時間：2023-10-08 10:20:18
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20世紀70年代以后，臨終關懷的理念和措施開始在世界各地以舒緩醫學、姑息醫療、寧養療護、安寧緩和等多種模式鋪開，并不斷得到完善與加強。我國從20世紀80年代以后，臨終關懷事業從天津、汕頭、上海、北京、沈陽等地創建并陸續發展起來，至今全國已有600多所收治和照顧臨終患者的醫療場所。
李嘉誠基金會有一項專門收治晚期癌痛貧窮患者的“全國寧養醫療服務計劃”項目，目前與內地32所大中型醫院協作建立的寧養院，已服務終末期腫瘤患者超過15萬人。這支專業的寧養團隊，成為了國內收治終末期癌癥患者的排頭兵。
臨終關懷是對沒有治愈希望的患者所進行的積極而全面性的醫學人文照顧，控制疼痛及其他癥狀，解決心理-精神等問題，以提升患者的生活品質，達到最好的生存狀態。概括起來，臨終關懷包括以下六個方面的醫療護理內容。
臨床“治”痛 終末期癌癥患者身心承受著極大的苦難。其中，最為普遍和常見的就是癌癥帶來的劇烈疼痛。資料表明，終末期癌癥患者疼痛發病率高達65%～85%，重度疼痛患者占40%以上。患者終日處在“痛不欲生”和生不如死的極端恐懼與痛苦之中，可以說是度日如年。此時，醫生會采取科學、規范和強有力的止痛治療，以盡快減輕患者疼痛帶來的心身痛苦，這是臨終關懷首先要完成的基礎性醫療工作。
癥狀控制 終末期癌癥患者身患重病，通常伴有除腫瘤原發病灶或轉移所帶來的其他一系列臨床病癥，如食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、呼吸困難、咳嗽、氣促、失眠、浮腫、胸腹水，以及創口潰爛、壓瘡、造口或導管梗阻、水電解質平衡紊亂等各種異常狀況。醫護人員會責無旁貸、想方設法地為這些患者解除或減輕不適癥狀，使他們盡快平穩和安定下來。
舒適護理 終末期癌癥患者的身心護理以患者感覺舒服為第一要素。護理人員會依據每個患者的不同病情，整合不同護理手段與措施，以使患者達到舒適和平安，包括基礎護理、皮膚護理、口腔護理、協助排痰、局部按摩、膳食調配等多方面，事無巨細，耐心周到。當然，家屬也可以向護理人員學習護理方法和技巧，以便患者能夠隨時享受到舒適護理所帶給他們的實惠。
心理舒緩 統計資料顯示，癌癥患者特別容易并發抑郁或焦慮等心理疾病，發病率占患癌人群的60%～65%。輕微的抑郁或焦慮情緒，可以通過心理咨詢和心理輔導等途徑，即“談話治療”得到舒緩。而病情較重的抑郁癥或焦慮癥患者則必須在心理科專業醫師指導下，及時服用抗抑郁或抗焦慮類藥物進行治療，以盡快使患者從抑郁或焦慮狀態下解脫出來。值得注意的是，家屬要特別關注患者可能發生的自殺傾向。
靈性照顧 終末期癌癥患者常常由于自知自己來日無多而在精神和心靈層面產生困擾，如對死亡臨近的恐慌，以及對后事的不放心等等，這些都會使患者和家屬陷入極大的不甘、不忍、不舍的矛盾和悲痛之中。此時，醫護人員會采取家庭會議、生命回顧、臨終圓夢，以及藝術治療（包括音樂、美術、工藝、娛樂等療法），幫助患者擺脫心靈上的困擾，正確認知生死本是人類的自然規律，重建對人生意義的理解和詮釋，直面死亡。
白血病是一種造血組織的惡性疾病，又稱“血癌”。該病居年輕人惡性疾病中的首位，我國各地區白血病的發病率在各類腫瘤中占第六位[1]，病死率很高。因此，對該病患者，提供臨終護理（包括全面的醫療與護理照顧，滿足臨終患者身心的需要），使其能舒適、安祥、有尊嚴、有質量地度過人生最后的時刻比不惜任何代價延長其生命更重要。筆者特將長沙市第八醫院2008年6月-2010年6月對20例住院晚期白血病患者進行臨終關懷護理體會報道如下。
1 臨床資料
本組20例晚期腫瘤患者，男9例，女11例；年齡16-36歲，平均年齡26歲。這20例病人早期都有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀，同時伴有發熱、進行性貧血、顯著的出血傾向、感染或骨關節疼痛等：8例病人因感染導致咽峽炎、口腔炎、肛周炎、肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫，2例嚴重感染者發生敗血癥、膿毒血癥，4例病人并發彌散性血管內凝血（DIC）和顱內出血，3例病人伴有嚴重骨與關節疼痛。經手術治療2例，放療5例，化療13例。4例因嚴重感染者發生敗血癥、膿毒血癥死亡，11例病人并發彌散性血管內凝血（DIC）和顱內出血死亡，4例因多器官功能衰竭死亡，1例因呼吸衰竭死亡。
2 護理方法
2.1 加強基礎護理
白血病晚期患者往往抵抗能力下降并因病痛折磨失去了生活的自理能力，所以在護理此類病人時應以高尚的道德責任心嚴格執行各種規章制度，按正規要求進行操作，動作要求輕、巧、穩。始終保持高度標準的護理質量。
2.1.1 一般護理
充分休息，穩定情緒，增強治療信心，執行保護性醫療制度。給予高營養食品，以補充機體消耗，提高對化療的耐受性。化療時注意保護患者靜脈，避免藥物外滲，嚴格遵守用藥的次序、時間、劑量，觀察化療藥物療效及不良反應。緩解期患者仍需注意飲食和休息，避免風寒和勞累，定期復診。
2.1.2 病情觀察
觀察皮膚粘膜蒼白程度，有無牙齦腫脹、肝、脾、淋巴結腫大、中樞神經系統損害等白血病細胞浸潤癥狀。觀察體溫，注意各系統可能出現的感染癥狀。觀察有無出血傾向，如皮膚粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、顱內出血等癥狀時，警惕發生失血性休克。
2.1.3 對癥護理
（一）貧血
限制活動，臥床休息，注意安全，補充足夠營養，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護理。
（二）出血
鼻出血可采取鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴重時用油紗條止血粉作后鼻道堵塞止血[1]。局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。消化道出血可有嘔血、黑便，患者出現頭暈、心悸、脈細速、出冷汗、血壓下降時應及時搶救，給予止血和補充血容量。
頭面部出血，患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時應臥床休息，減少活動，按醫囑給予及時治療。顱內出血，平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫囑應用止血藥物及降低顱內壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴密觀察病情，及時記錄。
2.1.4 預防和控制感染
保持病室環境清潔，定期作空氣消毒。大病房患者可戴口罩做自我保護，避免呼吸道感染。患者白細胞低下時可采取保護性隔離措施，有條件者入無菌潔凈層流室，防止交叉感染。口腔護理危重者每日2次作口腔護理，經常用漱口液漱口，口腔粘膜有潰瘍時可用錫類散涂敷，真菌感染時可涂制霉菌素甘油，每日3次。保持全身皮膚清潔，特別要注意會陰、清潔，防止肛周膿腫。遵醫囑合理應用抗生素。
2.1.5 健康指導
指導出院患者學會自我觀察，自我防護的知識，避免接觸有害物質。堅持用藥，定期強化治療，鞏固和維持療效，定期復診，病情變化應及時就診。
2.2心理護理[2]
臨終近死亡的患者，心理上會發生很大的變化，因此患者的各種反應須引起高度重視，及時進行行動上的處理或語言的解釋，給患者在心理上最大精神安慰，充分尊重患者的選擇權，耐心傾聽患者內心的痛苦，以高尚的道德行為來贏得患者的信賴，激發患者潛在生存意識，接受現實，配合治療，最后能安祥無憾地走。 轉貼于
2.2.1交談、宣教法
白血病系造血系統的惡性腫瘤，人們對此病十分恐懼，對治療和預后甚為憂慮。但隨著治療手段的進步，化療方法的改進，大劑量強化治療，以及干細胞移植術的開展，其生存時間及長期無病生存率已大提高。對焦慮恐懼、悲觀失望、懷疑和自我封閉者，首先與患者建立良好的護患關系，幫助家長盡快熟悉就醫環境，取得患者信任；可以向患者說明目前的治療方案是針對病情需要制定的，使患者對醫療方案放心，并利用典型病例的成功之路啟發、引導，以消除顧慮，克服患者角色行為缺如或強化現象，減輕恐癌心理負擔；還要強調現在所用治療方案的必要性，使患者有信心堅持治療[3]。
2.2.2緩解外因刺激法
惡性腫瘤患者的心理活動比一般患者復雜，而且會隨著病情的變化而發生心理演變[4]。有些患者還可產生悲觀厭世之感，對有自殺傾向的患者，深入了解引起自殺傾向的外部原因，爭取家屬和社會系統的配合，醫生護士應當了解患者的心理活動特點及其情緒變化，并給予理解和同情。對危重患者更要態度和藹、語言親切、動作輕柔，加強基礎護理，使之生理上舒服，心理上也減輕對疾病的恐懼，同時密切觀察其情緒變化，加強防范措施，杜絕意外發生。
2.2.3排解和優化情緒法
患者對化療的態度是影響生存質量最大的因素，因此，喚起患者的信心是關鍵。白血病化療患者往往因病情不能迅速好轉而煩躁，他們格外關注自己身體的生理變化，再者患者的自卑心理與社會交往減少，因而應給予患者心理支持，密切醫患關系更為重要。醫護人員的言行要使患者感到真誠、溫暖、可信、可親、可敬、醫患之間形成深厚的情誼，讓患者能夠重新振作精神，幫助患者樹立戰勝疾病的信心 [5]。
2.3撫慰并發動患者親屬
癌癥患者的情緒異常對愈后影響很大。不良的情緒往往導致患者生活質量的下降，從而影響治療效果，甚至人格特征也往往發生變化。對這些患者，及時爭取家屬、親友、同事等社會系統的默契配合，調節情緒、變換心境、安慰鼓勵，使之不斷振奮精神，頑強地與疾病作斗爭。同時此類患者大都空閑時間多，就根據他們的不同情況，可循序漸進誘導，開展適當形式的娛樂活動，如欣賞音樂、繪畫、看電視、聽廣播等，活躍病房生活，使之注意力情感轉移，以杜絕其尋求不良的寄托心理[6]。
2.4疼痛護理
按三階梯給要發使用止痛藥，可使80%—85%的患者完全無痛度過生命的最后時光。應用鎮痛藥期間，注意預防藥物副作用，如便秘、惡心、嘔吐、精神紊亂。
3 團隊協作
臨終護理涉及到多方面的知識，應堅持多元化的聯系與協作[7]。護理小組必須要保持與其他各專科、輔診科室的有效溝通與協作。這就要求護理人員掌握熟練的基礎理論和過硬的各專科護理知識。同時從醫院方面提倡由腫瘤專家、外科醫生、營養師、護士共同組成最理想的護理單元，并需要家屬、親友、社會、醫護人員等之間的配合、溝通、協調，使患者能有尊嚴的平穩度過生命的最后時刻。
參 考 文 獻
[1]葉任高，陸再英等主編.內科學，北京：人民衛生出版社，2004，2：600.
[2]梁鳳梅，黃火姐.淺析臨終關懷中的護理倫理問題[J].護理研究，2006，20（10）:2607.
