥狀復雜，并發癥多，容易誤診漏診。近年來無焦痂潰瘍等特征性表現的不典型恙蟲病有增多趨勢。我院2011.01-2012.12收治恙蟲病住院患者119例，其中56例無焦痂潰瘍、淋巴結腫大等特征性表現，本文討論這56例不典型恙蟲病患者的診治體會。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男27例，女29例，年齡1-79歲，平均32.5歲，兒童11例，60歲以上13例，青壯年32例；農村居住49例，城區7例；5月份1例，6月份3例，7-10月份51例，11月1例，病程2-36天。
1.2 臨床表現 （1）癥狀：發熱56例（100.00%），其中53例體溫超過39.0℃，3例38-39.0℃，有弛張熱、稽留熱及不規則熱型。伴頭痛43例，納差、乏力51例，全身酸痛43例，咳嗽7例，咽痛2例，驚厥，1例。（2）體征：56例均無焦痂潰瘍，淋巴結腫大13例，皮疹7例，肝大2例，扁桃體腫大2例，血壓降低1例。
1.3 輔助檢查 （1）血常規異常21例：白細胞計數增高3例（最高17.8x109/L），白細胞計數降低13例（最低1.5x109/L），血小板降低7例（最低34x109/L），（2）肝功能損害10例，以ALT、AST增高為主，均低于200U/L（3）腎功能損害2例，其中1例肌酐153.5umol/L，1例肌酐368.5umol/L（4）凝血分析異常2例，PT、APTT時間延長5-7秒（5）血清學外斐氏反應陽性（OXK≥1：160）56例。（6）X片：雙肺紋理增多、增粗7例
1.4 診斷依據 依據《現代感染性疾病與傳染病學》恙蟲病診斷標準[1]：（1）恙蟲病流行區有野外草地接觸史； （2）高熱伴特異性焦痂或潰瘍； （3）淋巴結腫大、皮疹、肝脾腫大； （4）外斐反應效價>1∶160或恙蟲病立克次體DNA陽性，具備其中3項即可診斷為恙蟲病。
1.5 誤診情況 以首診或復診未診斷為恙蟲病的為誤診漏診。56例中誤診漏診51例（91.07%）。其中22例（39.29%）誤診為上呼吸道感染13例，支氣管炎肺炎7例，化膿性扁桃體炎2例；另29例（51.79%）以“發熱原因待查”收住院。最后全部確診為恙蟲病。
1.6 治療及轉歸 青壯年32例給予氯霉素1.5-2.0g/d靜脈滴注、1例兒童重癥及2例老年重癥患者用氯霉素25-50mg/kg/d靜脈滴注，治療后1-2天體溫開始下降，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-10天；其余10例兒童患者以阿奇霉素10mg/kg/d靜脈滴注、11例老年病例以阿奇霉素0.5g/d靜脈滴注，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-8天；對各種并發癥加用相應治療。除1例既往患高血壓病的老年患者經治療體溫正常，一般情況好轉，但腎功損害未完全恢復自動出院外，其余55例均治愈。
2 討論
恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病。恙蟲病發病有明顯季節性與地域性，以夏秋季為發病高峰。本病的基本病變為彌漫性小血管炎、小血管周圍炎及單核吞噬細胞增生，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經等系統而出現相應的癥狀和體征。臨床上以發熱、叮咬部位焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結腫大、肝脾大以及周圍血液白細胞數減少等為特征[2]。
本組病例顯示其臨床特點為：（1）發病前2周內所有患者都有野外草地接觸史，有明顯季節性 （2）癥狀繁多，全部病例有中高熱，以高熱為多（熱型有弛張熱、稽留熱及不規則熱型），可伴有頭痛、納差、乏力、全身酸痛、咳嗽等癥狀 （3）體格檢查：無焦痂潰瘍，少部分患者有皮疹、淋巴結腫大、肝大 （4）實驗室檢查有血液白細胞大多正常或減少、血小板減少、肝腎功損害、凝血分析異常等多種表現 （5）血清學外斐氏反應陽性（OXK≥1：160） （6）氯霉素及阿奇霉素治療效好。本組病例所有患者患病前均有野外草地接觸史，全部有發熱，血清學外斐氏反應陽性（OXK≥1：160），結合我縣是恙蟲病高發地區，故可明確診斷恙蟲病。本組患者無恙蟲病特征性焦痂潰瘍，少部分有皮疹及淋巴結腫大，只有中高熱為突出表現，故認為是不典型病例。
