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縱觀高等醫學教育體系,臨床教學階段是最容易產生沖突和矛盾的教學環節。在此教學階段,醫學生需要逐步開始進行直接專門針對患者的臨床醫療工作。關于醫學生在臨床實踐操作過程中的具體的工作范疇是哪些,沒有明確的規定在我國當前法律中有所體現。當前的臨床教學要求都是根據醫學教育培養方案和臨床教學大綱制定的。如進行規范教學查房、疑難病例討論、練習書寫規范大病歷、基礎臨床實踐操作、標準醫療文書的書寫等。醫療工作以及何種程度的醫療操作是醫學生可以承擔的,我國目前的醫療法律法規中沒有做出具體規定。當前臨床醫學生醫療工作范疇上有許多不完善的地方,例如,醫學生在緊急醫療出現的情況下能否擁有處置權;法律是否認可醫學生書寫的醫療文書的效力;一些應由執業醫師進行的醫療診療操作如由醫學生承擔是否得到法律的允許。目前的法律法規中關于以上問題還沒有非常明確的規定。能否在法律的保護下進行合理合法的臨床教學對于醫療效果與教學質量有很大的影。這樣的問題不能得到合理的解決也會為醫患糾紛的產生埋下禍根。
2相關醫療法律法規現狀分析
分析相關的法律法規,臨床教學過程中面對的對象有主體有不同。這樣的情況決定了不同主體在醫療活動中醫療責任的承擔是有著顯著的差別的。《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規都明確了何種類型何種級別的醫療工作者應該承擔的法律責任以及需要遵守的行為規范。臨床帶教教師在醫療過程中的權利以及義務都是有詳細全面的法律法規作為標準的。但是,醫學生在臨床學習期間進行的醫療活動是沒有完善的法律法規進行規范和保護的,只有通過對學生的醫德醫風、醫學倫理都方面的教育來規范醫學生的行為,這樣的約束力度和保護力度顯然是不夠的。技術含量高、風險大是臨床醫療工作的一大特點,風險因素存在在醫療診療活動的各個方面。衛生部、教育部聯合頒發的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》第十六條規定:“在醫學教育臨床實踐過程中發生的醫療事故或醫療糾紛,經鑒定,屬于醫方原因造成的,由臨床教學基地和相關醫療機構承擔責任。因臨床帶教教師和指導醫師指導不當而導致的醫療事故或醫療糾紛,臨床帶教教師或指導醫師承擔相應責任。”在臨床教學過程中出現違反醫療規章制度的行為,其臨床教育基地和臨床帶教教師要承擔一定的責任,因此也給臨床教師與臨床教育醫療機構帶來了巨大的壓力。
3臨床教學管理針對現狀的對策
3.1加強醫德醫風
教育當前,在醫院實習的學生為獨生子女的居多,不善于與人溝通、不會主動關心旁人、缺少人文關懷、以自我為中心成為了他們的通病。在對醫學生的培養過程中,與臨床能力培養同樣重要的是醫德醫風的教育。“保證患者利益的最大化,全心全意服務于患者”是醫務工作者在臨床工作過程中最為基本的職責。臨床醫學教育要將對學生進行醫德醫風教育貫穿始終,不斷強化意識,不斷規范行為。臨床帶教教師在教學過程中要言傳身教,要在進行實踐操作教學過程中同時進行醫德醫風教育。選擇臨床帶教教師就要求教師本身具有過硬的思想素質,強烈的使命感與責任感,高尚的道德品質和職業情操,使醫學教育盡可能的與德育教育有機的結合起來。在講課過程中將正確的人生觀價值潛移默化的融入日常教學過程中。臨床帶教教師要以身作則展現嚴謹的工作作風,充分利用臨床教學過程中的示教機會以身作則,保持和諧的醫患關系,提倡學生設身處地的為患者著想,樹立良好醫德醫風觀念。要讓學生理解作為醫生所必須具備的社會責任感,救死扶傷、解決患者的病痛是醫生的天職。在醫學生準備進入臨床實踐學習階段之前,首先要讓其樹立感恩之心,要感謝為我們提供學習平臺的患者,患者不是臨床醫學教育過程中的道具而且臨床學習過程中的特別教師,我們能夠從中學習到知識與技能。尊重患者才能獲得患者的信任、理解與支持,才能有機會成長為優秀的醫療工作者。
3.2強化法制觀念
1.1不同家庭所在地的患者對醫患關系的認知差異
關于醫患糾紛處理制度作用大小，雙方認知順序基本一致，選擇最多的是“一般”（城鎮50％，農村60．75％），其次是“比較小”（城鎮25％，農村21．4％），有統計學差異（χ2＝4．000，P＝0．046）。不同家庭所在地的患者對醫療體制中關鍵問題的認知有統計學差異（χ2＝12．539，P＝0．05）。如果發生醫療事故，城鎮患者中，71．2％選擇找醫院協商，15．4％選擇找媒體；農村患者中，14．3％選擇去法院，73．2％選擇找醫院協商，有統計學差異（χ2＝9．371，P＝0．025）
