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關鍵詞：急診死亡回顧性分析
急診醫學作為一門新興的跨學科臨床醫學重要專業學科，危重患者搶救成功率的高低已成為衡量醫療水平的標準[1]。為探討急診科患者死亡原因和防治對策，本文回顧性分析國際蒙醫醫院急診科2014年1月～12月在院前及急診科搶救無效死亡97例的資料，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 全部研究資料來自我院急診科2014年1月～12月死亡病例的急診首診記錄和搶救記錄。
1.2研究方法 采用回顧性分析的方法，對我院急診科死亡病例的死因構成、年齡構成、性別構成及既往病史常見疾病匯總分析。
2結果
2.1死亡患者的年齡、性別構成 統計97例，其中男性63例占64.9%，女性34例占35.1%。平均死亡年齡為62.58歲，其中0～20歲者1例占1%，20～45歲11例占11.3%，45～60歲35例占36%，60～80歲32例占32.9%，80歲以上者18例占18.5%。
2.2死亡患者的死因構成，見表1。
2.3死亡患者的既往病史常見疾病構成（以與死因最密切相關的第一診斷進行統計），見表2。
3討論
3.1死因及疾病分布規律 心血管疾病居第一位。提示應加強心腦血管疾病防治，強調心腦血管疾病高危人群的自我保健意識，即合理的生活方式、戒煙、控制血壓、血脂、血糖，適度運動及預防性用藥以減少發病率。位列死因第二、三位的為猝死及創傷。世界心臟性猝死的生存率平均為6%或以下[2]，我國猝死的復蘇存活率不足1%[3]。首先對猝死患者爭取黃金5 min，熟練地開展心肺復蘇（CPR），提高院前和急診科搶救技術，其次是提高公眾急救意識和急救電話120的知曉率，普及全民徒手心肺復蘇技術。從而提高公眾自救互救能力。文獻報道嚴重創傷所致死亡病例80%發生在現場和早期。院前創傷死亡率高，多與人們缺乏急救知識、不了解急救醫療服務體系（emergency medical service systerm，EMSS）功能、搬運不當或運輸時間耽誤過長、急救網絡本身不夠完善、服務半徑過大等因素有關[4]。創傷后進行快速傷情評價與分類，遵循"挽救生命第一，保存器官第二"的原則，實施急診確定性的救命處理，縮短搶救時間，減少環節，在最短時間內實現零距離搶救，降低死亡率和致殘率。
3.2死亡年齡 60歲以上患者占了一半以上（51.6%）。由于老年的機體免疫低，隨著年齡的增大各個器官功能衰退，因而較易導致死亡。此外，急診科老年患者日漸增多，合理利用急診資源是目前亟待解決的問題，也是急診醫學發展的當務之急。
3.3死亡病例與性別 男性患者死亡率明顯高于女性（約為女性的1.85倍），原因有幾點：①男性有較多的不良習慣，如吸煙、飲酒、熬夜、生活無規律等。②男性從事社會危險工作比女性多。③中年男性所承受的社會壓力及精神壓力較女性大，死亡病例存在著性別差異，男性應該示以警醒，要養成良好的生活習慣，進而提升免疫力，有助于防病抗病，減少罹患疾病的幾率[5]。
3.4提高急診綜合救治水平，加強疾病衛生宣傳 隨著人均壽命的延長和生活方式的改變，以中老年人的冠心病、高血壓、腦卒中為主的心腦血管疾病亦成為急診內科常見死因。大力宣傳控制高血壓、糖尿病、戒煙，不飲烈性酒，合理的膳食結構和良好的生活方式是預防心腦血管疾病發生、發展的重要措施：貫徹腫瘤三級預防策略。做到早發現、早診斷、早治療。
4結論
急診科搶救危重病患者工作量大，患者病情復雜，難以早期診斷，臨床表現變化迅速，需要醫護人員具有較高的專業素質，做到及時反應，積極救治，為早期診斷和積極救治提供依據，有助于提高救治成功率，進一步完善醫療服務體系。
參考文獻：
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[關鍵詞] PBL教學法;臨床實習;學生;護理;急救
[中圖分類號] G642[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)03(a)-098-02
以問題為基礎的PBL教學法,是強調以學生為主體,并以促進學生的自學動機、提高學生自己解決問題的能力為教學目標的教學方法[1]。20世紀90年代始,國外將此法應用于《急救護理學》教學,取得了較好的教學效果[2-3]。由于種種因素,急診科的護生實習期間可能遇不到實綱中要求掌握的病例,喪失實際感受和親手操作的機會,僅聽授課老師按傳統教學方法的講解無法達到急診科護士實習的目的和要求。因此,筆者嘗試將PBL教學法用于急診科實習護生的臨床護理帶教,實踐證明效果是理想的,但也表現出一些難如人意的地方,如教學程序易失控,定量、定性評介尚不完善等,亟需改進。
1 對象與方法
1.1 對象
隨機選取我校2005級高護本科班83名護生為研究對象,全部為女生,年齡20～23歲。實驗組40名,采用PBL教學法;對照組43名,采用傳統教學法。兩班均由同一教師按同一教學大綱和課表授課,以保證授課內容同步。兩組護生的年齡、基礎課考評成績比較,差異無統計學意義(P>0.05 ),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教學設計 根據實習護生人數按2～4人組成一個學習小組,安排1名護生作組長,負責組織小組學習和討論,并做好記錄。實驗時間為4周。
1.2.1.1 第1周:幫助護生盡快熟悉急診科環境,了解急診工作流程,介紹PBL教學法。并引入第1個教學病例――心搏驟停與徒手心肺復蘇術及運用逆向思維的方法引導出臨床護理中的預見性問題2～3個,如“導致徒手心肺復蘇失敗的主要原因有哪些?” “心肺復蘇成功后常見的并發癥有哪些?如何預防?”等。同時,向護生推薦參考書籍和相關文獻,如《急救醫學》、《2005國際心肺復蘇指南》。要求護生利用1周時間查找資料、回答問題,并且要求每個學習小組提出2～3個新問題或疑點,小組成員間可分工合作,完成以上任務。
1.2.1.2 第2周:組織護生討論與演練。先由授課老師啟發和引導提出問題,然后讓各組選代表發言,闡述對教學病例的分析,回答問題,并提出新問題,其他小組成員進行補充。討論完畢,授課老師對小組的討論進行總結并回答護生提出的新問題,最后對該病例中涉及的重點、難點進行精講。最后用心肺復蘇模擬人進行徒手心肺復蘇術的現場演練,將學習討論的理論知識與實際操作技能有機結合,以完成教學目的。活動結束后,給出第2個教學病例――“腦出血的急救護理”,提出臨床護理中的常見性問題2～3個,要求護生查找資料,尋找答案,下周進行討論和演練。
1.2.1.3 第3周:組織討論,帶教老師總結答疑,討論后進行實物演練。方法基本同第2周。結束后給出第3個教學病例――過敏性休克的急救與監護。
1.2.1.4 第4周:組織討論第3個教學病例,方法基本同前,并進行問卷調查和出科考試。根據不同內容的特點,操作過程可做適當變動。
1.3 評價方法
1.3.1 主觀指標 授課結束時,采用自行設計的調查表對實驗組進行PBL教學法評價的調查,調查內容包括態度、效果、評價等3個方面5個問題(表1)。調查方法采用無記名方式共發放問卷83份,收回83份,均能按要求填寫,有效回收率為100%。