[3]趙柱蓮，黃智聰，肖芳連.對急性白血病患者治療依從性.護士進修雜志，2004，19(6):522.
[4]肖愛輝，陳素萍，時敏秀.全程心理管理程序在惡性腫瘤患者心理護理中的應用.護理學報，2007，14(6)：83.
[5]江麗霞，黃華蘭.癌癥放療患者心理障礙原因分析和護理.南方護理學報，2004，11(5):49.
關鍵詞：臨終關懷；社會保障制度；倫理觀
中圖分類號：?R052?
文獻標識碼：A
文章編號：1674-1723（2012）06-0052-04
隨著臨終關懷引入中國，中國的臨終關懷事業得以起步和發展。臨終關懷對于中國人而言，不僅僅是一個新名詞的引入，它對于中國人的傳統倫理觀、價值觀、死亡觀念、醫療觀念都是一個革命性的轉變。正是這種轉變，使臨終關懷事業在中國舉步維艱。中國社會保障制度中關于臨終關懷的現行政策，正是中國目前倫理價值觀的體現。這是我們討論現行政策和未來政策發展時所不能回避的。
一、影響我國臨終關懷事業發展的倫理因素
（一）傳統死亡觀的影響
在中國傳統文化中，無論是先秦百家，還是后來傳入的對中國人思想影響很大的佛教，都不愿意直面死亡。無論是儒家的“天命論”還是道家的“天人合一”還是佛家“輪回說”，實際都把死亡這一問題淡化回避。死亡理論是中國科學理論的盲區。人們一般認為死亡是不幸和恐懼的象征，因此，對死亡采取消極、逃避的負面態度，尤其忌諱在言語中提及。直到今天大多數人對死亡仍然諱莫如深，無法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津醫學院在南開大學等一些大學生中統計，對死亡有正確認識的僅占22％，許多人對死亡的認識還很原始，停留在恐懼和孤獨痛苦的層次上。可見，調查的對象換成其他人群，那么對死亡有正確認識的比例可能會更少。實際上，許多醫護人員同樣受到傳統文化的深刻影響，也沒有樹立正確的死亡觀，楊晶等對北京某2所三級甲等醫院從事臨床工作的436名醫護人員進行死亡觀的調查顯示，在家中能‘很公開’地談論死亡情況的僅占37％。”（邱高會，2008）而臨終關懷的理念和宗旨要求真正的臨終關懷必然是幫助患者積極面對死亡，使死亡在患者、家屬、醫務人員之間公開化，對情感的強烈沖擊使人們難以適應。因此，傳統的死亡觀或多或少與“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨”的臨終倫理原則相沖突，這勢必影響臨終關懷在我國的深入發展。
（二）生命神圣論的影響
“腦死亡標準的推行、安樂死的立法和實施、器官移植的發展、生殖輔助技術的應用、人類胚胎干細胞的研究過程中遇到的一系列倫理難題，歸根結蒂在于‘生命神圣’這一不可逾越的命題。”（程新宇，2003）由于生命是無比神圣的，是不允許侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，貴于千金，一方濟之，德逾于此”的醫學信條一直指導醫生要無條件的維持人的生命。畢達哥拉斯(約公元前582～前493年)曾說：“生命是神圣的，因此我們不能結束自己和別人的生命”。這句話集中反映了生命神圣的人道主義論者對于生命的態度：不允許對生命和死亡有任何的觸動、侵犯，也不允許對自然形成的神圣的人體進行任何改進和修補。“生命神圣論是一種道德主義。它的直接后果就是偏重生命的數量，而不顧及生命的價值和質量。如果過分強調這種觀點就會和臨終關懷的宗旨即不以延長臨終患者生存時間為目的，而是以提高患者臨終前的生命質量相違背，就會嚴重影響臨終關懷的實施和開展。”（邱高會等，2006）
（三）傳統醫學人道主義的影響
無論是傳統醫學還是倫理學，“救死扶傷”一直是醫務人員所恪守和維護的宗旨。無論在任何的情況下，維系病人的生命，只要有一絲活下來的希望就要進行百分百的搶救是一個醫生所應盡的義務。而臨終關懷卻不以維系病人生命為目的，它的存在就是讓病人平靜而又有尊嚴的去面對死亡。這對醫務人員來說本身就是一個不小的價值觀方面的挑戰。這對以救死扶傷為宗旨的醫務人員的心理不可避免地產生一定程度地震撼，從而導致醫務人員潛意識里對臨終關懷的抵觸情緒。
（四）傳統倫理“孝道”的影響
中華文化中對于“孝道”的實施不外乎集中于老，病，死三個方面。贍養老人，生病陪護，死后重葬，一直都被認為是盡孝的最佳體現。特別是生病時，對孝的宣揚近乎極端和變態：“如《太倉州志》載：某孝子為治母病，‘刺左脅割肝和藥以進母’(肝本在右側，卻云刺左脅，疑其不實)。類似的記載還有《宋史·孝義傳》所載的王翰摳跟，《資縣志》所載的宋代龍海孫剔肺，《嘉興府志》所載的宋代陳四剖心等等。做出此種舉動的“孝子”或因其愚昧無知，或由于某種喪失理智的反常心態。”（李祖揚，2001）送老人進臨終關懷醫院，無異于給他們判死刑，這對于處在社會輿論壓力下的子女而言是很難接受的。他們情愿花費高昂的代價進行無用的治療。而醫護人員往往順應這種“孝道”的“善意”,只把病情告訴家屬，對患者則避重就輕，以避免更多的心理打擊。這就造成了患者的求醫動機較為主動迫切，使家屬更加難以決定放棄治療改為臨終關懷。這既不利于臨終關懷的開展，也不利于提升患者臨終階段的生存質量。
綜上可見，發展臨終關懷所面臨的倫理問題，相當尖銳而發人深省。而我國關于臨終關懷現行的相關保障政策，脫離不了中國目前的倫理價值觀。
二、中國現行的臨終關懷社會保障制度
關鍵詞 臨終關懷 養老院 服務體系
生老病死是生命的必然過程，21世紀人類社會發展的一個顯著特征就是人口“老齡化”，人們在追求有質量地開始生命的同時也逐漸關注到了要有尊嚴地告別生命，這為臨終關懷提供了潛在的市場需求。核心家庭模式的增加及家庭經濟水平的上升，使需要社會養老的老人越來越多，養老院則是老年人養老的首要選擇。但通過調查發現，72%的養老院都重視前期的宣傳體驗和中期的服務過程控制，而忽視后期臨終關懷。針對此現狀，本組提出養老院“2+1”服務體系，在前期和中期這“2”方面的基礎上，倡導引入并完善后期臨終關懷這“1”部分，從而健全養老院服務體系，提高養老院的服務質量。
一、臨終關懷定義及發展
臨終關懷的主要對象是生存期限有限（6個月或者更少）的人，包括對患者及其家屬進行生理、精神和經濟方面的全方位服務，不以治愈疾病、延長生命為目的，而是通過緩解病痛來給患者安慰，提高人生最后一站的生活質量，讓他們有尊嚴地離開。
英國在1967年建立了世界上第一家臨終關懷院，目前，英國實行全民免費醫療，所有費用由政府承擔；澳大利亞有完善的社會公共照料系統及專業的社區團隊；美國在1982年就將臨終關懷納入醫療保險領域，截至2011年，美國年去世人口中有42.14%的人接觸過臨終關懷。但在我國，臨終關懷事業的發展舉步維艱。據中國生命關懷協會的數據顯示，我國臨終關懷機構有200余家，服務覆蓋率僅為12%，而西方發達國家均在80%以上。讓每個將死之人獲得善終，這是健康者對同伴的一種責任，也應該是整個社會要做出的承諾。
二、天津養老院臨終關懷現狀調查及數據分析
天津是繼上海、北京之后的中國第三大老齡化城市，綜合近年來人口統計數據可以看出，天津老齡化程度仍在不斷加劇，有較大的老年市場。且天津臨終關懷事業的起步較早，1988年，天津醫學院就成立了我國第一個臨終關懷研究中心，并隨即籌建了第一個臨終關懷病房，有良好的經濟條件和社會基礎。故本組以天津為例，開展養老院臨終關懷調研。
針對天津市內六區及四郊五縣有代表性的26家養老院的老人、親屬、護工及志愿者等相關人群，采取隨機分層抽樣的方法，進行臨終關懷態度、養老院服務滿意程度及知識了解度進行調查。調查時間為2015年2～11月，以發放調查問卷和訪談的形式進行情況的了解與數據的收集。本組共發放兩套問卷，各400份。第一套對臨終關懷知識的了解程度進行調研，問卷包括10道臨終關懷相關基礎問題，及10道對臨終關懷態度取向問題，調研對象包括養老院院內老人、老人親屬、護工及志愿者，獲得有效樣本量379份，問卷有效率為94.75%。其中養老院內老年人89份，老人親屬97份，護工95份，志愿者98份。第二套對養老院內老人對臨終關懷態度及對養老院滿意度調研，獲得有效樣本量386份，問卷有效率為96.5%。
（一）對臨終關懷知識的了解程度
養老院內老人對臨終關懷知識了解度為34%，老人親屬對臨終關懷知識了解度為67%，護工對臨終關懷知識了解度為52%，志愿者對臨終關懷知識了解度為49%。由以上統計結果可知，相關人員對臨終關懷知識了解度普遍偏低，對其概念、內容、護理的基本把握較差，特別是護工及志愿者方面，更應加大對死亡教育的理解，從而實現專業服務。
（二）是否有必要在養老院內引入臨終關懷服務
64.6%的被調查者認為有必要，21.87%的被調查者認為沒有必要，13.53%的被調查者持無所謂的態度。由此可證明將臨終關懷引入養老院有市場需求。
（三）老年人對待死亡及瀕死的態度
91.2%的老年人認為死亡是不可避免的事實，63.7%的老年人認為自己面臨死亡時會和別人討論有關死亡的話題，81.3%的老年人覺得自己得了致命的疾病親屬應該告訴自己，但42.9%的老年人害怕瀕死過程中的疼痛。說明隨著社會的發展，死亡不再是一個避諱的話題，越來越多的人能以客觀的態度看待死亡。但對臨終關懷實施方面仍需加大力度。
（四）對養老院志愿者的滿意度
41.19%的老人反映經常有志愿者來養老院做志愿服務，47.15%的老人反映偶爾有志愿者來養老院做志愿服務，6.99%的老人反映幾乎沒有志愿者來養老院做志愿服務，4.67%的老人反映從未見過志愿者來養老院做志愿服務。關于對志愿服務的滿意度方面，有15.02%的老人認為非常滿意，29.01%的老人認為比較滿意，20.47%的老人認為一般，35.5%的老人認為仍有進步空間。調查結果顯示，志愿者服務的質量與數量不成正比，故在志愿服務方面應做進一步探究，提高服務質量。
（五）養老院環境及設施方面的滿意度
32.76%的老人認為非常滿意，7.19%的老人認為比較滿意，47.95%的老人認為一般，12.1%的老人認為仍需改進。針對養老院服務設施不合理的地方應進行相應的整改，使其更符合老年人及臨終老人生理及心理需求。
三、養老院臨終關懷發展中存在的問題
（一）臨終關懷概念普及度不夠
通過對天津市各大養老院的調研，筆者得出大多數老年人都能夠接受臨終關懷這一理念，并對其持以積極態度，但真正能夠參與臨終關懷教育以及自我評估的情況并不樂觀。社會理解程度不夠，一是缺乏對死亡的了解，臨終傳統文化強調孝順的觀念，如果將老人送去臨終關懷機構，就會被認為是拋棄老人，推卸責任而受到輿論譴責。二是缺乏對臨終關懷的了解。臨終關懷是一個舶來品，少有問津，聽說過臨終關懷的只有寥寥數人。因此，臨終關懷在中國的發展舉步維艱。
（二）護工缺失及專業化程度不高
老齡化的不斷加劇使津城養老院的數量不斷增加，但護工缺乏與流失的現象始終制約著養老院臨終關懷事業的發展。由于臨終關懷方面工作者普遍需要承受較大的心理壓力，且勞動強度大、工資待遇差、風險責任重，多方面的原因導致各大養老院特別是民營養老院頻頻招不到人。現有的臨終關懷整體素質整體不高，行業工作者普遍年齡偏大，文化程度不高，缺乏科學的臨終關懷及死亡教育相關知識，從而造成行業服務標準及內容缺乏統一標準。臨終關懷行業也不易于吸引醫科院校畢業的專業人才，工作環境及性質的考慮使大多高校畢業生將此行業排除在職業規劃之外。故目前，服務隊伍整體與臨終關懷需求嚴重不匹配。
（三）志愿者服務工作持續性較低
目前，天津市72%的臨終關懷志愿者為天津市內各高校大學生。由數據反饋得知，目前臨終關懷志愿者的服務數量與質量存在很大差異。大學生群體普遍有著高漲的服務熱情和樂于奉獻的精神，但臨終關懷方面缺乏相應的專業知識且人生閱歷尚淺，又面對生與死的嚴肅問題，使得眾多大學生在臨終關懷服務中僅出現一次，因無法處理自身在面對死亡時的壓力和痛苦而選擇終止志愿服務，缺乏一個長期穩定的服務過程，而短期的志愿服務并不能從實質上起到其應有的作用。
（四）臨終病房生活環境較為簡陋
臨終關懷主張讓生命走的溫暖，溫馨舒適的生活環境能夠給臨終者帶來良好的心理暗示，有效提升生命質量。通過對養老院臨終老人的走訪，得出主動入院老人的比例為50.98%，其中16.87%需要全程護理，62.74%能夠生活自理。雖然大多數老年人能夠自理，但行動較為緩慢，同時其自理能力也在逐漸下降，故臨終關懷的環境質量的提升刻不容緩，大多數養老院并沒有設置有關臨終關懷的專用房間。同時，醫療設備缺失，飯菜口味單一，多個老人住在簡陋裝修的病房中，臨終患者的基本生活質量不能得到滿足，老人的起居環境急需改善。
四、對策探討
（一）大力宣傳臨終關懷理念，開展死亡教育
養老院可利用電視、廣播等媒體對老人開展死亡的普適性教育，促進其樹立科學的死亡價值觀，使其能客觀地面對死亡，有意識地提高生命質量。同時，養老院可以舉行一些義賣活動，呼吁社會關注、參與臨終關懷，讓人民了解到當醫學治療不能拯救生命的時候，減輕臨終者的痛苦和恐懼才是最重要的。
（二）提高服務人員素質，倡導志愿者長期幫扶
