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關鍵詞：門診慢性病管理；醫保體系建設；探析
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01
近幾年，隨著淄博市醫保政策的不斷完善，市級統籌、門診統籌以及付費方式等改革措施的全面推進，醫療保險待遇不斷提高，醫療保險對保障參保人的基本醫療需求發揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務管理模式，實現科學化管理，防范基金支出風險。
一、加強慢性病管理的重要性和必要性
目前門診慢性病中，城鎮職工35種、城鎮居民9種納入醫療保險。從歷年來的門診就醫情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數年增長率平均30％。
1.總人數在絕對增長，醫保基金管理壓力加大。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數不足參保總人數的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復發、治愈率較低、需長期門診治療。據統計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數總比治愈和死亡人數要多，因此總人數在絕對增長。主要原因一是隨著經濟社會的不斷發展，慢性疾病發病率逐年增加；其次是現代醫療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強，導致特殊疾病門診慢性病人數每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數還將會急劇增加，給醫保基金的管理造成了壓力。
2.醫療服務需求增加，醫療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫藥科技的進步，治療難度降低，相應地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫療服務需求指向，增加和擴大檢查治療的內容和范圍，導致醫療服務需求增加，最終導致醫療費用的增長。
3.經辦機構承擔醫療費用手工審核支付業務量大。隨著近幾年門診慢性病人數逐步增多，業務經辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現金后，再到醫保經辦機構審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經濟負擔重，急需在管理服務方面制定一系列措施加以解決。
二、主要思路及目的
一是創造條件，盡快實現門診慢性病聯網結算，以方便參保人就醫報銷；二是在聯網的基礎上，實現慢性病與門診統籌的接軌，醫療費用即時結算，改變以往慢性病參保人就診墊支現金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務管理，切實搞好門診慢性病簽約服務工作，明確協議服務單位和慢性病參保人雙方的責任，細化協議服務單位的醫療服務措施，規范就醫診療行為，全面提高醫療服務質量。
三、具體管理措施及對策
1.嚴格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準人制”，對參保職工遞交的相關資料，醫保經辦機構要組織定點醫療機構3名以上德才兼備的專家嚴格按照診斷標準認真審核，將符合規定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協議醫療機構，檢查化驗治療發生的門診票據，要加強稽核，必須要有醫療機構的專用處方和正規發票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調查，嚴防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復查者視為放棄。
2.簽訂醫療保險慢性病醫療服務協議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫療保險機構指定協議單位進行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫選擇，參保職工可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、零售藥店、醫院各選一家，作為本人就診的簽約協議服務單位，參保居民可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、醫院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫療保險處確認的協議單位簽訂醫療服務協議，協議單位為慢性病參保人建立醫療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。
3.改進結算方式，為慢性病參保人提供快捷服務。協議服務單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯網結算，實現聯網監控和醫療費用的審核、結算，同時嚴格規范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數據通過網絡按規定上傳醫療保險經辦機構，進一步完善慢性病服務管理模式，防范基金的支出風險。
4.實行限額管理，有效合理利用醫療基金。對在門診和零售藥店發生的醫藥費用年度累加計算，并設定限額，年內超出限額部分，醫保統籌基金不予補助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區服務機構以及一級醫院內的醫療費用超過了限額標準，可到簽約的二級以上醫院繼續診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強對個人醫療行為的約束，遏制特殊病種醫療費用增長過快的趨勢。
關鍵詞：小微企業；信貸服務；滿意度；結構方程
中圖分類號：F832 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-0000-02
一、研究背景及目的
當前我國經濟增長面臨較多困難，經濟下行壓力仍然較大，小微企業面臨市場需求減少，原材料和勞動力成本上升，融資難、融資貴等一系列困難。2011、2012年國務院相繼出臺政策措施，將支持小微企業發展上升到戰略層面，2013年8月，國務院再次出臺《關于金融支持小微企業發展的實施意見》。
作為經濟欠發達的黃山市，同樣存在小微企業融資難、融資貴等問題。本文對黃山市縣域小微企業進行問卷調查，了解企業對銀行信貸服務的滿意度狀況，通過構建小微企業信貸服務顧客滿意度模型，運用結構方程分析方法，分析影響小微企業信貸服務質量的因素，并分析服務質量、顧客滿意以及顧客忠誠之間的影響關系，進而提出提升小微企業信貸服務質量的政策建議。
二、顧客滿意度實證分析
（一）結構方程模型構建
1.模型構建。結構方程模型（Structural Equation Model，SEM）是一種建立、估計和檢驗因果關系的多元統計分析技術，整合了因子分析、路徑分析和多重線性回歸分析等方法。在結構方程模型中，包含測量模型和結構模型兩部分，其中，測量模型是指潛變量（圖1中橢圓型變量）與觀察變量（圖1中長方形變量）之間的關系，結構模型是指潛變量之間的關系。本文構建的信貸服務滿意度模型包含3個潛變量，分別為服務質量（SQ）、客滿意（SAT）和顧客忠誠（BI），假設服務質量會影響顧客滿意和顧客忠誠，顧客滿意也會影響顧客忠誠；服務質量通過貸款服務（F1）、貸款難度（F2）和貸款成本（F3）三個觀察變量反映，每個觀察變量包含若干問卷題項（表1）。
2.問卷設計。服務質量不是由管理者來決定，它是建立在顧客的需求、向往和期望的基礎上，是顧客對服務的主觀感知。本文擬從貸款服務、貸款難度和貸款成本三個一級指標反映信貸服務質量，每個一級指標包含若干題項，涉及到銀行、登記評估、信用擔保、政府等諸多部門（表1）。顧客滿意是顧客需求或期望被滿足的一種心里感受，可以從總體滿意程度以及與期望相比的滿足度兩個方面進行測量。顧客忠誠是顧客為了加強某種關系而進行投資或做出個人犧牲的意愿，可以從顧客的重復性選擇及主動推薦可能性兩方面進行測量。問卷中所有題項均采用Likert十級量表打分，分值越高滿意度也越高。
3. 數據的獲取。本文以黃山市縣域小微企業為研究對象，選擇在當地農合機構中有貸款或近一年曾有過貸款的企業進行問卷調查；在選取行業時，結合黃山市經濟結構和行業特點，重點選擇農副食品加工、化工制造、紡織服裝、機械電子等行業；在企業規模上，要求從業人員300人以下或營業收入2000萬元以下的小微企業。本次共發放問卷120份，回收有效問卷107份。
