時間：2022-05-30 13:41:58
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根據本團隊月初制定的工作計劃，結合本團隊工作實際情況特總結如下：
一、組織人員及服務區域
組長：佟海霞（第三團隊長）
組員：王秀媛（家庭醫生） 劉成龍（公衛人員）
朱 鶴（責任護士） 董 冰（醫生助理）
孫國艷（醫生助理）
周德山（蓮花村鄉醫） 王 會（裴家村鄉醫）
郝 志（沙家村鄉醫） 王 冬（東蓮花村鄉醫）
第三家庭醫生團隊主要負責，萬昌鎮蓮花村、裴家村、沙家村。
二、服務效果：
1、我團隊在四月份為轄區內的老年人以及貧困人口開展了健康體檢工作，其中老年人體檢為518人，完成了月初制定的工作計劃，其中貧困口體檢工作完成的不是特別理想，沒有完成月初制定的工作計劃。體檢完成我團隊工作人員對化驗單反饋的工作開展的較為不錯，由老年人管理人員進行電話確認，其中群眾的反饋還是比較理想的。(敬請期待更好文章：WWW.HAowORD.COM)
2、對轄區內的糖尿病患者開展了以糖尿病患者的中醫保健知識授課取得了相應的效果，總計聽取講座人次數達到50人次。群眾大部分都是可以理解授課內容的。
3、對轄區內的精神病患者開展了隨訪工作，我團隊共計管轄精神病患者42人，對精神病患者隨訪工作我團隊工作人員不敢大意，每入一戶都會詳細詢問其現況以及對家屬講解一些相關法律法規，本月我一例精神病患者肇事肇禍現象發生。
4、對貧困人口隨訪工作由我團隊工作人員配合院內醫生完成，我團隊圓滿的完成了對管轄內的154名貧困人口隨訪工作，對貧困人口健康卡的使用方法都可以說的出來。
三、取得效果
1、根據各項工作的開展使我轄區內的居民對家庭醫生簽約服務以及公共衛生服務的認可以及認同可以上一個層次。
2、開展隨訪工作可以讓我轄區群眾身心健康可以得到一個良好的保證。
3、可以對老年人的健康狀況可以有一個更好確認，對存在的一些隱疾可以及時掌握。
四、下一步工作計劃
1、及時對轄區內的居民開展各類活動。
2、在5.19世界家庭醫生日做好宣傳，讓群眾更好的了解家庭醫生。
3、對沒有體檢的貧困人口要根據情況及時開展，爭取在年底覆蓋完成。
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數,卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛生工作發展的重要環節之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛生問題。一方面是轄區內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區醫生的技術不放心、不信任。有時會出現醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區醫生開展公共衛生服務的積極性，對自身職業價值觀產生動搖，導致一部分的公共衛生管理未落到實處。
中心為積極調動社區責任醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關系，方便日后順利開展公共衛生管理工作。
一、創新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫生制服務工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創”活動，積極推進社區衛生服務模式的轉變，將XX年確定為社區衛生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經濟為中心”轉變為“以社區公共衛生服務為中心”。創新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設置。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務和公共衛生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創新績效獎金分配，打破開展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開展公共衛生工作人員傾斜，進一步激發了全科團隊醫生開展公共衛生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作打下了堅實的基礎。
二、創新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務工作。
(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫生制服務工作領導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規定“簽約粉絲”家庭的數量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫務人員的各種建議，對各類材料數據進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開展“粉絲”式家庭醫生制工作的業務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫務人員的綜合業務素質。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫生制”服務的社區衛生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區責任醫生進行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫生制服務工作的認識。
