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[ 關鍵詞 ] 中小型企業 醫療器械 企業風險
一、我國中小型醫療器械企業劃分的標準
有關我國中小企業的統計信息十分缺乏,而且關于中小企業定義的標準又十分模糊。數據方面的問題使分析我國中小型醫療器械企業的作用十分困難。1988年關于中小企業的最近的定義規則,按照不同的行業標準以及企業職工人數、銷售額來劃分企業的規模。這種劃分方法對不同的行業規定了不同的產出標準和職工人數,據以劃分企業的規模,對比許多國家按照職工人數或職工人數與總產出相結合的標準,我國的劃分標準要復雜得多。但是,運用我國的分類方法進行研究時,由于劃分標準過多過細,使得許多企業難以歸類。另外,我國的分類方法也難以進行跨行業比較,更難以進行跨國比較。
對醫療器械行業來講,醫療器械行業屬于高科技產業,其企業劃分標準不等同于工業企業劃分標準,且我國對醫療器械企業的劃分并沒有相應的標準。為此,本文將通過與其它行業標準的劃分籠統上對中小型醫療器械企業進行界定,如表1所示。
二、風險管理在醫療器械領域的應用
根據世界各國的經驗,為了保證醫療器械的安全性,除了要貫徹一系列有關的安全標準以外,還要對醫療器械的風險進行管理,分析醫療器械的風險水平,判斷其可接受性。
國家藥品監督管理局于2000年1月31日批準醫藥行業標準YY/T0316-2000,其中醫療器械風險管理第一部分為風險分析的應用,于2000年7月1日開始實施,到現在已經有近三年的時間。YY/T0316-2000等同采用了ISO14971―1:1998,該標準是國際先進經驗的總結,該標準實施兩年多來,對我國醫療器械安全性和有效性程度的提高很大,在醫療器械行業更快地和國際同行接軌方面也近一步拉近了距離。
該標準的第三章第一條規定:“制造商應把風險分析程序實施及其結果的記錄形成文件并予以保存。”根據制造商的定義,只要是把醫療器械上市或投入使用的法人或自然人,不管是否自己完成設計、制造等工作,都要承擔制造商的責任。因此,要求按GB/T9002和YY/T0288申請認證的企業也必須進行風險分析工作。在這一點上,YY/T0316-2000的要求是和歐洲標準NEl441醫療器械風險分析要求是一樣的。我國醫療器械監督管理條例中第十九條關于醫療器械生產企業的三項條件也未涉及設計問題,而只強調生產。
所以,風險分析已經成為我國廣大醫療器械生產者普遍關注的問題。風險分析是用以判定危害并估計風險的可得資料的研究。因此,要進行風險分析,首先對要分析的醫療器械的可能危害進行判定,其方法就是提示若干與患者、用戶和周圍環境安全有關的問題,以此作為線索,判定可能的危害。然后估計風險,這包括兩個主要因素:即損害的嚴重程度和導致損害的危害發生概率。前者不難判斷,但發生概率數據的獲得并非十分簡單,沒有適當的方法和必要的工作,則難以判斷發生概率是多少,而沒有發生概率的量化數據,則無法估計風險的大小。
三、ISO14971中對醫療器械風險管理的要求
ISO14971是針對醫療器械風險管理的系統的標準,它規定了醫療器械風險管理的完整的程序。該標準由引言、范圍、術語和定義、通用要求、風險分析、風險評價、風險控制、剩余風險評價、風險管理報告、生產后信息、附錄這幾個主要部分組成。
在“引言”中,15014971說明了制造商進行風險管理的意義,即通過對風險的判斷來決定產品預期用途,達到判斷上市的適宜性的目的。
在“范圍”中,15014971說明了該標準給醫療器械制造商提供了一個進行風險管理的程序,以及該標準的適用范圍。在“術語和定義”中,15014971對醫療器械、風險管理及其各部分的概念進行了界定。
在“通用要求”中,工5014971對制造商的風險管理過程進行了規定,并要求制造商對此過程進行事前的計劃于事后的記錄,在此處標準中使用“應”(Shall)而非 “應當”(should)來表示較強程度的要求而非一般意義上的指導。
在“風險分析”、“風險評價”、“風險控制”、“剩余風險評價”、“風險管理報告”、 “生產后信息”幾部分中,15014971對制造商所進行的風險管理的各項活動進行了要求。在“風險分析”中要求制造商判定危害、估計風險,并予以記錄。在“風險評價”中要求制造商依據風險可接受性準則判斷風險是否需要降低,并予以記錄。在“風險控制”中對風險控制的依據、具體措施、以及無法控制風險的處理進行了要求,并要求予以記錄。在“剩余風險評價”中要求制造商對全部的剩余風險進行可接受性評價,并予以記錄。在“風險管理報告”中要求制造商記錄風險管理活動的結果,并保證可溯源性。在“生產后信息”中要求制造商保持用于評審上市后信息的程序并予以記錄。
在“附錄”中,對醫療器械風險管理中的具體問題進行了說明,例如在附錄F中列舉了失效模式與效應分析(FMEA)和故障樹分析(FTA)等具體的風險分析方法。
由此可見,就醫療器械風險管理而言,15014971是目前針對性最強,也是最為系統和全面的標準。
此標準對醫療器械監管與行業發展的適用性體現在以下幾方面。首先,在“引言”中明確了醫療器械風險的范圍,即對患者的風險。其次,在“范圍”中明確了醫療器械風險管理的適用階段,即產品的整個生命周期中。最后,在“通用要求”提供了醫療器械風險管理的步驟。這幾方面可以為政府監管和企業提高產品安全性方面提供思路與依據。
四、中小型醫療器械企業風險的現狀
目前,我國很多醫療器械生產企業尚未進行風險分析,進行過風險分析的企業中,絕大多數的風險分析報告不符合標準要求。其主要表現是,只簡單地羅列一些可能的危害,然后說明采取了防護措施,最后表示可以滿足要求,醫療器械是安全的。
風險是導致損害發生概率及損害嚴重程度的結合。為了說明風險的大小,發生概率和嚴重程度缺一不可。從目前看到的國外風險分析材料來看,無一不是考慮了兩個因素。也只有這樣,才能得出風險的量化數據,從而判斷其是否可以接受。
但是,YY/T0316-2000只規定了風險分析的程度,并未介紹風險分析的具體方法,特別是估計發生概率的具體方法;只是在附錄D中以一頁的篇幅簡單地提到了失效模式與效應分析(FMEA)、故障樹分析(FTA)和危害和可運行性研究 (HAZOP)的各自特點。因此,如何使風險分析取得量化的數據,便成為風險分析的關鍵工作。
要提高風險管理在我國醫療器械領域的應用水平,不僅僅是以企業一方的行動為主,應從政府監管部門、生產企業等多個利益相關方入手。一方面需要監管者將法規中的風險管理要求系統化;另一方面需要生產企業強化風險管理意識,掌握行業標準;還需要對醫療器械產品的使用者即潛在使用者進行風險相關的宣傳教育。在上述措施的實施過程中應以我國的實際情況為基礎,將風險管理的方法和理念落實到具體工作中。
參考文獻:
[1]ISO/IEC GUIDE 51-1999.Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards[S].Geneva:150eopyrightoffiee,1999
1.管理人員缺乏風險意識