1.2不同學歷的患者對醫患關系的認知比較
1.2.1不同學歷的患者對醫療服務的認知比較：關于醫務人員服務態度，選擇最多的，本科及以上學歷為“一般”（54．2％），大專學歷為“比較好”（41．2％），高中或中專學歷為“一般”（60．7％），初中及以下學歷為“一般”（44．4％）；選擇其次的，本科及以上學歷為“比較好”（45．8％），大專學歷為“不太好”（29．4％），高中或中專學歷為“比較好”（35．7％），初中及以下學歷為“比較好”（36．1％），有統計學差異（χ2＝25．69，P＝0．002）。不同學歷患者的擇院標準有統計學差異（χ2＝42．972，P＝0．000），本科及以上學歷主要擇院標準為醫術高超（70．8％）、設備完善（45．8％）；大專學歷主要擇院標準為口碑好（70．6％）、醫術高超（64．7％）、設備完善（58．8％）；高中或中專學歷主要擇院標準為醫術高超（71．4％）、交通方便或離家近（71．4％）、價格公道不坑人（57．1％）；初中及以下學歷主要擇院標準為醫術高超（69．4％）、口碑好（50．0％）、價格公道不坑人（41．7％）。
1.2.2不同學歷的患者對醫療制度及相關法律法規的認知比較：對于醫患糾紛處理制度緩解醫患關系作用大小，選擇最多的，本科及以上和大專學歷均為“比較小”，高中或中專和初中及以下學歷均為“一般”；選擇其次的，本科及以上和大專學歷的患者均為“一般”，高中或中專和初中及以下學歷均為“比較大”，經檢驗有統計學差異，（χ2＝22．338，P＝0．034）。不同文化程度的患者對醫療體制中關鍵問題的認知有統計學差異（χ2＝23．652，P＝0．05），選擇最多的，本科及以上學歷為“法律法規不健全，執行不到位”，大專和高中或中專學歷均為“服務不到位”，初中及以下學歷的患者為“醫藥服務價格不合理”；選擇其次的，本科及以上和初中及以下學歷均為“服務不到位”，大專學歷為“法律法規不健全，執行不到位”，高中或中專學歷為“醫藥服務價格不合理”。不同文化程度的患者對醫療事故解決方法的選擇的認知有統計學差異（χ2＝17．643，P＝0．040）。
2討論
醫療改革已經進行了30多年，但醫患關系卻持續惡化，患者襲擊醫生的事件頻頻發生。調查顯示1／3的患者認為醫患關系緊張，其導致的主要原因中，看病太難太貴居首位，其次是醫生水平不高，再次是醫療制度不完善。患者對治療結果期望過高，治療只是一個過程，并非結果，但患者往往把不滿意的結果歸咎于醫生的失誤，對醫生誤會很深，醫患關系有進一步惡化的趨勢。城鎮患者對醫患糾紛處理制度的評價優于農村患者，維權意識也強于農村患者，這與法律法規建設有關，在農村，法律法規建設尚不成熟，醫患糾紛處理制度沒有很好地實行，患者對其失去信心，若發生醫療事故，也因維權無望而選擇沉默。城鎮、農村患者分別認為醫療體制中最關鍵的問題是法律法規不健全及執行不到位、醫藥服務價格不合理。由此可見，醫藥服務價格不合理是導致醫患關系緊張的一個重要原因。
隨著文化水平的提高，患者對醫患糾紛處理制度的評價逐漸變差。對醫療體制中關鍵問題的認知中，隨著文化水平的提高，選擇“法律法規不健全，執行不到位”的比例逐漸增大，而選擇“醫藥服務價格不合理”的比例逐漸減小。另外，不同學歷的患者擇院標準前三名均包含“醫術高超”，說明“醫術高超”是大多數患者擇院時考慮的一個重要因素，但在高中或中專學歷和初中及以下學歷的患者擇院標準前三名中卻同時也出現了“價格公道不坑人”。這些在一定程度上與經濟相關，學歷高的患者經濟狀況相對于學歷低的患者會更好，也會更多地關注社會問題，對醫患關系的思考相對更多，對法律法規實施效力的要求也更高，而文化水平低的患者可能會結合自身經濟狀況，更多地考慮醫療服務的價格。
3建議
3.1完善法律法規建設，全面實行醫療體制改革
我國已提出醫改的新目標，但要使一項政策產生可觀的效力，有關部門必須積極響應政策，合理地調控醫療服務的價格，完善醫療保險制度，使“看病貴、看病難”得以解決，提高醫務人員的診金、加強醫院管理也很有必要，可以避免醫療腐敗現象的發生。農村，法律法規建設非常不完善，需要政府大力度的投入，同時也需嚴格監督醫療體制改革的進程，真正做到為人民群眾辦實事。
3.2改善醫療服務，強化醫務人員的職業道德教育
大多數患者缺乏醫療知識，出于對疾病的恐懼，自然會詢問醫生，而醫生作為醫療活動的直接執行者，應該耐心地向患者解釋病情及治療方案，并盡可能多關心患者，以增強患者戰勝疾病的信心，同時也能避免患者對醫生醫院產生誤解，進而避免醫療糾紛的發生。另外，醫生應盡可能為患者著想，認真對待對患者的檢查，避免漏診和誤診，并做到合理用藥，不能因醫院或本人的利益而開“大處方”。嚴格控制休假醫生人數，解決節假日看病難的問題。