(四)營造“粉絲”式家庭醫生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫生制工作開展實施情況;聯合街道全部社區開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區內所有樓道張貼粉絲式家庭醫生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫生制服務信息化水平。和金唐公司協商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和粉絲簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質量控制績效考核
質控科每月對責任醫生“粉絲”家庭醫生制工作完成情況進行質量控制，總結優點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫生制服務工作情況。質控科專管人員根據考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鉤。
三、穩妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。
(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區衛生服務模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期
XX年5月開始，每位社區責任醫生在一個月內完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫生服務探索試點期
XX年10月開始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉變。全面啟動“粉絲”式家庭醫生制的試點工作。責任醫生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫生制服務完善期
XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫生在轄區范圍內，選擇愿意接受社區責任醫生管理的“粉絲”，雙方簽訂協議，各自遵守協定。通過張貼簽約告知書、門診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務。
四、“粉絲”式家庭醫生制服務進一步推進社區公共衛生工作的發展。
中心現有19名責任醫生參與“粉絲”式家庭醫生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區責任醫生工作量細化及績效考核問題。
實施家庭醫生制工作以來，社區責任醫生在開展基本醫療工作任務和公共衛生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實際開展家庭醫生制服務工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。
(二)、中心責任醫生綜合業務能力提升的問題。
社區責任醫生對于開展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務的網底發揮著基本醫療和公共衛生服務的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業務素質是我們今后的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關于“粉絲”式家庭醫生制工作計劃
(一)、對簽約戶數進行不斷擴大和延生。責任醫生在與粉絲進行精細化、互動化管理的基礎上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶的目標。
一、宣傳對象
宣傳對象為屬地常住居民，重點是以下5類人群：
（一）各級機關、企事業單位、學校工作人員；
（二）社區、商業區及商業服務區流動人口；
（三）轄區0-6歲兒童家長；農村留守兒童家長或監護人；
（四）城鎮、鄉村等居民區常住人群；農村貧困人口；
（五）65歲及以上老年人；育齡婦女；慢性病、結核病、嚴重精神障礙患者及其家屬等。
二、宣傳內容及工作目標
(一）宣傳基本公共衛生服務的重要意義，有針對性地解決不同職業人群因對基本公共衛生服務知曉不足而導致感受度不均衡問題；
（二）宣傳基本公共衛生服務項目免費提供的12大類具體內容、提供基本公共衛生服務的機構，使不同人群了解、熟悉與自身相關的服務內容和接受渠道，不斷提高兒童健康管理、孕產婦健康管理、慢性病患者健康管理和老年人健康管理等項目的服務利用率；宣傳家庭醫生簽約服務的具體內容及服務方式，讓家庭醫生簽約服務走進社區、走進家庭，切實起到健康守門人的作用。
