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[關鍵詞] PBL教學法；兒科學教學；應用
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04
Application of PBL teaching method in pediatrics teaching
WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu
Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China
[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting
[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application
嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識傳授給醫學生，還要求醫學生將其掌握的醫學知識轉化為醫學能力。PBL教學法[1]是由美國神經病學教授Barrows于20世紀60年代創立，并首先應用于醫學教學中，近年來越來越廣泛的被師生接受。PBL教學法中，中心內容是“問題”，把學習過程放在復雜的、有意義的問題情境中，教師引導學生通過解決模擬的真實問題，學習問題所包含的知識，并且形成解決問題的思路，掌握解決問題的技能，同時能夠培養自主學習、終身學習的能力。這些都區別于傳統的單純“教師講，學生學”的模式[2-3]。
1 PBL教學法對兒科學教師的要求
教師是教學的組織者和實施者，教師對PBL教學法的充分理解和應用常常影響教學目的的實現。
1.1 儲備知識，加強交流
教師要有充足的知識儲備，進行必要的同行交流，同時還要把加強積極思維作為努力的方向之一。隨著醫學科學的迅速發展，兒科學的理論、技術不斷更新，教師必須最快接受新知識，從而不斷提高自身素質，豐富知識容量以擴大自身知識儲備[4]。應注重同相關領域教師交流，準備好兒科學課程的同時，還要熟悉包括心理學、基礎醫學在內的相關學科知識，了解學生的心理和生理特點，使設計的問題能帶動學生回憶以前所學知識，并將這些知識恰當應用到要解答的問題當中去，同時引導學生去探求還沒有學習到的更深層次醫學問題。積極思維的能力需要不斷加強，從而在解答問題中，用自己的積極思考來引發學生共鳴，訓練他們的思維潛力，逐漸形成自主學習的能力。
1.2 合理設計問題
PBL教學法用引導代替呆板的單純知識傳授，主要手段是提出問題和解決問題。問題作為核心，需要下力氣精心設計[5]。設計問題前，兒科學教師必須清晰掌握課程內容的重點、難點，并且選擇恰當的臨床模擬病例，做到基礎知識和臨床內容相互關聯，使問題始終圍繞病例展開。
問題設計的框架是教學大綱。①復習學過的知識點，包括基本概念和原理，以夯實基礎知識。②預習未講授的內容，可以通過問題引出，隨著問題的解決，在掌握基礎知識的前提下，邏輯推理出即將學習的內容。與此同時，還能對之前學習方法的有效性進行評價和改正。③問題應足夠復雜。兒科學的復雜性決定問題的復雜性，問題的要點間應該具有緊密邏輯關聯，只有逐層深入的分步解決和必要的及時總結，才能最終認識到問題的實質，解決問題。解決復雜問題離不開邏輯的嚴密性，稍有疏忽就會前功盡棄的挑戰可以不斷激發年輕的醫學生對兒科學知識的探索欲望，進行主動學習。 1.3 融洽師生關系，營造參與氛圍
教學相長是教育工作者在教學實踐中總結出來的經驗和原則，師生之間應該是相互尊重、相互促進的關系。如何才能贏得醫學生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴不能，唯有扎實的專業知識、良好的教師職業素養和內涵豐富的人文底蘊可以。PBL教學法要求教學過程建立在平等的基礎上，通過對問題的討論進行教學，從而避免乏味的灌輸。
教師是學習的組織者和知識的傳授者，是學習過程中的引導者和促進者。兒科學教學具有特殊性，同內科學的內容既有重疊又有區別，學生往往喜歡套用內科學的內容，作為學習的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過來，內科學的知識又給解決兒科學問題提供了一定的基礎。所以，兒科學教師應該善于掌控學習的進程、方向、內容，通過在學習過程中的不斷對比和不斷啟發，引導學生主動發現兒科學的特點，從而解決問題，達到全面掌握兒科學知識的目的。
PBL教學法要求通過討論來解決問題，教師應該拋棄單純的講解，把問題貫穿在開放的討論之中。由于醫學生的思維活躍，發散性強，應重視討論中的恰當引導，通過關鍵點的提示、啟發，避免討論變成爭吵。同時，應該提前準備學習工具，必要的信息也應及時提供，以此來避免因為兒科學問題復雜而出現迷失方向的胡亂猜測。
應進行有效的分組教學。兒科問題的復雜性要求學生之間必須分工合作才能解決。同時，討論及互助也能營造良好學習氛圍。分組采用“異質分組”的原則[6]，同組內的醫學生應該在認知、性格上各具特點，這樣就可以有不同的認識方向、不同的認識水平，解決問題才能全面，從而取得較好的教學效果[7]。
2 PBL教學法對學習兒科學醫學生的要求
2.1 夯實基礎知識，學會融會貫通
熟練、全面掌握大綱要求的兒科學知識，融會貫通基礎課和其他專業課相關內容。兒科學同基礎課和其他學科臨床課程存在著緊密的關聯，很多知識是曾經學習過的且具有可比性[8-9]。因此，要復習學過的知識，預習未學習的知識，并且要把以前學習過的其他學科知識和兒科學綜合起來加以運用。
疾病的臨床表現可以以解剖學、生理學、病理學等理論來推導解釋；診斷和鑒別診斷通過臨床表現、查體、實驗室檢查，再綜合診斷學的知識做出；治療上要應用藥理學知識，結合病理生理制訂方案；疾病預防要通過微生物學、預防醫學知識來做出合理設計和解釋。
2.2 活躍的邏輯思維
思維活躍并且應富于邏輯性，進行正確推理并不斷產生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個器官、系統，故臨床表現復雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問題，這樣就要求醫學生主動的充滿熱情的學習和思考。
2.3 善于總結
兒科學內容是分系統、分病種、分步驟進行的，只有在學習過程不斷融會結合，及時總結，才能形成連貫的完整的系統[11]。
2.4 培養良好的溝通能力
提前接觸臨床工作中的非醫學內容。溝通在現實的醫療尤其是兒科醫療活動中越來越重要，溝通不暢直接導致延誤治療，引發糾紛。同患兒及家屬進行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應該在學習過程中著重相關練習。
2.5 強調培養動手能力
兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫生親自動手，僅僅依靠家長的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫學生必須積極主動地參與到實踐過程中，不斷的反復練習，用理論知識來指導操作。
3 PBL教學法在兒科教學中的實施
PBL教學法的獨特優勢在于實踐[13]。兒科學具有很強的實踐性，理論知識必須及時恰當地同臨床實際結合，才能使兒科實踐教學得到最大程度的完善。教學工作中的經驗表明，采用PBL教學法，能夠明顯提高醫學生理論與實踐結合的能力[14]。兒科學教學實踐中的分階段PBL方法如下：
3.1 第一階段：問診過程
3.1.1 熟練問診的內容和技巧 問診是醫生的基本功，對于兒科學尤為重要。兒科學的問診對象不同于其他學科，兒童往往不能表達或不能正確完整表達，家長或受情緒等因素影響而表達不確切等情況應充分考慮[15]。問診對溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學當中需要強調的問題。
