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重型顱腦損傷后出現精神障礙時有發生，表現為當患者神志由昏迷轉模糊、清醒時出現煩躁、易激惹、不安、傷人、智力低下等癥狀，是造成精神殘疾的常見原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型顱腦損傷致精神障礙患者28 例，現就其住院期間的特點及治療報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組28例中男16例，女12例；年齡12～65歲，平均(33.8±12.9)歲。致傷原因：車禍傷10例、打擊傷9例、墜落傷6例、其它傷3例。傷后就診時間：均在10min～10h內，其中＜30min 15例、30min～1h 6例、1～3h 5例、＞3h 2例。
重型顱腦損傷的診斷標準：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgow coma scale， GCS) 評分，總分≤8分，傷后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根據中國精神疾病分類方案與診斷標準第2 版修訂本有關腦器質性精神障礙的分類進行精神障礙的評估及診斷［2］：顱腦創傷所致精神障礙，包括智力障礙、遺忘綜合征、人格改變、精神病性癥狀、情感性障礙(躁狂癥或抑郁癥) 及神經病樣癥狀(包括神經衰弱癥狀、癔癥樣癥狀、焦慮樣癥狀等) 等。
1.2 臨床表現 所有患者均有不同程度昏迷，有中間清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急診行頭顱CT檢查，28例中腦挫裂傷19例，其中額葉挫傷9例、顳葉挫傷3例、廣泛腦挫傷(以額顳葉為主)7例；顱內血腫14例，蛛網膜下腔出血8例，額骨凹陷性骨折6例，顱底骨折8例；硬膜下積液(以前額為主)2例。
1.3 方法 對28例重癥顱腦損傷者按有/ 無智力損傷、伴/ 不伴精神病性障礙、有/ 無人格改變及出現的時間進行統計。(1)常規治療：行開顱術和行鉆孔引流術；早期均予以脫水、止血、吸氧、抗感染、能量合劑、神經營養藥物。(2)精神癥狀治療：昏迷期間出現躁動以鎮靜、冬眠為主；清醒后出現精神癥狀以氟哌啶醇、奮乃靜等藥物治療，輔以安坦對抗其錐體外系副作用，劑量可根據病情增減。
2 結果
2.1 精神障礙出現時間，臨床類型及發生率 傷后均有意識障礙，在＜1周出現精神癥狀6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神癥狀：(1)以智力障礙為主4例，包括語言能力、抽象思維能力、計算、推理、計劃能力的改變。(2)以人格改變為主16例，其中表現為煩躁、沖動、脫抑制9例；情感淡漠、遲鈍4例；混合型3例。(3)外傷性精神病障礙樣表現8例。其中部分患者合并兩種和三種精神癥狀。
2.2 治療結果 本組28例患者通過治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
3 討論
顱腦外傷后所致早期精神障礙多數表現為意識障礙和躁狂狀態，主要癥狀與內源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹，行為沖動為特征，但缺乏內在的情感因素［3］。據報道顱腦損傷所致精神障礙約為外傷人數的2.8%～14.8%［4］。因此，顱腦損傷性精神障礙在神經外科較常見，但其發生機制仍不十分清楚［5］。一般認為顱腦損傷患者可因腦器質性損傷或受傷本身所導致的精神心理創傷而產生各種精神障礙，資料表明在出現神經綜合征中以神經衰弱樣癥狀為主，其發生可能與腦器質性損傷和精神心理創傷的綜合作用有關。如中央溝附近損傷導致患者偏癱時，患者受傷前后肢體活動的差異及其所帶來生活上的不便利，會給患者造成一種極大的反差，此時他們心理承受能力的改變就成了精神障礙發生的原因。
通過本組臨床分析，28例患者既往無精神障礙病史和精神病家族史，重型顱腦損傷是引起精神障礙的主要因素。從本組患者看，以人格、情感改變為主要表現的最多，占57.1%，表現為沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩；外傷性精神障礙樣表現也較多見，為28.6%，而智能障礙相對較低，表現為記憶力減退，對周圍環境、事物不理解，或表現為語言障礙、語無倫次、捻衣摸床、言語不避親疏。通過相應的手術和精神治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、治療＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
此外，重型顱腦損傷患者出現的精神障礙必須排除顱內病變惡化。精神障礙易誘發并發癥，并可能發生自傷、傷人及影響護理工作，甚至因意外而導致死亡。故一旦發生精神障礙，應加強治療，盡快進行手術治療，同時應用神經營養劑、血管擴張藥物等綜合治療方法， 促進受損大腦的功能恢復。
總之，顱腦損傷后精神障礙的出現是一個不容忽視的問題，尤其是重型顱腦損傷。神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也應對患者的精神心理狀況作全面的評估和認識，并充分考慮精神癥狀的處理，從而選擇合適的治療方法，以盡量減少精神殘疾的發生，提高治療效果。
【參考文獻】
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【關鍵詞】腦卒中；精神障礙；臨床特點；心理治療
A clinic study about psychotic disorder on post-stroke
LI Wan-chun,RUAN Shi-wang,TAN Wen-gang,et al.Neurology Department,Zhumadian City Centre Hospital,Henan 463000,China
【Abstract】 Objective Study the clinic characteristic of psychotic disorder on post-stroke.Methods Analyze a number of 110 patients’ clinicl data.Results The number of patients who showed the symptom of psychotic disorder on post-stroke is 110 in 217;sensibilty disorder is the most symptom of the psychotic disorder,its rate is 45．5%,among them the number of patients that had the symptom of depression is 15．Based on cure the foundational illness,use chlorpromazine and mental therapy，the symptom of psychotic disorder disappeared.