1.3.2 客觀指標 兩組實習結束時均進行出科考試,包括理論考試與操作考核兩項。①理論考試,根據實綱的要求進行命題,共40題,包括填空題、判斷題、選擇題、簡答題和論述題5種題型,滿分100分,60分及格。共出3套試卷,由護生抽簽決定某套試卷。授課老師統一評分標準,減少人為因素導致的偏差。②操作考核,根據教學大綱的要求,選擇急診科常用的電除顫術。滿分100分,60分及格。兩組護生均抽簽決定操作考核項目,操作要求和評分標準參照中華醫學會編著的《臨床技術操作規范》護理分冊和及梁艷、馬惠蘭主編的《新編護理技術操作規程》執行。
1.4 統計學方法
問卷調查結果采用PEMS 3.1醫學統計軟件進行統計學處理;理論考試與操作考核成績采用SPSS 10.0統計軟件處理并作t檢驗。
2 結果
2.1 實驗組對PBL教學法的評價
實驗組對PBL教學法評價的結果顯示,除“實施教學前應查閱資料”和“可取代以往的帶教方法”兩項外,其余各項差異均有統計學意義(P
2.2 兩組出科理論考試與操作考核成績比較
兩組出科理論考試與操作考核成績差異有高度統計學意義(P
3 結論與設想
相關研究證明,PBL教學法在急診科臨床護理教學能更好的發揮學生的主體作用。它通過“病例設問―自學解題―討論精講―實做演練”的循環教學方式,讓呆板、孤立的“知識片”化做整體“知識鏈”,既縮短了課本知識與臨床實踐的差距,又使護生產生所學即所需的感覺,激發了護生探究問題、解決問題的熱情[4-6]。典型的教學病例與生動、活潑的教學方式解決了即使實習期間學生遇不到實綱要求掌握的病例,也能使護生在模擬情境和小組討論中得以較直觀地領受知識和技能。此外,“PBL合作式的小組學習在搜集資料、歸納討論這些環節中的教學優勢也比較突出,不僅有利于護生間知識和技能的相互促進,而且還培養了護生的人際溝通能力和團隊精神”[8]。表2顯示,在理論考試和操作技能考核方面,兩組成績的差異均有高度統計學意義,實驗組明顯高于對照組,提示將PBL教學法應用于急診科臨床護理帶教是行之有效的。但是,作為一種興及不久的科學教學方法,PBL教學法在臨床帶教中仍然表現出難如人意的一面。首先是PBL的教學環節中的小組討論,護生常常因見解不同而易變成爭論,導致老師忙于協調而降低了精講時間,不利于授課老師傳授自身臨床經驗。其次是由于受傳統帶教方法的影響,學生一下子很難從習慣已久的被動學習中走出來,對于小組討論前的查閱資料等自學方式表現消極,甚至持排斥態度,亟需制訂必要的科學激勵體系,以進一步激發護生的學習熱情。
[參考文獻]
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關鍵詞：醫護配合；預防；口腔急診；醫療風險；作用探討
隨著我國醫療就診模式的轉型，各醫院急診科不僅是急、危、重癥疾病的搶救中心，還成為社會-醫療供需矛盾的緩沖區和矛盾突顯區，對急診科的醫療安全管理提出了嚴峻的挑戰，口腔專科醫院急診科的醫護人員與綜合醫院一樣承受著醫療和社會兩大執業風險的壓力。由于口腔醫學專業和布局的限制，以及口腔疾病人群的廣泛性和就診的不及時性，使得非門診時段的急診就診安全管理成為科室管理的重要內容。然而由于非門診時段的行政管理是薄弱的，因此醫護之間的密切配合成為醫療安全和服務質量的重要保障[1]。作者近3年來將醫護配合作為急診科的安全管理手段應用于臨床工作，在預防口腔急診醫療和護理的風險方面取得了一些經驗和體會，現報告如下。
1資料與方法
1.1資料
本研究統計2013年10月1日-2016年10月1日共接診的急診病例153452人次。其中2013年度接診46756人次；2014年度接診51786人次；2015年度接診54910人次，年平均增長率為8.39%。3年接診病例中，頜面創傷病例14578例，占本組病例的9.50%；急性牙痛69053例，占45.00%；頜面部急性炎癥43488例，占28.34%；急性口腔內出血3836例，占2.50%；非急癥病例22497例，占14.66%。3年期間治療急診患者中，存在醫療安全風險病例132例，占本組病例的0.086%。
1.2方法
對我院急診科近3年期間在口腔急診患者治療中存在醫療技術和醫療服務風險的132例資料進行回顧性統計，分析和總結在醫療護理工作中應用醫護配合方法降低醫療風險的效果和體會。
2結果
2.1醫療風險隱患的原因分布
本組132例醫療風險隱患中，技術質量隱患84例（醫療66例，占78.57%；護理18例，占21.43%）；醫療服務48例（醫生32例，占66.67%；護理16例，占33.33%），具體分布見表1。
2.2醫護配合避免醫療風險隱患的效果
本組132例中，通過醫護配合成功避免醫療風險126例，占95.45%；發生醫療安全事件6例，發生醫療風險6例，占4.55%（其中醫療技術糾紛3例，科內解決2例，院內解決1例；醫患服務糾紛3例，全部在科內解決）。多年來通過醫護配合的醫療安全管理方法不僅有效的降低了急診科的醫療風險，而且使得急診科成為我院連續8屆的優質服務先進集體。
3討論
3.1口腔醫院急診科的工作特點
隨著醫學的發展和學科的細化，口腔專科醫院的獨立建院使得口腔醫學得到了快速的發展。然而，由于口腔疾病人群的廣泛性和就診的不及時性，使得非門診時段的口腔急診就診流程壓力逐年提高。然而口腔醫院不同于綜合醫院由多學科共同參與急診值班，遇到急、危、重癥可以互相支援，輔助科室齊全。口腔專科醫院非門診時段科室醫護人員的單一性和行政管理的薄弱，醫護人員工作中遇到的風險和安全隱患需要獨立面對，他們既是工作者又是管理者[2]。
3.2口腔急診醫療的執業風險分析
隨著醫療模式的轉型，近年來醫患信任危機嚴重地影響著醫學的發展，特別是急診科已成為醫患糾紛和傷醫事件的“重災區”。由于夜間就診患者疾病的突發性和疾病轉歸的不可預知性，使得醫療風險的發生率明顯提高。特別是頜面創傷病因的不同，以及對日間門診治療出現并發癥的患者對救治要求的不客觀也加重了醫護人員的社會風險，一旦處理不妥將會發生醫患糾紛甚至傷醫事件[3]。由于口腔急癥在病種、癥狀、診斷及處理方面均具有與口腔常見病不同的特殊性，并且口腔急癥的轉歸存在著不確定因素。因此要求醫護人員具備很強的應變能力，隨時根據病情變化采取適當的應對措施。另外夜間突發醫療事件多，個別時段出現醫療高峰，需要醫生既要有高超的醫療技術，又要具備敏捷、靈活的服務技巧。由于夜間是人體生理狀態較差的階段，對于這種高風險狀態下的醫療工作特別需要醫生和護士間的密切配合，否則很難完成醫療任務，甚至會發生醫療安全事件。
3.3醫護配合在防范醫療風險的作用及培訓
3.3.1醫護配合在防范醫療風險中的作用在口腔急診醫療中，絕大部分的治療項目是由單個醫師獨立操作完成的，術中需要護士的協助和配合。由于口腔急診患者病情的復雜性和病程的不可預知性，夜間醫護人員的單一性，使得醫療中的鑒診分診、急危重癥患者的生命體征監測，頜面創傷的清創縫合中呼吸道的監護，急性牙痛的牙位和麻藥的核對，口腔急癥的輸液觀察，重癥患者的轉診都需要醫護之間的配合完成，如出現配合失誤就會發生醫療差錯和醫患糾紛。近年來臨床上醫護配合的各種模式報道較多，特別是四手操作和六手操作在口腔醫療中的應用，不僅減輕了醫生的勞動強度，同時也有效的降低了醫療風險的發生。由于急診科不能停號，使得夜間醫護人員生理狀況的嚴重透支，加之當前醫患關系的信任危機，使得醫護之間的配合、支持、幫助更為重要。加強非急診患者的鑒診和急診患者的流程管理，以方便醫生提高治療速度和質量，有效縮短患者等候時間。將護理工作中的“三查八對”制度引入口腔急診醫療中，有效的提高了急診科的醫療安全和服務質量。