（三）宣傳基本公共衛生服務工作進展情況，重點宣傳基本公共衛生服務為群眾特別是重點人群所帶來的實惠，以及實施過程中涌現的典型人物和機構，引導全社會支持和主動參與基本公共衛生服務；
（四）積極協調相關部門有計劃播放國家基本公共衛生服務項目公益廣告，各單位積極與屬地電視臺溝通協商簽約，定期播放公益廣告（并留存好相關資料、圖片等痕跡材料）。
三、宣傳形式
(一）各相關單位要通過多種方式開辟宣傳陣地，跟蹤宣傳基本公共衛生服務項目內容，提高城鄉居民對國家基本公共衛生服務項目知曉率；
（二）在公共場所的電子屏幕，以視頻、圖片的形式，不定期播放基本公共衛生服務項目宣傳知識；
（三）各相關單位在本單位要定期播放國家基本公共衛生服務項目免費公益宣傳片，讓轄區居民真正了解國家基本公共衛生服務各項免費政策，引導居民積極主動參與到服務中來；
（四）利用微信公眾號基本公共衛生項目服務文章，并引導廣大居民關注訂閱，不斷推進基本公共衛生服務項目宣傳，提高宣傳效果；
（五）結合各大節假日、主題宣傳活動日等契機進行國家基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約服務專題宣傳；
（六）深入鄉村、居民區開展大型專項宣傳活動，達到面對面溝通交流、面對面宣傳效果，以此提高廣大民眾對基本公共衛生服務項目有關政策的知曉度。
四、工作要求
(一）提高思想認識，加強組織領導。高度重視基本公共衛生服務項目宣傳工作，各相關單位積極制定本單位年度宣傳年工作計劃，有組織做好縣的基本公共衛生服務項目工作宣傳。疾病預防控制中心、婦幼保健院、衛生監督所、結核病防治所和縣、中兩院要充分發揮專業優勢，指導基層衛生機構做好宣傳工作；
一、重點工作完成情況
1、加強組織建設、作風建設和反腐倡廉工作，深入開展掃黑除惡專項斗爭工作。①黨總支按照上級要求認真開展工作；②每月院內巡查，已對10人次運用“第一種形態”，通報處理5人次；③開展掃黑除惡專項斗爭工作，進行了集中宣傳、集體約談，簽訂了承諾書、責任狀，加強了綜合治理平安醫院建設，并簽訂責任狀，無刑事案件發生。④黨總支組織黨員及中層骨干70余人至市反腐倡廉警示教育基地，開展警示教育活動。
2、加強醫療護理質量與安全管理。①召開醫政工作專題會議1次，層層簽訂《醫療質量與安全責任狀》，組織學習十八項醫療核心制度并嚴格落實；②開展醫療、護理質量分析講評3次；③承辦了湖南省首屆康復適宜技術下基層巡回講座【桃江站】。外聘專家授課3次，舉辦集中學習7次，加強了合理用藥教育。住院、門（急）診患者抗菌藥物使用率分別控制在59.50%、14.12%；④強化院感工作，接受市、縣衛監檢查2次，未發生院感事件；
3、主要業務指標完成情況：中心醫院業務收入3047萬元、藥占比33%（含中藥飲片）、資產負債率60.50%、公務接待費6.37萬元；鎮衛生院業務收入341.65萬元、藥占比60.26%、資產負債率XX；
4、加強公衛服務及健康扶貧等工作。召開專題會議3次，加強了隊伍建設，確保了公衛人員的配備，組織公衛人員到益陽進行了參觀學習，印制了專用的家庭醫生簽約服務包，建立37個簽約服務團隊，實行班子成員分片包干負責，已經全面鋪開慢病管理、社區居民來院和下鄉巡回健康體檢、家庭醫生簽約服務等工作。至6月30日，已完成簽約人數35009人。
5、認真做好疾病防控工作。①無傳染病漏報、遲報；②一類疫苗接種18124針次；③剖宮產率58.6%；高危孕婦篩查率100%；高危孕婦住院分娩率100%；④已完成居民免費健康體檢19000余人；⑤開展了孕期保健門診規范化建設。
6、重視人才培養。招聘、考錄、引進各類醫療衛生技術人員21人；參加短期培訓9人次以上。
二、亮點與特色工作
1、啟動了6S精益管理項目，第一批、第二批啟動科室高標準通過驗收，并制定了維持考核方案。
2、建立37個簽約服務團隊，班子成員分片包干負責簽約服務工作。
3、進一步加強了與省兒童醫院、湘雅二醫院和湘雅三醫院的對接，加強兒保中心、皮膚科等學科建設。與中南大學湘雅三醫院皮膚科建立了專科聯盟。
4、組織舉行了掃黑除惡專項斗爭集中宣傳活動、參加了“桃花湖毅行”活動、“健康人生、綠色無毒”禁毒日宣傳活動等。
5、加大了對養老康復醫院工作的支持力度，促進了該院各項工作的順利進行。
6、根據局里要求修訂了績效考核分配方案（7月1日開始實施）。
三、存在的問題與困難
1、在編在崗人員少，且人才隊伍不穩定，難以適應當前工作需求。某些崗位出現嚴重用人荒，運行困難。
2、現行醫藥服務收費標準偏低，人力成本高，既直接導致個人待遇不升反降也使醫院無力承擔。
3、我鎮公衛工作點多面廣，任務繁重、責任大，是我縣疫情防控的重中之重。而我院基本上沒有國家政策支持，財政投入少，而現行的醫藥服務收費標準低、運行成本高，醫療業務不可能有盈余用來為公衛工作買單。
4、人才引不進、留不住。一方面因為工作量大、待遇低所致。另一方面是醫學畢業生有規培的限制，有的即使被招錄也不能到崗。
四、下一步打算
1、進一步加強公衛、家庭醫生簽約服務及健康扶貧工作。優質醫療資源下沉，提高人民群眾對服務的獲得感和滿意度。
2、加強分院皮膚美容專科建設，打造具有影響力的特色專科。
一、工作開展情況：
1、基本情況