養老院及相關養老機構應從多渠道招聘臨終關懷服務人員，建立社會合作機制，與高校簽訂訂單式合約，完善臨終關懷服務體系。對現有服務人員要做好教育與再教育工作，使其在技能、知識、業務及奉獻精神方面全面提高。志愿者方面，要倡導其進行臨終關懷長期幫扶工作并進行必要相關知識的學習，使其能更好地在服務社會的同時提高自己的精神境界。院方也要做好護工及志愿者的心理疏導工作，關心其心理動態，表現出社會對臨終關懷服務的尊重和認可，良好的保障服務有利于減少服務人員的流失。
（三）設立養老院臨終病房，提升生活起居環境
臨終病房環境的建設包括人文環境和物質環境。因為人文環境難以量化，所以常常受到人們的忽略。關于人文環境的構建，養老院院方可以把年輕時有相同經歷的老人或有共同話題的老人安排在較近的病房，并倡導其親戚、朋友主動與老人聊天，從而增加老人的心理安全感。物質環境方面，由于臨終老人的感官系統，神經系統，肌肉系統等反應度嚴重下降，并且極易產生失落感、孤獨感與懷舊感，因此，臨終關懷病房應保持陽光充足、空氣流通的房間。老人對光感反應較慢，所以應選擇合適的夜燈，且可將房間進行個性化布置，使其充滿溫馨氣氛，令老人處于一個熟悉的空間，增加歸屬感。
（四）呼吁政府扶持臨終事業，給予政策及資金支持
政府通過制定相關政策、法規，明確臨終關懷服務保障與社會醫療、養老保險制度的銜接措施，對涉及臨終關懷的資源進行有效整合。相關部門在衛生部相關制度下，結合臨終關懷的特點，制定收治、護理、轉院等各項標準及工作規范，解決臨終關懷無章可循的現實問題。政府可通過提取福彩公益金、爭取慈善資金、鼓勵社會資助等方式，籌集設立專項資金，對于公立醫院的臨終關懷病床給予合理的開辦經費以及收治病人的資金補貼，保障臨終關懷機構的正常運營。
五、結語
生命的每一個階段都應受到尊重，臨終關懷的目的，是通過醫學和心理上的關懷，提高人的生命質量，呵護生命的最后環節。將“2+1”服務體系引入養老院，實現養老院對院內老人晚年生活的全程負責，減輕即將離世老人心靈及軀體痛苦。
希望本文能夠對我國政府相關政策的制定和養老院臨終關懷體系的建設有所幫助，也希望為提升養老院內老人晚年生活的質量作出貢獻。因為筆者能力和時間的有限，僅從幾個方面著手研究和提出了相應的意見。但是，筆者還將持續關注養老院臨終關懷相關問題的發展，為更好地建設養老院臨終關懷體系和解決老齡化的社會問題不斷努力！
（作者單位為天津工業大學管理學院）
[課題項目：本文系2015年大學生創新創業訓練計劃項目，項目編號：201510058185。]
參考文獻
[1] 白旭晶.北京市臨終關懷服務現狀與對策研究[J].中國現代醫生，2001，51（36）：1-6.
[2] 陳春燕.當前我國臨終關懷模式存在的問題及對策[J] .護理管理雜志，2005，5（2）： 26-28.
[3] 吳茜.臨終關懷需求的研究進展[J].護理研究，2015（4）：1291-1293.
[4] 劉素群.臨終關懷在我國的實踐應用及發展對策研究[D].山東：山東大學，2009.
[5] 章然.美國臨終關懷服務的發展以及對中國的啟示[J].杭州：浙江萬里學院學報， 2015：47-50.
[6] 王星明.西方主要國家臨終關懷的特點及啟示[J].醫學與哲學，2014，35（1A）：40-42.
[7] 黃莉.養老院老年病患者臨終關懷服務的研究進展[J].繼續醫學教育，2015，29（2）： 80-81.
死亡不可避免地涉及到死者和經歷喪親之痛的親友、家人等，因此，臨終關懷也應包涵兩個方面：對臨終患者的人文關懷以及對其家屬的人文、心理等關懷。醫護人員、社工、志愿者等對臨終患者無微不至的關懷和照顧，在一定程度上也可令臨終患者的家屬在心理上得到一定的寬慰和舒緩，對親屬的心理感受也是有益的。1.2臨終關懷的倫理意義臨終關懷體現了生命的神圣、質量和價值的統一，是人道主義在醫學領域的升華。將“以人為本”的理念融入到了醫療體系之中，是人類文明的一種進步。隨著我國老齡化的發展，如何幫助老年人度過一個安詳幸福的晚年，正受到社會越來越多的關注，如何保障老年人生命歷程最后階段的質量，不僅已成為了一個新的社會公共問題，同時也是一個倫理學問題。獨生子女政策、人口老齡化以及我國老人社會福利機構不完善等因素交織在一起，導致對高齡老人、臨終老人的照顧不足，對空巢老人、孤寡老人的關懷也很難到位。臨終關懷，尤其是對高齡臨終老人的關懷，不僅是一種人文主義關懷，更是中華民族對于“孝道”的一種新的理解和詮釋。能否做好對臨終老人的關愛，也是以中國社會化倫理道德來體現。
二、臨終關懷的哲學滲透
生與死是億萬年來自然界亙古不變的演化規律，也是哲學永恒的主題。臨終關懷不能僅僅駐足于醫藥技術上的臨終關懷，還應該注重哲學關懷的應用以及對臨終患者精神上、心靈上的安頓，同時通過借用哲學、自然等規律進行疏導，使臨終患者的家屬能盡快從悲慟中走出來，早日放下和看開。
1、哲學疏導
哲學對于生與死的理解，有非常深刻的探討，對于臨終關懷具有一定的輔助作用和指導作用。生與死的問題存在于人們的常識性思維之中，任何哲學都將不可避免地觸及到有關“死亡”的問題以及對死亡的理解。從哲學的角度思考死亡，可以以一種更為日常的方式靠近和面對死亡，同時可以給需要面對死亡的人更多的溫暖和幫助。對于臨終關懷而言，哲學可以有以下三個層面的幫助：一是如何認識生與死。孔子有云：“不知生，焉知死。”而同樣，如何去看待死亡，反過來又能夠幫助我們去理解生命存在的意義，令生者在他人臨終時能夠更為理性地理解和感悟生命的存在與死亡的不可避免，從而在心理上對死亡有一定的準備和感知；二是如何認識死亡的過程，即臨終狀態、臨終過程，包括我們自己在臨終狀態時應怎樣去看開、怎樣去面對，怎樣高貴地、有尊嚴地死去，以及如何去慰藉那些正在經歷死亡過程的人及他們的親屬，如何更正確、更人道地讓他們在人生之旅的最后階段多感受一些溫暖，少一些痛苦和孤獨。在這一過程中，僅僅有愛心和陪伴是不夠的，臨終關懷的布施者還需要更多地將哲學對死亡的認識和理解傳達給臨終患者及其家屬，從思想上和心理上對他們進行開導；三是如何面對喪親之痛。不可否認，死亡是生命的一部分，若將個人的死亡放到一個大的環境下，如整個宇宙、整個自然界的演變之中，個體的死亡就會淡化。20世紀存在主義哲學家加繆認為，哲學的最基本問題已不再是思維和存在的問題，而是判斷生活是否值得經歷的問題，也就是“死”的問題。德國哲學家海德格爾的觀點亦強調只有意識到死亡這一終極宿命，才擁有了理解并開啟“此生之最終極意義”的可能。而美國著名自白派女詩人西爾維亞•普拉斯甚至認為死亡在某種程度上也是一種藝術。事實上，從哲學的理解中獲得對喪親之痛的慰藉，不僅可以讓死者親屬更為從容地放下悲慟，同時可以幫助他們更為深刻地理解和領悟生命的真諦，使生者在未來的生命旅程中可以立足自身生命真諦而本真地生活下去。
2、生死哲學與死亡教育
在我們當代的教育體制下，在我們所受到的教育當中，除了“生的偉大，死的光榮”、“人固有一死，或重于泰山，或輕于鴻毛”之外，很少有關于死亡的教育，更缺少關于死亡哲學思考方面的教育。在中國的傳統觀念中，談論“死”的話題是很不吉利的，因此多數人都較為忌諱。我們從小到大所受的教育，教會了我們如何做人、如何學習、如何在這個社會上生存和立足，但惟獨沒有教會我們如何去面對死亡，如何去面對自己或者親人、朋友的臨終過程。這樣很容易導致我們面對死亡時不知所措，精神和心理全盤崩潰。其實，死亡教育實際上是某種意義上的疫苗，當人們真正面對死亡時，接種了疫苗的人才會有更好的心理準備去面對死亡，才能更淡然、冷靜地渡過。海德格爾曾經提出過“向死存在”的概念，他認為應該從死亡的不可避免性求得生存的意義，從死亡的不可避免性求得對死亡的超然態度。在中國推廣臨終關懷，首先需要人們在思想上進行一場革命，打破對談及死亡的忌諱，需要在全社會普及死亡教育，開展死亡課，改變傳統的死亡觀念以及對死亡的恐懼，使人們在面對未知的死亡來臨前可以做好心理上、思想上的準備。
三、與臨終關懷
宗教對人之肉體死亡的界定首先都認同非宗教性的醫學對于死亡的定義，佛教、基督教等皆如此。但宗教在肯定人有肉體死亡的同時，也認為人還有“不死”的宗教性的生命存在，即認為人在今生及今生之后都有宗教性的生命。宗教對死亡的定義和界定，在臨終關懷中具有很重要的現實意義和醫學意義。宗教的臨終法事可看作是宗教意義上的臨終關懷形式，它可以參與并促進醫學臨終關懷活動。宗教所提倡和實踐的博愛、慈悲精神與臨終關懷的目標和宗旨是相契合的。它可以讓臨終患者和患者親屬從自己所信仰的宗教中獲得精神上、信仰上的慰藉，獲得從痛苦中解脫的智慧。
1、佛教
佛教是對人類生命過程，生與死的輪回演變有較為深刻探討的宗教之一。佛教中業障輪回、因果報應等觀點，對生與死的相互關系有一種更為深刻的認識。佛教認為，世間生命體都處于一個不斷流轉的“無始經輪”之中，而所有生命體都在天道、阿修羅道、人道、畜生道、地獄道、惡鬼道這“六道”中不斷輪回轉世。在每一次的轉世過程中，決定臨終者來生去向的乃是因果業障，即民間所謂的“善有善報，惡有惡報”。佛教有四圣諦：苦、集、滅、道，釋迦牟尼認為，人的一生就是一個苦難的過程，在生命過程中要修行、要廣積善因，皈依佛、法、僧三寶，從而獲得究竟涅槃，在來世的輪回中得到善果。佛教的這種生死智慧以及超越生死的生命觀念，可以讓臨終患者透悟生命，視死亡為自然、正常的生命流程，并達到不恐懼、不怨恨，身心兩安的境界，同時能讓臨終者及其親屬、朋友在面對臨終過程時能保持一種善心，滿懷慈悲地去面對這一過程，在一定程度上也能緩解因患者去世而引發的患者家屬與醫院、醫生之間的惡性矛盾與糾紛。佛教對于臨終關懷的慰藉，不僅對于臨終患者有著積極的作用，更為重要的是，可以幫助臨終患者的家屬獲得一種更為豁達的解脫。面對親人的離去，臨終患者的家屬經受著一種異常的痛苦、焦慮和悲傷，若患者家屬信仰佛教或無明顯，可嘗試從佛教的教義、生死輪回觀等幫助家屬去放下悲慟，更坦然地接受親人離去這一事實。事實上，早在1980年，日本國內的佛教組織就發起了一場以臨終關懷實踐為主旨的“精舍運動”（ViharaMovement），此項運動最早于佛教信徒之間展開，為臨終者提供心理、精神和思想上的開導與咨詢，讓他們在一定程度上獲得一種精神上的信念。后來這項運動更是開展到許多非佛教徒當中，更為廣泛地應用于臨終關懷之中。
2、基督教
從基督教的教義層面來看，基督教的生死觀有三個基本的觀點：一、上帝創世說。即認為世界的一切萬物皆由上帝創造，生命由上帝賜予，上帝是生命的源頭，人的生命不是人所固有的，它由神所賜，由上帝所主宰；二、原罪救贖說。“原罪”是基督教教義的根本，基督教把人的生命視為是原罪救贖的過程，并認為死亡才是真正的升華，人的靈魂經過死亡才能獲得超脫；三、末日審判說。這一觀念是基督教生死觀的核心部分，每一個人在即將死亡時，都將在“世界的末日”接受上帝的審判，并將被決定是“入天堂”還是“下地獄”，上帝通過死亡這一審判，來赦免世人的罪，又讓他們重獲自由、得到新生。基督教的教義將人的生命認為是上帝的一種恩賜，生與死不是個體所能決定的，因此，能夠不畏懼死亡的教徒對待生命多多少少有一種“得之我幸，失之我命”的態度。事實上，這樣的一種態度對于臨終關懷的開展有很大的積極作用。一方面臨終患者能夠更從容豁達地看待自己生命的結束，另一方面這種將生命托付于上帝來決定的觀點也能讓死者家屬更好地接受親人的離去。當今基督教在醫學領域的宗教干預以及在臨終關懷中的應用，要比其他宗教更為廣泛和深入。例如，香港的教會醫院早已于2001年就設有院教部，專門負責工作，其中較為出名的有靈實醫院，該醫院所有的醫生，50%的護士信仰基督教和天主教，并常安排宗教人士與患者談話，或為其開示說法，從而安慰臨終患者及其家屬，使其情緒平靜。在美國，基督教對臨終關懷的巨大影響體現在對于臨終關懷精神的理解，并且已深入到了實踐層面，美國的社區護理很多都包括了臨終關懷，提供臨終顧問。
3、其他（羌族）
對患者的關懷和救護，羌族人一般采取如下程序：生病-占卜病因-法事救助-醫療救治-法事定臨終-臨終儀式-宣告死亡-喪葬儀式。釋比占卜是羌族人臨終關懷行為的依據和指南，它可以對臨終者產生心理平復功效，這種功效來自羌族人民的精神活動，特別是心理暗示，最根本的是羌人的。釋比占卜后，臨終者相信自己從神靈那里獲得了護佑和愈病的力量，甚至堅信病邪魔怪已經被驅除體外，從而調動患者體內的積極因素，讓患者更好地面對疾病以及臨終過程。
四、我國開展臨終關懷的影響因素
與西方發達國家相比，我國的臨終關懷工作開展得較晚，各方面都與其存在著一定差距，首先是整個社會對臨終關懷這一工作尚未形成一種感性的認識，這與我國近幾十年來重視物質、工業的發展而忽視人文主義的發展有一定關系。另外，中國傳統的死亡觀念、生命觀念以及傳統的孝道觀念，在一定程度上會阻礙臨終關懷在我國的實施和開展。此外，中國的大部分醫護人員尚未有正確的臨終關懷理念以及相關的知識，這也是我國臨終關懷工作尚未取得突破的一大影響因素。而我國對生死觀、死亡認識的教育不足，相關社會福利機構和社會義工的缺乏，以及我國宗教事業發展不健全等因素都對臨終關懷在我國廣泛和深入的開展有一定的影響。
五、結語
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.010