Conclusion Post-stroke mental disorders are more common in clinical practice,seen mainly in the 60 years of age groups,which has seriously affected the physical and mental health patients
【Key words】Post-stroke;Psychotic disorder;Clinic characterisic;Mental therapy
腦卒中是一種發病率高、致殘率高的多發性神經系統疾病[1]。患者出現腦卒中的癥狀與體征之后，常伴有包括卒中后抑郁障礙、卒中后認知障礙等精神障礙，這對患者的身心健康形成巨大的威脅。近年來，腦卒中后引起的精神障礙已引起臨床醫師的普遍關注和高度重視。現將我科收治的110例患者所表現的臨床特點、診斷方法總結分析如下，并結合文獻等理論基礎，對此類患者的診斷標準、發病機制和治療方法進行探討和分析。
1 臨床資料
1．1 基本資料 本組110例中男89例(80．9%)，女22例(19．1%)，年齡32～88歲，平均61．5歲，80歲者7例(6．4%)。其中腦梗死69例(62．7%)，腦出血41例(37．3%)。110例均排除精神障礙癥狀。既往病史中，高血壓患者48例(43．7%)，動脈硬化23例(20．9%)，冠心病9例(8．1%)，糖尿病7例(6．4%)。
1．2 診斷依據 根據中華醫學會精神科分會2001年頒布中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3),對腦血管疾病所致精神障礙制定標準如下[2]。
1．2．1 癥狀標準 ①符合器質性精神障礙的診斷標準;②認知缺陷分布不均,某些認知功能受損明顯，而判斷、推理及信息處理只受輕微的損害，自知力可保持較好;③人格相對完整，部分患者人格改變比較明顯，出現諸如自我中心、偏執、缺乏控制力、淡漠或易激惹等癥狀表現;④至少有腦卒中史、單側肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性或假性延髓性麻痹中1項及以上局灶腦損傷的證據;⑤病史、檢查或檢驗有腦血管病證據;⑥尸檢或大腦神經病理學檢查有助于確診。
1．2．2 嚴重標準 患者日常生活和社會功能明顯受損。
1．2．3 病程標準 精神障礙發生發展及病程與腦血管疾病相關。
1．2．4 排除標準 排除其他原因所致意識障礙、智能損害、情感性精神障礙、精神發育遲滯、硬腦膜下出血。
綜合以上診斷標準，本報告中110例患者均符合以下條件：①大腦半球發生病變，CT或MRI檢查結果呈現陽性，包括出血、梗死；②患者意識清晰，無明顯言語障礙；③無既往精神病史及精神病家族史；④至少有一項精神癥狀。
2 結果
2．1 影像學結果顯示 腦出血41例(37．3%)，其中基底節區出血24例，額葉出血11例，顳葉出血6例。腦梗死69例(62．7%)，其中基底節區梗死36例(左基底節梗死16例；右基底節梗死12例；兩側基底節梗死10例)，額葉12例，顳葉11例,頂葉10例。
2．2 臨床表現
2．2．1 精神癥狀分類 ①情感障礙50例(45．5%)，其中焦慮狀態12例，表現為對自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重，常常伴有憋氣、心悸、出汗等自主神經功能紊亂癥狀。情感低落狀態14例，表現為患者經常面帶愁容，自訴精力不足，失眠。患者變得喜歡安靜獨處，愉缺失，原有的業余愛好和個人興趣不復存在。自我感覺比實際狀況要差，自我評價過低。情感淡漠9例，表現為患者對周圍的事情漠不關心，表情呆板，內心體驗缺乏。情感遲鈍10例，表現為患者對一般情況下能引起鮮明情感反應的事情反應平淡，缺乏相應的情感反應;②分裂樣精神病性癥狀13例，以幻覺妄想、行為異常、情感不協調為主。其中行為紊亂、沖動8例，表現為打人、摔東西等攻擊行為；10例患者有幻聽癥狀；8例患者存在被害妄想，認為有人對其進行監視、謀害;③抑郁狀態15例。主要表現情緒低落，思維緩慢，言語動作減少或緘默不語、臥床不動，有時突感心慌、悶氣、莫明恐懼，心煩意亂，對前途悲觀失望，甚至有自殺念頭[3];④血管性癡呆9例。以智能障礙、記憶力減退為主;⑥神經衰弱綜合征23例。表現為頭痛、頭昏、耳鳴、失眠、易激惹等。
2．2．2 發病時間 腦卒中后出現精神障礙的時間為4 d～2．5年，平均7．2個月。50例情感障礙患者6個月以內者21例，6個月以上者29例；23例分裂樣精神病性癥狀發生在腦卒中后10 d～6個月之間；15例抑郁狀態患者出現在腦卒中后4 d～2年之間，其中6個月以內者9例；9例血管性癡呆患者發生在腦卒中后10 d～2．5年之間；13例神經衰弱綜合征患
者發生在腦卒中后6 d～2．5年之間。
2．3 治療及其療效 根據腦卒中不同發病時期、不同癥狀表現，采用藥物治療和心理治療相結合的方式進行治療。對有幻覺、妄想癥狀的患者多選用小劑量奮乃靜、利培酮；興奮躁動者選用小劑量氟哌定醇、氯硝安定；對抑郁狀態患者選用氟西汀進行治療。通過心理治療，協助患者樹立戰勝疾病的信心，幫助患者保持樂觀的情緒，調整不良情緒。通過以上治療方法的治療，110例患者的癥狀在8～30 d內消失，其中輕者3～5 d自然緩解，重者經過治療2～3周左右癥狀逐漸消失，但仍有3例患者出院時存在殘留精神癥狀。
3 討論
110例腦卒中后精神障礙患者占本院同期腦卒中住院患者(217例)的50．6%,與文獻報告相近。實際治療過程中，由于精神障礙表現相對較輕，持續時間短，往往不容易被臨床醫生所重視。但精神障礙的存在嚴重影響了基礎疾病的康復和患者的生活質量，不僅使患者遭受身體上的苦痛，更增加了其精神壓力。因此，臨床醫生除了重視患者基礎疾病的癥狀和體征之外，也要關注患者的精神健康狀況。
本組資料顯示,精神障礙的發生在60歲以上的患者中更常見。精神障礙以情感障礙為主，尤其是焦慮和抑郁，其次為神經衰弱綜合征，這一結果與文獻報告一致。報告結果顯示病變多發于基底節區、額葉及顳葉。這也是有科學依據的，因為人類的精神活動尤其是情感活動與大腦的邊緣系統、額葉及顳葉皮質等的生理功能息息相關，這些區域的病變必然導致情感活動的紊亂[4]。腦卒中后發生精神障礙以抑郁癥狀多見。Robinsom等1982年曾采用DSM診斷標準研究，發現腦卒中后住院患者精神抑郁發生率占30%[5]；Feribd在1982年報道，腦卒中后6個月出現抑郁癥狀可達26%[6]。本組資料顯示，9例患者處于情感低落狀態，有明顯抑郁傾向，15例患者處于抑郁狀態，該結果與國外想過研究結果一致。有研究人員認為，腦卒中后抑郁癥是由于病變破壞了去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經元，使這兩種神經元遞質水平低下所致[7]。但腦卒中后精神障礙是軀體因素和心理應激共同作用的結果，因此治療過程中應該堅持藥物治療和心理治療相結合的形式。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】 顱腦損傷 精神障礙 診治進展