長期以來，我國的醫療衛生行業都是由國家控制，及時在財務活動中出現了一些風險，都是國家承擔，因此醫療衛生企業管理人員缺乏財務風險意識，他們認為，只要嚴格按照企業的財務制度就不會發生財務風險。然而，在市場經濟環境下，財務風險發生的概率非常大，一方面是受整體大環境的影響，市場經濟環境下，醫療衛生企業財務活動日益復雜，很多的財務風險是管理者無法遇見的，加之管理者對于財務風險缺乏足夠的重視，風險意識不足；另一方面加大了企業的財務風險的發生概率，對于我國醫療衛生行業更加穩定的發展造成了非常不利的影響。
2.財務人員的行為風險
財務人員的行為風險是企業在開展財務活動中比較常見的一種財務風險。財務人員在企業中長期工作，對于企業各方面的規定都比較熟悉，而且自身擁有第一手的財務資料，因此財務人員很容易為了個人利益，作出一些損害企業發展的事情。醫療衛生行業的企業作為企業的一種特殊形式，它的經營與發展也需要很多的財務人?T的支撐，因此其財務人員的行為風險依然非常大。這種風險一方面是由于財務人員制度道德所致；另一方面還有一些財務風險并不是主觀行為，而是由于工作失誤造成的經濟利益的損失，進而引發財務風險。
3.內部財務監控機制不完善
一方面，醫療衛生企業內部的財務監控機制不完善，缺乏財務風險費相關的制度，使得工作人員對于財務風險缺乏足夠的重視，在日常的經營過程中隨意性非常強，無形中增加了財務風險，對財務風險控制造成了不利影響；另一方面，財務管理流程不科學，影響了財務管理水平，增加了財務風險的發生概率。在醫療衛生企業內部，財務人員的崗位職責不分離，這為財務人員行為犯罪提供了可乘之機，財務風險不斷提升。
4.對資金管控不重視
醫療衛生行業的財務費風險很大一部分來自資金管理，因此醫療衛生企業應該加大對于資金的管理與控制，然而，目前我國醫療衛生企業對于資金管控不重視。醫療衛生企業的管理者把大部分的經理都放在了增加經濟效益上，他們更加注重如何增加營業收入，寧可多花錢打廣告也不會拿出資金提高資金管理水平，因此，醫療衛生企業的資金管理水平比較低，影響了財務活動，增加了財務風險。
二、如何應對醫療衛生行業財務風險
1.提升全體員工的風險意識
隨著市場經濟的發展，醫療衛生企業也開始市場化，及時是公立醫院也開始走市場化之路，因此，醫院需要自擔風險，為了降低醫院的財務風險，醫院管理人員應該提升風險意識，管理者一定要意識到只要風險發生了，那么醫院就會承受重大的經濟損失，因此應該提高對于風險的重視，采取有效的措施防范風險的發生。在醫院內部，應該積極宣傳財務風險的重要性，讓全體員工都提高風險意識，在日常的工作中注意降低風險，監督財務工作，一旦發現風險，及時匯報，采取有效措施把防止風險發生。
2.強化會計人員的培育力度
會計人員的行為對于財務風險具有重要影響，為了防止會計人員的行為帶來的財務風險。醫療衛生企業應該提升會計人員的專業素質，降低由于專業水平不足造成的財務風險。另外，還要加強財務人員職業道德的重視，設置培訓機會，提升財務人員的職業道德，防止財務人員違反職業道德帶來的財務風險。在招聘財務人員的時候，要加強對于財務人員道德水平的了解，如果道德水平低，那么及時財務人員的專業水平再高都不要錄用。
3.完善內控體制與風險方略
為了能夠有效的降低財務風險，我國醫療衛生行業應該建立完善的內部控制制度，從制度上對財務行為進行一定的規范，降低財務風險的發生概率。首先，應該提升內部控制制度的有效性，針對具體問題具體分析，建立有針對性的制度，保證制定能夠真正的執行，提升內部控制制度的有效性，讓制度的作用充分的發揮出來，降低醫療衛生行業財務風險的發生概率。其次，因該提升財務制定的科學性，保證制度作用更加充分的發揮出來。再次，應該增加財務制度的全面性，防止制度漏洞被一些不法分子利用，損害醫療衛生企業的經濟利益，增加財務風險。
關鍵詞：醫療風險 管理醫療風險 現狀 對策
一、醫療器械風險管理現狀
（一）醫療風險管理國外現狀
醫療風險管理是近幾年出現的新鮮詞匯，人們對此并沒有很多認識和相關經驗，所以問題出現后實施對策相對比較困難。但是隨著近幾年國內外對于醫療風險管理的研究，醫療風險管理基本的制度已經逐步建立起來，并且百花齊放，各有特色。在國外醫療風險管理較為顯著的主要表現有三個方面：一是政府積極參與，政府組織專門的機構規范管理，在一定程度上使醫療風險管理制度的實施得到保障。二是相對完善的法律法規，國外不斷的完善這醫療風險管理的法律法規上，主要在管理上有了硬性明確的規定，對醫療上出現問題的解決具有一定的權威性。三是信息化管理的推廣，現如今，國外通過信息網不斷的將醫療風險管理制度普及、全球化、規范化，從而使得醫療風險管理制度的實施得到了強有力的保障。
（二）醫療風險管理國內現狀
相對于國外而言，中國在醫療風險管理方面起步晚，制度不夠完善，管理方法普及力度不夠等存在著很多的問題。并且人們對醫療行業的管理意識并沒有提高，很多地區根本并不重視醫療風險管理，也沒有專門的機構去引導和培訓。所以，醫療風險管理制度在國內的規范化仍然需要相關部門和醫務人員付諸更多的努力。從圖1表明，在醫療活動交易過程中，“治療/康復生物/制藥”不管是從交易數量還是交易額方面都是占據最大比例的，由此可見，醫療風險管理仍需要進一步加大力度。根據相關現狀分析總結，有如下幾點：
1.意識層面低
一個行業制度的推廣是需要人們在形成一種意識后，不斷的將其科學化、系統化、規范化，這個行業的制度管理才能鞏固。通過國內醫療風險管理現狀分析，中國并未形成獨立專門的機構去管理在醫療運行過程中所出現的問題，只是單一停留在解決糾紛和醫療事故的層面上，所以人們在對醫療風險管理的認識層面上仍有待提高。
2.信息化缺陷
很多行業都有著全面規范的安全系統去維護，然而在醫療風險管理這個行業，醫療風險管理信息化存在著很多的缺陷。國家并沒有對這個行業設定完善的病人安全報告系統，衛生部門就不能在第一時間內掌握病患的全面的信息，這樣的信息缺陷就會導致在風險評估時出現很多問題，從而在醫療活動中給醫務人員造成了很多的困擾。
3.管理力度匱乏
醫療風險管理不僅需要宏觀知識也需要細節操作，只有將宏觀知識和細節操作二者相結合，才能使管理制度規范化。然而通過醫療行業所面臨的問題表明，在醫療具體操作方法和實施流程的過程中，人們只注重宏觀知識而缺乏對醫療管理的細節操作，并且相關部門在管理方面的預控措施十分有限，總是停留在事后總結的階段，這導致醫療風險管理執行更為困難。
4.風險意識弱
隨著社會人口的增多，醫療問題也逐漸增多，這對醫務人員的風險意識就有了很大的考驗。由于相關機構培訓的不到位，低級醫療事故在年輕的醫務人員中屢見不鮮。因此，有關部門仍需要加強對醫療風險意識的培訓。
二、解決醫療風險管理現有問題可行對策
（一）政府深化醫療機構風險意識
為了從根本上推動醫療風險管理，以保障病人的安全問題為首要任務，政府就需要加大力度在政策上規范醫療機構的風險管理意識。醫療機構需要定期的組織專家小組對醫務人員進行培訓，樹立其風險意識、強化其風險處理能力從而保障風險管理的質量和實施效果。醫療機構應該明確自身責任，制定風險管理預期值、逐步落實醫療措施、不斷深化風險評估能力和風險處理能力，為之后風險管理進一步提升提供參照支持。如此下來風險管理就可以不斷的達到預期的效果，形成一個完備的系統。
圖1 醫療器械安全分析
（二）組建完備的信息系統
通過完善各種風險防控操作流程，嚴格執行醫療行業相關制度，明確責任和擬定風險管理目標的此類信息系統，并將信息規范化、全球化、透明化是目前在醫療風險管理方面首當其沖的要務。醫務人員和衛生部門可以通過信息網第一時間了解病患的信息，這在一定程度上就大大降低了醫療風險。
