時間：2023-10-02 08:58:49
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇急診醫學重要性范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
【關鍵詞】基層醫療機構；藥學服務；重要性
藥學服務是在臨床藥學工作的基礎上發展起來的，并于1990年由Hepler和Strand提出并倡導的，含義是藥師應用藥學專業知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物有關的服務，包括藥物的選擇、使用、注意事項等知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性，實現改善和提高病人生活質量的理想目標[1]。藥學專業技術人員，是指按照衛生部《衛生技術人員職務試行條例》規定，取得藥學專業技術職務任職資格人員，包括主任藥師、主管藥師、藥師等，具有藥師以上資格的專業技術人員負責處方審核、評估、核對、發藥、安全用藥指導、藥學宣教等藥學服務[2]。
1 藥學服務在基層醫療機構診療活動中的現狀
藥物是臨床治療的重要手段之一，基層醫療機構實施基本藥物制度，雖然安全性有保證，但依舊具有二重性，治療的同時或多或少產生不良反應，導致患者用藥的依從性降低，進而容易產生藥物無效或中毒；使治療過程延長甚至治療失敗。
1.1 目前基層醫療機構中臨床醫生不但負責疾病的治療還要負責用藥指導，工作量大，只能簡單地向患者說用法用量或者在藥品包裝上標明說明書上的用法用量。患者只能機械地按醫生要求用藥，對于出現的其它作用不知曉或不在意，導致不良反應的發生或治療失敗；藥劑人員卻從事著簡單的藥品銷售工作，不能運用專業知識為患者服務，造成技術資源浪費，也使得藥學工作人員在基層醫療機構中受重視程度不夠。
1.2 基層醫療機構藥學專業技術人員的專業技術知識不夠全面。對于患者提出的用藥相關的問題答復不完善；服務意識不高，未能主動向患者提供藥學服務。
1.3 藥學服務宣傳教育力度不夠，患者對藥學服務認識不夠，認可程度不高。
2 藥學服務在基層醫療機構診療活動中的作用
2.1 藥物的給藥途徑、用量、用藥時間等，是根據藥物本身及輔料的理化性質、藥物在體內過程、治療目的、人體生理特點等影響因素而定。擇時用藥可發揮最佳藥效、最小不良反應[3]。對于特殊患病人群實施用藥宣傳教育能夠有效地提高患者用藥的依從性和診療質量，推進基本藥物制度的實施。
2.1.1對慢性病患者的用藥指導
多數慢性病患者需要多種藥物聯合用藥才能達到治療目的，藥物間藥理作用、理化性質、給藥時間、服用方法等不盡相同，如果一起服用可能出現影響主要藥物的療效、產生副作用甚至產生配合禁忌，引起嚴重不不良反應或慢性藥物中毒事件。此時需要藥學專業技術人員提供專業的藥學服務，結合患者實際情況，交待清楚藥物的用法、用量、注意事項、配合禁忌。貯存方法等相關信息，針對慢性病特殊性，藥師會嚴格要求患者不得以病癥消失而自行停藥，確保用藥的安全性、有效性。同時加大加深對治療慢性病藥物的宣教工作，對患者進行詳細的用藥指導。
2.1.2對老年人和兒童患者的用藥指導
老年人常患有多種疾病，用藥復雜且記憶力衰減、視力減弱等情況，極易漏服、錯服藥物，造成治療失敗或不良反應的發生。單憑臨床醫生或護士口頭交待，患者很難記清如何用藥。此時需要藥師向患者或家屬詳細交待藥物相關信息，或在患者能看清的前提下記錄下來，有必要時實行藥品按一次服用時進行單包裝并標記清楚相關信息，從而提高用藥的安全性、有效性。
兒童因機體功能未發育完全、口味挑剔、辨別力弱等特點，對藥物特別是劑型要求較高，如果監護不到位，容易誤食甜味藥物造成藥物中毒。這就需要藥師向患兒家屬推薦適合的劑型、用法用量、注意事項、配伍禁忌等相關信息，特別強調患兒家屬要將藥物放置于兒童不易接觸的位置。
2.1.3對計劃懷孕和孕產婦的用藥指導
本類人群具的生理的特殊性，對藥物敏感，要求藥物藥理作用緩和并對機體DNA和RNA無干擾并無細胞毒性等。這需要藥師為根據此類人群生理狀況精心挑選對胎兒無影響的藥品并詳細交待藥品使用的相關信息，如果非得用有影響的藥物則建議延遲懷孕、終止妊娠、停止哺乳等，確保對胎兒和乳兒的身體健康。
2.2協同臨床醫生和護理人員對住院患者進行用藥指導
臨床藥師（執業藥師、藥師）是藥學專業技術人員，對藥物的理解更廣、更深。應用專業知識協助臨床醫生對患者開展藥物治療，選擇適合特定患者的藥物，并參與指導用藥，可以有效避免藥物配合禁忌、提高藥物治療效果、避免重復用藥等，并很大程度地減輕臨床醫生的工作壓力，使其節省的時間和精力用在非藥物治療上，更好地提升治療效果和維護患者身體健康。
3 藥學服務發展的支撐點建設建議
3.1基層醫療機構應該建立藥學服務組織，由分管院長直接負責，成員包括臨床科室、醫務科的主任、副主任；藥劑科全體藥學專業人員。制定相關工作制度、服務標準和流程。用高尚的醫德、專業藥學知識結合患者實際情況向患者提供藥學服務，確保患者有較高的用藥依從性。
3.2各基層醫療機構要高度重視藥學專業技術人員素質培養，提高藥學專業技術人員的業務素質，促進藥學專業技術人員向臨床藥師轉型，將患者開出處方后的藥學服務工作從臨床醫生轉移到藥劑工作人員，減輕臨床醫生的工作量；轉變藥師的角色，從幕后的配藥到設計和指導患者的用藥
向患者提供專業的藥學服務，保證用藥的安全性和有效性。
3.3各醫療機構應在指定位置設立藥學服務咨詢處，方便患者需求藥學服務，提高群眾滿意度。
3.4結合基本藥物制度的宣傳，進行藥學服務的宣教工作，讓群眾了解常用藥的相關信息，不盲目服藥，不過量或欠量服藥，減少不良反應等，提高自我健康保護意識。
4 結論
基本藥物制度在基層醫療機構的實施，雖然安全性和有效性得以保證，但畢竟藥物都有治療和不良反應二重性，只有在正確的用法、用量、避開配伍禁忌和注意事項才能使患者更科學地用藥，提高患者用藥的依從性促進合理用藥，才對適應癥有最好效果和對患者最小的不良反應。藥師提供的藥學服務是不可缺少的部分，用藥宣教是重要的服務手段，能夠快捷的傳達常用藥物的相關信息，提高患者的自我保健意識，在推進基本藥物制度發展，促進醫改進程，提高群眾滿意度方面有重要作用。
參考文獻：
[1] 時萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學服務模式的實踐與探索[J].中國執業藥師，2012，9（2）：38-40.
【關鍵詞】 小劑量;星狀神經阻滯;桃紅四物湯;穴位針灸;偏頭痛;綜合治療
Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine
DING Ya-shan.
Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China
作者單位:518001深圳市第五人民醫院(羅湖醫院)
麻醉科疼痛門診
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.