（二）模型擬合度檢驗
運用SPSS16.0和AMOS16.0統計軟件進行數據分析，計算小微企業信貸服務滿意度模型中各變量之間的路徑系數，得到結構關系模型（圖2），箭頭線中數值為路徑系數，反映變量之間的影響力大小，問卷題項旁邊數值為滿意度均值，反映客戶對該項服務的滿意度情況。通過對信貸服務滿意度模型中潛變量的路徑系數進行檢驗發現，所有潛變量之間的關系都通過了顯著性檢驗，表明該模型具有較強的解釋能力。
圖2 小微企業信貸服務顧客滿意度擬合結果
綜合國內外學者的研究結果，常用的衡量結構模型對數據擬合程度的指標有擬合優度的卡方檢驗、近似誤差均方根RMSEA、擬合優度指數GFI、調整擬合優度指數AGFI、NNFI和CFI。一般地，如果行x2/df
（三）研究結論及啟示
1.本文所構建的小微企業信貸服務滿意度模型整體擬合效果較好，結構模型中各潛變量之間的路徑系數與研究假設相符，測量模型中觀察變量和潛變量之間的關系均通過了顯著性檢驗。
2.從測量模型看，信貸服務對服務質量的影響力相對較低，貸款難度和貸款成本對服務質量的影響力較高，特別是貸款難度影響系數超過貸款成本。這并不代表小微企業貸款成本低，或不關心貸款成本，說明相對于貸款成本，小微企業更關注能否得到貸款，這也正說明小微企業“融資難”的實際。這與大中型企業有明顯差異，大中型企業往往更關注融資成本以及更為優質的信貸服務。
3.從結構模型看，服務質量對顧客滿意的路徑系數最高，達到0.8以上，服務質量對顧客忠誠的路徑系數雖然相對較低，也超過0.6，服務質量通過顧客滿意對顧客忠誠的間接影響系數達到0.6（0.819*0.743=0.609），服務質量對顧客滿意和顧客忠誠的影響較為顯著，說明小微企業在貸款中表現出較強的忠誠性。因此對銀行而言，通過提高信貸服務質量，從而提升客戶滿意度和忠誠度，能為銀行帶來一批忠誠的客戶，這也是提升銀行核心競爭力和可持續發展的動力源泉。
4.從服務質量滿意度得分看，貸款服務、貸款難度和貸款成本滿意度平均得分分別為0.755、0.661和0.689，而其影響系數分別為0.683、0.869和0.824。說明小微企業雖然更關注貸款難度和貸款成本，但是對這兩方面的滿意度也相對較低，特別是對擔保公司擔保條件以及擔保費用等方面的滿意度最低，對貸款條件、政策支持等方面滿意度較低，對銀行不合規收費滿意度較高。因此，提升小微企業貸款可獲得性，適度降低融資成本是提高小微企業信貸服務滿意度的關鍵。
三、提升小微企業信貸服務質量的路徑選擇
（一）抵押擔保環節。貸款可獲得性是對信貸服務滿意度影響最大的因子，也是信貸服務滿意度最低的因子，因此提高貸款可獲得性是提升小微企業信貸服務質量的關鍵。作為欠發達地區的銀行機構，貸款發放中對企業抵質押物要求較高，基于銀企關系、企業信用評級以及企業財務報表的貸款較少。從樣本企業148筆貸款的擔保方式看，以抵押貸款為主，信用貸款占比很少，其中抵押貸款占比67.6%，質押貸款占比9.5%，保證貸款占比20.3%，信用貸款占比僅2.7%。
建議：一是創新適合小微企業的信貸產品。繼續做大做多景點經營權、林權抵押貸款以及商標權、股權、應收賬款、倉單質押貸款，探索開辦訂單、保單、動產質押等新型信貸產品，拓寬擔保物范圍。二是優化評級授信。更多關注企業管理能力、市場前景及信用狀況，適當提高這些因素在評級授信中的權重，探索發放依據銀企關系、企業信用評級和財務報表等類型的貸款。
（二）貸款利率環節。調查顯示：樣本企業貸款利率分布區間為[6.0%，12.1%]，73%的貸款利率集中在8%-10%，貸款加權平均利率8.77%，平均上浮46.2%。人民銀行利率報備系統監測顯示，同期大型企業和中型企業貸款加權平均利率分別為6.68%和7.61%，小微企業貸款平均利率分別高于大型、中型企業2.09、1.16百分點。對企業貨款利率承受力調查顯示，只有18戶企業（占比16.8%）能承受貸款利率上浮30%以上，有89戶企業（占比83.2%）只能承受利率上浮30%以下，小微企業實際貸款利率水平明顯超出其可承受能力。
建議：銀行要提升利率風險定價水平，在細分客戶和貸款類別的基礎上，依據風險與收益對稱原則、差別化和市場化原則，對普通類的客戶貸款利率上浮幅度與其信用等級、貸款方式等掛鉤；對符合產業政策、發展前景好、信用優良的小微企業，適當讓利于企業，利率水平應低于同業平均水平；對重點類和特殊類小微客戶實行差別化的優惠利率。
（三）中介環節。貸款中介費主要包含評估費、登記費及保險費等，其中評估費率一般在1‰-3‰之間，單筆一般不超過8000元；登記費一般在0.5‰-1‰之間，單筆一般不超過5000元；少數貸款收取保險費，保險費一般由企業與銀行協商解決，保險費率在1‰左右，綜合來看中介費用合計一般不超過5‰。但是對于一些特殊質押品，如商標、專利等，企業需到國家局辦理登記，從而增加成本。又如，抵押登記部門收費標準調整也一定程度增加企業成本。
建議：一是優化抵質押登記流程，將地方擔保登記職能納入行政服務一站式范疇，上級機關可將擔保登記事項授權下級審核后上報。二是規范中介機構收費，按政策要求減免行政事業性收費，對商業性收費適當優惠。三是對銀行與企業協商做出的評估報告，登記機關應當認同，減低企業抵押評估費用。
參考文獻：
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關鍵詞： 農業社會化服務；農業服務渠道；農戶渠道選擇；滿意度
中圖分類號：F303 文獻標識碼：A DOI編碼：10.3969/j.issn.1006－6500.2011.06.018
Study on the Channel Selection and Satisfaction of Agricultural Socialized Services
――Based on the Survey Data of Jujube Growers in Xinjiang Area
YUE Yong-hai1, CHEN Hua2
(1． College of Economics and Management, Huazhong Agricultural University, Wuhan, Hubei 430070, China； 2.Changjiang Engineering Management Consulting Company Limitted,Wuhan,Hubei 430010,China)
Abstract: Through a typical survey of farmers of the jujube industry in less developed regions of Xinjiang, this study has analyzed the factors that influencing the channel selection and satisfaction of agricultural services of jujube industry from the perspective of farmers. The results showed that agricultural services were mainly supplied by the government, with traditional channel supplemented, lacking of agricultural collective cooperation organizations and leading business services, which indicated that the services were far from market-oriented. Family background characteristics of household had significant impact on the satisfaction degree of agricultural services. Based on this result, it was suggested that the industrialization of underdeveloped areas in Xinjiang needed to strengthen the construction of agricultural cooperation organizations and leading companies, supply targeted agricultural services, and consolidate the dominant position of farmers in the market.