3.3加大力度普及醫療知識
xxx醫院二00x年普法治理工作規劃
根據縣普法領導小組關于《xx縣200x年普法依法治理工作要點》的通知和社發局有關規定，為進一步推進民主法制建設，確保憲法和各項法律法規，特別是醫療法律法規的貫徹落實，提高全院職工的法律素質，增強全院職工的法律意識，特制定200x年依法治理工作計劃。
一、大力開展法制宣傳教育活動。普及法律法規常識，組織人員認真學習《憲法》和
津市市市場監督管理局重點以全方面的宣傳教育方式增強人民群眾對醫療器械的認識，以達到全民監督、人人知法守法的良好醫療器械經營氛圍。
1、大力開展法律法規宣傳和教育。
（1）采取不同形式對醫療器械法律法規進行宣傳，使生產、經營、使用人員及老百姓做到知法、懂法、守法。一方面積極開展送法下鄉、送法到行政相對人活動，利用書面材料、宣傳、咨詢報等形式，使行政相對人學習了解醫療器械法律法規。另一方面利用報紙、電視臺等新聞媒體，向社會廣泛開展宣傳，將監管部門權利進行公開，提高人民群眾對醫療器械監管的認知度，爭取他們的理解和積極配合。（2）加大業務培訓力度，將法律培訓和技術培訓結合起來，提高其法律意識和專業知識水平。并且要求政府工作人員一起學習法律法規，以此帶動全民學習的浪潮。
2、提高對醫療器械監管的認識，將醫療器械監管提高到與藥品監管同等高度。
想要做好醫療器械監管，就要從認識上來進行提高，因為醫療器械產品和藥品一樣是關于人民群眾身體健康和生命安全，要牢固樹立"以人為本"的理念從根本上提升醫療器械監管的大局觀，徹底改變重視藥品輕視醫療器械的觀念，做到藥品器械兩手抓，兩手都硬，把醫療器械和藥品放在同等地位。努力從幫、促的服務手段入手，切實加強領導，嚴格依法行政，增強責任感和使命感，明確監管職責，推行監管責任追究制度，切實擔負起保證人民群眾使用醫療器械安全有效的責任，真正做到守土有則。
2、提升醫療器械監管人員自身的業務水平。
（1）加強醫療器械監管人員的學習，不斷提高水平。加強法律法規知識的學習，強化業務知識學習，強化監管知識學習，確保全方位進行監管，（2）創新監管模式，優化監管機制。主動同企業進行溝通交流，將上市前監管逐漸向上市前上市后都監管的模式發展，防止違規行為。加強杜會監督體系建設，聘請義務監督員，形成了社會監督網絡和體系，加大對醫療器械違法行為的監督力度。
【關鍵詞】衛生監督；行政指導；應用
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-185-02
隨著社會的不斷發展與進步，對于公共行政管理工作的要求越來越高，加大對行政管理制度的改革，轉變政府職能，關注社會管理與公共服務職能的實現，降低行政命令的影響已經成為社會發展的廣泛要求。正是在這樣的形勢下，衛生行政指導因為其具有的靈活性與非強制性在衛生監督領域得到了廣泛的應用，并且逐漸成為一種維護公眾權益的重要措施。
1衛生監督領域中應用衛生行政指導的法律依據
在衛生監督領域中開展工作所需遵循的法律法規以及相關的規章制度是非常多的，其中也有關于衛生行政指導方面的規定。隨著社會經濟的飛速發展，相關立法的不斷完善，特別是近年來SARS、H1N1等公共衛生事件的突發，致使我國不斷的對相關法律法規進行相應的完善，其中關于衛生行政指導方面的規定也在逐漸的增加。其法律依據主要體現在三個方面：一是法律，如《中華人民共和國行政許可法》；二是法規，其中包括行政法規如《醫療廢物管理條例》與地方性法規如《上海市母嬰保健條例》；三是部門規章，如《醫院感染管理辦法》。
2衛生行政指導在監督領域中的應用
2.1應用衛生監督意見書：
衛生監督意見書就是指衛生行政機關制定的對相關被監督單位以及人員具有指令性的文書。通常情況下，對于衛生監督意見書的使用情況分為兩種：一是，對于已經存在的問題提出相應行之有效的解決措施，進而使其滿足相關的衛生要求或者標準，通常是用在設備、設施、實際操作以及生產工藝等方面。二是，適合應用在一些盡管有違法事實，但是情節比較輕的，不需要進行行政處罰的人員時，提出相應的改正意見。應用衛生監督意見書很好的將衛生行政執法與行政指導有機的結合在一起，進而督促并且幫助相關人員改正違法行為或者可能會發生的問題。
2.2誡勉談話制度：