顱腦損傷所致精神障礙為腦損傷的因素與心理社會因素共同作用所致，是精神活動（認知、情感、意志行為和意識）異常的一組疾病。有研究報道交通事故傷有腦損傷的患者中77%同時伴有不同程度的精神障礙［1］，腦損傷后一年精神障礙的發病率為18.3%，明顯高于普通人群的發病率（16.4%）［2］。顱腦損傷性精神障礙患者的工作質量、生活質量和家庭關系受到嚴重損害，對其本人、家庭、社會也造成負擔，現就顱腦損傷性精神障礙相關問題作一綜述。
一、發病機理及診斷
顱腦損傷所致精神障礙發病機理尚不明確，一般認為腦對缺血缺氧的耐受力較差，腦損傷或血腫壓迫腦組織時，腦細胞一過性或長久缺血缺氧，腦干網狀結構以及皮層各部位神經突觸聯接的完整性和彼此之間聯系受到破壞等多種因素所致，從而造成相應部位腦功能的障礙，臨床上病人表現為不同程度和類型的精神障礙。目前診斷主要根據《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD3)第3版》進行［3］，包括由各種腦損傷導致的精神障礙和后遺綜合征，即腦損傷所致精神障礙、腦震蕩后綜合征及腦挫裂傷后綜合征等。而陳大普等［4］對腦損傷性精神障礙的診斷標準作詳細的表述：①有明顯的頭部外傷史，傷前無精神障礙病史；②傷后躁狂不安，狂喊，毀物，欲傷他人，拒絕治療；③傷后語言紊亂，智能減退，具有遠近期健忘癥；④易激惹，幻覺，表現正常人際適應差，社會適應差；⑤思維遲緩，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性語言伴強迫動作或；⑥失眠多夢，易怒、易喜，離奇動作。具有①及②～⑥中任何一項即可診斷為精神障礙。張延平等［5］對359例精神障礙患者進行研究，傷后均行CT掃描證實額前區及顳前區(包括雙側)腦實質損傷占70％，其他腦葉占10％，臨床表現的癥狀、體征與腦實質損傷基本一致，無明顯腦葉形態損傷者占20％，而無明顯腦形態損傷者其精神表現更顯著且持續時間長。
二、臨床類型
顱腦損傷所致精神障礙臨床類型主要有以下幾種：①人格改變：顱腦損傷后最常見的人格改變為易疲乏，注意力集中困難，焦慮，失眠，主觀感覺不良，抑郁，嚴重的出現淡漠，缺乏進取心，不能堅持勞動和正常工作等。另一類人格改變是情緒障礙和自我控制能力受損，表現容易激惹，舉止粗魯，情緒不穩定，道德感及羞恥感下降，并可出現攻擊行為、異常性行為和病理性激情發作等。Max［6］研究發現，人格改變以穩定型人格改變最常見，其次為攻擊型、淡漠型和偏執型。②情感障礙：顱腦損傷后情感障礙與原發性情感障礙的臨床表現極為相似，其中繼發的躁狂癥以易激惹、沖動為主要特征，而缺乏內源性情感障礙的典型過程。繼發的抑郁除有抑郁癥狀外，還多伴有頭疼、頭暈、睡眠障礙、注意力不集中、激惹性增高、記憶減退、思維遲緩、情緒不穩等癥狀。萬海濤［7］報告顱腦損傷早期的精神障礙，以躁狂型為多見，其次為抑郁型、癡呆型和精神分裂型。LeonCarrion［8］的研究結果顯示，有48.6%的患者達到了抑郁的分類標準，在這些抑郁患者中，65%有自殺危險。其原因可能是因為這些患者對周圍的事雖能夠理解和認識，而且有自己的想法，但卻因外傷遺留的行為和認知缺陷而無法去克服，從而使自己陷人悲觀情緒之中。③智能和記憶障礙：顱腦損傷后可出現腦皮層萎縮、腦室擴大、腦溝加寬或形成疤痕和粘連，破壞了腦結構的完整性，臨床上就會出現癡呆綜合征。癡呆的程度與腦損傷的程度成正比，輕度智能損害表現為注意力不集中、記憶不佳、構音障礙、語言表達能力差；嚴重癡呆者智力衰退、表情茫然、思維貧乏、呆滯、少語、生活完全不能自理。胡澤卿等［1］發現，有34.8%的患者智商低于正常，45.5%處于邊緣狀態，智力正常的僅占1 /5；記憶商＜51的占59.6%。高北陵等［9］報道在重型顱腦損傷患者中，77.6%有智力障礙，且以邊緣智力損傷和輕度智力損傷為多，11.l%的有遺忘綜合征的表現。④精神分裂癥樣精神病(schizophrenialike psychosis，SLP)： Achte KA［10］指出，顱腦損傷后精神分裂癥的發病率并不比一般人群高，但是SLP的發生率較高，達8.9%。萬海濤等［7］報道SLP的發生率為7%，以幻聽最常見。Sachdev［11］研究發現，顱腦損傷后SLP的平均發病年齡為26.3歲，平均潛伏期為外傷后54.7個月，通常緩慢起病，病程進展緩慢，前驅期常存在抑郁表現，主要表現為類偏執狂妄想和聽幻覺，伴有思維形式障礙，緊張癥狀和陰性癥狀罕見。⑤神經癥樣癥狀：顱腦損傷后神經癥樣癥狀多見于輕型顱腦損傷患者發生率為40%～65%，以神經衰弱癥狀、焦慮和情緒不穩多見，少數可出現轉換性障礙和軀體化障礙。高北陵［9］報道重型顱腦損傷患者，有19.7%的出現了神經癥樣癥狀，且與顱腦損傷的性質、范圍和損傷部位無關，其臨床癥狀與神經系統損傷的解剖和生理特點不符，故考慮為非器質性因素的可能性大。
三、 影響因素
1.腦損傷部位
腦損傷部位不同其精神異常表現亦不同。Levin［12］對顱腦損傷患者的MRI征象與認知功能障礙的關系進行研究，發現損傷病灶有40%在額葉，用回歸分析發現，MRI顯示的額葉損傷灶的大小與GCS分級及由心理測驗發現的認知功能異常之間呈正相關，左側額葉損傷與認知功能的可塑性有聯系，而右側額葉損傷灶大小與記憶障礙有關。不僅如此，額葉損傷還會帶來嚴重的人格改變、情緒和行為問題。Robinton［13］研究發現，有腦損傷的躁狂患者，主要累及右顏底部或眶額皮層或右側丘腦或尾狀核。這些區域均為邊緣系統部分或同邊緣系統緊密相連。創傷后抑郁，其損傷部位主要累及左側尾狀核頭部、左前島葉皮層和左顏底部皮層。雖然損傷也累及邊緣系統，但與抑郁相關的損傷比較，躁狂相關的損傷范圍更為廣泛，且不累及邊緣結構區域。神經生理學也發現左半球更多地與積極情緒有關，而右半球與消極情緒關系更為密切。左側顳葉損傷多伴發精神分裂癥樣精神病，而右側顳葉損傷則多伴感障礙，顳葉損害的患者多出現癲癇發作。多葉聯合損害時更易發生人格改變和智能缺損［14］。萬海濤［7］發現，在腦受傷部位中，精神障礙以繼發于顳葉損傷為常見(62.8%)，其次為額葉(30.2%)，其他部位少見。Berthier［15］發現，額顳葉皮層的局部挫傷容易引起強迫癥狀，并出現了罕見的強迫性遲緩和強迫性練習癥狀，同時還出現其他精神障礙，如抑郁、焦慮、情感爆發等。 Borek［16］對顱腦損傷患者進行2年的損傷定位與神經精神癥狀之間關系研究時發現，幻覺與右側腦損傷相關，而虛構和自知力缺如與左側腦損傷相關。雖然這些研究都只局限于小樣本，但都暗示了腦不同部位損傷與精神異常之間存在一定的關系。楊金福等［17］報道額顳部損傷致精神障礙發生率最高，癥狀較重，多以躁狂型和抑郁型為主。