（三）普及醫療責任保險
通過各種醫療事故表明，很多糾紛的產生最大因素是在治療經費上。因此為了降低此類糾紛的產生，建立完善的醫療保險體系迫在眉睫。相關部門可以成立第三方保障，這就是經常所說的保險，倡導人們平時注重此類問題，醫療事故發生后，醫療機構和病患雙方所承擔的風險就大大降低了，這在很大程度上保障了患者的利益也降低了醫療風險的沖擊。隨著近幾年的醫療風險管理政策的普及，城市的醫療保險投資逐漸上增，人們的第三方保障意識正在逐漸的增強。
（四）深化醫務人員職業道德教育
現如今，很多醫療機構存在盈利性的目的，其首要任務往往不是解決病患的困擾，而是以自身的盈利為目的，將醫者父母心的職業道德拋擲腦后，一味的最求利益，這在一定程度上對醫療問題的解決制造了很多麻煩。因此，加強醫務人員的職業道德培訓是必不可少的。醫療機構可定期的進行抽查，提升醫患間的溝通，最大限度的降低醫療風險。
（五）提升預控風險管理能力
在經過制度的完善、醫療機構的規范化、醫務人員的意識強化等各方面努力后，提升風險預控管理也是十分重要的。相關部門應該組織專家小組對風險分析和評價后作出安全全面的判斷。例如，可以通過了解事故發生頻率和地點乃至影響范圍，在事故發生前進行預防，就可以大大降低風險的沖擊率。并且，在醫療器械上的使用也是需要進一步控制，醫療機構應該定期對醫療器械進行定期檢測以保證在救治過程中的醫療器械可以正常使用。做到預防為主、治療為輔是遏制風險發生最好的方式。
圖2 醫療行業風險控制體系
三、結語
逐步建立完善的系統、政府深化醫療機構意識、組建完備的信息系統、普及醫療責任保險、深化醫務人員培養職業道德、教育提升預控風險管理能力等是針對目前醫療風險管理所存在的問題相對合理的解決方法。與此同時，我們也應該不斷的學習國外醫療風險管理的方法，強化政府積極參與意識，只有政府意識到此類問題的嚴重性才能更好的倡導醫療機構去實施操作。日常生活中我們通過從發現醫療風險管理上的問題，分析問題最后解決問題的過程中，不斷的進步，使醫療風險管理制度真正意義上實現全球化。
參考文獻：
[1]上海市食品藥品安全研究中心.醫療器械不良事件監測與風險管理-食品藥品安全與監管政策研究報告[R].上海：社會科學文獻出版社.2009.
關鍵詞：醫院 風險 對策
一、關于醫療風險的認識
醫療衛生服務行業是高科技、高風險、高難度的行業，其服務對象的特殊性決定了現代醫院的責任和風險，醫院任何活動都將會帶來相應的風險，從“知情同意書”等醫療文書上均能看到醫院從事醫療行為所可能發生的風險。但是并不是所有人對于醫療過程中所存在的風險都能正確地認識到并且能夠理解。當然除了診療程序的內在風險外，人為或系統因素也會增加組織風險，產生了整個醫療程序的總風險。因此，降低總風險中人為系統因素，減少組織上的風險，加強同病人及家屬的溝通，確保醫療質量的提高是風險管理的主要任務。我國醫院機構只重視或者說被動應付醫院糾紛發生后的處置和管理，往往忽略了糾紛發生前的風險預警和管理。
鑒于醫療程序所存在的內在風險、醫療工作的復雜性和不同病人所需接受的多方面不同的治療，要在醫療過程中完全杜絕醫療事故是根本不可能的。這已在先進的美國、澳大利亞和其它國家的醫療事故的調查研究中獲得證實。醫院醫療風險的產生常與很多因素有密切的關系。雖然不能完全杜絕，但只要通過醫療風險管理，減少醫院風險的發生還是可以做到的。了解大型綜合醫院當前的風險意識和風險管理現狀以及對風險管理的需求，可指導醫院風險管理策略的選擇，以期合理配置衛生資源，提高風險管理的可行性和適應性，為醫院的可持續發展提供堅實的保障。
二、醫院風險的概念和特征
醫院風險是指在一定的社會歷史條件下，在醫院管理活動或醫院提供的醫療服務過程中，可能發生的結果與預期目標的差異。
其特征主要表現為：第一，風險領域的廣泛性。我們的醫院因競爭而充滿生機與活力，也因競爭才不斷變化與進步。醫院在市場競爭中會有衰退的風險和危機。第二，風險因素的多樣性。從醫院的內部管理看，醫院方面存在的風險包括診療風險、服務風險、技術風險、環境風險、設備風險、經營風險、財務風險、人員風險、品牌風險等。第三，風險征兆的隱含性。醫療服務行業是一種高技術行業、同時又是高風險、高難度行業。其服務對象的特殊性決定了醫院將面臨更大的市場責任和運營風險。
表1為風險的量化矩陣，用于衡量風險的程度。表2、表3及表4描述評估風險等級及結果。
第二，為減少風險制定對策及分析降低以后的風險水平。
四、結果與結論
第一，正視現實、實事求是地分析產生醫療事故的各種因素。一方面，根據醫療工作的特殊性和復雜性，臨床工作中效益和風險并存。在分析了國內外有關資料后，認為在醫療群體活動中完全杜絕醫療事故是不可能的；另一方面，只要認真對待，加強醫療風險管理，減少醫療事故的發生還是可以做到的。
第二，增強風險意識、預防為主。把醫院內病人在診療過程中發生的一切不安全事件，均稱為風險。醫療事故只是醫療風險范圍內的一部分，兩者的界定比較清楚。醫院應該實施醫療風險全面管理，也包括醫療事故的預防，不是單純的事后處理。積極而全面的醫療風險管理有利于醫療質量的全面提高，比消極的事后處理要全面、科學得多。
第三，在風險控制環節，醫院管理者更應重點關注醫院的系統風險，而不是強調個體因素，從管理體制、工作流程、規章制度、職責界定等方面制定相應改進措施，并在此基礎上不斷進行分析評估，持續改進。
第四，AS/NZS 4360：2004 提供了一個對于風險認定情況、分析情況、評估過程、應對策略的方法。此標準的關鍵點在于如何制定風險管理的方針、計劃，正確找出風險所在，制定相應的預防措施。管理部門應該確保制定出的措施在各個部門的各個層次上得到理解、貫徹和堅持執行。
通過對此標準的分析和研究并且運用到實際中去，效果應該是很好的。可以很大程度地降低醫院的風險，會使整個管理過程更有條理、思路更清晰。如果上述醫院很好地進行風險管理的分析，制定相應的政策，一定會減少很多不必要的麻煩，能夠解決或者緩解門診由于積壓病人、病人等待時間過長而產生的糾紛、財政問題、用人機制等很多棘手的問題。另一方面，此標準對于中國的國情和一些實際的文化、環境還是有一些不符合，中國有著很久遠的歷史，有著自己根深蒂固的傳統、思想和自己的生活方式，以及復雜的人際關系，如果生硬地完全套用本標準效果也不會太好甚至會產生一些負面影響，而且每家醫院的具體情況也是不同的，所以對于此標準應該抱著結合實際國情及醫院情況的態度有選擇地應用。希望中國能夠有一個適合自己國情的標準，給大家提供合適的參考。
參考文獻
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1 建立教育行業風險管理服務機制的動機
麗水教育行業風險管理服務機制的建設源于宏觀形勢與現實需要。
2006年，浙江省教育廳，中國保監會浙江監管局聯合下發了《關于積極推進校（園）方責任保險工作的通知》，指出積極發展校（園）方責任保險，既是建立和健全教育風險管理和服務體系的需要，也是保險業參與地方教育安全管理的有效途徑，要求各地、各單位充分認識校（園）方責任保險的重要意義，認真研究制定相關政策，大力推動校（園）方責任保險工作，充分運用責任保險來加強和改善安全教育工作。