全鄉一共有12個村1個居委會，轄區總人口343540人，累計建檔 333030人，建檔率達 96 %，2018年新建檔 417人。年初制定了基本公共衛生服務工作計劃，明確任務目標，進一步落實責任，制定了嚴格的考評制度。
2、培訓與督導
每季度按期開展了一次培訓與督導。培訓有通知、培訓課件、簽到表、照片。督導有記錄及報告。針對市級開展的督導對存在的問題有整改措施和整改報告。各村衛生室均開展了電子檔案信息的維護與更新,檔案清理質量有待進一步提高。及時完成了流入人口的建檔及服務工作。
死因監測
2018年1.1--12.26共上報死亡人數500人，死亡率達6.7‰ ，死亡登記冊及死亡醫學證明書填寫規范完整， 且蓋有公章 。各村衛生室均與各村（居）委會開展了死因信息核對，公共衛生科與派出所開展了死因信息核對，同時開展了補報工作。每季度開展了村級督導與培訓工作。
心腦血管管理
2018年心腦血管系統中上報信息26例，報告卡填寫完整，信息錄入一致。
腫瘤管理
2018年腫瘤系統中上報信息42例，報告卡填寫完整，信息錄入一致。
嚴重精神障礙患者管理
全鄉在冊患者145人，報告患病率4.2‰，2018年現在管患者141人，各村均按期開展了隨訪工作，紙質資料齊全，并有隨訪照片。并同步完善了國網系統信息錄入工作。2018年7月9日開展了一次嚴重精神障礙患者篩查及診斷工作，新增患者7人，2018年11月2日再次開展了一輪嚴重精神障礙患者的篩查與診斷工作，新增患者14人。2018年累計新增患*人。轄區內均已開展了年度體檢工作，信息已錄入系統。
地方病監測
于今年5月份在全鄉范圍內按期開展了5.15碘缺乏病、氟中毒及腫瘤宣傳工作；于6月20日、 6月21日，上級主管部門的領導和**衛生院的一起來到村開展了硒監測的90份糧樣和90份發樣采集以及30戶問卷調查工作；6.27到村和村醫一起進行了30份土壤采樣工作。9月份到鶴峰口村入戶開展了10戶家庭的燃煤污燃型氟中毒的調查與統計工作。
家庭醫生簽約服務工作
于2018年6月、11月分別組織全鄉村醫開展了專題培訓會，截止12月26日共完成簽約223100人次，
二、存在的問題：
健康檔案：
1、檔案利用率不高，由于公衛平臺和門診系統未對接，未形成資源共享。
2、一般人群的動態記錄有待進一步加強管理。
三、下一步工作打算
1、加強工作匯報和溝通協調。定期向領導匯報嚴重精神障礙患者管理服務工作開展情況及存在的困難和問題，主動加強與部門間的信息溝通。
2、全面篩查疑似精神障礙患者。進一步做好線索摸排，及時組織復核診斷，提高檢出率。同時完善在管患者的年度體檢工作。
3、加強各部門協作，同時將外出患者按規定向流入地外轉。
4、加強村級督導與培訓。進一步提升服務能力。
一、全面開展大病救治
從2017年正式開展貧困人口大病專項救治工作以來，國家和省市先后5次調整大病救治病種，由最初的9種擴大到34種（目前國家30種），區人民醫院作為大病專項救治定點醫院，按照大病病種特點和病程階段，根據臨床實際，為每位患者制定診療方案，建立貧困患者就醫綠色通道，實行先診療后付費、“一站式”結算。為全區農村貧困大病患者提供方便、快捷、優質、連續性的醫療服務。建立專門的大病專項救治臺賬，每位患者有救治檔案，動態追蹤管理，2017-2020年以來區人民醫院收治貧困人口門診28387人次、住院患者8360例，全區34種大病患者1574人，已救治1574人，救治率達100%。隨著病種的增加，使更多貧困患者受益，為保證貧困人員醫療質量，有效合理使用醫療費用，區人民醫院對所有收治病種臨床路徑全覆蓋，所有貧困人口大病專項救治全部自動納入臨床路徑管理。
二、嚴格落實慢病簽約服務管理
（一）深入開展貧困人口家庭醫生簽約服務。2016年8月31日全面啟動家庭醫生簽約服務試點工作，家庭醫生與居民簽訂簽約服務協議，當好健康“守門人”和政策“引路人”，提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務，講清醫療報銷政策和流程，同步宣傳健康知識、健康脫貧政策，并對高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者每季度進行1次履約服務。印發《市區農村貧困人口健康服務“1+1+1”管理模式試點工作方案》，引導區級專家資源參與基層健康服務，確保每位貧困人口均能享受到“1+1+1”健康服務，即：“有一名家庭醫生簽約，一個全科醫生團隊服務，一位區級專家指導”。為患病貧困人口提供有效救治和康復隨訪服務；為一般貧困人口提供完善的預防保健服務，有效減少因病致貧、返貧發生，貧困群眾健康素養得到顯著提升。2020年將2014年和2015年已脫貧貧困人口也納入家庭醫生簽約服務范圍，簽約服務覆蓋面進一步擴大。截止2020年底貧困人口共簽約14718人，其中高血壓、糖尿病、結核病、重性精神病分別簽約4930人、1227人、13人、545人，實現應簽盡簽，履約率達99.38%。
（二）開展送藥上門服務。印發《關于做好建檔立卡貧困人口常見慢性病藥品配送管理工作的通知》（葉衛計〔2018〕95號），聚焦特定貧困群眾，為行動不便貧困慢性病患者在14個慢性病病種推行“長處方”，依托簽約服務團隊開展送藥上門服務，加強村衛生室藥品配送管理，按照醫供體建設要求，由區醫供體中心藥房統一配送管理，方便貧困群眾取藥報銷，累計完成上門送藥服務198人次。開通了貧困人口慢性病鑒定綠色通道，簡化了慢性病申報流程。
