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關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理
當(dāng)疾病嚴(yán)重到危及患者生命時(shí)，患者及其家屬的焦慮是不能被預(yù)防的[1]，這就需要我們護(hù)理人員提供必要的臨終關(guān)懷護(hù)理，同時(shí)，也為患者家屬提供社會(huì)和精神上的支持，使其適應(yīng)并接受這樣的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。而這些在重癥監(jiān)護(hù)室如何展開，以滿足各方需要，是當(dāng)前ICU護(hù)理工作者必須認(rèn)真對(duì)待的一個(gè)新挑戰(zhàn)。筆者選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療并預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于6個(gè)月的68例患者為研究對(duì)象并進(jìn)行了一些研究，效果不錯(cuò)，現(xiàn)概述如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療并預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于6個(gè)月的68名患者作為研究對(duì)象，所有患者確診無(wú)誤[2]，男性43例，女性25例，年齡34～91歲，平均（67±2.9）歲，所患病種中，顱腦損傷8例，多發(fā)傷9例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭16例，心血管系統(tǒng)疾病15例，多器官功能衰竭16例。
1.2臨終關(guān)懷
1.2.1患者方面 為患者提供精心的護(hù)理是護(hù)士的職責(zé)，不能因?yàn)榛颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，而家屬又不是時(shí)時(shí)刻刻呆在旁邊而懈怠，應(yīng)加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)[3]，護(hù)理服務(wù)方面，要定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清理床位，以保持床鋪干凈、整潔。保證根據(jù)心電監(jiān)測(cè)或聽覺反應(yīng)判斷患者的病情變化，詢問患者有無(wú)想做又沒做的事或者想說(shuō)而沒說(shuō)的話，盡可能讓患者與家人待在一起，甚至可趁患者意識(shí)清楚，多見見家人。總之，應(yīng)盡量考慮到患者的自尊心，使其處于舒適、安靜的狀態(tài)。
1.2.2家屬方面 對(duì)于家屬提出的各種問題要耐心解釋，告知家屬患者可能隨時(shí)死亡，即使寸步不離的護(hù)理也可能出意外，即使家屬親自護(hù)理有時(shí)也可能看不到患者斷氣而后悔，這些都要和家屬說(shuō)清楚。在護(hù)理過程中，應(yīng)以人為本，向家屬介紹監(jiān)護(hù)室的探陪制度，提供探視時(shí)間以滿足家屬的探視需求，縮短患者與家屬的距離。注意和家屬的溝通，讓其了解死亡是不可抗拒性，以達(dá)到能夠接受事實(shí)的可能，盡量尊重患者的生活習(xí)慣，滿足合理要求。
2結(jié)果
本研究中對(duì)68例臨終患者及其家屬實(shí)施關(guān)懷，其中49例患者在院死亡（10例征得患者同意轉(zhuǎn)普通病房一直陪伴），19例待患者或家屬簽字同意并在護(hù)理人員指導(dǎo)下護(hù)理后正常死亡，所有家屬對(duì)于護(hù)士的臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)都給予理解，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度表示滿意，特別是患者臨終時(shí)提供的一些表達(dá)內(nèi)心感情的指導(dǎo)。
3討論
臨終關(guān)懷并非治愈療法，而是進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及護(hù)理，以達(dá)到減輕其癥狀、舒緩其心理，讓患者相對(duì)較舒適地、有尊嚴(yán)而沒有遺憾的走完生命最后一程[4]。臨終階段一般認(rèn)為是患者在經(jīng)過積極治療后仍無(wú)生存希望，直至生命結(jié)束之前這段時(shí)間。人在這個(gè)階段必然需要護(hù)理，此階段患者病情較重，因有多重潛在因素存在，突發(fā)死亡的可能性大，而ICU不同于普通病房，封閉式管理讓患者和家屬?zèng)]有一直在一起的機(jī)會(huì)，這些都導(dǎo)致患者的最后照料、對(duì)家屬的安慰成為ICU護(hù)理人員最重要的任務(wù)。
在整個(gè)臨終關(guān)懷護(hù)理中，護(hù)理人員承擔(dān)著一個(gè)"死亡教育者"的角色[5]，這也是臨終關(guān)懷的重要部分，通過指導(dǎo)家屬坦然地對(duì)待死亡，幫助患者保留最后的一份尊嚴(yán)意義重大，他們是與臨終患者及家屬接觸最多的人，肩負(fù)著盡可能滿足患者及家屬的心理、生理需求的任務(wù)。臨終患者往往住院時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)了多器官功能衰竭，雖然無(wú)治愈的可能，但護(hù)理人員也要積極地配合醫(yī)生治療和護(hù)理，耐心、細(xì)致地觀察病情，以盡量延長(zhǎng)患者生命。對(duì)于腦血管疾病患者進(jìn)入臨終階段時(shí)，多以處于昏迷狀態(tài)，但資料顯示[6]，患者渴望親情，渴望各種非語(yǔ)言交流來(lái)安慰，護(hù)理人員在治療、護(hù)理時(shí)，應(yīng)視其一個(gè)完整的個(gè)體，使其有尊嚴(yán)地走到生命的終點(diǎn)。當(dāng)然，臨終患者都希望子女及家屬陪伴在身邊，畢竟，家屬才是最了解患者的各種心理狀態(tài)和生活習(xí)慣的人，再專業(yè)的人也不能代替的，在家人旁邊，也減少了對(duì)死亡的恐懼；同時(shí)，患者在彌留之際，家屬床旁團(tuán)聚和告別，也可減輕家屬失去親人的悲痛。