2007年，浙江省勞動和社會保障廳，浙江省教育廳聯合下發了《關于進一步做好學生參加城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，為加快建立城鎮居民基本醫療保險制度，逐步實現浙江省居民人人享有基本醫療保障的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》精神，要求進一步做好學生參加城鎮居民基本醫療保險工作。
2010年，麗水市人民政府制定頒發了《關于促進保險業改革發展的補充意見》，要求全面推廣校（園）方責任保險，在學生、幼兒參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療保險的基礎上，完善規范學生、幼兒平安保險。
為落實省市文件精神，麗水市緊密聯系實際，切實落實安全管理責任，積極防范和妥善化解了校園安全事故責任風險，建立了教育行業風險管理服務機制。
2 建立教育行業風險管理服務機制的主要做法與成效
為進一步建立和健全麗水市教育行業風險管理服務體系，更好地維護了校園的和諧穩定，麗水市通過近6年時間的不斷探索，已經建成了比較完善的教育行業風險管理服務機制。概括起來就是：確立目標主題，落實五大舉措，加強后續服務。
2.1 確立目標主題，促進麗水市教育行業風險管理工作的健康規范發展
1）一個目標與八字主題。麗水市自2006年開始推行校（園）方責任險以來，認真貫徹落實有關文件精神，以“構建和諧社會，打造平安校園”為目標，以“推進、鞏固、規范、發展”為主題，平穩有序地拓展了教育行業風險管理服務新空間，進一步建立健全了我市教育行業風險管理服務體系，促進了麗水市教育行業風險管理工作的健康、規范、全面發展。
2）兩個原則與三項工作。六年來，按照省教育廳的要求實現應保盡保，堅持兩個原則：一是堅持為師生人身保障服務，為教育教學服務，為教育改革發展和穩定服務的原則；二是堅持校方責任險保費由財政統一買單，不得向學生收費的原則。落實三項工作：一是加強宣傳、溝通，爭取政府、部門、學校和社會對教育行業保險的理解、支持；二是用足用好政策，加大推進力度，推行并鞏固教育行業保險的參保工作；三是歸口管理，規范操作，堅持“統一政策、統一管理、統一服務”的原則，上下聯動，協調一致，確保政令暢通，堅決杜絕各類違規、違紀現象的發生。
2.2 落實五大舉措，進一步建立健全我市教育行業風險管理服務體系
1）進一步鞏固和完善校方責任險。自2006年以來，麗水在全市范圍內積極推行校方責任險。2012學年全市1000余所高等院校、中小學、幼兒園投保，參保學生40萬余人。其中，高等院校、公立中小學和幼兒園投保率為100%，私立學校（幼兒園）投保率為99%。大部分私立學校的硬件和軟件管理更需要校方責任險的保障，需進一步提高私立學校（幼兒園）的投保率。近幾年來，加大了宣傳力度，逐年提高了私立學校的投保率。從2008年試點開展教職員工險的基礎上，部分學校積極開展教職員工責任保險，進一步拓展了校方責任風險管理服務新空間。
2）認真落實中職學生實習責任險。貫徹落實浙江省教育廳《關于開展2009年度教育科學和諧發展業績考核工作的通知》，積極推進中職學生實習責任險工作。通過召開專題會議，認真部署，層層落實，責任到人。從2009年開始，麗水市中職實習學生全部參保了實習責任保險。2012學年，全市共14所職業學校，實習生6839人全部參保實習險，投保率為100%。
3）試點開展校方無過失責任險。有許多校園傷害事故的發生，校方并無過失，但由于學生家長和學校對責任界定的分歧，影響到學校正常教學秩序和校園的穩定。為轉移此類風險，完善校園意外傷害事故的應急管理機制，需要在校方責任險的基礎上，推行“校方無過失責任險”。麗水學院試點開展“校方無過失責任險”已有兩年時間，有效地保障了學校的利益。保險費為2元/人/學年，每人責任限額為10萬元。麗水市70%以上的縣（市、區）已從下學年開始參保了“校方無過失責任險”。
4）全面實施學生平安保險資源市場化配置。近年來，麗水市學生平安保險業務有了長足發展，但是工作開展不規范、市場混亂等現象仍然存在，有的還存在商業賄賂現象。于2010年開始，麗水市教育局與市監察局聯合，進行積極探索，通過情況摸底、多次協商、周密操作，加強監督等幾方面工作，在全市全面實施了學生平安保險資源市場化配置工作。通過學生平安保險資源市場化配置工作，理順了“學平險”和“城醫保”“新農合”的關系，初步達到了規范市場，保護干部，學生得實惠的目的，促進了全市學生平安保險工作健康規范發展，也為其他非國有資源市場化配置工作提供了經驗。
5）積極推行城鄉居民基本醫療保險。自2007年以來，在麗水市政府推行“城鎮居民醫療保險”和“新型農村合作醫療保險”工作中，我們與社保部門一起，認真做好政策宣傳，制定措施，部署和組織市直屬學校和大中專院校學生的參保工作。利用我們教育風險管理的知識和經驗，及時解決學生參保中出現的問題和矛盾，確保保險業務的順利開展。經多次與市人事局、衛生局、社保中心探討協商，逐步完善投保流程，為學生爭取了更高的醫療保險待遇：增加了學生的殘疾賠付，死亡賠付金額從1萬元提高到2萬元，增加了門診報銷優惠制度，義務教育階段的學生從原來兩年享受1次的免費體檢提高到每年1次免費體檢，“城醫保”保費由原來的60元降到50元，農醫保由原來的沒有意外門診報銷增加了意外門診報銷2000元等。同為學生，城區和農村的學生應該要體現教育公平，但我們學生的“新農合”保險待遇比“城醫保”的保險待遇要低很多。經過幾年的努力，從2011年開始，麗水市實行城鄉居民基本醫療保險，實現了城鄉學生同等的醫療保險待遇。
2.3 加強后續服務，努力提高教育行業風險管理服務工作質量
1）多方協調，保證工作順暢。一是協調與財政、社保之間的關系，確保經費來源或者逐步提高和完善承保方案。校（園）方責任保險經費從2006學年開始全市只有30%的學校由財政支付，到200年全市各縣（市、區）投保經費全部由財政部門買單，緩解了學校公用經費緊張的局面，進一步提高了學校參保的積極性；二是協調市、縣兩級教育行政部門之間的關系，確保統一行動和規范操作；三是協調保險公司和學校（學生）之間的關系，確保理賠渠道暢通和理賠合理化。
2）認真分析，強化風險防范措施。通過對已發校園傷害事故的統計分析，及時并有針對性地提出風險警示，進一步強化了校園風險防范措施。通過宣傳、風險警示、事故案例分析、遇險自我保護教育、模擬訓練等措施，認真做好學校的安全檢查、事故預防工作，增強風險防范意識，以達到防患于未然，降低案發率的目的，讓校園風險事故明顯下降。
3）多方協調，全面參與出險理賠。與保險公司、學校等相關單位做好溝通協調，協商制定合理簡便的理賠流程，全面參與每起出險理賠事件。做到出險理賠情況每月一統計，及時掌握出險理賠情況，把好合理理賠關，妥善化解教育行業風險，為學校、師生謀求參保利益的合理化和最大化，維護校園的正常教學秩序與安定和諧。
4）加強學習，提高服務質量和服務水平。認真學習教育行業風險管理服務工作的相關政策和知識，組織全市各縣（市、區）勤工儉學管理人員進行學習、培訓和交流。匯總各地工作情況，加以分析、解剖，不斷探索和總結經驗，提高麗水市教育行業風險管理工作的服務質量和服務水平。
3 教育行業風險管理服務工作的思考