臨終關懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護的一種特殊的醫療保健服務，是一項新興的社會公益事業［1］。它側重于緩解病人的癥狀及維護病人的自主權。通常，臨終關懷與良好的癥狀控制相關，而并非診斷。在中國，隨著人口結構老齡化、家庭規模小型化等趨勢的增強，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關懷的需求日益凸現。對臨終關懷的研究發現，臨終關懷轉診時間對其作用的發揮有著重要的作用，適宜、及時的轉診能使臨終關懷的作用最大化，避免過度的晚期干預，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質量［2］。然而，很明顯的是臨終關懷發揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要，適當的臨終關懷不僅有助于提高臨終患者的護理質量［3-5］，還可避免不適當的資源使用，從而有益于社會。本文總結了國內外研究成果，就我國臨終關懷服務需求、臨終關懷轉診時間及臨終關懷發展模式進行綜述如下。
1臨終關懷服務需求
隨著社會經濟的發展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫療的期望和要求逐步增加，臨終關懷應運而生，成為我國社會所關注的重要民生問題。
1.1人口老齡化高齡人群（≥85歲）就應該接受臨終關懷，我國臨終關懷事業起步較晚，人口特點、家庭結構特殊。據我國老齡辦《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，至2020 年，中國老年人口將達到2.48 億，老齡化水平將達到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數量也在不斷增加，加上我國醫療資源短缺嚴重，臨終關懷在此過程中就顯得極其重要。
1.2家庭結構隨著我國工業化、城市化進程的快速發展，以及對人口數量、質量的控制，現在獨生子女家庭的比例越來越大，結果導致家庭結構的變化，從中國現狀來看，“421”或“422” 型家庭數量激增。此外，家庭結構的變化使得家庭規模日益小型化，空巢老人的數量越來越多，并且其長年患病的比率高達70％～80％，因而臨終關懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。
1.3疾病譜變化據統計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數的26.67%［7］。據預測，到2020 年，我國將有550 萬新發的癌癥患者，其中死亡人數將達到400 萬，正面臨著嚴峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發病趨勢及死亡率使臨終關懷服務需求急劇增長。
1.4臨終病人疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發現，至少50%的臨終病人會出現疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進行臨終關懷的指標。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關懷是最好的護理模式之一［10］。臨終關懷從生活環境、日常護理、姑息治療3個方面出發，旨在采取一套專業有序的照護，最大限度地提高臨終病人的生命品質。研究表明，臨終關懷至少可緩解臨終病人10項癥狀［11］。此外，臨終關懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護理的滿意度，同時可節省醫療開支，有益社會［12-14］。
2臨終關懷轉診時間
研究證實，臨終關懷和姑息治療服務確實能提高臨終病人的護理質量［15-17］。當前我國對臨終關懷服務需求較為強烈，如何提高臨終關懷護理質量將成為臨終關懷的研究重點，研究表明，臨終關懷介入時間是影響臨終關懷護理質量的重要因素，因為晚期介入會給患者、家庭、療養院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務性問題［18］。
2.1影響因素在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛，包括個人（人口特征）、社會（家庭及社會支持系統）、心理（態度及臨終護理傾向）、醫療（診斷、存活時間、合并癥、功能狀態和臨床需要）、醫師（預后的準確性，態度和臨終關懷實踐）以及臨終關懷市場因素和在基層醫院和地區醫療健康護理資源的可用性和使用水平等［19-21］。
2.2臨終關懷轉診現狀專家認為臨終關懷至少需要3個月時間，才能使臨終關懷的作用最大化，以提供適當的護理措施，減輕患者痛苦，提高生命質量。然而，目前臨終關懷的平均時間卻少于60 d。美國一項研究表明，有30%的病人在臨終前1周或不足1周的時間才開始進行臨終關懷［20］。臺灣一項研究發現，只有1/10癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關懷，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到臨終關懷［22］。基于以上研究，可見短期臨終關懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關懷，專業人員可能沒有足夠的時間來規劃和調動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標和足夠的心理支持［23］，并可導致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達13個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關懷會對臨終病人及照顧者的生活質量以及終末護理質量產生負面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關懷服務的滿意度與家屬對善終服務轉診的時間有關，轉診時間越晚，臨終關懷的滿意度就越低［26］。
在某些情況下，早期轉診臨終關懷是不可能實現的，Waldrop等［27］在其研究中發現，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關懷。Schockett［26］團隊發現：“太晚”接受臨終關懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進行臨終關懷，13%拒絕早期轉診臨終關懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關懷患者中未能早期進入臨終關懷的比例在23%~61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關懷似乎是不可能的。
2.3臨終關懷轉診時間是姑息治療和臨終關懷服務得以充分利用的重要保障晚期癌癥患者轉診臨終關懷護理的時間較晚，大概遵循死亡前1~2個月的規律［27］。Bruera等［28］建議在門診提供臨終關懷服務，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究發現，住院臨終關懷護理組從轉診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關懷護理組則為90 d，可見早期轉診臨終關懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預以及促進癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關懷轉診非常必要［30］。
3臨終關懷服務模式
臨終關懷模式是推動臨終關懷事業發展的有效載體。我國臨終關懷護理質量不高，其中一個重要的原因是國內的臨終護理沒有科學的理念作為指導，尚未形成相適應的護理模式。
3.1國內外臨終關懷發展模式國外臨終關懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關懷醫院模式；二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實踐中各有利弊［31］。我國得到公認的臨終關懷模式有李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛為中心，在服務層面上, 堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合；在服務主體上, 堅持國家、集體、民營相結合；在費用上, 堅持國家、集體、社會相結合，全面構建了“1個中心,3個方位,9個結合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實用性。“施氏模式”以家庭臨終照護為核心，但隨著獨生子女家庭和“空巢”家庭數目的上升,“施氏模式”的家庭臨終關懷也面臨著嚴峻考驗［33］。
3.2我國臨終關懷模式探討比較科學、合理的臨終關懷模式在我國還處于探索發展階段，如何給予臨終關懷對象必要的照護, 最大限度地滿足他們的需求,建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要。為此，眾多學者和研究者進行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區、跨學科小組、家庭三結合的臨終關懷模式可能與我國工業化、城市化進程以及人口觀的改變相適應。該模式以社區為中心，最大程度上發揮社區優勢，節約醫療資源，在農村地區更為可行，與我國醫療衛生事業的布局以及家庭臨終護理向公共臨終護理轉變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關懷中的護理模式也進行了研究，如臨終關懷人文護理模式［35-36］、臨終關懷舒適護理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦, 增強病人的舒適度, 提高病人的生活質量, 維持臨終病人尊嚴, 幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點。研究表明，人文護理模式、舒適護理模式對臨終病人生活質量的改善有很大的意義，較一般常規護理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質量。
4小結
臨終關懷是為臨終病人提供的綜合，重點關注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫護措施，強調的是對臨終的姑息性照護，而非治療性照護。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫療衛生事業發展等，臨終關懷成為研究課題。臨終關懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護理質量有著至關重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關懷介入時間的決定因素。在臨終關懷中向家屬做到以下幾點可提高臨終關懷整體滿意度：（1）規律性告知患者的身體狀況。（2）提供適當的情感支持。（3）提供患者醫療的準確信息。（4）臨終關懷工作人員具有優秀的專業知識及操作水平，提供高質量護理。
我國臨終關懷起步較晚，尚未形成與國情相適應的關懷模式，因此，應加強死亡教育，改善倫理環境，建立符合國情的臨終服務機構，構建符合中國民情的臨終關懷模式，從而使臨終關懷向理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規范化的目標發展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。
參考文獻
［1］Jeno JM,Sho JE,Casarett D,et al.Timing of Referral to Hospice and Quality of Care:Length of Stay and Bereaved Family Members′ Perceptions of the Timing of Hospice Referral［J］.Journal of Pain and Symptom Management,2007,34(2):120-125.
