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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 外科手術(shù)； 保守治療； 效果
中圖分類號(hào) R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0046-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.4.026
甲狀腺腫瘤是一種內(nèi)分泌腫瘤，為臨床常見病癥，具有多發(fā)性。甲狀腺腫瘤分為良性與惡性兩種，部分發(fā)展為惡性淋巴瘤和癌癥，大多數(shù)發(fā)生良性病變。在甲狀腺腫瘤的治療過程中，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前有多種治療方法，外科手術(shù)治療與保守治療是主要的治療方法類型[1-3]。本次研究將選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對(duì)象，探討甲狀腺腫瘤外科手術(shù)冶療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各39例。觀察組患者男18例，女21例，年齡21～61歲，平均（42.6±13.2）歲；病程5個(gè)月～19年，平均（3.1±1.2）年。對(duì)照組患者男17例，女22例，年齡20～59歲，平均（42.3±12.9）歲；病程6個(gè)月～18年，平均（3.0±1.3）年。此次研究方法與目的均告知患者及其家屬，均在自愿原則下參加本次試驗(yàn)，且簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組采取保守治療。對(duì)患者疾病屬性和發(fā)展進(jìn)度進(jìn)行了解、分析，對(duì)患者的身體機(jī)能進(jìn)行全面的檢查與分析，制定出調(diào)理方案，通過對(duì)患者體質(zhì)進(jìn)行有效的改善，來達(dá)到對(duì)疾病的治愈能力。
觀察組采取外科手術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，主要采用CT、高頻超聲檢查，對(duì)患者的病灶性質(zhì)與大小進(jìn)行了解分析，制定最佳的手術(shù)時(shí)間，行手術(shù)治療。依據(jù)目前甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療指征標(biāo)準(zhǔn)，選取合適的外科手術(shù)治療方法。對(duì)于原發(fā)狀腫瘤（直徑
1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
觀察比較兩組患者治療效果和復(fù)況。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）治愈：臨床癥狀消失，無復(fù)發(fā)，無其他并發(fā)癥。（2）顯效：臨床癥狀消失，有復(fù)發(fā)或者其他并發(fā)癥。（3）有效：臨床癥狀基本消失，有復(fù)發(fā)與其他并發(fā)癥。（4）無效：臨床癥狀未改善或病情加劇[4]。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（總例數(shù)-無效例數(shù)）[5]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 觀察組患者手術(shù)治療情況
觀察組手術(shù)中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術(shù)時(shí)間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時(shí)間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現(xiàn)胸部麻木不適
1例，切口淤血1例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，護(hù)理之后癥狀消失。
2.2 兩組患者治療效果和復(fù)發(fā)率比較
兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療總有效率為82.1%，明顯高于對(duì)照組的61.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.052，P
3 討論
本次研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術(shù)時(shí)間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時(shí)間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現(xiàn)胸部麻木不適1例，切口淤血1例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.3%，護(hù)理之后癥狀消失。對(duì)甲狀腺腫瘤患者行外科手術(shù)冶療，手術(shù)效果較好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，但是術(shù)后有并發(fā)癥的發(fā)生，需要結(jié)合較好的護(hù)理進(jìn)行處理。對(duì)患者可能造成一定的心理緊張，需要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），采用保守治療與外科手術(shù)治療均會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)的現(xiàn)象，需要在臨床醫(yī)學(xué)中對(duì)這一問題進(jìn)行更加深入的研究，希望在未來能有所進(jìn)展。觀察組治療總有效率為97.4%，明顯高于對(duì)照組的74.4%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
林舒文[9]在腔鏡在甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)用中的護(hù)理配合與管理探討中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中腔鏡手術(shù)與術(shù)后護(hù)理之間的重要關(guān)系，與本次研究中得出術(shù)后護(hù)理能夠有效促進(jìn)并發(fā)癥狀的消失具有一致性。可見，在臨床上對(duì)甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行外科手術(shù)治療的過程中，需要加強(qiáng)護(hù)理措施，提高護(hù)理效果，幫助患者消除術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。李家發(fā)等[10]在甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)治療孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)78例臨床分析中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)對(duì)孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果，其總有效率為85.5%，本次研究所得結(jié)果基本一致，雖然為甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中的個(gè)別手術(shù)方法的治療，但具有一定的參考價(jià)值。因此，對(duì)甲狀腺腫瘤患者采取外科手術(shù)治療方法，具有普遍的應(yīng)用意義和較好的應(yīng)用效果，同時(shí)能夠促進(jìn)相關(guān)護(hù)理的發(fā)展。對(duì)患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。
綜上所述，本次研究通過對(duì)外科手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率的研究分析，了解到甲狀腺腫瘤外科手術(shù)冶療效果顯著，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，但是術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。同時(shí)，結(jié)合保守治療進(jìn)行探討，比較兩種治療方式在甲狀腺腫瘤治療中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)保守治療不會(huì)有并發(fā)癥現(xiàn)象的發(fā)生，在臨床治療過程中可與保守治療相結(jié)合，以促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)與早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)；臨床病理分析；病理診斷