傳統(tǒng)上[7]，許多患者愿意"在家死亡"，強(qiáng)調(diào)子女竭力送終，但因家屬?zèng)]有醫(yī)療知識(shí)，導(dǎo)致患者疾病的最后階段受了很多苦，這與護(hù)理人員進(jìn)行臨終關(guān)懷是不同的，在醫(yī)院，以患者為中心，在醫(yī)生和護(hù)士的共同幫助下協(xié)助患者渡過臨終期，經(jīng)驗(yàn)更加豐富，同時(shí)給予家屬相關(guān)指導(dǎo)而充分盡到義務(wù)，也保證了精神上的慰藉。
總之，臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)是一項(xiàng)高尚而艱巨的工作，為保證人道主義精神，它需要護(hù)理人員有崇高的職業(yè)道德、責(zé)任感和熟練的技術(shù)，為臨終患者提供生理、心理、社會(huì)等全方位的服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞]臨終關(guān)懷；JCI；癌癥患者
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）08（a）-0112-04
[Abstract]Objective To provide and improve the quality of end-of-life care for advanced cancer patients，the Joint Commission International Accreditation Standards（JCI standards） for hospitals was applied in the practice of palliative care for patients with advanced cancer.Methods A set of systemic，complete and continuously-improving end-of-life care processes were developed and a system for evaluating and providing end-of-life care for advanced cancer patients was formulated and carried out.Based on the processes and the system and the constant improvements made to them with PDCA method，end-of-life care was provided to 900 inpatients from January 2010 to December 2015.Results The result showed that the overall terminally ill patient satisfaction reached 99.5%.Conclusion The JCI standards-based end-of-life care for advanced cancer patients can improve the overall quality of care at the end of life and patient satisfaction.Therefore，it is a relatively good model of palliative care at the present time.
[Key words]End-of-life care；JCI；Cancer patients
惡性腫瘤已經(jīng)成為我國(guó)死亡率最高的疾病，對(duì)于晚期失去治療價(jià)值和處于臨終階段的癌癥患者，開展和提高臨終關(guān)懷的服務(wù)水平是當(dāng)務(wù)之急[1]。JCI認(rèn)證是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（the Joint Commission International，JCI）專門為協(xié)助世界各國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)院融入國(guó)際質(zhì)量評(píng)審和保險(xiǎn)系統(tǒng)而設(shè)計(jì)的認(rèn)證體系，是國(guó)際上最廣為推崇的醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院已經(jīng)連續(xù)5次高分通過JCI認(rèn)證，現(xiàn)將基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥患者臨終關(guān)懷報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
2010年1月～2015年12月，對(duì)900例晚期癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷措施，所有患者均為病理診斷明確的惡性腫瘤患者。其中男性467例，女性433例；年齡26～91歲，中位年齡67歲；其中肺癌213例，乳腺癌92例，結(jié)直腸癌183例，肝癌67例，胰腺癌21例，頭頸部腫瘤67例，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等婦科腫瘤167例，前列腺癌、膀胱癌等60例，其他30例。
臨床醫(yī)生對(duì)癌癥患者進(jìn)行初始評(píng)估，若處于臨終階段，要為其下達(dá)臨終關(guān)懷醫(yī)囑。目前，世界上不同的國(guó)家對(duì)臨終的時(shí)限尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究將預(yù)計(jì)能存活3個(gè)月內(nèi)的患者視為臨終患者。
1.2臨終關(guān)懷評(píng)估
