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關鍵詞 急性腹痛 診斷
資料與方法
1994～2004年以急性腹痛原因待查收入急診留觀者512例，男228例，女284例；年齡 14～85歲，其中14～30歲120例，31～40歲118例，41～50歲92例，51～60歲30例，61歲以上152例。
結果
本組 512例除腹痛外，還分別伴有發熱、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、胸痛、咳嗽、皮疹及血尿等癥狀。24小時內明確診斷者482例，占94.1%。診斷主要依據詳細詢問病史、全面查體、實驗室檢查、X線檢查，以及臨床資料及C等輔助檢查。其中屬于內科系統疾病者343例，占71.2%；普外科92例，占19.1%；婦產科38例，占7.9%；泌尿外科5例，占1%；胸外科4例，占0.8%。另有30例（5.9%）診斷較難，28例在24小時后經進一步檢查或剖腹探查明確診斷，2例經反復留觀、住院檢查始終未能明確診斷，病因見表1。
討論
28例急性腹痛延遲確診的原因：本組 512例中28 例24小時后確診，延遲確診的原因為缺乏詳細詢問病史和全面體檢（3例）；腹部刀扎傷，開始未能查出傷及腸道，2天后檢查傷口有腸內容物滲出，方診斷為外傷致小腸穿孔；腹型紫癜患者未詢問出腹痛前皮膚紫癜病史；宮外孕誤診為感染，未查盆腔情況，未查腹部移動性濁音。①對實驗室檢查結果缺乏全面認識，盲目依賴實驗室檢查（13例）。②缺乏跨學科知識，思維范圍局限（6例）。③幾種疾病并存，掩蓋病情（3例）：多見于老年人，因上腹痛診斷為急性胃炎，經檢查同時存在膽石癥1例；同時存在肺炎及膽囊炎1例；同時存在泌尿系結石、膽石癥1例。④少見疾?。?例）：腸系膜上動脈栓塞1例，有報道該病占住院病例的0.07%～0.13%［1］；腹痛伴大便次數增多，診斷為急性腸炎，最后確診為膀胱破裂1例；另1例腹痛最后經MRI確診為腰脊髓腔出血。
28例急性腹痛延遲確診的體會：我們認為對腹痛患者應詳細詢問病史，切忌以自己的意愿引導患者，而造成病史的不客觀。應全面系統查體，尤其腹部查體甚為重要。①要注意區別是外科系統還是內科系統腹痛。診查急性腹痛時，特別是在手術前，首先應除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意區別是功能性還是器質性腹痛。功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規則性，缺乏明確定位，一般不超過3～6小時，即使超過6小時，也漸趨好轉。②要正確認識局部和整體的關系。由于神經的反射作用，一些疾病所致疼痛往往不是在疾病發生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯地表現在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%［2］。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧時刺激心臟迷走神經，可引起腹痛［3］。
我們認為，充分利用現代化檢查手段，如 B超、血管造影、C等，可為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供有利條件。須認真地動態觀察病情變化，經常不斷地進行腹痛部位的檢查，適時剖腹探查是十分必要的。剖腹檢查不僅可明確診斷，更重要的是使患者得到及時治療。
參考文獻
1 段春泉,張強.實用血管外科學.沈陽:遼寧科技出版社,1999:472-476.
在我國高等護理教育的課程設置中依然將內科護理學、外科護理學分開，而目前一些國家如美國、加拿大、澳大利亞、南朝鮮等已將兩科合并為內外科護理學(或稱成人護理學)，作為一門主千課開設。結合目前國內護理教育狀況和國外經驗，我們想就內科護理學與外科護理學合并的必要性和可能性問題進行一下探討。
護理學作為一門獨立的學科是隨醫學的發展而逐漸形成的，所以在護理教育的早期是仿照醫學教育的模式，培養的護士也是以醫生“助手”的角色出現的。本世紀六十年代以來，相繼出現了一些護理理論，推動了護理專業的發展，使之開始擺脫對醫療的依賴，走向獨立。然而我國在當時失去了與外界交流的機會，護理發展處于停滯狀態，以致時至今日我們才來面對國外同仁們曾經面對的問題。那就是護理要成為專業，護士要成為醫生的“共事者”，護理教育必須要走自己的路，突出護理的特色。我系教師在護理教學過程中漸漸感到只有建立以整體的人的健康為中心的課程設置模式才能表現護理特色，使學生建立起護理的知識結構t‘’，這與新的生物心理社會醫學模式也是相符的。另外我們都了解“護理是診斷和治療人類對現存的和潛在的健康問題的反應”，它與醫療的主要區別就是更注重人對健康問題的“反應”，而不是健康問題或疾病“本身”t’]。傳統的內科護理學、外科護理學都是圍繞疾病和疾病的治療進行討論的，很少或幾乎沒有針對病人的反應深入探討，這樣看來護理課程中涉及護理的內容卻不夠。盡管作為護士我們對疾病的很多方面有所了解，但在疾病的診斷和治療中沒有獨立作用〔2’。我們的側重點不在疾病本身。護士面對的無論是風心病、先心病還是心梗病人，無論是要接受內科還是外科治療的病人，首先要考慮和處理的是病人對健康問題的反應，如情緒變化、角色變化、生理變化帶來的問題，那么雖然病不同，治療手段不同，可病人的反應往往是一致的;也可能病是相同的，不同的病人特別是在心理方面的反應卻可能不同，這就要求我們要按護理的特點改革傳統的以“疾病為中心”的課程設置。我們認為將內科護理學與外科護理學合并可成為我們向前邁進的第一步，打破以往的“疾病為中心”的模式。