2.腦損傷程度
腦損傷是本病的直接病因，外傷后早期精神障礙與腦損傷的嚴重程度密切相關，GCS≤8分的患者發生率較高，占所有精神障礙患者總數的74.5%［9］。但腦損傷的嚴重程度與精神障礙的嚴重程度不成比例關系，相反在某些情況下，輕度腦損傷患者可出現嚴重精神障礙的比例還相對較多［18］。Levin［12］在對閉合性顱腦損傷病人半年后進行綜合分析時發現，嚴重損傷組（GCS評分在3～8分)比輕度損傷組(GCS評分在9～12分)的病人表現出更明顯的概念紊亂、不準確的自我洞察力、主動性下降和計劃性差。Max等［13］在對有嚴重顱腦損傷年齡在5～14歲的孩子觀察14年后發現，嚴重顱腦損傷與存在明顯精神障礙的高發生率之間明顯相關，精神障礙的發生率達63%，而同齡的輕度顱腦損傷者精神障礙的發生率僅為21%。Max在研究顱腦損傷后人格改變時發現，嚴重顱腦損傷者人格改變的發生率為59%，而輕～中度者為5%［6］。 Kurihara［20］在研究兒童顱腦損傷的預后時發現，GCS＜8分或意識喪失超過2周，幾乎都有某種程度的精神異常，且預后不良，有些生活完全不能自理。以上這些研究結果顯示顱腦損傷的嚴重程度與出現精神障礙呈正相關，但有些研究卻顯示了相反的結果。因此，顱腦損傷導致的精神方面的后果由多因素共同影響造成，器質性和心因性的致病因素很復雜，兩者不能截然分開。
四、治療
1.早期藥物治療
腦損傷后到腦震蕩后綜合征之間尚有一段時間，其間可通過預防性心理治療加以防止。傷后不久即開始康復治療是明智的，此時患者不僅焦慮而且有高度的暗示性，應向患者講清損傷的本質并對疾病的預后予以解釋。病情允許，應有計劃安排患者活動，活動量宜采用漸進式，以不增加患者智力、體力和情緒的負荷為度。中型及重型顱腦損傷并發的精神障礙患者，應早期應用適當的抗精神藥物、中醫藥、腦血管擴張藥等綜合治療，而不是等癥狀明顯才進行。陳大普等［4］使用中醫藥、抗精神藥物等早期干預性治療腦損傷并發的精神障礙患者，結果發現治療組在傷后6個月內發病率為11.3%，而對照組在沒有采取正規的治療情況下隨診6個月的發生率竟高達68.5%。韓洵等［21］早期應用奈呋胺脂、川芎嗪等血管擴張藥物治療該類病人也取得較好的效果。鄒定輝等［22］經過研究發現腦損傷后的精神障礙臨床治療效果較好，尤其強調早期預防、早期發現、早期治療。
2.高壓氧治療
高壓氧對治療顱腦損傷及其所并發的精神障礙的效果是肯定的，其作用機理為：①高壓氧下血液和組織中氧分壓明顯升高，增加了氧向腦細胞的彌散。②抑制腦組織中氧自由基的產生，保護細胞膜，減輕腦水腫。③高壓氧下阻斷鈣通道異常開放，促進腦細胞功能的恢復，利于精神障礙的改善。④增加了腦干和網狀激活系統的供血量，刺激上行網狀系統，利于精神障礙的改善。王志明等［23］研究發現在應用高壓氧治療時不但加快顱腦損傷的好轉，也可以使精神障礙癥狀明顯改善。而董世節等［24］通過對顱腦損傷患者進行治療，發現在高壓氧上結合補陽還五湯加味也取得較好的效果。
3.心理及綜合康復治療
心理治療是外傷性精神病不可缺少的治療方法，而對慢性外傷性精神病患者除安排參加治療及體育話動外，最主要的是通過心理疏導恢復患者的自信心。劉清梅［25］根據患者絕望感、恐懼感、焦慮、自責、依賴性和自尊心等心理行為改變，將其分為不同的心理行為反應類型，實行個體化心理護理，取得了良好的效果。阮清鋒等［26］通過對100例顱腦損傷所致精神障礙患者進行對比治療后，認為對損傷性精神障礙患者一旦診斷明確要早期及時治療，常規治療即可取得較好的療效，而能積極進行綜合康復治療，將會取得更明顯而確切的療效，尤其近期療效是滿意的。
總之，腦損傷后出現精神障礙是一個不容忽視的問題，是顱腦損傷后嚴重并發癥之一，后果比較嚴重，但是隨著臨床上對腦損傷性精神障礙認識的不斷提高，以及臨床實驗的不斷深入發展，只要神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也要對這個問題予以重視，根據病情進行針對性的檢查，做到早期診斷、早期預防、合理治療，及時采取積極有效的治療措施，將會大大地提高治愈率，改善患者的預后，減少精神殘疾的發生。因此，隨著科技進步及藥物的改進，我們相信腦損傷性精神障礙的治療一定有光明的前景。
參考文獻
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【關鍵詞】 顱腦損傷 ;開顱術后;外傷性精神障礙
The clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury
ZHAO Gang, WANG Peng, SUN Huai-yu, et al.
Department of neurosurgery,Tie Fa Coal Company Hospital, Liaoning 112700,China
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21
作者單位:112700遼寧省調兵山鐵法煤業集團總醫院神經外科
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. Methods By 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. Results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. Followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. Conclusion The relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. They damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.
【Key words】 Traumatic brain injury;Craniotomy;Traumatic mental disorders