3.1.2 問診問題應兼顧兒童特點 兒科學問診部分的問題設計要基于PBL教學法的原則和兒童的特點，問題應該是連貫問診內容的一條主線，所以問題的設計必須有一環緊扣一環的連續性。另外，問診模擬訓練的時間選擇應該合適，問診的內容要涵蓋所學內容，應選在完成兒科學的呼吸、循環、消化三大系統疾病的授課之后，過于提前會使醫學生產生迷惑或想當然的誤解。
3.1.3 A習復習和教師指導相結合 模擬問診前，醫學生要提前溫習掌握理論知識點，觀看教學視頻。接著由教師指導再次進行回顧，以牢牢抓住知識要點。同時還要進行必要的兒科學專業指導，強調兒科學的特點，包括溝通和提問技巧，辨別信息的準確性等。
3.1.4 角色扮演的教學方法 問診模擬訓練中，醫學生互換角色分別扮演患兒、患兒家長和醫生進行相互問答，從不同角度對問題進行思考和理解，著重強調兒科疾病癥狀所具有的特點。內容包括，呼吸系統模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經系統模擬暈厥、抽搐，循環系統模擬心悸、青紫，泌尿系統模擬水腫、血尿、少尿等。詳細問診并完成臨床表現的整理紀錄之后，教師把設計好問題提出來：如臨床表現的產生原因是什么？提示哪些疾病？如何提煉語言以完成主訴、現病史、初步診斷等等。進一步引申出來啟發性的提問：下一步需要做什么？進行的哪些實驗室及輔助檢查？怎樣進行治療？治療效果預期有哪些？治療中間可能出現的情況有哪些？疾病將如何演變等。
3.1.5 兒科學問診訓練的要求 兒童同成年人的區別應該著重突出[16]；問診過程完整有序；問題具有針對性的同時，還應使醫學生體會到挑戰性的壓力。
3.1.6 具備醫生角色的責任感 問診訓練任務置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會真實，可以加深對知識點的理解，更能使醫學生感受到兒科醫生的責任和壓力，迫使其必須及時思考如何解決眼前的問題，培養獨立的創造性思維，促進醫學生盡快進入臨床兒科醫生的角色。
3.2 第二階段：查體過程
3.2.1 把握主線 兒科學查體階段的PBL教學法，就是通過一系列緊緊圍繞查體的要點和細節展開的問題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過程。仍然要強調兒科學的特點，把兒童的生理病理特點主線貫穿整個查體教學過程[17]。
3.2.2 兒科學的查體教學 包括示教和訓練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫學生形成良好互動。操作訓練中鼓勵學生勤于動手，并不斷巡查各組操作進度和準確完整程度，糾缺并指導反復練習，使操作要點不斷強化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強調的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點，特定情況下，在遵守原則的前提下適當調整查體順序以及手法。教師應該和學生以平等的身份參與查體過程，分飾不同角色，以便在檢查和問答過程中進行實時指導和糾錯。教師先扮演患兒，查體過程中表演各種癥狀，醫學生查體，之后交換角色，最后由學生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。
3.2.3 問題的適當穿插 比如，查體開始前提問：兒童查體同成人的區別是什么？不同年齡段體格發育的特點有哪些？查體進行中間提問：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。
3.2.4 需要強調的兒童特點 兒童尚未發育成熟，查體具有自身特點[18]。例如，神經系統查體：生理反射出現和消失的時間、特殊的反射如面神經癥等，查體順序應先進行刺激輕的項目，刺激較重的項目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點應被反復提及，還要引導學生根據血流動力學改變來推導癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運用手掌，發現有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應該被留意，比如2歲以內可觸及肝臟可以是正常情況等。
3.2.5 注重多媒體教學 多媒體手段已經廣泛應用到醫學教學中，使得教學更為直觀，一些少見的的特殊體征可以容易并且反復獲得，比如嚴重的佝僂病骨骼改變、嚴重貧血面容、少見的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態進行對比，加深記憶。少見體征的獲得，很好地彌補臨床教學中典型病例不足的情況。
3.3 第三階段：醫囑過程
3.3.1 醫囑是診療的最直觀體現 完善的醫囑應該能夠正確反映出診療的原則，體現出診療的方法[20]。兒科疾病的特點決定了兒科醫囑的特點，如兒童病情變化快，醫囑往往臨時給予，便于及時調整；兒童醫囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。
3.3.2 醫囑練習中的問題 不斷設問是PBL教學法在醫囑過程中的要求。需要強調的是，在醫囑練習中要牢記兒童疾病特殊性。常規醫囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護理種類，如腫瘤疾病的特殊護理常規、腎病的護理常規等；喂養膳食的種類、數量、熱量的計算及需要監測的體征等。治療醫囑：不良反應、對生長發育的影響應該被充分考慮；體表面積、體重的計算決定給藥的劑量；根據兒童年齡特點選擇給藥途徑；必要的鎮靜是否應該給予等。檢查醫囑：應該嚴格根據病情選擇實驗室檢查，射線等檢查對兒童的影響應該被考慮等。
先由學生對病例進行醫囑處理，之后提出問題，由學生解答，組織大家點評，修改醫囑。使學生逐漸掌握醫囑的規律、程序，從而更完整地完成醫囑練習，更全面地掌握相關醫學知識。在醫囑練習中，還應該提供一些有錯誤的醫囑，引導學生通過討論找出漏洞并改正，以增加對知識點的理解和記憶。
3.4 第四階段：考核
考核是對教學和學習效果的檢驗，合理的考核可以督促教師改進教學方法，同時激勵學生學習[21-23]。
PBL教學法考核的內容不再是傳統的筆試及口試，而是把兒科學的臨床綜合技能放在問題的提出和回答中，通過教師和醫學生的互動，了解醫學生對知識的掌握程度，綜合評價。整個考核過程是對兒科學教師工作的評價，教學問題設計的是否合理、知識點是否被重視都會在考核過程中得到體現，同時在評分后及時組織點評，達到全面掌握知識的目的，最終提高醫學生未來實際工作的能力。
通過考核，兒科學教師能夠更加完善教學技巧，豐富教學經驗；醫學生也能發現不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學任務順利圓滿完成。
4 總結
通過在兒科教學中實施PBL教W法，課程教學質量和水平都有了顯著提高。總結起來，就是要求兒科學教師明確教學目的，合理安排教學過程，充分準備教學問題，調動學生學習積極性，不斷地反復提出問題、解決問題，重點突出，知識點全面，并且進行恰當的考核與知識點回顧[24]。學生要把兒科學理論知識同實踐操作良好結合，在特定的場景中通過問答、互動完成理論知識的學習，反復預習、復習、糾錯，以更好掌握細節。
PBL教學法應該在兒科教學工作中進一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養合格的具有創新性的醫生提供有效手段。
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1突出兒科學特色,充實兒科學教學內容
教學是中等衛生學校的中心任務，教學方法和內容應該緊密聯系培養對象專業發展的實際。兒科學是醫學的一部分,與醫學基礎理論有著密切的關系，是以專門研究兒童生長發育、衛生保健、疾病防治為主要任務的醫學學科。小兒從出生到長大成人，整個階段都處于生長發育的過程，與成人有許多不同之處。而不同年齡患兒之間也不盡相同，同一種疾病的診斷標準在不同年齡患兒甚至不同天數患兒之間都是不同的，危重患兒的液體療法更是復雜多變，用藥量與中毒量接近，這些都是成人無法相比的。只有了解兒科學的特殊性，才能重視兒科學。比如在第一章緒論的教學內容中,講述了小兒不同于成人的特點，同時也對兒科學的發展進行介紹，為今后學好兒科學、發展兒科學打下一定的基礎。在講述新生兒硬腫癥、小兒腹瀉病時，我們增加了中醫辨證論治的內容，以充實教學內容，拓展中西醫結合臨床思維。