現在我們將內科護理學、外科護理學分開設置，占護理系課程比重最大，而在教學中不論是教師還是學生都感到兩科間重復的地方很多，象各種常見病的病因、病理生理、臨床表現、診斷原則在兩科中都詳細講解，重復的比例太大，浪費了不少課時。同時也感到某些問題兩科都涉及到了，但都不深入，教師都認為對方課會彌補，結果卻都沒觸及這些問題，給學生造成了漏洞。例如先天性心臟病的內容就是這樣，承擔內科護理學講授的教師認為這是外科的內容，不細講，而外科的教師認為內科肯定已經講過了，也不細講，學生就感到這方面知識有欠缺。早在50年代末，60年代初，美國護理教育界將內科護理學與外科護理學合并為一很重要的原因就是為了減少重復，節約時間。隨著護理學的不斷發展，護理模式的轉變，目前教師和學生都感到需要充實的護理內容很多，而苦于找不到課時，那么一旦兩科合并既可節約出時間充實必要的護理教育內容，同時又不致于在教學中造成缺陷。基于以上兩點，我們認為統一設置成人護理學是一個良好的嘗試，同時是有可能的。首先國內護理教育界的廣大同仁都在努力探索一條有護理特色的道路，有改革目前課程設置的強烈愿望，有很高的積極性和創造性，大家會在許多方面達成共識。其次又有其他國家的經驗教訓可以拿來借鑒，使我們少走許多彎路。再加上目前年輕的護理教師隊伍正在形成這些有利條件，相信這是有希望的一條路。這樣做的結果會使我們跳出舊的模式，更加注重整體的人的健康模式，當然要達到這種效果，合并就絕不僅僅是課程名稱和內容的合并，要求我們在教學目標、教學內容及教學方法上相應地做較大的變革。可以利用節約出來的時間或更好地充實護理的內容，或更多地投人人文科學和護理實踐中。目前，各高校都把培養學生的能力提到了很高的地位，那么對于護理這一應用學科，能力的培養離不開實踐。這里指的實踐并不是狹義的到臨床到病房去工作，而是指將所學的知識技能應用于各種情景中，比如把教育學中學到的知識技能運用于病人教育中，組織實地的健康宣教工作。
我系在內、外科護理學合并上正在做初步的摸索，已成立了內外科護理教研組，課程安排上在同一階段，內外科護理學同時講授一個系統，力圖內、外科護理學相互呼應。系內教師在授課過程中，突出以人為中心的整體護理的思想，在護理內容上投人更大的精力。內外科護理教研組的教師定期活動，共同討論教學計劃，及時溝通，以取得相互的配合。教學實習的組織中也是著重培養學生識別和處理人對健康問題的反應的能力，一個學生負責3~4個病人，在教師的指導下實施全面護理。由于目前國內病房的設置現狀，實習中尚無法打破內、外科疾病的界限，當然改革后的效果還有待評價。當然，立即將兩科合并，在客觀條件上還不太成熟，比如在教師力量上、教材上、實習基地的配合上還差些，但我們認為長遠看是有可能的，同時也應該是一條探索和努力的方向，因為這是符合護理學科本身發展的。這中間有許多工作要做，最根本的是思想觀念的真正轉變、教師和教材的準備，這需要大家傾注勞動和心血，但如果能成為走護理特色道路的開端也是十分值得的。
關鍵詞：責任制護理小組；腫瘤外科；護理效果
惡性腫瘤是由人體正常細胞、組織的突變而引發的臨床疾病，致使患者喪失正常機體功能。一般來說，疾病病發后患者易出現緊張、恐懼等不良情緒，給臨床治療帶來諸多困難[1]。因此，臨床治療期間需實施針對性護理措施，本文將我院接收者作為對象調查：
1資料與方法
1.1一般資料 將我院腫瘤外科2012年4月～2015年5月接收患者200例作為調查成員，分成不同臨床護理組，干預組100例，男、女性患者分別50例，年齡段20～59歲，平均（36.3±1.3）歲；疾病史1～5年，平均（2.5±0.5）年；常規組100例，男、女性患者分別52例、48例，年齡段22～60歲，平均（36.4±1.4）歲；疾病史2～6年，平均（2.6±0.6）年。兩組患者資料無差異，可進行評定（P>0.05）。
1.2方法 臨床針對常規組患者采用傳統護理模式，即：向患者講解病癥發生原因、預防措施等內容，提高疾病知識了解度；觀察患者病情，發現異常后及時通知醫師等；干預組患者則采用責任制護理小組模式，包括：臨床護理措施實施前期，首先根據護理工作經驗、職稱等將護理人員分為5個小組，每個小組5名成員（1名組長，其余4名為組員）。責任組長負責1～2張病床，組員每人負責2～3張病床。此責任組長由高資歷、主管護師輪流擔任，可每月更換一次，組內成員則固定負責自身床位[2]。醫院負責人員需將小組成員照片、姓名等張貼于公示欄，便于患者充分了解自身服務人員。若護理期間護理人員不在崗，組長或其他護理人員需及時替補、代管。責任護理人員負責患者的入院、臨床治療、出院后教育等全過程，日常工作：充分了解患者疾病病情、身體現狀，并詳細記錄相關數據；向患者講解腫瘤疾病相關內容，提高疾病治療了解度；全面了解患者精神狀況，以制定針對性措施護理；責任組長則主要負責這樣幾點工作：參與患者的搶救工作，落實健康教育[3]；監督護理人員的交接班，確保相關制度落實到底；查看本組護理內容是否詳細、認真的統計；落實臨床帶教工作，組織疑難病例的探討等。另外，責任組長還需監督組內成員護理工作，積極幫助其護理中遇到問題，并根據患者的需求合理安排值班。
1.3評定項目 評定臨床護理滿意程度及健康知識了解率，并統計其護理人員到位時間、呼叫鈴聲次數等指標。臨床護理滿意程度、健康知識了解度均借助醫院制定調查問卷評定，分別滿意、比較滿意、不滿意，了解、基本了解、不了解，分數為>90分、>60分、
1.4統計學方法 本研究主要選用SPSS18.0軟件進行相關數據的研究和分析，按照臨床參數種類進行t、χ2檢驗，分別用 x±s、百分數表示，若P
2結果
2.1臨床護理滿意程度評定 調查結果顯示，兩組患者預后護理滿意率存在差異（P
2.2臨床健康教育知識了解度評定 調查結果顯示，兩組患者預后教育知識了解率存在差異（P
2.3臨床指標評定 調查結果顯示，干預組護理人員到位時間為（2.50±0.31）min，常規組到位時間為（13.56±6.32）min，兩者有區別（t=17.479，P=0.000）；且干預組患者呼叫鈴聲次數為（19.50±5.60）次/d，常規組次數為（87.45±17.35）次/d，兩者有區別（t=37.271，P=0.000）。
3討論
腫瘤為臨床危險性癥狀，降低患者生活質量。一般來說，腫瘤外科患者治療過程中易加大精神、機體損傷，如：出血、疼痛等，致使患者出現緊張、恐懼等不良心理，不愿再接受疾病治療[4]。在這種情況下，醫護人員需制定針對性護理方案緩解此癥狀。而責任性護理小組模式的出現不但可舒緩患者不良心理，還可提高其生存質量。此護理模式實施過程中需幫助患者行備皮、皮膚清潔等護理工作，向其講解手術治療過程和注意事項，并向患者做好相關解釋工作，這樣不但可讓患者感受到護理人員的尊重，還可獲得心理上的滿足[5]。并且，責任制護理小組模式的實施還可提高護理人員競爭意識，促使其充分發揮工作能力，進而提高護理質量。本結果表明：干預組護理人員到位時間、呼叫次數均少于常規組，兩者之間有區別（P
綜上，臨床針對腫瘤外科行責任制護理小組模式作用顯著，能減少呼叫鈴聲次數，提高總體效果，值得借鑒。
參考文獻：
[1]張愛華.責任制護理小組模式在腫瘤外科中的實踐與效果[J].中國醫藥導報，2012，09（4）：146-147.