外傷性精神障礙患者在臨床上并不少見,且與有腦葉的損傷部位一定的關系,臨床表現多種多樣,且嚴重程度與顱腦損傷嚴重程度成正相關其治療結果的好壞對患者的生存質量有重要影響[1]。本文通過對200例因顱腦損傷開顱術后出現精神障礙患者的臨床分析,探討精神障礙與腦葉損傷的關系,了解外傷性精神障礙的愈后情況,具體報告如下。
1 對象和方法
1.1 對象 本組200例患者為我院神經外科1997年6月至2009年12月期間因顱腦損傷行開顱手術后出現精神障礙的住院患者,男128例,女72例,年齡12～76歲,均隨訪至術后6個月。每位患者精神障礙至少具備以下條件之一:①情感障礙:情緒不穩,易怒,易哭,喜怒無常,無端爭吵,欣快,淡漠,情感喪失,反應遲鈍;②性格改變:脾氣暴躁,不聽勸說,不配合診治,不禮貌,強詞奪理;③智能障礙:注意力不集中,記憶力、理解力、定向力差或喪失,勞動力低,自知力不能,智能障礙,癡呆;④精神分裂:妄想,幻聽,幻嗅,幻視。顱腦損傷病理類型:急性硬膜外血腫并腦挫裂傷31例、急性硬膜下血腫并腦挫裂傷45例、腦內血腫30例、多發顱內血腫36例、慢性硬膜下血腫28例、凹陷骨折并腦挫裂傷14例、廣泛腦挫裂傷血腫量較小(
1.2 方法
1.2.1 根據臨床癥狀將患者分為四類;①情感障礙;②性格改變;③智能障礙;④精神分裂。
1.2.2 根據術前術后頭CT影像及術中所見確定腦葉具體損傷部位
1.2.3 逐一統計確定 精神障礙與腦葉損傷部位之間的關系
1.2.4 治療方法 200例患者均行綜合治療:①積極處理原發病:抗炎,止血,防腦水腫,降顱內壓,活化腦細胞,改善微循環,抗癲癇,支持,對癥,防并發癥治療。對遲發顱內血腫、積液具備手術指征的可再行手術;②對重型顱腦損傷患者精神癥狀較重者早期亞低溫冬眠3～7 d,必要時用冬眠1號;對精神癥狀不十分重患者常規口服或鼻飼管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根據精神癥狀嚴重程度隨時調整藥量及用藥時間,必要輔助間斷靜推或靜點地西泮、氯硝、西泮或奮乃靜;對精神障礙較輕患者單純口服小劑量氯丙嗪;③顱腦損傷穩定意識清楚,精神癥狀較輕患者進行心理治療[2-5]。
1.2.5 愈后評定標準[6] 隨訪至術后6個月并按照WHO療效評定標準:①痊愈即精神癥狀完全消失;②顯著好轉即精神癥狀大部分消失;③好轉即精神癥狀部分消失;④無效。
2 結果
見表1、表2、表3。
3 討論
本組患者精神障礙癥狀分為情感障礙,性格改變,智能障礙,精神分裂4種,其中以情感障礙及性格改變為多占74.5%;腦損傷均位于幕上,以額、顳葉為主占95.0%;左側半球損傷占62.0%。人腦的精神活動包括認知、情感、意志和行為等,其中樞主要位于額葉,顳葉及邊緣系統[7-9]。大部分額葉病變出現精神癥狀,雙額葉病變精神癥狀更明顯,額葉凸面受損患者常表現情感呆板,反應遲鈍,對周圍事物均漠不關心,智能低下,無欲狀態,嚴重者尿便不能自理,額葉眶面受損患者常有人格改變。顳葉病變出現精神癥狀僅次于額葉,除人格改變,記憶力障礙等,常見精神障礙外,常伴有幻聽,幻嗅,幻視。邊緣系統是圍繞腦干,基底節和胼胝體的一些精神結構組成,它受損可出現精神障礙,表現記憶力差,癡呆,嗜睡,抑郁及人格改變。本組200例患者出現精神障礙均為外傷導致上述功能區原發或繼發性損害。由此可見,精神障礙的出現與腦葉損傷部位密切相關。由于部分臨床醫師不了解此情況,特別對額顳葉損傷的患者,沒有仔細觀察,分析患者的思維及行為表現,早期忽視了精神障礙,使患者沒有得到及時診治,精神癥狀加重,嚴重影響生存質量,有些演變成慢性精神障礙,治療困難。因此,對有精神障礙患者應有預見性[9-11]。做到早發現、早診斷、早治療,且采取綜合治療。精神障礙均為顱腦器質性損傷所致,首先必須積極處理原發傷,防繼發性腦損害,同時盡早應用抗精神癥狀藥物,根據精神癥狀嚴重程度及持續時間,隨時調整用藥,待精神癥狀控制后,酌情減量,不可突然停藥,以免精神障礙出現反跳,同時注意藥物的毒副作用,定期查肝、腎功能及血常規,及時應用護肝及利尿藥,對于頑固性精神障礙的患者,待顱腦損傷穩定后,可轉精神病院系統治療,對嚴重器質性精神障礙患者容易引起醫生的注意和理解,而對于神經系統無明顯損害的患者易被醫生忽視,但他們經常有記憶力下降,情緒不穩定,無欲狀態,特別有些神經型非常敏感的患者,加之對社會和心理因素反應強烈時,更容易造成久治不愈,因此對這類患者應特別注意心理治療,使他們重新樹立自信心[12]。本組患者均采用綜合治療,治愈率為70.5%,有效率97.0%,可見療效確切,治愈率高。外傷性精神障礙患者,只要臨床醫師足夠重視,并通過積極的綜合治療,必將取得良好的療效。
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關鍵詞：顱腦損傷 精神障礙
資料與方法
本組39例因顱腦損傷引發的精神障礙患者，均為我院2002年7月～2008年12月收治的住院患者，男23例，女16例；年齡15～68歲；顱腦損傷原因：車禍引起33例、墮落傷2例、撞擊傷3例、爆炸傷1例。其中顱腦開放性損傷8例，閉合性損傷31例。全部患者均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修訂本中顱腦創傷所致精神障礙的診斷標準，按照GCS昏迷量表評定9～10分2例，6～8分30例，3～5分7例。精神障礙病程為7天～2年。患者全部為首次住院，而且均有不同的昏迷和記憶意識障礙。主要表現為昏迷蘇醒后短時間內呈現思維遲鈍，對語言的理解能力下降，有人格、情感、沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩等智能障礙等表現。病前患者內向型9例，外向型28例，外向暴躁型2例。全部病例既往均無精神異常史，有1例病人家族曾有陽性史。臨床診斷為腦挫傷8例，腦挫裂傷16例，顱內血腫13例，腦梗死2例。39例昏迷時間22小時～21天。
方法：經頭顱CT檢查確定后，出現出血、梗死灶或水腫等異常改變31例(79.5％)，病變部位發生在顳葉9例，額葉13例，額葉并顳葉5例，基底節1例，枕頂葉1例，多部位2例。腦電圖(EEG)檢查：全部患者中表現異常17例(43.6％)。早期腦血流/地形圖異常患者37例(94.9％)。全部患者應用抗精神病藥治療，其中應用維思通3例，1～6rag/日；應用奮乃靜16例，4～24mg/日；應用舒必利6例，0.4～0.6g/日；應用氯丙嗪31例，100～300mg/日；其中30例患者聯合應用抗精神病藥與抗癲癇藥治療，包括氟呱啶醇8～32mg/日、卡馬西平0.3g/日、氯丙嗪100～300mg/日、奮乃靜20mg/日。應用抗抑郁藥患者15例，主要是阿米替林50～125mg/日。服抗焦慮藥患者12例，主要是阿普唑侖0.8～1.6mg/日、氯硝西泮3～6mg/日。本組均同時應用營養神經藥及腦細胞代謝促進藥，用藥時間0.5～3個月。