2認真備課,根據教材內容選擇合適的教學方法
要搞好教學，教師首先要做到刻苦鉆研、認真備課，課堂教學的成敗在很大程度上取決于教師是否認真備課，備課是一個艱苦的勞動過程，是教學相長的過程，是對教師平時知識積累的檢查。教師應牢記“博學者方可為師，德高者方可為范”的古訓,不斷拓寬自己的知識面。教師不但要認真備課，寫好教案，還應根據教材內容選擇合適的教學方法。在教學過程中，教學方法直接影響教學質量,選擇的方法恰當，就會收到事半功倍的效果。如講授小兒循環系統疾病一章時，我們根據小兒先天性心臟病血液循環示意圖制作了Flash動畫多媒體課件動態演示，圖文并茂,形象生動，調動了學生的多種感官參與學習，使學生在輕松、愉悅的氛圍中掌握了幾種常見的先天性心臟病的臨床特點，平時講幾次都記不住的先天性心臟病血液循環特點很容易就能掌握，提高了教學效果及質量，真正做到了教師講得輕松、學生學得高興。
3更新教學理念，采用以問題為基礎的教學方法
現在的醫學教學多受從前蘇聯引進的凱洛夫教學法的影響，主要是教師講、學生聽，學生始終處于被動狀態，這樣不利于發展學生的思維能力，因此,必須更新教學理念,變以教師為中心為以學生為中心，變被動學習為主動求學，變“要我學”為“我要學”，教師講授應該與學生思維活動有機地結合起來，引導學生對某一問題進行由淺入深的思考,最后得出結論，這樣印象才會深刻。學生只有對所學的內容有強烈的求知欲和好奇心，才會自覺地去思考。采用以問題為基礎的啟發式教學，可達到上述目的。授課前教師預先根據教學大綱要求，有針對性地提出一系列問題,把這些問題在課前、課中、課后交給學生,引導學生開動腦筋,逐個解決問題。如講述新生兒黃疸時，為突出兒科學特點，我們提出“新生兒膽紅素代謝有什么特點？生理性黃疸與病理黃疽有什么區別？”，問題確定后，先由學生根據他們的知識和經驗來回答問題，教師暫時不給出明確答案。學生為尋找答案，必定帶著問題，順著教師解決問題的思路去學習，從而大大激發了學生的求知欲望與學習熱情,培養他們探索問題、解決問題的能力。此方法可靈活應用于兒科學多個課程。本法要求所設定的“問題”應精辟，起到提綱挈領的作用,且每堂課問題數量不宜過多，授課時教師的思路應清晰,有系統、有步驟地解決問題，這樣學生就能從解決問題中學到新知識，圓滿完成教學任務。
4注重實踐教學，加強實際工作能力和實踐技能培養
注重實踐教學，加強實際工作能力和實踐技能培養，是醫學教育的重要組成部分，是培養醫學生綜合能力的重要環節。在教師指導下，根據教學目的，增加實驗、實習課,充分利用臨床見習、實習，讓學生走進病房,適當接觸患兒，多觀察、多動手、多討論,啟發學生的臨床分析和思維能力,增強對兒科學的感性認識。中等衛生職業教育必須高度重視實踐性教學環節，糾正重理論、輕實踐，重知識、輕技能的傾向，切實強化學生的基本技能訓練。
5介紹新知識、新觀念,促進衛生職業教育教學與新技術新設備應用的緊密結合
培養人才，擴大隊伍,提高水平是醫學持續發展、醫療服務不斷普及與提高的關鍵。現代科學技術迅猛發展，醫學也在不斷進步，很多臨床疾病(如新生兒缺氧缺血性腦病）的發病機理都在隨著醫學研究的縱深發展而提出新觀念、新知識，教師應盡可能介紹本學科國內外新進展、新動向，開闊學生的視野，使之適應未來社會醫學發展的需求，促進衛生職業教育教學與衛生服務、新技術新設備應用的緊密結合，提高衛生職業技術人才和服務隊伍的整體素質。
6堅持育人為本，德育為先,全面推進素質教育
在社會經濟大潮的沖擊下，學生的價值觀念發生了變化，部分學生認為學好內科學、外科學就行了,不重視兒科學學習。教學時要突出以誠實守信、遵紀守法、愛崗敬業、救死扶傷、團結合作、人文關懷等為主要內容的衛生職業道德教育。把職業能力培養與職業道德養成緊密結合起來，將素質教育融入到培養學生的各個教學環節之中，培養作風嚴謹、操作規范、尊重科學、醫德高尚的高素質人才。
兒童醫療服務能力尚需完善
不同級別的兒科醫療衛生機構在功能上重疊、資源上非良性競爭，體系層次不清晰：(1)全國除部分省會城市和地級市擁有獨立設置的兒童專科醫院外，各級兒童專科醫院、綜合醫院兒科的醫療技術和配套設施參差不齊；(2)各級兒科醫療機構提供的服務重疊，三級醫療衛生機構與二級、一級醫療衛生機構在基礎衛生服務上相互競爭，僅僅只是醫療衛生機構間掌握衛生資源和提供多樣服務多寡的區別。全國大部分兒童醫院建設于20世紀五六十年代，發展起點偏低（占地少、規模小）、基礎設施陳舊、醫療設備短缺、人才嚴重匱乏、運營成本較高（投入少、收費低、消耗大、風險高）、兒童家庭經濟承受力大（欠費、棄嬰等）、兒科醫療收費項目無特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童專科醫院發展的瓶頸。新醫改方案要求公立醫院實行醫藥分開、取消藥品加成，進一步嚴格控制藥品比例，而絕大多數兒童醫院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫院收入結構徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫院長遠發展。
20世紀90年代中期，全國綜合醫院兒科呈現就診患兒數量減少態勢，其床位數由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業的健康發展和服務能力的提升。進入21世紀，各級綜合醫院兒科因收費水平較低、業務收入明顯低于其他科室，醫護人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫院能按照衛生部規定設立兒科，也時常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數據顯示[1]，全國執業（助理）醫師232.92萬人，而占人口總數17.32%的兒童，卻只有占執業醫師總數4.2%和執業助理醫師總數2.1%的專業兒科醫師。長期以來，兒科不受重視的現狀導致兒科專業醫師培養不足、流失嚴重；與其他專業相比，兒科醫生工作負擔重、職業風險高、福利待遇低，導致絕大多數優秀的醫學生畢業時都不選擇兒科，原兒科專業人才也紛紛跳槽轉行，最終形成總量減少、結構不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。
兒科醫學的發展面臨挑戰
隨著人們生活水平的提高、生存環境的改變、醫療技術的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會發生較為明顯的變化。近年來，由于衛生管理和計劃免疫的改進，小兒急性傳染病和腸胃病的發病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規模之間的兩極分化現象愈演愈烈，基層醫院缺少資金設備，吸引不到醫技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫院就醫。另一方面，隨著經濟發展和社會進步，交通、信息等求醫條件改善，兒科新技術的應用推廣，社會醫療保障體系的健全，獨生子女和優生優育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經濟層面的人群開始出現了不同的醫療需求，刺激更專業和更人性化的兒科診治服務和高質量的醫療保健需求不斷產生。兒科號稱“啞科”，患兒不會自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫生經驗來判斷病情，容易發生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點，若醫療服務與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發醫患矛盾或醫療糾紛，既耗費醫院人力、物力、財力，也會對醫院聲譽造成損失。