[2]張波.腫瘤外科中責任制護理小組模式應用效果分析[J].中外醫學研究，2013，11（7）：87-88.
[3]肖紅，張菊平.腫瘤外科實施大包干責任制護理體會[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（18）：269-270.
[4]Sun Hongmei，Liu Sumei，Huang Yuhua，et al.In surgical oncology nursing responsibility system under the new health care team model to explore the effects of the[J].China medical guide，2015（3）：291-291.
此次腦卒中?？品謺某闪ⅲ差A示著我國腦卒中治療正式轉向卒中單元的模式。
世界上每年有900萬人患腦卒中，中國是該病的高發區。在對腦卒中的治療探索中，一種叫“卒中單元”的治療模式漸漸興起。
問：什么是卒中單元？
卒中單元是一種組織管理模式，是多學科應對腦卒中的一個管理治療模式。
目前而言，在我國腦卒中主要還是由神經內科單一學科在處理，且主要是應用藥物治療。經藥物治療當然是有效的，但如果想使防治效果更好更有效，則需要多學科的通力合作。腦卒中需要的不僅是藥物治療，有些患者需要介入治療，這就需要神經外科。急性期的治療，挽回生命只是第一步，重要的是如何把致殘率降到最低，所以患者的康復治療也非常重要。這就需要康復科的介入，為患者進行語言、認知、肢體等功能的恢復。急性期還需要急診科，一旦患病，患者會在第一時間被送去急診，所以急診科作為一個學科，也參與了腦卒中的診斷和治療。在診斷中，到底是腦出血還是腦缺血，放射科起到了很重要的作用，可以在第一時間內拿出對腦卒中的診斷依據，為接下來的治療提供了很大的幫助。所以，腦卒中的治療，與神經內科、神經外科、康復科、急診科、放射科都有關。將這些學科有機整合到一起，主動為患者提供治療服務，就是卒中單元。腦卒中及其后遺癥屬于慢性病防治的領域，因此，腦卒中的治療涉及到的還有疾病預防控制中心（CDC）。
問：卒中單元和分散治療有什么區別？
雖然在腦卒中的治療過程中也會涉及各科，但組建卒中單元后，患者一旦到達醫院就能進入卒中單元的組織管理模式。在這種模式中，進行急性期藥物治療的同時，康復治療等原本在中后期才實施的治療就能及時跟進，而不需要患者反復自行轉科，或是出院后再入院?；颊咴诨疾『蟮牡谝粫r間內就能得到有效、綜合、多學科的干預治療。
同時，腦卒中的預后很大程度上取決于急性期的治療，治療如果耽誤了，致殘率和后遺癥就會大幅提高。卒中單元給予患者多學科全方位的治療，由卒中單元各相關專業醫生組成的團隊對患者進行共同評估，對患者更有幫助，給患者的康復帶來更大益處。
問：對患者來說，經濟負擔上有什么改變嗎？
由于卒中單元需多學科共同介入參與治療，患者一開始可能會感覺經濟負擔加重了。但因為有多措施的跟進，可以更好地避免治療耽誤而致的傷殘，恢復良好的患者還能重返工作崗位，為社會和家庭繼續作出貢獻。
通過多學科共同的評估治療，可以避免不必要的過度的藥物治療，在治療中可以避免或及時治療出現的并發癥。
此外，在卒中單元管理模式中進行治療的患者，平均住院時間短于傳統模式治療的患者，這在無形中也為患者減輕了經濟負擔。
（陳生弟教授每周三上午有特約專家門診，周一上午有特需專家門診）
陳生弟教授
上海市腦卒中專科分會發起人之一
第一屆上海醫學會腦卒中專科委員會主任委員
引言
我國自1981年實施學位條例以后，建立了醫學學位授權體系，培養了一大批醫學碩士、博士。國務院學位委員會于1998年頒發了《臨床醫學專業學位試行辦法》（學位1998[6]號）（以下簡稱《試行辦法》），在臨床醫學一級學科把學位類型正式區分為“醫學科學學位”和“臨床醫學專業學位”。臨床醫學專業學位以培養高級臨床醫師為目標，具有明顯的實踐取向，是區別于其他學位類型的本質特征[1]。所以，培養學生的臨床能力，培養符合臨床需要、能勝任臨床工作的合格學生是專業學位研究生培養工作的重中之重。
寧夏醫科大學自2002年開始招收臨床醫學專業學位研究生。隨著研究生招生規模的不斷擴大，近年來研究生中應屆學生比例也發生了明顯的變化。我院研究生中應屆本科畢業生比例從2005年的不足30%上升至2010年超過90%。本科階段學習中，很多院校注重學生考研、就業率，鼓勵學生考研，忽視了生產實習，導致這些學生入學時臨床技能、知識及經驗缺失。針對這種情況，我校為了保證培養質量，以《試行辦法》為指導，結合本校實際，探索臨床醫學專業學位碩士研究生培養模式，取得了較好效果，現將有關體會和經驗和大家做以下探討。
1 培養模式探索
1.1 重視崗前培訓，強調臨床基本技能 我院臨床醫學專業學位碩士研究生在完成第1學期的基礎理論課程后，隨即進入臨床培養。每位學生臨床輪轉前，先接受為期2周的崗前培訓。培訓內容強調臨床基本技能，包括：體格檢查、內科四大穿刺、外科基本技能操作、心肺復蘇等，并針對病史采集、病歷及處方書寫等內容進行專門訓練，開展法律法規、醫患溝通等內容的專題講座。崗前培訓結束后，由研究生工作辦公室統一組織對培訓所有項目進行考核。不合格者繼續培訓，考核合格后才能進入臨床科室輪轉培養。為保證培訓內容、手法的規范性，所有的培訓教師及考核專家都先期進行了規范化培訓，從而保證了崗前培訓質量。