療效標準判斷：①治愈：經治療后精神癥狀消失，恢復正常；②好轉：精神癥狀有所改善，但未完全恢復正常；③無效：經治療后精神癥狀無改善。
統計學方法：計數資料用X2檢驗。
結果
本組39例中，治愈38例，好轉1例。
討論
本組引起精神障礙的主要因素是顱腦損傷，均有明確的顱腦損傷病史，顱腦損傷以重型與特重型顱腦損傷為主，其后出現精神癥狀，而所有病例受傷前均無精神異常史，僅有1例患者有家族精神病史，說明精神障礙的發生與顱腦損傷密切相關。從本組資料來看，以人格、情感、沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩等智能障礙較多見，表現為記憶力減退、對周圍環境和事物不理解、語言障礙、語無倫次等。康復期的精神障礙主要以躁狂型多見，其次為抑郁型、精神分裂型、癡呆型。腦損傷后，腦組織出血、水腫、壞死，顱內壓增高，產生一系列生化、循環以及電生理改變，導致意識障礙，最終引起大腦功能的障礙，特別是腦損傷發生在顳葉、額葉、邊緣系統、胼胝體等，易出現精神癥狀。由于患者顱腦損傷的主要原因多為車禍，而且患者精神障礙形式表現為以精神病樣癥狀和智能障礙為主，與有關資料報道的以腦震蕩后綜合征、意識障礙為主要表現不同。
糖尿病合并精神障礙是糖尿病合并癥之一，發病快慢不一，恢復也有急有慢，且有少數患者精神障礙持續時間長，病情重。本文作者通過對10例糖尿病合并精神障礙患者的臨床資料進行全面分析，探討由糖尿病引發精神障礙的相關因素及治療。
1 臨床資料
隨機抽樣選擇10例糖尿病合并精神障礙患者；其中男6例，女4例。年齡45~65歲。平均55歲。均為2型糖尿病患者。有糖尿病家族史8例。病史最段6年；最長16年。平均11年。臨床表現分為急性發作：患者情緒煩躁；語無倫次，大喊大叫，罵人，打人;甚至歇斯底里。與精神病燥狂型表現極其類似。經常被誤診為精神病發作。經過詢診，得知以前曾發生類似癥狀，更易被誤診為精神類疾病。給予白糖水喂服數分鐘后，躁狂癥狀消失。再次詢診，患者對先前表現無記憶。此類患者與精神病的鑒別簡單，因為糖尿病患者只有在低血糖時才發生急性精神障礙，高血糖及血糖水平正常時基本上沒有或不發生急性精神障礙。所以，給予糖水口服后，低血糖癥狀得以改善和糾正，患者癥狀消失。慢性發作：患者表現為少言少語；木訥；時常情緒消極，表情呆滯，不愿與人交談；喜歡獨處。時常表現有問非所答；思維混亂等精神障礙。臨床表現與抑郁型精神病極其相似，極易誤診為抑郁型精神病。此類患者在血糖控制良好時，精神癥狀減輕或消失。
2 分析
2.1 血糖 糖尿病患者血糖控制不好，在血糖高時血液粘稠度增加，患者血液系統運行受阻，大腦細胞的細胞膜營養與物質交換不能順利進行，使大腦新陳代謝速度緩慢，從而促使糖尿病患者合并精神障礙。在低血糖時，大腦細胞同樣因為能量供給不足，而發生新陳代謝問題。導致糖尿病患者發生精神障礙。大腦細胞的能量供給主要來源是血中糖份，故糖尿病患者發生低血糖時，精神障礙癥狀表現出現快，癥狀重。
2.2 血粘度 糖尿病患者血糖控制不好時，常伴有血脂升高，糖尿病時的高血脂是糖尿病重要的合并癥之一。再加之血糖高(或血糖不穩定)，許多糖尿病患者都患有程度不一的高血粘度血癥。這也是糖尿病患者較易患腦血栓的最主要原因。高血粘度使血液運行減慢，大腦細胞的代謝受到嚴重影響，故表現為精神障礙。
2.3 動脈血管硬化 許多糖尿病患者隨著病情發展，長時期血糖控制不力，在常年的高血糖與高血粘度的多種原因作用下，動脈血管逐步發生粥樣硬化。血管管壁增厚，管壁狹窄，導致腦微循環障礙。腦微循環障礙同樣導致腦營養與代謝發生阻礙，患者出現精神障礙。
3 治療
3.1 控制血糖 患者的血糖控制是關鍵。糖尿病患者首先要藥物治療系統化，規范化。正確使用胰島素及降糖藥。除了用藥之外；提倡飲食療法和運動療法。飲食與運動療法是配合藥物最有效的治療手段，缺一不可。
3.2 降低血脂與血粘度 選用復方丹參；川芎；必要時血塞通；靜脈點滴。改善微循環，降低血液粘稠度，口服降脂藥使血脂降至正常。
3.3 軟化血管 堅持服用如蘆丁；維生素C等軟化血管藥。飲食上注意少油少鹽，適當參加體育鍛煉。適當運動可以起到加速血液循環，降低血脂和血糖的作用。
4 討論
【摘要】急性病毒性腦炎所致精神障礙是一種大腦中樞神經系統受到病毒感染而出現明顯精神癥狀的急或亞急性疾病，由于受累神經所在腦功能區或分布系統的正常功能受到影響，就出現了相應神經系統的病理體征，植物神經功能紊亂的表現及精神障礙的表現，精神癥狀可見于病程的各個時期。病毒性腦炎臨床表現復雜多變，部分病例可因精神行為異常為首發癥狀或唯一癥狀而就診于精神科，易誤診為功能性精神疾病及其他以精神異常為主要表現的腦病。加強對病毒性腦炎精神癥狀的治療，能保障患者的安全，促進患者的臨床康復，減輕后遺癥。下面為此報道了病毒性腦炎所致精神障礙的臨床治療進展。
【關鍵詞】病毒性腦炎所致精神障礙；發病機制；診斷；治療；護理
一 病毒性腦炎所致精神障礙的發病機制
病毒性腦炎是由多種病毒引起的中樞神經系統感染性疾病。以青壯年為主，發病季節以冬季為多。秋季次之，符合該病的流行病學特點。國內報道，約2/3病毒性腦炎患者合并不同程度上的精神障礙，且精神癥狀見于病程各期，易與精神分裂癥混淆，誤診率高達45%。病毒性腦炎所引起的器質性精神障礙主要包括認知功能障礙、注意障礙、感知覺障礙、思維內容改變、心境和人格改變，與功能性精神障礙不同的是多同時伴有不同程度的意識障礙。但部分患者早期意識障礙輕往往不容易引起重視，加上突出的精神癥狀掩蓋了病毒性腦炎其他癥狀，且很多精神科醫生不重視神經系統查體。其在病期的各個時期可出現，甚至構成本病的主要臨床，神經系統癥狀往往隱蔽或不表現。以青壯年多見，全身散發，無明顯季節性，均急性或亞急性起病，大部分有感染史，精神癥狀多樣而復雜，多為不協調精神運動性興奮或抑制，常伴有幻聽、幻視、被害妄想及關系妄想。但精神癥狀無論是興奮或抑制，均無自傷、自殺企圖和行為。趙宏宇等對病毒性腦炎101例臨床分析中發現有精神障礙者25例，以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎其發生發展有特殊性。就診時最常見的軀體表現是發熱。神經系統檢查少數患者可能完全正常，但大多數患者有精神系統陽性體征，但不恒定、易變化，持續時間長短不一，有些患者甚至在發病后1~2周或2周后才出現神經系統陽性體征，而局灶性神經系統體征視損害部位不同差異很大。我們認為，急性病毒性腦炎所致精神障礙分類大體分為精神運動性興奮型，精神運動抑制型及兼有二者的未分型三種類型。所導致的沖動及傷往往不可預料，極易造成患者本人或其他人的人身安全問題，它與沒伴有精神癥狀的病毒性腦炎相比具有其特殊性。