①醫(yī)生下達(dá)臨終關(guān)懷醫(yī)囑后，護(hù)士建立臨終患者評(píng)估及護(hù)理記錄單，并發(fā)《臨終患者服務(wù)告知書》給患者家屬做指引。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的臨終關(guān)懷服務(wù)相關(guān)內(nèi)容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的評(píng)價(jià)，需要在提供臨終關(guān)懷服務(wù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，要記在病程記錄及臨終患者評(píng)估及護(hù)理記錄單中，至少每?jī)芍茉u(píng)估記錄一次。當(dāng)患者或家屬有新的需求時(shí)，隨時(shí)記錄。在對(duì)患者及家屬的精神心理狀況及心理承受能力進(jìn)行評(píng)估后，醫(yī)護(hù)人員決定在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間里，與患者和家屬交談患者的病情及預(yù)后，并傾聽患者及家屬意見，讓其積極參與醫(yī)療決策。
②醫(yī)護(hù)人員積極評(píng)估患者的原發(fā)及繼發(fā)癥狀，為患者提供緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除患者的心理負(fù)擔(dān)的措施，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規(guī)及倫理道德的基礎(chǔ)上做出相應(yīng)回應(yīng)，使患者無(wú)痛苦地度過最后階段。
③醫(yī)護(hù)人員積極評(píng)估患者的原發(fā)及繼發(fā)癥狀，了解、分析患者病情變化的因素；評(píng)估患者及家屬的宗教文化需求、社會(huì)心理、情感、精神傾向，了解其家庭環(huán)境、家庭關(guān)系及其對(duì)疾病的態(tài)度[3]；評(píng)估患者及家屬對(duì)不同層次的休息、飲食及其他支持服務(wù)的需求。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規(guī)及倫理道德的基礎(chǔ)上做出相應(yīng)回應(yīng)。
按照患者及家屬的意愿對(duì)患者的臨床癥狀給予恰當(dāng)?shù)闹委煟活A(yù)計(jì)患者臨終時(shí)間并及時(shí)告訴其家屬，讓家屬提前做好料理后事準(zhǔn)備；滿足患者及家屬不同層次的休息、飲食及其他支持需求；滿足其宗教、文化、精神、心理需求。對(duì)患者及家屬過度悲痛、絕望及其他不理智情緒等采取應(yīng)對(duì)措施，使患者和家屬以良好的心態(tài)接受現(xiàn)實(shí)，使其人格得到尊重，讓患者及家屬得到舒適、滿意的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
1.3臨終關(guān)懷的具體方法
①病房布置要舒適、安靜、溫馨，方便各種醫(yī)療護(hù)理的操作。執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，維護(hù)患者及家屬權(quán)利規(guī)劃，充分尊重和維護(hù)患者及家屬的價(jià)值觀、、文化、生活習(xí)慣、隱私等權(quán)利。
②醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)為患者提供身體癥狀的管理，如對(duì)出血、惡心、嘔吐、大小便異常、進(jìn)食困難、電解質(zhì)紊亂等的管理。護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)為患者提供飲食護(hù)理、用藥護(hù)理，并會(huì)持續(xù)關(guān)注其治療及用藥后的療效。根據(jù)患者生活自理能力的評(píng)估為患者做好生活護(hù)理，如床上抹洗、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、鼻飼、喂食等。如患者需要陪護(hù)照顧生活起居，醫(yī)院可以幫助聯(lián)系陪護(hù)公司。
③為患者提供心理照護(hù)。限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，因此，對(duì)患者及家屬的心理照護(hù)也十分必要，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師為患者及家屬評(píng)估及治療。患者和家屬均可表達(dá)情感或請(qǐng)心理幫助，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)也會(huì)積極與其溝通，盡量提供安靜、私密的環(huán)境，耐心傾聽，引導(dǎo)患者及家屬說(shuō)出內(nèi)心的感受和遇到的困難，積極解釋臨終患者生理、心理變化的原因，減少患者及家屬的疑慮。如患者或家屬有專業(yè)心理疏導(dǎo)需求，安排心理醫(yī)生進(jìn)行心理評(píng)估及指導(dǎo)。
對(duì)于每一位患者，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理狀態(tài)方面的初次篩選評(píng)估并記錄[4]。護(hù)士在患者評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)患者有心理問題時(shí)，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生。有自殺風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)交接和巡視。護(hù)士多給予關(guān)注，提供心理護(hù)理。要求患者家屬陪伴在患者身邊，提供安全的環(huán)境，確保麻醉、精神類藥物服藥到口，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑提供持續(xù)的護(hù)理觀察，尤其是病情重、起病急、年輕患不治之癥、治療效果不佳、絕望、藥物濫用、自殺未遂等患者。