3.3.2醫護配合能力的培訓由于專業的限制，口腔專業的醫護人員的醫學知識和技能更多的局限于口腔醫學領域，而對多發傷和嚴重的頜面部感染而涉及的多學科醫學知識和技能，特別是生命急救的能力明顯不足，例如：心肺復蘇術的操作技能；急救藥品適應證的掌握；心電監護儀、除顫儀、呼吸機等急救設備的使用都應成為培訓的重點[3]。每月組織醫護人員進行急、危、重癥病例的討論，每年度開展科內急、危、重癥患者的急救實戰演練，以檢閱醫護之間的急救配合能力。另外對醫護人員醫患溝通能力的培養也是非常重要的，特別是夜間醫療高峰期與患者的交流溝通可有效地緩解患者及家屬的焦躁情緒，培養眼觀六路，耳聽八方，膽大心細，遇事不慌的職業素質。護士要熟知疾病的診療流程和治療方案，醫生要懂得口腔急癥的護理常規，醫護之間的配合默契必須建立在相應知識和技能的基礎之上。
3.4醫護配合的方法
3.4.1頜面創傷救治中的醫護配合伴有嚴重出血和骨折移位的頜面創傷，護士應及時進行生命體征的監護。對出現生命危象的患者迅速建立靜脈通道和氧氣吸入，配合醫生控制出血和將移位的骨折斷進行復位。在急救中對呼吸道進行嚴密的監護[4]。對于老年外傷患者做好心電監護下協助醫生進行清創縫合，對低齡的外傷患兒術前做好心理干預，使患兒配合醫生完成手術。
3.4.2急性牙痛治療中的醫護配合急性牙痛是常見的口腔急癥之一，由于口腔的解剖特點，牙痛的鑒別診斷尤為重要，特別是患牙牙位的正確診斷和術前核對是治療成功的關鍵；另外，物的選擇及核對非常重要，特別是心血管病患者麻藥選擇和注射不當會發生嚴重的醫療風險；護理工作中的“三查八對”制度有效的規避了醫療風險。
3.4.3輸液觀察患者的醫護配合口腔專科醫院的患者輸液工作是由急診科的護士承擔的，由于輸液患者均是口腔重癥，因此輸液過程中的病情觀察必須由醫生協助完成。對于輸液中的不良反應的急救也需要醫護之間的配合[5]。
3.4.4危重患者轉診的醫護配合急診科對于口腔急、危、重癥患者及時處理后往往需要轉科或轉院，在轉診前的對生命體征的檢查和記錄需要醫護配合共同完成，并與相關科室或“120”醫護人員進行交接，在轉運途中做好患者的監護，并將病情向家屬進行交代[6]。
3.4.5醫患溝通和健康宣教中的醫護配合在口腔急癥治療后的健康宣教對患者的預后非常重要。由于患者對疾病的發生和治療的心理恐懼，往往對護士的單一宣教重視程度不夠，甚至過后遺忘，因此對病情嚴重或是理解能力較差的患者，醫護人員應相互配合進行健康宣教，已達到患者和家屬理解和重視，必要時通過隨訪進行健康指導[7]。
4小結
近年來，將醫護配合方法應用于口腔急診醫療風險的預防取得了良好的效果，在8•12濱海新區爆炸傷救援中這種醫護配合的效果得到了有效的驗證。作者體會到：醫護的配合首先要從科主任與護士長之間的默契管理配合開始，這是科室預防醫療風險的基礎。在這種密切交叉、互補的管理下，形成醫護配合的科室文化和氛圍，對醫護人員的關心、培養、支持、幫助成為醫護配合的動力。
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在急診工作中,昏迷是臨床常見急癥之一,占首診患者總數的3%左右,除了碰到急性創傷昏迷容易判斷外,還經常遇到以不明原因為首診原因的內科患者就診。其中有相當多的患者由于家屬提供病史不清,給醫生的診斷、搶救帶來了一定的困難。昏迷往往涉及多專業多學科知識,對昏迷病人應早期診斷處理,這樣可大大降低病死率及各臟器功能損害。現對我院2006年1~12月內科急診中以昏迷為首診原因的病例381例患者的診治資料進行回顧性分析如下:
1資料與方法
1.1一般資料2006年1~12月在本院急診科搶救室內進行搶救治療并記錄完整的381例內科病例。昏迷診斷標準根據格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)昏迷評分<8分確診為昏迷病人[1],均按患者家屬或目擊者提供的病史、臨床癥狀和體征。采取初步分類診斷、搶救并結合急診輔助檢查結果進行確診。均排除以下疾病:①精神抑郁狀態或癔病性假性昏迷。②暈厥:僅有知暫意識喪失,突然發作,在短時間內迅速恢復,少有后遺癥。其中男277例,女104例,年齡14~89歲,急性腦血管意外180例(死亡6例),其中腦出血171例,腦梗塞9例。外源性中毒115例(死亡1例),其中乙醇中毒80例,鎮靜藥物中毒9例,一氧化碳中毒1例,有機磷農藥中毒9例,滅鼠藥中毒8例,除草劑中毒3例,不明原因中毒5例。心源性昏迷8例,低血糖昏迷5例,酮癥酸中毒1例,電擊傷2例(死亡1例),肺性腦病13例(死亡3例),支氣管擴張癥伴咯血1例(死亡1例),腦炎2例,腦轉移瘤2例,癲癇5例,中暑2例,溺水2例,肝性腦病1例,院前死亡42例。
1.2診療過程及方法先簡要詢問送診人員有關昏迷患者病史和誘發因素,迅速判斷患者是否昏迷,在短時間內給予吸氧、開放靜脈通道及監測生命體征。然后進行詳細系統體格檢查,并根據患者臨床癥狀及體征,進行必要的輔助檢查如心電圖、血尿液實驗室檢查、床邊X線、CT、B超等,確定昏迷狀態及原因,所有檢查均與搶救措施同步進行并在最短時間內完成,為患者搶救贏得時間,提高昏迷患者救治率。
1.3昏迷患者早期處理在急診搶救的基礎上,盡可能地在短時間內進行病因診斷給予吸氧、補液、擴容、保持呼吸道通暢,并依據患者病史及疾病分類實施搶救,對藥物中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導瀉(病情危重者在氣管插管下進行),應用特效解毒劑;急性腦血管意外患者,應在腦CT、MRI檢查的同時,立即進行脫水治療降低腦內壓并應用保護腦細胞藥物,有顱內出血者必要時轉腦外科急診手術處理;心源性昏迷患者急查心電圖,對于Ⅲ度房室傳導阻滯安裝臨時起搏器,惡性心律失常者在藥物復律的同時,必要時給予同步直流電復律;對于納差飲食不正常或有明確糖尿病史且藥物治療不規范患者,應進行快速血糖檢測、急查血尿酮體,對于酮癥酸中毒先以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水;低血糖昏迷先靜脈注射50%葡萄糖20~80m1不等;肺性腦病先以抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機輔助呼吸等。搶救成功后,待生命體征平穩后轉入ICU或各專科病室進一步治療。
2結果
2006年1~12月在本院急診科搶救室內進行搶救治療并記錄完整的381例內科病例中327例搶救成功,成功率為85.8%,54例死亡,病死率為14.2%,（表略）制,是一種不能喚醒的無意識狀態,對于外界刺激或內部需求沒有任何心理學上可理解的反應,患者表現為睡眠狀態,除了睜眼、肢體屈曲或伸展以及疼痛刺激引起偶爾的呼嚕或外,對外界刺激沒有正常的反應[2]。昏迷常見的病因是急性中毒、腦血管意外、嚴重創傷、腦腫瘤及腦炎腦膜炎、糖尿病并發癥、肝昏迷、肺性腦病等。對本組昏迷患者臨床分析結果顯示,急性腦血管意外昏迷是最常見的原因,其次是外源性中毒、肺性腦病、心源性昏迷、內分泌代謝紊亂等。鑒別應與假性昏迷和某些類似昏迷的一些臨床現象,常見的有:癔病性不反應狀態、閉鎖綜合征、木僵狀態、發作性睡病。