（三）大力實施公共衛生項目。實行基本公共衛生服務“兩卡制”。加強對慢性病、常見病的防治，開展專項活動，優先為老人、高血壓、糖尿病等重點人群開展健康服務和慢性病規范管理，高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙分別建立電子健康檔案30812份、9225份、1050份，規范管理率分別達到92.13%、92.78%、93.05%。截止2020年底全區慢性病防控核心信息人群知曉率達75%以上；35歲以上首診測血壓和測血糖分別達到50%和40%；管理人群血壓、血糖控制率分別達到88.79%、88.97%。
（四）抓好貧困人口地方病和重點疾病防控。開展地方病和重大傳染病攻堅行動，實施預防、篩查、治療、康復、管理的全過程綜合防治，降低因病致貧返貧風險。持續開展了碘缺乏病監測工作，各項指標達到消除標準。做好消除瘧疾防控工作，全區上報瘧疾血檢1005人，無瘧疾病例報告。認真做好傳染病疫情監測和網絡報告管理工作，緊緊圍繞“早發現、早報告、早處置”的目標，全區各醫療機構傳染病網絡直報系統運轉正常，疫情網絡直報及時、準確，全區共報告乙、丙類傳染病5963例，其中乙類傳染病2691例，丙類傳染病3272例，無甲類傳染病報告，疫情報告及時率、審核率100%，全區無突發公共衛生事件發生。積極開展艾滋病防治工作，進一步加大艾滋病監測檢測力度和對全區艾滋病人規范化管理、抗病毒治療、定期隨訪，先后發現報告居住我區的新增艾滋病病毒感染者和病人共53例，艾滋病病毒感染者和病人死亡9例，5年來累計完成醫療救助159人次，總計17.42萬元。認真開展結核病防治工作，年初制定結核病防治工作計劃，明確了各醫院的職責和任務。全區新增報告結核病468例，累計救治貧困肺結核患者218人次，救治金額18.15萬元。我區共報告和治療手足口病995例，無重癥和死亡病例發生。進一步加強學校結核病防控工作。積極與教育部門聯系溝通，認真做好全區秋季入學新生體檢結核病篩查工作，篩查結果異常的，需經進一步檢查排除，全區各學校沒有聚集性結核病發生。加大對各鄉鎮街結核病人的發現、報告、轉診及治療管理工作督導，指導鄉村醫生按公共衛生管理要求，對治療病人及時隨訪，規范做好病人的治療管理工作。每年采集200份8-10歲兒童及100份孕婦家中食用鹽樣、尿樣分別進行鹽碘、尿碘含量檢測以及學生甲狀腺B超檢查甲狀腺腫大。
（五）加強婦幼保健工作。優先實施婦女宮頸癌、乳腺癌檢查和兒童營養改善、新生兒疾病篩查項目。2017年8月區政府辦印發《市區2017年農村貧困戶家庭婦女“兩癌”檢查項目實施方案》《市區2017年農村貧困戶家庭兒童營養改善項目實施方案》，于2017年9月，正式全面啟動，進一步提高了貧困婦女乳腺癌、宮頸癌的早發現早治療幾率，保障了婦女健康權益，逐步改善了貧困兒童營養狀況，降低了兒童發病率。貧困家庭新生兒篩查累計63人；貧困人口家庭6-24月齡嬰幼兒共發放兒童營養包237人；貧困家庭婦女“兩癌”篩查累積完成乳腺癌篩查2140人，宮頸癌篩查2201人。切實加強免疫規劃工作，完成疫苗追溯系統建設，實現無紙化辦公，提高接種效率，保障接種安全。全區免疫規劃疫苗適齡兒童接種率達90%以上，建卡率達95%以上，加大培訓和宣傳力度。為進一步強化預防接種人員的業務技能，對全區預防接種人員培訓，進一步提升了接種人員業務能力和服務意識；利用預防接種宣傳日契機，在全區范圍內開展形式多樣的宣傳活動，以媽媽課堂、鄉村講座、發放宣傳資料、播放宣傳片、新媒體等方式大力宣傳預防接種知識，增強了宣傳氛圍，有效提高了家長的認識度和滿意率。
（六）深入開展愛國衛生運動。結合國家衛生城市創建工作，我區成立愛國衛生運動委員會辦公室，抽調專人負責，2020年市順利完成國家驗收。新建、改建的城區公廁累計12所。積極開展農村飲用水衛生監測，嚴格按照《省飲用水衛生監測工作方案》要求，進行科學監測，超額完成年度水樣監測任務。2020年每季度對全區農村飲用水安全工程出廠水、末稍水和城市水龍頭水開展監測工作，共檢測水樣40份，檢測結果及時在區政府網站公示。同時對全區19個貧困村的飲用水開展水質檢測，為每個行政村采集1份集中供水和1份分散供水，共計38份水樣，檢測結果均為合格。
一、加強鄉村衛生服務管理一體化管理，強化基層網絡建設
合理配置和整合醫療衛生資源，規范村級醫療衛生服務，確保廣大農民獲得安全、有效、方便、廉價的公共衛生和基本醫療服務，是鄉村衛生服務一體化管理工作的重要目標。各鄉鎮衛生院要按“五統一、兩獨立”要求強化對村衛生站實行一體化管理。一是要嚴格準入管理，對鄉村醫生進行年度聘任考核，不合格者不再聘任，促使鄉村醫生自覺服從管理，盡心盡責地做好工作。二是明確目標任務，將基本公共衛生服務和基本醫療任務量化分解到村衛生站和鄉村醫生，建立科學的績效考核評估辦法，加強督導檢查，確保目標任務完成。三是要繼續按照實施國家基本藥物制度要求，對村衛生站的基藥實行鄉鎮衛生院統一招標采購管理，保證基藥制度的順利實施。四是要切實抓好村衛生站財務管理工作，督促村衛生站建立健全財務制度，按時向鄉鎮衛生院報送賬務資料，接受鄉鎮衛生院的財務監督管理，以保證財務管理制度落實到位。五是要探索縣鄉聯動和鄉村一體化管理改革試點，實施“縣招鄉用”、“鄉招村用”，推進醫療衛生縣鄉聯動夯實基層衛生基層工作。六是要抓好績效考核工作，完善鄉鎮衛生院與村衛生站之間的分工協作機制，能夠由村衛生站提供的基本公共衛生服務盡可能安排給村衛生站，并與其承擔的基本公共衛生服務的數量和質量掛勾，鄉鎮衛生院定期組織考核，確保各項目標任務的完成。