1.2 加強臨床科室輪轉，保證輪轉質量 崗前培訓后，進入臨床培養階段。要求每位研究生總臨床輪轉時間不少于28個月；其中二級學科及相關專業的臨床輪轉，依據各專業情況，輪轉時間不少于8-12個月。結合碩士研究生培養要求及臨床工作實際需要，規定內科學研究生必須輪轉呼吸內科、心血管內科、消化內科；外科學研究生必須輪轉普通外科、泌尿外科、骨科，每個必轉科室輪轉時間不少于2個月。此外，為提高研究生綜合能力，要求所有研究生必須輪轉放射科、超聲科、心電圖室。輪轉期間，研究生作為住院醫師參與科室日常診療活動、危重病人搶救、疑難病例討論及臨床教學等工作，參加醫院及科室安排的所有學術活動。要求碩士研究生每3個月在所在科室完成公開性讀書報告1次，不僅提高了學生文獻閱讀、綜述及語言表達能力，還帶動了各科室醫師的學習熱情，增強學習氛圍，促進學科發展。
為保證每個科室臨床輪轉培養質量，嚴格執行出科考核制度。出科考核由輪轉科室考核小組實施。考核小組由學位點負責人、帶組的主任醫師、副主任醫師、教學秘書組成。考核內容重點體現臨床思維能力。此外還包括勞動紀律、思想品德、技能操作及專業理論?？己擞蓪ｉT的研究生工作督導組和管理人員進行督導、反饋。
在完成二級學科輪轉培養的基礎上本文由收集整理，深入到本專業三級學科，著重于該專業臨床技能、臨床思維能力以及科研思維的強化訓練。參與本學科臨床醫療工作，在日常查房時，要求研究生先提出自己的診斷、鑒別診斷、診療意見等。組織研究生參加科室的病例討論，并在討論中發表自己的見解；結合臨床工作學習有關知識，培養獨立工作能力及臨床決策能力。
1.3 嚴格畢業技能考核，提高培養質量 臨床專業學位碩士研究生在畢業時不僅需具有執業醫師資格，還需參加嚴格的畢業技能考核，考核成績合格作為研究生畢業的必須條件。畢業技能考核由研究生工作辦公室統一組織，在二級學科范圍內實施。考核專家組為前期經過臨床基本技能規范化培訓的主任醫師、研究生導師組成，涉及該二級學科的所有三級學科。為了保證考核的公平公正，固定項目的考核專家相對固定?？己藘热莅ǎ翰∈凡杉Ⅲw格檢查、臨床思維、內科穿刺操作、外科手術操作、放射學、超聲學、心電圖7大項?？己朔椒椋涸诙墝W科范圍內隨機抽取病人，由參加考核研究生對其經進行病史采集、體格檢查，然后進行臨床思維能力的答辯，包括分析病例特點，提出診斷和鑒別診斷以及依據，治療原則，診療方案，學科新進展等方面。內科穿刺考核由學生在所在科室選取需要穿刺的病人，考核胸穿、腹穿、腰穿、骨穿中任意一
項操作，主要考核學生實際操作能力及應變能力。外科手術操作則在手術室內進行，從刷手、消毒、鋪巾、穿手術衣戴手套、切開、暴露術野、止血、縫合、無菌觀念、應變能力各個方面對研究生進行考核。放射學、超聲學、心電圖的考核則結合各專業特點，考查學生對輔助檢查項目的閱片能力。
1.4 論文開題、答辯體現專業學位特點 臨床專業學位碩士研究生在三級學科范圍內進行論文開題。研究生在臨床醫療工作的同時，從事臨床科研，學習臨床資料收集、數據處理分析，培養臨床科研思維，撰寫學位論文。論文選題一般結合臨床工作實踐，以臨床實際工作中遇到的實際問題為研究對象，具有現實針對性和應用性。論文質量標準體現為應用性和創新性，但創新性與科學學位論文的要求不同，臨床醫學專業學位論文的創新性主要表現為，研究生通過分析過去及現在的臨床工作實際問題，歸納總結出的新理論、新方法或新技術，對以后的臨床工作具有指導意義，具有新的應用價值。
2 經驗總結
2.1 領導重視，投入充足 我院碩士研究生培養工作得到寧夏醫科大學總醫院、臨床醫學院領導的高度重視。由于我院專業學位研究生全部為沒有工作經驗的應屆本科畢業生，進入臨床在崗前教育時尚未取得執業醫師資格，為了更好的對學生進行規范化培訓和實操訓練，總醫院投資5000多萬元建設了臨床技能培訓中心和外科學實驗室，購買先進的模擬人設備，在現下的醫療環境中，為研究生臨床基本技能的練習提供堅實的保障。另外，醫院每年投入300余萬元用于研究生培養及導師隊伍建設等。在主管研究生工作的副院長的領導下，由研究生工作辦公室、各學科學位點負責研究生工作。成立了專門的研究生工作督導組，督導研究生培養各個環節，并及時向研究生工作辦公室反饋，提出整改意見。
2.2 加強導師隊伍建設 導師是研究生培養工作的關鍵，導師隊伍建設是學科建設的靈魂，只有學術造詣深、臨床經驗豐富、創新意識強、學風正派、思想品德高尚的醫學教育者，才能在研究生培養中身體力行，帶領研究生跟蹤和挺進學科前沿，并把自己好的思維方法、科學的探索精神、正確的職業道德潛移默化地傳授給學生，培養出素質全面的醫學研究生[2]。我院定期舉辦導師會、導師培訓班，邀請國內外知名院校導師來院交流。明確導師職責，交流研究生帶教經驗。要求導師在除了對研究生進行知識和技能的培養，還要了解他們的思想動態、工作及生活中遇到是實際困難，幫助研究生正確處理學習、生活等方面的問題。采用激勵機制，導師競爭上崗，根據導師學術業績（學術論著、科研項目）和在讀研究生的培養質量等情況進行考核，實行動態管理。對連續幾年沒有科研成果，或未能認真履行職責而影響研究生培養質量者，取消其導師資格。