3討論
完善管理制度，健全設施配置，規范操作程序，利于急救患者及時得到救治，提高院內急救服務質量。
二、適用范圍
急診科對院內急救接診、診療的過程控制。
三、職責
(一).由科主任、企業管理長負責急診科人員日常工作安排。
(二).由科主任、企業管理長負責配置、領用急診科急救所需設施及器材。
(三).由企業管理長、質控企業管理負責對急診科設施及器材的管理、保護和使用記錄進行掌握。
(四).急診科各級醫護人員實施院內急救接診、診療工作。
四、工作程序
(一).急診科設施謀劃及配置：
按國家對急診科設施的規定要求配置所需的設施及器材。
(二).日常工作安排：
科主任、企業管理長負責急診科工作人員的日常工作安排，擬定必然時候內的醫、護人員值班表，并對醫護人員的缺勤情形舉行搜檢以包管急診科24小時開診。
(三).急診就診范圍：
為了急診患者便利就診，及時獲得救治，故制定急診就診范圍：
1、急性外傷；
2、急性腹痛；
3、突發性高熱；
4、各類休克；
5、各類大出血；
6、心、肺、腦、肝、腎功能衰竭或多臟器功能衰竭；
7、昏倒、抽搐、吐逆；
8、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、食管內異物或疼痛、出血；
9、中毒、中冷、自縊、淹溺、觸電；
10、急性過敏；
11、其他急性病癥。
急診患者常常對照復雜，浮現千差萬別，因此不要死卡條則貽誤病情。
(四).院內急救患者的接診：
1、急診值班人員苦守崗亭，要嚴厲、賣力、敏捷、急迅地救護患者，對患者立場和善、熱忱負責。
2、當逢有急、危、重患者時，分診企業管理應坐行將其收往急診專科診室停止救治，后補登記腳盡。
(五).院內急救患者的診斷、治療：
1、首診醫師對就診患者認真負責，細心詢問病史、細致查體，作必要的輔佐檢查，在最短時間內進行救治。具體工作程序參照《常見疾病基本診療規范》和《醫療護理技術操作常規》中各種急診疾病的診療常規。
2、若是首診醫師發明便診患者的病情觸及其他專科或確系他科診治局限時，在完成各項檢查并作了需要的處理、寫好病歷后，再請有關專科會診。危重患者應由首診醫師伴送。
3、病情較重的患者，當值醫師應決意是否收急診留觀或收住院，經搶救后的患者，如病情穩定或容許移動時，應迅速送進病房或手術室。
4、值班醫師對急救留觀患者負責觀察病情變化，及時寫好留觀病歷及觀察記錄，并做好交企業管理工作。
5、對感染病患者或疑似流行癥患者應做好注銷及陳訴工作，遇有交通事故、吸毒、他殺或有傷情貳言等患者及觸及公安、司法狀況時，由值班人員陳說總值班，告訴有閉單元。
6、企業管理認真執行醫囑，及時共同醫生搶救工作，要對急診搶救設備、藥品保證無缺、充沛，并做好護理考察記錄。
[關鍵詞] 臨床藥師；急診科；培養模式；藥學服務
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）03-0133-04
Training model of clinical pharmacists in emergency department
ZHANG Yang SHEN Su
Department of Pharmacy， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] This work is to explore the training model of clinical pharmacists worked in emergency department based on the practical situation， and provide the reference for clinical pharmacy services. Currently， the training of clinical pharmacists existed some problems， such as lack of professional training on specialized knowledge， clinical pharmacy services and precision medicine， as well as lack of motivation. Thus， the training of clinical pharmacists in emergency department should focus on professional quality， specialized knowledge， practical skills and communicational ability， especially enhance theoretical study on medical and pharmaceutical knowledge， get more clinical practice， strengthen the learning in different departments， participate in more advanced courses and continuing education， and improve the ability in problem solving and precision medicine. Moreover， the clinical pharmacists should receive regular examination. Taken together， the training should be on the basis of engaging in clinical practice， through the application of pharmaceutical knowledge. Appropriate training model will be tracked out and applied in practice in the near future.
[Key words] Clinical pharmacist； Emergency department； Training model； Pharmacy services
2002年，我衛生行政部門明確提出了“以患者為中心”的藥學管理模式，并逐步設立臨床藥師制度，標志著醫院藥學管理模式由供應型轉向服務型。目前，我國臨床藥師的培養已經取得了一定的進展，并以專科培養為主。臨床藥師分專業培養可使其在較短時間內掌握本學科的醫學和藥學知識[1]。1999年，美國醫學科學院在報告中指出急診科屬于醫院3個“最有可能發生高錯誤率和嚴重后果”的科室之一[2]。由于急診科特殊的醫療環境，臨床藥師到該科室開展工作相對滯后。鑒于此，發展急診科臨床藥師隊伍迫在眉睫，本文結合臨床藥師在急診科的實際工作，對其培養模式進行了探討。
1 急診科臨床藥師的培養目標