本組56例不典型恙蟲病中51例（91.07%）被誤診或者漏診，誤診漏診率極高。易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等病，與莊立琳、謝正紅等報道相似[3，4] 。分析其原因：（1）.不典型恙蟲病無特征性焦痂潰瘍、皮疹，以發熱、納差、乏力、咳嗽等非特異性癥狀為主，診斷較困難 （2）. 容易被并發癥掩蓋而漏診：由于恙蟲病基本病變是全身性的彌漫性小血管擴張充血、內皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞淋巴細胞浸潤，導致器官充血、水腫、滲出和間質性炎癥，臨床表現多樣，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經等系統而出現相應的癥狀和體征，故常被誤診為支氣管炎、肺炎等而忽略恙蟲病的診斷（3）.臨床常用的血清學外斐氏試驗敏感性不高，早期陽性率低，對缺乏恙蟲病特征性表現的恙蟲病早期診斷幫助不大。（4）.部分臨床醫師診斷思路局限，對本病缺乏足夠的認識，詢問病史不詳細、體檢不認真而忽略隱蔽部位的焦痂潰瘍而延誤該病的診治
恙蟲病的病原治療效果與病程的長短有關，發病2周內就給予病原治療的療效較佳，發病2周后或出現多器官損害的并發癥時才給予病原治療的患者療效較差[5]。充分認識不典型恙蟲病的特點，將有利于指導恙蟲病的診斷及治療。在恙蟲病高發地區及發病高峰季節，凡是出現發熱者，應詳細詢問病史、仔細查找有無焦痂潰瘍、皮疹等恙蟲病特征性體征；即使沒有恙蟲病特異性焦痂潰瘍、皮疹、淋巴結腫大等表現的不典型病例也不能排除本病，尤其是持續發熱或發生了多臟器損害、血液白細胞數不增高、抗生素治療效差、用其他疾病不能解釋者應拓展思路考慮到恙蟲病的可能性，積極行血清學外斐氏反應協助診斷。治療上氯霉素及阿奇霉素療效均好，但不良反應阿奇霉素少于氯霉素，尤其是血液系統及影響生長發育方面[6.7.8]，故個人認為兒童及老年患者首選阿奇霉素治療。
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【關鍵詞】
小兒;輕型;病毒性腦炎;心肌損傷
病毒性腦炎(VE)是兒科常見病、多發病,病情輕重不一。人們往往對重癥及典型病例非常關注,實際臨床上輕型非典型VE并不少見,因目前對輕型非典型VE診斷比較模糊,臨床少有報道。VE每年均有散發,但今年5~7月我縣出現小的流行,且輕型非典型居多。為對本病有更清楚的認識,現將我科5月3日至7月28日收治的輕型非典型VE 32例臨床資料進行總結和分析。
1臨床資料
1.1一般資料32例患兒,男22例,女10例,男:女=2.2:1,年齡最小3歲,最大14歲,其中3~6歲5例
(15.63%),6~10歲20例(62.50%),10~14歲7例(21.87%),有6例來源于3個家庭,其余均為散發。所有病例診斷標準[1]:①有發熱、頭暈、頭痛或嘔吐等非特異性癥狀,無抽搐、癱瘓或昏迷等重癥表現;②可有腦功能損害的陽性體征,但缺乏神經系統局灶陽性體征;③常有腦電圖(EEG)特征性慢波異常;④除外腦外傷,腦血管疾病,化膿性腦膜炎,Reye綜合征,急性中毒或代謝性腦病,腦變性疾病,嚴重電解質紊亂;⑤按上呼吸道感染、急性胃炎治療無效,于減輕腦水腫、抗病毒治療則明顯有效;⑥病程較短,一般無神經系統后遺癥。
1.2臨床表現全部病例均有發熱及精神萎靡,其中低熱3例(9.37%),中度發熱15例(46.87%),高熱14例(43.76%)。頭痛30例(93.75%),多為全頭痛,頭暈2例(6.25%),以坐站時明顯,平臥時減輕。嘔吐28例(87.50%),其中非噴射性22例(78.57%),噴射性6例(21.43%)。神經系統陽性體征25例(78.13%),其中腦膜刺激征陽性12例(48.0%),病理征陽性6例(24.0%),二者同時存在7例(28.0%)。