Key words: agricultural socialized service;channel of agricultural service;farmers’ channel selection;satisfaction
自1978年實施和農副產品市場化以來，“小農戶”與“大市場”的矛盾呈現并日益尖銳起來。學者周立群等[1]認為消除“小農戶、大市場”的矛盾關鍵在于引進適當的中介組織和連結機制，實施農村經濟組織創新，推進農業產業化經營。研究發現，實施農業產業化經營要具備以下幾個要素：龍頭企業、主導產業、農產品基地（農戶）、利益分配機制以及管理制度[2]，其基本內涵便是以市場為導向，以農戶為基礎，以龍頭企業為依托，以經濟效益為中心，以系列化農業服務為手段，通過實行種養加工、銷、農工商一體化經營與服務體系，將農業再生產過程的產前、產中、產后諸環節聯結為一個完整的產業系統[3]。實施農業產業化經營，關鍵在于各種配套服務設施的完善，建立健全農業社會化服務體系。
農業社會化服務是包括專業經濟技術部門、鄉村合作經濟組織和社會其他方面為農、林、牧、副、漁各業發展所提供的服務（國務院[1991]134文件），核心在“服務”，本質在“專業分工”[4-6]，通過各部門互相銜接，形成一個網狀的農業社會化服務系統。通過社會分工所形成的高效、低成本的農業社會化服務目的在于滿足農戶的生產需求，推進農業產業化經營 [7-8]和現代農業建設[9]，實現農業和農村經濟的可持續發展[10]。
研究發現，發達國家的農業社會化服務體系共同特征在于通過國家、合作社以及企業或個人組成協作系統[11]，其服務體系大致可以分為市場導向型（美國）、物流導向型（荷蘭）和政府導向型（巴西）[12]。中國處于計劃與市場“雙軌制”經濟體制下，借鑒國外先進經驗并結合本國國情，通過各農業社會化服務主體在農業產前、產中和產后服務上與農民經營有機結合，逐漸形成了以政府主導加農戶需求的綜合性農業社會化服務體系[13]。在中國實行“雙軌制”體制和大力促進改革開放的新形勢下，農業社會化服務呈現多樣性的特點。然而，由于地區之間經濟發展存在差距，導致中國農業社會化服務區域發展不平衡，整體供給不足[14]。新疆欠發達地區農業社會化服務供給不足無疑會制約整個地區的產業化發展。
在之前的研究中，諸多學者從多角度對農業社會化服務供給問題作了深入研究，諸如胡瑞法等[15]、錢永忠[16]、何傳新等[17]學者從農業科技推廣角度分析了農業社會化服務供給問題；王洋等[18]則從可持續發展角度對供給主體與農戶之間的博弈過程進行分析；金兆懷[14]從制度角度分析了農業社會化服務是市場經濟的重要組成部分，但是目前研究大多都是從全國大范圍內研究供給問題，對區域尤其是西部欠發達地區的研究較少[19]，多數是基于宏觀制度層面，以農戶視角的研究較少[20]。
學者研究表明，實施農業規模經濟與產業化經營是導致農業社會化服務體系建設的內在動力[4]。紅棗產業在西部地區具有得天獨厚的優勢，一直以來都是新疆地區農戶的主要收入來源。然而，新疆受地域限制，導致農戶社會化服務體系建設還存在不足。為此，筆者試圖對新疆紅棗產業的社會化服務深入研究，從農戶視角分析社會化服務的渠道現狀以及影響農業服務滿意度的因素。從而完善新疆紅棗產業的社會化服務體系建設，為新疆地區的紅棗產業化經營提供建議，實現農民增收與地區經濟可持續發展。
1 農戶背景特征與農業服務渠道選擇狀況分析
1.1 樣本選擇及其分析方法
筆者研究新疆欠發達地區農業社會化服務發展水平，考慮到便利性和樣本代表性，運用典型調查方法，選取新疆阿克蘇地區紅棗產業種植農戶作為本次的調查對象。2010年7月，筆者在新疆阿克蘇紅棗產業種植地進行為期7 d的調查，調查對象主要是紅棗種植家庭的主要勞動力，同時也是當家人和決策者。整個調查中，筆者總共發放問卷400份，有效問卷343份，問卷有效率為85.75%。
筆者運用歸納研究方法，通過對紅棗產業特征以及新疆地區現狀進行初步分析設置問卷。然后進行試調查，根據試調查結果咨詢專家調試問卷，最終獲得實證分析數據結果并依據結論提出政策建議。首先，筆者運用spss17.0軟件檢驗紅棗種植農戶家庭背景特征（年齡、文化、種植年限、耕地數等）的卡方值，并分析新疆紅棗產業種植戶農業服務渠道現狀；筆者運用對農業服務的滿意程度為因變量，農戶基本背景特征為自變量（引入虛擬變量），利用回歸分析研究農戶基本背景特征對農業服務滿意度的影響。
1.2 農戶背景特征分析
通過表1發現，樣本性別特征中男性占86.5%，女性占13.5%，這與男性為家庭的主要決策人特征吻合。新疆農戶當家人年齡主要處于31~50歲階段（占79.5%），大部分農戶都處于青壯年時期。從文化程度看，當家人的文化水平處于九年義務教育階段的占54.8%，高中學歷占29.2%，大專及以上占16%。從紅棗產業種植年限看，5 a以下占34.2%，6~10 a占33%，11~15 a占16.1%，由此發現農戶種植紅棗年限大部分在10 a以下（占67.2%），種植時間不長。生產支出方面，有64.3%的農戶生產支出為6 000元以上，然而家庭總收入為17 000~30 000元，占23.5%，30 000元以上占45.5%。紅棗種植規模主要集中在1.5~3.5 hm2，占53.4%。從以上指標來看，符合紅棗規模化種植特征。筆者通過卡方檢驗，從表1可以看出性別、年齡、種植年限、生產支出、總收入、種植規模都呈現顯著差異（P
1.3 農業服務渠道選擇及其趨勢分析
通過對新疆紅棗產業社會化服務的調查分析，紅棗產業服務主要涉及產前、產中、產后三方面。包括紅棗種苗服務、化肥等農資服務、農機服務、紅棗產品流通服務（加工、運輸、銷售）、知識技術服務（生產與管理技術、知識培訓）、市場信息服務、人力雇傭服務、金融政策服務（農業保險與法律服務）、信貸服務。農戶主要通過政府渠道、村一級農民合作集體組織渠道、農業“龍頭”企業或者經銷商所組成的以盈利為目的的企業市場渠道以及傳統依靠親戚及家庭方式。
從表2農業服務渠道看，農戶購買紅棗種苗依次是通過政府渠道（占52.23%），傳統渠道（占37.39%），企業交易市場渠道（占16.02%）以及集體渠道（占6.82%）。作為非盈利組織的政府部門比例達到52.23%。主要因為紅棗種苗是多年生植物，紅棗種苗好壞直接影響紅棗產量，其質量優質、安全，對于農戶來說及其重要。所以大部分農戶傾向于政府渠道購買種苗，也有部分農戶基于對以前種苗的了解，通過對其進行扦插和嫁接，自我獲得具有優勢的種苗，節省了成本。
農資方面諸如化肥、農藥以及塑料等選擇渠道依次是企業市場渠道（占57%以上）、政府渠道（占30%左右）、傳統渠道（占12%左右）、集體渠道（占6%左右），集體渠道所占比例較小。可以看出，農資購買渠道主要涉及企業交易市場。農戶對產品具有較高的辨別能力，一般考慮購買的便利性。對于紅棗一些特定的病蟲害，農戶會求助于政府服務組織購買相關的農藥等產品。
農機設備主要是大宗機械，購買渠道主要是政府部門（占46.04%）、企業市場等盈利部門（占32.31%）、傳統方式（占17.4%）以及集體組織渠道（占15.9%）。大型農機設備是耐用品，價格較貴。針對國家推進現代農業所制定的農機價格補貼政策，依靠政府部門購買價格便宜。
知識技術服務渠道主要依靠政府（占52%左右）和傳統方式（占38%左右）。農戶對紅棗的生產與管理技術、知識培訓多數來源于政府公益，以及家庭和親戚朋友的傳授。公益占主導，傳統方式的技術傳播為輔，有償性技術服務不足。
人力雇傭服務渠道主要傾向于傳統方式（占56.3%）、企業市場渠道（占36.6%）和政府與集體部門（占30.06%）。從這方面看出，人力雇傭還是處于依靠親戚朋友和自我家庭人員為主，企業市場有償雇傭為輔。
紅棗產品流通主要涉及非盈利組織政府部門（占35%左右）、企業市場（占33%左右）和傳統方式（30%左右）。紅棗產品加工主要依靠政府部門，其次是企業服務組織；運輸服務主要依靠政府、自我運輸以及盈利組織的有償服務；銷售主要依靠政府、集體、自由市場等。為此，新疆阿克蘇地區的紅棗產品還處于政府統購統銷階段，企業等盈利組織收購紅棗產品過于缺乏。產品流通環節市場化程度不高，農戶與市場缺乏深度接觸。
市場信息獲取主要依靠政府與集體組織（68.71%）和傳統方式（38.99%），企業市場比例只占15.48%。新疆地區紅棗市場信息由非盈利組織和傳統方式獲得，農戶無法真正與市場接觸，沒有真正實現“購與銷”的雙重接軌，不利于紅棗產業市場化發展。
生產所需要資金服務主要以政府部門和集體組織進行貸款（占74.9%）為主，以傳統方式自我出資或者親戚借款為輔（占39.1%）。與盈利部門相比，農戶認為非盈利部門和傳統方式的利息率較低。
金融政策服務主要依靠政府等非盈利部門（占70%左右），盈利部門企業組織等只占有10%左右，企業組織提供的金融保險產品服務顯著不足。