【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy
偏頭痛是疼痛門診常見病癥,病因不甚清楚。統計資料表明,我國偏頭痛發病率為79.7/10萬人[1]。藥物治療雖然繁多,但效果并不顯著。近20年來,國內各大醫院疼痛門診廣泛采用星狀神經阻滯法治療偏頭痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量過多,稀釋容量相對過大,文獻資料顯示,履有嚴重并發癥及藥物毒性反應報道。2002~2009年,我院疼痛門診采用小劑量星狀神經阻滯、輔以中藥桃紅四物湯加減[5,6,7]、穴位針灸綜合治療偏頭痛,取得滿意療效,100例小劑量星狀神經節阻滯術患者中無一例嚴重并發癥及藥物毒性反應出現。現總結如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選標準:符合1988年國際頭痛協會的診斷標準,排除顱內占位、高血壓病、顱內感染等其他疾病引起的頭痛。頭痛至少發作5次,發作持續4~72 h/次,并且至少具有下列特點中的兩項:(1)偏側;(2)搏動性;(3)中、重度影響日常生活;(4)走樓梯或類似活動可加重頭痛。另外頭痛發作期至少具有下列一項伴隨癥狀:(1)惡心或者嘔吐;(2)畏光、畏聲;(3)頑固性失眠;(4)婦女痛經。頭痛強度分為四級:I級,不痛;II級,輕度頭痛但并不影響工作及日常生活;III級,中度頭痛但不需停止日常生活與工作;IV級,重度頭痛,不能參加日常生活工作。150例入選患者,年齡在20~70歲,平均46歲,其中男52例,女98例。單盲隨機分為三組,每組50例,第1組為對照組:用口服西藥常規治療,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷維素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2組為治療A組:施以單純小劑量星狀神經阻滯治療,輔以西藥基礎治療;第3組為治療B組:采用小劑量星狀神經阻滯與穴位針灸交替,隔日一次,同時服中藥桃紅四物湯加減湯劑,每日一劑,早晚分兩次服用,上述綜合治療每7 d為一療程,患者均堅持治療二療程。
1.2 治療方法 1.小劑量星狀神經阻滯術:注射藥液總容量為6 ml(內含2%利多卡因2 ml、維生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理鹽水稀釋至6 ml)。采用頸前正中入路,第6頸椎橫突注藥法。具體操作:患者取仰臥位,肩下墊一薄枕,頸稍有伸展,微偏向治療側,微張口,在胸鎖關節上方3 cm(兩橫指)處、平環狀軟骨。用左手食指和中指在胸鎖乳突肌內緣深壓觸及第6頸椎橫突前結節,并將頸總動脈和胸鎖乳突肌向外側推開,距前正中線旁開1.5 cm左右,以7號短針頭與皮膚垂直進針,達第6頸椎橫突觸及骨面,退針2~4 mm,左手拇指、食指固定針頭不動,右手回抽無血,無腦脊液,將上述配藥緩緩注入即可。于注藥后5~10 min內出現阻滯側眼瞼下垂,球結膜充血,瞳孔縮小,皮膚溫度升高,出汗停止(即horner氏綜合征)者證實星狀神經節阻滯成功到位。并與針灸治療交替,隔日一次,3~5次為一療程。
1.3 中藥湯頭采用桃紅四物湯加減 根據患者脈象、舌苔、八鋼辯證治療,主藥:桃仁10 g,紅花10 g,當歸15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳殼10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1條,元胡鎖15 g,甘草5 g,每日一劑,早晚分兩次服用。加減:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌紅、脈弦、受精神刺激而加重者,加龍膽草5 g,鉤藤30 g,天麻10 g,石決明30 g;(2)風痰內阻、頭身困重、苔黃膩、脈弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蔞20 g,炒蒼術10 g;(3)腎元虧虛、頭腦空痛、遇勞加重、舌苔淡、脈細無力,加黃芪30 g,菟絲子30 g,桂枝10 g。
1.4 針灸方法 針刺以手少陽經穴為主,以患側的太陽、頭維、風池、完骨、贊竹、絲竹空、懸顱、率谷、百會、上星。輔穴選曲池、內關、合谷、列缺。肝陽上亢者加太沖、足三里;腎虛型加太溪;血虛型加三陰交;淤血型加膈腧。每次留針25~30 min,與小劑量星狀神經阻滯術交替應用,隔日一次。
1.5 觀察指標與療效評定 記錄患者治療前與治療后的頭痛發作次數、持續時間、疼痛程度,伴隨癥狀改善。疼痛程度采用1~10分視覺模擬評分法(Visual.analog.scale,VAS):0分為無痛,10分為劇烈疼痛。療效評定:痊愈:隨訪半年偏頭痛無發作;顯效:發作頻率減少50%以上,疼痛程度下降一個等級,VAS減少大于5分;有效:發作頻率減少20%~49%,或疼痛程度下降一個等級,VAS減少大于3分;無效:治療前后毫無變化。
1.6 統計學分析 采用SPSS 12.0進行統計學處理,所有數據以均數±標準差(x±s)表示,記數資料進行χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。P
2 結果
表1
偏頭痛患者各組治療前后指數比較表格(x±s)
時間發作頻率(次/月)持續時間(h)疼痛程度(VAS評分)
治療前總數150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55
治療后第一組對照組50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66
第二組治療A組50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88
第三組治療B組50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45
注:對照組治療前后比較P>0.05;治療A組治療前后比較P
三組患者,年齡、性別、體重差異均無統計學意義。分組為單盲隨機分組,故治療前各疼痛參數為三組均數,無統計學意義。
將各組治療前后各項疼痛指數進行比較,第二組治療A組,有顯著性差異(P
3 討論
偏頭痛的病因可能與遺傳、內分泌及代謝、飲神因素有關[8]。許多學者提出偏頭痛是原發性神經源性紊亂,伴有繼發性顱內血管縮舒運動功能改變的假說來解釋偏頭痛的發病機制[10]。星狀神經節阻滯能使機體的植物神經系統、內分泌系統及免疫系統等保持恒常性的功能[9]。近幾年來國內各家醫院疼痛科及疼痛門診廣泛開展星狀神經節阻滯治療偏頭痛,利用星狀神經節阻滯可以調節頭面部植物神經功能,改善血管舒縮異常,使其處于一個穩定狀態,以達到治療目的。但文獻資料顯示,用量多少、稀釋后容量多大目前不規范,屢有局麻藥中毒反應,以及嚴重并發癥報道,如誤入頸總動脈、臂叢神經阻滯等,影響該治療方法的安全性。所謂小劑量是指最小有效安全劑量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大為8~10 ml;另一方面是指稀釋后的容量小:據文獻報道常用稀釋后容量為8~15 ml,有報道最多達20 ml的[2]。
本研究經過反復臨床實踐,確定一個最小有效安全配方為注射液稀釋后容量為6 ml,而注射液中含量僅為2%利多卡因2 ml,加入維生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能達到有效的治療目的(以每次注射后均能出現明確的Horner氏綜合征為準)[11],既安全可靠,又無嚴重并發癥以及藥物中毒反應。
其次,有人發現偏頭痛患者,不僅存在血管舒縮功能紊亂,植物神經功能障礙,還有血流黏度升高,血小板聚集現象等血液流變學改變[12,13]。中藥活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集現象具有很大優勢,治療組B組患者輔用中藥湯頭:桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療,取得良好療效。桃紅四物湯出自清代吳謙等所編《醫學金鑒》一書,是治淤名方,認為具有祛風化瘀通絡作用,被很多中醫名家用來治療偏頭痛[6,7,14]。穴位針灸具有舒筋活絡、消炎鎮痛、調節植物神經功能紊亂可靠療效[8]。
研究表明:100例小劑量星狀神經節阻滯術治療患者中無一例藥物毒性反應及嚴重并發癥,既能獲得預期效果,又更加安全可靠。而單純小劑量星狀神經阻滯術治療A組與小劑量星狀神經節阻滯輔以中藥桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療B組比較,在緩解患者頭痛急性發作方面都能起到立竿見影的效果,是口服西藥對照組無法相比的。綜合治療B組50例研究中:將小劑量星狀神經阻滯、穴位針灸、中醫桃紅四物湯加減,八鋼辯證三者有機巧妙地結合起來,在及時解除患者急性頭痛發作的基礎上,利用中醫活血化瘀,針灸疏通經絡,消除痛治療作用,起到提高患者治愈率,降低復發率,延長發作期間的作用。在改善評分方面,明顯優于單純的小劑量星狀神經阻滯術,尤其在改善患者伴隨癥狀如頑固性失眠、婦女痛經方面有非常顯著性意義,起到中西醫結合,相得益彰,優勢互補作用,為偏頭痛的中西醫結合治療方法提供了新的內容。
參 考 文 獻
[1] 王維治.神經病學 .人民衛生出版社,2004
[2] 陳文武,等. 星狀神經節阻滯治療偏頭痛60例臨床分析中國實用神經疾病雜志,2006,9(5):120-122.