兒童就醫除受醫院規模、醫務人員數量等醫療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節性特點的影響。由于綜合醫院兒科“萎縮”而導致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童專科醫院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強統籌規劃、加大政策扶持、增加財政投入、合理重整綜合醫院兒科的現有醫療資源、組建更多的兒童專科醫院和規范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個醫療急救體系里的重要環節，區域性兒童急救中心在突發公共衛生事件和重大疾病醫療救治工作中發揮著越來越重要的作用。近幾年，大規模傳染病接連爆發，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災人禍不時發生，暴露出公共衛生事件處置對兒童救治體系的忽略和區域性120及緊急救援中心對兒童救治能力的滯后，給兒童應急救治敲響了警鐘。
新醫改條件下對兒童醫療服務體系建設的思考
深化醫藥衛生體制改革，重中之重是要保證公立醫院的公益性[5]。討論兒童醫療服務，首先需破解兒童“看病難、住院難”的問題，推進公立醫院服務體系的完善和發展。兒科學是迄今臨床醫學中惟一按人的生命過程（年齡段）縱向劃分的學科。傳統兒科服務對象限于14歲以下兒童。2002年在北京召開的第23屆國際兒科大會，明確將兒科的服務對象定為18歲以下（自胎兒到青春期）人群，研究范圍相應擴展了兩個領域，即胎兒科學和青春期兒科學[6]。隨著全球災害（如水災、火災、震災等）的不斷攀升，約50%受害者是兒童，因此適應有關災害和緊急事件中兒童救援和健康保護的“災害兒科學”也發展為兒科學分支，并被政府所重視。因此拓寬研究領域，能為我們帶來更全面的服務項目和更深層次的探索空間，提高我們的救治能力。任何一個國家的公立醫院，都不可能將初級醫療衛生服務、住院手術以及高級醫療服務等職能全部承擔。因此，建立分級醫療、急慢分治的醫療模式是必要的。就兒童醫療服務體系而言，應規范推進分層分級就醫理念，即第一層是社區和農村醫療衛生服務中心、衛生站、社區(村)衛生室、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務，以門診為主；第二層次是區域性的綜合性醫院，以住院和手術為主；第三層次才是提供高端服務和特殊服務的綜合型兒童專科醫院。
關鍵詞：PBL；兒科學；醫學教育
中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2017）12-0235-02
兒科學是研究胎兒至青少年時期生長發育、保健及疾病防治的一門綜合性醫學學科。不僅有其正常的解剖生理特點，且在病機、病因、臨床表現、診斷、治療等方面均與成年人有較大差異。針對這樣的綜合性學科，傳統兒科教學的“理論靠課堂，實踐靠病房”方式頻現弊端，改革迫在眉睫，目前常見的改革方式主要有以下：“PBL”教學方法互動式大課教學、雙語大課教學、典型病例示教法、模擬病人或角色扮演法、典型病案分析法、臨床實踐教學法、臨床技能模擬訓練等等，本文主要就PBL式教學進行探討，PBL式教學其是以學生為主體和中心環節，以培養學生學習興趣，提高學生臨床實際工作能力和綜合素質為目的，改變我們的教育模式提高教育教學水平（有研究表明教學方式影響著學生對學校生活的滿意度和成就感），最終形成互動式、多層次、科學的實踐教學模式。
一、PBL概述
PBL，是由美國醫學教育改革先驅Barrows教授在1969年首創，在1969年加拿大的McMaster大學將其引入醫學教育，現已成為國際上較為流行的教學方法。它是指在臨床授課前期或臨床授課的過程中，把問題作為基礎、以學生為主體、以教師為指導的小組討論式教學方法。著重把學習的內容賦予到有現實意義的問題情境中，通過探討方式來解決問題，學習問題中所涉及的知識，形成解決問題、綜合分析能力、自主學習的能力。PBL教學模式與傳統的醫學教育模式在設計理念、操作過程、實施效果等方面有著本質區別，兩者相比PBL的優勢在學生主體上體現得淋漓盡致。傳統教育模式中學生的積極主動性嚴重欠缺，而PBL教學法有獨特的優勢，故已逐漸成為我國乃至全世界醫學教育改革的一個研究方向，同時PBL所涉及的知識面較廣，這與我國所倡導的素質教育模式不謀而和，在提高專業知識能力的同時全面發展。所以1986年，上海第二醫科大學和原西安醫科大學率先將PBL引入我國，1990年以來，引進PBL的院校逐漸增多，如原湖南醫科大學、第四軍醫大學、暨南大學等這些院校在基礎課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。
二、PBL教學模式實施
將PBL的理念應用于兒科學上，其學習過程可分為四段：教師背景知識講解并提出針對性問題，學生針對問題收集資料，小組討論，解決問題。
問題的提出及其對老師的要求：問題是靈魂，課程內容被嚴謹地安排在這些問題之中，問題設計是取得良好效果的前提，如何設計有現實意義的、有價值的問題是對老師的一個考驗，其不僅需要扎實的專業基礎，更要有縱觀全局的大局觀。具體要求如下：（1）問題必須能引出兒科學的概念原理；（3）問題要難易得當，考慮學生自身的專業課水平，符合學生可受用狀態；（3）問題能夠激發學生的動機，鼓勵他們去探索；（4）問題應是開放的、真實的，具有前瞻性。比如小兒結核教學：可以提供“18月幼兒，咳嗽，低熱6周”病史后，讓學生追問問題以建立“原發性肺結核”的診斷、治療、預后、預防及新進展等。所以就要求教師要不斷更新自己的知識體系做到與時俱進，不斷提高綜合素質。PBL教學模式不同于以往以教師為中心的傳統教學模式，教師在整個教學過程中的作用更加重要，除了授課還要引導學生在大方向上不偏離問題，同時要靈活變通，要做到因課制宜。學生和老師的有機配合，才能使PBL教學質量達到最佳。
收集資料：PBL強調問題整個教學過程都圍繞問題開展。它通過確定討論主題—分析問題的方式將學生引入問題情境。在PBL教學模式中學生是問題的解決者和意義的建構者，學生必須具備一定的解決問題的技巧與能力。如何搜集有利信息、有價值并緊扣主題的資料，然后進行信息的整合與處理，是復雜而艱難的過程。對學生有較高要求，故在PBL中，應循序漸進，有傾向地培養學生查閱文獻的能力。同時要借助互聯網，搭建兒科教學資源平臺，平臺上有大量的病例，涉及新生兒、血液病，腫瘤、免疫呼吸、心臟、消化、腎臟、神經、內分泌、急救、感染方面。以便學生搜集信息。
小組討論：PBL中的學習小組一般由6—8人組成，若人數過多，部分學生會依賴其他學生提出的解決方案，而不能發揮自身的能動性，無法達到PBL的教學效果。且人員組成應在一定時間內保持相對穩定性以便形成較好的團隊關系，并充分體現學生自身的特點，最佳效果是互補長短，小組中各成員應能充分發揮個人的知識能力水平，充分發揮個人見解的獨道性，共同協作提出解決問題的最優方案。在討論的過程中可提高學生的溝通交流能力。
三、問題解決的方法及程序
學生在進行PBL前應精心策劃好解決問題的程序，學生可以PPT的形式展示自己的方案，各自負責PPT的講解，或通過多媒體教學、電視教學、網絡教學等方式回答老師和同學的疑問和問題，并分工合作以推進解決問題。老師應鼓勵每一個成員積極地參與討論，幫助控制學習進程，根據情況給予適當的引導，防止離題太遠或輕重倒置的現象出現，對于有爭議的問題做適當引導確保達到學習目標。在PBL中，學生應自主、積極參與學習。學生的學習態度直接影響PBL的教學效果。教師在設計問題時應考慮到如何調動學生學習積極性的各個因素，激發學生學習興趣、啟發學生主動性自覺性。
四、評價方式與結果