誡勉談話就是指針對一些沒有違法行為，但是存在比較嚴重衛生隱患的人員，展開消除隱患的行政約談制度。該制度現階段在醫療廣告監督工作中得到了普遍的應用。根據相關規定，醫療機構的相關廣告一定要相應規定的范圍并且符合媒體類別，在廣告播出的過程中不允許出現醫療方法、技術以及相關技術人員的形象等。但是，在實際工作過程中，部分醫療機構打著科普知識的旗號變相對本醫療結構進行簡介，比如，某醫療結構在某報上刊登的有關牙周病的科普知識時，不僅介紹了病害的危害，治療手段等，還在文章的下方寫出了該醫療機構的名稱、地址、聯系方式等醫療廣告。盡管這樣的廣告形式是合法的，但是由于科普知識與醫療廣告是相鄰的，并且兩者之間還存在著一定的關系，進而有引導消費者前去診療的嫌疑，因此，相關的衛生監督人員就可以以行政約談的方式對該醫療結構的相關負責人開展誡勉談話，提醒其存在的隱患，并且對其開展相關法律法規的教育與宣傳，指導其進行整改。
2.3公開行政處罰信息：
衛生行政處罰就是指在違法事實的基礎上，并且對社會公眾利益與公民健康產生危害而做出的行政處罰。公開行政處罰信息的作用主要體現在兩個方面：一是，威懾相應的違法行政相對人，并且通過公開的方式，充分利用社會道德評價體系，引導相關的行政相對人選用一些符合社會公眾利益與公民健康的行為；二是，通過公開相關的行政處罰信息可以對其他的行政相對人產生很好的教育與震懾效果，進而充分表達行政處罰的引導、教育以及評價等功能。
2.4培訓指導：
衛生監督管理工作所涉及到的法律法規、專業知識以及技術標準非常多，為了讓行政相對人了解以及掌握更多的與自身發展情況相關的法律法規與衛生專業知識，相關監督單位一定要定期開展培訓指導工作，對公共場所、學校衛生、醫療執業等相關領域的負責人每年都要開展專題培訓，總結上一年監督工作中存在的問題，進而根據有關的法律法規與專業知識展開相應的解讀等。
2.5發放指南：
衛生監督機構可以定期或者不定期的通過相關活動普及相關的科普知識、法律法規知識以及衛生監督工作方面的知識，進而引導消費者選擇一些比較科學的生活方式或者行為方式。比如，制定相關的宣傳手冊在社區內進行發放，引導居民在消費、休閑娛樂、教育等方面的權益維護。
3結束語
總而言之，衛生行政指導是一種比較新型的行政行為，目前還處在發展的初級階段，需要加強對其進行分析與研究，進而不斷的完善。通過對衛生行政指導應用的相關分析，為以后的實踐應用提供了可靠的依據，進而更好的發揮出其應有的作用。
參考文獻
[1]張翔，施湊寶.談行政指導在衛生監督管理中的作用和應用原則[J].中國公共衛生管理，2009（02）.
通過開展法律七進活動，全面落實《省依法治省綱要》和依法治區目標，教育干部職工自覺學法律、講權利、講義務、講責任，進一步提高法律素質；引導機關、鄉村、社區、學校、企業、寺廟做到依法管理、依法辦事，進一步提高法治化管理水平，推進依法治區進程，為深化改革營造良好的法治氛圍。
二、工作重點
（一）推進法律進機關
1.加強機關法律學習。重點學習《憲法》，關于依法治國系列重要講話精神，省、市、區各級領導關于依法治理重要講話；領導干部履行職責相關法律法規；公務員履行職責相關法律法規；廉潔從政相關法律法規。局黨組中心組堅持定期學法制度，每年集中學習法治1次，黨組成員每年底結合年終述職專題匯報學法用法守法情況；完善機關干部定期學法制度。每年組織集中學法不少于4次。
責任股室：辦公室、科技股、農業股、知識產權股、科普股；完成時限：2014年11月
2.建立法律顧問制度。聘請法律顧問，參與重大行政處罰案件的討論、審核，提供相關法律法規咨詢。
責任股室：辦公室；完成時限：2014年11月
3.加強機關普法陣地建設。辦好單位法制宣傳專欄，利用政務公開欄、短信、qq群、訂閱普法讀物等進行法制宣傳，配合各類新聞媒體開展法制宣傳活動。
責任股室：辦公室、科技股、農業股、知識產權股、科普股；完成時限：2014年11月
（二）推進法律進學校
1.參與學校法律宣傳培訓。通過發放普法宣傳手冊，重點開展《憲法》《道路交通安全法》《治安管理處罰法》等常識宣傳教育，引導學生了解憲法是國家根本大法，培養國家意識和公民意識；引導學生嚴格遵守與其日常行為密切相關的法律法規，了解公民的基本權利和公民義務。
責任股室：辦公室、科技股、農業股、知識產權股、科普股；完成時限：2014年11月
（三）推進法律進鄉村
1.重點開展《憲法》、《知識產權法》、《消費者權益保護法》、《食品安全法》、《勞動法》等法律法規的宣傳教育，增強居民學法、懂法、用法意識，利用法律法規維護自己的合法權益。
責任股室：法規股，餐飲服務監管股，藥品醫療器械化妝品監管股；完成時限：2014年11月
（四）推進法律進社區
利用科普宣傳周、宣傳月深入社區開展《消防法》、《食品安全法》、《消費者權益保護法》等法律法規的宣傳教育。采取帶法律、帶案例，帶普法資料，參與社區的普法活動。