④醫(yī)護(hù)人員積極與家屬溝通，使其正確了解患者的病情進(jìn)展及預(yù)后；與家屬討論患者身心狀況的變化，并讓家屬積極參與制定患者的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理人員會(huì)盡可能地為家屬提供與患者單獨(dú)相處的時(shí)間和環(huán)境，設(shè)立臨終單間等。教會(huì)家屬為患者做一些力所能及的護(hù)理，如翻身、喂水等，使患者得到心理滿足，同時(shí)也可降低家屬在失去親人之后的悲痛。
⑤對(duì)有疼痛的患者按照疼痛控制管理進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)處理，教育患者正確認(rèn)識(shí)和使用鎮(zhèn)痛，盡量控制疼痛及其他不適癥狀；對(duì)昏迷患者和生命支持患者按照相應(yīng)的流程給予醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期評(píng)估患者疼痛分級(jí)，并選擇合適的止痛藥物盡量減輕患者的不適，隨時(shí)確認(rèn)患者的疼痛緩解程度，并觀察用藥后的療效和副作用[6]。
⑥如家屬放棄搶救，要告知其不良后果和需承擔(dān)的責(zé)任，要詳細(xì)記錄原因并請(qǐng)家屬簽署知情同意書，從醫(yī)學(xué)角度共同判斷患者或家屬提出終止治療的要求是否合理，如對(duì)其合理性無(wú)異議，則上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審核[7]。告知全體醫(yī)務(wù)人員，由責(zé)任護(hù)士在病歷夾封面貼上“終止治療、放棄搶救”標(biāo)識(shí)，執(zhí)行終止治療、放棄搶救。家屬改變終止治療、放棄搶救的決定時(shí)，如為部分放棄時(shí)需重新簽署知情同意書，并保留“終止治療、放棄搶救”標(biāo)識(shí)；若全面恢復(fù)治療則由醫(yī)生記錄在病程記錄中，由責(zé)任護(hù)士撤離病歷封面“終止治療、放棄搶救”標(biāo)識(shí)，同時(shí)告知全體醫(yī)務(wù)人員。
⑦根據(jù)患者和家屬信仰、社會(huì)文化生活背景、個(gè)人意愿及臨床需要，由主管醫(yī)生向患者或家屬提出諸如尸體研究和器官捐贈(zèng)問題，并充分尊重患者的決定[8]。對(duì)患者及家屬同意或提出的尸體研究和器官捐贈(zèng)的要求，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
⑧醫(yī)院為患者及家屬提供營(yíng)養(yǎng)膳食，如醫(yī)生評(píng)估患者有營(yíng)養(yǎng)需求，請(qǐng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師配餐。
⑨滿足患者其他需求。若患者有交通需求，如需要將患者送回家中或接送家屬等，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者病情及路程安排救護(hù)車或提供用車聯(lián)系方式。通常情況下，晚夜間病房?jī)?nèi)只能有一名家屬陪護(hù)，醫(yī)院會(huì)提供陪護(hù)床使用，如果其他家屬有住宿需求，醫(yī)院附近有酒店及公寓，方便家屬照料患者。如患者有合法的宗教需求，且事前告知其主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士，醫(yī)院設(shè)置有禱告室，專為患者服務(wù)，參加人員僅限于患者及其親友。
1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)
評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨終關(guān)懷服務(wù)相關(guān)內(nèi)容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、患者的滿意度和生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，以及患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，在提供臨終關(guān)懷服務(wù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，要記在病程記錄和《臨終患者評(píng)估及護(hù)理記錄單》中，至少每?jī)芍茉u(píng)估記錄一次。
2結(jié)果
我院2010年1月～2015年12月共收治晚期癌癥患者900例，全部按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷流程進(jìn)行，通過持續(xù)不斷對(duì)臨終關(guān)懷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)新出現(xiàn)的問題提出新的整改計(jì)劃，并逐步實(shí)施。對(duì)每一位晚期癌癥患者和家屬分別有針對(duì)性發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)果顯示，家屬和患者對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的滿意度為99.5%。對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和科主任發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)果顯示護(hù)士長(zhǎng)和科主任對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的評(píng)價(jià)滿意度為98.0%。
3討論
3.1營(yíng)養(yǎng)、心理支持，疼痛控制和宗教文化需求等是臨終關(guān)懷的核心，是提高臨終關(guān)懷質(zhì)量的關(guān)鍵