臨床藥師應掌握急診科常見疾病的藥物治療方案的分析與評價，參與藥物治療、藥學監護等相關專業技術服務，能預防、發現并解決潛在的或者實際存在的用藥問題，協助醫師在正確的時機給予患者正確的藥物和準確的劑量，避免藥物不良反應的發生。同時，應具備與醫師、護士及患者溝通交流的能力，能夠為其提供藥學信息咨詢及合理用藥宣傳等工作的支持。
2 目前臨床藥師培養模式的不足
2.1 臨床知識的培訓不足
目前影響我國臨床藥師隊伍發展的最大頸瓶是嚴重缺乏臨床知識。鄒添甜等[3]對26名在職臨床藥師的問卷調查顯示超過60%的藥師認為自己進入臨床的最大障礙是缺乏醫學基礎知識和臨床經驗。而其中一個重要的原因就是多數國內的臨床藥師本科所學專業并非臨床藥學。而即便是所學專業為臨床藥學的藥師，其培養仍是以藥劑學、藥物化學、藥物分析和天然藥物化學等為主要知識結構的傳統模式，而缺乏對臨床醫學知識的系統教育[4]。而在美國，臨床藥師在經過6年的大學教育后，需再接受2年的專業培訓才能取得藥學博士學位，其中，最后一年是在醫院各個科室輪轉實習，鞏固臨床醫學和藥學專業知識。博士畢業后，須考取所在州的藥師執照，并經過住院藥師的培訓階段，才具備擔任全日制臨床藥師的資格[5]。因此，美國的臨床藥師往往同時具備扎實的醫學知識和藥學知識。
2.2 藥學服務能力的培訓有待加強
在美國，臨床藥師除了學習專業課程以外，還接受與患者交流溝通、藥學問診等藥學服務能力的訓練，進而具備搜集患者相關信息，幫助醫師控制治療過程、避免藥物不良反應發生的能力[6]。而能否提供優質的藥學服務，臨床藥師的素質是關鍵。臨床藥師應主動走入臨床，成為醫療團隊中的一員，并與醫生、護士建立良好的工作關系，遇到疑難問題時，虛心與醫師、護士進行探討，勇于提出自己的見解和建議。臨床藥師的服務模式是以患者為中心，如果遇到依從性較差的患者，那么交流、溝通的技巧在藥學服務中就顯得尤為重要。
2.3 缺乏精準用藥技能的培訓
美國在2015年啟動的精準醫療計劃[7]在全世界范圍內為醫藥領域帶來了革命性的變化，也將對臨床藥學的服務模式產生深遠的影響，同時也給臨床藥師們帶來了機遇和挑戰。客觀上，要求臨床藥師們需具備全面的醫學、藥學知識和技能，能夠借助于血藥濃度監測、基因檢測及群體藥動學等精準藥學服務技術為患者解決復雜的醫學問題，進而為臨床治療方案提供有價值的意見和有益的幫助。精準用藥，要求在正確的時間、給予正確的藥物、使用正確的劑量[8]，因此它是保證安全合理用藥的重要技能，但目前的臨床藥師培養模式往往缺乏精準用藥技能的培養。
2.4 缺乏激勵機制
臨床藥師為臨床降低醫療成本的同時提供高質量的藥學知識服務，但往往并不直接創造經濟價值，客觀上造成了醫院對臨床藥師缺乏重視，沒有對他們的日常工作和績效建立明確的的考核機制[9]。然而，與常規的調配、發藥、審處方等工作相比較，臨床藥師深入臨床開展藥學服務要付出更多的精力，但往往得不到回報，在一定程度上影響了臨床藥師的積極能動性和臨床藥學的發展進程。因此，必須為臨床藥師制定與工作質量掛鉤的激勵機制，以此來鼓勵他們更好地提供藥學服務。
3 急診科臨床藥師需培訓的內容
3.1職業修養
隨著社會的發展，藥師的職業修養有了更高的要求，作為一名臨床藥師，除了要有強烈的工作責任心和對患者的高度同情感，還要有嚴謹的工作態度和良好的自身修養，始終以提供優秀的藥學服務為己任。同時，要具備良好的職業道德，做到愛崗敬業、誠實守信、服務群眾和奉獻社會[10]。要做好事必須先做好人，培養良好的職業修養至關重要。將職業修養納入臨床藥師的培訓體系，針對工作中遇到的問題，及時向臨床藥師提供職業教育和指導，使其堅定信心、持續進步、堅忍不拔、迎難而上；在不斷的學習和實踐中培養良好的心理素質，增強應對壓力和挫折的能力，進而適應崗位的需求[11]。
3.2 理論知識學習
熟悉急診科主要病種的臨床表現、實驗室z查和臨床檢查、診斷、鑒別診斷、藥物治療及其他治療、疾病的預后等，閱讀相關的治療指南，對常見疾病的診治經過、疾病進程以及藥物效應有所掌握。通過理論知識的儲備為臨床思維能力的培養打下堅實的基礎。同時，應對急診科常用藥品的藥理作用、適應證、常用劑量和給藥方法、藥效學、藥代動力學、特殊人群給藥劑量調整、不良反應、禁忌證、藥物相互作用和時辰藥理學等內容了如指掌。
3.3 實踐技能
理論學習的最終目的是指導臨床實踐。臨床藥師在學習了疾病的治療原則和方法后，需要通過一個個具體的病例去鞏固、實踐上述內容。在美國，急診科臨床藥師承擔著用藥重整等多項工作，并在急救過程中起著重要作用，例如，參與緊急救治、在患者床旁及時為醫師提供藥品選擇和劑量等信息、配置搶救藥物并追蹤藥敏結果等[5]。臨床藥師通過跟隨醫師查房、協助醫師制定醫囑等方式參與患者的管理，與醫師一起承擔臨床工作，進一步了解疾病的診斷和治療思路，熟悉了藥物的選擇、藥學監護的實施等內容。這些實踐活動對藥師藥學思維的建立和臨床思維的培養都會起到積極的作用。
3.4 溝通與交流
藥師進入臨床后，必然會與醫生、護士及患者交流，針對不同的對象，有不同的溝通技巧，只有很好地處理人際關系，工作才能順利開展。藥學問診、用藥咨詢、患者教育等都將成為臨床藥師需具備的職業技能[12]。溝通能否順利進行的關鍵在于臨床藥師自身是否具備良好的溝通技巧。在臨床藥師參與臨床治療的過程中，溝通時機的選擇、溝通內容的多少和準確性等均是溝通技巧中非常重要的內容[13]。臨床藥師的溝通技巧是在不斷的嘗試與失敗中總結出來的，需要千錘百煉、日積月累。
4急診科臨床藥師培養模式的探討
4.1 加強臨床專業知識、藥學知識與實踐技能的培養
我國醫藥院校的藥學專業所設置的臨床課程相對較少，因此藥學專業畢業的學生所掌握的臨床專業知識較為薄弱。而與其他專科相比較，急診科不但具備危重急癥快速搶救的能力，還具有處理各臨床專業急癥的能力。鑒于此，急診科臨床藥師的培養應借鑒全科醫學的培養模式，對臨床各學科知識都進行強化培訓。培訓的方式可以是課程培訓，也可以是自主學習，亦或采用二者相結合的方式。同時，急診科臨床藥師還應熟練掌握各學科的常用實驗室檢查、影像及病理診斷、臨床診療指南、治療原則和治療進展等相關知識。
同時，在急診科患者的治療過程中，常需要同時應用針對多種系統疾病的藥物，如抗感染藥、祛痰平喘藥、血管活性藥、呼吸興奮藥、解毒藥、止血藥、質子泵抑制劑等，因此臨床藥師對各系統疾病的常用治療藥物均應系統掌握。臨床藥師尤其應重點關注一線藥物的使用進展，注意觀察一線治療藥物的療效和不良反應，當一線藥物療效不好或者不適合使用時可以迅速給醫師建議備選的治療方案。這部分內容的學習僅僅通過書本是遠遠不夠的，很大程度上需要花時間查閱文獻及資料從而不斷積累，通過實踐也會進一步加深對藥物作用特點的認識。
另外，對于急診科臨床藥師而言，需要熟知急診科收治患者的特點：（1）患者一般年齡偏高，因而對于藥物的吸收、分布、代謝、排泄均有所改變[14]。（2）患者多伴有其他疾病。由于就診患者以老年居多，通常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。（3）患者通常病情緊急，如果在發病的早期及時進行正確而合理地治療，將極大提高治療效果。因此，在急診科臨床藥師的培養過程中，應重視對特殊人群的生理特征、代謝特點、治療方案調整等知識的培訓，以期在藥物治療中能結合患者實際情況進行合理的個體化用藥選擇，幫助醫師為患者建立最適宜的用藥方案。