責任股室：科普股；完成時限：2014年11月
（五）推進法律進企業
1、開展知識產權法律宣傳。利用知識產權周深入企業開展《知識產權法》等宣傳國家知識產權法律法規和基本知識，著重宣傳知識產權不同領域的專業知識，把宣傳普及提升到傳播以“尊重知識，崇尚創新，誠信守法”為核心理念的知識產權文化層面，增強全社會知識產權意識。
2、開展知識產權執法專項行動。深入大型超市開展打擊侵犯知識產權專項行動，嚴肅查處售賣涉嫌假冒知識產權商品的違法行為，形成打擊侵犯知識產權行為的高壓態勢；全面推進知識產權執法與輿論宣傳的緊密結合，增強企業誠信守法意識，提高消費者識假辨假能力，形成自覺抵制假冒偽劣商品、重視知識產權保護的社會氛圍，營造知識產權保護的良好環境，全面提高我區保護知識產權和規范市場秩序的水平。
責任單位：知識產權股，完成時限：2014年11月
（六）推進法律進寺廟
聯合相關部門，重點學習宣傳關于依法治區系列重要講話精神及寺廟管理相關法律法規，引導宗教教職人員自覺遵守憲法、法律、法規和規章。
責任股室：辦公室；完成時限：2014年11月
（七）推進法律進單位
重點學習《憲法》；關于依法治國系列重要講話精神，省、市、區各級領導關于依法治理重要講話；依法管理相關法律法規；公共安全相關法律法規。
責任股室：辦公室、科技股、農業股、知識產權股、科普股；完成時限：2014年11月
三、工作要求
（一）加強領導、抓好落實。要從落實科學發展觀、構建和諧社會的高度充分認識“法律七進”活動的重要意義，切實加強組織領導，確保“法律七進”活動有步驟、有秩序地實施。領導干部要帶頭學法、守法，為法制宣傳教育工作創造條件。在做好自身普法依法治理工作的基礎上，大力開展面向社會服務的法制宣傳工作。
在我國現行的法律體系下,藥學專業技術人員的法律責任主要有行政責任、民事責任、刑事責任。①行政責任,分為行政處分和行政處罰。行政處分是指由國家行政機關或者其他組織依照行政隸屬關系,對違法失職的國家公務人員或者所屬人員所實施的懲戒措施,包括警告、記過、記大過、降級、撤職以及開除等。“行政處罰”是指國家行政機關對違反法律、法規、規章,尚不構成犯罪的公民、法人及其他組織實施的一種制裁行為。依法給予警告、罰款、停業整頓直至吊銷執業許可證書的處罰。②民事責任,它包括違約責任和侵權責任。違約責任是指締約雙方,如果其中一方不履行約定的義務,應依契約承擔賠償等民事責任;侵權責任則是指相關行為人侵害他人的財產權和人身權的,應依法承擔侵權賠償的民事責任。③刑事責任,系因侵害刑法所保護的相關社會關系構成犯罪所應承擔的法律后果。刑事責任的承擔方式有管制、拘役、判刑,附加刑有處以罰金、剝奪權利、沒收財產等。
1.1行政責任批評、警告、紀律處分《處方管理辦法》第58條規定:藥師未按照規定調劑處方藥品,情節嚴重的,由縣級以上衛生行政部門責令改正、通報批評,給予警告;并由所在醫療機構或者其上級單位給予紀律處分。《醫療事故處理條例》第55條規定:醫療機構發生醫療事故的,對直接責任人由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節,給予警告;情節嚴重的,尚不夠刑事處罰的,依法給予行政處分或者紀律處分。《藥品不良反應報告和監測管理辦法》第61條規定:有關工作人員在藥品不良反應報告和監測管理工作中違反該規定,造成嚴重后果的,依照有關規定給予行政處分。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第53條規定:藥師未按照規定審核、調劑抗菌藥物處方,給予警告處分。降級、撤職、開除處分《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第72條規定:藥學人員未依照規定購買、儲存麻醉藥品和第一類精神藥品、未依照規定保存麻醉藥品和精神藥品專用處方、未依照規定進行處方專冊登記、未依照規定報告麻醉藥品和精神藥品的進貨、庫存、使用數量、緊急借用麻醉藥品和第一類精神藥品后未備案、未依照規定銷毀麻醉藥品和精神藥品等情形,依法給予降級、撤職、開除的處分。《處方管理辦法》第55條也規定:藥學人員違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第72條的規定,依法給予降級、撤職、開除的處分。《醫院藥事管理規定》第39條規定:藥師在執業過程中,藥事管理工作和藥學專業技術工作混亂,造成醫療安全隱患和嚴重不良后果、未執行有關的藥品質量管理規范和規章制度,導致藥品質量問題或用藥錯誤,造成醫療安全隱患和嚴重不良后果、將藥品購銷使用情況作為經濟分配的依據以及在藥品購銷、使用中牟取不正當利益等的情形,依法給予降級、撤職、開除等處分。