兒科學課程考試評價在傳統筆試的基礎上，加以革新：以平時成績、思維訓練與實踐操作、筆試考試三位一體的方式考核，綜合學生的成績。具體包括：（1）平時成績（課堂提問、作業及勞動紀律，10%），可督促學生抓緊平時理論學習。（2）思維訓練與實踐操作考試（病例討論、實踐操作等，20%），在見習階段安排每15個學生為一組，進行病例討論和實踐操作。（3）筆試考試，即期末理論閉卷考試（70%），全面考查學生對兒科學理論知識的掌握水平。通過對一屆學生開始，與上一屆（未實行PBL教改），不及格比率顯著降低（經統計學分析，P<0.05），同時學習風氣和學習積極性較好，其畢業率顯著提高，而且畢業后學生就業單位反饋，學生在崗自學能力較強，善于自主鉆研。綜合來講，實施PBL教學學生的基本素質和專業水平均有明顯提高。
為了便于學生系統掌握知識，課程安排中先講授“消化系統疾病”的“小兒腹瀉”內容,然后再講授“兒童保健和疾病防治原則”中的“小兒液體平衡的特點和液體療法”。對該部分內容傳統教學方法按照教學大綱緊扣教材講解，課堂多采用講授法。隨后見習內容安排腹瀉合并脫水的標準化病例討論、制定補液方案及相關計算。學生在實際應用中遇到的問題很多，不能很好地完成病例討論及液體療法的臨床應用。進入臨床實習階段，實習講座再次重復上述內容,但事倍功半。
為探索教學方法，提高教學質量，本教研室對SSE模式在臨床醫學專業“液體療法”教學中的應用進行了研究。現總結如下。
1對象與方法1.1研究對象
濱州醫學院2008級五年制臨床醫學專業本科生127人，實驗班(64人采用SSE模式教學;對照班(63人采用傳統教學模式教學。兩班學生在入學成績、診斷學成績、內科學成績、性別、年齡等方面差異無顯著性。
1.2研究方法
1.2.1實驗班采用SSE教學模式。SSE教學模式中，第一個字母S是英文詞組“Studyindependently”的縮寫，指自學或獨立的學習;第二個字母S是英文單詞“Seminar”的縮寫，指研究班、學術討論會，有時也指討論式的課程;第三個字母E是**Theexerciseofdiagnosisandmanagement”的縮寫，指診治演習，即課前預習一課堂討論一診治演習模式。采用SSE教學模式，首先教師講授小兒腹瀉后，安排學生預習小兒液體平衡的特點和液體療法，并給出學習目標及要求,推薦參考資料。針對預習中遇到的問題先進行小組(7~8人一組討論，然后匯總，課堂集體討論。在討論中，教師鼓勵、引導學生提問，注意肯定學生的學習成果，糾正錯誤觀點,解答學生關注的問題，并講解關鍵性的知識點。如：(1如何理解液體張力;(2張力的計算方法;(3)常用液體的配制方法;(4如何糾正酸中毒;(5)如何補鉀;(6怎樣補鎂;(7補液時為何應用相應的張力、速度、液體量等。討論后，教師進行整體概括,歸納總結本章節內容，進一步拓展液體療法的應用范圍。并讓學生臨床見習護理人員配制液體過程，直觀感受各種臨床液體的劑型，加深理解和掌握。最后給出脫水病例，進行診治演習。
1.2.2對照班采用傳統的教師講授法，之后安排嬰兒腹瀉合并脫水的標準化病例討論、制定補液方案及相關計算。
1.3教學效果評估
教師上課時觀察學生對知識的掌握情況，如能否正確完成標準化病例討論、制定補液方案及相關計算。課程結束后對學生進行問卷調查和理論考試。
1.4統計學方法
用SPSS11.0統計軟件進行分析處理。考試成績用均值±標準差(S±s)表示,統計分析采用t檢驗。完成標準化病例討論情況、問卷調查結果比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有顯著性。2結果見習課中教師觀察到實驗班有更多學生能夠較好地完成病例討論及制定補液方案，兩班比較差異有顯著性。實驗班學生理論考試總成績優于對照班(p0.05)。問卷調查結果顯示,SSE教學模式較傳統教學模式能夠在一定程度上激發學生的學習興趣，有利于學生主動學習，較好地掌握學習內容，提高學生的臨床實踐能力。
醫學教育的目標是培養具有良好的道德素質、初步的臨床工作能力，并具有自主學習及一定的科學研究能力的高素質醫學人才。SSE教學模式強調學生的自主學習及實際應用能力，符合醫學教育的基本要求。SSE教學模式的優勢在于既能向學生傳授知識，又能培養學生的臨床工作能力及自學能力，從而使學生全面、準確地理解和掌握知識以及運用知識，并會自主學習。SSE教學模式的特點是教師引導學生去探索，去發現問題、解決問題，與傳統的教學模式有著本質區別。自學是學習的初級階段，是學生通過主動學習自己發現、提出和解決問題的過程。課堂討論是雙向交流，在一種自由、民主的討論氛圍中，學生通過討論可增強自信心和語言表達能力，并更準確、深入地理解和掌握知識,這點與PBL教學法類似。診治演習是臨床學習的最高階段，是學生運用已有知識分析和解決臨床實際問題的過程，有助于構建良好的臨床思維，這點與案例教學法(CBL-致。
多年來臨床教學一直沿襲“教師傳授知識一學生接受知識”這一傳統教學模式，以教師為主導，學生探索的積極性不足，將主要精力放在記憶、背誦知識點上，主動思考少，使“液體療法”的學習呈現“難學易忘”狀態。在兒科學“液體療法”教學中應用SSE教學模式,倡導自主學習、合作學習、探究學習，培養學生發現問題、解決問題及科學探究能力，挖掘學生潛能，調動其學習積極性和主動性，提高了教學質量。當然,SSE模式教學效果較易受到學生主動性的影響，主動性差的學生學習效果不理想，需要教師積極引導、重點指導提高學生對知識掌握的系統性和牢固性。
多年的教學實踐發現，在“液體療法”章節學生學習存在的主要問題是對某些概念認識不準確，尤其對液體張力的理解直接影響其對整體內容的掌握。在補液中選用相應張力液體的原因也是難點之一。在實驗班教學中，教師通過課堂上對關鍵性知識點的講解，可彌補學生自學中的不足，起到畫龍點睛的作用。另外，見習階段學生由于對臨床工作了解少,對于常用液體劑型認識不到位。在實驗班教學中，我們更加注重臨床訓練，讓學生見習護理人員配制液體的過程，直觀感受各種臨床液體的劑型，加深理解和掌握。采用SSE教學模式，注重對某些細節問題的解決，提高了教學質量。
學校教育的主要形式是課堂教學，新型的課堂教學應是充滿生機和活力的廣闊天地,是學生創意生成的智慧沃土[2]。在實際教學中，靈活運用PBL、CBL等教學法，不同課程、章節、難點、重點選用不同教學方法，調動學生學習的主動性，培養合格的醫學人才。
【關鍵詞】 西醫學習中醫/教育; 中醫兒科學; 學生，醫科/教育; 教學
課堂教學是當前國內高等醫學院校基本的教學組織形式，學生能否獲得系統的醫學知識和深刻理解醫學理論的內在實質，主要靠教師的課堂講授來體現。但是，在西醫院校中學生學習中醫前，往往已接受了兩年正規的西醫教育，而中醫學與西醫學觀察人體的手段與角度有很大不同，所以在西醫院校進行中醫教學不能生搬硬套中醫院校的教學方法，要因地制宜，靈活而客觀地重新調整教材，大膽取舍，不泥古，不離宗，使西醫院校的學生能在最短的時間內掌握好中醫知識，學到中醫兒科的精華。
1 精心制定教學計劃，引進科研新成就
西醫院校的學生在學習中醫前往往已具有一定的醫學知識水準，而且中醫學課時較少，往往要將中醫院校幾年的課堂講授內容在短短的一學期內講授完畢，又要考慮學生原來所學知識的差異等，教學困難較大。故要根據西醫院校學生的特點精心制定教學計劃，課程的設置既要考慮中醫藥理論的系統性及全面性，又要考慮突出主干課程，講授時應深入淺出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要闡述中醫學最基本、最概括的觀點，著眼于學生必須掌握的基本理論和基本知識及疑點難點，不僅要注意縱的方面，還要注意橫的方面，加強章節之間的聯系。如在中醫基礎理論教學中既要闡明陰陽、五行、氣、血、津液等基本概念，又要重點介紹心、肝、脾、肺、腎的生理和病理，特別要向學生說明中醫臟象學說中臟腑不單純是一個解剖學概念，更重要的則是概括了人體一系列的生理學和病理學概念。如肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開竅于目，肝與膽相表里。這里，肝與膽、筋、目構成一個肝系統。可見，中醫所說的某一臟的生理功能包括著現代解剖、生理學中幾個臟腑的生理功能，而現代解剖學、生理學中一個臟器的生理功能，又可分散在藏象學說的幾個臟腑的生理功能之中。要使學生理解中醫藏象的思維模式，并借助該模式闡述五臟之間的相互關系，為以后學習臟腑辨證及臨床工作打下基礎。同時要在講授中醫課程中時常融進一些研究的新動態，及時把新知識、新觀念介紹給學生，充實教學內容。現代醫學的研究已進入細胞、分子、基因水平，許多學者也對中醫理論進行了深入的研究，如沈自尹等[1]重點進行“腎本質研究”，研究發現腎陽虛證患兒尿17羥類固醇值低下，腎陽虛證主要發病環節在下丘腦，有特定的物質基礎，補腎藥能提高下丘腦與皮質促腎上腺皮質激素釋放因子mRNA表達水平。該研究結論可用于預防哮喘季節性發作，長期應用激素者撤除激素、減輕激素副反應等。又如在講到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一理論時，向學生介紹樂敏等[2]研究發現93.9%的肝炎患兒有不同程度的胃部炎癥及潰瘍改變，并隨著病情及組織病理學變化而加重，從而認為胃黏膜和食管靜脈的改變是“肝病傳脾”理論的病理基礎之一。這樣可提高學生對學習中醫的興趣，培養他們關注科學新動向的習慣。