臨床藥師培養的另一項重要內容是臨床實踐技能，參與查房是該培養的關鍵方式。藥學問診、用藥監護、用藥安全以及用藥教育，是藥學查房的重要任務。此外，臨床藥師還可以通過閱讀病程記錄、相關檢查結果、用藥醫囑等手段來了解患者的病情，通過參與病例討論、查閱文獻資料等方式真正地協助醫師管理患者，進而熟悉疾病的診斷和治療思路，上述實踐活動對藥師臨床思維的培養、臨床思維的建立將會起到積極的作用。
4.2 加強輪轉學習、進修和^續教育
隨著醫藥學的發展，臨床藥師必須不斷更新專業知識，以滿足臨床的需要。由于急診科屬于綜合性學科，涉及各專業相關知識，急診科臨床藥師要得到臨床的認可，知識面應該以全科為基礎，以多個專科為重點。若片面強調某一專科，對專科以外的臨床藥學知識知之甚少，將不利于自身整體素質的提升，而適當輪轉可很好的解決這個問題，可根據醫院實際需要并結合臨床藥師個人專長選定諸如感染科、心內科、腎內科、神經內科和ICU等部分專業分別進行實踐，在具體臨床實踐中，拓寬知識范圍。
臨床藥師的培養不應當僅局限于在本院，條件允許的情況下，可定期安排其參加發達國家或地區的進修和交流，既可通過直接接觸頂級專家，獲取先進的理念和最直接的培訓，也可以較系統、規范地學習和鞏固專業知識，了解最新的臨床藥學發展動向。
此外，急診科臨床藥師的繼續教育同樣重要。臨床藥學專業和急診科專業相關的學術會議、學術沙龍往往會邀請國內外頂級專家作為講者，通過參加上述活動，臨床藥師能較快了解這一專業領域的最新動態。同時，本院的臨床藥師團隊可定期組織病例討論、文獻閱讀報告等活動，互相學習，取長補短，幫助臨床藥師梳理臨床思維，理清治療思路，便于發現和解決用藥問題。
4.3 加強解決問題能力的培養
目前藥品說明書和藥學參考書中關于特殊人群的用藥信息還不是很多，因此醫師和藥師在治療過程中時常面臨一些困惑。對于急診科臨床藥師而言，最常見的問題是高齡、接受持續腎替代治療（CRRT）、多臟器功能衰竭、孕婦等特殊患者的給藥方案的制訂，這就需要臨床藥師具有查閱國內外相關文獻，及時掌握前沿動態的能力，在臨床實踐過程中，不斷開闊視野，對臨床常見問題進行總結分析，不斷積累經驗，建立根據患者病情尋找主要問題的能力，以及解決相關問題的能力。
4.4 加強精準用藥水平的培養
“精準醫學”于2011年在美國首先被提出，美國總統奧巴馬在2015年的演講提到這個概念后，其迅速成為醫學的熱點。隨著個體化精準醫學時代的來臨，以血藥濃度監測、基因檢測及群體藥動學為主要技術手段的精準用藥服務也展現出了巨大的發展潛力。所謂精準用藥，就是在正確的時間、給予正確的藥物、使用正確的劑量[8]。比如用于治療肺栓塞的藥品華法林，患者若用藥劑量過大會導致凝血障礙，若用藥劑量不足會導致療效不佳而出現血栓，而通過基因檢測技術可快速確定患者的最佳用藥劑量，提高用藥的有效性、經濟性和安全性。臨床藥師可將患者基因型及相關臨床信息代入國際華法林藥物基因組學聯合會（IWPC）建立的模型中，以獲取華法林推薦維持劑量，為臨床提供個體化抗凝治療方案[15]。因此，提高臨床藥師的精準化藥學服務水平，保障患者用藥安全，也是急診科臨床藥師培養內容的一部分。
4.5定期考核
為了促進急診科臨床藥師自身的發展和完善，需建立嚴格的、適宜的考核制度。可定期組織涵蓋藥學知識、醫學基礎知識的理論考核，內容范圍可包括藥物適應證、用法用量、溶媒選擇、給藥途徑、用藥療程、不良反應、配伍禁忌、聯合用藥、特殊人群劑量調整等方面；同時，還應進行用藥分析能力和合理化方案設計能力的考核，可由高年資臨床藥師提供典型病例，組織藥師完成臨床用藥分析、治療方案評價、合理化方案設計以及用藥監護的建議等。
5 小結
急診科是一門不斷發展的學科，其主要特點是患者病情緊急、多學科交叉[16]。急診科臨床藥師的培養目前仍處于起步和摸索階段，需要在實踐中不斷完善和規范，在實戰中不斷成長和成熟。急診科臨床藥師的培養模式必須以強化臨床實踐為基礎，將理論知識與臨床應用實踐相結合，在不久的將來，一定能形成科學、成熟的培養模式。
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【關鍵詞】 情景急救模擬； 急診科； 護士； 培訓
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.075
情景模擬訓練是通過設置一種逼真的工作場景，要求操作者按照一定的程序完成一系列操作，從中鍛煉和提高工作人員多方面的工作能力和水平[1]。急診科室是一個綜合的科室，是醫院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，急診科的工作可以說是醫院總體的縮影，直接反映醫院的急救醫療、護理工作質量和人員素質水平[2]。為了提高急診專科護士的急救能力，本院急診科從2010年開始，采用情景模擬訓練對急診專科護士進行了培訓，取得了較好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院急診科護理人員18名，均為女性，年齡19～42歲，3名主管護師，5名護師，10名護士，其中本科2名，大專14名，中專2名。
1.2 方法
1.2.1 設計急救模擬演練方案 （1）成立一個演練小組，有急診科護理部主任及副主任分別擔任組長、副組長，組員由護士組成。負責擬定急救模擬演變方案、人員角色分配及對演練結果進行考核評價。（2）模擬演練方案，選取急診常見的危重癥，如心臟猝死、過敏性休克、顱腦外傷、創傷性休克病例，采取正確的急救搶救措施，并嚴格按照規定程序正確的向上級匯報，正確留取患者標本送檢，做好護理記錄，使用規范性溫和的語言與患者及家屬進行有效地溝通交流，取得患者及家屬的信任，積極配合治療。
1.2.2 情景設置 模擬急救演練的時間選擇治療和護理工作量相對較少的時間，如節假日前、大型活動前等某個工作量小的時間段。急救演練內容上選擇急診科常見的急癥，心臟猝死，過敏性休克，顱腦外傷、創傷性休克病例，由護士輪流扮演患者及家屬的角色。
1.2.2.1 心臟猝死 接到急救電話，應立即通知醫生，做好搶救的準備工作，迎接到患者后要密切觀察患者的生命體征及意識狀態，開放外周靜脈通路，做好標本的采取送檢，同時備齊搶救藥品、除顫機、呼吸機等。行CPR術，開放氣道，清除患者口鼻分泌物，防止發生窒息，除顫前應注意保護患者的皮膚，放電前囑患者拿掉身上佩戴的金屬物品，防止發生電擊傷。妥善固定好建立的靜脈通道，嚴格按照醫囑對患者進行藥物輸注，心肺復蘇后，密切觀察患者的生命體征及神志變化，做好病情和護理記錄。
1.2.2.2 青霉素過敏性休克 接到急救電話，做好搶救前的準備工作，患者因注射過青霉素，出現心跳、呼吸驟停等癥狀，主管護士應立即將患者放到搶救車，配合醫生的搶救工作，皮下注射1 mg腎上腺素，患者取平臥位，呼喚患者，確診患者心跳、呼吸驟停，進行有效的心肺復蘇，開放靜脈通路，應用地塞米松，密切監測患者的生命體征、做好護理記錄，并向家屬交代病情及注意事項，按照規定程序進行。