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306167 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2949-02
在臨床病癥中甲狀腺疾病是比較常見的，甲狀腺疾病可以說是多發(fā)病，因?yàn)樵谖铱剖抑杏龅降幕颊邤?shù)不勝數(shù)，近幾年來，由于工作的繁忙，醫(yī)院全體人員體檢的次數(shù)增多，甲狀腺病這一病理檢查也日益增多。由于甲狀腺疾病的病因復(fù)雜，在臨床出現(xiàn)多種病變因素，最常見的是甲狀腺腫瘤，對(duì)其分辨為良性和惡性還存在著難度，判斷正確和治療及時(shí)是基本的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于2000年-至今經(jīng)過手術(shù)切除的腫瘤進(jìn)行深一步的分析與討論，確定了298例甲狀腺結(jié)節(jié)的病理，從而提高今后的判斷和治療水平。
1 臨床資料
對(duì)我院2010年7月――2012年5月經(jīng)過手術(shù)切除的298例甲狀腺結(jié)節(jié)臨床病理資料進(jìn)行探討和分析，其病理類型以單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為主（558%），手術(shù)誤診率為25%；225%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，主要為亞臨床甲狀腺功能異常；同時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)患者TPOAb陽(yáng)性率為193%，TgAb陽(yáng)性率為207%。
2 方 法
甲狀腺結(jié)節(jié)一般都是良性的，治療甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)采取安全有效的中醫(yī)治療，青春期的甲狀腺腫大多可自行消退。對(duì)缺碘所導(dǎo)致的甲狀腺腫，現(xiàn)在已經(jīng)很少用碘化物，取而代之的是適量甲狀腺激素制劑，以抑制過多的內(nèi)源性TSH分泌，補(bǔ)充內(nèi)生甲狀腺激素的不足，達(dá)到緩解甲狀腺增生的目的，適用于各種病因引起的甲狀腺腫，尤其是病理改變處于發(fā)生膠性甲狀腺腫以前，可以有顯著效果[2]。服用過多的碘化物可以導(dǎo)致甲狀腺功能的紊亂。能查明致甲狀腺腫物質(zhì)，并避免之，自然是十分有用的。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；胸骨后甲狀腺腫；壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；一般采取手術(shù)治療的方法。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫對(duì)于左旋甲狀腺素的反應(yīng)不如彌漫性甲狀腺腫良好，但是也有一定的抑制其進(jìn)一步腫大的作用，上述為甲狀腺激素治療法。通過上述幾種治療甲狀腺結(jié)節(jié)病癥的方法，對(duì)患者會(huì)起到很大的幫助作用。
3 結(jié) 果
298例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中男性患者占100例，女性患者占198例，男女之比約為1：2，其中患有良性疾病的有230例，占甲狀腺結(jié)節(jié)的77%，患有惡性疾病的有68例，占甲狀腺結(jié)節(jié)的23%，良性與惡心的比約為3：1，良性疾病主要是體現(xiàn)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤和甲狀腺腺瘤兩種腫瘤上，其中包括微小狀癌、髓樣癌、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等。
4 討 論
甲狀腺結(jié)節(jié)在目前來說并沒有明確的定義或概念，但是甲狀腺結(jié)節(jié)就是所謂的甲狀腺腫瘤或甲狀腺腫塊的說法還是片面的，因?yàn)榧谞钕偌膊≡诋?dāng)今發(fā)病率很高，也是比較常見之一的疾病。298例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)塊的患者占有60%，隨著年齡的增加甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病也隨著增加。放射線接觸、患有甲狀腺癌、有遺傳內(nèi)分泌腫瘤家族始、慢性血液透析病人、甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率增加[3]。良性與惡性的腫瘤判斷極為重要，但是二者存在著很大的差異，例如手術(shù)的護(hù)理、治療期間的方法等。正確的鑒別甲狀腺腫瘤和甲狀腺腫塊要通過實(shí)驗(yàn)的方法來證明，如果是甲狀腺瘤為良性在手術(shù)過程中只要是切除或摘除就可以，但是如果是甲狀腺腫塊在手術(shù)當(dāng)中會(huì)存在一定的難度。惡性的甲狀腺腫瘤并非是摘除這么簡(jiǎn)單，在這當(dāng)中隱藏著許多病理問題。
甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵是定性，但是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)甲狀腺癌也在呈著上升的發(fā)展趨勢(shì)，甲狀腺癌的發(fā)病原因不清楚，但是可以肯定的講與自身的遺傳、女性自身的激素、地理環(huán)境、生活環(huán)境、飲食方法、作息時(shí)間都有著密不可分的關(guān)系，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的女性發(fā)病數(shù)較男性高。一般都發(fā)生在青春期，甲狀腺腫大小不等，形態(tài)不同。初期彌漫性腫大，兩側(cè)常對(duì)稱；后期形成結(jié)節(jié)時(shí)，雙側(cè)常不對(duì)稱。
甲狀腺癌和甲狀腺腫及甲狀腺瘤在發(fā)病機(jī)制上來說還不是很明確，甲狀腺癌臨床表現(xiàn)在狀癌和濾泡狀癌的初期多無明顯癥狀，前者有時(shí)可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)，甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)一般不產(chǎn)生明顯的自覺癥狀，往往無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期內(nèi)改變不多。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常；但當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀[4]。
上述內(nèi)容表述出甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床病理的分析與研究，對(duì)任何年齡的人來說無論是多發(fā)還是單發(fā)、惡性還是良性，都應(yīng)該提高警惕，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的護(hù)理原則保持好的心態(tài)，這樣才能配合醫(yī)生的治療。飲食方面多使用碘，碘對(duì)于甲狀腺來說是既不可缺少又不能過量的成分。甲狀腺結(jié)節(jié)在于早發(fā)現(xiàn)，早治療，所以日常的護(hù)理是必不可缺少的。甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)于人體的危害很大，因此在我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中，采取一定預(yù)防措施是很有必要的。
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甲狀腺疾患包括甲狀腺腫，甲狀腺良、惡性腫瘤，甲狀腺功能亢進(jìn)等，手術(shù)治療有較好的療效，筆者根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，現(xiàn)對(duì)甲狀腺手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理探討如下。
1 術(shù)前護(hù)理
1.1 心理護(hù)理 幾乎所有的患者對(duì)甲狀腺疾患的診斷，手術(shù)中疼痛以及手術(shù)后遺癥等問題都有一定的顧慮。因此做好術(shù)前心理護(hù)理，使患者樹立治療信心，密切配合治療是十分重要的。同時(shí)，要向患者介紹各種術(shù)前檢查的意義、方法與注意事項(xiàng)，以便按時(shí)完成各種檢查，以防患者產(chǎn)生不必要的緊張情緒。