2.3 建立嚴格的考核制度和監控體系 嚴格規范的臨床能力考核是把握專業學位研究生培養質量的關鍵[3]。國外研究報道，在臨床技能考核實施過程中，規范考核標準，減少評判的差異，提高考核的公平性，有助于克服臨床教學重理論輕實踐的傾向，對于客觀評價醫學生的綜合能力意義非常大[4]。我們在不斷的征求臨床專家、尤其是每年的考核專家意見的基礎上，結合以往培養考核研究生的經驗，根據各學科特點，建立完善了一整套切實可行的臨床能力考核指
標體系，提高了了考核的客觀性。并由學校督導組、學院研究生工作督導組對研究生培養及考核工作全程督導，保證了研究生培養工作的規范性以及考核的公正性，從而嚴格把握研究生的培養質量。
[關鍵詞] 社區；口腔醫師；臨床技能；背景；培訓
[中圖分類號] R78[文獻標識碼] C[文章編號]1673-7210（2011）08（a）-135-03
Effects of background of examinee on scores of clinical skill examination for the community dentist in Beijing
ZENG Dong, NIU Guangliang
Department of Stomatology, Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine with Western Medicine, Beijing100039, China
[Abstract] Objective: To study the effect of 220 examinee background on scores of clinical skill examination for the community dentists in Beijing. Methods: The examine contain oral medicine, oral surgery, prosthodontics and analysis of condition, and the method were practice and oral test. The scores of the examinees whose background were different were statistically analyzed. Results: The Higher of diploma, the higher of scores(F=9.13, P
[Key words] Community; Dentist; Clinical still; Background; Training
自2007年起，北京市在全國率先推出了社區衛生服務中的口腔等9個專業人員的崗位培訓考核項目。北京市中西醫結合醫院口腔科被指定為口腔專業臨床技能培訓和考核基地，一直承擔著培訓和考核工作。筆者對參加考核的220名考生資料和考核成績進行總結，發現考生的背景不同，考核成績參差不齊，差異較大。本文就考生背景對考核成績的影響進行總結分析，并對如何針對不同背景的考生展開培訓進行探索。
1 對象與方法
1.1 調查對象
北京市14個區縣的社區口腔醫師共220名，均已通過理論考試。其中，男85名，女135名；年齡最小25歲，最大60歲；職稱最低為醫師，最高為副主任醫師。
1.2 考試內容
分為口腔內科、口腔外科、口腔修復和病例分析四個考站。全部考題都是根據社區口腔醫師崗位職責和培訓教材而定，每題附有詳細的評分標準。口腔內科和口腔修復的考核要求在離體牙上進行實際操作，口腔外科要求在仿頭模上[1]模擬操作，病例分析為口試。每位考生必須依次參加四站考核。
1.3 考試方法
考場安排在北京市中西醫結合醫院口腔科?？忌扇‰S機抽簽的方法確定每站考核內容，共四站考核。本次考核由北京市衛生局統一組織，北京大學口腔醫院、北京口腔醫院等13家醫院的32名副主任醫師以上的專家擔任考官。考官在考前對考試內容、評分標準進行短期培訓，統一標準。每個考站共8名考官，分4組進行監考。每站考核總分為100分，四站成績取平均值為最后考核成績，≥60分為及格。每站的考核時間為15 min。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0對考核結果進行單因素方差分析，P
2 結果
220名考生參加考核，其中1名考生考完一站后自動放棄考試，以219名考生為統計對象對不同背景的考生（包括不同學歷、不同職稱、不同從業年限、不同級別醫院、不同區縣）的考核成績進行比較。結果顯示考生的學歷越高，成績越好（F=9.13，P
表1 不同學歷考生的考核成績比較（x±s，分）
表2 不同級別醫院考生的考核成績比較（x±s，分）
表3 不同職稱考生的考核成績比較（x±s，分）
3 討論
3.1北京市社區口腔醫師隊伍情況
所有考生中，年齡最大的62歲，最小的26歲，有較大的年齡差距。在文化程度上，以大專為主，占45.7%，其次是本科，占32.4%。在職稱方面，以初級職稱（醫師）最多，占45.7%，其次是中級職稱（主治醫師），占35.6%?？忌墓ぷ鲉挝灰砸患夅t院最多，占69.4%。從業時間最短1年，最長38年。以往對社區衛生服務人員進行調查，得出的結果是中專學歷者占83.7%，大專以上學歷者占2.8%，初級職稱占89.6%，且人員變動頻繁[2，3]。相比較發現，目前北京市社區口腔醫師隊伍的構成情況令人滿意。