2 注重中醫基礎，突出兒科特點
學好中醫，基礎是關鍵。教學中反復強調中醫的特點，讓學生在陰陽五行、臟腑學說、病因病機、四診八綱、臟腑辨證、六經辨證中了解中醫、學習中醫。特別強調中醫的辨證施治，讓學生知道中醫學中整體觀念、辨證施治十分重要。在教學中注意突出兒科重點，特別是中醫針對小兒生理病理特點，強調小兒“稚陰稚陽”與“純陽之體”的特點，對小兒“脾常不足”“肝常有余”“易寒易熱”“稚陰未長”“稚陽未充”的理論都一一闡述清楚，并且根據西醫院校學生的特點，理論聯系實際[3]。如小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，生機旺盛的生理特點，故小兒感冒發病急，傳變快。對于一些急重熱病，還常出現“逆傳心包”的現象。小兒為純陽之體，各種邪氣易從陽化熱，故臨床上熱證多且重，引起學生對小兒高熱驚厥的重視。再如講到“脾常不足”這一理論時從中醫對脾胃的認識談到兒童特殊的生理特點，大量列舉臨床病例，進一步闡述由于小兒“脾常不足”，故臨床上小兒多見積滯、嘔吐、泄瀉、厭食等證，對小兒消化系統病證中醫多從脾胃治療著手，使學生能在今后的臨床中靈活運用中醫知識，舉一反三，觸類旁通[4]。
3 創立“方藥結合”，融會“中西貫通”
中醫院校的教學一般均先進行中藥的學習，然后再逐步深入地學習方劑。筆者根據西醫院校中醫課時少的學習特點，創立“方藥結合”的教學方法，把中藥學與方劑學合為一體，講藥結合講方，以藥帶方，提高學生興趣，方便記憶，有利于實踐。如在講解桂枝時，先詳細介紹其功效、適應證與用量、配伍禁忌等，再增加一些現代藥理和臨床研究的內容，再帶出以其為君藥的方劑(桂枝湯)，介紹該方的組成、功效與主治，最后再介紹由桂枝湯演變而來的小建中湯、黃芪建中湯的組成和功效等。通過實踐證明，這樣的改革學生反映較好，使得教學更加靈活。
西醫院校學生有較扎實的西醫理論基礎，如果提高他們學習中醫的興趣，學好更多的中醫知識，他們將是一批非常有用的中西醫結合之才。所以在講授中醫課程時適當融進中西醫結合研究的新動態，如反復呼吸道感染的兒童常存在明顯的細胞免疫功能低下及免疫調節功能紊亂，中醫辨證為肺氣虛，黃芪、人參、白術等補氣藥既能補益肺氣又有增強免疫功能的作用，臨床上常常能獲得滿意的療效。又如講授到補腎藥時，從“腎主骨”這一理論展開，可使用現代生化、內分泌、分子生物學等知識從微觀層次闡釋“腎”這一系統與“骨”的內在聯系，從而闡述補腎藥不僅能補腎益精髓，而且能調整鈣磷代謝等。故對佝僂病、生長發育遲緩的兒童，臨床上運用中藥補腎能獲得可喜的效果，使學生能在今后的工作中學以致用。
4 注意講課的系統性與實踐性
講課的系統性與書本的系統性一樣要求層次清楚、條理分明外，還特別要求重點突出，在系統講授的基礎上突出重點以及重點之間的內在聯系[5]。如在講解清熱藥時，重點講授黃芩、黃連、黃柏三味藥，既講解它們的共性，又講清它們的區別所在。在教學中筆者提倡少而精的教學原則，精選講課內容、詳略得當、以點帶面，使學生能舉一反三、觸類旁通。如在講解兒童肺系疾病時，在辨證上有許多相似之處，講解時就系統、重點講解咳、喘、哮的中醫辨證治療。中醫學是前人從實踐中總結出來的理論知識，理論聯系實際的原則首先要從講課中得到貫徹，所以在講解到常見病證的辨證施治時常常舉一些臨床病例，和學生一起討論理、法、方、藥的運用，培養學生運用中醫理論分析問題、解決問題的能力。在講解方、藥時，根據西醫院校的學生畢業后從事西醫兒科臨床工作的特點，著重介紹中醫的辨證施治，講解臨床工作中中成藥的辨證應用，如感冒，根據中醫辨證有風寒、風熱的不同，風寒患兒可用川芎茶調散，風熱患兒可用感冒退熱沖劑、板藍根顆粒等，這樣能使學生在今后的臨床工作中得心應手地運用中成藥，不會因辨證錯誤而用錯藥。
5 注意教具的多樣性與講課的藝術性
教具多樣化是提高學生聽課效率必不可少的一環，筆者在教學中十分注重教具的多姿多彩，掛圖、投影是常用的教具，不僅能幫助語言的表達，還可更好的體現講課的中心。在講到舌診時制作了大量的生理與病理舌象幻燈，放映時學生反應活躍，大部分學生能當場消化舌診的內容;在八綱辨證與病因的教學中放映教學光盤，形象、生動、直觀、鮮明，能啟發學生的思維，幫助學生記憶。
課堂講授是一種科學性與藝術性相結合的活動，講課的語言要規范、簡練、準確、生動，不能照本宣讀，要注意深入淺出，通俗易懂，并注意要適當地運用生動的描述和比喻等[6]。有時在課堂中還可適當穿插講述中醫典故，如“坐堂醫生”“杏林”，麻黃“發汗用莖，止汗用根”，大黃“不可輕用”，中藥對聯及謎語等，從而吸引學生的注意力，喚起學生的學習興趣，集中注意力，提高聽課效率。
總之，目前西醫院校的中醫兒科教學仍存較多困境。面對教育新形式和醫學發展的新趨勢，教師必須順應潮流，“學無定法，教無定規”，不斷積極探索、學習和掌握新的教學理念，大膽改革，銳意進取，不斷提高個人能力培養，促進中醫兒科教學的改革。
參考文獻
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1．1一般資料
其中2012級臨床醫學1班（平行班）學生43人、臨床醫學（院校結合班）學生37人、臨床醫學（系統化教改班）42人，3個班級的學生各方面資料（性別、年齡、入學成績、家庭環境等）比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1調查方法根據國家助理執行醫師考試大綱，綜合基礎醫學和臨床醫學分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學期末（2014年6月）同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫學綜合題50題分布：解剖學（n＝10）、組織胚胎學（n＝2）、生理學（n＝10）、生化學（n＝3）、病理生理學（n＝5）、藥理學（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學（n＝5）。臨床醫學綜合題100題分布：預防醫學（n＝9）、傳染病（n＝5）、流行病學（n＝5）、內科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學（n＝9）。
1．2．2教改方法臨床醫學專業學生入校時自然分班，臨床醫學4班為院校結合班、臨床醫學5班為系統化教改班、臨床醫學1班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養模式。
1．2．2．1院校結合班人才培養模式院校結合班實施“1＋1＋1”（即1年學校教育、1年醫院教育、1年醫院實習）人才培養模式。第1學年的基礎課程在校由學校老師統一授課；第2學年的專業課程采用院校結合模式，教學任務主要由教學醫院臨床師資承擔，在進行課堂理論教學的基礎上，臨床醫生可根據實際需要將能夠采用臨床實踐教學的內容盡量在臨床上進行教學，并安排學生每學期每周不少于2學時的臨床實踐，其中教學查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術、社會實踐不少于1次；第3學年進入醫院實習。
1．2．2．2系統化教改班人才培養模式采用“2＋1”校企合作人才培養模式，2年在校學習，1年臨床實習。構建“以器官系統為中心”的課程體系：