1.2 飲食護(hù)理 甲亢患者術(shù)前要注意營(yíng)養(yǎng)，因代謝旺盛，易饑餓，熱量消耗大，故需給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，術(shù)前2周開始，禁止患者進(jìn)食刺激性食物，如辣椒、煙酒等。飯后用漱口水漱口，注意口腔衛(wèi)生。
1.3 協(xié)助做好各種術(shù)前檢查
1.3.1 測(cè)定甲狀腺吸碘率［3］ 甲狀腺具有攝取和濃聚無機(jī)碘能力，碘被聚的速度和數(shù)量與甲狀腺的功能有關(guān)，檢查前注意，如含碘高的海帶、紫菜、抗結(jié)核藥等均可導(dǎo)致甲狀腺吸碘的功能降低［3］。因此曾用過含碘率較高的食物或藥物應(yīng)停用2~4周，才做此項(xiàng)檢查，如甲亢患者術(shù)前服碘劑治療時(shí)，檢查日早晨應(yīng)停服碘劑。
1.3.2 測(cè)定基礎(chǔ)代謝率 基礎(chǔ)代謝率是指人在清醒，空腹無緊張及外界溫度等影響時(shí)的能量消耗率，它與甲狀腺功能呈平行關(guān)系，做此檢查有助于了解甲狀腺功能狀態(tài)，檢查前2周停服影響甲狀腺功能藥物，囑患者于檢查前一日晚餐宜少食，夜間保證充分的睡眠，檢查日晨禁食、不吸煙、不飲茶、進(jìn)少量的開水，查前排空大小便。BMR正常值為10%~+10%，如患者有器官衰竭、高熱、精神失常等癥狀，哺乳、月經(jīng)期者不宜行此項(xiàng)檢查。
1.4 術(shù)前服藥期間護(hù)理 甲亢患者手術(shù)前服碘可使甲狀腺血供減少，腺體縮小變硬，有利于減少手術(shù)中與術(shù)后出血，口服復(fù)方碘溶液，從5滴開始，每日增加1滴至15滴，3 次/d，連服2周，碘刺激口腔和胃黏膜，常有惡心、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)，應(yīng)于飯后或稀釋藥液后再口服，病情較重者可先用抗甲狀腺藥物控制病情，待癥狀改善，體重增加，脈率恢復(fù)，BMR接近正常時(shí)，再加服碘劑2周，患者在服抗甲狀腺藥物期間每隔1~2天應(yīng)測(cè)體重1次（治療有效者體重增加），應(yīng)予記錄。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 、口腔及飲食護(hù)理 頸叢麻醉或全麻清醒后取半臥位，有利于呼吸及切口分泌物外流，24 h內(nèi)盡量限制頸項(xiàng)活動(dòng)，避免頸部彎曲或過伸、快速的頭部運(yùn)動(dòng)，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛，起床時(shí)用手支持頭部，以免被牽拉。術(shù)后傷口疼痛，口腔內(nèi)分泌物增多后易致細(xì)菌繁殖，術(shù)后1~2天應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者用含漱液漱口。術(shù)后1~2天給予溫、流食，便于患者吞咽，可防止或減少傷口疼痛，指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度，如術(shù)中有喉上神經(jīng)損傷不宜進(jìn)流質(zhì)飲食，可給半流食或靜脈輸液。
2.2 術(shù)后出血護(hù)理 術(shù)后出血與術(shù)中大血管損傷、結(jié)扎不緊有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過100 ml。切口出血多發(fā)生于24~48 h內(nèi)，尤以24 h內(nèi)為多，告知患者避免劇烈咳嗽、說話過多，消除出血誘因，嚴(yán)密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹。如引流出血液多而快，應(yīng)通知醫(yī)生。
2.3 甲狀腺危象的觀察及護(hù)理 甲狀腺危象多發(fā)生于術(shù)后12~36 h，護(hù)士在觀察中如發(fā)現(xiàn)患者高熱，脈快而弱（脈率可增至120 次/min）伴有躁動(dòng)、大量出汗，并伴有嘔吐、水瀉、譫妄，收縮壓增高，脈壓增大，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，即刻吸氧，以減輕組織負(fù)擔(dān)，予頭部大血管及四肢處放置冰袋，冰水灌腸，酒精擦浴等物理降溫，盡量使患者體溫維持在37 ℃左右，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予復(fù)方碘化鉀液3~5 ml腎上腺皮質(zhì)激素治療。
2.4 喉返、喉上神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理 喉返神經(jīng)損傷主要是術(shù)中切斷、縫扎、挫夾或過度牽拉，也有少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉所致，對(duì)已有喉返神經(jīng)損傷的患者，認(rèn)真做好安慰解釋工作，給予中藥濕敷，針刺療法，適當(dāng)用維持素B1、B6等藥物，促進(jìn)供血，3~6個(gè)月后可逐漸恢復(fù)功能，喉上神經(jīng)損傷多為術(shù)中結(jié)扎甲狀腺動(dòng)脈時(shí)，離開腺上極較遠(yuǎn)，分離時(shí)欠仔細(xì)，連同周圍組織大束結(jié)扎所致。損傷外支，聲帶松弛、音調(diào)降低，損傷內(nèi)支，喉黏膜喪失感覺，進(jìn)流質(zhì)時(shí)易發(fā)生嗆咳或誤咽，護(hù)理上應(yīng)關(guān)心患者飲食，協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)，半固體食物。
[摘要]目的探討心理護(hù)理干預(yù)對(duì)于經(jīng)胸乳入路內(nèi)經(jīng)下甲狀腺手術(shù)女性患者自尊、焦慮、睡眠型態(tài)、食欲及不良反應(yīng)的影響，以積累經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床工作。方法對(duì)我院2001年至201 1年6月的34例經(jīng)胸乳入路內(nèi)經(jīng)下甲狀腺手術(shù)女性患者有針對(duì)性地進(jìn)行心理、飲食、睡眠和治療依從性的護(hù)理。結(jié)果綜合性心理護(hù)理使經(jīng)胸乳入路內(nèi)經(jīng)下甲狀腺手術(shù)女性患者擺脫心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。
[關(guān)鍵詞]女性：經(jīng)胸乳入路內(nèi)經(jīng)下甲狀腺手術(shù)：綜合護(hù)理：干預(yù)
甲狀腺手術(shù)其“自殺性”的手術(shù)瘢痕往往會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后出血也是影響療效的重要因素之一，自2001年9月我院開展腔鏡下甲狀腺手術(shù)以來，至2011年6月共實(shí)施胸乳入路腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)女性患者34例，我們對(duì)34例甲狀腺女性患者給予綜合護(hù)理干預(yù)，以使其擺脫心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1一般資料
本組女性患者34例，年齡19-51(30－8)歲。7例均無意中發(fā)現(xiàn)頸前包塊，偶有頸前壓痛、呼吸不暢，但無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。術(shù)前均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
2結(jié)果
34例甲狀腺癌均在腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.5～4 h平均3 h，術(shù)后無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無呼吸困難，無四肢抽搐。2例胸骨上窩處積液，給予局部加壓、理療，5天后明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后皮下積液完全消失。術(shù)后1個(gè)月隨訪頸部無不適，術(shù)后頸部無切口，胸乳切口隱蔽、瘢痕小、外觀效果好。
3綜合護(hù)理干預(yù)
3.1術(shù)前心理護(hù)理