1.3并發癥32例并發心肌損傷11例(34.38%),其中心肌酶異常8例(72.73%),心電圖異常3例(27.27%),臨床體征有心音低、收縮期雜音、心律不齊等。
1.4輔助檢查
1.4.1實驗室檢查入院后24 h內均行血常規、肝功能、心肌酶譜、電解質化驗。其中白細胞增高7例(21.88%),其余均為正常。肝功能全部正常。心肌酶異常8例(25.0%),心肌酶譜包括天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、-羥丁酸脫氫酶(-HBDH),其中5項酶均增高5例(62.50%),CK增高2例(25.0%),CK及CK-MB增高1例(12.50%)。電解質化驗大致正常。30例做了腦脊液檢查,常規及生化均正常13例(43.33%),異常17例(56.67%),其中腦脊液壓力增高4例(23.53%),200~400 mm H2O,白細胞數增高11例(64.71%),(15~100)106/L,均以淋巴細胞為主,蛋白增高2例(11.76%),0.42~0.45 g/L,糖及氯化物均正常。
1.4.2腦電圖及頭顱CT入院2 d內全部進行腦電圖檢查,2例正常(6.25%),30例異常1(93.75%),均呈彌漫性或陣發性慢波改變,其中輕度異常12例(40.0%),中度異常17例(56.67%),重度異常1例(3.33%),頭顱CT檢查17例均正常。
1.4.3心電圖11例做了心電圖檢查,8例正常,有3例異常,其中1例T波低平及倒置,1例竇性心動過緩,1例酷似LGL綜合征(以上3例心肌酶均正常)。
1.5治療及轉歸全部病例均予抗病毒、降顱壓、能量合劑、支持治療,合并心肌損傷者加用果糖二磷酸鈉。心電圖異常者動態觀察均在1周內恢復正常,心肌酶及腦電圖異常者出院時復查,心肌酶恢復正常4例(50.0%),腦電圖恢復正常13例(43.33%),療程10~15 d,臨床癥狀全部消失,無一例死亡。
2討論
VE的診斷主要依據臨床表現、腦脊液和病毒學檢測。而腦脊液中病毒一般分離率低,且目前國內病原學診斷明顯滯后于實際需要,故對基層醫院來講,前兩者更為重要。本組病例中均以發熱、精神萎靡為首發癥狀,絕大多數伴頭痛、頭暈及嘔吐,全部無抽搐,癱瘓及昏迷。腦電圖異常占93.75%,與文獻報道[2]一致,提示腦電圖呈慢波改變對小兒輕型非典型VE的診斷有較高的價值。腦脊液異常率為56.67%,有報道[1]認為VE腦脊液檢查陽性率低,不應做為輕型非典型VE診斷的主要依據。但筆者認為大多數VE的診斷有賴于排除顱內其他非病毒性感染、Reye綜合征等急性腦部疾病后確立[3],根據其外觀、常規、生化恰好可與化膿性、結核性腦膜炎等鑒別,故腦脊液檢查還是必要的手段。本組有2例神經系統體征不明顯,在院外按上呼吸道感染治療5~6 d,頭痛、發熱不減輕,入院后按VE治療用甘露醇降顱壓、抗病毒等頭痛迅速緩解,體溫很快下降。故神經系統體征陰性不能排除VE,本組神經系統體征異常占78.13%,提示對輕型非典型VE的診斷應全面詳盡詢問病史,仔細地全身物理檢查,結合腦電圖、腦脊液等綜合分析,及早治療,以盡快減輕患兒的痛苦。
近十年相繼出現有關VE合并心肌損傷的報道。本組資料顯示,VE不僅可損傷心肌細胞,還可影響心臟傳導系統。其原因可能為[4]在病腦發生前,患兒就存在著病毒血癥,經血液循環而損害心肌,使心肌細胞發生病理性改變。病腦發生后機體處于免疫功能低下或免疫功能紊亂的不正常狀態,這有利于病毒侵犯心肌及其他器官組織。因此,在治療VE的同時應嚴密觀察心臟體征,常規做心肌酶譜及心電圖檢查,必要時監測心電圖,以便及早發現,及早治療。
本組病例男性患兒明顯多于女性,患病高峰年齡為6~10歲,發生于5~7月份,有6例來源于三個家庭,本病是否有一定的流行規律,因條件所限未做病毒學檢測,流行病學方面的研究尚有待更多的臨床資料。
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