晚期癌癥患者和家屬的調(diào)查問卷顯示，患者及家屬的權(quán)利得到充分發(fā)揮，患者及家屬在溝通交流、專業(yè)護(hù)理、隱私保護(hù)、康復(fù)治療、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理支持、志愿者服務(wù)、疼痛控制、舒緩治療、文化信仰、必要設(shè)備的供應(yīng)及患者死后對(duì)家屬的喪親服務(wù)等方面都能達(dá)到一定滿意度；對(duì)未能達(dá)到滿意度的項(xiàng)目如疼痛控制等進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，達(dá)到患者及家屬要求。通過5年的不斷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，患者及家屬的滿意度逐年提高，不僅讓患者及家屬滿意，同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力及素養(yǎng)。本研究顯示基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷模式對(duì)晚期癌癥患者維持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)具有積極意義。
護(hù)士長(zhǎng)和科主任對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)評(píng)價(jià)問卷項(xiàng)目，主要涉及患者客觀檢查指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、日常臨床癥狀體征觀察等項(xiàng)目，通過客觀項(xiàng)目評(píng)估癌癥晚期患者臨終關(guān)懷滿意度及醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量，從而最大限度地達(dá)到以患者為中心，以患者安全為目的JCI標(biāo)準(zhǔn)，形成完整的臨終關(guān)懷模式。
3.2臨終關(guān)懷評(píng)估是保證臨終關(guān)懷質(zhì)量的前提
臨終關(guān)懷評(píng)估是保證臨終關(guān)懷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在評(píng)估患者進(jìn)入臨終關(guān)懷的程序后，醫(yī)生和護(hù)士需要分別進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估所采取的臨終關(guān)懷措施是否滿足患者的需求，是否達(dá)到滿意的程度；如果沒有達(dá)到滿意，則要對(duì)所采取的措施進(jìn)行修訂，以達(dá)到患者滿意為止。本研究要求每?jī)芍茉u(píng)估一次。科主任和護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估臨終關(guān)懷的質(zhì)量，是否滿足了患者的需求。JCI標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷服務(wù)包括對(duì)患者及家屬專業(yè)護(hù)理、能自理的日常起居、各種形式的康復(fù)治療、飲食、心理支持、志愿者服務(wù)、舒緩治療、必要設(shè)備的供應(yīng)及患者死后對(duì)家屬的喪親服務(wù)等[9]。對(duì)于每一項(xiàng)內(nèi)容，均需要醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，制定詳細(xì)的臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容。對(duì)臨終關(guān)懷過程中出現(xiàn)的新問題，醫(yī)生和護(hù)士需要隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨終關(guān)懷措施及時(shí)進(jìn)行修訂。
3.3患者安全是臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)
在制定臨終關(guān)懷的具體措施時(shí)，充分考慮到以人為本，以安全為基礎(chǔ)，JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心理念是以患者安全為中心[10]。當(dāng)醫(yī)生評(píng)估患者處于臨終狀態(tài)需要臨終關(guān)懷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要評(píng)估所采取措施的各個(gè)方面是否保證了患者的安全，患者及家屬是否有心理問題，是否有自殺的沖動(dòng)等，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，做出相應(yīng)的更改措施，如控制疼痛、心理干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持等[11]，通過這些措施，最大限度地保證患者的安全。
3.4注重患者及家屬的權(quán)利，充分尊重患者的宗教文化需求是臨關(guān)懷的基本要求
注意保護(hù)患者的隱私，是臨終關(guān)懷的基本要求[12]。在臨終關(guān)懷過程中，對(duì)患者住院的所有相關(guān)信息均要嚴(yán)格保密，在咨詢患者住院信息時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)先和家屬溝通。注意患者信息的保護(hù)，加強(qiáng)患者資料的管理，加強(qiáng)對(duì)病歷的保護(hù)。醫(yī)生查房時(shí)，護(hù)士請(qǐng)?zhí)揭曊咴谕獾群颍涣粢幻o(hù)理員，就診實(shí)行“一室一患”，診治過程中注意關(guān)門和防護(hù)。對(duì)異性患者實(shí)施隱置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。進(jìn)行暴露性護(hù)理、處置等操作時(shí)關(guān)門或拉好簾子。搶救患者時(shí)，必須以布簾或屏風(fēng)等遮擋。充分尊重患者的宗教文化需求，醫(yī)院設(shè)置有單獨(dú)的宗教室，當(dāng)醫(yī)生護(hù)士評(píng)估患者有宗教文化需求時(shí)，需提前進(jìn)行聯(lián)系和安排使用。