1.2.2.3 顱腦外傷 首先了解患者的致傷原因、受傷情況、傷后時間，正確判斷患者的病情，備好搶救藥品及器械，給予患者平臥位或頭高15～30°臥位，有利于減輕腦水腫和舌后墜及嘔吐物阻塞氣道，防止發生窒息。清除口鼻分泌物和嘔吐物，吸痰動作要輕，給予低流量吸氧，協助醫生對患者頭部出血部位進行加壓包扎，若患者神志不清，呼吸困難，不要拍擊和搖晃昏迷的患者，應立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。嚴格按照醫囑對患者進行治療，密切觀察患者的生命體征，如神志、瞳孔出現病情變化，立即通知醫生處理，做好病情和護理記錄。
1.2.2.4 創傷性休克 接收到患者后，應立即將患者送至搶救室，采取平臥位，上身抬高10～20°，下肢抬高20～30°，盡量不要搬動患者。要徹底清除患者口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道的通暢，在患者口腔內放置口咽通氣管。為了防止缺陷加重休克，給予患者行鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度應達到40%～50%，呼吸嚴重困難或呼吸衰竭者應立即行氣管插管或用人工呼吸相輔助呼吸。嚴重休克者，早期行靜脈切開并測量中心靜脈壓，做好早、快、足的輸液。患者在CVP檢測下進行，防止急性肺水腫。行常規的采集血液標本，及時送檢。在搶救過程中協助醫生對出血部位進行止血和清創，每隔15～30分鐘測量血壓一次并記錄，直到血壓穩定后，可減少測量次數。密切關注患者生命體征的變化，如意識表情、脈搏快慢強弱及呼吸頻率的變化，出現異常，立即通知醫生進行有效的處理。準確記錄患者每小時的尿量、顏色及比重，隨時檢查患者各種管道的通暢。對于低體溫的患者進行保溫措施，熱使用水袋，低溫電熱毯等，做好患者病情和護理記錄。
2 結果
演練結束后對所有參加演練的急診科護理人員進行考核評價，情景急救模擬演練使培訓護士身臨其中，寓教于樂，在有經歷感的環境中，更加深理解和記憶，提高急診護士的搶救配合能力，尤其是提高了低年資護士的綜合素質。
3 討論
3.1 能提高急診科護士的急救意識和自我保護意識 情景急救模擬演練打方破了以理論講解和單項急救技能的傳統培訓法[3]。而情景模擬演練具有仿真性和前瞻性等特點，將多項急救技能融合到搶救過程中，需要護士反應迅速，正確判斷患者的病情，積極落實搶救措施，做好病情和搶救措施的記錄。通過演練過程可以使護士意識到搶救步驟和搶救記錄的重要性，在以后的搶救過程中做到物品齊全、條理清晰，合理安排各項操作，有文獻報道，通過模擬急救演練能有效地加深護理知識的理解和運用，提高應變反應能力[4]。
3.2 能提高護士的綜合能力和團隊協助 通過情景急救模擬演練，可以考察到護士對護理知識及臨床技能的掌握情況，可以進行有針對性的培訓。尤其會使低年資護士認識到自身知識和技能的不足，刺激和鼓勵他們努力學習，提高知識技能水平[5-6]。在情景急救模擬演練中，有時會出現一些突發事件和暴露一些不足，通過演練可以提高護士的應變反應能力，補充和完善一些隱性問題，做到發現問題后進行針對性的解決，形成一套完整的解決策略。通過模擬演練，使護士親身體會到在搶救過程中的每一步都是大家共同合作的結果，加強了團隊之間的協助能力和默契[7]。
3.3 能提高護士的心理素質，加強護患之間的溝通 通過進行情景急救模擬演練，護士能身臨其境的經歷搶救，在這種真實感的臨床實踐中，能使護理保持良好的心理素質，操作正確敏捷，從而培養和鍛煉了護士穩、準、快，避免在急救護理過程中出現緊張、忙亂的現象[8]。在情景急救模擬演練中，護士輪流扮演患者及家屬的角色，能使她們親身體會和理解患者和家屬的心情。由于本院急診科護理人員中低年資護士比例較大，工作經驗少，溝通技巧差，通過演練能明顯提高護士的語言表達能力和溝通技巧，加強護患之間的有效溝通，從而降低護理糾紛的發生[9-11]。
3.4 情景急救模擬演練是一個有效的培訓方式 情景急救模擬是通過實物演示、角色扮演等方式，在設置的情景中進行急救的各種技術操作及處理事情的方法。根據實戰情況進行的仿真模擬演練，將工作的真實場景重現，通過角色扮演很容易將學到的技巧和經驗應用其中。通過讓護士輪流擔任不同的角色，承擔不同的搶救職責，可以讓護士全方面的體會到搶救的全過程，從而使他們在以后的工作過程中，能夠考慮全面，做到盡職盡責[12-13]。對于低年資護士，由于知識水平有限，急救搶救的經驗欠缺，在臨床上發生突發事件，往往缺乏相對的應對能力，很容易引起護理缺陷。本研究通過情景急救模擬演練，使培訓護士身臨其中，在有經歷感的環境中，更加深理解和記憶，提高急診護士的搶救配合能力，尤其是提高了低年資護士的綜合素質。
總之，情景急救模擬演練在急診專科護士的培訓很有效果，明顯提高了護士的綜合能力，特別是使低年資護士的綜合素質得以提高。
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（收稿日期：2012-11-14） （本文編輯：連勝利）
【關鍵詞】宮外孕;失血性休克;誤診
【中圖分類號】R854【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)04-0177-01
宮外孕是婦產常見疾病，其發病率近年顯著上升[1]，由于臨床診斷醫療技術的更新和提高，患者能及時到婦科就診，基本都能得到診斷和醫療，預后好。但因多種因素延誤診斷，導致失血性休克，甚至死亡[2]。本文收集6例因不典型癥狀去了內科、外科、急診科首診，而誤診病例，分析其誤診的原因。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2008年1月-2010年10月，住院治療宮外孕137例，失血性休克15例，發生率10.94%，首診內科、外科、急診科6例中，重度休克3例，中度休克2例，輕度休克1例。首診我院4例，外院2例，年齡18-37歲，未婚5例，已婚并輸卵管結扎1例。
1.2 首診臨床癥狀與診斷處理：2例下腹痛、發熱、嘔吐、稀便的患者，經內科診斷：腸炎，輸液、口服藥物處理回家。1例胃痛伴嘔吐患者，另1例上腹痛伴肩背部痛患者，在外科分別診斷為胃炎、膽囊炎，給予藥物治療回家。2例暈厥、嘔吐、腹痛患者，在急診科輸液檢查中，血壓下降。
2 結果
6例患者在首診治療后，最短3小時，最長36小時出現腹痛不同程度加重，心悸、肢冷、出汗、生命體征不穩定，2例自行到婦科急診。2例呼叫120救護車接回。其中3例BP25-38 / 0-20mmHg，心率140±次/分，神態不清，大小便失禁；2例BP50 / 20mmHg，心率120次/分，神志淡漠；1例BP50 / 30mmHg，心率112次/分；6例腹穿均抽獲不凝血；4例B超示腹腔大量積血；6例尿HCG、腹腔穿刺血HCG均為陽性。6例均行急診手術，2例宮角部妊娠破裂，3例輸卵管妊娠破裂，1例腹腔妊娠破裂，腹腔積血1600ml-2600ml，均行鎖骨下靜脈動穿刺下輸血、輸液、抗休克等積極治療后，痊愈出院。
3 討論
宮外孕臨床表現主要是停經，腹痛，陰道流血，部份伴有墜脹等癥狀。少部份病例表現無停經史，腹痛位于中上腹部或肩背部痛，嘔吐，稀便，首診去了內科、外科，首診醫師對本科的消化道癥狀重點關注，而忽視了停經史，陰道流血，以及婚育性生活史的了解，造成誤診。究其原因分析如下：