女性患者在得知甲狀腺疾病的診斷時(shí)，會(huì)因?yàn)橐庾R(shí)到外表狀態(tài)的改變而馬上表現(xiàn)為震驚、懷疑、焦慮、沮喪，甚至懷疑癌變的可能而導(dǎo)致絕望，這種心理反應(yīng)會(huì)加重軀體不適，導(dǎo)致失眠和食欲紊亂，使日常生活功能受損。針對(duì)上述心理問題，護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者的訴說，同情、理解患者的感受，在良好護(hù)患關(guān)系的前題下，取得患者的信任。鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的想法，向患者介紹成功的病例，以降低患者的負(fù)性情緒。在和諧的氛圍中與患者交談，悉心地傾聽患者訴說焦慮、恐懼帶來的痛苦，給予心理疏導(dǎo)。通過解釋說明，支持同情，相互之間的理解來改變對(duì)方的認(rèn)識(shí)、信念、情感、態(tài)度、行為等。通過同病房現(xiàn)身說法的方式對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式與微創(chuàng)手術(shù)的直觀優(yōu)勢(shì)――傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)往往在頸前留下一條較長(zhǎng)的瘢痕(4～8)，不僅影響美觀，還使患者蒙上心理陰影，而經(jīng)胸乳入路內(nèi)窺鏡下甲狀腺手術(shù)，術(shù)后無切口周邊麻木、刺痛感、神經(jīng)過敏，并且美觀無瘢痕。
3.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理
3.2.1出血的護(hù)理
術(shù)前對(duì)患者及家屬行健康安全教育，消除患者及家屬的顧慮；術(shù)中動(dòng)作輕柔，在切口最低部留有引流管并保持通暢。由于甲狀腺血管豐富，手術(shù)創(chuàng)面有滲血可能，因此術(shù)后囑患者取半臥位，勿咳嗽，少講話，減少頸部活動(dòng)。密切觀察患者生命體征變化，有無煩躁不安、呼吸困難、頸部有無腫脹，切口滲血、滲液情況，頸部加壓沙袋24 h，胸帶固定胸部，以減少滲血、水腫，防止皮下積液、氣腫的發(fā)生。若出現(xiàn)頸部迅速腫大引起的呼吸困難應(yīng)立即協(xié)助作氣管切開。本組無1例發(fā)生出血。
3.3.2神經(jīng)損傷的護(hù)理
密切詢問患者的主訴。術(shù)后待患者清醒后，囑患者大聲說話，了解神經(jīng)損傷情況：術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，吞咽時(shí)應(yīng)小心緩慢，減少說話，以促進(jìn)聲帶恢復(fù)。
3.2.3甲狀腺危象的護(hù)理
甲狀腺危象患者主要表現(xiàn)為高熱、脈搏短促、心率增快、惡心、嘔吐、腹瀉、不同程度的意識(shí)障礙等，術(shù)后出現(xiàn)以上情況后，及時(shí)通知醫(yī)生，輔助醫(yī)師予以降溫、抑制甲狀腺激素合成、碘化鉀、減慢心率、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征，作出合理的動(dòng)態(tài)處理。
3.2.4與頸部充氣有關(guān)的并發(fā)癥
腔鏡甲狀腺手術(shù)需要操作空間，如果 CO(sub)2(/sub)氣體注入壓力不當(dāng)，可造成廣泛而嚴(yán)重的皮下氣腫，甚至縱隔氣腫，進(jìn)而影響呼吸和循環(huán)功能，導(dǎo)致酸中毒及高碳酸血癥。術(shù)后要密切觀察患者頸部及胸部皮膚有無腫脹，局部有無捻發(fā)音，癥狀較輕，氣體可自行吸收，癥狀較重，影響呼吸和循環(huán)時(shí)，應(yīng)立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)師行胸骨上窩穿刺或切開排氣。另外腔鏡甲狀腺手術(shù)手術(shù)創(chuàng)腔較大，周圍組織滲出，胸部上窩位置較低，比較容易聚集滲液，加之局部加壓不確切，術(shù)后未留置引流管(考慮外形美觀原因，術(shù)中可以確切止血，反復(fù)創(chuàng)腔沖洗保證無滲血、出血，有可能損傷皮下小血管或真皮層，從而導(dǎo)致皮下脂肪液化、皮膚淤斑、紅腫等。本組無1例發(fā)生。
3.3出院指導(dǎo)
【關(guān)鍵詞】 腔鏡甲狀腺切除； 圍術(shù)期護(hù)理； 效果
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.034 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0063-02
甲釹偌膊∽魑臨床常見的疾病，以女性患者多見，而腔鏡甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的主要方法之一[1]。腔鏡甲狀腺切除治療甲狀腺疾病的過程中，作為侵襲性操作，對(duì)患者的生理、心理均可造成不同程度的影響。此外，由于甲狀腺的解剖位置特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且周圍分布較多的重要血管、神經(jīng)，對(duì)手術(shù)操作要求高。在腔鏡甲狀腺切除后，頸部存在不同程度的瘢痕，給患者造成心理負(fù)擔(dān)，且術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)成功率的重要因素。一系列研究認(rèn)為，在腔鏡甲狀腺切除治療甲狀腺疾病的圍術(shù)期，對(duì)患者采取有效的臨床護(hù)理，對(duì)于提高手術(shù)的療效及安全性具有積極作用。對(duì)比一般護(hù)理，圍術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)患者的干預(yù)更全面，可有效消除患者的危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后[2]。對(duì)此，為進(jìn)一步提高腔鏡甲狀腺切除的治療質(zhì)量，本研究旨在分析腔鏡甲狀腺切除患者的圍術(shù)期護(hù)理效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析筆者所在醫(yī)院于2013年4月-2015年4月治療的114例腔鏡甲狀腺切除患者的臨床資料，均為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；對(duì)照組57例，其中男23例，女34例；年齡31.6～68.7歲，平均（52.5±3.3）歲；病灶位于左側(cè)29例，右側(cè)28例；觀察組57例，其中男24例，女33例；年齡32.5～69.3歲，平均（53.5±3.4）歲；病灶位于左側(cè)28例，右側(cè)29例；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于30歲，但小于70歲；符合腔鏡甲狀腺切除術(shù)的治療指征，可耐受，無禁忌證，精神意識(shí)狀態(tài)良好，對(duì)臨床治療護(hù)理依從性良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：具有腔鏡甲狀腺切除術(shù)的禁忌證，合并嚴(yán)重的心、肝、腎等組織器官功能障礙。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
對(duì)照組采取一般護(hù)理，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行臨床護(hù)理，告知患者手術(shù)配合情況及注意事項(xiàng)等；觀察組采取圍術(shù)期護(hù)理，具體如下：術(shù)前護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員耐心講解腔鏡甲狀腺切除的治療情況，利用實(shí)例照片、相同手術(shù)案例的介紹減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)知程度；指導(dǎo)患者保持舒適的，以頭頸過伸位練習(xí)為主，密切觀察及詢問患者的臨床癥狀，及時(shí)采取止吐、止痛、降壓等對(duì)癥治療；了解患者的疾病史，完善常規(guī)檢查，充分準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)后禁食，穩(wěn)定患者的生命體征；術(shù)后護(hù)理，保持呼吸道暢通，給予吸氧輔助治療，囑咐患者禁食，恢復(fù)初期以流質(zhì)飲食為主，減少頭部活動(dòng)；術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，密切評(píng)估呼吸困難及窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)告知主治醫(yī)師，給予對(duì)癥處理；注意留意患者的主訴不適，分析是否存在神經(jīng)損傷，以理療對(duì)癥處理為主；針對(duì)手足抽搐、皮瓣淤血等并發(fā)癥，以藥物對(duì)癥治療為主，結(jié)合局部熱敷等輔治療；出院指導(dǎo)，囑咐患者定期復(fù)診檢查，恢復(fù)期間以簡(jiǎn)單鍛煉為主，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)，鍛煉強(qiáng)度循序漸進(jìn)，在出現(xiàn)不適癥狀的情況下，需及時(shí)就醫(yī)。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間，分析并發(fā)癥發(fā)生情況，并作對(duì)比分析[3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)對(duì)比
觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.56%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=12.653，P
3 討論
腔鏡甲狀腺切除的護(hù)理原則為促進(jìn)手術(shù)順利開展、減小創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥發(fā)生及改善預(yù)后[4]。在腔鏡甲狀腺切除患者的治療過程中，采取有效的臨床護(hù)理，對(duì)于促進(jìn)手術(shù)的順利開展、改善患者的心理狀態(tài)、減少不良反應(yīng)的發(fā)生均具有積極作用。在臨床上，一般護(hù)理對(duì)腔鏡甲狀腺切除患者的干預(yù)程度較低，缺乏針對(duì)性，難以對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行有效干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)腔鏡甲狀腺切除患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后對(duì)患者臨床護(hù)理，旨在縮短患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步提高并鞏固臨床療效。黃紅梅等[5]的研究認(rèn)為，腔鏡甲狀腺切除患者的心理狀態(tài)作為影響手術(shù)療效、安全性的重要因素；在圍術(shù)期護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)于提高治療護(hù)理依從性具有重要作用。在本研究中，觀察組患者采取圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)比對(duì)照組采取一般護(hù)理；結(jié)果可知，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
在本研究的圍術(shù)期護(hù)理中，旨在改善患者的心理狀態(tài)，提高安全性，改善預(yù)后。由于腔鏡甲狀腺切除尚未普及，患者的心理負(fù)擔(dān)較大，對(duì)治療過程的影響較為突出；對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)、健康宣教，有利于提高對(duì)腔鏡甲狀腺切除的認(rèn)知度及配合度，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。在術(shù)前護(hù)理中，練習(xí)、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)區(qū)皮膚及胃腸道準(zhǔn)備，是減少并發(fā)癥發(fā)生的有力保證。在腔鏡甲狀腺切除的皮下操作間隙過程中，需注入CO2，可引起高碳酸血癥，通過吸氧輔助治療，有利于及時(shí)排出CO2，避免CO2積聚引起的不適。術(shù)后控制飲食及活動(dòng)，可減少胃腸道、切口不適，對(duì)于減少并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用。通過術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)采取對(duì)癥處理，有利于抑制并發(fā)癥發(fā)生，提高對(duì)并發(fā)癥的干預(yù)水平。此外，出院指導(dǎo)，可進(jìn)一步鞏固臨床療效，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后[7]。在腔鏡甲狀腺切除過程中，并發(fā)癥是影響臨床療效、安全性及預(yù)后的重要因素，通過一系列臨床護(hù)理，旨在減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療護(hù)理依從性。沈敏等[8]研究指出，在腔鏡甲狀腺切除患者的圍術(shù)期護(hù)理中，通過術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理，對(duì)于減少并發(fā)癥發(fā)生均具有積極作用。由本研究表2可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，小于對(duì)照組的24.56%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，圍術(shù)期護(hù)理對(duì)腔鏡甲狀腺切除患者的效果確切，可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于促進(jìn)手術(shù)順利開展及術(shù)后恢復(fù)。
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關(guān)鍵詞：甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺腫瘤；臨床護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R322.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0459-01
1臨床資料和護(hù)理
1.1一般資料和方法
本院2012年4月一2012年7月開展經(jīng)胸乳入路行完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)17例，其中男2例，女15例，年齡20-40歲，術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等良性疾病。
手術(shù)操作：氣管插管、全身麻醉，患者取平臥人字位、頭略后仰，肩下以小枕適當(dāng)墊高以充分顯露頸部。術(shù)者多站在患者兩腿之間，助手按需要站在患者左側(cè)或右側(cè)，可根據(jù)術(shù)中需要換站立位，腎上腺素和生理鹽水配成“膨脹液”（按1：500比例稀釋）。對(duì)患者均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，經(jīng)胸乳入路行完全腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)，于兩水平之間及左右乳暈分別做一個(gè)切口，中間置入10 mmTrocar，并置入30o腔鏡，注人CO2氣體，建立空間，維持壓力在6-8mmHg，兩側(cè)乳暈置入5 mmTrocar建立胸頸部皮下操作空間。在300腔鏡直視下按術(shù)前B超及CT檢查提示找到甲狀腺病灶，用超聲刀直接完整地切除病灶、大部分甲狀腺或全部甲狀腺。首先游離皮下間隙縱行切開頸白線，然后分開雙側(cè)頸前肌群，就會(huì)顯露出氣管及甲狀腺，之后利用超聲刀分割，一般沿下一外一上一內(nèi)的順序切除甲狀腺部分，切下甲狀腺瘤，最后用標(biāo)本袋從胸前套管孔處取出標(biāo)本。術(shù)后保持引流管的通暢，密切觀察病情變化并及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。
1.2術(shù)前護(hù)理
術(shù)前準(zhǔn)備：首先患者的術(shù)前準(zhǔn)備---患者在術(shù)前做好均常規(guī)行甲狀腺功能、頸部正側(cè)位X線片、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描、甲狀腺CT等檢查，以明確甲狀腺占位或包塊的具置、性質(zhì)、與周圍組織關(guān)系，盡可能排除惡性病變。患者還應(yīng)該聽從醫(yī)護(hù)人員安排，做好術(shù)前禁食、禁飲，并且詳細(xì)了解病情熟悉手術(shù)方式和手術(shù)步驟，及手術(shù)的配合要點(diǎn)，盡量減少緊張、恐懼情緒，以良好的身心狀態(tài)接受手術(shù)。
其次器械準(zhǔn)備---除普通手術(shù)器械外，還需要高清腹腔鏡，30o腹腔鏡鏡頭，甲狀腺專用無損傷剝離棒，腹腔鏡用持針器、多孔腔鏡吸引器，10 mmTrocar一把，5mmTrocar兩把，特制注水針頭、分離器、電凝鉤，左彎分離鉗，無損傷抓鉗，超聲刀，普通標(biāo)本袋等。
第三醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備---醫(yī)護(hù)人員提前洗凈手臉，并檢查術(shù)中用物是否準(zhǔn)備齊全、完好，護(hù)理人員要協(xié)助手術(shù)醫(yī)生事先準(zhǔn)備好消毒鋪巾、連接各種導(dǎo)線、準(zhǔn)備活力碘紗布擦拭鏡頭，以保持手術(shù)過程中的視野清晰。
1.3術(shù)中護(hù)理