3.2 考生背景對考核成績的影響
學歷對考生考核成績的影響是比較明顯的，表現為：學歷越高成績越好。原因可能是碩士和本科考生接受過系統的相關理論學習，且均經過正規的臨床實習，有較好的基礎，并且具有較高的學習能力；大專學歷的考生則較差；而中專學歷的考生不僅所受教育程度偏低，進一步學習提高的能力也較差。
不同職稱考生的成績相比較，并沒有完全表現為職稱越高，成績越好的規律，而是主治醫師成績最好，副主任醫師考生的成績和醫師成績沒有區別。分析原因可能是，近幾年來口腔醫學發展迅速，社區中具有副主任醫師職稱的考生一般年齡大，知識陳舊，不能及時更新，且動手能力也有所下降。而主治醫師的考生既有較扎實的理論基礎又積累了較豐富的實踐經驗，所以也容易取得好成績。
一般情況下，隨著工作時間的增長，積累的臨床經驗愈多，臨床操作應該更熟練和規范。但是，這個規律并沒有體現在社區口腔醫師臨床技能考核中?？赡苁鞘苌鐓^的工作條件和病源等多種因素[4-6]的影響，社區口腔醫師在工作實踐中獲得提升的空間很小。所以，應該積極地進行外出學習，接受培訓方可達到提高臨床業務能力的目的。
二級醫院考生的成績比一級醫院考生好，可能是因為二級醫院的管理更正規，臨床技術水平更高，有較多的參加培訓的機會，在醫學新信息和知識更新方面有較大的優勢。三級醫院考生的成績和一級醫院考生的成績沒有差別，原因可能是多方面的，也可能是由于三級醫院考生的人數僅有4名，不具有代表性。
2010年，社區口腔臨床技能的培訓是由各區衛生局組織在本區完成，海淀區和崇文區的考生在北京市社區口腔臨床技能培訓考核基地――北京市中西醫結合醫院口腔科完成培訓。統計發現，不同區縣考生的成績存在著一定的差異。海淀區和崇文區的考生，在我基地接受了嚴格規范的培訓，成績較好。西城區社區醫療工作開展較好，社區醫療隊伍整體水平也較高，所以也取得了較好成績。其他區考生的成績稍差，可能對本次培訓考核未給予足夠的重視等因素有關。另外在考試中還發現有些區縣的考生普遍犯相同的錯誤，檢查發現是指導老師教學失誤。
3.3對培訓工作的探索
鑒于考生背景不同，導致臨床實踐技能能力存在差別，為了更好地提高整體水平，筆者建議在培訓方式上要有所改進。可以考慮將北京市所有當年考生集中培訓，而不再分區縣進行。如果集中培訓存在困難，可以組成一個北京市講師團到各區巡回培訓，而不是各區有各自的師資。培訓內容和時間要考慮到考生背景的差異，可以組成高、低難度的兩組講師團，分別開展培訓。對本科以上學歷、二級醫院等臨床技能較好的考生進行短期的加強培訓，對?？埔韵聦W歷，一級醫院等臨床技能較差的考生進行較長期和較全面的基礎培訓。
另外，考慮到社區口腔醫師臨床技能培訓雖然對提高考生的能力有一定幫助，但是醫學知識不斷更新，所以在培訓中應該適當增加一些指導考生如何進行自我學習和提升的課程，使培訓具有更加深遠的影響。
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肝病診療特色
急慢性肝病和肝硬化并發癥的診療是新華醫院消化內科的傳統優勢，近年來更是在非感染性肝病的診療上獨俱特色。非感染性肝病是指區別于病毒性肝炎的，不會“傳染”的肝病或肝炎。除兒童青少年多見的肝豆狀核變性 （Wilson?。┑冗z傳代謝性肝病外，過量飲酒和肥胖引起的酒精性和非酒精性脂肪性肝病，以及藥物、毒物引起的藥物性肝損傷，正成為肝炎肝硬化和肝癌的主要原因。
消化肝病專業組在兼顧治療傳統的慢性病毒性肝炎的同時，致力于此類非感染性肝病的早期診斷和綜合治療的研究。一些無法確診的不明原因肝炎和黃疸，以及無法用乙肝病毒感染來解釋的肝損傷患者，在消化內科通過十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）以及借助肝臟脂肪和纖維化定量檢測（FibroScan和FibroTouch）、基因檢測等先進技術，得到了及時的確診和有效的治療。
面對愈來愈多且愈來愈嚴重的脂肪肝和酒精性肝病，消化內科與臨床營養科、運動康復科、內分泌科、普外科專家組成多學科團隊開展聯合門診并創辦了中華脂肪肝網（），借助體內脂肪和肝臟脂肪定量檢測儀以及能量代謝測定儀，為此類患者提供個體化的飲食處方、運動處方、藥物處方，并可為嚴重且頑固的肥胖患者量身定制減肥手術。
肝臟占位性病變是健康查體者常見的B超診斷，盡管絕大多數患者是良性且無需治療的肝囊腫和肝血管瘤，然而也有不少病例是肝臟惡性腫瘤。消化內科顏士巖博士與超聲科、放射科及病理科專家密切合作，使得肝臟占位性病變患者第一時間能得到明確診斷和有效處理及隨訪。
消化內鏡診療特色
在常規內鏡檢查的基礎上，消化內鏡診治部開展了多項特色技術。針對患者懼怕胃鏡檢查的心理，開展無痛胃鏡檢查，使患者不再“畏”鏡；針對腸鏡檢查時大量充氣造成患者疼痛的情況，開展“游泳”腸鏡，以水代替空氣，擴張腸腔；針對早期癌癥容易漏診的情況，借助各種最新設備，進行細看精查，大大提高了早癌檢出率；針對晚期癌癥患者開展支架置入等姑息治療，提高了惡性腫瘤患者的生命質量；針對吞咽困難的患者，開展“胃造漏”術，從而解決不通過食管也能吃飯的問題；針對內痔患者開展“硬化劑”治療，不開刀，一針見效；針對胃腸道良性腫瘤和早期癌癥，開展內鏡下病灶切除的無創或微創手術，在保證療效的同時大大減少了創傷及并發癥。