[3] 丁常云.星狀神經節和局部神經阻滯治療頑固性頭痛2 038例分析.中國疼痛醫學雜志,2003,1:5758.
[4] 劉燕芳,李光,等.星狀神經節阻滯治療偏頭痛. 中國臨床康復 2003,32(2):112.
[5] 陸克勤,楊燕敏,等.桃紅四物湯加減治療偏頭痛臨床觀察 河北中醫,2000,22(12):1002-2619.
[6]程德化,桃紅四物湯加味治療偏頭痛54例. 安徽中醫學院學報,2001,20(1):19.
[7] 陳戎.桃紅四物湯治療偏頭痛44例.第五次全國中西醫結合血淤癥及活血化瘀研究學術大會論文匯編,2001.
[8] 向勇,楊光,等.交感神經系統在炎癥痛中的作用.國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003,2:73-75.
[9] 張麗紅.星狀神經節阻滯的機制.國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003,2:79-81.
[10] 劉若卓.偏頭痛發病機制的研究進展.中國疼痛醫學雜志,2002,4:225-226.
[11] 徐輝.星狀神經節阻滯治療Hune綜合征的療效觀察.中國疼痛醫學雜志,2002,1:25.
[12] 許德英,等.138例偏頭痛患者血液流變學指標分析.中國實用神經疾病雜志,2009,12(10):113-114.
1.1發病急，變化快，時效性強無論是急性發病還是慢性病急性發作或意外傷害，均系突然發病。贏得時間和挽救生命是急診醫學的工作重點和難點。急診工作者應在診斷處理過程中建立時效觀念，用以判斷與預測病程或病情的進展。
1.2疾病譜廣，病情復雜急診醫學包括了各臨床學科的急診傷病，疾病譜非常廣。這就要求急診醫師具有堅實的醫學基礎知識和廣泛的多學科理論知識與臨床經驗，才能判斷跨學科的疑難急癥，力求避免誤診誤治。
1.3特殊的臨床實踐規律臨床醫學的其他專業在診治患者時原則上遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進行。在急診工作中，尤其在危重癥的救治時不應有按部就班的程序，應采取“救命治病”的逆行思維模式。
1.4工作強度大，涉及關系復雜急診科是醫院的窗口，所接觸的患者及家屬可能具有非常復雜的背景。因此，要求急診醫師要有良好的醫患溝通能力、團隊協作能力及社會關系處理能力。
2急診醫學臨床教學存在的問題
2.1師資嚴重缺乏
急診醫學是一門新興學科，從事急診工作的師資隊伍還非常年輕，人員缺乏，尤其是缺乏具有豐富臨床經驗的高年資的急診專業師資。他們必須在完成大量臨床工作的同時來承擔教學任務，無固定帶教師資，導致學生和教師之間缺乏溝通和交流，而且要不斷適應不同教師的帶教風格，影響了教學效果。
2.2教學實驗條件不足
急診醫學起步晚，發展時間短，再加上地方經濟差異、部分領導認識不足等條件限制，導致對急診醫學的支撐不足，尤其是硬件設施的匱乏，比如帶教經費的不足，教學場所和教學設備的缺乏等。這些都極大地限制了急診醫學更快、更好地發展。
2.3對急診醫學的特點認識不足
隨著社會的進步，人們的生活發生了翻天覆地的變化，疾病譜也隨之而改變，比如心、腦血管疾病的年輕化，車禍事故的逐年增多，心理疾病的日益嚴重等。如果仍然按照以前的臨床思維模式去應對當今的急診事件，就不能適應社會的進步，阻礙急診醫學的發展。
2.4護送患者的重要性
在臨床工作中，常讓學生參與護送患者檢查、入院等，許多學生就表示不理解，認為在急診科實習是為了學習如何對就診患者進行急診急救，護送患者有專門的護工，為什么要我們去？因此，教師必須明確告訴學生一個道理，認知急診醫學自身規律，急診患者的病情往往瞬息萬變，在護送患者的過程中，要仔細地觀察患者的病情變化，并給予相應的處理。同時又可以培養學生對疾病預后的判斷能力。
3對策
3.1加強師資隊伍建設
人才建設是急診醫學發展的基礎，只有具備了一支良好的急診專業師資隊伍后，才能保證教學質量，促進急診醫學臨床教學的發展。因此，教研室在進行急診醫學臨床教學前首先應注重師資的培養。青年醫師必須要經過住院醫師規范化培訓以及住院總培訓制度，并進行嚴格考核，根據考核結果再選擇相應科室輪轉；同時鼓勵青年教師攻讀研究生。教學方面，每學期教研室都要備課、講課，高年資教師隨機旁聽青年教師授課，課后共同研討、總結。同時，為了提高授課技巧，組織教研室所有教師參加各院系主辦的名師示范教學，并積極參加學校每年舉辦的青年教師講課比賽。繼續教育方面，盡量創造機會讓每位教師輪流參加各種國家級、省級的學術研討會、學習班，以增長見識、開闊視野。經過幾年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教師為骨干，理論基礎知識扎實、技術過硬的師資隊伍。
3.2克服條件限制，保證臨床教學質量
目前，急診醫學發展的客觀條件仍然較差，尤其是硬件設施（固定的實驗室、配套的實驗設備等）匱乏。但教研室克服種種困難，積極與麻醉、內、外科教研室等合作，利用有限資源進行教學。經過幾年的艱苦奮斗，急診醫學專業方向的畢業生受到了各用人單位的青睞，也加大了醫院管理者的信心和各院系領導建設急診專業的決心和步伐。
3.3轉變思維模式，探索科學合理的教學途徑
3.3.1創新性思維的培養隨著社會的進步和疾病譜的改變，引導學生樹立新的醫療觀念，適應新的醫療模式，培養創新性思維是教學工作必須解決的難題。要培養學生新的思維方式，不能按照過去先診斷再治療的固定模式按部就班地進行，而應根據患者的病情具體分析，尤其是危重癥患者的救治一定要“先救命、后治病”，維護重要器官功能，再行檢查、診斷及確定性治療。
3.3.2做好學生實習時間的安排在學生實習時間安排上，不同于其他臨床專業的“八小時”概念，不單獨給學生排班，每個學生跟隨固定的教師值班，這樣讓學生在“八小時”以外的時間有機會接觸更多有意義的臨床病例。
3.3.3強調診療過程中的“急”在進行臨床教學時，要注意急診醫學的特點，在“急”字上做文章。病情急、時間急、患者與家屬心情急，因此，大部分急診疾病不允許教師用專門的時間去對學生講解，更不可能讓學生去翻閱有關書本資料。再則，患者的“隨機性”給急診醫學的臨床教學帶來了一定的困難。急診科與住院部的其他臨床科室不同，不可能隨時都有典型的臨床病例供學生學習，加之學生在急診科實習的時間較短，因此，作為帶教教師，一定要加強病例資料的搜集和總結，可以多增加對學生回顧性的講解。同時，值班醫生應加強交接班制度，利用每天清晨交班時間介紹前一天接診的疑難病癥，結合各專科會診意見和診治經過、效果，綜合分析病情，讓學生建立正確的急診思維方式。對所遇到的疑難重癥要加強后期隨訪，盡量明確診斷，對危重癥患者通過最終治療結果回顧總結患者在急診科救治過程中存在的問題。這樣，使學生開闊視野，拓寬知識面，同時還了解到一些學科的最新進展，豐富學習內容。在對患者的診治過程中多對學生問“為什么”，充分調動學生的積極性，提高他們獨立診斷和處理急診問題的能力，改變以前醫學生只當“配角”、“記錄員”的被動局面[2]。經過這樣的臨床實習，即使是同一種疾病，也可以從急診的角度讓學生去加深理解。
【關鍵詞】急診科；技術特征；發展
【中圖分類號】R192.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0479-02
急診醫學已成為一門新興的獨立學科，在社會快速發展的今天，急救模式的改變對急診醫學的要求越來越高，其重要性也越來越受到人們的重視。但是，大多數急診醫學工作者仍被一些問題所困惑，而較為重要的是急診醫學學科的建設。關鍵可能在于我們仍為對這個新興專業的技術特征和發展不甚明確，個別領導及職能部位對急診工作認識不足，重臨床輕急診，重院內輕院外，急診工作風險大、待遇低、工作累、無政策傾斜，這也是造成急診隊伍中部分醫護人員專業思想不牢固，優秀人才不愿進、留不住人的根本原因。因此有必要認真地對這個問題加以思考和討論。