［2］Rickerson E,Harrold J,Kapo J,et al.Timing of hospice referral and families′ perceptions of services:are earlier hospice referrals better？［J］.J Am Geriatr Soc,2005,53(5):819-823.
［3］Lorenz KA,Lynn J,Dy SM,et al.Evidence for improving palliative care at the end of life:a systematic review［J］.Ann Intern Med,2008,148(2):147-159.
［4］Zimmermann C,Riechelmann R,Krzyzanowska M,et al.Effectiveness of specialized palliative care:a systematic review［J］.JAMA,2008,299(14):1698-1709.
［5］Fairfield KM,Murray KM,Wierman HR,et al.Disparities in hospice care among older women dying with ovarian cancer［J］.Gynecologic Oncology,2012,125(1):14-18.
［6］李君，張大勇，菅林鮮.老齡化背景下的臨終關懷問題［J］.理論探索，2011(3):97-99.
［7］管素葉．中國臨終關懷事業走出困境的有效路徑探析-基于國家和市場視角［J］.醫學與哲學：人文社會醫學版，2011，32（2）：22-24.
［8］嚴勤，施永興.中國臨終關懷服務現狀與倫理探討［J］.生命科學,2012,24（11）：1295-1301.
［9］Teunissen SC,Wesker W,Kruitwagen C,et al.Symptom prevalence in patients with incurable cancer:a systematic review［J］.J Pain Symptom Manage,2007,34(1):94-104.
［10］Paice JA,Muir JC,Shott S.Palliative care at the end of life:comparing quality in diverse settings［J］.Am J Hosp Palliat Care,2004,21(1):19-27.
［11］Tsai JS,Wu CH,Chiu TY,et al.Symptom patterns of advancedcancer patients in a palliative care unit［J］.Palliat Med,2006，20(6):617-622.
［12］Pyenson B,Connor S,Fitch K,et al.Medicare cost in matched hospice and non-hospice cohorts［J］.J Pain Symptom Manage,2004,28(3):200-210.
［13］Morrison RS,Penrod JD,Cassel JB,et al.Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs［J］.Arch Intern Med,2008,168(16):1783-1790.
［14］Lin WY,Chiu TY,Hsu HS,et al.Medical Expenditure and Family Satisfaction Between Hospice and General Care in Terminal Cancer Patients in Taiwan［J］.J Formos Med Assoc,2009,108(10):794-802.
［15］Lorenz KA,Lynn J,Dy SM,et al.Evidence for improving palliative care at the end of life:a systematic review［J］.Ann Intern Med,2008,148(2):147-159.
［16］Zimmermann C,Riechelmann R,Krzyzanowska M,et al.Effectiveness of specialized palliative care:a systematic review［J］.JAMA，2008,299(14):1698-1709.
［17］Gozalo PL,Miller SC.Hospice enrollment and evaluation of its causal effect on hospitalization of dying nursing home residents［J］.Health Serv Res,2007,42(2):587-610.
［18］Tang ST,Huang EW,Liu TW,et al.Aggressive End-of-Life Care Significantly Influenced Propensity for Hospice Enrollment Within the Last Three Days of Life for Taiwanese Cancer Decedents［J］.J Pain Symptom Manage,2010(41):68-78.
［19］Han B,Remsburg RE,McAuley WJ,et al.Length of hospice care among U.S.dults:1992-2000［J］.Inquiry,2007,44(1):104-113.
［20］Teno JM,Shu JE,Casarett D,et al.Timing of referral to hospice and quality of care:length of stay and bereaved family members′ perceptions of the timing of hospice referral［J］.J Pain Symptom Manage,2007,34(2):120-125.
［21］Keating NL,Landrum MB,Guadagnoli E,et al.Care in the months before death and hospice enrollment among older women with advanced breast cancer［J］.J Gen Intern Med,2008,23(1):11-18.
［22］Tang ST,Chen ML,Huang EW,et al.Hospice utilization in Taiwan by cancer patients who died between 2000 and 2004［J］.J Pain Symptom Manage,2007,33(4):446-453.
［23］Casarett D,Pickard A,Bailey FA,et al.Do palliative consultations improve patient outcomes［J］.J Am Geriatr Soc,2008,56(4):593-599.
［24］Bradley EH,Prigerson H,Carlson MD,et al.Depression among surviving caregivers:does length of hospice enrollment matter?［J］.Am J Psychiatry,2004,161(2):2257-2262.
［25］Kris AE,Cherlin EJ,Prigerson H,et al.Length of hospice enrollment and subsequent depression in family caregivers:13-month follow-up study［J］.Am J Geriatr Psychiatry,2006,14(3):264-269.
［26］Schockett ER,Teno JM,Miller SC,et al.Late referral to hospice and bereaved family member perception of quality of end-of-life care［J］.J Pain Symptom Manage,2005,30(5):400-407.
［27］Waldrop DP,Milch RA,Skretny JA.Understanding family responses to life-limiting illness:in-depth interviews with hospice patients and their family members［J］.J Palliat Care,2005,21(2):88-96.
［28］Bruera E,Hui D.Integrating supportive and palliative care in the trajectory of cancer:establishing goals and models of care［J］.J Clin Oncol,2010,28(25):4013-4017.
［29］Hui D,Elsayem A,De la Cruz M,et al.Availability and integration of palliative care at US cancer centers［J］.JAMA,2010,303(11):1054-1061.
［30］Kang SC,Lin MH,Hwang IH,et al.Impact of hospice care on end-of-life hospitalization of elderly patients with lung cancer in Taiwan［J］.J Chin Med Assoc,2012,75(5):221-226.
［31］龔實愚.臨終關懷的社會價值及在我國的模式討論［D］.成都：西南財經大學，2009：1-70.
［32］劉素群.臨終關懷在我國的實踐應用及發展對策研究［D］.濟南：山東大學，2009：1-62.
［33］石禮華.老齡化背景下我國臨終關懷事業發展策略研究［J］.中國醫學倫理學， 2009，22（4）：82-83.
［34］陳春燕,羅羽,謝容.當前我國臨終關懷模式存在的問題及對策［J］.護理管理雜志，2005,5(2)：25-29.
［35］許婷婷，段國華，張翼飛，等.淺議臨終關懷人文護理［J］.醫學與社會，2009，22（3）：21-22.
［36］高東芹.淺議臨終關懷中的人文護理［J］. 齊魯護理雜志，2010，16（6）:53-55.
［37］王艷華,孟小善,舒適護理在癌癥晚期病人寧養療護中的應用［J］.全科護理,2011,9（1）:17-18.
［38］李紅.舒適護理在腫瘤患者臨終關懷中的應用［J］. 護理實踐與研究，2012，9（22）：108-110.