麗水市教育行業風險管理服務工作雖然取得了一些成績，但還存在很大的發展空間，有以下問題需要引起重視。
1）由于校方責任險具有保費低，保障高的特點，每年的賠付率較高，因此保險公司嚴格控制賠付，不利于我們教育行業風險的轉移和化解。
2）校方無過失的校園傷害事故比率較高，給學校帶來難解的困擾，普遍需要推廣校方無過失責任險。
3）針對少數縣在宣傳學生平安保險市場化配置工作力度不夠、工作被動等情況，需強化保險公司的服務、后續理賠工作等情況的督促檢查。
4）城鄉居民基本醫療保險是惠及千家萬戶的民生工程，由于全市學生（農民工子女、大學生）來自全國各地，需解決關于參保和理賠中所涉及的時間銜接和戶籍問題。
今后，我們將正視存在的問題，精細組織，加強管理，提升服務，以更佳的狀態，更新的舉措，更優的服務，全面推升麗水市教育行業風險管理工作服務能力和發展水平，積極防范和妥善化解校園安全事故責任風險，更好地維護校園的和諧穩定。
參考文獻
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關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范
一直以來，醫療保險市場一直受到高度關注。其一，由于醫療費用的無限制上浮和疾病風險層次增多，人們對醫療保險的需求愈加嚴重。其二，伴隨著醫療保障制度的深層次改革，逐漸沖破了之前公費醫療局面，不會再出現由政府負責各項醫療費用的情況，從而降低了國家財政壓力，同時促進了商業醫療保險的進步。醫療保險風險防控尤其是對醫療保險市場道德風險防控，對于保險公司涉足醫療保險行業非常重要。
1 道德風險成因
所謂道德風險是指交易雙方在協議達成后，在雙方信息不對等的情況下，有利方利用自身優勢提高有利于自身結果出現的概率。醫療保險市場內，又將其分為由被保險人造成的道德風險和由醫療機構引起的道德風險。就前者而言，道德風險大體發生在事故出現后，被保險人需求過度。而就后者而言，主要表現在第三方付款情況下，其想要最大限度為患者提供服務，耗費較大的治療金額。到底醫療保險市場原因何在呢？是本文開展的主要目的。
1.1雙方目標差異和信息不對等
保險公司的收益是與保險期限內發生風險事故頻數成反比，所以站在利益角度必然希望被保險人采取良好的防范方法；但如果采用防范方法，必然需要耗費成本，因此被保險人會盡量降低次成本。導致事故發生頻率增加。被保險人花費成本在保險上，就會將其效益最大化。使醫療保險市場效率降低。醫院會盡可能多的為患者提供服務，與保險公司觀點對立。同時由醫療行業特性決定，醫生能夠通過不斷診斷治療，為患者制造更多消費機會。
1.2風險防范意識差，行業發展不先進
無論是被保險方還是保險公司，都不具備良好的防范意識，只在乎短期收益。并且國內醫療保險公司為了快速擴張經營范圍，風險管理保證過多，對被保險人的風險管理不夠重視，有時還會默認某些不當行為的發生。沒有科學合理的理賠制度，理賠人員素質水平不過關。而最重要的一點，我國沒有專門化的法律法規對被保險人的風險情況做出規定。
1.3醫療衛生體制帶來的影響
醫療保險中道德風險主要成因之一便是中國之行的三級醫療框架體系。這種體系各層次之間不具備科學的占比，提供的服務比較相似，沒有實際差異，所以，患者更愿意去高級病院治療，為基層醫院的開展帶來困難。另外，醫療、藥物二者的共生性也是醫療機構出現道德風險的誘因。
2 對醫療保險的影響
2.1致使醫療保險費用高漲
造成醫療費用過高的原因主要包括兩個：分別是從被保險人和醫療機構出發對醫療服務的過度使用。對于疾病的治療通常有多種方案，但如果存在保險，就會希望獲得更好的服務，所以常常會使用較高費用的方案。另外，醫院的最終目的是盈利，如果能給患者帶來高質量的同時獲得高收益，必然為患者提供高價的服務。二者共同作用，醫療費用高漲是必然趨勢。
2.2降低了醫療資源配置效率
如果有保險做保障，被保人一旦出現一點小病就會去醫院治療，從而使醫療服務的使用頻率增加，這種行為不僅會增加保險賠付率，也會對醫療資源造成浪費。如果醫療保險費用和看病次數成正比，被保險人必然會降低對醫療服務的使用。但實際上二者完全無關，因此在同等付出的情況下，天性使然會去尋找對自身最有利的方式。這種情況是違背資源配置效率要求的。
2.3破壞了醫患關系
道德風險使醫患雙方都將自身利益放在最首位，利用對方為自己謀求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。這種情況使醫生和患者關系扭曲，變得緊張不和諧。雙方對彼此都沒有信任，造成信任危機。
3 醫療保險市場道德風險防范
3.1被保險人道德風險防范
被保險人道德風險防范是指對醫療服務的過度需求，提高保險賠付率的同時也浪費了醫療資源。通過不斷的實踐發現，被保險人與保險人科學分配醫療費用風險，能夠對被保險人道德風險起到明顯降低作用。如何實施合理分配，從以下幾點入手：①免賠條款的設置；②雙方共保條款的設置，投保人與保險人對于賠付金額各承擔一部分，合理分配所占比例，此項條款的設置能夠降低投保人對醫療服務的額外需求；③保單額度限制，也就是對賠付金額制定封頂，如果醫療費用超過限度，則由投保人自行承擔。
3.2醫療機構道德風險防范
根據上述醫療機構出現道德風險的成因，實行醫療機構道德風險防范主要是對以下幾個方面的防范：①對目前醫院付費模式進行改革，可以設置按人頭付費，以及總額預算制度等；②增強保險公司風險賠付選擇能力，包括保險公司的核保能力，以保險公司盈利視角降低反向選擇對保險的不利影響；③立足于國內醫療體制特征，緊握醫療改革機會，實行更加全面的醫保合作。保險行業應該抓住機會，建立更加系統化的合作體制。
4 結束語
道德風險是確實存在于醫療保險市場的所有環節，并且難以預測。上文中提到的建議方法即使能在一定范圍內起到道德風險防控作用，但由于此風險的特性，是不可能徹底避免的，所以只要不是個人完全自負，是難以真正消除的，從而造成一定的損失也是不可避免。醫療保險是社會發展的必然趨勢，道德風險的防控工作也必不可少。我們應該相信，在不斷的努力中，國內醫療保險市場一定能夠有所改觀，逐漸推動其發展。
參考文獻：
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關鍵詞：融資租賃 醫療設備 財務風險分析
經過近幾年的飛速發展，醫療行業越來越呈現出“人才密集、資金密集”的行業特點，除了對人才的要求提高以外，醫院還需要改善就診環境，進行基建投資，以及不斷添置醫療設備來提升整體競爭能力。因此醫療行業對資金的需求急劇膨脹，而資金的籌資方式大致分為以下幾種：政府投入，銀行貸款，自有資金、企業投資和融資租賃等，與其它的籌資方式相比，選擇融資租賃有更多的優勢。
一、醫院醫療設備融資租賃的優勢
融資租賃作為世界上一種重要的融資模式，在中國雖然起步較晚，但是近幾年的發展，國內融資租賃業務已達相當規模。隨著國家新醫改方案的實施，作為融資租賃行業子業務的醫療設備融資租賃，同時具備上游醫療設備供應充足、下游醫療機構需求旺盛等有利因素，未來發展前景可觀。相對其他籌資方式，醫院通過醫療設備融資租賃有如下優勢：1.叢經濟學的角度，醫療設備的租賃能夠促進投資帶動消費，完全符合國際貫例，對醫院而言采用，醫療設備的融資租賃將“融資”與“融物”合為一體的新型籌資手段和貿易形勢，能夠給醫院帶來不同于設備貸款的諸多好處。2.融資租賃可以幫助醫院調整資產負債結構，有利于改善醫院流動比率，將一次性資金支出，轉化為多次性資金支出，從而大大將低了投資風險。3.由于融資租賃方案是雙方擬訂的，醫院可以根據需求安排融資方案，因此租金支付比較靈活。在租金的償還上，醫院用購買的醫療設備賺取的錢來償還租金，不需要挪用其他資金。這樣醫院就有更多的流動資金去發展醫學科研、醫院建設等項目，讓醫院在現代的經濟模式下顯現生機和活力。