整體來看，新疆阿克蘇地區紅棗產業農業社會化服務供給呈現趨同性，種苗、農機、知識技術、產品流通以及金融政策服務主要依靠政府部門，集體與企業市場組織比例小；農資服務主要依靠企業市場渠道；人力雇傭主要依靠傳統親戚朋友或者家庭人員，企業組織有償性雇傭形式發展快速，已初步形成規模。整體而言，政府部門的公益占有絕大比重，傳統獲取方式比重較大，農戶合作集體組織與企業市場組織非常缺乏，在新疆阿克蘇地區未形成以農戶為主的市場化服務和產業化經營。
2 農戶背景特征對農業服務滿意的影響分析
2.1 農戶對紅棗產業農業服務滿意程度總體評價
調查研究表明，農戶對紅棗種苗滿意占89%；農資服務（化肥、農藥、塑料）滿意占89%；農機設備服務滿意占80.1%；知識技術服務（生產、管理技術、知識培訓）滿意占86.9%；人力雇傭服務滿意占78.4%；流通服務（加工、運輸、銷售）滿意占86%；市場信息服務滿意占79.4%；金融政策服務（農業保險、法律服務）滿意占78.8%；信貸服務滿意占81.4%（注：非常滿意與比較滿意合并為“滿意”項，非常不滿意與不滿意合并為“不滿意”項，一般選項不變）。
總體來說，農戶對該地農業服務的滿意程度較高，呈現一定的趨同性。相對而言，人力、市場信息、農機、金融政策以及信貸服務滿意程度稍低于其它農業服務。
2.2 農戶背景特征對農業服務滿意度的影響分析
上述研究表明，農戶對農業服務滿意度呈現顯著趨同性，對各項農業服務都具有較高滿意度。然而，引起農戶對農業服務滿意因素很多，主要涉及農業服務質量等。Richard[21]對消費者的期望程度進行試驗，發現滿意程度較高的顧客會花費較多的心力來獲得一項產品或服務，并持續對其產生滿意感。而這滿意感也受到消費者特征、年齡、性別等的影響[22-23]。為此，本研究利用農戶家庭背景分析對農業服務滿意程度的影響。
本研究將農戶對紅棗種苗、農資、農機、人力、知識技術、產品流通、金融政策、信息、信貸方面的服務滿意度設定為因變量。引入虛擬變量，將性別（男設定為1、女設定為0）、年齡（20~61的連續數據）、文化程度（0~20 a教育連續數據）、種植年限（0~31 a種植連續數據）、生產支出（0~9 000元連續數據）、家庭收入（0~30 000連續數據）、紅棗種植面積（0~10 hm2連續數據）以及將農業服務渠道選擇方式虛擬變量化，將以上設定為自變量，然后利用回歸方法分析農戶背景特征對農業服務滿意度影響。
從表3回歸結果看出，農戶背景特征對農業服務滿意度有顯著影響，其具體分析如下：
（1）影響農戶種苗滿意度的農戶背景特征因素為種植年限、收入因素、種植規模面積因素（其Beta值分別為0.032、-0.197、-0.263）。對農戶來說，種植年限越高表明農戶經驗越豐富。根據多年種植經驗，對原來使用的種苗越信賴。
（2）影響農資服務滿意度的農戶背景特征因素為性別、年齡、年限、種植規模因素（其Beta值為-0.103、0.172、0.284、-0.355）。對農資服務而言，女性對農資服務的滿意程度較高。年齡越大、種植年限越長，農戶會對農資服務產生信賴，滿意組織所提供的產品。種植規模越大，所采用的農資較多，所消耗的成本和支出就越大，滿意度不是很高。
（3）影響農機服務滿意度的因素為年齡、年限、種植規模、渠道選擇方式（政府、集體、傳統渠道）（其Beta值為0.193，0.287，-0.355，0.325，0.201，
0.221）。年齡和種植年限越大，對農機滿意程度越高。種植規模越大，對農機的滿意程度較低。渠道購買方式諸如從政府或集體渠道，傳統渠道方式都會對農機服務具有較高的滿意度。主要因為農機為大機械物品、耐用品，農戶要找信賴的渠道才會產生較高的滿意度。
（4）影響知識技術服務滿意度的因素為年齡、文化、年限、生產支出、收入因素、種植規模、渠道選擇方式（企業市場、傳統方式）（其Beta值為0.198，0.134，0.315，0.136，-0.128，-0.407，-0.159，
-0.155）。隨著農戶年齡、種植年限的增長，通過不斷積累的技術和知識提高了紅棗的產量，提高了農戶的滿意度。文化程度越高，對技術知識的接受與判別程度越高，為此更能辨別技術好壞。生產支出越大表明知識技術并未使他降低成本運營，從而導致對其滿意降低。通過企業市場渠道所獲得的知識技術，農戶一般不愿意進行有償支付獲取技術。傳統方式所獲得技術經驗對紅棗大規模增產以及抵御病蟲害作用不是很明顯。
（5）影響人力雇傭服務滿意度的因素為年齡、年限、渠道選擇方式（其Beta值為0.129，0.222，-0.216）。年齡和種植年限越長，由于年老等原因導致對人力雇傭服務滿意度較高。由于市場渠道需要有償，通過市場渠道獲得的服務滿意度較低。
（6）影響產品流通服務滿意度因素為年齡、文化、年限、規模、渠道選擇方式（其Beta值分別為0.142，0.137，0.349，-0.313，0.23）。從年齡、文化、種植年限三方面看對服務滿意度產生正向影響。種植規模越大，對流通服務滿意度越低，這可能與產品流通體系配套設施不完善，導致產品無法更好流通有關。通過政府部門所進行的統購統銷方式讓農戶感到滿意。
（7）影響市場信息服務滿意度因素為年限、規模、渠道選擇方式（其Beta值為0.294，-0.234，-0.2）。年齡越大，通過多年的觀察，對市場信息掌握越準確，為此滿意度較高。種植規模越大，表明所需要的市場信息量越大，當前的市場信息無法滿足產業化發展需求，導致滿意度越低。通過集體獲取的市場信息無法滿足自身的需要，導致對市場信息的滿意度較低。
（8）金融政策和信貸服務滿意度因素為文化、年限、規模、渠道選擇（金融政策服務Beta值為0.181，0.394，-0.118，-0.14；信貸服務Beta值為0.174，0.289，-0.334，0.173）。文化程度越高，表明對整個農業生產過程中所需要的資金和防范風險的認識較高，為此金融政策和信貸服務的滿意度較高。然而通過市場獲得的金融保險等服務，由于是營利性企業提供，導致服務質量沒有達到農戶期望，滿意程度較低。而通過政府渠道的信貸服務可能利率較低，農戶對其滿意度較高。
從上文分析結果來看，影響農業服務滿意因素主要是年齡、文化程度、種植年限、種植規模以及農業服務渠道選擇方式等特征。其中種植年限、種植規模以及農業服務渠道選擇方式影響大部分的農業服務滿意度。生產支出、家庭收入以及性別等只影響一項服務的滿意度。影響農戶對農業服務滿意度的因素是種植年限、規模和農業服務提供的組織。
3 研究結論與政策含義
3.1 研究結論
從農戶渠道選擇現狀看，農戶對種苗、農機、知識技術、市場信息、信貸以及金融政策的選擇渠道主要是以政府部門為主，具有較強的趨同性。主要原因是新疆處于西部大開發地區，國家政策扶持力度較大，由政府部門所組成的農業社會化服務組織較多，服務力度全面。農戶比較信賴政府提供的服務，服務滿意度較高。而農資為化肥、農藥、塑料等生產資料，多為便利品和易耗品、產品種類繁多，農戶主要依靠企業市場渠道進行購買，農戶對農資的滿意度也較高。但是，服務渠道以政府部門為主體，在農業產業化經營程度上缺乏由農戶所組成的農業合作集體組織和龍頭企業。眾多研究學者表明，農業合作組織與龍頭企業是解決“小農戶與大市場”矛盾的關鍵，也是實施產業化經營和市場化進程的關鍵。基于新疆阿克蘇地區紅棗產業發展情況，農戶對政府依賴性太強。整個產業沒有形成以農戶為主體，龍頭企業為依托的高度市場化體系，整個紅棗產業化經營還沒有成熟起來。
實證研究表明，農業服務的選擇渠道之所以趨同，主要局限于當前地區市場化程度。而農戶對農業服務表現出較高滿意度，其影響因素主要涉及農戶自身約束。對多項農業社會化服務項目的滿意度分析，不同資源稟賦的農戶對農業服務滿意程度不同。文中對9種農業社會化服務項目滿意程度少有影響的是性別、生產支出以及家庭收入，影響農業服務滿意程度的主導因素是種植年限、種植規模以及農業服務渠道選擇方式。不同農業社會化服務項目滿意程度的影響因素又有差別，不盡相同。
3.2 政策含義
（1）研究表明，農戶對農業服務渠道選擇具有趨同性，以政府為主，市場化程度不強。農業服務基于政府組織形態，自由化企業市場組織發展態勢受限，產品流通方式在于政府統購統銷，對政府的依賴性太強，農戶無法直接了解市場信息。政府應大力加強以農戶為主體的農業合作集體組織建設，通過合作組織貫穿于農業的產前、產中和產后，弱化政府的作用，積極加強農戶市場化參與程度，形成農戶與市場“購”“銷”雙層接軌，使農戶成為真正的市場經濟主體。通過農業合作集體組織建設，加大市場化進程，有助于使農民的經濟行為向“購”、“銷”兩個領域延伸，鞏固農戶的市場經濟主體地位。建立“生產在戶，服務在社”的合作形式，增強合作社的橫向合作與縱向選擇。橫向合作提高農戶對初級產品的談判力和議價能力，縱向選擇主要是通過農戶引進加工企業，使整個產業鏈向后延伸，提高產品的后續價值增值。
（2）積極加強西部欠發達地區龍頭企業建設。實施產業化經營必須依托于龍頭企業，通過龍頭企業的帶動作用，實現產、供、銷一體化。吸引其它大中小型企業進入西部地區，通過實施產前、產中、產后服務，把農戶與農戶、農戶與市場聯結起來，提高產業化經營水平。促進整個西部地區的產業化發展，提高農民的生活水平，使農村經濟得以穩固可持續發展。