3.1 停經：大多數宮外孕病例有停經史，極少數無停經史或者將陰道流血誤認為月經。6例患者中2例無停經，3例陰道流血，自認為月經期，1例停經39天，5例未婚病例中有3例因未婚未問有無性生活史。首診未詢問有無停經3例。
3.2 腹痛：宮外孕大多為下腹痛，少數為胃痛，中上腹部疼痛和肩背部疼痛，應是血液刺激腹腔導致，血液在腹腔引起腸蠕動增加，引起消化道癥狀，如嘔吐、稀便等。
3.3 暈厥：是因腹腔內出血較多，已經為休克前期，伴有嘔吐等，首診醫生對暈厥、嘔吐等癥狀重視，而未詢問有無停經史，性生活史，陰道流血等情況，做CT、心電圖等檢查，同時輸液，待休克出現或休克加重，再請婦產科會診。
3.4 實驗室檢查為減少宮外孕的誤診，首診醫生要認真詢問病史，尤其是生育期女性，并常規檢查、尿HCG、血β-HCG。
3.5 超聲檢查：目前超聲診斷儀的分辨率增高，醫生檢測技術水平增高，宮外孕早期就能得到診斷，更能發現腹腔內積血。我院未破裂型宮外孕，予以藥物保守治療，減輕患者痛苦，取得良好療效。
參考文獻
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【摘要 】高強度的急診科工作給醫護人員帶來很強的心理壓力，全面了解急診科護士心理壓力來源，有針對性地進行解決。這樣才能有利于提高護理人員的身心健康水平，對急救工作中護理質量的提高具有重要的意義。
【關鍵詞】急診科；心理壓力；護理人員
急診科是接受急診病人就診、搶救危重病人的場所，是醫療護理工作的最前線和窗口。隨著現代急救醫學的飛速發展，對急診科護士的救護操作能力和心理素質的要求越來越高。常年工作在急診科的護士，由于特定的工作性質和職業要求，必須經常面對病人、家屬、醫生及其他科室人際關系，因此無論是剛走上工作崗位的年輕護士，還是在臨床工作多年的老護士，其身心都承受著巨大的壓力。幫助護士緩解工作壓力，提高護士對壓力的應對能力，改善護士的身心狀況，是提高護理質量的重要保證。現就急診科護士存在的身心壓力的情況，分析如下。
1 壓力表現
壓力也稱緊張或應激，是某種事物對人的生理或心理造成的一系列緊張反應狀態。急診科護士的心理壓力是工作環境的要求與護士的反應能力之間的一種不平衡知覺所致，多數人在面對心理壓力時會出現身心的緊張性反應，如不及時調整身心狀態，會出現對工作的厭惡疲倦感，表現為工作效率低，對服務對象漠不關心，情緒低落等，對護士的身心健康極為不利。
2 急診科護士心理壓力產生的因素
1 壓力的來源
1.1超負荷的工作狀態和長期緊張的腦力勞動是構成急診科護士工作的壓力因素。"以病人為中心"的護理模式，使急診科護士工作已從單一的執行醫囑開始轉移到為病人提供生理、心理、社會和文化的全面照顧。這種包括心理和文化照顧在內的全面護理，是復雜而具有創造性的工作，需要護士付出更多的勞動和精力。
1.2護士價值不能體現以及內心期望值與現實不符急診科護士在醫院被認為是醫生醫囑的執行者。在社會人群中被認為是"高級保姆"，社會地位較低；這跟護士內心期望自己能成為人們心目中真正"白衣天使"相差甚。
1.3人際關系方面急診科護士在工作中建立的人際關系錯綜復雜，上下級之間、醫護之間、護患之間及護理人員自身之間都可能發生各種各樣的矛盾和沖突，特別是護患沖突直接或間接地涉及雙方的權益、健康及經濟問題以及人格和法律責任，稍處理不當，就會陷入困境。
1.4護理工作的特點急診科護士以女性為主，同時要扮演護士、母親、妻子等多種角色。工作的"三班制"打亂了生物鐘節律，夜班多，節假日常得不到休息，加之女性的生理特征，情緒周期性波動以及生兒育女、家庭勞動的負荷，如果得不到家人和朋友的理解、支持和幫助，在面對一系列緊張刺激時，常常會沖動，又因職業需要將其抑制，導致心理健康處于不良狀態中。
1.5學歷文憑與業務能力方面。大多數急診科護士是中專畢業，她們必須在繁重的工作同時，參加各種各樣的學歷文憑繼續教育。在業務能力方面，當前科學發展日新月異，醫療知識更新換代較快，新設備層出不窮，對護理人員提出前所未有的要求，迫使護理人員必須更新知識結構、學習新的技能才能滿足工作需要。學歷和技能也是造成護理人員心理壓力源的因素之一。
3 應對措施
3.1 實施風險管理：①急救物品、器材時刻處于備用狀態，隨時可用。搶救藥品齊全、充足。②完善管理制度。急救物品做到"四定一保持"：即定位放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查、保持完好。③班班交接，各班下班前及時補充本班消耗的藥品、器材，對損壞的器材及時報修。④建立危重病人交接班認定卡，使口頭交接與書面交接相結合。⑤制定急診科常見風險防范預案如：搶救儀器故障防范預案、護理投訴防范預案、護理文書缺陷防范預案、醫護配合不協調防范預案等。
3.2提升服務技能：①人員數量 護士人數與病床的比例：搶救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留觀室：每班至少1人。②人員培訓 不斷提高護理人員技術水平是保證護理質量的首要條件。因此，急診科必須有明確的人才培養計劃，有全面的人員培訓制度。
3.3改善服務意識：①快速反應觀念 這是急診急救護理質量控制的關鍵內容，也是急診科的主要工作特點。不能快速反應，就不能適應急診科的工作性質，不能適應急診急救病人的需要。反應快、行動迅速、操作準確、搶救成功率高，這是快速反應觀念的四要素。②院前急救觀念 院前急救觀念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度趕到現場；在現場有能力開展救治，途中的不間斷救治；具有現代的院前急救知識與技能。③現代監護觀念 包括：要具有現代監護設備；對現代設備的正確使用與維護；準確的判斷監護儀的各種數據；各種管道的觀察；病情觀察，這是一個急診科護士應具備的最重要的技能，病情觀察能反映一個護士的基本理論知識及臨床護理經驗。
3.4規范服務流程：①建立"急診綠色通道"切實保證急、危重病人的就診治療。② 成立急診工作領導小組 以主管醫療的院長為主要負責人，成員有醫療、護理、后勤和急診科負責人。每周護理部、質控科室期和不定期檢查急診環節質量，及時反饋信息，以改進急診科工作的缺陷與不足。③制定并執行各類人員崗位責任制 落實急、危重癥病人搶救制度，落實各工作單元工作制度、急診交接班制度、急診會診與疑難病例討論制度、急診死亡病例討論制度、急診醫療護理糾紛和投訴處理制度等，并有相應的實施記錄。④制度緊急醫療護理救援預案 制定大批病員搶救預案，制定突發公共衛生事件處理預案。并將組成人員備案在冊，定期演練，保持24 h通訊通暢。⑤提供多種便民措施 為無陪人患者提供全程陪伴服務；對危重病人檢查過程實行全程陪伴，嚴密觀察病情，防止意外發生。
4 小結
隨著社會的進步，經濟的發展，人們對生命越來越重視，急救意識也不斷增強。急診科的特點：病人具有突發性、危急性、復雜性、情緒急躁性，數量不定性。醫護人員具有高風險性、高技術含量性、快節奏性、思維敏捷性。護理人員要學會洞察自己受到壓力后的警報信號，以便采取相應措施。每周抽出1-2小時獨處，盡量不要受到工作和家庭的任何干擾。學會與密切的朋友和知己暢談你的情緒和感受。對加強質量管理、提高急診科的救治和護理水平、降低護理風險、預防護理糾紛具有重要意義。
參考文獻