1 急診科的技術特征：
1.1 中華醫學會急診醫學分會對急診醫學的定義決定了急診科醫生的專業特色。急診醫學的內涵包括院前急救、復蘇、災害醫學、創傷、中毒、危重病、急診醫學管理七個方面。隨著急診醫學的發展，其專業特色也會更明顯，更不能代替。
1.2 急診科的功能定位：近年來，大家對急診功能的定位逐步達成了以下共識：（1）生命和臟器功能急癥的緊急搶救；（2）鑒別、分流，以最快速度完成急癥的鑒別診斷，主動向各專科輸送病人；（3）一般急癥的診斷和治療；（4）危重癥的監護治療；（5）災難事件的急救。
1.3 必須充分認識急診醫學的內涵 1994年美國急救醫學會將急救醫學定義為：對于非預期的創傷或疾病即刻評估、處理、治療和預防的專門學科。即以“搶救生命、緩解癥狀、穩定病情、準備轉出”為工作核心。
1.4 急診醫學已成為臨床二級學科 急診科已作為獨立的臨床學科在運作，但它有別于傳統的臨床專科，而是以疾病的急緩危重程度來界定，針對患者而言更加注重患者的整體性和救治的時效性。這說明急救醫學自身特點主要表現為涉及的疾病譜廣，急癥發生的隨時性和急救技術面對的復雜多樣性。
1.5 急診醫學貫徹“時間就是生命”的理念 有的學者提出急診醫學是以“時間維度”為標準（急與緩）的一種醫學體系。所以，急診醫學不但涉及危重病，還涵蓋包括慢性病和疑難病等其他方面的所有急診問題。
1.6 我院急診科根據急診工作的特點，在建科過程中糾正了急診科只是“轉運站”的做法，設置專職科主任，固定內、外科醫師。現在急診科副高以上職稱人員占30%，配有專職麻醉師和固定的護士。我院初步形成了能獨立完成診斷、治療、搶救任務，與專科只有會、協作關系的自主型急診科。
2 急診科的技術要求及特點：
2.1 急診科的工作流程：急診醫學的技術范疇應重點放在對急診危重病的緊急救治方面，因而建立一個處理流程是至關重要的。我院通過對急性心肌梗塞實施院前溶栓治療，對建立和完善院前急救體系做了一些探索。我院急診科于2005年6月專門組成院前溶栓小組，固定設置溶栓救治出診箱，出診人員有值班醫師、護士和司機，一經接到病情報告即開往發病現場。在完善院急救體系中，我們還有計劃地指導和培訓基層醫務人員，加強其AMI早期診斷專業知識的掌握，特別是心電圖的識別，使基層人員具有院前早期溶栓治療的意識，并及時與其進行診治意見的交流、至今我院急診科對所屬醫療單位和附近社區431例AMI病人實施了院前溶栓治療，從發病至開始溶栓的平均時間280分鐘明顯縮短（P＜0.01）。所有接受院前溶栓病人無1例死亡，經與院內溶栓病人比較，血管再通率和30日預后良好率均有所提高。
2.2 急診醫師要掌握什么樣的危重癥技術？首先要有相應的設備支持，一是急診學科帶頭人缺乏腳踏實地的精神，想的多，做的少，不愿意付出過多的勞動。二是缺乏整體發展計劃，當遇到病情需要某種技術時，就想試著用，但往往因事先準備不足，多有失敗。三是闖勁兒小，瞻前顧后，猶豫不定，失去機會。解決這些問題，首先的是要樹立一步一個腳印，扎扎實實的思想，做出年度調整計劃，二要文獻先行，通過閱讀大量文獻和廣泛調研，咨詢或學習，充分了解該項技術的特點，內容，方法，適應癥，禁忌癥，并發癥，并寫出完整的綜述。三是逐步實踐，主要熟悉程序方法，不力求效果，待熟練后再選合適病例。
3 急診科的技術發展：
加強急救醫療隊伍建設，應從突發衛生災難事故醫療保障著眼，從滿足平時社會急救醫療要求著手，從急救醫學是由多學科組成的專業體系特點出發，發揮多學科技術優勢，培養一批現代復合型急診人才。
3.1 首先應突出抓好學科帶頭人的業務技術水平和協調，管理工作能力。具有寬廣精深的專業知識、臨床經驗豐富和有較強管理能力的人擔任學科帶頭人，正確認識高學歷，高職稱與實際工作能力的關系和差別，從根本上抓好醫院的急診醫療人才培養的工作。
3.2 其次是抓好隊伍建設。急診醫學涉及多學科跨系統專業知識，不是簡單的預診、分診工作。我院擬從院前急救、創傷外科、復蘇、中毒、急危重病醫學為切入點，針對性地加強學習與培養提高，并不斷補充年輕醫師到這個隊伍中，形成急診醫師人才梯隊，滿足臨床需要。
3.3 發展急診專業，必須贏得其他專業學科的認可。因為從專業角度講，急診醫師這方面知識全面牢固，技術操作熟練。參加現場搶救很容易成為核心指揮員，對樹立急診專業形象非常重要。
3.4 急診科的專業技術發展，需要有一個大的急診模式作為支持，這方面討論很多，如院前急救---急診室---ICU---一體化模式是目前認為較為理想的模式，如果沒有和則急診隊伍不能鞏固，科室業務水平難以提高，急診科名存實忘或有名無實。
3.5 提高急診科管理水平，促進急診醫學發展
我院急診科2009年2月在急診計算機單機管理基礎上開始進入醫院計算機信息網絡管理，其功能包括：急診病人登記；急診病人查詢；工作量、病種等統計。急診病人登記系統的運行為急診管理提供了重要數據資料，有利于提高急診服務質量，有利于急診工作正規化管理，有利于流行病學的調查分析。通過網上交流可加強急診專業人才的培訓，進行急診病例遠程會診、病例計論、交流經驗、查閱中毒資料庫，使更多的醫務人員了解急診醫學的進展。
3.6 加強急診工作的協調：急診患者出口不夠暢是多數急診科存在的一個現實問題。某大型綜合醫院急診科1年共接診患者73 865例，其中25 652例留觀，1 334例進入搶救室，兩者共占急診就診人數的37%。同期僅有1 032人被收住院，僅占留觀與搶救室病人的3.8%。80%的急診患者留觀超過10天，而國外急診病人留觀時間不超過24小時。此外，在遇到多發復合外傷、涉及多系統危重病人緊急搶救時，各科室相互推諉、延誤患者救治也是急診長期以來存在的一個很大的問題，急診疑難復雜病例的住院和多發復合外傷的搶救是醫院有關部門需要重點解決的問題。
3.7 確定地位、完善功能、規范行為：雖然，近年急診的地位有所提高，但仍與當前及今后的發展不相適應。急診作為急危重癥患者的主要入口，是醫院醫、教、研無法離開的。現階段急診功能的完善主要有以下3個方面：
3.7.1 決定性治療前移：急診危重傷病員病譜廣泛、病情多甚重、兇險。存活與死亡間的時間狹小，稍一耽擱就會失去搶救生命的時機。因此，在積極實施復蘇措施的同時，把決定性搶救治療前伸到急診科具有特別重要的意義。
3.7.2 加強院前急救—院內急診—ICU的一體化建設：院前急救—院內急診—ICU的一體化建設要視當地急救體系的模式和各醫院的具體情況而定。至于急診科是否需擁有自己的EICU或與全院綜合ICU合并成為一體，則應根據醫院情況而定。
3.7.3 加強急診外科的建設：近年來，急診病種中創傷所占比例越來越高。我國每年死于創傷者在70萬例左右，在人口死因中占第4位。另外，急診工作的流程還不盡合理，很多搶救工作沒有形成規范，隨意性較強。制定合理的工作流程、規范的工作制度、簡單易行的診治常規是急診工作的當務之急。
3.8 結合臨床實踐開展科研，突出急診醫學特色
急診科不僅有大量的臨床工作和需要豐富的實踐經驗，還應有針對性和目的性較強的研究工作。結合國內外急診醫學的發展方向和醫院的現狀，冠狀動脈閉塞早期的溶栓治療和及時PCI治療；急性缺血性卒中早期再灌注治療；在中毒方面的研究集中于CO中毒遲發性腦病的研究；對急診多發傷的研究，重點為創傷早期的治療及多臟器衰竭的診治。
參考文獻：
[1] 王佩燕，我國急診/急救醫療的現狀及對未來改進的思考兼論“大急診”、濟南 ；第二屆現代急診醫療管理發展論壇資料匯編：105-108.