二 急性病毒性腦炎所致精神障礙的臨床診斷
當前確診主要通過病毒學和免疫學的檢查，但是目前病毒類型尚難通過敏感及特異的分子生物學檢測方法而確定，故其早期診斷主要依賴臨床表現、腦電圖檢查、腦脊液常規生化檢查及頭顱CT或腦MRI檢查。病毒侵犯腦組織部位不同，可以出現不同的臨床表現，如額葉損害可引起幻嗅、情感障礙、智能損害；額、葉損害可引起癲癇；枕葉損害可引起幻視；中央旁小葉損害可引起大小便失禁等。另外，確診病毒性腦炎時，還應與結核性腦膜炎、隱球菌性腦炎、細胞病毒性腦炎和其他蟲媒介導的病毒性腦炎相鑒別，以便治療時有的放，不延誤治療時機。總體來說，我們認為病毒性腦炎臨床表現錯綜復雜，診斷應結合如下方面進行：意識障礙。據文獻報道，病毒性腦炎占90%，有不同程度意識障礙，發生在病毒性腦炎的各個時期，有明顯波動性，因而有時難以判斷，但它隨著疾病的加重而加重、減輕而好轉，是平行關系；而功能性疾病，是周圍和自我意識障礙，錯亂和朦朧狀態，當病情恢復后，可有部分遺忘。精神癥狀和起病形式。據資料記載，病毒性腦炎精神癥狀出現率為81%。功能性疾病也可急性起病，因此容易混淆，此時應做腦電圖檢查，部分患者不合作，為了控制精神癥狀，應用抗精神病藥物。也可出現多汗、尿床、肌張力增高等癥狀，此時難以區別器質性和功能性癥狀，在此階段，要更加仔細檢查每一癥狀。影像學和實驗室檢查。趙焱等報道28例病毒性腦炎的腦電圖和腦脊液均有異常改變，腦電圖在疾病早期平均1周即出現改變，在彌漫活動背景上周期性8波及局灶高波幅尖波、棘波放電。多數不對稱，病毒性腦炎病理改變有出血、壞死。頭部CT示“馬蹄形”局灶性低密度區，具有重要診斷價值。有條件的醫院應進行病毒分離或抗原檢測，為早期診斷提供條件。實驗室檢查中腦脊液白細胞增高、蛋白增高。
三 急性病毒性腦炎所致精神障礙的臨床治療與護理
在急性病毒性腦炎所致精神障礙的治療方面，如治療恰當，一般2-3周癥狀好轉，如果第一次治療不徹底，可有潛在病毒存留，適宜時再度復發，后遺癥狀、精神癥狀以人格和智能障礙為主。岑偉提出此現象結合用安定類或苯巴比妥，不用抗精神病藥能控制癥狀，是否可以作為腦部炎癥性病變所致精神障礙與功能性精神病的區別點，值得探討。本組病例的神經系統體征大多在精神癥狀之后出現，且不一定恒定存在，體征的部位及性質亦改變，有的病例在整個病程中始終都以精神癥狀為主，不見有意識障礙及神經系統體征，但部分病例還是伴有神經系統癥狀和體征，主要有發熱、頭痛、嘔吐、多汗、意識障礙、抽搐、尿失禁、病理征陽性、肌張力增強，其中發熱、意識障礙最常見，因此，提醒臨床醫生遇有不明原因突發精神障礙而伴有上述表現者，不要輕易下功能性精神病的診斷。同時對這類患者的精神癥狀、意識狀態細致的觀察、詳盡的護理記錄有助于醫生做出正確的診斷。當患者表現出明顯的精神癥狀時，應考慮其精神癥狀的精神病理學因素。在生活護理方面，與功能性精神障礙也是有區別的，其護理難度明顯增大。這類患者的精神癥狀往往伴有意識障礙，不能進行有效的溝通。其行為往往無目的性，易跌倒、會無目的的損壞病房設施。如果被保護性因素約束，患者不識時，往往不能或不表達，容易發生壓瘡，易繼發肺部感染。因此，我們要保證患者飲食攝入量，按病情制定飲食計劃，給于高蛋白，高維生素。高熱量。易消化飲食。保證營養物質的供給，提高機體免疫力，維持神經系統的正常功能。維持毛細血管滲透壓，保持體液平衡。精神癥狀較輕者設專人照顧，耐心協助飲食：激勵家屬供給病人愛吃的食物，使病人隨時能吃到著急想吃的食物。不能進食者喂食；意識障礙或嚴重不能進食者給予鼻飼飲食。
總之，在臨床實踐中，我們要對急性病毒性腦炎所致精神障礙患者統詳細認真體格檢查，盡早反復腦電圖、腦脊液、頭顱CT等輔助檢查，及時有效抗病毒性精神病藥物對癥治療是減少誤診提高治愈率的關鍵。
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術后精神功能障礙（post operative psychonosema，POP）是指術前無精神異常的病人出現術后大腦功能活動紊亂，導致認識、情感、行為和意志等不同程度的活動障礙[1]。是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征。
1臨床資料
1.1一般資料收集我科自2011年5月至2013年5月期間，普外科手術后出現精神障礙的病例25例，其中女性16例，男性9例，年齡38-82歲，平均年齡64.5歲。麻醉方法10例為全身麻醉，其余均為硬膜外麻醉。所有患者術前均無精神病史、神經系統病史、神經精神疾病家族史及服用精神活性或非活性物質史。
1.2臨床表現術后精神障礙表現為：不同程度的譫妄（短時間內出現意識障礙和認知功能改變，意識清晰度下降或覺醒程度降低）、迫害妄想、定向力障礙、躁狂、幻聽、幻視、穢語、行為睡眠紊亂等。術后1-2日發病者8例，3-6日者16例，7日以上者1例。根據體檢及CT、MRI排除神經系統疾病，并請精神科主任醫師會診確診為術后精神功能障礙。
1.3治療及結果維持生命體征平穩，糾正酸堿和電解質紊亂，應用氟哌啶醇、安定、杜冷丁、異丙嗪及氯丙嗪等，肌注或靜滴，小劑量開始，逐漸加大劑量，鎮靜讓患者每日熟睡12小時左右，1-3天后均恢復正常。
2討論
2.1病因術后精神障礙常常是多種因素共同作用的結果。易發因素包括高齡、高血壓、糖尿病、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、心理和環境因素應急反應等。促發因素包括應急反應、創傷、手術、術中出血和輸血、腦血流降低、低血壓、術后低血氧癥、血糖波動以及電解質紊亂。
手術后精神障礙是腦功能暫時性機能障礙，可導住院天數、致死亡率增加、康復延遲、其他并發癥增多、延長和醫療費用的增加，多見于老年人，是老年人術后常見和重要的并發癥之一[2]。本組中60歲以上的老人有17例。由于高齡患者肺泡壁變薄、彈性下降、加之因手術切口疼痛，不敢用力呼吸，造成動脈血氧分壓降低，引起腦細胞水腫。老年人腦組織本身的退行性變使大腦功能降低，腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，對缺氧敏感及藥物代謝能力降低均會導致精神障礙的出現[3]。
手術本身屬于“創傷性”治療手段，手術前多數患者有精神緊張、焦慮、及失眠，對戰勝疾病的信心不足，對手術恐懼，對手術安全及預后有較大的顧慮，總擔心自己過不了手術關，害怕死亡成為其心理最大的壓力。