臨終關懷是指，對臨終患者提供姑息性和支持性的醫護措施，完整的措施包括了為滿足臨終患者及喪親家庭的需要而提供的法律、生理、精神和經濟方面的全方位服務。可在患者家中、普通醫院、專門機構（臨終關懷醫院）提供臨終關懷服務。臨終關懷不以治愈疾病、延長生命為目的，而是以通過緩解臨終患者身心痛苦，提高其生命質量為宗旨。臨終關懷的提出和興起源于西方，二戰以后，西方國家紛紛出現了為臨終患者提供臨終關懷服務的醫院。而臨終關懷理念的建立是上世紀60年代，以英國桑得斯博士及其創辦的圣克里斯多夫臨終關懷院為標志［1］。
我國臨終關懷的推廣還存在諸多問題，其中以人們受傳統倫理觀念約束難以接受臨終關懷較為突出。下面筆者就分別以社會、臨終患者、患者家屬、醫務工作者的角度分析當前臨終關懷與統倫理學存在的矛盾。
1、社會普遍存在的相關傳統倫理學觀點［2］
我國擁有悠久的歷史和燦爛的文化，傳統的倫理學觀念對接受臨終關懷既有消極的意義，又有積極的一面。
首先體現在死亡觀。在傳統的儒家思想中，極其珍愛人的生命。這體現在儒家對現世生活的重視之中。儒家相信，天地之間以人為貴，人乃萬物之精靈，生命的消失是一件可悲之事。而且，中國遠古時代生產力相對落后，流傳著巫鬼文化、迷信思想以及追求長生的思想。 莊子因此主張，對待生死時要有平常心，而不要感情用事。但這種道家主張的死亡觀，常難以為常人所接受。
其次是生命神圣觀。“好死不如賴活著”，這一世俗的生命觀，限制了眾多人的思維：無論任何情況下，只要能延長生命，即使是毫無意義的救治，也不惜一切代價去救治，就是符合道德的行為；反之，無論如何都不能在道德上立足。 因此，臨終關懷中注重護理而非提供治療，不以延長患者的生存時間為目的的本質致使人們內心無法認同、行動加以排斥。
2、臨終患者存在的相關傳統倫理學觀點
主要表現為對死亡的不認同和恐懼。從生命的本質看，當一個人的生命開始形成時，死亡過程便同時展開。這種生理意義上的死亡存在人的生命旅程中，卻有相當一段時期沒有得到觀念上的認同，尤其是臨終患者，這在現代社會享樂主義文化盛行時更是如此。現代社會是一個崇尚年輕、活力、健康、享樂的時代，而年老、疾病、死亡或被人們有意識地抹除掉，或無意間地被忽視掉。然而，人們在觀念上是否存在著死亡問題并不是決定性的，實際的情形是死亡每時每刻都在向我們逼近。
3、患者家屬存在的相關傳統倫理學觀點［3］
主要是傳統“孝道”的影響。“百善孝為先”，傳統的孝道觀早已深深地融入到了人們的價值觀當中，致使國人對臨終關懷尚沒有做好足夠的心理和情感上的準備。因此在情感上無法接受、在現實中排斥臨終關懷。 現實中，子女通常承受著內外兩方面的壓力：一是來自內心世界的自我良心譴責。父母養育自己付出了一生的心血，而自己卻在親人最需要關懷和照顧之時把他們推給醫院，這樣做會不會應了古語所說的“久病床前無孝子”。
4、醫務工作者存在的相關傳統倫理學觀點
首先是缺乏辨證“救死扶傷”觀。的從傳統醫學、倫理學的觀點出發，救死扶傷是醫務工作者為醫的宗旨。長期以來醫務工作者一直習慣于把患者從疾病中拯救出來，無論患者處在什么狀態，即使已進入臨終階段，只要還有一息生命，就應當積極搶救，即使要付出巨大的代價，也要竭盡全力把臨終患者從死亡線上搶救回來。
其次是對“知情同意”原則的違反。在得知患者即將臨終這一既定事實時，醫務工作者為避免對患者進行心理打擊和順應傳統倫理觀念，只把病情告訴家屬，對患者則避重就輕。這就造成了患者的求醫動機較為主動迫切，難以接受臨終關懷。
以上就是影響我國臨終關懷發展的主要的傳統倫理學障礙，但筆者樂觀的認為，隨著我國老齡化社會的進展、家庭結構的變革以及人們對優生觀、優死觀理解的深化，社會意識形態、倫理學觀念會隨之發生相應的改變，臨終關懷最終也會被社會所認可、接受。但新興事物的出現和發展仍須多方面的努力，為此筆者提出了如下建議：
1挖掘傳統文化中積極的一面，樹立現代生死觀
倫理學是人們生活、思考方式的重要來源，結合我國豐富的傳統文化，取其精華、去其糟粕，對樹立現代生死觀具有重大意義。例如，如上所述，我們可以更好的把傳統文化中儒道思想相結合，以樂觀的態度對待生死，既不貪生怕死、也不厭生求死，而是生則樂生，死則樂死，這是一種具有積極意義而且最現實的態度。既然有生必有死，生命總有開始和結束，那么就要以生為樂，以死為樂。
2、加強臨終關懷醫學教育力度，正確對待臨終關懷
臨終關懷醫學教育包括了大眾教育和醫務工作者兩方面。首先是推廣臨終關懷的大眾化教育，主要是死亡教育［9］。臨終關懷大眾化教育是開展臨終關懷事業的必不可少的先決條件。死亡教育的目的在于幫助瀕死患者克服對死亡的恐懼，學習“面對死亡,接受死亡,準備死亡”，幫助臨終患者家屬適應患者病情的變化和死亡，使其縮短悲痛過程，減輕悲痛程度。通過死亡教育，幫助人們了解和正確認識死亡，樹立正確的死亡觀，積極充實人生價值，坦然、無畏懼地面對死亡。
其次，醫務工作者是臨終關懷服務的具體提供者，使其能心理認同、正確對待臨終關懷具有重要意義。 加大醫務工作者的臨終關懷醫學教育，提高臨終關懷意識，對促進臨終關懷的推廣，提高臨終關懷的質量都具有深刻的意義。
參考文獻
［1］孟憲武.臨終關懷［M］上海:上海文化出版社,2002.8-9.
［2］馬 曉.影響中國臨終關懷發展的傳統倫理觀念解析［J］中國醫學倫理學,2009,22(1):14-15
【關鍵詞】 藏傳佛教；生死觀；臨終關懷
臨終關懷是一種指專注于患者在死亡前一段較短時間內，通過適當的醫院或家庭醫療及護理等措施減輕患者疾病癥狀、痛苦及焦慮等，并延緩疾病發展。而我國臨終關懷事業的發展與傳統思想的承接密切相關，尤其是藏傳佛教的思想，藏傳佛教注重對生與死進行深入探究與思考，在不同時期形成了不同的理論，這些理論對我國臨終關懷事業的實踐發展具有重要的影響。
一、藏傳佛教生死觀的內容
早期佛教生死觀理論有“十二因緣說”，大乘佛教時期繼續發展了生死輪回理論，后期提出了活佛轉世理論。
世間一切生命，從無始劫以來，生與死不斷輪回，都是因為不知道自己的本性真實、清凈且光明，所以才對事物生起妄想、貪念。因無法認清真實相，才有輪回。三世即前世、今生和來生。前世是指今生以前的生命階段，佛教認為靈魂不滅，生命的終結只是軀體壞死，靈魂會附著在新形成的軀體，前一具軀體和靈魂的結合就是前世。今生是指當前的生命階段，是我們正在進行和正在感知的人生過程，是唯一真實的、可被生命主體感知的階段。來生是指在當前生命階段走到終結以后的未來生命階段。兩重因果即過去因形成現在果和現在因形成未來果。
1、大乘佛教時期生死輪回觀
大乘佛教在初期的因果說和小乘佛教的輪回說基礎之上，建立了其理論體系，提出了新的理論觀點。涅與塵世沒有區別是其不同的觀點，解脫并非指絕對的死亡，也不是指離開人世間，而是使人的精神思維得到修行，在活著的時候，遠離我執，到達無我相無人相無眾生相無壽者相的無我認知，認清生命的實相，放下執念，到達無常的境界，心緒不被瑣事牽絆，實現自由，便是解脫的真正意義。不像小乘佛教所追求的，為了脫離輪回之苦而解脫，而是開悟正覺之后，超越法的執取，再繼續新的生命，新的生命不是如眾人一般隨前世的業報而生，而是帶著佛不舍眾生的慈悲心而生，履行了大乘心愿，同時也成就了無上功德，這便是大乘佛教所提出的生死一如。
2、活佛轉世理論
活佛轉世理論是輪回說與靈魂不滅說結合的產物，是藏傳佛教最獨特的標志，是在佛教的輪回說和三身說的理論基礎上，為了更好地解決首領繼承的問題而創立的。該理論的首創者是噶舉派，13世紀中期便開始盛行。
活佛轉世是指具有一定名望的大喇嘛或開悟正覺的佛，在今生的軀體壞死后，也就是到了生命的終結（佛語稱之為“圓寂”）時，靈魂會脫離肉體，繼續尋找來生的軀體，然后開始新的人生階段。活佛被認為是取得了至高無上的成就后又回到人間普度眾生，人們在其圓寂后會不斷尋找其來生的軀體，并且辨別出某些預兆作為尋找的依據，藏傳佛教生死觀能產生極大的心理暗示作用，能撫慰人的心靈，與臨終關懷的內容有相契合之處。正是由于這種文化觀念與臨終關懷在意識基礎上具有一定的相通，所以，在當代人們無法接受臨終關懷的理念時，藏傳佛教生死觀能夠作為一種過渡的文化載體。
二、臨終關懷的內容
臨終關懷本是在80年代后期從西方引入我國的新概念，而這個概念的興起源于上世紀50年代英國一位長期從事于晚期腫瘤醫院的護士，在目睹了晚期病患的痛苦之后，決心要改變這樣的狀況，于是，她在1967年創辦了臨終機構，為了使生命垂危陷于病痛折磨的病患得到舒適的照顧，加強他們的心理滿足感，隨后，世界多國多地展開了對臨終關懷的研究和實踐。
1、臨終關懷的含義
臨終關懷包括三種類型的關懷，分別是身關懷、心關懷、靈性關懷。身關懷，是指在醫護人員對病患身體上的照顧，減輕病患身體上因病痛產生的不適。心關懷，是指在精神上安撫病患對于死亡的恐懼和不安、對親人的牽掛和不舍、對瑣事的焦慮和擔憂等負面的情緒，使他們保持一個平和、安詳的積極心態，減緩其在精神上的痛苦和不適。靈性關懷（佛教稱之為“道業關懷”），是指通過使病患回顧此生來引導病患對生病的參悟，在生命的臨終之際重新理解生命，使其認識到生命的無常以及死后靈魂脫離肉體進入下一個輪回，帶有一定宗教色彩地使其重建生命價值觀。
臨終關懷以照料為主。到了臨終階段，意味著無法治愈和生命即將走向終結，唯一能幫助臨終者做的，就是盡可能地對他們進行細心的照料，使他們感受到溫暖，而且臨終者最需要的是身體的舒適、對疼痛的控制、生活的護理和心理上的安撫和支持。同樣維護個人尊嚴。個人尊嚴不是隨著生命的減弱而遞減，個人尊嚴依然是人的基本權利，尤其是對臨終者而言，心理更加脆弱，更需要維護其個人尊嚴。提高人的臨終生活質量的關懷。面對死亡，會有消極的心態，也可以有積極的心態。消極的心態可能會使余下的時間變成等待死亡，心情也會愈漸低下，失去對生活的期待，世界變得灰暗、絕望。臨終關懷從積極的方面引導和感染臨終者，使臨終者在余下不多的生命里以最好的狀態度過，提高臨終者對生活的熱情。