吊銷其執業證書《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第73條規定:處方的調配人、核對人違反本條例的規定未對麻醉藥品和第一類精神藥品處方進行核對,造成嚴重后果的,由原發證部門吊銷其執業證書。《處方管理辦法》第56條規定:藥師未按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品以及未按照規定調劑麻醉藥品、精神藥品處方的情形,由原發證部門吊銷其執業證書。《醫療事故處理條例》第55條規定:對發生醫療事故的有關藥學人員,衛生行政部門可以責令暫停6個月以上1年以下執業活動;情節嚴重的,吊銷其執業證書。
1.2民事責任賠償責任《中華人民共和國藥品管理法》第39條規定:藥品的生產企業、經營企業、醫療機構違反本法規定,給藥品使用者造成損害的,依法承擔賠償責任。《中華人民共和國侵權責任法》第54條、第55條、第57條、第59條規定:患者在診療活動中受到損害,醫務人員有過錯的,應承擔賠償責任;醫務人員在診療活動中,醫務人員未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務、未盡到告知義務、未征得患者或近親屬同意所實施的醫療措施,造成患者損害的,應當承擔賠償責任;因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產者或者血液提供機構及醫療機構請求賠償,醫務人員也有過錯的,應當承擔相應的賠償責任。《中華人民共和國侵權責任法》第62條規定:醫療機構及其醫務人員泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,應當承擔侵權責任。
1.3刑事責任《中華人民共和國刑法》第141條、第142條規定生產、銷售假藥、劣藥足以危害人體健康即需承擔刑事責任。《中華人民共和國藥品管理法》第75條:銷售劣藥的,沒收銷售的藥品和違法所得,并處違法銷售藥品貨值金額1倍以上3倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。第91條:醫療機構的負責人、藥品采購人員、醫師等有關人員收受藥品生產企業、藥品經營企業或者其人給予的財物或者其他利益的,由衛生行政部門或者本單位給予處分,沒收違法所得;對違法行為情節嚴重的醫務人員,由衛生行政部門吊銷其執業證書;構成犯罪的,依法追究刑事責任。《醫療事故處理條例》第55條規定:醫療機構發生醫療事故的,對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故罪的規定,依法追究刑事責任。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第53規定:藥師未按照規定審核、調劑抗菌藥物處方,情節嚴重的;私自增加抗菌藥物品種或者品規的;違反本辦法其他規定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
2藥師執業過程中享有的權利
《處方管理辦法》第35條規定:藥師具有審核醫師處方適宜性的權利,同時第36條、第40條規定:藥師若發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤、不規范處方或者不能判定其合法性的處方有拒絕調劑的權利。現行相關的法律法規中,藥師在執業過程中依法承擔管理藥品、調劑藥品、監督合理使用藥品等職責,很少見到所賦予藥師的權利,藥師只有依法履行職責,只有執行權、建議權,沒有決策權,藥師職業責任與權利的不平衡,影響著臨床合理用藥,有礙于合理利用藥物資源更好的為人類健康服務。
3問題探討
3.1處方調劑藥師在處方調劑工作中,可能會遇到調劑錯誤所致不良事件;調劑交代不清造成的用藥失當;情節嚴重的,應依《處方管理辦法》第58條的規定承擔行政責任;如果引起患者損害,可以援引《侵權責任法》的相關規定,根據《侵權責任法》第54條、第58條所確立的歸責原則,第57條、第60條所規定的醫療水平判斷,總則部分第16條所規定的賠償項目等具體條文決定其民事責任的承擔。但當藥劑人員疏忽,未能行使拒絕調配處方的權力,調劑了不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方、甚至是錯誤處方時,在此情形下,醫師與藥師之間怎樣分擔責任?現行法規中,沒有涉及藥師調劑了醫師用藥錯誤的處方應怎樣承擔責任的條款。有時出現醫師處方用藥不適宜、或是藥師調劑出錯的情形,但沒有引起患者損害,也沒有造成不良后果,只是患者抓住了藥師的錯誤大做文章,提出過分的要求,此類問題應如何處置,藥師該怎樣承擔責任?相關法律法規以及規章還沒有明確的規定,致使此類問題解決起來依據不足。