術后精神癥狀并非手術本身（手術失敗、損傷等）導致，手術往往只是一個激發因素。如術前存在肝病、腎病、肺病以及內分泌疾病等，這些疾病本身即可引起神經遞質紊亂，高血糖、高代謝變化，水電解質和酸堿失衡，更易誘發手術后精神障礙[4]。此外有相當一部分的老年病人得不到家庭及社會的關心，家庭支持力量薄弱，多見于喪偶，子女少，家庭關系復雜的患者，子女要工作不能陪在身邊，而產生不安全感及孤獨感。其次因自己手術給家庭經濟帶來負擔后的愧疚感和對負債累累后的生活倍感壓迫和失望，這也很可能激發精神障礙。
術后精神障礙的發生還與物[5]、手術后用藥如術后使用奧美拉唑、復合氨基酸等有關[2]、與親屬情緒影響和住院環境的影響亦有關。
2.2診斷目前主要依據臨床表現采用排除法診斷。詳細詢問患者有無精神病史、神經系統病史、有無神經精神疾病家族史及服用精神活性或非活性物質史。檢查血糖、血氣分析、血氨、電解質、肝腎功能是否正常。術后精神障礙還可能是術后神經系統并發癥的表現或預兆，故需根據體檢及CT、MRI排除神經系統疾病。可常規請精神科醫師會診以進一步協助診斷。
2.3治療
2.3.1積極治療原發病，加強支持治療如吸氧、補充能量和營養、糾正酸堿和電解質紊亂、保持循環穩定，針對譫妄、躁狂等興奮狀態，在排除神經系統疾病后，一般采取在心電監護下應用氟哌啶醇、安定、杜冷丁、異丙嗪及氯丙嗪等（注：胃腸功能未恢復者慎用），讓患者每日熟睡12小時左右，直至癥狀控制。經過治療癥狀均能較快得以控制。
2.3.2針對精神障礙產生的各個環節采取相應的措施：①手術前做好對慢性疾病的控制和治療特別是對于有精神障礙傾向的患者，更應積極的治療。②手術前向病人及其家屬做好充分的解釋工作，解除患者的顧慮，建立良好的醫患關系可增強病人對醫師的信任，增強患者戰勝疾病的信心，積極配合醫師實施手術治療，可減少患者精神創傷的可能性。③手術中醫務人員要有過硬的技術，對病人負責的態度，盡量避免由于手術操作不當造成的不良后果。④加強術中術后腦保護，盡量避免使用易引起精神癥狀的藥物。⑤加強對患者的心理治療，及時予以心理疏導。⑥一旦發生需要患者及家屬和醫師共同努力，加強相互理解、增強信任。
參考文獻
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[3]Arrowsmith JE，Groctt HP，Reves JG，et al.Central nervous system complications of cardiac surgery[J].Br J Anaesth，2000，84：378-393.
癲癇是神經內科的常見病，癲癇性精神障礙（epileptic mental disorder）是指一組反復發作性腦異常放電所致的精神障礙，臨床表現形式多樣。精神病住院的人中，癲癇伴有明顯精神異常者占25.27%，癲癇伴持久性精神障礙占癲癇病患者的12.6%癲癇所致精神障礙是一種病因較復雜的精神疾病，病程遷延，呈反復加重或惡化［1］。引起癲癇性精神障礙原因眾多，長期的反復發作引起大腦組織的解剖、生化、生理改變，加之諸多社會，心理問題及長期應用抗癲癇藥的影響，使癲癇患者的精神病發病率較正常人群明顯增高。為了能夠全面了解癲癇性精神障礙作者對此進行了深入的探討，現匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例來自2009年2月至2011年2月收治的60例癲癇性精神障礙患者，均符合CCMD-2R癲癇性精神障礙的診斷標準［2］。其中男28例，女32例；年齡18～76歲。急性起病者9例，亞急性起病者18例，慢性起病33例。
1.2 癲癇情況 原發性癲癇49例；繼發性癲癇11例。癲癇發作類型：按照國際癲癇聯盟1981年癲癇發作分類方案分為：全面性強直-陣攣發作47 例，單純部分性發作繼發全面性發作8例，復雜部分性發作5例，腦電圖正常8例，交界限性異常5例，輕度異常17例，輕-中度異常10例，中-重度異常7例，癲樣活動3例，缺資料10例。
1.3 精神障礙癥狀及頻率 對本組病例出現的精神障礙癥狀和發生次數進行統計，具體見表1。
表1 癲癇性精神障礙癥狀及出現頻率（例，%）
2 治療及結果
應用卡馬西平或丙戊酸鈉與小劑量奮乃靜治療。卡馬西平劑量為0.2～0.4 g，2次/d，平均每日量（0.7±0.4）g；或丙戍酸鈉為0.2～0.4 g，每Et 2次，平均每日量（0.6 4～0.2）g。療效：痊愈28例，好轉19例，進步10例，無效3例，總有效率95.00%。
3 討論
癲癇性精神障礙的病因近似動物實驗的點燃效應，在邊緣系統，尤其是杏仁核處最易引起點效應，邊緣系統的抽搐閾下刺激使動物產生行為及神經遞質異常，與人類顳葉臨床下發作性電活動所致的短暫精神病發作極為相似［3］。發生原因［4］可能是由于長期、反復的癲癇發作，大腦組織缺血，缺氧導致解剖、生理、生化上的改變；服藥不規劃或自主停藥引起癲癇頻繁發作，且以大發作引起精神障礙最多見；癲癇患者的個性素質較常人不穩定，易受外界不強的刺激而引起較常人強烈的情緒改變，且成年癲癇患者1/3～1/2有人格改變，而致患者很難與同事、朋友、家庭成員融洽相處，造成社會適應不良，社會支持減少，加之患者對自己的疾病，不良環境態度的擔心，煩惱、又無法改變，使患者長期處于孤獨、自卑、焦慮、抑郁之中；長期的抗癲癇藥應用也易致或加重精神障礙。
臨床主要表現為慢性精神分裂癥樣狀態、短暫的精神分裂癥樣發作和情感三組癥候群［5］。臨床癥狀以思維障礙為主，最多見的是被害妄想。由于癲癇性精神障礙以精神癥狀為主要癥狀，誤診為精神分裂癥后單用抗精神病藥物治療，療效欠佳，但合并抗癲癇藥物治療后，療效好，可以指導臨床診斷。
癲癇性精神障礙的治療應在抗癲癇治療基礎上，根據精神障礙的特點選用不同抗精神藥物。抗瘢癇聯合用藥較普遍，也很重要，如2種或3種抗癲癇聯合用藥，以卡馬西平聯用丙戊酸鈉，苯妥英鈉居首位。癲癇的精神病綜合征在病因學上近似動物實驗中的點燃效應，卡馬西平能選擇性抑制邊緣系統點燃效應所致的電活動，且能有效地控制顳葉癲癇和精神癥狀，可防止發作時精神障礙的發生。因此，卡馬西平已成為治療癲癇性精神障礙最常用的藥物［6］。
參考文獻
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［2］ 趙華英，晏麗麗.癲癇性精神障礙臨床分析.實用臨床醫學，2002，3（5）:67.
［3］ 張順泉.癲癇性精神障礙72例臨床分析.中國神經精神疾病雜志，2006，32（2）:104.
［4］ 陳景清，李玉娥，曹中昌.癲癇性精神病的臨床分析.臨床精神醫學雜志，2008，18（1）:7.