二、醫院醫療設備融資租賃的財務風險及風險分析
融資租賃在當今國際資本市場中已占有非常重要的地位，由于融資租賃業務的復雜性和多樣性， 但由于在我國起步比較晚，有關法律制度不完善、社會信用體系不健全、醫療市場混亂等原因，導致目前我國在醫療設備融資方面存在不少風險，對于醫院在醫療設備融資租賃中的主體---承租人，在融資租賃中的存在財務風險。現代信息理論認為，在融資租賃過程中存在著很多信息不對稱和信息不完全現象，在這種情況下，致使在博奕或交易過程中，承租人由于信息缺乏而處于不利地位。承租人對于對國家宏觀經濟形勢和經營市場環境所掌握的信息不完全，會使其在經營過程中的未來收益具有不確定性，這些不利情況和不確定性會給承租人的融資租賃業務帶來財務風險，具體表現為現金流動性風險，利率風險等。其中現金流動性風險是出租人為了避免風險和盡早收回投資，一般將租賃期限定為5—10年，通常大大小于租賃資產的使用壽命，這樣也加大了承租人每期償還租金的壓力，即使是公正評估的醫療設備價值，其租金也比銀行利息高得多，一旦經營不善，固定租金則成為沉重的財務負擔，叢而增加了承租人也就是醫院的現金流動性風險。醫院醫療設備融資租賃有兩種情況比較普遍，一種情況是共同經營，利潤分成。這種情況偏重于融資，財務風險不大。另一種情況是支付固定租金，偏重于租賃，風險較大。利率風險是利率變動致使融資租賃承租人所支付的租金遭受經濟損失的風險。融資租賃的未來存續期越長，利率風險越大。為了規避現金流動性風險，承租人醫院可以在合同中增加靈活的租金支付條款，如；延期支付，遞增或遞減支付等；承租人醫院可根據自己的資金安排提前付款；如果該租賃項目的確有較大的發展潛力，只是短期內不能不能產生較好的經濟效益，也可以適當延長支付期限。
作為醫療設備融資租賃的直接主體---承租人（醫院），應當加強融資租賃業務的財務風險管理，使融資租賃項目穩健經營，實現較多的收益， 可以更好地運用醫療設備融資租賃解決資金困難，妥善處理好藥款支付-醫保款回收-短期周轉等一系列資金問題。
參考文獻：
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關鍵詞：“九不準” 績效考核 風險模型 公立醫院
一、研究背景
公立醫院績效考核注重醫療收入，有利于科室提高收入，促進科室發展。但是一味強調醫療收入的核算，也會導致醫務人員為了自身績效收入，故意提高患者的醫療成本，導致不合理收費，增加患者負擔的同時又浪費醫療資源。因此，國家計生委在“九不準”文件中，明令禁止醫療收入和醫生個人的收入掛鉤，保持醫療行業的純潔性。
醫療行業是一個高風險行業，治愈不同風險的疾病所花的時間和精力有著很大差異。風險導向型績效考核模型（以下簡稱為風險模型）是以各科室日常所承擔的醫療風險為計算基礎，結合醫院本身的醫療質量和服務質量測評系統，考核各科室期間內的醫療風險應對情況，并以此考核結果作為期間內績效考核發放的主要標準。風險導向型績效管理模型，可以科學充分地體現醫務人員的勞動價值，以及學科的醫療能力水平，遏制舊模式所帶來的亂收費和資源浪費的現象，將醫療科室的工作重心轉移到提高科室醫療和服務能力上去。
二、風險導向型績效管理模型的建立
（一）風險導向型績效管理模型
風險導向型績效管理模型的建立是以醫療風險模型為基礎，測量醫療科室期間內所承擔的總醫療風險，結合科室在此期間內的服務質量和其他績效管理指標，計算科室期間內績效總額和實際發放額的考核模型。模型將主要風險指標作為科室績效考核的工作核心，符合“高風險，高收益”的科學管理理念。風險模型的主要考核方向有風險總額、風險應對能力、潛在風險規避能力三個方向（見表1）。
表1：風險模型考核表
[序號＼&考核方向＼&主要內容＼&1＼&風向總額＼&醫療風險和工作量＼&2＼&風險應對能力＼&醫療質量和服務質量＼&3＼&潛在風險規避能力＼&科室未來發展能力和政策性指標完成情況＼&]
風險總額的概念是期間內科室所承擔風險的合計數，體現了科室工作難度和工作強度兩個方面。必須提出的是，對同一病患出現多種病癥的，醫務科必須精細化測定其風險的高低，復合計算病例的風險數值，以保證兼顧醫務人員的勞動公平。風險應對能力具體為期間內患者所反饋的醫療服務質量，展現了科室現時的醫療服務能力。潛在風險規避能力體現了科室對未來可能產生的風險的應對能力，主要表現在科室醫療服務品牌的構建和實現科室未來發展規劃的能力，另一方面在于測量科室應對醫院外部要求的政策性指標的能力。
風險導向型績效管理模型有力地剔除了以科室收入支出結余為考核核心的管理方法，避免了公立醫院醫生在具體醫療行為中“重收費，輕服務”的惡性商業化趨勢，符合“九不準”要求中，醫生收入不與醫療藥品收入掛鉤的新規定，幫助公立醫院回歸公益性[1]。另一方面，還避免了醫生重新拾起“吃大鍋飯”的惰性工作態度，讓醫務人員為了自己的績效利益，盡自己所能的治療更多的病人，提供更好的服務。對“疑難雜癥”進行復合計算其病例風險系數，還可以有效改善推脫疑難雜癥的惡劣情況。
（二）風險型績效管理模型的設計
為了實現風險管理模型的管理目標，結合醫療行業特點，改進了平衡計分卡（BSC）的四大緯度，確定四個新的指標維度。
1、病情維度
病人病情的嚴重程度和復雜程度，顯示了科室所承擔的風險，是我們衡量科室承擔風險主要指標。界定病源的危重情況和復雜程度，要求專業科室的鑒定。對不同病種劃分不同的風險等級，期間結束時進行匯總，統計出科室總風險。病情維度指標設置的關鍵在于精細化、全面化，風險等級的界定要科學合理，同一病種也要按照危重程度的不同，劃分不同等級。
2、工作量維度
工作量維度測量的是科室本月的勞動強度，體現醫務人員多勞多得，科學計算個人對科室的貢獻度。工作量的核算一直以來都是各個單位績效核算的重點，所以數據來源比較成熟完備，在風險模型下將工作量區分為普通門診工作量、專家門診工作量、普通住院工作量和危重住院工作量等等，是風險模型必不可少的重要系數。
3、患者維度
患者維度即服務維度，患者對醫療成果的滿意程度反映了期間內科室的醫療服務能力，是核心競爭力的集中體現。構建患者維度的主要目的是提高科室的醫療服務質量，打造醫院品牌。主要指標選定為患者滿意度調查、忠誠度調查（復診率）、糾紛率、醫療信息知情率等指標。服務質量測評系統幾乎是是所有醫院必備的重要考核系統，擁有堅實的基礎，是風險系統的有力保障。
4、管理維度
管理維度又細分為醫療質量維度和政策性指標維度，醫療質量維度是醫務部、藥劑科等輔助科室對病例、處方等資料進行復核檢查后，針對醫療質量進行的考評打分，一方面，提高從業人員素質，引進和培養高素質人才以及科研貢獻等方面的考核[2]。政策性指標維度則是針對科室各項政策指標的考核，包括藥品比例、人員均次費用、衛生材料率等在未來可能為醫院帶來政策性風險的各項指標以及援疆、支農等硬性要求。管理維度設計的目標著眼于醫院的長期發展，目標是加強學科建設，減少學科未來發展的潛在風險。這個維度的建設依然離不開職能科室的配合，是刺激科室不斷提高核心醫療能力的重要手段，也是對醫務人員個人發展的保證，有利于提高醫務人員對醫院的忠誠度。