（3）根據不同的農業社會化服務項目制定不同的項目推廣計劃。根據不同的農業服務特點，結合紅棗種植農戶自身條件約束制定服務計劃。不同農業服務滿意度因素差距告訴我們，結合農戶自身特點才是全面提高農業各項服務水平的關鍵所在。
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關鍵詞：汽車保險理賠服務體系
中圖分類號：F84
一、汽車保險服務行業當前形勢
汽車業在近二十年獲得了長足的進步，成為擁有冗長產業鏈的國民經濟支柱產業。隨之而來的，是一大批相關行業的出現和發展，汽車保險，也從一個知之甚少的冷僻詞匯，走入了千千萬萬的有車家庭，并且在整個產險公司經營中占有舉足輕重的地位，通過發展車險業務，能夠將單位保費的固定成本率降低，增大產險公司的獲利空間，大大滿足公司的利益體系。
現如今，關于汽車的保險產品項目可謂是五花八門，這里面有國家強制推行的“交強險”，也有各保險公司開發的其他商業險種，比如盜搶險、車損險等等。而涉足汽車保險行業的公司除了傳統的保險公司以外，還有大批的專營汽車保險的保險公司。2009年，汽車銷量的爆炸式增長，給汽車保險公司帶來了從未有過的市場機遇，營收大幅增長，業績全線飄紅。以專營汽車保險業務的天平汽車保險公司為例，2009年其保險收入接近19億元，同比增長36.13%，一舉扭轉了2008年營收同比下降的頹勢。
然而，在目前車險行業激烈的市場競爭情況下，商家為了追求個人利益，忽略客戶的真正需求，引起眾多汽車客戶的不滿。“2010年新車消費者滿意度調查”項目中，消費者對于保險公司的服務作為一個獨立的考量項目，汽車保險服務業以3.21的平均滿意度位列倒數第二位。首次進入滿意度調查范圍的保險公司服務滿意度，獲得了較低的分值，大多數的消費者都對保險公司有不滿之處。
二、優化汽車保險服務體系的核心意義
汽車保險正逐步成為與人們生活密切相關的經濟活動，其重要性和社會性也正逐步突現。在汽車保險業務中，經營管理與汽車維修行業及其價格水平密切相關。原因是在汽車保險的經營成本中，事故車輛的維修費用是其中重要的組成部分，同時車輛的維修質量在一定程度上體現了汽車保險產品的質量。保險公司出于有效控制經營成本和風險的需要，除了加強自身的經營業務管理外，必然會加大事故車輛修復工作的管理，一定程度上提高了汽車維修質量管理的水平。同時，汽車保險的保險人從自身和社會效益的角度出發，聯合汽車生產廠家、汽車維修企業開展汽車事故原因的統計分析，研究汽車安全設計新技術，并為此投入大量的人力和財力，從而大大促進了汽車安全性能方面的提高。
另外，汽車保險業務在財產保險公司經營中占有重要的地位。全面提升經營汽車保險業務的核心競爭力，始終是我國財產保險公司的重心。
綜上，我們看到汽車保險的重要性和意義，但隨著人們生活水平和國民素質的不斷提高，車輛保險的客戶對于保險公司提供的商品服務要求也越來越高，“高保低賠”、“理賠難”等問題日益凸顯，多數消費者對車輛保險產品服務的環節存在不滿，并且問題不斷升級。因此，汽車保險客戶服務評價體系的深入探索和研究，是當下汽車保險業刻不容緩的課題，對汽車保險業的蓬勃發展起到深遠的意義。
三、優化汽車保險服務體系的策略分析
1、優化服務流程，提高客戶滿意度和續保率
當前的車險業務仍然存在保險消費不足的問題，從全國市場來看，承保比例約占車輛的50%左右。這種局面的形成除了人們保險意識不強及費率因素外，保險服務不到位是抑制車險業務發展的一個重要因素。
要提升客戶服務水平，必須對客戶的特性有深刻認識。通常，客戶具有社會和經濟雙重特性。從社會性來講，一個客戶的不滿意可以影晌周圍的人群。論經濟性，一方面表現在客戶要對購買投人和獲得的回報進行比較，期望以最低投人獲得最大的保障，另一方面又表現為客戶不愿輕易轉保。基于客戶的這兩種明顯特性，必須通過優化客戶服務流程、提高服務質量來提高客戶滿意度，以吸引更多的客戶擴大業務量。
同時，保險公司是一個服務性企業，客戶服務是一個永恒的話題，車險服務的競爭最終體現在客戶服務的競爭。要有效開拓新客戶并維護老客戶，必須提高服務品質，豐富服務手段，更重要的是要保證服務、信守承諾。提高服務水平必須做到高效率和以人為本，要建立起對客戶的回訪、拜訪、續保提示、咨詢、救援、理賠的整體服務網絡，讓客戶得到更加迅捷方便和全方位的服務。當客戶服務品質提升后，客戶的滿意度就會提高，客戶既會將這種滿意向社會廣為傳播吸引更多客戶加人，有效地提高老客戶的續保率。
2、轉變服務方式，采取多種費率標準
“2010新車消費者滿意度調查”項目中，汽車保費費率標準平均滿意度為2.82，客戶滿意度較差，分析其原因，一方面是因為不同的消費者對于價格敏感度不同。低收入人群對于價格較為敏感，保費費率稍微有所調整，就會造成其負擔的加重，提出不滿也在情理之中。另外，現行費率標準，確實有不合理之處，在一定程度上造成了購買微型車的低收入人群的不滿意。從年齡段來看，對保險費費率表示不滿最多的，是35-39歲的用戶群，他們之中，有34.21%的用戶對于保費費率表示不滿。而同樣作為購車生力軍的25-34歲的用戶群體，他們對于保費費率的不滿情緒就稍微緩和，表示不滿的用戶均不足四成。
通過以上的調查結果，應該引起保險公司的反思，長期的思維定勢，致使業務基層單位思想仍然停留在非理性價格競爭上，承保管理環節相對薄弱。面對業務發展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經營單位，特別是基層一線，各部門應積極分析當前形勢，根據不同客戶采取不同標準，多種費率標準共存無疑是適應當前車險行業形勢的有效手段，也是緩和客戶抵觸情緒的重要措施。
3、加強理賠管控，建立長效管理機制
車險賠款支出作為保險公司最大的經營成本，賠付率過高，車險經營效益壓力很大。賠款未能及時兌現，造成理賠難的局面，直接影響保險公司的聲譽和客戶對車險服務的滿意度。
同時，理賠關鍵環節管控不嚴，現場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質不高、原則性不強，把關不緊，增加了理賠水分。保險欺詐行為不斷擴散，道德風險有蔓延的趨勢。
這些問題的出現有悖于現代保險公司注重經濟與社會效益的最終目標。車險公司必需加強理賠管控與專業化隊伍建設，提升理賠工作水平與客戶服務能力，以優質的服務贏得客戶。建立未決賠案長效管理機制，明確專人負責車險未決賠款管理，防止車險未決賠款估損過高或過低而影響車險經營效益。強化理賠關鍵環節管控，擠壓理賠水分，提升車險盈利能力，使業務發展及服務與和諧社會的要求相匹配。
結束語：
汽車保險正隨著汽車走進千家萬戶，消費者購車時、用車時都必須面對保險公司的服務，保費標準明晰化、保險服務滿意化是目前汽車保險機構急需解決的問題。
參考文獻：
為了了解廣大殘疾人朋友對社會保障和服務工作的看法，推動殘疾人事業加快發展，請您就以下問題談談您的看法和建議。請直接在您認為合適的選項上打勾，如果選擇“其他”，請將您的答案填寫在“其他”后的橫線上。此次調查問卷將抽出100份給予獎勵。謝謝合作！
個人基本情況：
_______________省（自治區、直轄市）_______________縣（市、區）_____________鄉（街道、鎮）
性別：________ 年齡：________殘疾類別：________
1.您最關心的社會保障措施是哪方面的？
A社會保險 B 社會救助 C 社會福利 D 慈善事業
2.[農村]您是否參加了新型農村合作養老保險？
A 是B 否
3.[農村]您是否參加了新型農村合作醫療？
A 是B 否
4. [城鎮職工]您參加以下基本社會保險情況？（多選）
A 基本養老保險B 城鎮職工基本醫療保險C失業保險
D 工傷保險 E 生育保險 F 無
5.[城鎮居民] 您參加以下基本社會保險情況？（多選）
A 城鎮居民基本養老保險
B 城鎮居民基本醫療保險
C 無
6.您個人是否領取最低生活保障金？
A 是 B 否
7.您或您的家庭需要以下哪些救助？（多選）
A 生活救助 B 教育救助 C 醫療救助
D 康復救助 E 就業援助 F 不需要
8.對于目前的特殊教育體系，您認為有哪些地方亟待改善？（多選）
A 教育內容 B 師資質量 C 校舍環境
D 教學方式 E 其他
9.您為什么沒有繼續升學（大學專科以上）？
A 家里無能力支付學費
B 因學校限制身體條件無法升學
C 因學校沒有無障礙設施
D 個人不愿意繼續升學
E 其他
10.您接受過哪些就業服務？（多選）
A 失業登記 B 職業能力評估 C職業技能培訓
D 職業技能鑒定 E職業介紹 F職業指導
11.2008年至今，您接受過幾次職業技能培訓？
A 0次 B 1次 C 2次 D 3次或3次以上
12.您對目前接受的就業服務滿意嗎？
A很滿意 B比較滿意 C一般 D不滿意
13.您有過幾次就業機會？
A 0次 B 1次 C 2次D 3次或3次以上
14.您的單次就業時間最長多久？
A 1個月 B 3個月C 半年D 1年及1年以上