[2] 邵孝鉷 蔣朱明，急診醫學、上海; 上海科學技術出版社: 2-3.
[3] 呂傳柱，中國院前急救近十年的發展及未來展望，中華急診醫學雜志，2011，5（20）：1487-1488.
[4] 梁子敬等，急診醫師專業特色的新思考，世界急危重病醫學雜志，2005，2（6）1015-1018.
[5] 呂學蘇，胡大一 . 急診醫療的組織管理淺議[J].中國醫藥導刊,2005,7(2):103.
[6] 王佩燕. 培養急診醫學專業醫師促進急診醫學發展[J].中國急救醫學,2003,23(3):173-174.
我國急診醫學教育中人文素質教育的現狀
隨著生物醫學模式的轉變，國外醫學院校早已形成基礎醫學、臨床醫學和人文社會科學三者并重的教育模式。而我國急診醫學教育模式仍屬于“專才式教育”，只重視專業素質培養，忽視人文社會學科教育。有調查顯示46.7%的醫學生并不了解人文課程[2]。人文醫學課程尚未普及，與重視程度不夠、課時不足、師資力量薄弱、文化環境閉塞等因素有關。目前，急診醫學中人文素質教育不足，是急診醫生或醫學生人文素質基礎薄弱的關鍵所在。
加強急診醫學教育中的人文素質培養的途徑
急診醫學是一門新興的跨專業的臨床學科。20多年來，急診醫學得到了長足的發展。隨著社會的進步，特別是進入老齡化社會后，疾病譜的改變對急診醫學的發展提出了更高的要求，社會迫切需要反應迅速、技術精湛、知識全面的醫學人才，這就對急診醫務工作者提出了更高的要求，同時也意味著急診醫學的教學必須與時俱進，向更高的層次邁進[1]。我院自2007年成立急診醫學教研室以來，已分流3屆急診專業方向本科學生，在教學活動中，初步積累了一些臨床教學經驗，現介紹如下。
1急診醫學的臨床特點
1.1發病急，變化快，時效性強無論是急性發病還是慢性病急性發作或意外傷害，均系突然發病。贏得時間和挽救生命是急診醫學的工作重點和難點。急診工作者應在診斷處理過程中建立時效觀念，用以判斷與預測病程或病情的進展。
1.2疾病譜廣，病情復雜急診醫學包括了各臨床學科的急診傷病，疾病譜非常廣。這就要求急診醫師具有堅實的醫學基礎知識和廣泛的多學科理論知識與臨床經驗，才能判斷跨學科的疑難急癥，力求避免誤診誤治。
1.3特殊的臨床實踐規律臨床醫學的其他專業在診治患者時原則上遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進行。在急診工作中，尤其在危重癥的救治時不應有按部就班的程序，應采取“救命治病”的逆行思維模式。
1.4工作強度大，涉及關系復雜急診科是醫院的窗口，所接觸的患者及家屬可能具有非常復雜的背景。因此，要求急診醫師要有良好的醫患溝通能力、團隊協作能力及社會關系處理能力。
2急診醫學臨床教學存在的問題
2.1師資嚴重缺乏急診醫學是一門新興學科，從事急診工作的師資隊伍還非常年輕，人員缺乏，尤其是缺乏具有豐富臨床經驗的高年資的急診專業師資。他們必須在完成大量臨床工作的同時來承擔教學任務，無固定帶教師資，導致學生和教師之間缺乏溝通和交流，而且要不斷適應不同教師的帶教風格，影響了教學效果。
2.2教學實驗條件不足急診醫學起步晚，發展時間短，再加上地方經濟差異、部分領導認識不足等條件限制，導致對急診醫學的支撐不足，尤其是硬件設施的匱乏，比如帶教經費的不足，教學場所和教學設備的缺乏等。這些都極大地限制了急診醫學更快、更好地發展。
2.3對急診醫學的特點認識不足隨著社會的進步，人們的生活發生了翻天覆地的變化，疾病譜也隨之而改變，比如心、腦血管疾病的年輕化，車禍事故的逐年增多，心理疾病的日益嚴重等。如果仍然按照以前的臨床思維模式去應對當今的急診事件，就不能適應社會的進步，阻礙急診醫學的發展。
2.4護送患者的重要性在臨床工作中，常讓學生參與護送患者檢查、入院等，許多學生就表示不理解，認為在急診科實習是為了學習如何對就診患者進行急診急救，護送患者有專門的護工，為什么要我們去？因此，教師必須明確告訴學生一個道理，認知急診醫學自身規律，急診患者的病情往往瞬息萬變，在護送患者的過程中，要仔細地觀察患者的病情變化，并給予相應的處理。同時又可以培養學生對疾病預后的判斷能力。
3對策
3.1加強師資隊伍建設
人才建設是急診醫學發展的基礎，只有具備了一支良好的急診專業師資隊伍后，才能保證教學質量，促進急診醫學臨床教學的發展。因此，教研室在進行急診醫學臨床教學前首先應注重師資的培養。青年醫師必須要經過住院醫師規范化培訓以及住院總培訓制度，并進行嚴格考核，根據考核結果再選擇相應科室輪轉；同時鼓勵青年教師攻讀研究生。教學方面，每學期教研室都要備課、講課，高年資教師隨機旁聽青年教師授課，課后共同研討、總結。同時，為了提高授課技巧，組織教研室所有教師參加各院系主辦的名師示范教學，并積極參加學校每年舉辦的青年教師講課比賽。繼續教育方面，盡量創造機會讓每位教師輪流參加各種國家級、省級的學術研討會、學習班，以增長見識、開闊視野。經過幾年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教師為骨干，理論基礎知識扎實、技術過硬的師資隊伍。
3.2克服條件限制，保證臨床教學質量
目前，急診醫學發展的客觀條件仍然較差，尤其是硬件設施（固定的實驗室、配套的實驗設備等）匱乏。但教研室克服種種困難，積極與麻醉、內、外科教研室等合作，利用有限資源進行教學。經過幾年的艱苦奮斗，急診醫學專業方向的畢業生受到了各用人單位的青睞，也加大了醫院管理者的信心和各院系領導建設急診專業的決心和步伐。
3.3轉變思維模式，探索科學合理的教學途徑
3.3.1創新性思維的培養隨著社會的進步和疾病譜的改變，引導學生樹立新的醫療觀念，適應新的醫療模式，培養創新性思維是教學工作必須解決的難題。要培養學生新的思維方式，不能按照過去先診斷再治療的固定模式按部就班地進行，而應根據患者的病情具體分析，尤其是危重癥患者的救治一定要“先救命、后治病”，維護重要器官功能，再行檢查、診斷及確定性治療。
3.3.2做好學生實習時間的安排在學生實習時間安排上，不同于其他臨床專業的“八小時”概念，不單獨給學生排班，每個學生跟隨固定的教師值班，這樣讓學生在“八小時”以外的時間有機會接觸更多有意義的臨床病例。
1救援醫學專業學生特點當今,在災害和災難層出不窮且有愈演愈烈的嚴峻現實面前,社會對救援醫學專業人才的需求增加是必然的。但救援醫學作為一門新興的醫學科學,其重要性和必要性尚不能完全被學生所充分認識。該專業學生普遍認為:(1)本專業今后的發展定位不如臨床醫學明確;(2)畢業后尋找工作更困難;(3)要考取研究生更不容易。鑒于此,學生有學習積極性不夠、專業自豪感不強、英語基礎相對薄弱等特點,因此,如何正確把握救援醫學專業學生的培養定位就顯得更加重要和迫切。
2《急診醫學》雙語教學實施方法
2.1授課對象我校2006級、2008級救援醫學專業方向的學生,學生人數分別為103名和98名,2007級救援醫學專業同學因到了成都市第三人民醫院,故未實施雙語教學。
2.2教學方法按授課內容設計教案,并課前將英文講稿交予學生預習;應用英文課件,但對重要關鍵的專業術語用中文標注;教師采用中英文結合講授的教學模式,但英文講授不少于50%。
2.3教學手段急診醫學是一門跨專業、跨學科的新興臨床醫學專業,往往涉及多學科、多領域的知識內容,其學科特點要求學生在學習這門課程時能綜合所學各門系統學科的理論知識,去分析解決危及病人生命或亟待解決的急癥病痛[2]。因此,筆者在教學中始終以“病人急、病情急、病人家屬急、醫生應急切處理”這4個“急”為主導,在傳統教學方式之外,適當引入以問題為中心的教學法(PBL教學法)。如講授心肺復蘇時,教師有意識有目的地向同學提問:何為心跳驟停?如何判斷?如何進行心肺復蘇?教師針對問題進行相應解答,通過解答問題傳授相應知識點。讓學生自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識,一步一步地解決問題。通過這樣的學習過程,培養學生對病人急診病情的綜合判斷能力,使其心肺復蘇搶救操作更加準確。同時也使學生更深刻認識到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時間、操作流程密切相關,越早爭取時間搶救,成功率就越高。