兒童患者胃腸道管徑細小，管壁“薄如蟬翼”，耐受力差，故存在較高的穿孔、麻醉意外等風險，一度成為內鏡檢查的。近年來，內鏡診治部借助超細胃鏡、小兒腸鏡、單氣囊小腸鏡等先進設備，已將小兒胃腸鏡診治納入常規的操作項目。此外，新華醫院是目前華東地區為數不多的開展小兒急診胃鏡的單位，每年都有上百例幼兒來此取出胃腸道異物，避免了手術之苦。
食管-胃底靜脈曲張破裂所致出血是內科危急重癥，大出血患者早期死亡率超過20%，而內科保守治療效果不佳，外科手術治療又風險太大。對此，消化內科常規開展內鏡下急癥止血以及預防首次出血和再出血的內鏡下治療技術，使許多肝硬化患者的重度食管胃靜脈曲張完全消失，從而大大降低了消化道出血的發生率和死亡率。
膽胰疾病診療特色
近年來，膽胰疾病發病率持續升高，去年因為膽囊、膽總管和胰腺疾病來新華醫院消化內科就診的患者達上萬人次，消化內科與普外科聯手的膽胰內鏡介入組完成的經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診療有1 000余人次，其中不少是幼兒和胃十二指腸手術以后的特殊病例。膽胰疾病與肝功能異常（轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽、膽紅素增高）經常合并存在，兩者之間的內在聯系非常復雜。在消化內科膽胰專家與肝病專家緊密合作下，長期得不到確診的復發性胰腺炎合并膽結石和黃疸肝炎的幕后殺手“地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥”顯出原形，許多與膽胰疾病相關的慢性復發性肝炎和黃疸經過經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療后得到根治。目前在新華醫院消化內科，查出膽源性肝損害已成為肝功能異常的重要原因之一，免疫球蛋白G4相關的肝膽胰疾病也不再罕見。
炎癥性腸病診療特色
無論是成人還是兒童，近來炎癥性腸病的發病率呈上升態勢，已成為消化內科的常見病、多發病，為此消化內科較早在全國成立炎癥性腸病專業組和中國炎癥性腸病網 （）。
關鍵詞：模擬臨床思維；教學；胸外科
中圖分類號：G642.4？搖 文獻標志碼：A ？搖文章編號：1674-9324（2013）34-0160-02
模擬臨床思維教學法始于上世紀70年代，在發達國家已得到廣泛推廣應用。其要求學生在對教材知識掌握的基礎上，通過課堂上模擬臨床處理疾病的過程，培養學生綜合運用基礎知識來分析解決臨床問題的能力，從而培養學生的臨床思維能力。這無疑為書本知識和臨床實踐架起一座橋梁[1]。模擬臨床思維教學法有兩種形式[2]：模擬病人技術和以計算機為基礎的臨床病例模擬技術。目的是從動腦和動手兩方面入手，全面培養學生實際操作能力。上世紀90年代初，國內有三所院校在美國中華醫學基金會的資助下，開展了以模擬病人技術為核心的臨床技能教學改革實驗。之后許多院校進行了有益探索，但是還遠未普及，同時與傳統教學方法比較，還缺乏系統的理論和成熟固定的模式，病例甄選、教學軟件開發等還未成熟。針對臨床醫學本科學生的胸外科教學的應用還缺乏可靠的研究結果。
一、對象和方法
1.對象。大連大學臨床醫學系2009級本科生60人。隨機分為實驗組和對照組，各組30人。
2.教師和教材。所有學生均由副教授以上、具備豐富教學經驗的教師授課，教材選用吳在德主編的《外科學》第7版，2008年人民衛生出版社出版。
3.教學方法。對照組：采用傳統教學方法，即教師結合多媒體課件、掛圖等進行課堂授課。實驗組：采用醫學模擬教學方法，首先老師提綱挈領，簡單講授教學內容；根據胸外科專業教學目標和內容，甄選實際病例；挑選學生，提前溫習相關疾病知識，飾演病人；課堂上，引導其他學生模擬臨床醫生，收集主訴、現病史和既往史等；參照臨床實際工作，針對“病人”開展查體工作，引導學生討論需要做的輔助檢查以及可能結果；引導學生作出診斷、鑒別診斷和治療方案。針對具體病情，面對模擬病人，開展胸外科基本操作講授。最后，老師給出循證答案，對一些前沿研究進展，予以介紹。引導學生進行系統歸納總結。
4.效果評估。通過書面理論測試和臨床技能考核進行教學評估。理論測試有填空、選擇、簡答和病例分析題。臨床技能考核有病史采集、查體、輔助檢查分析和運用、初步診斷和鑒別診斷、診療計劃、實施手術操作（在模擬人身上，模擬胸腔穿刺和胸腔閉式引流）、病歷書寫、同患者溝通能力和愛傷觀念、在醫療活動中與其他成員的合作、語言表達及臨床科研思維的能力等。其中≥85分為“優良”，≥60分為“及格”，
5.統計學方法。應用SPSS13.0統計軟件，對計數資料進行卡方檢驗，以P
二、結果
兩組學生理論考試和臨床技能測試結果顯示：實驗組學生的胸外科理論考試和臨床技能考試的成績明顯增高，優良率均高于對照組，差異有顯著性。見表1。
考核結果提示：經過模擬臨床思維教學后，學生對胸外科基礎理論和臨床技能的掌握更趨全面和深入，尤其是在病例分析以及臨床技能方面，成績明顯提高。
三、討論