15.您對目前收入的滿意度？
A 很滿意 B 比較滿意 C一般 D 不滿意
16.您是否愿意接受托養服務？
A 愿意 B 不愿意
17.如果選擇托養方式，您最愿意選擇哪種？
A 集中托養 B 居家服務
18.您得到過哪些方面的康復服務？（多選)
A 康復治療 B 功能訓練 C 輔助器具配置
D 心理疏導 E 康復知識普及 F 無
19.您正在使用的輔助器具的效果如何？
A 好B 較好C 一般 D 無效果E 沒有使用
20.您對目前接受的康復服務滿意嗎？
A 很滿意B 比較滿意C 一般D 不滿意
21.您所居住房屋的建筑結構？
A 鋼筋混凝土B 混合結構 C 磚木結構
D 木、竹、草結構E其他
22.您對目前所居住房屋的滿意程度？
A 很滿意 B 比較滿意C 一般D 不滿意
23.您的家中是否有無障礙設施？
A 有 B 沒有
1．1一般資料
2014年4月～7月課題組選取渝中區、九龍坡區、萬州區、梁平縣、黔江區等5個區縣為調查范圍，以重慶轄區內60歲及以上、能夠理解問卷內容且語言表達清晰的老年人為研究對象。運用隨機抽樣法展開調查，共發放問卷800份，回收765份，其中有效問卷758份，有效率為94．7％。納入標準：符合人口老齡化國際標準，60歲以上的人口數占總人口數的比例超過10％，或者65歲以上的人口數占總人口數的比例超過7％［4］。
1．2方法
（1）專家訪談法：通過對醫療保險專家、醫院醫療保險管理人員進行訪談，了解老年人醫保的總體情況及發展建議。（2）實地調研法：深入5個區縣社區老年人聚集地，了解老年人醫療保險需求。（3）問卷調查法：采用自行設計的《重慶老年人醫療保險現狀調查問卷》進行調查，該問卷以基本醫療保險調查問卷為基礎，同時結合老年人參保特性設計而成，并由專家對問卷內容進行評議，信度、效度檢驗均合格。問卷主要包括3部分內容：①老年人的基本信息；②身體狀況、醫療負擔情況；③醫保情況，共計33個題目。
1．3統計學處理
采用EpiData3．1軟件雙人錄入數據，并運用SPSS16．0統計軟件進行統計分析，計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1基本信息
本次調研重慶市老年人口中，男366人，女392人，男女比例為1．00∶1．07；60～69歲412人（54．4％），70～79歲237人（31．3％），80～89歲96人（12．7％），90歲及以上13人（1．7％）；主城區235人（31％），各區縣509人（67．2％），外省14人（1．8％）；城鎮人口456人（60．2％），農村人口302人（39．8％）。學歷分布：小學以下413人（54．5％），中學／中專191人（25．2％），大專及以上154人（20．3％）。婚姻情況：未婚14人（1．8％），配偶健在549人（72．4％），離婚2人（0．3％），喪偶193人（25．5％）。子女數量：沒有子女22人（2．9％），獨生子女170人（22．4％），2個及以上子女566人（74．7％）。職業情況：農民313人（41．3％），企業員工及政府事業單位人員324人（42．7％），無業87人（11．5％）。經濟狀況：收入小于或等于1050元的老年人占47．1％（其中收入小于或等于500元占22．0％），1051～＜2000元占21．6％，2000～＜3000元占14．5％，≥3000元占16．8％。主要經濟收入來源分布情況：退休金50．7％，務農11．5％，務工3．4％，子女支持12．3％，社會低保7．8％，養老保險14．4％。
2．2身體狀況
本次調查中高達64．7％的老年人患有疾病。老年人自評健康狀況中，認為“身體非常好”和“非常差”各占9．9％和7．0％，“身體狀況一般”占57．3％，“較差”占25．9％。就醫情況中，87．6％會及時就醫，12．4％則選擇了“不會及時就醫”，老年人不及時就醫主要原因是“看病費用貴、行動不便”。老年疾病種類調查中，高血壓、冠心病、糖尿病、風濕位居前4位，許多老年人不僅僅只患有某單一的疾病，同時患有多種慢性疾病的情況較多。在醫療費用支出比例調查中，自購藥品行為逐漸增加，調查中老年人自購藥品人數、門診就醫人數、住院人數分別為45．4％、22．3％、18．6％。但在總體醫療費用支出中，住院費用依然是醫療負擔的最大部分，調查中老年人住院費用支出為2880元／次，門診就醫支出為308元／次，自購藥品支出為150元／次，其中住院費用報銷775元／次，門診部分報銷43元／次，自購藥品費用不予報銷。2．3老年人醫保情況本次調查中老年人參加城鎮職工醫保比例最高，占42．1％，其次為新型農村合作醫療保險36．7％，城鎮居民及城鄉居民合作醫保占17．3％，沒參加醫療保險的老年人占3．3％，差異有統計學意義（P＜0．05）。老年人醫療保險參保率為96．7％。重慶市老年人醫療保險參保費繳費方式，主要以個人繳納為主（P＜0．05），見表1。34％的廣大城市居民、農村人口自政策實施起開始繳納，時長1～10年，40％的老年人對醫保相關政策并不了解，由子女負責管理。重慶市老年人對醫療保險的認知情況，絕大多數老年人認為參加醫療保險很有必要（P＜0．05），城鄉老年人對醫療保險的參保必要性、政策了解情況的認識有差異，不清楚是否參保的老年人農村高于城鎮。重慶市醫療保險參保費水平較為合理（P＞0．05），城鄉老年人對醫療保險參保水平的認識一致。另外，重慶市老年人主要通過電視、宣傳資料、報刊等媒介獲取醫保相關信息，親戚、朋友的口耳相傳及醫療保險經辦機構工作人員的宣講作用明顯。老年人對醫療保險服務的滿意度包括4個部分，醫療保險報銷比例滿意度、醫療保險報銷方便程度、對醫院藥店醫保服務滿意度及對醫療保險經辦部門的滿意度。調查中老年人對醫療保險服務總體滿意度高。但城鄉老年人對醫療保險的滿意度差異有統計學意義（P＜0．05），城鎮老年人對醫療保險服務滿意度總體高于農村老年人，農村不了解醫療保險服務的老年人比例較城鎮高。重慶市老年人參加多種醫療保險的情況（表2），包含了老年人對商業保險和護理保險的參保情況及參保意愿。老年人商業醫療保險參保率及參保意愿低，參加商業的老年人主要是政府、事業單位及企業員工。城鄉老年人商業保險參保情況一致。城鄉老年人參加商業保險及護理保險的意愿差異有統計學意義（P＜0．05），城鎮老年人認為沒必要參加商業保險的比例高于農村。此外，城鎮老年人對護理服務的認知和接受程度高于農村。
3討論
3．1醫療保險現狀問題
3．1．1重慶市老年人醫療保障城鄉差異明顯長期的城鄉二元結構導致城鄉醫療保障發展不平衡，主要體現在醫療保險種類及待遇上：城鎮老年人參加待遇較好的職工醫保、城鎮居民醫保，農村老年人參加新農合待遇水平相對較低。其次，城鎮老年人醫保基金池相對于農村更為穩固，城鄉老年人對醫保的認識水平也不相同，對參保必要性及政策的認識城鎮高于農村，對醫保滿意度也普遍高于農村。此外，城鎮老年人對多層次醫療保險的接受明顯度高于農村。3．1．2重慶市老年人醫療保險制度運行中的統籌及隱形債務問題突出重慶市老年人醫療保險運行中，繳納的保費主要由個人承擔，這部分老年人包括城鎮無業居民、農村人口，參加城鄉居民醫療及新型農村合作醫療保險，與參加職工醫療保險的老年人相比待遇差距較大。研究發現，在醫療保險繳費時間上，18．7％的老年人口按時間交足30年或25年的保費，不足年限或未繳納的高達41．3％，老年人醫保基金池缺乏沉淀，這無疑將使醫保基金產生“隱性債務問題”［5］，醫保基金池的缺口將對醫保系統產生巨大壓力。3．1．3重慶市老年人積極擁護基本醫療保險制度，但醫療保險知識十分匱乏重慶市無論城市還是農村老年人參保意愿都十分強烈，對醫保保費繳費水平，醫療保險報銷水平，醫院、藥店及醫療保險機構中醫保人員的服務滿意度高。患者對基本醫療保險政策的認知狀況影響了對基本醫療保險的滿意度［6］，調查中有50％的老人對醫保具體政策不了解，阻礙了醫保政策發揮其應有的作用。3．1．4重慶市老年人疾病風險分擔形式單一本次調查中重慶市老年人基本醫療保險參保率達96．7％，而商業醫療保險參保率較低，僅占8％。商業保險及護理保險的參保意愿表現不強烈，原因包括經濟因素、對多種醫療保險缺乏了解等。此外，商業醫療保險自身缺陷影響了參保率。商業保險市場中的“撇奶油”行為將已患病人群排除在商業醫療保險大門之外。健康狀況較好的老年人容易購買到保險，而健康狀況相對較差的老年人更可能被驅逐出這一市場［7］。
3．2建議
【關鍵詞】分娩期孕婦；陣痛；分娩
The impact of childbirth pain on maternal psychological factors and childbirth
WEI Sui-ying， LIN an-yun，ZHONG long
Department of Gynecology and Obstetrics， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，
Guangzhou， 510260，China.