巡同的護(hù)士需要配合好醫(yī)生，術(shù)前應(yīng)備齊手術(shù)物品，以便及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需。患者入室后要與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)無誤后，于左上肢建立靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)師全麻誘導(dǎo)并氣管插管全麻后，輸液加延長(zhǎng)管至于頭端。患者采取“人”字，去枕仰臥，兩腿自然分開，頸肩部略墊高，兩上肢用治療巾內(nèi)置固定，頭部用頭圈固定，術(shù)者站于患者兩腿之間。將腔鏡顯示裝置置于患者頭部連接好電源及各種管道設(shè)定各儀器常規(guī)參數(shù)。將腔鏡機(jī)組置于患者頭部，超聲刀置于患者右側(cè)腿部，正確連接腹腔鏡操作系統(tǒng)，調(diào)節(jié)氣腹機(jī)流量，使C02灌注壓力維持6-8mmHg，超聲刀功率輸出設(shè)定要保證最佳的切割止血效果，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程以及病情變化，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生妥善處理。
而器械護(hù)士的配合也是至關(guān)重要的，護(hù)士需要提前15min洗手，按使用順序整理好腔鏡器械，配合醫(yī)生消毒鋪巾，與巡同護(hù)士共同清點(diǎn)器械敷料。依次連接好氣腹導(dǎo)管、光導(dǎo)纖維、電凝線、超聲刀手柄、沖洗吸引導(dǎo)管等，調(diào)試備用。術(shù)中遞給術(shù)者5Oml注射器，將配置好的膨脹液（生理鹽水5OOml加入腎上腺素1ml）在預(yù)造空間皮下注射。從處作小切口向擬分離的皮下范圍注射以減少術(shù)中出血，用特制的無損傷分離器從該切口進(jìn)入，在胸前壁皮下穿刺該層次分離范圍。直視下用電凝鉤或超聲刀分離胸大肌筋膜淺層，切斷分離器分離后的中間組織，完成手術(shù)空間的建立，利用超聲刀分割止血，在切除甲狀腺病變后，從胸骨旁切口取出，完成手術(shù)，常規(guī)送快速病理切片檢查無出血后遞3/0微喬雪橇針縫合離斷的帶狀肌和頸白線，創(chuàng)口放置引流管自乳暈上切口引出，排盡CO2氣體，遞4/0可吸收線行皮內(nèi)縫合。術(shù)后可在胸部創(chuàng)而上用多頭腹帶加壓包扎，防止創(chuàng)而滲血。手術(shù)結(jié)束后，作好腔鏡器械的清洗、消毒及保養(yǎng)。
2.結(jié)果
17例患者均順利完成實(shí)施經(jīng)胸乳入路行完全腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)，而患者較為滿意手術(shù)時(shí)間為80-180 min。術(shù)中出血量約為30-50 ml，術(shù)后2-3天拔除引流管，術(shù)后住院時(shí)間為3-5天。無甲狀旁腺和氣管損傷，無聲音嘶啞、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生，外觀滿意美容效果良好。術(shù)后隨訪3一24個(gè)月，患者術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛不明顯、術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)疤痕小且隱蔽，美容效果滿意，無復(fù)發(fā)病例。
3.結(jié)論
手術(shù)、創(chuàng)傷均引起機(jī)體產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的改變，即應(yīng)激反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境應(yīng)對(duì)損傷，在一定程度上，創(chuàng)傷越大，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)就越強(qiáng)。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)需在患者頸前部做一弧形切口，術(shù)后切口癖痕嚴(yán)重影響頸部美觀。采用腔鏡技術(shù)可使甲狀腺手術(shù)切口小且移至隱蔽部位，達(dá)到美容效果。經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可避免切斷頸部皮神經(jīng)，進(jìn)而避免患者術(shù)后頸部感覺減退或異常，并可減少吞咽不適等感覺。
4.結(jié)語(yǔ)
良好的手術(shù)護(hù)士配合是腔鏡甲狀腺切除術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)中他們需要全程關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的需要淮確、快速地傳遞各種器械，手術(shù)結(jié)束時(shí)準(zhǔn)備好無菌標(biāo)本袋，于胸前套管孔處放置于手術(shù)區(qū)域，協(xié)助醫(yī)生取出標(biāo)本，手術(shù)完畢認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械和用物，并做好器械的清洗和保養(yǎng)。所以，熟練掌握甲狀腺手術(shù)步驟及腔鏡器械的裝卸、使用、保養(yǎng)等專業(yè)知識(shí)是手術(shù)護(hù)士完成護(hù)理配合工作的根本保障。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能亢進(jìn)癥；內(nèi)科；治療；分析
[中圖分類號(hào)] R580 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）01（b）-0188-02
甲狀腺功能亢進(jìn)癥俗稱甲亢，指的是甲狀腺的合成與分泌入血的甲狀腺激素中的T3與T4增多的一種癥狀，該病會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的身心健康影響[1-2]。就目前來看，該病的治療主要以放射碘治療與抗甲狀腺藥物治療為主，其中主張以抗甲狀腺藥物進(jìn)行長(zhǎng)期的治療，這也是甲亢內(nèi)科治療的最基本方式[3]。該綜述從其致病原因及發(fā)病的機(jī)制入手，進(jìn)而對(duì)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討，接著就該病的內(nèi)科治療展開了分析，最后對(duì)該病治療進(jìn)行了總結(jié)。
1 甲亢致病原因及發(fā)病機(jī)制
普遍認(rèn)為該病是在遺傳的基礎(chǔ)上，由于一些外因諸如精神創(chuàng)傷與感染等應(yīng)激性因素導(dǎo)致的一類器官特異性自身免疫疾病[4]。甲亢有比較明顯的體液免疫特征，主要在患者血清中可以檢測(cè)出甲狀腺特異性抗體（也叫促甲狀腺激素受體抗體），可以分成兩類，其一為甲狀腺刺激性抗體，其二為甲狀腺刺激阻斷性抗體。可以同促甲狀腺激素受體相互結(jié)合，從而造成甲狀腺激素的分泌增多，而甲狀腺也就增大與增生。與此同時(shí)，這兩者的結(jié)合，還會(huì)阻斷及抑制促甲狀腺激素受體之間信號(hào)的相互傳導(dǎo)。
2 甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)
若屬于典型病例，僅需要對(duì)患者進(jìn)行病史詢問及基本的臨床表現(xiàn)診斷便可以擬診，但是若為早期輕癥，小兒或者老年患者表現(xiàn)的不典型癥狀，需要輔助-相應(yīng)的功能檢查才能確診[5]。具體而言，若血清中FT3、FT4、TT3、TT4增高的患者皆符合甲亢的標(biāo)準(zhǔn)，但是若只有FT3或TT3增高而FT4、TT4卻正常則應(yīng)考慮為T3型甲亢，同理若只有FT4或TT4增高而FT3、TT3卻正常則應(yīng)考慮為T4型甲亢，若診斷結(jié)果比較可疑，可以進(jìn)一步采取sTSH測(cè)定的方式，和（或）行TRH興奮試驗(yàn)來確診[6]。當(dāng)然，在進(jìn)行甲亢確診的時(shí)候，還應(yīng)考慮其它因素造成的甲亢，應(yīng)充分對(duì)患者的眼征及彌漫性甲狀腺腫等指征進(jìn)行分析，若有必要，可以對(duì)血清TSAb進(jìn)行檢測(cè)[7]。總之，對(duì)于甲亢診斷應(yīng)考慮到各個(gè)方面，做到準(zhǔn)確診斷。
3 甲亢的內(nèi)科治療
3.1 一般治療
對(duì)于甲亢的一般治療，主要為：患者適當(dāng)休息，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)與熱量，對(duì)于一些不安、精神緊張或者出現(xiàn)嚴(yán)重失眠的患者，可以適當(dāng)給予適量的鎮(zhèn)靜藥物比如地西泮類藥物等[8]。
3.2 抗甲狀腺藥物治療
3.2.1 藥物種類 常用的抗甲狀腺藥物主要有咪唑類與硫脲類，其中咪唑類有甲亢平（卡比馬唑）與甲巰咪唑，而硫脲類有丙硫氧嘧啶與甲硫氧嘧啶。兩類藥物對(duì)甲狀腺的作用機(jī)制基本上相同，通過對(duì)甲狀腺過氧化物酶的活性進(jìn)行抑制，進(jìn)一步阻止其形成活性碘，也對(duì)酪氨酸殘基碘化產(chǎn)生影響，對(duì)甲狀腺素合成產(chǎn)生抑制。此外，硫脲類藥物丙硫胺嘧啶還能阻止與抑制T4轉(zhuǎn)化為T3。