二、繼續抓好鄉村醫療機構等級評審工作，提高基層醫療機構綜合服務能力
開展鄉村醫療機構等級評審工作，是推動基層醫療機構不斷增強自我更新發展能力，提升發展水平的重要方式，是省、市下達的指令性目標任務，各鄉鎮衛生院必須保質保量地完成任務。現尚未開展達標評審工作的6個鄉鎮衛生院見附件1，要建立健全鄉村醫療機構等級評審的領導機構和工作機構，切實加強組織領導，并按達標評審要求建立對應項目工作小組，將目標任務分解到科室和崗位，列出具體的工作日程表，明確職責，落實任務，在10月底前完成達標評審工作。已完成第一輪達標評審的鄉鎮衛生院，要做到班子不散、力度不減，繼續按《省鄉村醫療機構評審辦法(試行)》規定，在硬件設施和軟件管理上提檔升級，增強發展后勁。各鄉鎮衛生院要進一步加強村衛生站的建設和管理，按衛生局下達的2014度村衛生站達標評審目標任務要求見附件2，組織專門力量加強對村衛生站達標評審工作的督導檢查，強化村衛生站的基礎設施建設和內涵建設，確保目標任務的完成。各鄉鎮還要加強至今尚未建站的空白行政村的村衛生站建設，通過實施村衛生站基礎設施建設項目、引進鄉村醫生、鄉鎮衛生院領辦等方式建立村衛生站，健全和完善農村醫療保健網絡，滿足群眾的服務需求。
三、積極開展鄉村醫生簽約服務試點工作，推動農村醫療衛生服務方式改革
開展鄉村醫生簽約服務，是豐富鄉村醫生服務內涵，轉變服務方式，發揮村衛生站的網底功能，實現人人擁有“家庭醫生和小病不出村目標”的重要措施，各鄉鎮衛生院要按市衛生局下發的《市鄉村醫生簽約服務試點指導意見》要求，成立相應的領導機構和工作機構，制定具體的工作計劃，按照先易后難，逐步推進的原則，選擇基礎條件好，鄉村醫生服務能力強的行政村，組織動員鄉村醫生與農村居民簽定服務協議書，按照協議明確的服務規范和標準，為群眾提供基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康評估、轉診服務。村衛生站是簽約服務的主體，鄉村醫生是簽約服務的第一責任人，依據群眾意愿，由簽約家庭家長代表全家，以家庭為單位與村醫簽訂書面服務協議，負責對簽約農村居民提供服務，以家庭為單位開展健康管理。服務協議原則上一年一簽，服務期滿后服務對象可選擇自動續解約或另選鄉村醫生簽約。各鄉鎮今年要選擇安排30%的村衛生站開展鄉村醫生簽約服務試點工作，并其實行績效考核管理，以促進試點工作健康有序地開展。
我院公共衛生服務工作既要面臨今年年底的區級考核，更得要讓群眾感受到公共衛生的真實服務。所以務必要繼續做好2019年下半年度基本公共衛生服務均等化的各項任務。具體計劃如下：
一、總體性工作
（一）健康檔案。繼續建立健全信息化電子檔案，及時更新檔案，確保40%的檔案有動態記錄，對上半年工作進行梳理、查缺補漏，包括建檔人數、建檔率、慢性病數、65歲以上老年人管理數等，無法復核或長期在外人員再一次徹底清除，避免“死檔”存在。按照衛計局要求，在上半年度工作的基礎上將繼續完善特扶家庭、流動人口及農村留守兒童健康檔案的建立與管理工作；(二)、加強已納入管理的人員檔案的規范性工作。對已建立居民健康檔案按照要求及時歸檔，對高血壓、糖尿病、65老年人等所有重點管理人群隨訪合理進行安排，分類登記管理，做到面對面隨訪，對患者做出康復指導，并規范錄入電子檔案，確保各項工作有序開展。(三)、加強衛生室健康教育工作。按照社區衛生室考核標準，要求各衛生室按時開展健康教育知識講座及健康教育宣傳欄建設（每兩月一次），制定健康教育計劃，及時更新宣傳內容，督促村醫抓好日常接診中的健康教育宣傳，推進重點人群、慢病及老年人的健康教育知識宣傳，并將資料打印歸檔保存備查。（四）、進一步明確村衛生室村醫的工作任務和考核機制，完善各項制度，以深化村衛生室村醫考核制度為抓手，提高各衛生室的公共衛生服務水平。（五）、要求各衛生室及全體公衛人員加強對轄區居民的公共衛生服務項目的政策宣傳與講解。進一步提高群眾健康意識，切實讓轄區居民理解、明白我們基本衛生服務的真實含義和服務內容。（六）、繼續督促衛生室各項設施建設與廁所改造，提高標準化建設的規范程度。(七)積極開展結核病防治工作，對于上級（陽信結防所）轉診居家患者，按照《規范》要求定期開展追蹤治療及全面隨訪管理，督促其定期復查，做到100%的管理率，并將信息及時上報陽信縣結防所。積極開展艾滋病防治宣傳工作，利用12月份的艾滋病日，廣泛開展形式多樣（包括宣傳欄、公眾咨詢活動）的艾滋病防治宣傳教育活動。（八）繼續推進家庭醫生簽約服務信息化建設（電子簽約），在簽約率不斷提升的基礎上，對慢病、貧困人員等重點管理對象做好履約、隨訪服務。
二、階段性工作安排 。
（一）、對轄區3處衛生室進行第三、四季度督導和不定期抽查。（二）、對于季度考核中達不到90分的衛生室進行督促，讓其寫出整改報告并限期整改。（三）、衛生院院內每月按時組織開展一期健康教育知識講座，宣傳欄內容每兩月更換一次。（四）、我科室向轄區居民計劃開展至少3次戶外公眾咨詢活動。（五）、按時完成衛生院及衛計局交辦的其他臨時性工作、常規報表。