[Abstract]Objective To explore the impact of childbirth pain on maternal psychological factors and childbirth. Methods 225 normal inpatients were investigated via a self-designed high quality nursing care indications questionnaire and compared the difference of satisfaction of natural childbirth and cesarean section. Results With providing support to reduce pain， the satisfaction in caesarean section maternal was significantly lower than in natural childbirth maternal（Z=2.110，P=0.0035）. the other satisfaction in midwife nursing service is not significantly difference （P>0.05）. Conclusion To provide more support to the pregnant woman could reduce the labor pain and promote natural childbirth.
[Key words] pregnant women； labour pains； childbirth
自古以來產痛是人類出現即伴隨母親的痛苦，減輕或消除產痛是近百年來醫學領域不斷探索的目標[1]。我們以患者對優質護理指征觀點研究的結果為基礎[2-3]。針對產科特點，編制了分娩期孕婦對護理服務滿意度評價問卷，并對自然分娩與剖宮產產婦滿意度比較，以了解分娩陣痛對產婦心理因素及分娩的影響。
1 對象與方法
1.1 對象 收集2012年7-9月期間在廣州醫學院第二附屬醫院產科，抽取年齡為23～35歲、具備初中以上文化程度的分娩后產婦進行問卷調查。共計調查225例，其中30歲以下有149人（51.7%）；初中學歷24人（10.3%）、高中學歷40例（17.2%）、大專以上學歷161例（71.6%）；147名調查對象（64.4%）為職業女性，另外78人（33.6%）待業在家；調查對象醫療費用支付方式以生育保險（45.7%）和自費（44.0%）為主，僅3.0%的產婦享受公費醫療。
1.2 研究工具 分娩期孕婦對護理服務滿意度調查問卷由作者在查閱相關文獻的基礎上自行設計，包括調查對象的基本情況部分和滿意度測量部分。滿意度測量以患者對優質護理指征觀點研究的結果為基礎。考慮產科特點，滿意度測量包括18個條目，分為8個維度，即①助產技術；②工作環境；③陪伴分娩；④心理支持；⑤基礎護理；⑥提供信息和建議；⑦提供適宜的支持減輕疼痛；⑧產前產后健康教育。每個維度設問題2～3個，每個條目采用Likert 0～5分的評分法，1～5分分別表示很不滿意、不滿意、滿意、比較滿意、非常滿意。問卷總體的內部一致性信度Cronbach’s α系數為0.924，各維度的內部一致性信度除了工作環境為0.624，其他均在0.7以上（0.748～0.858），表明問卷有較好的信度，所測結果穩定可靠。
1.3 資料收集方法 在獲得調查對象口頭同意基礎上，由護士發放問卷，由調查對象自行填寫，問卷當場回收。發放問卷共225份，回收有效問卷225份，有效回收率為100%。
1.4 資料統計分析 所有數據分析采用SPSS19.0統計軟件完成。由于各維度的條目數不同，故維度得分以條目平均分表示，即各條目得分合計除以條目數，其取值同樣為1～5分，根據得分再以每1分為一個等級，劃分為很不滿意至很滿意五個等級。不同背景孕婦對護理服務滿意度的比較采用非參數方法，其中兩組比較采用Mann-Whitney方法，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗。相關分析采用 Spearman 秩相關。
2 結果
剖宮產產婦對于提供適宜支持減輕疼方面的滿意程度顯著低于自然分娩產婦（Z=2.110， P=0.035）。對于助產服務的其他方面的滿意度評價無顯著差異（P>0.05）。詳見表1。
3 討論
3.1 疼痛是產婦選擇剖宮產的一個主要原因
孕婦對護理服務滿意度及各維度評價是比較高的，對助產技術、心理支持、陪伴分娩、工作環境以及基礎護理等各方面的滿意率均在80%以上，這表明助產士服務觀念的轉變。剖宮產產婦對于提供適宜支持減輕疼痛方面的滿意程度顯著低于順產產婦（Z=2.110， P=0.035），提示疼痛是產婦選擇剖宮產的一個主要原因。人感覺到疼痛是大腦皮層中樞神經的作用，產婦的精神狀態和產痛有很大的關系。如果思想上對分娩懷著緊張、恐懼的心理，疼痛就會更厲害。目前，越來越多的產科工作者都認識到產時舒適護理對產婦的重要意義，因為產婦產時過分關注疼痛，導致產婦情緒緊張、焦慮、腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導致產程延長；產婦過度通氣、耗氧量增加、引起胎兒低氧血癥和酸中毒，胎兒宮內窘迫。導致剖宮產率升高。
3.2 提供孕前、產前健康教育為首重
現今的剖宮產率不斷上升，已超出了1985年WHO所推薦的 15%這一水平[4]。社會因素成為剖宮產率增高的主要原因，這與孕婦及家屬缺乏分娩相關知識、害怕疼痛、受“封建思想”影響擇期手術等有關[5]。分娩是一個自然的生理過程，提供孕前、產前健康教育為首重。孕婦在分娩前應該充分了解分娩的相關知識，樹立起對分娩的信心，學習并掌握分娩時如何減輕疼痛的技巧，保持平靜的心態來迎接分娩的到來。卓有成效的產前培訓，分娩模擬訓練，使其對分娩的過程有所了解，對分娩的疼痛做好充分的準備，并可通過平時掌握的一些方法、技巧減輕疼痛[6]。
3.3 提供陪伴分娩服務和產時實際運用技巧的指導
分娩對女性來說是生命的一個里程碑，也是最激動人心的時刻。但是，分娩是一種痛苦的歡樂。解除分娩的陣痛，是每個產婦的愿望，醫護人員也一直在為此努力。分娩的疼痛主要來自于子宮收縮和肌肉緊張。畏懼-緊張-疼痛的循環――有些女性害怕分娩的原因是疼痛，由于缺乏分娩的經驗，加之周圍親朋好友對分娩疼痛的夸大，使她們對分娩充滿了恐懼。文獻報道90%以上的孕婦對分娩有恐懼感[7] 。這種恐懼會引起肌肉緊張，導致宮縮加劇和時間延長，這反過來又會加重疼痛。為了減輕女性在分娩時的痛苦，首先，分娩的環境要盡量家庭化，舒適、溫馨、寧靜、安全。提供丈夫陪伴分娩，指導產婦采用特殊呼吸技巧，松弛肌肉，轉移注意力，醫護人員多鼓勵，調動產婦的主觀能動性，主動參與分娩過程，產婦會因為我們及家屬的關心、體貼，以及安全感到滿足，緊張恐懼的心理得到緩解，疼痛得到減輕，使產力良好，產程縮短，順利分娩，避免不必要的難產、剖宮產。
參考文獻
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護士對入院的參保患者在進行疾病知識宣教的同時進行身份的識別，確保人、證、卡相符。嚴格執行《醫療保險三個目錄》、《四個合理》的原則。自覺遵守醫療保險法，認真審核醫療保險的支付范圍。對所使用的自付診療項目必須履行告知義務，住院費用應嚴格按醫囑執行并正確計費，對相關的治療及護理內容要有文字記錄；值班護士應掌握患者在位情況及外出檢查的地點，杜絕掛床現象發生。護士應嚴格執行交接班制度，對所保存的醫療保險手冊按日檢查，做到患者與醫保手冊一致，杜絕冒名頂替現象發生。護士除掌握患者治療與護理情況，更應了解參保患者當日診療費用錄入情況，堅決執行一日清單制度，對患者提出的疑問及時解答，發現錯誤及時更正[1]。