3.2參與臨床臨床藥師在參與臨床藥物治療工作中,政策法規的支持力度不夠,盡管《醫療機構藥事管理規定》36條第三款規定了藥師參與臨床工作的職責,但在實施過程中可操作性不強,沒有細化藥師參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治過程中的具體工作,在用藥過程中的權利義務也僅限于協同醫師做好藥物使用遴選,對臨床藥物治療提出意見或調整建議的權力,藥師在治療團隊中所扮演的角色并不清晰,職責任務過于籠統而不具體。可以明確的是藥師是一名參與者、協作者,不是決策者,只有發言權,沒有決策權,在此情形下,對于因不合理用藥而產生藥療糾紛時,醫師與藥師應怎樣分擔責任?很難界定。《醫療機構藥事管理規定》36條第二款規定了藥師參與臨床藥物治療,進行個體化藥物治療方案的設計與實施,開展藥學查房,為患者提供藥學專業技術服務;醫師與藥師看起來是協作關系,但如何開展工作?出現問題怎樣承擔責任?藥師是否承擔不合理用藥的責任?目前還找不到比較適合的法律依據。
3.3用藥指導藥患關系被認為是一種民事法律關系,藥患雙方都是具有權利能力和行為能力的公民(自然人)或者法人,民事主體雙方地位平等[1],患者用藥,藥師提供用藥指導,民事法律關系的主體所享有的民事權利和負有的民事義務雖有一些相應規定,但因醫師、藥師和護理人員的過錯,違反安全、有效、經濟、適當的原則,導致用藥不當,造成患者人身損害或財產損失的行為,該怎樣承擔責任,我國法律對醫師、藥師、護理人員在用藥過程中的權利義務以及對于因不合理用藥而產生的醫療糾紛中雙方的責任認定并沒有做出明確規定[2],致使對藥事糾紛的解決難以找到統一的解決方法。
4建議
一、工作目標
采取線上線下多渠道、多形式相結合的宣傳方式，系統宣傳解讀《條例》、《實施意見》和《舉報獎勵暫行辦法》，切實增強社會各界關注，實現行政部門、經辦機構、定點醫藥機構、參保人員、醫藥企業等監管主體和監管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法、人人護法”的良好監管環境。
二、活動主題
宣傳貫徹《條例》，加強基金監管。
三、活動時間
2021年4月1日—4月30日。
四、活動重點
（一）宣傳解讀《條例》和《實施意見》等相關法律法規。
（二）通報欺詐騙取醫療保障基金典型案例。
（三）宣傳《市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，暢通舉報投訴渠道。
五、宣傳方式
緊緊圍繞宣傳月活動主題，采取群眾喜聞樂見的形式開展集中宣傳月活動。
（一）多種形式宣傳。通過海報、折頁、標語、宣傳欄等，運用通俗易懂、印象深刻的宣傳形式，注重宣傳解讀與典型案例警示相結合進行宣傳。
（二）多種渠道宣傳。通過法律法規宣講會、典型案例通報會等形式，對單位職工、參保群眾等進行宣傳。充分利用短信、微信公眾號、網站、公開欄、顯示屏等多種渠道，加強信息公開，構建良好輿論氛圍。
（三）貼近群眾宣傳。以定點醫藥機構、醫療保障經辦窗口為主要宣傳場所，在人群密集場所醒目位置廣泛、長期張貼宣傳海報，發放宣傳折頁，LED滾動播放標語。鄉鎮衛生院要結合本地實際，進街道社區、村社廣泛張貼海報，科學、有效組織宣傳活動，解答群眾疑問，提高公眾知曉率。
六、組織領導
為確保此次宣傳活動順利、高效、有序開展，取得良好宣傳效果，縣醫療保障局成立“宣傳貫徹《條例》，加強基金監管”集中宣傳月活動領導小組：
組長：醫療保障局黨組書記、局長
副組長：醫療保障事務中心主任
成員：醫療保障局基金監督與大數據股股長
醫療保障局辦公室主任
醫療保障事務中心醫管股股長
七、工作要求
（一）高度重視，加強領導。高度重視“宣傳貫徹《條例》，加強基金監管”集中宣傳月活動，充分認識宣傳工作的重要性，強化宣傳責任，落實宣傳力量，保障宣傳經費，確保宣傳取得實效。
（二）精心組織，講求實效。
1.精準制定工作方案。成立領導小組和工作小組，責明確任分工，確保工作到位。
2.精心準備宣傳資料。參照發下的宣傳資料模板，醫藥機構要及時印刷宣傳資料，制作宣傳標語及宣傳欄等，確保工作有序開展。