臨終關懷讓人直面死亡。人的一生會經歷許多坎坷，許多生活瑣事便會讓人煩惱，但這些生活小煩惱與生死比起來，都無足輕重，可見生與死是人一生中最重要的事，但生與死卻都是自然的規律和法則，并無可怕之處。臨終者對死亡產生負面情緒，只是并未真正認識到直面死亡其實是帶給我們生的積極意義，在短暫的人生中學會珍惜生命，利用有限的生命創造價值。
2、我國臨終關懷的發展現狀
臨終關懷起源于英國，70年代后期傳入美國，80年代后期才傳入中國，因此我國臨終關懷事業的發展相對來說較為緩慢，目前在我國大中城市也相繼建立了臨終關懷機構，但這些機構依然存在著機構少、護理質量低下、管理不規范等問題。
在思想上，由于深受傳統文化的影響，人們對于生命的歌頌，對于死亡的恐懼和避而不談，使臨終關懷的發展受到一定的阻礙。在傳統文化中，死亡是不祥的、不吉利的，從古至今對死亡就多有避諱。臨終者家屬從醫生處了解到病情后，常常會為了減輕患者的心理負擔和獨自面對死亡帶來的別離之苦而“好心”拜托醫生一起向患者隱瞞病情；患者也常常為了不讓親人擔心，佯裝成不知情或樂觀的樣子，自己獨自承受面對死亡的孤獨、恐懼之苦。因此，醫生無法進行有效的溝通，使得臨終關懷無從著手，但精神上帶來的折磨不亞于生理上的痛苦，因此傳統文化的束縛是制約臨終關懷發展的一個重要因素。
在經濟上，由于資金來源有限、資金短缺，這將直接影響著臨終關懷機構的規模和運營受限。臨終關懷機構的資金來源主要是患者家屬支付、社會慈善捐款和政府撥款。政府撥款少，社會慈善捐助也有限，患者家屬面臨巨大數額的費用也有經濟壓力。機構少、設備差是缺少資金所面臨的窘境，也制約和阻礙了臨終關懷機構的發展。
在技術人員上，專業人員還缺乏一定的培訓。目前許多臨終關懷機構的護理人員很少接觸相關領域的知識，僅僅只具備基礎的護理能力。專業人員缺乏對臨終關懷理論的了解和研究，對臨終關懷事業的認知也較為片面，不能從生理和精神上給予全面的護理。相關專業護理人員忽視精神層面的安撫，同樣有礙臨終關懷的發展。
三、藏傳佛教生死觀對臨終關懷的影響
藏傳佛教作為一種意識形態，對臨終關懷的實踐具有雙重性的影響意義，即具有積極的一面和消極的一面。我們應該站在辯證的科學的角度來對待，并且采取相應的客觀的態度，對于藏傳佛教中積極的方面，我們應該借鑒、吸收，并融入到實踐中，促進實踐的發展；對于藏傳佛教中消極的方面，我們應該摒棄，盡量在實踐中避免消極因素的阻礙作用。取其精華，棄其糟粕，使理論與實踐能夠更好地相互吸取彼此的優點而發展。
1、積極影響
（1）“十二因緣論”通過重視生命正視死亡促使臨終者坦然面對死亡。藏傳佛教以生與死為研究的核心，提倡人們改變兩種對待死亡不正確的心理。有一部分人認為死亡無意義，不過是毀滅和失去一切，活在對死亡的恐懼之中，提到相關的字眼都認為是招來不幸；另一部分人則抱著輕率的態度來看待死亡，輕易地認為自己對死亡沒有任何問題，可以毫無擔憂，并且想著死沒什么大不了，每個人都會死，我不會有什么問題。客觀地、公正地正視死亡，坦然面對自己內心的真實感覺，真誠地面對自己的內心，承認自己對待死亡的負面情緒，找到負面情緒產生的根源，最后達成對死亡的客觀的正確的認知。
（2）“三世兩重因果”輪回說從心理關懷方面緩解臨終者的內心痛苦。藏傳佛教是精神上的一種，是對人的意識和精神的深入探究，同時宗教也很容易從精神上安撫人們的情緒。“三世兩重因果”輪回學說和靈魂不滅說，雖帶有一定唯心主義色彩，但卻能夠從心理上安撫臨終者的不良情緒。
生死觀認為要消除無明，即消除一切煩惱，才能保持一顆不受污染的心靈，最終達到涅的境界。消除煩惱是保持內心的安定和平和的前提，臨終者心里總是被恐懼、擔憂、痛苦等情緒占據，會使身心都倍受煎熬，也并不能避免死亡或改變現狀。
（3）靈性關懷給予臨終者身心照顧使其保持積極心態。藏傳佛教生死觀認為死亡并不是生命的終結，真正的生命是生生不息的，靈魂會一直輪回，一個輪回便是一段生命，而今生不過是無盡生命中的一個組成部分。從而可以將臨終者的注意力從一次軀體的壞死轉移到靈魂的輪回中，避免臨終者將死亡的恐懼不斷放大，反之，將死亡放在輪回的大循環中來看，也不過是滄海一粟，使臨終者能夠認識到死亡的本質，消除內心對死亡的恐懼和對世事的不舍與牽掛，重新建立起積極的樂觀的平和的心態度過生命中最后的時光。藏傳佛教中的道業關懷與臨終關懷有共通之處，所以在一定程度上能夠促進臨終關懷的發展。
2、消極影響
（1）三世輪回帶有鮮明的唯心主義色彩。藏傳佛教生死觀從性質來說是佛教，是一種宗教，帶有濃厚的唯心主義色彩，理論從意識是第一性，物質是第二性，意識決定物質的根本觀點出發，夸大了人的意識的能動作用，對人的精神意識具有強大的控制力。三世輪回說，相信人在死亡以后還有來生，這是無法被科學所證實的，實質只是給人們心理上帶來安慰。由于宗教對人的精神控制很強，若宗教宣傳不利于社會發展和穩定的思想，將對社會帶來巨大的危害。
（2）重視死亡的寧靜容易導致消極對待治療。藏傳佛教生死觀認為要消除無明，才能避免受輪回之苦而達到真正的涅之境。通過精神思想上的修行，摒除一切煩惱，使世間的萬事萬物不影響到內心的寧靜。這樣追求純粹的心的寧靜，認為死亡是不可避免、順其自然以及非人力可改，容易導致臨終者產生對治療的消極情緒，甚至產生對死亡、對永生、對西方極樂世界的向往。
藏傳佛教生死觀在過度追求內心的寧靜過程中，不僅會對臨終者產生消極的影響，對其親屬同樣會產生消極的影響。在藏族地區，人們在死后實行“天葬”，親人將逝者的尸體交給天葬師，在天葬臺由天葬師對尸體進行特殊切割，只取出親人所要求留下的骨頭，剩余的軀體喂食禿鷲，而在這過程中，親人的神情都十分平靜。摒除內心的雜念的同時，也淡化了人的情感，使親屬對親人的離去顯得過于淡然，這樣的心理也容易使臨終者的家屬對臨終者的治療過程產生消極影響。
四、藏傳佛教對完善我國臨終關懷機構的積極意義
1、正視死亡是促進我國臨終關懷機構發展的思想前提
從我國臨終關懷機構的發展現狀來看，發展緩慢的狀況有一部分原因是人們深受傳統文化的熏陶和感染，在傳統文化中死亡意味著不詳，提及死亡可能會引來災禍，因此人們對死亡沒有正確的認識，也很少主動思考死亡，甚至對死亡避而不談。佛教生死觀提倡讓人們認真思考生與死，坦然面對死亡，因此，正視死亡是促進我國臨終關懷機構發展的思想前提。
主動思考生與死，才能更好地理解和接受臨終關懷的理念，從而促進我國臨終關懷機構的發展。對臨終者而言，一部分人認為每個人都會生老病死，我也一定可以坦然面對，一部分人認為死亡是毀滅和不祥，生不帶來死不帶去，人生沒有意義。前者對死亡過于輕視，大多會產生余下的生命用來狂歡的念頭，后者對死亡過于回避，大多會產生等待死亡的消極念頭，二者皆因未正確認識死亡，所以忽視臨終關懷的必要。只有認真思考死亡，臨終者才能親自意會為何需要相應的生理關懷和正確的精神引導，因此才能積極配合臨終關懷機構專業人員的幫助。只有主動思考和正確認識死亡，臨終者家屬才能理解臨終關懷是對臨終者身體的醫護和精神的正面引導，從而重視并積極配合醫護人員對臨終者的臨終關懷。患者及其家屬正視死亡，對臨終關懷事業的認同和配合，是促進我國臨終關懷機構發展的思想前提。
2、重視人的心理是促進我國臨終關懷機構發展的基礎
從我國臨終關懷機構的發展現狀來看，發展還受到社會大眾意識和心理的約束。隨著我國經濟的快速發展，物質生活極大的豐富和提高，人們生活在現代的快節奏中，人們忙碌地生活著，沒有充足的時間和精力來關注精神思想的發展。藏傳佛教生死觀提倡人們應該放慢腳步，多關注人的精神思想。
臨終者家屬要重視臨終者的心理變化和情緒波動，只有更多地關注臨終者的精神和心理，才能理解臨終者面對死亡所產生的復雜情緒，從而更能重視臨終關懷對臨終者的幫助，進而推動我國臨終關懷機構的發展。只要臨終者家屬重視臨終者的精神狀態，就會積極地配合醫護人員對臨終者進行臨終關懷。
不僅家屬要重視臨終者的心理，臨終關懷醫護人員同樣要注重患者的心理，只有更細心地觀察臨終者的精神和心理，才能給予臨終者更多的精神引導，從而更好地提升臨終關懷的醫護質量，進而推動我國臨終關懷機構的發展。只要相關醫護人員提高對視臨終者的精神和心理的重視，就會兼顧身體關懷和心靈關懷的雙重護理，提升臨終關懷的醫護質量。
3、帶動醫學、精神心理學等其他學科發展是促進我國臨終關懷機構發展的學科準備
從我國臨終關懷機構的發展現狀來看，發展還受到相關學科知識發展的約束。臨終關懷機構的發展和運營，需要有相關的專業學科知識作為理論支撐，由于臨終關懷的概念源自于國外，所以我國臨終關懷相關的專業學科知識發展速度緩慢、不完善。
臨終關懷是一門新興學科，同時又是一門邊緣叉學科，涉及醫學、護理學、心理學、倫理學、社會學等方面。我們要樹立對待文化的正確觀念，對于藏傳佛教生死觀中消極的影響，我們在建設和完善臨終關懷時要盡量減少受其影響；對于藏傳佛教生死觀中積極的影響，我們要樂于接受并好好利用其文化的精粹來促進我國臨終關懷相關學科知識的完善，同時推動我國臨終關懷機構的實踐發展。
【參考文獻】
[1] 岳林，張雷.我國臨終關懷的特點及其發展展望[J].護士進修雜志，2011.26（2）117-119.
[2] 王堯.藏學概論[M].太原：山西教育出版社，2004.194.
[3] 苗欣宇，馬輝.倉央嘉措詩傳[M].南京：江蘇文藝出版社，2009.12.