2.4教學效果教學效果的評價主要通過本門課程的考試來完成,考試采用試卷問答形式。試卷中選擇題、填空題占40%,簡答題占30%,病例分析題占30%。卷面上中英文題比例各占50%。考試結束后應用試卷分析軟件對考試情況進行綜合分析。
3體會與思考
3.1需進一步加強雙語教學的師資培養雙語教學老師不僅需要精通本學科的專業知識、技術能力,還需要具備扎實的外語基礎和口語表達能力。由于客觀歷史原因,本教研室90年代前畢業的師資口語普遍較差,專業外語則基本為只能讀不能講的狀態,所以較難勝任雙語教學。對此,我教研室采取長期培養和短期培訓相結合的措施,用以下方式強化師資培養:(1)重點選擇90年代后畢業的碩士、博士作為雙語教學的主要師資,并指派他(她)們對前者進行“一對一”幫扶;(2)分批組織雙語教學老師參加重慶醫科大學舉辦的英語提高班;(3)增加青年教師外派出國進修的名額;(4)聽取外籍專家來院講學;(5)選派雙語教學骨干教師參與英語講課比賽等。通過實施以上有效培養方案,能進一步強化教師的業務素質、英語口語水平和英語表達能力,提高雙語教學質量。
3.2準確把握學生的英語水平采取適宜的教學方法
關鍵詞：急診醫學；留學生；臨床實習；教學實踐
隨著我國醫學教育體制的日益成熟和完善、我國和發展中國家的廣泛合作，以及遠低于發達國家的留學費用，參加我國醫學教育的留學生人數呈逐年增長趨勢，醫學留學生教育也對提高醫學院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的學科[1]，臨床實踐能力至關重要。臨床實習是對理論課程的有力補充，也是培養學生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環節。對于留學生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學生急診醫學臨床實習面臨更多困難，我院急診醫學教研室具有10余年留學生教學經驗，結合多年留學生帶教經驗，對留學生急診醫學臨床實習教學實踐工作進行總結和進一步探討。
一、優化教學資源，豐富教學內容
（一）加強教師隊伍建設，實行帶教老師資格準入制度
留學生臨床實習教學對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學臨床情景多樣化、疾病譜復雜、突發狀況多，熟練應用專業英語與留學生零障礙溝通并達到讓學生充分理解，是急診留學生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應具備較強的英語口語能力，以保證與留學生的無障礙交流，確保留學生能夠充分理解教學內容。1.加強教師培訓。重視青年教師的專業及英語培訓，建立起專業及語言過硬的教師隊伍。醫院及科室與國外相關學校及實驗室建立長期合作交流關系，定期選派青年骨干出國學習，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內相關留學生教學學習班，建立起長期穩定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓模式，定期組織優秀教師分享教學經驗，從帶教模式、專業知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓，確保帶教老師教學水平盡可能統一標準化。2.實施帶教資格準入制度。首次承擔留學生教學任務的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯合我校教學督導共同進行量化評估，涵蓋專業知識講授、語言表達、教學方法、課件設計等方面，考核合格者準予承擔留學生教學資格。未合格者由教研室專家及教學督導提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學期經改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學生帶教資格。3.提供教學培訓機會，培養專業特長。臨床實習帶教老師多為年輕教師，教學經驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學方法，和留學生年齡差距小，容易調動實習課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓，鼓勵教學相長，有助于顯著提升實習課程質量。每學期固定為實習帶教老師提供參加校級教學比賽的機會，鼓勵參加教學技能培訓及教學經驗交流分享活動，將急診教學臨床實習常見內容，如心肺復蘇、中毒等進行內容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關技術、指南更新，充分查閱相關文獻，及時補充并更新教學內容。
（二）規范留學生教材，豐富教學內容
目前留學生教學尚缺乏規范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統一性、規范性和靈活性，很難滿足臨床見習教學需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內教材聯合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學內容。與此同時，部分教學內容與國內、國際指南更新關系密切，如心肺復蘇，基本間隔5年國際心肺復蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內中毒流行病學與國外有所不同，仍以農藥中毒為主，因此針對心肺復蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學，則補充國內相關中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學內容，同時擴展、更新相關教學內容。
二、豐富教學模式，優化教學方法
開展臨床實習課程除了幫助學生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養學生的臨床思維和綜合能力。急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的臨床學科，在有限的理論課教學時間內很難做到全面細化地逐一學習，臨床實習則是進一步培養留學生職業道德，提升職業素養，培養臨床思維和業務能力的重要階段。留學生思維活躍，喜歡提問，傳統的“填鴨式”顯然不適合留學生實習課教學，因此教學方法和模式的選擇對提升教學效果和質量尤為關鍵。本教研室經過長期留學生臨床實習帶教，形成多種教學方式綜合應用的教學模式。
（一）以問題為導向的教學方法
以問題為導向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫學院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統教學模式不同，PBL教學堅持“以教師為引導，以學生為中心”的教學主線，根據學生的提問和教師的解答過程來激發學生的興趣，將學習隱含于問題中，激發學生的自主學習、發現問題并解決問題的能力，已在教學中取得一定效果[3，4]。留學生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導下的學生主動討論提供了可能。通過這種問題導向的討論，可以有效提高留學生對急診臨床實習的興趣和積極性，通過教師誘導的問題討論，有效加深留學生對理論課內容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內容，進而達到臨床實習課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習課教學實踐中筆者觀察到留學生普遍樂于接受這種教學方法，并能夠積極參與討論、總結相關知識點，在培養留學生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導入式教學方法