3.扎實開展宣傳活動。結合實際，把“宣傳貫徹《條例》，加強基金監管”集中宣傳月活動與日常宣傳結合起來，突出活動主題，做到全面、準確的宣傳和解讀《條例》等法律法規，爭取社會共識，團結群眾，形成打擊欺詐騙保的高壓態勢。
【關鍵詞】 醫療機構;行政處罰;案例;分析
隨著社會經濟的發展，流動人口的增加，醫療服務需求快速增長，醫療市場競爭越來越激烈，致使醫療機構超范圍行醫和聘用非衛技人員等違法行為時有發生，擾亂了醫療市場秩序，損害了群眾的健康利益。現將威海市衛生局衛生監督所2007-2008年立案查處的65起醫療機構行政處罰案例進行分析，旨在找出醫療機構存在的違法問題，為進一步規范醫療市場、整頓社會主義市場經濟秩序、提高綜合執法能力提供依據。
1 資料與方法
收集2007年1月至2008年12月，兩年威海市衛生局衛生監督所所有立案查處的醫療機構行政處罰案例共65 起，進行分析。所有立案查處的案件均參照國家或山東省或威海市的相關法律法規進行，并均順利執行。
2 結果
65例行政處罰案例違法主體分布見表1，案件案由見表2，處罰種類見表3，處罰程序及金額見表4。表1 行政處罰案例違法主體分布表2 行政處罰案例案件案由分析
案由案例數構成比( %)未取得《醫療廣告審查證明》擅自醫療廣告2843.1使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作1624.6超出核準登記的診療科目開展診療活動1218.5未取得《醫療機構執業許可證》開展診療活動710.8出借(或轉讓、出賣)《醫療機構執業許可證》23.1合計65100表3 行政處罰案例處罰種類
處罰種類案例數構成比( %)罰款4467.7警告2132.3沒收違法所得1015.4吊銷診療科目35.7沒收器械23.1吊銷許可證11.5表4 不同程序的處罰金額分析
3 討論
分析文中報告的65個醫療機構行政處罰案例，醫療機構中個體診所和門診部存在問題較多，處罰原因以違法醫療廣告為主，占43.1 %，其次有使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作、超出核準登記的診療科目開展診療活動等問題。
個體診所和門診部是醫療服務的重要力量，是對公立醫療機構的有力補充，但由于個體診所和門診部在人員技術上和投資額上相對公立醫療機構有所差距，對有關法律法規重視和理解上也有距離，在醫療市場的激烈競爭中出現了較多問題，違法事實主要有使用非衛生技術人員、出借或出賣《醫療機構執業許可證》、超出核準登記的診療科目開展診療活動和違法醫療廣告等方面。醫療廣告審批與管理分離，廣告監管體系乏力，執法難度大，打擊力度不夠[1]。部分醫療機構受利益驅動，忽視國家的法律、法規，違規虛假醫療廣告，利用名人的社會效應，宣稱“專治疑難雜癥效果顯著”，夸大疾病的診療效果，誤導或欺騙消費者。
從案件案由來看，未取得《醫療機構執業許可證》開展診療活動的案件僅為7例，占10.8 %，說明近幾年關于打擊無證行醫的專項整頓已見成效，所采取的媒體宣傳、社會公示、專項整頓、監督舉報等舉措非常得力。從結案來看，所有案件均自覺履行且完全履行，未發生行政復議和行政訴訟，說明行政管理相對人對執法部門的執法行為及行政處罰的認知度較高。
鑒于威海市醫療機構行政處罰案的特點提出以下建議：(1)加強立法，完善法律法規。現行醫療服務行業管理法律法規較之現狀相對滯后，有的條款可操作性不強[2]。迫切需要對現有的一些法律法規進行必要的修訂和制定新的法律法規或地方實施辦法以適應衛生監督執法的需要，使衛生事業的發展和管理真正做到有法可依、有章可循。(2)加強綜合治理，特別是醫療廣告的監管涉及到廣電、工商、衛生、藥監、中醫藥等多個行政管理部門，要加強協調，明確他們在醫療廣告執法中的職責和義務，各個部門需要各司其職，積極配合，從防范、查處、曝光3個關鍵環節入手，形成全社會齊抓共管的局面[3]。(3)創新監督機制，實行醫療衛生機構試行不良執業行為記分管理與量化分級管理制度。將醫療機構量化分級管理與不良執業行為記分管理有機結合，加強衛生監督力度，強化醫療機構誠信執業建設，有力規范醫療機構執業行為。(4)充分利用媒體的作用，多形式、多渠道宣傳法律知識，舉辦法律法規培訓班，提高醫療機構法定代表人、負責人和衛生技術人員的法律水平和自我保護意識。同時，加強衛生監督員的法制教育和業務培訓，全面提高執法水平和業務素質，為規范醫療服務市場，保護人民群眾的生命健康和合法權益做出貢獻。
參考文獻
[1] 黃世金.我國醫療機構監督管理的現狀與面臨的挑戰[J].中國衛生監督雜志，2004，11(5):257-258.