[關鍵詞] 臨終關懷；照顧理念；護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.298 文章編號：1004-7484（2014）-03-1444-02
1 臨終關懷的理念
臨終關懷本著減輕病人痛苦，維護病人尊嚴的理念，使患者能夠在有限的時間里，無痛苦、安詳、舒適、有尊嚴地走完人生的最后旅程，并使其家屬的身心健康得到維護和增強[2]。
1.1 以照顧為中心的理念 臨終關懷又稱“四全照顧”即全人、全家、全程、全隊照顧。“全人照顧”就是身體、心理、社會及靈性的整體照顧。“全家照顧”就是除了照顧病人外，也照顧家屬。“全程照顧”就是從病人臨終一直到死亡，乃至家屬的悲傷輔導。“全隊照顧”就是由一組訓練有素的工作團隊，分工合作，通力照顧病患。隨著人類的社會文明和科學進步，醫學已由過去的生物醫學模式轉變為現代的生物心理社會醫學模式[3]。因此臨終關懷也強調了以舒適為目的的一種照顧，在護理工作中以病人的需求為出發點，迎合病人的心理，達到照顧的理念。
1.2 死亡教育 中國的傳統文化對死亡始終是采取否定、蒙蔽的負面態度，甚至在語言中不可對死亡有所提及，它是不幸和恐懼的象征，大多數人對死亡諱莫如深，無法在日常生活中接受死亡、善待死亡[4]。病人進入瀕死階段時，開始為心理否認期，這時病人往往不承認自己病情的嚴重，否認自己已病入膏肓，總希望有治療的奇跡出現以挽救死亡。當病人得知病情確無挽救希望，預感已面臨死亡時，就進入了死亡恐懼期，表現為恐懼、煩躁、暴怒。當病人確信死亡已不可避免，而且瞬間即來，此時病人反而沉靜地等待死亡的來臨，也就進入了接受期。一般說來，瀕死者的需求可分三個水平：①保存生命；②解除痛苦；③沒有痛苦地死去。因此，當死亡不可避免時，病人最大的需求是安寧、避免騷擾，親屬隨和地陪伴，給予精神安慰和寄托，對美（如花、音樂等）的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑，見見最想見的人等等。其死亡教育包括以下幾方面。
1.2.1 緩解病人恐懼、焦慮的心理 死亡教育針對病人的心理特點，致力于提高病人對生命質量和生命價值的認識。通過死亡教育，使病人可以真實表達內心感受，得到家屬的支持，認識到自己的價值意義，保持平衡的狀態及健全的人格。
1.2.2 幫助病人安然接受死亡現實 當病人經過醫生診斷為不可逆性質時，對病人進行死亡教育及臨終關懷護理，使病人對死亡有正確的認識。理解生與死是人類自然生命歷程的必然組成部分，是不可抵抗的自然規律。能直言不諱地談論有關死亡的問題，一方面有利于病人能積極配合治療，另一方面為自己的后事做妥善安排。自始至終保持病人的尊嚴，從而提高生命階段的質量。
1.2.3 預防不合理性自殺 臨終病人不堪忍受病痛折磨，在他們以死亡解除痛苦的要求得不到醫生及家屬同意的情況下，部分病人采用服毒、自溢、墜樓、割脈等手段結束生命，令人慘不忍睹。
1.2.4 理解臨終者的心理需求 心理變化美國醫學博士TKobler-Ross將臨終時的心理反應分為五個階段：否認階段，憤怒階段，協議階段，抑郁階段，接受階段[5]。但并不是每個患者都會經歷這5個階段，可能某階段不明顯，也有可能階段順序不同，階段往復，甚至跨越某個階段而直接進入另一階段[6]。
1.2.5 幫助臨終者正確認識生與死 讓病人懂得有生必有死，并實施生理、心理的安慰和照顧，使之舒適的度過人生旅途。
1.2.6 理解臨終者的親屬 因為患者處于臨終狀態，家屬的心理壓力也很大，如何讓家屬平靜的面對患者的死亡，如何度過這個時期都需要我們護理人員的心理支持。我們本著人道主義的護理理念，盡量減少患者家屬親歷患者接受痛苦的場面，盡量在患者平靜和舒適的階段，增加患者家屬與患者陪伴與交流的時間，盡量在患者家屬與患者接觸前，對患者家屬進行簡短的心理輔導。讓患者家屬發揮臨終安慰的作用，而不是加重患者的抑郁或焦慮情緒[7]。
1.2.7 提高臨終關懷工作人員的素質 臨終關懷工作者接受死亡教育，提高自身對死亡科學認識的同時，還能夠提高對臨終者及家屬身心整體照護的能力。針對死亡不同階段的心理特點，幫助臨終者尊嚴地、安寧地死去，也幫助喪親者渡過最困難的哀傷階段。通過死亡教育使人們思索各種死亡問題，學習和探討死亡的心理過程，以及死亡對人們心理的影響，掌握有關死亡知識，為處理自我之死，親人之死做好心理上的準備。
2 臨終關懷服務內容
臨終關懷不同于傳統醫學，傳統醫學強調的是對病人的治療、對生命的搶救。臨終關懷也不同于安樂死。臨終關懷是為生命即將結束的病人及其家屬提供全面的心身照護與支持。其具體內容主要包括幾個方面：
2.1 控制癥狀 其中疼痛是最突出的癥狀，主要是對癥處理。疼痛可使病人和家屬產生絕望，明顯降低生活質量。所以解除疼痛及如何使臨終病人感覺舒適是臨終關懷的重要任務之一，對疼痛的處理應采取主動預防。做好對疼痛的評估認真聽取患者的主訴，做好止痛治療的解析工作，以取得患者的配合[8]。盡量減少病人的痛苦。目前臨床上采用推薦的三階段止痛治療原則。第一階段止痛，選用以阿斯匹林為代表的非固醇類抗炎藥；第二階段梯止痛，選用以可待因為代表的弱阿片類藥物；第三階段止痛，采用以嗎啡為代表的強阿片類藥物。對于不能進食或有口腔疾病者及時給予口腔護理，保持口腔清潔濕潤，張口呼吸者可用生理水濕潤口腔，口唇可涂唇膏，眼瞼不能閉合者，及時用生理鹽水棉球擦[9]。
2.2 對病人的心理支持 臨終病人的心理變化比較復雜。不同的年齡、性別、職業、經濟、政治地位、文化程度、和人生經歷對死亡會有不同的態度，我們工作中應學習把握病人的心理分期，根據病人不同的文化背景、職業特點及心理狀態，實施個體化的護理。同時，護士應充分理解病人的絕望、恐懼心理及發自內心的痛苦，充分滿足病人的各種需求，從而得到心理慰藉，減少遺憾[10]。幫助臨終者正確認識生與死：懂得有生必有死，死亡是人類生命運動的終結，死亡是所有人的人生終點，實施生理、心理的安慰和照顧，使之舒適的度過人生旅途[11]。
2.3 對家屬的支持 臨終病人長給親屬帶來極大的悲痛，而親屬的言行舉止又直接影響著病人，親屬良好的情緒能給病人已安慰和支持[12]。為此我們應當與病人家屬建立相互依靠、相互合作的關系，正確理解家屬的悲痛心情，同情、安慰、疏導家屬。除了做好家屬的心理疏導外，做好病人的生活護理，減輕病人的疼痛也是對家屬的關懷和安慰。
3 目前我國的臨終關懷護理取得了長足的發展，然而在其發展中也存在諸多問題，亟待解決〖HT〗
3.1 缺乏臨終關懷的專科護士 臨終關懷護理是為臨終患者其家屬提供全面的身心照護與支持，要求護士不僅要具備崇高的職業道德、身心護理的知識與技能，還要對人的死亡、生命及其價值有深入的認識，更要具備處理患者和家屬面對死亡出現的各種問題的相關知識與技能需要護士具有崇高的職業道德、高度的責任感和同情心、良好的修養和素質[13]。這是一項高尚而艱巨的工作，它也體現了人道主義精神。且對于我們來說還是一個新的課題，我們應該接受有關專業性知識[14]。它需要運用醫學、護理學、社會學、心理學等多學科理論與實踐知識。因此，護理人員要堅持學習，不斷提高自己的綜合素質[15]。醫院應重視培訓，把高質量的培訓帶給醫務人員，使醫務人員能以更完美的姿態、更熱情的服務、更嫻熟的專業技術服務于來求醫治病的患者，做到“以患者為本，為提高人民群眾的健康水平不懈努力”[16]！
3.2 死亡教育缺乏 臨床中患者和家屬不能理性面對死亡的現象常有發生，甚至有些經常接觸瀕死患者的護士也對死亡感到恐懼，其原因是因為缺乏死亡教育，調查顯示雖然對死亡有積極、正向的認識，但仍表現出對死亡持回避和拒絕的態度。作為臨終關懷的實施者應該幫助病人和家屬共同面對現實，正確認識疾病，了解死亡是人生命中的客觀規律[17]。
4 實施臨終關懷護理的建議
4.1 建立臨終關懷機構 臨終關懷機構主要有獨立的、附屬于醫院的、社區的和家庭的等幾種形式。我國的臨終關懷醫療機構缺乏國家相關政策、法律的支持，這些政策包括醫療行政的、財政的、社會團體的、社會保障體系的、慈善贊助的一系列相關政策。
在對有關醫護人員進行一定的死亡教育和臨終關懷培訓后，組成服務團隊，對醫院的臨終病人進行集中照護是可行的。關于家居護理，近年來我國家庭病床的飛速發展，為此提供了良好的條件
4.2 加強死亡教育 從心理學角度，使患者從死亡的恐懼中解脫出來；從社會學角度，指導患者理解自己生命的意義；從倫理學角度，使患者認識生命的價值和從死亡的恐懼中解脫出來；從社會學角度，指導患者理解自己生命的意義；從倫理學角度，使患者認識到生命的價值和質量，保護病人的尊嚴[18]。目前在國內外受到越來越廣泛的注意和重視。它能使“逝者死而無憾，生者問心無愧”，所以大力倡導和推廣臨終關懷是我們責無旁貸的義務。發展有中國特色的臨終關懷事業，是一個龐大的系統工程，需要全社會的廣泛參與，才能不斷前進[19]。
4.3 對患者家屬的建議 指導家屬參與護理計劃，鼓勵家屬陪病人一起度過人生的最后時光；家屬對病人的關心和照顧在某種意義上是其他人所不能替代的，既能減輕病人的恐懼孤獨感，又能使家屬在照料親人過程中獲得慰藉[20]。
臨終關懷是新的醫學模式下的一門新興學科，對臨終患者提供全人護理，對護士既是一種挑戰，又是一種考驗。挑戰和機遇并存，廣大護理工作者應抓住機遇，努力學習，擴展護理服務領域，去迎接新世界挑戰。
參考文獻
[1] 鄭悅平，李映蘭.我國臨終關懷的研究進展[J].當代護理，2007，4（10）：960.
[2] 凌云霞，黃晶.我國開展臨終關懷護理的影響因素[J].護理雜志志，2008，25（2）：36.
[3] 董麗，李凱燕.淺談對臨終關懷患者的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，10（9）：1343.
[4] 香.惡性腫瘤患者臨終關懷護理的經驗與體會[J].實用臨床醫藥雜，2006，2（5）：13.
[5] 錢培玉，李培林.癌癥末期臨終關懷護理[J].中國基層醫藥，2007，14（10）：1747.
[6] 楊紅，韓麗沙.臨終關懷護理的現狀與分析[J].醫學與哲學，2010，31（4）：75.
[7] 薛靜，胡杰.高齡患者的臨終關懷護理[J].中國實用護理雜志，2008，24（7）：62.
[8] 吳惠瓊，陳春花.晚期癌癥患者的臨終關懷護理[J].當代護士，2009，（6）：53.
[9] 毛建軍，徐永華.晚期癌癥患者50例臨終關懷護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（7）：61.
[10] 閆麗紅.臨終病人的心理護理[J].全科護理，2009，7（10）：2559.
[11] 瑪章淳，林贅.臨終關懷護理[J].四川醫學，2006，27（7）：762.
[12] 付麗松.臨終關懷心理特點護理[J].中國傷殘醫學，2010，18（5）：152.
[13] 談學靈，劉素珍.我國臨終關懷護理發展中亟待解決的問題[J].現代護理，2007，5（5）：1229.
[14] 劉薇.臨終關懷在護理中的應用[J].中國傷殘醫學，2008，16（3）：133.
[15] 安愛芝.臨終關懷與護理研究[J].護理實踐與研究，2010，7（22）：104.
[16] 李驥，李義庭.對我國臨終關懷事業的思考[J].首都醫科大學學，2010，10（208）：68.
[17] 魏群.臨終關懷護理特點[J].工企醫刊，2007，20（2）：52.
[18] 谷淑華.淺談臨終關懷與護理[J].中國現代藥物應用，2008，2（24）：173.