（1）將基礎醫學中的解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床醫學中的內科學、外科學、兒科學、婦產科學、五官科學按人體8大器官系統進行了內容的整合，將同一器官系統涉及的內容有機的整合為一個整體，形成消化系統疾病診療技術、呼吸系統疾病診療技術、循環系統疾病診療技術、泌尿生殖系統疾病診療技術、血液系統疾病診療技術、神經精神系統疾病診療技術、內分泌系統疾病診療技術、運動系統疾病診療技術8門專業核心課程。
（2）將8門專業核心課程中無法囊括的基礎醫學知識（解剖學、生理學、病理學、病理生理學）整合為一門新的課程－醫學基礎。（3）將8門專業核心課程中無法囊括的臨床實踐內容整合為一門新的課程－臨床基本技能。
1．3統計學處理
采用Epidata3．02進行雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用SAS8．2版本進行數據的統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1平行班、院校結合班、系統化教改班學生基礎醫學考試正確應答率比較
3個班級學生在解剖學、生化學、藥理學3門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在組胚學、生理學、病理生理學、微生物與免疫、病理學5門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
2．2平行班、院校結合班、系統化教改班學生臨床醫學考試正確應答率比較
3個班級學生在外科學、兒科學、全科醫學3門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在預防醫學、傳染病學、流行病學、內科學、婦產科學、診斷學6門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
3討論
3．1平行班與院校結合班學生考試正確應答率比較
從平行班與院校結合班學生基礎醫學課程考試正確應答率比較發現，8門基礎醫學課程，平行班與院校結合班均在學校由學校老師統一授課，故大多數課程2個班級學生的考試正確應答率差異均無統計學意義（P＞0．05）。但在第2學年進入臨床醫學課程學習后，院校結合班的學生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細的了解，學生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現出這些臨床征象，什么樣的解剖結構、生理特征、病理改變決定了患者的發病特點，這在無形中增加了學生的學習興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學生對基礎醫學知識的掌握，故解剖學和生化學兩門課程的考試正確應答率院校結合班優于平行班。從平行班與院校結合班學生臨床醫學課程考試正確應答率比較結果可以看出，
（1）預防醫學、傳染病學、流行病學、診斷學屬于專業基礎課程，平行班、院校結合班、系統化教改班教學方式基本一致，依靠學校實訓基地或醫院較為完善的模擬操作設備，學生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。
（2）外科學、兒科學這樣的臨床專業課程，知識點繁多，在有限的課堂教學時間里學生不可能學完每個疾病，院校結合的人才培養模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經驗十分豐富的主治醫師、主任醫師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現場教學，學生更易學習和理解。而且像外科學、兒科學這樣臨床操作較多，需培養學生較強動手能力的課程，在醫院學習的學生可以直接在教師的指導下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養自學能力，故這兩門課程考試正確應答率院校結合班優于平行班。
3．2平行班與系統化教改班學生考試正確應答率比較
1 注重兒科理論知識的學習
1. 1 重點學習醫學理論和藥物相關知識
兒科臨床藥師所面對的患兒具有一定的特殊性。醫院化驗單的參考值大多數都是成人標準，而兒童的血常規、免疫球蛋白等指標的正常值范圍與成人不同，不能一概而論。而且在兒科臨床藥師的培養過程中，不僅應重視對正常發育指標與生理參數、生理特征、代謝特點的認識與掌握，還要結合藥物在兒童不同發育時期的吸收和代謝特點，進行合理用藥選擇，謹慎用藥，避免用藥安全隱患。
進入臨床實踐之前，首先需要進行醫學基礎理論知識的學習。推薦學生在帶教老師的指導下學習諸福棠主編的《實用兒科學》，結合《中國國家處方集兒童版》掌握基本藥物使用方法。常用藥品要求臨床藥師須掌握藥物的作用機制、藥物效應動力學、藥物代謝動力學、適應證、常用劑量及給藥方法、不良反應等; 不常用藥品需了解其適應證、常用劑量及禁忌證。帶教老師在講解藥品知識時，要重點介紹同類藥品區別、使用限制等，為臨床合理化用藥奠定基礎。如肝功能異常的患兒，臨床常用促肝細胞生長素、復方甘草酸苷、聯苯雙酯滴丸、門冬氨酸鳥氨酸顆粒、葡醛內酯等保肝藥治療。葡醛內酯因其價格低廉，兒童應用無年齡限制，不良反應少，廣泛應用于臨床，但該藥不能用于肝糖原累積癥的患兒，因為肝糖原累積癥的患兒肝內葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，從而導致不同組織器官中糖原或異型糖原的過多累積; 葡醛內酯可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加。
兒科患者以呼吸系統感染為主，其他專業的臨床藥師在開展臨床實踐前也必須掌握常用呼吸系統用藥的特點。為此，我們經常邀請我院呼吸專業的臨床醫生為臨床藥師進行相關的用藥專題講座，分享其用藥經驗。
1. 2 學習國內外最新治療指南和臨床現行的診療方案
醫學是一門日新月異、不斷發展的學科，僅僅學習課本知識還不能滿足臨床實踐的需要。這就要求臨床藥師具有自我學習的能力，不斷閱讀最新醫學、藥學資訊，借鑒各種疾病的臨床治療指南、專家共識等最新資料來指導臨床用藥。帶教老師可以幫助臨床藥師解讀指南，但由學生自己解讀的效果會更好，不僅鍛煉了他們的語言表達能力，而且還鍛煉了獨立思考能力，為日后獨立開展工作打下良好的基礎。
1. 3 規范藥歷等藥學文件書寫
藥歷是藥師在為患者提供藥學服務過程中，通過采集臨床資料，綜合分析、整理、歸納形成的完整的技術檔案資料。藥歷除了具有醫療記錄的功能外，還能培養臨床藥師的臨床思維，提高書面表達能力，督促理論學習和作為帶教老師修改和指導的依據。因此學生在正式去臨床實習前必須接受藥歷書寫培訓，以掌握藥歷書寫要點，并由帶教老師親自示范文獻閱讀報告和病例討論。
2 臨床實踐技能的培養
2. 1 參與臨床查房，規范工作模式
臨床藥師查房是臨床藥學服務的核心內容之一，是開展臨床藥學工作的重要內容，也是在培訓階段進行臨床技能和思維培養的最重要的方式。在臨床查房過程中，帶教老師要給臨床藥師講授疾病的發病機制、臨床癥狀、體征、輔助檢查、治療、預后等相關知識，同時穿插提問，提高了學生的學習熱情，促進臨床藥師學習。如帶教老師可以向學生提問患兒所用藥物的用法、用量是否正確，靜脈滴注藥物溶媒配伍是否合理，口服藥物的服藥時間、頻次，吸入制劑的用法，與其他藥物、食物有無相互作用，藥物使用中可能產生的不良反應等。
由于我院一般情況下不允許家長陪床，同時因為患兒年齡過小，查房時也無法通過與患兒交流，了解疾病治療前后的變化等。參與病例討論、閱讀病程記錄和實驗室檢查結果成為了臨床藥師了解患兒病情的重要手段，同時這些手段也促進了臨床藥師理論聯系實際的學習，鍛煉了其與醫師溝通的能力。隨著培訓的逐步深入，可以要求學生每天自主完成藥學查房工作，結合醫師的治療方案制訂藥學監護計劃。經過這種日常藥學查房工作的訓練，學生提高了溝通與交流的能力，也學習了專科臨床藥學知識，并為自己未來開展臨床藥學工作提供了參考模式。