3.2.2 適應(yīng)證 該藥物的適應(yīng)證主要有甲狀腺較小且病情不重的患者；作為術(shù)前的一種準(zhǔn)備；年齡低于20歲、妊娠或者年邁體弱的患者[9]；合并其它疾病而且不宜進(jìn)行手術(shù)的患者；全切除甲狀腺后復(fù)發(fā)但不宜使用發(fā)生性131I治療的患者；僅當(dāng)作131I治療的一類輔助治療。
3.2.3 劑量和療程 抗甲狀腺藥物治療屬于長(zhǎng)期治療，可以分為3個(gè)階段：①初治期。服用300～450 mg/d的丙硫氧嘧啶（或者30～45 mg的甲巰咪唑），次數(shù)為2～3次為宜，待癥狀有所緩解（或者T3與T4恢復(fù)到正常水平）時(shí)便可以進(jìn)入減量期。②減量期。大約每2～4周進(jìn)行1次減量，但是必須保障甲狀腺功能的正常，其中丙硫氧嘧啶的減量范圍為50～100 mg/次（甲流咪唑則為5～10 mg），待患者的癥狀全部消除且體征明顯好轉(zhuǎn)，便可以進(jìn)入維持期。②維持期。在該階段，丙硫氧嘧啶用量50～l00 mg/d（甲巰咪唑5～10 mg），堅(jiān)持服用1～2年為宜。
3.2.4 不良反應(yīng) 長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療，容易造成粒細(xì)胞的減少，甚至出現(xiàn)粒細(xì)胞的缺乏。其中，粒細(xì)胞的減少一般出現(xiàn)在用藥2～3個(gè)月，當(dāng)然也可能在任何階段出現(xiàn)，比如說白細(xì)胞含量在3×109/L以下（或中性粒細(xì)胞在1.5×109/L以下），出現(xiàn)這種情況應(yīng)考慮停藥，同時(shí)利用維生素B4、利血生等升白細(xì)胞藥物進(jìn)行輔助治療。此外，也會(huì)出現(xiàn)諸如肝功能損害及藥疹等副作用。
3.2.5 停藥及復(fù)發(fā)問題 若患者臨床表現(xiàn)恢復(fù)正常，或者T3、T4及促甲狀腺激素恢復(fù)正常，可以選擇停藥；但是應(yīng)注意復(fù)發(fā)（指完全緩解停藥半年之后卻出現(xiàn)反復(fù)的患者）的控制，尤其要注意血甲狀腺刺激性抗體的濃度，減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵便是該濃度下降或者陰轉(zhuǎn)。
3.3 放射性131I治療
為了使得長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療的效果更好，就需要進(jìn)行一定的輔助治療，比如說比較常見的當(dāng)屬放射性131I治療，這種治療可以放射出β射線（在組織內(nèi)部的射程大約僅有2 nm），利用其生物效應(yīng)及甲狀腺的高度攝碘能力，便能發(fā)揮甲亢治療的最佳效果。
3.3.1 適應(yīng)證 該治療的適應(yīng)證主要有中度甲亢患者或者年齡高于30歲的患者；合并其它類疾病且不宜手術(shù)或者術(shù)后復(fù)發(fā)不愿再手術(shù)的患者；對(duì)抗甲狀腺藥物有過敏反應(yīng)的患者或者長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療卻無效果的患者；一些結(jié)節(jié)性高功能性的患者。
3.3.2 禁忌證 該治療的禁忌證包括年齡低于20歲的患者；妊娠及哺乳期的婦女；甲狀腺危象患者；合并嚴(yán)重心、腎等功能衰竭患者；甲狀腺無法攝碘的患者等。
3.3.3 劑量與療效 采用該法治療，其劑量應(yīng)根據(jù)患者的甲狀腺估計(jì)重量與最高攝碘率來計(jì)算，如果經(jīng)過了半年治療卻沒有任何緩解的患者應(yīng)及時(shí)給予第2次治療。
4 結(jié)論
甲亢屬于一種自身免疫性疾病，主要同遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)，尤其是感染及患者情緒波動(dòng)等極易引發(fā)該病。該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中典型的甲亢患者的身體各個(gè)系統(tǒng)都會(huì)出現(xiàn)不同類型的癥狀，而不典型的患者則應(yīng)提高注意，以免出現(xiàn)漏診或者誤診。不管內(nèi)科治療是藥物治療還是放射治療，都應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥的防治，尤其是白細(xì)胞的減少及肝功能、腎功能的損害等，只有充分考慮了諸如用藥、療程及并發(fā)癥等各個(gè)方面，才能更好的治療該病。
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤;綜合護(hù)理干預(yù);疼痛;應(yīng)用效果
甲狀腺腫瘤有良性和惡性之分，因?yàn)榧谞钕倌[瘤的癥狀較明顯，患者一般都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療[1]。甲狀腺良性腫瘤一般包括甲狀腺腺瘤（病理學(xué)分為濾泡型腺瘤和型腺瘤兩種）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀舌管囊腫以及亞急性甲狀腺炎。雖然是良性腫瘤，但呈高功能性，也需要積極治療。甲狀腺惡性腫瘤包括甲狀腺癌，少部分有惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤，較為嚴(yán)重[2]。手術(shù)治療是甲狀腺腫瘤中最為有效的方法，術(shù)后疼痛是手術(shù)治療后常見的一種并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年5月我院收治的40例甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男性6例，女性14例;年齡23～64歲，平均年齡（46.4±2.1）歲。對(duì)照組男性8例，女性12例;年齡22～61歲，平均年齡（45.3±1.2）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異不明顯（P>0.05），具有可比性。所有患者入院前經(jīng)病理診斷均為甲狀腺腫瘤患者，患者治療前肝、腎功能檢查未見異常。
1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理方法包括囑患者按時(shí)吃藥，合理安排作息時(shí)間，注意飲食等。觀察組在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理干預(yù)，即以患者為中心，讓每位專業(yè)護(hù)理人員明確好自己的職責(zé)。具體干預(yù)措施主要包括以下幾點(diǎn)。
1.2.1 手術(shù)前的護(hù)理干預(yù) 首先，應(yīng)介紹甲狀腺腫瘤的基本知識(shí)以及手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)，有效緩解患者緊張、焦慮的情緒，正確地對(duì)待病情。當(dāng)患者有疑慮時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員要仔細(xì)傾聽并給予耐心講解，不僅可以與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，而且還可以取得患者信任。術(shù)后疼痛是機(jī)體受到刺激后的正常保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，屬于正常現(xiàn)象，這種疼痛短期內(nèi)難以徹底消除，讓患者不必?fù)?dān)心。在患者進(jìn)行治療前，專業(yè)護(hù)理人員要針對(duì)患者的治療，嚴(yán)格做好術(shù)前的各項(xiàng)常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，并及時(shí)做好相應(yīng)的處理。對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹，讓患者有思想準(zhǔn)備，盡可能讓患者放松地配合醫(yī)生的治療。
1.2.2 手術(shù)中的護(hù)理干預(yù) 在患者進(jìn)行治療過程中，護(hù)理人員要配合醫(yī)生，并積極協(xié)助醫(yī)生，當(dāng)手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，一定要沉著冷靜，注意千萬不要緊張，使患者的危害性降到最低。
1.2.3 手術(shù)后的護(hù)理干預(yù) 手術(shù)后，主要是要讓患者有一個(gè)良好的休息，護(hù)理人員不僅要教患者怎樣才是正確的臥床，而且必要時(shí)給予一定量的活動(dòng)。手術(shù)后傷口最容易引起感染，所以要做好清潔工作，避免感染的發(fā)生。及時(shí)了解患者術(shù)后疼痛情況，叮囑患者避免過多的頸部活動(dòng)，盡可能使患者的頭部墊高，或把氣墊圈放入疼痛部位，還可以對(duì)患者進(jìn)行按摩來減少患者的疼痛。要告知患者及其家屬一些注意事項(xiàng)，如保持合理的飲食和作息習(xí)慣，不要吃辛辣的食物，也不要熬夜。如果患者感覺有嚴(yán)重的疼痛情況，必要時(shí)可以給予鎮(zhèn)靜劑。