病例導入式教學（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎，以病例為先導，根據教學大綱的要求將臨床案例導入課堂，引導學生運用所學理論知識分析并解決實際問題的一種教學方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學生將理論和臨床應用相結合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發性、偶然性和不確定性，急診醫學臨床教學中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習面臨的突出問題之一，另外，留學生與患者溝通障礙也是留學生臨床實習的重要障礙。因而在長期的教學工作中，注重總結典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復蘇、中毒、熱射病、創傷救治等疾病。總結并建立急診醫學典型病例庫，在既定的教學時間內如果沒有相應的臨床病例，可導入病例庫中的典型病例，結合PBL教學方法，使學生切身體會臨床診療過程，提高學生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養臨床思維、醫德醫風以及醫患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學
醫學模擬教學是通過正常人模仿的“標準化病人”或通過計算機模擬技術提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學方法。急救技能作為急診醫學的重要內容，最能體現急診醫學學科特色和水平，但在我國現階段醫療環境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經驗的醫學生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學生進行實際診療操作，是不現實也是不合乎醫學倫理道德的。因此仿真模擬教學作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學手段已成為我院留學生急診實習課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養了一批專業的標準化病人（StandardPatient，SP），經過反復培訓與磨合，能夠在臨床實習中模擬相關疾病就診及診療過程，具有反復性和可控性等優勢，有效彌補了實習課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復蘇見習，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學，真實再現臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監護室等[6]。留學生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習心肺復蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術，模擬人連接監護儀可顯示生命體征變化情況，實現臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學生的團隊協作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學質量控制及改進
（一）使用實時反饋設備保證教學效果
在心肺復蘇實習課中，初始操作練習者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標是初學者培訓中的常見問題。為保證留學生培訓的效果和均一性，我們將心肺復蘇實時反饋系統應用于急診實習課堂，該系統可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監測指標，便于留學生隨時自我調整動作達標，教師實時量化監測和評估學生操作，及時做出糾正和指導，確保胸外按壓標準深度和頻率，有效提升心肺復蘇的培訓效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復蘇指南中也得到推薦，并已經開始應用于心肺復蘇培訓，證實有助于達到實時優化的心肺復蘇效果。
（二）加強教學監督及效果評估
據記者了解，楚英杰教授自1985年步入醫學殿堂后，長期致力于心血管內科疾病的診治工作，2007年后著重于心臟急危重癥的預防與治療；尤其是在急診醫學領域積累了豐富的臨床、科研及教學經驗，并于2014年榮獲“中國醫師獎”。前不久，由楚英杰教授擔任主編之一的專著《再論急診科建設》由科學技術文獻出版社出版發行。在該部著作中，楚英杰教授和國內急診醫學界的多位專家，全方位、多角度地對我國急診醫學學科的建設，站在各自的專業層面作了深入、系統的論述。此后，本刊記者就與急診學科建設有關的諸多話題，對楚英杰教授作了深入采訪。
爭議：急診科是“通道”還是“平臺”？！
采訪一開始，楚英杰教授首先回顧了急診醫學的發展背景。他闡述說：“急診醫學獨立成學科，迄今已有近40年的歷史了。最早是在1979年，國際上正式承認急診醫學是醫學專業領域中的第23門專科。1980年，我國衛生部下發了有關‘加強城市急救工作’的文件；1983年，北京協和醫院成立我國第一個醫院內的急診科；1995年，我國教育部正式將急診科列為二級臨床學科。從那以后，中國急診學科真正走上了發展之路，但是，此后的實踐卻表明，這是一條艱難、曲折的發展之路……”
楚英杰教授繼續回顧說：“社會的正常運轉，離不開有效的醫療保障；而醫療保障的尖兵，則非急診莫屬！急診科是醫院分分秒秒都不能關閉的一扇門窗，是醫療行為與死神較量最為激烈的主戰場，是衡量醫院綜合實力的一把標尺，更是培養醫生綜合素養最好的基地；急診科本應是各級各家醫院發展最好的、毫無疑問地發展的最好的科室，事實卻迥然不同。當前的業界共識是：急診科的發展模式不一、急診科的專業范圍不一、急診科的學科建設方針不一、急診科的人才培養策略不一，但最為關鍵的，還是在于那曠世之爭議：急診科應該是條‘通道’，或應該是個‘平臺’？！”
楚英杰教授解釋說：“我這么說，絲毫沒有不尊重同行之意，我只是想說明問題。隨著醫學的不斷進步，臨床各科都在搞亞專業建設，即便是全科色彩極為濃厚的放射科、超聲科、兒科等也不例外；唯有急診科，雖貴為二級臨床學科，不僅沒有確切的三級學科，連專業范圍都模糊不清，亞專業建設更無從談起。然而，在現實中存在的不爭的事實是，突然中風、突然心梗、突然骨折、突然肝臟脾臟破了的患者，卻總是第一時間出現在急診科。那么問題就來了：是應該讓病人像接力棒一樣在所謂的‘綠色通道’中轉運，或是在責任很難劃分的急會診中煎熬？還是應該讓醫院的人力、物力、體制圍繞病人、在一個能提供一站式服務的急救平臺――即‘診治一體化’平臺上展開？這是一個值得認真討論的話題。”
楚英杰教授認為：“由于涉及急診學科的各種癥結長期不解，造成了我國急診科普遍表現為隊伍不穩、業務不精、戰斗力不強的現狀。這樣的急診科，能很好地保障病人和社會的利益嗎？自急診建科30余年來，幾代急診人在實踐、在思考、在探索，也在爭論不休……”
現狀：急診科是未經營好的優質資源
鑒于上述思考，楚英杰教授認為：“毋庸置疑，‘急診人’最為關心的問題就是急診科的發展和建設；而關于這個話題的討論一直是仁者見仁、智者見智，但總的來說，我認為急診科是一個未經營好的優質資源。”
為什么這么說呢？他繼續闡述道：“讓我們先來看一下急診工作是多么的重要：首先，急診科是現代社會不可或缺的組成部分。其次，急診科是醫院運行之必須。一家醫院無非由門診、急診和病房三部分組成。門診總是夜間可以關門的；而病房，從理論上講，無論哪個科室的病房都是可以暫時或永久性缺少的；惟獨急診科，一分一秒都不可停止運轉。第三，急診科最能詮釋醫療行為之最高宗旨――‘救死扶傷’。急診科與死神搏斗之激烈、之密集非其他任何臨床科室所能比擬。因此，我們可以毫不夸張地說，醫之最大，惟急診科為甚！第四，隨著各臨床科室在專科乃至亞專科建設道路上越走越深入，急診科就成了唯一一個能培養醫生全科素養的基地。”