（三）、我科計劃在6月底對我院轄區內金仙寨瑤族村所有65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、肺結核、精神病患者以及貧困戶、殘疾人人員開展一次規范性的免費體格檢查，具體內容見各類免費體檢方案。7月份至11月份對未進行過體檢的重點人群人員實行挨家挨戶入戶體檢，然后將所有的體檢資料進行完善、歸類整理，并輸入基層衛生信息系統（3.0版），最后再裝訂成冊保管和備查。
總之，我將竭盡全力做好公共衛生工作，帶領全體公衛人員團結協作，一致進取，真抓實干，讓轄區老百姓真正享受到公共衛生服務，力爭讓我院基本公共衛生服務工作上一個新的臺階。
椒房社區衛生服務中心服務椒金山街道轄區內的椒北社區居民委、椒中社區居民委、礦北社區居民委和金泉社區居民委，面積3.28平方公里，轄區內戶籍人口23104人、戶數8877戶。其中60歲以上老年人，4835人，占總人口的20.9％；
中心目前處于創優過渡階段。中心位于椒房街18-1號，建筑面積達1056平米。流動人口數1780人，低保人口數189人。中心共有工作人員26人，其中衛技人員16人，占總人數的61.54％；全科醫生6名，全科護士6人；臨床醫生數的8 人，護士數6人。2011年中心全年門診量12500人次，平均日門診量34.7人次。
二、開展社區衛生服務工作情況：
（一）中心建有全科服務團隊支，每支團隊由全科醫生、公共衛生醫生和社區護師組成。以轄區內各居民委作為落腳點和輻射點，通過“中心－居民委－家庭”三站式服務方式，為社區居民提供預防、保健、康復、醫療、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的社區衛生服務。
服務中心主要提供健康咨詢、健康教育、慢性病防治、康復指導、計劃生育技術指導及建立居民健康檔案等。在部分有條件的社居委開設簡易診療及中醫、康復適宜技術等服務。與二、三級醫院建立雙向轉診關系及執行情況：門診自開展簽約服務以來，開具門診轉診單轉往二、三級醫院23人。病房2011年自二、三級醫院轉入138名病員。
中心自XX年開始，以家庭為單位，建立居民家庭健康檔案。2011年起全面實施健康檔案為核心的公共衛生信息管理系統。截至2011年底，共建立居民家庭健康檔案8400戶、20717人。其中，60歲以上老年人專項檔案4835人，殘疾人專項檔案61人。為提高居民健康檔案的動態管理和有效使用。通過對已建檔居民中進行干預的慢性病病人（包括高血壓一、二、三級管理、糖尿病強化管理和常規管理）、傳染病病人以及提供服務的家庭病床病人和殘疾人等的專項管理，及時更新他們的健康信息，真正做到檔案的動態管理和有效使用。
中心大力開展弱勢人群服務，提供多項便民利民措施。與轄區內4835名60歲以上老人建立了保健服務體系，每季度由團隊公共衛生醫生上門為老人提供健康保健服務；根據市、區衛生局和殘聯要求，做好“殘疾人送康復服務”工作。全科團隊與轄區內11名有康復需求的各類殘疾人建立了康復服務體系，為每一位殘疾人建立了健康檔案，每月為殘疾人進行一次康復指導、提供健康教育等服務；為解決社區內獨居、行動不便等老年人的看病難問題，中心在衛生服務站開設簡易門診，提供代配送藥等服務；同時，積極開展慈善幫困助醫活動，做好結核病人減免治療及貧困精神病人免費服藥工作。我們的服務受到了社區群眾的歡迎和認可。
（二）慢性病監測和管理方面：開展心腦血管疾病和糖尿病防治，實行社區高血壓一、二、三級管理和糖尿病常規和強化管理。
1.高血壓方面：轄區區內共有高血壓病人1211人，管理數為478人，管理率39.47％，一級管理數為242人，管理率24.82％，二級管理數129人，管理率100％，三級管理數107人，管理率100%；門診首診測血壓680人次。其中：35歲以上首診測血壓人數520人，發病率為16.67%。危險因素調查641人；
2.糖尿病方面：隨著人們的生活水平提高,糖尿病發病率逐年上升,根據本中心流行病學調查，2011年轄區內共有糖尿病病人468人，管理數為375人，管理率80.12%，常規管理數297人，管理率76.15%，強化管理數78人，管理率100%。糖尿病篩查人數2578人，60歲以上2228人；中心在糖尿病患者中開展健康教育,幫助糖尿病患者正確認識糖尿病,從而幫助他們保持健康的心理狀態和生活方式，緩解糖尿病給他們帶來的傷害。
3.精神病人方面：將轄區內61名精神病人納入社區管理，為23名精神病患者定期隨訪病情相對穩定的精神病人；對出現病情變化、反復者，及時聯系住院治療；定期下社區康復中心，對病人及家屬進行康復指導。
（三）健康教育方面：2011年我們尤其重視開展社區健康教育，把它放在各項工作的首位，并以此帶動社區慢病管理、計劃生育技術指導和醫療救助等項工作的順利開展，通過采取完善健康教育工作計劃和實施方案，優化服務流程，加強措施落實，搞好健康教育隊伍健設，增加經費投入等多項綜合措施，使我們在開展健康教育時形成有人才、有場所、有人氣、有效果等“四有”局面。現將年度工作總結如下。一年來，共開展22場次健康教育講座，和衛生主題宣傳活動，參加居民數千余人次；發放健康教育處方1360余份，宣傳材料1360余份，解答疑問560例，心理咨詢639人，測血壓804人，測血糖52人，心電圖346人，共計收回健康問卷1130余份，使用宣傳板20余塊，黑板報4期。醫務人員健康知識培訓29場次，參加人數537人。健康教育累計免費體檢（測血糖、血壓）21942人；累計測心電圖1126人；累計發放健康教育處方9266份，1670元；累計宣傳材料掛歷4465份，8641元；累計健康教育板塊25塊，625份；累計健康小禮品700份，14000元；累計健康教育投入總資金約47815余元。