2護士在醫保的審核監督中的作用
在實施醫療保險的過程中，一些個人和單位從自身利益出發，往往采用不正確的態度和行為。護士在實施護理過程中將首先發現，應該及時指出。護士應嚴格執行病案管理要求按順序將出院病歷完整裝訂，根據醫療保險管理要求要對檢驗、放射、病理、超聲等費用進行核對，各項報告不得缺失，保證病歷的完整性；嚴格執行出院帶藥管理要求，避免超劑量計費；對有特殊要求的項目審核應有審批報告，避免過度醫療消費及超前醫療消費行為。參保患者在就醫過程中，隨時可通過意見箱、投訴電話等方式來維護自己權益，定期通過問卷調查方式向參保患者了解對醫護工作的滿意度，并隨時制定改進措施，實施醫患之間雙向監督，不僅起到了相互監督的作用，也達到了更好的溝通與交流；不斷提高服務滿意度。
3護士在醫保信息反饋中的作用
護士的形象代表著一個醫院的文明服務。是與病人接觸最早的群體。護士在整體護理過程中，通過有效的溝通交流，為患者排憂釋疑。及時了解參保人員對醫保需求，醫療保險執行過程中存在的不足，醫療保險今后的發展方向。將取得的一手資料通過滿意度調查、問卷調查等多種形式及時反饋給醫保部門，為醫保政策的制定和完善提供可靠依據。
1制約農村金融機構服務滿意度的原因
影響服務滿意度的因素很多，它涉及網點形象與服務硬件環境，內部管理機制運行與制度執行，隊伍建設和員工素質等三個方面。主要有以下幾個具體問題：
1．1服務網點數量少且布局不合理，服務環境有待提升。一方面，農村地區的金融機構服務網點偏少，網點分布不合理導致業務辦理極為不便，客觀上增加了客戶獲取服務的成本。另一方面，同一家金融機構鄉鎮一級網點與城區、標準化網點的服務硬件環境存在明顯差異，還有就是業務咨詢、投訴處理機制不健全。雖然大多數營業室對業務咨詢、監督投訴電話進行了公示，但多為縣級農村金融機構辦公室或稽核監察部(紀檢監察室)的電話。
1．2服務效能差的問題最為敏感。服務效能通過服務質量和效率兩個方面體現。一是在辦理業務時農村金融機構工作人員態度冷淡、“不夠熱情”現象急需改進。如在申請辦理信貸、股金類業務遭拒時，銀行工作人員未給予合理解釋，在銀行開展的營銷活動中有“前熱后冷”之嫌。二是盡管農村金融網點在營業室均公布了服務監督、舉報電話，但仍有客戶表示“投訴無門”，通過農村金融機構業務咨詢電話未能得到滿意答復、監督投訴反饋質量不高。三是排隊等候時間過長，辦理業務排隊等待的時間在10—30分鐘，尤其是政策性資金集中發放時期和趕集日較為突出，銀行未開放更多窗口。四是業務辦理程序復雜，如由于客戶經理的失誤，導致貸款補充調查或由貸戶補充資料，影響了辦理時效，增加了客戶融資成本。還有就是文明規范服務各項制度規定“執行難”。銀行業協會、上級銀行等出臺制度對網點服務環境、理財資訊及信息公示、業務種類及處理效率、人員配備與精神風貌、服務制度與規范等作出了具體要求，農村金融機構還專門開展了文明服務禮儀等培訓活動，但效果總體不佳，管理部門也未作強制性要求，未建立統一、切合農村金融機構實際的服務制度和懲戒機制。
1．3農村金融服務產品研發不足、可選擇度低，“貸款難”客觀存在。目前，農村金融機構一對一的個人理財服務幾乎為零，供客戶選擇投資理財的渠道嚴重不足，而保險業務因期限較長等原因多數人主動購買愿望不強烈：在貸款方面，盡管近年農村金融機構推出較為豐富的信貸產品，但仍有受訪客戶反映因自身無足夠抵押擔保導致“貸款難”。
1．4少數網點“屬地業務”思想突出。少數網點對非本地客戶辦理大額取款等本來可以辦理的業務，因嫌“麻煩”變相拒絕受理或借故推托，“引導”客戶到其他網點或機構辦理，嚴重影響客戶滿意度。新產品在基層農村金融機構的推廣乏力。少數職工寧愿不辦少業績，也不“冒險”為客戶提供無抵質押貸款，在各項制度嚴格約束下，擔心新業務資料收集較為繁多、新業務易違規受損，二則對信用貸款抱有“成見”，認為信用貸款風險高、只有抵押才是風險的保障，三則少數基層農村金融機構存在貪大、求全心理，對小額且無抵押貸款存在懼貸、惜貸心理，致使新產品推廣很難實現。
1．5農村客戶群體金融知識普遍匱乏，新型支付結算工具應用推廣存在現實阻力。隨著銀聯卡、ATM、POS、EPOS等結算渠道日益豐富和完善，自助服務程度顯著提高，相應要求客戶具備必要金融知識但目前農村社會普遍存在留守老年人、婦女等一大批弱勢群體，他們對銀聯卡系列業務、新型網絡終端業務存在排斥，不會用、不敢用，而更“相信”、習慣于存折(單)等傳統的業務辦理方式’，不利于農村地區新型支付結算工具的推廣應用。農行、郵儲雖“再入”農村，但加快鄉鎮一級網點建設也面臨經營成本和人員配備不足等壓力。是“三農”自身發展具有局限性。隨著城市化進程加快，純粹靠種養為生的農民急劇減少，留守的婦女、兒童、老人本身對金融服務了解不夠、需求不旺，抑制了農村金融改進、優化、創新的動力。同時，一些返鄉農民工創業致富意愿強烈，但往往陷入經營項目盲目、從業經驗匱乏、啟動資金不到位的困境，農村金融機構從風險性、盈利性等多方考慮，提供金融服務的主動性受制。近年來，盡管國家在農村地區投入了大量資金，對設立新型金融機構實行了準入優惠政策，但仍然不能回避涉農業務成本高、風險大、收益率低等問題。
2提升農村金融機構服務滿意度的對策與建議
金融業的競爭歸根結底是服務質與量的競爭，筆者認為提升農村金融服務滿意度，必須抓好硬件、軟件和內部管理、隊伍建設等工作，建議從以下幾個方面著手：
2．1改善農村金融運行的政策環境。目前，農村市場仍然面臨高投入、高風險、低產出、低收益等不足，農村金融機構普遍將資金“融出”農村，不利于城鄉統籌長遠發展。農村金融體系建設離不開財政政策扶持和貨幣政策激勵，政府應發揮對社會資源的優化配置作用，并把對金融的補貼以激勵金融機構降低利率、改善貸款條件、增加信貸額度、擴大貸款范圍等，綜合再貸款、再貼現、利率、存款準備金、信貸窗口指導等多種貨幣政策工具對農村金融給予必要的支持，對社會貢獻度大的農村金融機構實行政策傾斜。
2．2堅持把服務滿意度作為農村金融服務質量好壞的考核標準。定期開展“服務滿意度”測試和暗訪工作，全面掌握金融服務領域制度執行、內部管理、隊伍建設、信息反饋渠道等方面存在的問題和不足，充分發揮客戶咨詢、監督、評議促進工作優勢，以外部監督促進經營管理。農村金融機構作為農村金融服務主力軍，應以提升農村金融服務滿意度為己任，注重自身綜合服務能力提高，在發展方式轉型、經營模式轉型、流程銀行轉型、服務渠道轉型和隊伍建設轉型等方面有所突破。
2．3以實施“惠農興村”工程為動力，全面提升農村金融服務質量
2．3．1做好農村金融服務配套基礎設施建設。首先是完善網點便民服務設施，搞好網點綠化，循序漸進推進精品網點戰略，優化網點服務環境。其次是在人流集中的地區增設ATM、廣布POS和固定、無線EP0S機、自助查詢機，開通網上銀行和電話銀行，讓廣大農民客戶“人不出村、足不出戶”就能享受便捷的現代金融服務。三是增設便民金融服務點，推行金融服務聯絡員制度。
2．3．2結合農村實際做好產品研發和應用推廣。鞏固現有存款類、貸款類產品，推廣支付結算類產品，大力發展類產品，開發應用符合農村地區客戶投資特點的理財產品，全面滿足農村客戶多層次、多元化金融服務需求。
2．3．3鞏固涉農信貸業務市場。農村金融機構要以開展“惠農興村”工程為契機，密切聯系“三農”，普及金融知識，抓實評選信用戶，創建信用村、信用鄉鎮基礎工作，及時采集農戶、個體工商戶、農村經濟合作組織、中小企業的基本信息，認真評定信用等級，科學合理授信，健全資料檔案，大力營造誠實守信氛圍，培育社會誠信體系。
2．4突出經營考核的杠桿作用，有效強化內部管理