那么，中國急診學科建設的現狀是怎樣的呢？對此問題，楚英杰教授坦言：“現狀毫無樂觀可言！先說省級以上醫院的急診科，盡管其多數都已解決了生存問題，但與兄弟科室相比，無論是規模還是受重視程度，都鮮有得意者。換而言之，很少有哪個醫院的急診科能混成醫院領導的‘心肝肺尖’的。再說地市級醫院急診科，普遍是處于水深火熱之中。規模不大，人員不足，軍心不穩，業務不精，設備不良，且更新不濟，醫生學術尊嚴不高，領導不重視……這些‘急診人’的苦衷可謂一言難盡。至于縣級醫院的急診科，那簡直就是‘慘不忍睹’了：除了一塊牌子、兩間房子和幾個輪轉醫生外，幾乎要啥沒啥，用‘窮得都光了屁股’去形容，一點兒都不夸張。此外，由于急診科發展模式不一，不僅外人詬病，自己都覺得象支雜牌軍。建設模式上有搞通道型急診科者，有搞診治一體化型急診科者。專業發展上有以內科為主者，有以外科為主者。亞專業建設方面，有搞重癥者，有搞創傷者，有搞中毒的，也有搞其他服務者。可謂五花八門，亂象橫生。而且，在極其重要的院前急救領域，有自己干的，有歸120指揮中心調度的，有既歸120指揮中心調度又自己另配一套人馬的，還有干脆不管院前急救的等等。在組織形式上，可謂真的是‘百花齊放’了。”
問題：究竟誰才是急診科的服務對象？！
那么，究竟哪些患者才是急診科真正的服務對象呢？對此問題，楚英杰教授分析說：“病分輕重緩急，進而還可細分為輕而不急、急而不重、既急又重、重而不急四種類型；那么，哪些患者是急診科的服務對象呢？無外乎急而不重或既急又重者也。疾病又分專業，專業是按系統劃定的。現代急診科工作范疇究竟該如何界定，自臨床醫學有了急診科開始，就開始爭論了，而且從未停止。”
楚英杰教授進一步解析說：“當前的急診工作范疇之爭，突出表現于急診科建設的兩種模式之爭。一種是接力式救治模式：先有院前救援，后有急診科處置，歷經一次或數次的會診和協調后，再轉送相關科室，甚或還會有再一輪的會診、轉科。然而，由于種種原因，看似嚴格的急會診制度和貌似合理的綠色通道，在實踐中卻時常被打折扣。另一種是無縫隙救治，或稱一站式服務模式：一旦急危重癥患者出現在急診科，相關人員、設備、技術、后勤保障乃至管理體系即云集而至，并流暢運轉。大家心無旁騖、心無芥蒂，同心協力于病人的搶救。兩種模式孰優孰劣，其實是一目了然的。放眼歐美，盡管其各國急救模式不盡相同，急診科的發展速度也不太一致，但為患者提供一站式服務的理念卻是完全一致的。”
楚英杰教授還認為：“患者無論是生了什么病，其發生、發展都是一個連續的過程，系統的處置本是基本要求；慢性病、哪怕是極重的慢性病被分階段、分科室、分醫生處置，也不至于耽擱，但若是急危重癥被人為地切割開來――急診科處置一段，別的科室再進一步接手、轉手，這豈不是嚴重違背了醫學的基本規律嗎？而且，隨著社會的不斷發展，急診科接診的病種也在隨之變化，這種變化也非常之大。創傷、心腦血管急癥、呼吸系統急癥和多臟器衰竭，都成了急診的主要工作內容，而且越來越多；這就要求原有的急診工作范疇不斷拓寬。此外，有些疾病專科特征極強，僅涉及一個學科；有些是多個系統病變而牽涉多個學科；還有些則在不同的病程階段有不同的表型，從而分別需求不同的學科。因此，現實中有很多疾病都與急診、急救難以割裂；患者就醫時，也不以任何醫生的意志為轉移，往往第一時間出現在急診科。急診醫生沒有理由不去履職盡責。”
“所以，響應國家分級診療政策，應因急診病種的變遷，高舉患者利益至上的大旗，不斷深化急診科及其亞專業建設，不斷拓寬急診工作范疇，這才是‘急診人’應該恪守的、正確的執業理念。”楚英杰教授歸結說。
呼吁：急診科亟需設立住院病房
為什么急診科作為一項優質資源，長期以來卻經營不善？楚英杰教授認為：“原因是多方面的：有客觀的，有主觀的；有歷史的，也有現實的，但最關鍵的問題是急診科要不要有住院病房。”
他接著分析說：“目前的普遍情況是：一家醫院的各個科室，包括皮膚科、中醫科、康復科都有住院病房供病人接受醫療救助、供醫生系統診治病人、供醫生賴以積累經驗以資不斷成長；唯有急診科，在設置住院病房的問題上一直面臨重重阻力。急診醫生就像失去土地的農民一般，在學科建設上‘無立足之地’。實際上，急診科要不要設立住院病房的問題，關鍵仍在于急診科業務范圍的界定。1983年剛一建科，‘急診人’還沒來得及高興卻發現，幾乎所有臨床疾病都被別的科室跑馬圈地、瓜分得干干凈凈了；大大小小的專業都是既有門診又有病房，連門診色彩極為濃厚的皮膚科都不例外。所以，急診科自一問世就被‘告誡’：你們只能前期處置，不得完整地診療某一疾病，否則，就是‘干了別人的事兒’；而且‘急診人’認同此說法的，也不在少數。”
楚英杰教授舉例說：“比如，急診科做氣管插管算不算干了麻醉科的事？急診科使用呼吸機、使用纖維支氣管鏡算不算干了呼吸科的事？急診科做血液凈化算不算干了腎臟科的事？急診科做心電圖算不算干了心電圖室的事？急診科做電除顫算不算干了心內科的事？此外，恐怕所有的醫生都認為心肺復蘇是急診科的事，但為什么《心肺復蘇指南》是美國心臟病學會組織專家來撰寫并發表于《循環》雜志了呢？從這個角度來說，心肺復蘇應該是心內科的事嘛！很多其他的臨床科室都會因為患者病情變化而做心肺復蘇，那算不算干了急診科的事了呢？”
舉了幾個技術層面的例子之后，楚英杰教授又以幾種疾病為例闡述說：“若問急性心肌梗死是哪科的病，恐怕大家都會異口同聲地說是心內科應診的疾病。可是，院外就猝死的急性心梗、到了急診科正做心電圖就呼吸心跳驟停的急性心梗、復蘇成功但形成多臟器衰竭的急性心梗呢？還有，急性肺栓塞是哪科的病？急性腦卒中又是哪科的病？這能一概而論嗎？原來歸心外科開刀的先天性心臟病，現在越來越多的病人到心內科做介入治療，連心臟瓣膜置換也開始有心內科做介入治療了，怎么不見心外科抱怨心內科同道‘不小心干了別人的事’呢？學科交叉、融合，本來就是醫學發展的主要推動力之一，當所有關于疾病從屬問題的討論都讓急診科‘靠邊站’時，急診科當然就不需要、也不應有自己的住院病房了――這其實是忽視急診科的重要性的一個悖論！”
楚英杰教授接著說：“急診科的作用被忽略的另一個癥結，是對‘綠色通道’的錯誤理解。很多時候，對綠色通道有意或無意、有知或無知的解讀就是從急診科轉到另外一個科甚或再一個科。我認為，這種‘接力式救治’不是綠色通道的真正內涵，其真正內涵應該是為患者提供及時、高效、快捷的醫療救助，最能體現這一宗旨的是‘一站式服務’的理念――當患者到達急診科后，所有的人員、設備、管理體系以及后勤保障都圍繞著病人轉，形成‘無縫隙救治’。遺憾的是，當前我們的醫療資源和醫療動機都不可能主動地匯集于急診科，并高效地圍繞著病人運轉。還有，關于綠色通道的另一個問題是急會診。這一看似非常有效、非常科學、非常合理的管理制度在實際工作過程中卻存在很多問題。當一個病人需要收住某一專業科室時，若其不合該科室的‘口味’，會診醫生會有諸多理由予以推脫，于是，病人統統要在急診科等著。是‘通道型’急診科更能保證患者的利益，還是‘診治一體化型’的急診科更能保證患者的利益？這個答案，其實已經不辯自明！鑒于這些因素，為了更好、更及時地維護患者的利益，急診科設立自己的住院病房，已經是大勢所趨，也迫在眉睫！”
分析完以上問題，楚英杰教授樂觀地認為：“急診學科目前已經得到了越來越多的政策支持，無論是2009年原衛生部出臺的《急診科建設指南》，還是2011年原衛生部出臺的《國家級臨床重點專科（急診科）評分標準》，以及同年原衛生部出臺的《三級綜合醫院評審標準實施細則》，對急診ICU和急診手術室的支持都非常明確，這構成了急診科住院區域建設的重要支撐。因此我呼吁，急診科是患者的生死之道、存亡之地，必須好好經營之。”
他最后表示：“總而言之，‘急診人’無論有哪些委屈，都要始終高舉病人利益至上的大旗，堅守發展是硬道理的信念，解放思想，積極進取，不懈努力，把對社會、患者和醫院都至關重要的急診科建設好，更加積極主動地服務于‘健康中國’的建設大業！”