定期和不定期地開展各種形式、喜聞樂見的健康教育活動2次，從而使廣大居民從中受益，有效地保證了健康教育有效和可持續性的開展。我們根據每個社區人文環境、經濟條件和健康情況不同，制定相應的健康教育方案，如根據椒中社區居民委困難戶、老年人、高血壓、糖尿病、殘疾人多等“五多”狀況，制定出針對性強、切實可行的健康教育方案，如內容以高血壓、糖尿病、老年保健為主；形式以各社居委為平臺開展健康講座或義診咨詢為主；指導用藥以價廉、有效、副作用小的藥物為主；同時結合開展免費查血糖、體檢和節日送溫暖等活動，使居民看到參加健康教育的好處，調動了居民參與的積極性，其結果一些居民主動爭先恐后來建立健康檔案。如通過開展免費體檢活動，可以使轄區內的老年人慢病和殘疾居民都能積極參與得到了實惠。中心主任親自抓健康教育，經常全程參與或做主講人，在第一時間發現并及時解決問題，這樣我中心真正做到了每次健康教育要有計劃、通知、簽到、講稿或相關材料、圖片和總結等五個方面資料。
（四）居民健康檔案電子信息錄入和紙式檔案信息書寫情況方面：為了落實上級衛生主管部門關于社區衛生服務機構需要做好衛生信息管理工作的文件精神和規范化管理的需要，現將我們通過一年來的工作實踐取得了一定的成效，總結如下：
適應信息化社區的需要，重視信息管理，建立健全信息管理網絡平臺，加快新式“紙質”信息和“電子檔案”信息平穩過渡。目前，為新系統下的衛生信息管理初級階段，即：以紙質檔案書寫為主，電子信息檔案錄入處于過渡。我們在制定工作計劃時，項目詳細明確，為了保證任務的按時、按質、按量完成，我中心聘進醫學高校相關專業畢業生作為主力，增添了辦公室、檔案室相關硬件設施。今年完成了戶居民健康檔案（新“紙質檔案”），共計4200戶，12502人，完成了建檔總數的50%，新系統下的電子檔案錄入1449人，完成了新建檔總數的11.6%。其中轄區60歲以上老年人共有4835人，建檔數4835人，健康檔案完成了建檔率的100%。以上三項已達到了上級主管部門下達的任務，再接再厲爭取在2011年中旬將紙質檔案和電子檔案全部完善。
（五）傳染病方面：傳染病管理是醫療質量管理的重要組成部分。有效控制傳染病流行是提高人民群眾身體健康的關鍵。今年我中心共報告法定乙類傳染病1例次（乙型病毒性肝炎），甲、丙類傳染病0例次，無傳染病漏報發現，在門診設立預檢、分診制度，詢問病人流行病學史。發現呼吸道發熱病人或腹瀉病人安排到發熱呼吸道門診或腸道門診就診。我院全年開設發熱門診，積極配合疾控中心做好傳染病預防控制工作。
（六）老年人保健方面：老年保健不僅是衡量老齡事業全面發展的一項重要指標，也是衡量社區公共衛生服務成功與否的一個重要坐標。根據中心實際情況，采取長遠規劃，分步實施辦法，讓老年保健健康有序、有聲有色的開展。讓老人感到真心關愛，實實在在，無處不在。我們為社區100% 60歲以上老年人建檔并管理，利用社區衛生服務機構特有平臺和技術優勢，推動老年保健工作不斷向前發展，把黨的溫暖，政府的關心，社區衛生服務工作者的愛心實實在在送到居民家中，為社會和諧作出一份貢獻。一年來，我們為社區60歲以上老年開展健康教育和義診活動16次，發放健康教育處方6870多份，免費體檢297人次，免費查血糖2577人次，受到居民廣泛好評。
今年，老年保健工作雖然取得了一定的成績，受到居民贊揚和領導的表揚，但工作中存在觀念轉變不夠，經費、人力投入不足、管理不到位等多方面的問題。如開展老年健康教育內容以慢病老人為主，單獨為健康老人偏少，雖然為老年居民建立了健康檔案，但是管理不夠規范，檔案更新率不夠。我們會繼續努力出色完成老年人保健這項工程。
戶籍家庭醫生方面：我們社區建立了戶籍醫生責任負責制，一年來為轄區居民實行了走訪和宣傳共計參加人數4672人，心理咨詢3965人，解答疑問4569，健康處方發放4672份，其他宣傳材料4672份，免費測血壓4672人次，免費測血糖3577人次。四個家庭團隊，共管理約8378戶，20637人，管理率90.5%。經過一年家庭醫生的努力，圓滿完成了一年的工作計劃和任務，對于今后戶籍家庭醫生工作會更加努力高標準的完成的。
殘疾人康復指導方面：在康復室一年來共開展了12次培訓，參加人數43人次，共解答疑問516人次，心理咨詢486人次，發放宣傳材料516份，測血糖365人次，測血壓516人次，做心電圖516人次，在康復治療方面我社區會加強管理為更多的殘疾人服務。
計劃生育指導方面：中心為孕產婦組織了培訓和相關義診，共參加人數645人，心理咨詢596人次，解答疑問622人次，發放健康處方645份，其他宣傳材料189份，測血壓638人次，宣傳板4塊，發放避孕藥具398人。
生命統計方面：轄區內死亡人數33人，其中心肌梗死死亡29人，其他原因死亡4人，培訓2次，培訓人數40次。都建立了殯儀館火化、派出所調查和走訪相關記錄，臨終關懷了33名患者。本年度生命統計工作圓滿完成了，以后中心會繼續高標準完成生命統計工作。
突發公共衛生事件方面：進行清掃衛生29次，發放消毒液4次，消毒7次發放宣傳材料和處方570余份，宣傳板4塊。中心對突發公共衛生事件建立了長效的運作機制和組織領導，為突發公共衛生事件的防范奠好了根基。