5、科室績效系數的概念
科室績效系數是指科室期間內的績效總額與科室整體風險應對情況之間的換算系數。這里所提出的科室績效總額只受到患者個體風險、個體數量、個體服務質量的影響，并不包含管理維度績效指標的影響和醫療糾紛賠款中科室或者個人要額外承擔的部分。
（三）關鍵績效指標（Key performance indicators，KPI）的制定
具體KPI的制定
病情維度指標：病種等級、危重等級。計算結果：病情風險系數。
工作量維度：普通門診人次、專家門診人次、普通住院人次、危重病人人次。此維度的各項指標都需要獨立作為系數核算。
患者維度：患者滿意度、電話回訪情況、醫療情況知情率、醫療糾紛情況。計算結果為科室服務質量系數，其中患者滿意度、知情率、復診率與服務質量系數成正比，醫療糾紛率與服務質量系數成反比。
管理維度：病例檢查分數、處方分數、復診率、副高比例、碩博比率、科研創新情況、藥品比例、衛生材料率、人員均次。其中，病例檢查、處方檢查、藥品比例、衛生材料比例為合格性考核滿分100分，低于標準不加分，超過標準做扣分處理。科研創新情況、正副高比例、碩研比例，為加分性質考核標準，由醫院制定標準，超過標準可以有超過滿分的績效系數獎勵，或者是直接的定額績效獎勵。另外，由醫院通過的人才培養、院外支援計劃，在科室及科室人才達到條件以后，由醫院提供經費支持，不納入風險考核系統重復計算獎勵績效。管理維度的計算結果呈現多樣化的特征，我們在這里歸納為科室能力分析值，根據能力分析，進行多種方法考核，主要分為考核能力系數和額外績效獎勵等等。能力系數乘以績效總額構成績效最終發放額，而額外績效獎勵是直接匯總計入最終績效發放額進行獎勵。
三、風險導向型績效管理模型的計算方法
（一）制定樣本
假設科室X本月有n位出院病人，其病情風險程度分別為p1、p2、p3、……、pn，出院病人反饋的服務質量綜合評分分別為A1、A2、A3、……、An，門診擬有m人次，病種風險為q1、q2、q3、……、qm，門診病人反饋的服務質量評分分別為B1、B2、B3、……、Bm。科室X的科室住院績效系數是S（N），門診績效系數是S（M），醫療質量系數為L，創新額外獎勵值為C。
（二）計算公式
科室績效總額=門診績效系數*門診服務質量*門診總風險+住院績效系數*住院服務質量*住院總風險
績效最終發放額=科室績效總額*醫療能力系數+額外績效獎勵值
1、績效總額基數F的計算公式
F=S（N）（A1p1+A2p2+A3p3+……+Anpn）+S（M）（B1q1+B2q2+B3q3+……Bmqm）
即F=S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]
2、科室績效系數S的制定
區分住院科室系數S（N）與門診科室系數S（M）的主要依據是門診工作量和住院工作量之間的勞動價值存在著差異，在下面的研究中我們將這兩者統稱為科室績效系數S。制定準確的系數S對科室的績效考核十分重要，需要用到區域內同行業同學科的平均風險績效系數Sa和最低風險績效系數Sf（通常可以參考區域內同行業同學科中風險總額最低的科室的S值）。計算公式如下：
科室績效系數S=Sf+β（Sa-Sf）
其中β是科室X的平均風險與區域內同行業同科室月平均總風險之間的協方差。
3、績效最終發放額R的計算方法
績效最終發放額的計算重點在于調整科室管理維度指標對績效的影響，即調整科室醫療質量以及科研創新能力對最終績效發放額的影響。假設A科室期間內醫療、科研能力綜合系數為L，創新額外獎勵值為C，則績效最終發放額R的計算公式如下：
R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C
4、計算結果的分配方式
現行的績效最終發放額的分配方式為科主任負責制，即科主任拿到績效最終發放額再進行二次分配，這樣的分配方式存在很大的弊端，科室主任在分配過程中缺乏具體分配公式的指導，有的為了避免科室矛盾，通常就按照工作時間進行粗淺地進行平均分配，無法真正體現出每個人對科室績效的貢獻價值，以及科室獨立個人的服務水平、醫療能力，長此以往，績效管理所設定的管理目標就難以實現。
在風險導向績效管理模型中，由于考核數據源精確到每個患者，并且有科學合理的計算公式指導，可以將各項績效管理指標具體到個人。具體計算方式為，將每個醫務人員期間內醫療服務的對象作為核算樣本（門診樣本定位比較容易，住院樣本定位存在一患多醫的情況，首先可以將患者定位給多個責任醫師，再按照百分比分配給一級責任醫師、二級責任醫師等等以此類推）。按照R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C的公式，計算出科室每個醫師的最終績效發放額R（x）。值得注意的是：由于處方、病例等個人行為導致醫療能力系數L分值降低的科室，可在計算其他無過錯個人R值時，恢復其L值被扣減數，再最后倒計出有關個人的績效額，也就是說讓有關責任人承擔其過失所造成的整個科室的損失，這樣就加強了對過失責任人的懲罰力度，督促其改正。由于個人行為獲得的L值獎勵和C值獎勵也可以用此方法計獎并激勵相關人員，調動整個科室科研創新的積極性。
四、SY醫院SJ科的管理情況
SJ科是SY醫院的重點科室，擁有12名醫生，13名護士。該科室2014年1-3月月均醫生滿意度為99.23，護士滿意度為98.74，1-3月月均績效為2237元。全年藥品比例都超標，月均超4.97個百分點。
2015年院領導為創新管理方法，決定率先在該科室施行風險導向型績效管理系統，施行新方案后，2015年1-3月月均醫生滿意度為99.57，護士滿意度為99.12，1-3月月均績效額為2407元，月均藥比超標2.3個百分點（見表2）。（一）舊方案中SJ科存在的問題
舊方案中SJ科的科室滿意度在全院中處于中下等水平，2014年，全年科室的人均費用超標，患者普遍反映費用過高，藥比超標情況嚴重，科主任表示無法控制。醫生方面，工作積極性不高，普通醫生從來不會主動關心科室指標超標的問題。這是因為舊方案對財務指標超標情況的考核力度較輕，而且在處罰時是按科室統一考核，并沒有定位到個人，所以大家對指標的節約意識很弱。
（二）新方案帶來的影響
從科室主要數據上來看，新方案的月均績效額與同期相比小幅上升，患者所反映的醫生、護士服務滿意度也大幅上升。這反應了科室醫護人員的服務意識有所增強，帶動了科室服務質量的全面提高。另一方面，科室藥比超標情況有所緩和，雖然無法完全控制在標準之內，但是與去年相比，超標情況已經減輕了一半。
五、總結與思考
風險導向績效管理模型突破了舊模式中以“效益為核心”的考核方法，把握住“高風險，高收益”的科學管理理念，側重對服務質量的考核，不斷激勵科室提升自己的醫療實力。跳出無差別的收入、支出指標，為醫生績效的精細化管理提供了明確的思路，更加細致地督促醫務人員提高自身素質，為公立醫院的未來發展開辟了全新的道路。