臨床思維是對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策；是將疾病一般規律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。其要素有兩方面——臨床實踐和科學思維。著名醫學教育家William認為[3]，學習醫學在床頭，而不是在課堂上。闡明了臨床實踐的重要性?？茖W思維是經過對臨床具體問題進行比較、推理、判斷、反復訓練后建立的對疾病診療決策。我國醫學高等教育工作存在教學方法呆板、人材培養模式單一的問題；存在以“三個中心”為主的狀況和灌輸，即以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心，把學生束縛得很死。限制了學生獨立思考和自學能力的發揮，培養的學生獨立思考、動手、科研以及自學能力較差。模擬臨床思維教學法是按照臨床診療工作的思維路線，重新整合傳統教材內容，通過課堂模擬教學和專題討論的方式，調動學生綜合應用基礎知識分析解決臨床問題的積極性，從而達到培養學生臨床思維能力目標的教學方法，屬于醫學模擬教學的范疇[4，5]。William認為，沒有對病人的觀察，而只看書學習，就像“學習航海卻從未出海航行”；而沒有書本作導讀來學習病人的臨床癥狀，就好像“沒有航海圖在茫茫大海上漂流”，都不適合學習醫學。胸外科是一門專業性和實踐性都很強的學科，如何在短時間內讓學生掌握基本知識和臨床技能，同時激發學生的興趣，引導學生畢業后爭當合格的胸外科醫生，僅用傳統教學模式顯然是不夠的[6]。本研究顯示：在胸外科基礎理論和臨床技能的掌握程度上，實驗組學生較對照組學生有明顯提高，反應了模擬臨床思維教學模式對推進學生素質教育意義重大。學生普遍反映，通過模擬臨床思維教學法，他們感受到患有疾病、但熱血沸騰的生命，而不是機械和冰冷的石材，讓書本上枯燥乏味、平面形式的疾病，變得形象生動、栩栩如生，學習熱情自然而然地被調動起來。模擬臨床思維教學模式改變了傳統教學方法中以老師為主體，傳授布道，忽略學生的感受的教學方式，而以開放討論的形式，老師參與和引導，醫學生是主體，以自主學習為關鍵。作為客體，老師精心準備問題，發揮導師作用。這是與傳統教學法最明顯的區別[7，8]。
隨著《醫師法》的實施，臨床醫學學生的實踐機會明顯減少，經過此教學方法，不僅可讓學生提前接觸實際場景，也將工作中可能存在的問題擺在學生面前，如：怎樣同患者進行溝通，爭取患者和家屬的配合，怎樣進行人文關懷等等。讓學生不僅用腦子去思考如何治療，還引導他們用心感受，懂得怎樣幫助和安慰患者。模擬臨床思維模式的教學結果提示，其不僅可提高學生學習興趣，培養臨床病例分析能力、實踐操作能力、創新學習能力，同時，還對老師提出了更高要求，推動了教學相長。
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本報訊（記者 王青）一檔“年輕版”的《養生堂》即將與觀眾見面。近日北京衛視宣布將于今年10月推出第二個大型綜藝節目《我是大醫生》，該欄目是在《養生堂》成功基礎上自主研發的、帶有綜藝元素的健康脫口秀。該欄目最大特色是由三位兼具權威、帥氣、親切的男醫生，與《養生堂》主持人悅悅，共同組建“醫生夢之隊”主持團，正襟危坐的醫學權威走下高高在上的“專家講臺”，以“男閨密”、“夢中情人”姿態解答患者和普通觀眾的健康困惑。
北京電視臺衛視節目中心副主任張麗介紹說：《我是大醫生》與其他健康節目最大的區別就是，采取了醫生主持團的概念，主持人悅悅也化身養生達人，和三位男醫生共同帶領大家了解最實用的健康知識。而三位男醫生也是經過欄目組在上百名三甲醫院的醫生中選拔而出的，他們分別是：北京大學第一醫院心內科副主任李建平，中國醫學科學院整形外科醫院整形美容中心主任欒杰以及北京安貞醫院急診內科主治醫生王成鋼。醫生主持團將通過最有趣的互動、最權威的講解、最直觀的實證，向大眾傳播最科學準確的健康醫學服務知識。
在技術上，《我是大醫生》充分利用3D互動的高科技呈現方式，運用3D技術建造了人體各零部件的大量精確模型，保證了欄目組在各個選題上的應用；更結合了虛擬植入的最新電視技法，不僅讓3D停留在屏幕里，更實現了讓3D從屏幕飛出，真實呈現在舞臺空間上，與“醫生夢之隊”完成現場互動。此外，每期節目結尾，還設置了固定的《醫生說說說》板塊，通過欄目官方微博、微信、郵件、QQ，匯集觀眾各種渠道提出的健康問題，“醫生夢之隊”會在錄制現場實時應答、點選，并現場解決問題。
這檔節目將完全顛覆人們對健康節目的觀念。悅悅開心地說：“我主持《養生堂》時一直是老年人之友的形象，穿衣打扮很保守。這次特意模仿那英的打扮，時尚干練范兒，主要是因為《我是大醫生》完全不同于《養生堂》，走的是青春時尚路線，我有種脫胎換骨的感覺?！睈倫偡Q，她在節目中穿著時髦、大膽，探討的話題也瞄準年輕觀眾，“有一期我穿緊身衣談減肥，還露出了腹部，而且我們的話題尺度也是比較大的，比如整容等各種年輕人感興趣的話題都會涉及?！闭劦酱舜螀⑴c節目錄制的感受，三位醫生各有不同，李建平說此次最大的收獲是能改變觀眾對醫生的嚴肅印象。而欒杰認為，通過錄像，他知道了與生活息息相關的健康問題才是普通觀眾最關心的，他也會在以后的工作中更加注意這些生活細節，更好地為患者服務。而三位醫生中最年輕的王成鋼坦言，此次錄制讓他體驗到了電視人的別樣辛苦，欄目組對于每一個細節的認真態度也使他備受感動，他也會像給患者做手術一樣，認真對待每一期節目。