1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后24h、48h對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，選擇VRS-5評(píng)價(jià)頭、頸、腰、吞咽進(jìn)食等的疼痛情況[3]。可以分為以下幾種級(jí)：0級(jí)（無疼痛感為）、I級(jí)（可忍受性疼痛）、II級(jí)（影響正常睡眠性疼痛）、III級(jí)（嚴(yán)重干擾睡眠性的重度疼痛）、IV級(jí)（嚴(yán)重干擾睡眠性的劇烈疼痛）、V級(jí)（難以忍受性疼痛）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較
觀察組0級(jí)13例，I 級(jí)4例，II級(jí)3例，III級(jí)0例;對(duì)照組0級(jí)10例，I級(jí)2例，II級(jí)4例，III級(jí)4例。兩組相比差異明星（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討 論
甲狀腺是動(dòng)物內(nèi)分泌器官中的一種腺體，位于哺乳動(dòng)物頸部氣管的兩旁。甲狀腺可以有效控制能量的速度、制造蛋白質(zhì)的多少、調(diào)節(jié)身體的敏感性。甲狀腺分泌甲狀腺素調(diào)節(jié)特定的反應(yīng)，由碘和酪胺酸合成的T3和T4，可以調(diào)解身體系統(tǒng)的代謝、生長(zhǎng)速率等。甲狀腺也可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的平衡[4]。頭頸部甲狀腺腫瘤是比較常見的腫瘤，常見于青年群體中，尤其在女性中較多見。患者有聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，在頸前有腫塊，吞咽時(shí)跟隨活動(dòng)。由于甲狀腺腫瘤手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛等手術(shù)并發(fā)癥，所以要嚴(yán)格控制好手術(shù)切除的范圍，詳細(xì)了解患者的病情，醫(yī)生給予針對(duì)性的治療，使患者的其他系統(tǒng)保持完好，可以提高患者生活質(zhì)量。影響患者生活質(zhì)量的因素很多，緩解患者疼痛以及改善患者的心理狀態(tài)，可以有效提高患者的生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)可以提高療效。本研究發(fā)現(xiàn)，通過綜合護(hù)理干預(yù)，不僅能改善患者術(shù)后疼痛，緩解緊張情緒，而且促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)身體康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣使用。
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【關(guān)鍵詞】甲狀腺 次全切除術(shù) 護(hù)理
中圖分類號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）12-180-01
1 臨床資料
本組108例患者，男46例，女62例，年齡18～73歲。其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44例，甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）31例，甲亢并甲狀腺瘤20例，高功能腺瘤13例。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 心理護(hù)理
醫(yī)護(hù)人員術(shù)前必須向患者介紹甲狀腺次全切除術(shù)的特點(diǎn)、手術(shù)過程及優(yōu)點(diǎn)，耐心解釋患者提出的各種疑問，介紹成功的病例，使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)；同時(shí)多關(guān)心和安慰患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者產(chǎn)生信任感及安全感。另外，做此手術(shù)的患者多系愛美女士，常要求較高，告知其大致的手術(shù)費(fèi)用及中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，避免不必要療糾。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，全面體檢，同時(shí)做好必要的化驗(yàn)，檢查心電圖、X線胸片等，盡量排除惡性病變。如系甲亢患者，術(shù)前要進(jìn)行基礎(chǔ)代謝監(jiān)測(cè)，口服盧戈碘溶液等準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前日備皮，藥物過敏皮試，晚上給予地西泮2片口服，術(shù)日晨禁食， 禁飲
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 術(shù)后護(hù)理方法
床旁備氣管切開包，常規(guī)低流量吸氧，病室宜安靜，減少對(duì)患者刺激，立即測(cè)生命體征6次/h，平穩(wěn)后改每小時(shí)4次，共測(cè)2天。術(shù)后一般情況良好，6h后可給予溫涼半流飲食。術(shù)后患者取平臥位，6h后如血壓平穩(wěn)可取半臥位或自由。
2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
（1）出血和引流管的觀察護(hù)理。出血多發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)。主要由于頸部和甲狀腺血管較豐富，腺體切除創(chuàng)面及分離創(chuàng)面小血管滲血所致。術(shù)后常規(guī)防止放置引流管接負(fù)壓瓶，注意觀察引流液的顏色、量及性狀，并保持引流通暢，一般根據(jù)引流情況于術(shù)后24～72h后拔管。術(shù)后給予止血藥，減少頸部活動(dòng)，以減少手術(shù)部位的滲血。（2）神經(jīng)損傷觀察及護(hù)理。由于甲狀腺周圍解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)變異繁多，在處理甲狀腺血管是易誤傷神經(jīng)而引用一系列并發(fā)癥。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者是否有聲嘶、聲調(diào)降低、失音、嗆咳、誤咽等癥狀，如患者有上述癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因，及時(shí)處理；同時(shí)向患者做好解釋安慰工作，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使之積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)；（3）喉頭水腫及窒息的觀察護(hù)理。術(shù)畢回房后常規(guī)醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理給予底流量吸氧，如痰較多，黏調(diào)不易咳除者，給予慶大霉素4萬u、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶4000u加生理鹽水20ml超聲霧化吸入，以稀釋痰液，減輕喉頭水腫。另外，窒息也可由于出血壓迫，氣管軟化或喉返神經(jīng)損傷使雙側(cè)聲帶麻痹等引用，應(yīng)根據(jù)具體病因給予相應(yīng)處理，必要時(shí)給予氣管切開。（4）其他并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。手足抽搐多由于甲狀旁腺被誤傷所致，表現(xiàn)為面部或手足有麻木強(qiáng)直感或抽搐現(xiàn)象，嚴(yán)重者可全身抽搐，甚至昏迷，護(hù)理上應(yīng)注意觀察患者病情變化，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。如系甲亢患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)規(guī)律口服碘劑，同時(shí)應(yīng)注意觀察患者的生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)，如高熱、脈速、血壓升高、大汗淋漓等，立即報(bào)告醫(yī)生并給予緊急處理，如物理降溫，腎上腺皮質(zhì)激素及碘劑等應(yīng)用。傷口感染多由引流不暢引起，術(shù)喉注意保持引流管的通暢，敷料滲濕或污染時(shí)要及時(shí)更換，同時(shí)給予抗生素。本組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)切口周圍紅腫，2～3天后紅腫逐漸消退，6天后拆線，患者無特殊，痊愈出院。