當然，不可否認的是，作為一種新型考核模式，風險導向型績效管理模型，還存在著一些不成熟的地方。首先，在對風險基數的估計方面給公立醫院的具體職能科室就提出了很大的挑戰。其次，在實例中發現，新方案對護士和醫技人員的考核能力遠遠低于醫生，這是由于新模式中某些重要指標與醫生以外的醫務人員的具體工作行為關系不夠密切。例如，護理人員在選擇病人時，多具有隨機性的特點，與醫生相比缺乏自主選擇能力，所以病情維度的指標對護士的考核能力較差。
筆者認為，構建風險導向型績效管理模式是公立醫院績效管理模式中一個非常重要的探索方向。由于工作量維度、患者維度和管理維度指標的統計工作已經有了幾十年的基礎，所以構建風險模式的核心問題在于精確病情維度的指標，即強化病情風險基數的估計能力。對護士、醫技人員的考核，可以強化患者維度指標和工作量維度指標的考核力度，以提高風險模式管理的科學性。
參考文獻：
商業醫療保險與社會基本醫療保險是我國醫療保障系統的兩個重要構成，都提供了對被保險人因疾病導致費用損失的賠付和補償。但僅僅靠社會基本醫療保險是不能迎合旺盛的醫療需求以及減輕巨額的醫療費用負擔的。商業醫療保險市場在發達國家發展迅速，但相比之下我國商業醫療保險發展相對緩慢。
二、商業醫療保險運行存在的問題
（一）專業化水平不高
1、產品開發過程的局限
保險產品的研發主要依賴保險精算技術。然而我國對醫療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關醫療服務的數據積累的還太少，并且這些數據并不會在各家保險公司之間進行披露。由于技術上的局限，保險產品的開發也受到了限制，表現為產品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費者多樣化的需求。
2、風險控制能力不足
醫療保險不同于壽險，它在風險預測、評估以及管理上的專業性較強，并且要求其從業人員具備對醫療知識、數據分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業技能。在核保過程中，核保人需要嚴格控制醫療保險中有可能涉及到的道德風險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。
3、從業人員專業性有待增強
商業醫療保險從業人員的專業性對其經營的優劣起到關鍵性作用，尤其在保險展業階段。然而保險人在展業過程中因缺乏素質常常會出現不規范的行為，例如人為盡可能多的提升銷售業績，不向客戶明確說明有關保險條款的具體內容，刻意強調被保險人所享有的利益而忽視其應承擔的責任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發展，而這種現象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發嚴重。
（二）容易引發道德風險
從經濟學領域解釋，當事人在經濟行為中，為了實現自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風險，便是道德風險。而在保險領域，由于保險公司不能預知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發投保人的道德風險。
保單成立并生效后，被保險人若發生合同承保范圍內的病癥，產生的醫療費用中大部分可由保險公司來承擔。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障。或者對保險人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發疾病的概率顯著上升。上述現象為不按常規履行保險合同而獲得醫療費用給付或賠償的行為，叫做事前道德風險。患者不約束自己的醫療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫療服務需求過度。這屬于無端增多醫療費用的行為以及對醫療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫生來決定的。在利益的驅使下，醫生容易產生有悖于職業道德的行為。其可憑借在醫學領域的優勢對醫療服務費用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導致醫療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。
醫療保險領域中的道德風險行為普遍存在，一般會體現在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導致健康風險的發生幾率會增大；第二，投保人虛構保險事故，并利用虛假單據騙保；第三，被保險人出險后，當事人故意夸大其病情，主動要求醫院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫療護理等；第四，投保人同醫療機構人員相勾結，過度耗費醫療衛生資源的道德風險行為。
三、發展我國商業醫療保險的對策
（一）提高商業醫療保險公司經營專業化程度
商業醫療保險公司的運行需要一批專業型人才支撐，為了保證其業務效益，必須要在產品開發、市場推廣、核保、理賠、產品開拓等各個領域培養并儲備一定的優秀人才。一方面，要設立嚴格的保險從業人員的從業準入標準，保證進入到保險行業的新人具備一定的保險學或醫學或法學的專業知識儲備同時具備良好的素質。另一方面，要加強對已進入該行業內人員的培訓。只有整體提升整個行業員工的專業化水平，才能保證醫療保險公司穩定健康地發展。
商業醫療保險的業務特點和經營、運作模式與財產險、壽險的差別較大，這是醫療保險必須堅持專業化運營道路的最根本原因。其核心是經營理念專業化，即充分理解醫療保險區別于其他類保險業務的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據醫療保險的特征開展醫療保險業務；管理制度專業化，即建立并完善適應醫療保險經營要求的管理體系，包括建立單獨的財務核算制度、專業化的精算制度與風險管理制度、專業化的核保理賠制度與數據管理制度、專業化的服務體系與核準評估體系，運用專門的醫療保險信息管理系統等；人員隊伍專業化，即建立和完善醫療保險專業人才培育系統，逐步形成一批素質高、技術精、市場敏感度強的，由復合型管理人才、技術型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫療保險專業化從業人員隊伍。
（二）加大力度控制道德風險
加強醫療風險管控并重視與醫療機構合作。商業醫療保險首先要對投保的醫療風險進行風險識別、評估、控制以及管理效果評價等，其中風險評估主要考慮風險發生頻率和損失程度，不僅注重醫療風險的事后風險控制，防止損失的擴大并維護雙方利益，還會提供為防范潛在風險而進行的完善的服務，主要采取問卷調查或抽樣體檢等方式。保險公司與醫療機構應以“利益共享、風險共擔”為原則成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險公司出資設立醫院。通過投資醫療機構，保險公司有權利干涉醫患之間溝通的事項，減少了一些無關的醫療費用支出和醫療糾紛，準確而高效地控制了醫療風險。