2. 2 培訓搜集整理資料的能力，為臨床提供藥品咨詢學生在學校學習的知識是經過多年臨床驗證的、被公認為經典治療方案的常識。這些知識可以幫助他們審核醫囑存在的常規問題，提醒醫師改正。但在臨床藥學工作中常常遇到書本上從未出現過、老師從未教過的問題。如成人常用的抗菌藥物如果兒童僅是減量應用，可能引起嚴重的臟器損害。慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素對兒童具有較大的耳、腎毒性，衛生部明確規定6 歲以下兒童禁止使用氨基糖苷類藥物; 大環內脂類藥物( 紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素) 對兒童肝毒性較大，大劑量、長時間用藥可能造成肝功能衰竭、藥物性肝炎，甚至死亡; 成人普遍應用的喹諾酮類藥物( 氟諾沙星、環丙沙星) 兒童禁用或慎用。但對于一些危重患兒，可能因為對所有兒童適宜應用的抗菌藥物過敏或耐藥，只能選擇兒童慎用或禁用的抗菌藥物。如果必須選擇毒性較大的藥品而出現嚴重并發癥是應繼續用藥、減量、加用對癥治療還是停藥? 臨床藥師在面對臨床醫師的此類提問時該如何回答? 因此，帶教老師必須教會學生熟悉國內外各種檢索系統，掌握查閱并分析國內外最新資料的技能。
2. 3 培養與患兒家長交流溝通的能力
由于患兒的年齡小，自主能力差，一般應由家長掌握孩子的服藥情況。藥師用藥教育工作的對象也是患兒家長。大多數患兒出院后仍需在院外繼續接受藥物治療，如果患兒家長對出院后繼續接受藥物治療的目的不清楚，對出院所帶藥物缺乏了解，會造成出院后藥物治療的依從性不佳，直接影響患兒的康復，甚至可能重新入院。我們在工作中發現，患兒患病之初，家長都很重視，遵醫囑的情況表現良好，但在漫長的治療過程中，患兒家屬出現逐漸懈怠、自行停藥、不按時復診的情況非常普遍，經常發生患兒出院后癥狀加重、出現并發癥重新入院的情況。例如Graves 病的患兒，有的治療2 年，按時復診，逐漸減量，最終停藥痊愈; 有的治療4、5 年，家長不監督孩子的服藥情況，患兒經常忘記服藥，每年都要復發入院治療。面對這種情況，臨床藥師必須教育患兒家長，一定要有耐心，孩子自控力差，家長必須監督指導用藥情況，按時帶患兒復診，由醫師調整藥物治療劑量。還有的家長對終生服藥有顧慮，擔心影響患兒生長發育和今后的生育功能等各種問題，臨床藥師就需要把藥物的不良反應等情況用通俗易懂的語言，向家長解釋，打消家長顧慮。在臨床帶教過程中，我發現學生的語言溝通能力有較大差別，如指導小兒對舒利迭吸入裝置的使用，有的學生幾句話就可以將患兒教會，有的學生卻很難教會患兒和家長如何使用。因此，如何與家長交流是有技巧的，作為一名合格的臨床藥師，溝通交流能力很重要。所以我們要求學生學習人文社科類課程，如醫學倫理學、醫學心理學等。一旦兒科臨床藥師掌握了相應的心理學技巧，便于開展針對患兒及家長的用藥教育，增加用藥依從性。
3 重視科研能力的培養
隨著醫藥科學的發展，大量的新藥不斷上市，新藥進入臨床后還需要較長時間的臨床觀察和研究，由于是兒童藥物臨床試驗的局限，多數藥物在兒科的應用缺乏臨床試驗數據和循證醫學證據支持。資料顯示，兒童臨床試驗結果標識率僅為2. 1%，兒童藥物代謝動力學標識率僅為17. 3%。因此，需要兒科臨床藥師進行相關科學研究，如進行微生物藥敏試驗、藥物兒科臨床應用的有效性和安全性、兒童藥物代謝動力學、兒科治療藥物監測、藥物流行病學調查、藥物相互作用等研究。
在兒科臨床藥師的培養過程中，要求學生參與藥物臨床試驗研究及實驗室相關工作，鍛煉學生嚴謹的邏輯思維能力，提高學生的綜合科研素質。擁有臨床藥理研究基地的醫院，可以要求臨床藥師參與臨床藥理試驗研究，在臨床試驗開展過程中掌握規范的診療方法，提高臨床藥學知識水平，從多方面重視培養兒科臨床藥師的科研能力與素質，可以使其更好地開展和勝任臨床藥學工作。
4 小結
［關鍵詞］全科醫學教育；臨床醫學教育；區別；發展
在20世紀50年代末，一些工業化國家和地區出現了人口老齡化的現象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國家及地區的主要疾病。慢性病患者的增多，給國家帶來了嚴重的經濟負擔和社會壓力，急切需要政府、社會做出相應的應變措施，全科醫學應運而生。全科醫學主要面向社區與家庭，是融合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學等的一門綜合性醫學學科[1]。全科醫學不僅是疾病診治的研究，還是對疾病的病因預防、康復保健、人文關懷等一系列的研究。隨著醫學文化體系及醫學模式的進一步發生轉變，由傳統的生物醫學模式轉變成為現代醫學模式，即生物—心理—社會醫學模式[2]。該模式不僅認識到病人因素，還考慮到病人的環境因素以及由社會因素帶來的對疾病的影響。全科醫學于20世紀80年代從國外引入國內，猶如雨后春筍般在各大高等醫學院校及三甲綜合醫院起步與發展[3]。由于我國人口數量眾多，全國各地的基層醫院對全科醫生需求越來越大，出現了全科醫生的能力水平參差不齊。全科醫學經過幾十年的摸索與發展，我國培養全科醫生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫學教育+3年的全科規范化培訓，還有基礎醫療衛生人員通過全科醫學轉崗培訓后獲得全科醫生的執業資格等培養模式[4]。想要培養出一名優秀的全科醫生，全科醫學的教育體系尤為重要。我們需要在教學實踐中總結出教學的經驗，總結全科醫學教育與臨床醫學教育之間的區別，提出不同的看法，為全科醫學教育的發展建言獻策。
一、全科醫學教育與臨床醫學教育的區別
（一）教學的目的和對象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個問題：我們的教學對象是誰，我們面對的學生基礎水平怎么樣，我們將培養出什么類型的學生等。臨床醫學專業性強、臨床醫學教育實用性強，因為我們培養的對象是臨床醫學生，畢業后主要進入二級或三級的醫院工作，這些醫院的病人大多數從基層醫院轉診而來，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫生的臨床理論知識扎實深厚，學以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫學的教學主要面對的人群是全科醫學生，無論是“5+3”教育模式，還是全科醫學轉崗培訓方式，完成結業后服務的對象是社區和家庭，主要的工作任務是預防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見病與慢性病。全科醫學生要求掌握臨床知識的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫學生對臨床醫學知識的掌握度要求更高，對于一個全科醫學教師來說，要求掌握臨床醫學知識更全、具備的教學能力更強，全科醫學教師不僅要帶動學生掌握醫學專業知識，還要幫助學員掌握分析疾病發生發展的前因后果、影響疾病的環境社會因素，才能全面地處置病人、合理地預防疾病的發生。
（二）教學內容和方式的不同
臨床醫學的教學內容主要是將臨床專業知識和技能傳授給學生，包括內外婦兒等各門學科的知識點。臨床醫學教學方式主要通過面授。臨床醫學教學首先通過理論學習，要求學生掌握各個學科的縱向知識，然后是學生進入臨床科室見習、實習，進行臨床醫學實踐。全科醫學教學與臨床醫學教學的主要區別在于教學內容上的不同。全科醫生培養一般分為三階段，第一階段為全科醫學理論學習，主要內容為全科醫學、預防醫學、康復醫學、腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養。“師者，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養。“師者，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。
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