3.5建立相應(yīng)的臨終關(guān)懷政策、制度和流程[13]，鼓勵(lì)持續(xù)不斷的臨終關(guān)懷質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕翘岣吲R終關(guān)懷質(zhì)量的保證
本研究建立臨終關(guān)懷的政策、制度和流程，通過持續(xù)不斷的計(jì)劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)（PDCA），使其能夠符合本地的文化，更好地滿足患者臨終關(guān)懷的需要，這一過程是提高臨終關(guān)懷質(zhì)量的保證。按照質(zhì)量改進(jìn)PDCA的要求[14]，①計(jì)劃（plan）：確立臨終關(guān)懷的目標(biāo)，該目標(biāo)與本地的文化習(xí)俗相一致；②實(shí)施（do）：執(zhí)行相關(guān)的臨終關(guān)懷措施；③檢查（check）：由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組定期進(jìn)行檢查督導(dǎo)臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量；④改進(jìn)（action）：以問題為導(dǎo)向進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)新出現(xiàn)的問題提出新的整改計(jì)劃，列入下一PDCA循環(huán)之中，持續(xù)改進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[15]。
綜上所述，基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥臨終關(guān)懷模式，通過臨終關(guān)懷前評(píng)估，做好基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制、宗教文化需求，對(duì)臨終關(guān)懷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過持續(xù)不斷的PDCA，可提高臨終關(guān)懷的整體水平，提高患者的滿意度，是目前較好的臨終關(guān)懷模式。
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【摘要】臨終關(guān)懷是一門以臨終病人生理、心理特征和臨終照護(hù)實(shí)踐規(guī)律為研究對(duì)象的新興邊緣學(xué)科，其目的在于使臨終前病人的生命質(zhì)量得到提高，減輕其肉體及精神上的痛苦，使其平靜、舒適、無(wú)痛地度過人生的最后時(shí)光。建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)是一項(xiàng)造福社會(huì)、尊重人格、關(guān)愛生命、構(gòu)建和諧衛(wèi)生文化的重要舉措，筆者有意對(duì)射陽(yáng)縣內(nèi)隨機(jī)抽取15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，346個(gè)行政村，進(jìn)行走訪調(diào)查，為創(chuàng)建臨終關(guān)懷醫(yī)院的可行性做一些前瞻的研究。
【關(guān)鍵詞】臨終關(guān)懷護(hù)理；調(diào)查與研究；延伸服務(wù)；衛(wèi)生文化
1社會(huì)背景
射陽(yáng)縣位于蘇北沿海中部，土地總面積2795平方公里，列江蘇省第二位；全縣轄19個(gè)鎮(zhèn)、1個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、1個(gè)省級(jí)外向型農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)區(qū)，2005年未全縣總?cè)丝?04.7萬(wàn)。60歲以上人口14.45萬(wàn)人，老齡人口比重為13.84%。2008年60歲以上老人15.57萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.92%；其中65歲以上的老人11.62萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.13%，按國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)已開始步入老齡化社會(huì)。人口死亡率也有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2005年全縣死亡人口為0.4591萬(wàn)，2006年為0.5483萬(wàn)。其中不包括非正常死亡人口數(shù)。全縣農(nóng)業(yè)人口數(shù)為83.2萬(wàn)人，常年在外勞務(wù)人員約為51.6萬(wàn)人，隨著群眾生活水平的提高和自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)健康的需求不斷提高，同時(shí)人口老齡化導(dǎo)致慢性病患病率、傷殘率及死亡率不斷上升，社區(qū)預(yù)防、保健、康復(fù)及護(hù)理需求日益增加。然而，臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展滯后成為一個(gè)社會(huì)性的問題。使許多留守的老人和在外勞作子女都在關(guān)心，許多癌癥病人或者慢性消耗性疾病的病人在死亡前異常痛苦，這些對(duì)于子女來(lái)說(shuō)也是一種精神上的折磨，為數(shù)不少的子女是病急亂投醫(yī)，搞了許多非醫(yī)學(xué)費(fèi)錢、費(fèi)神的無(wú)效勞動(dòng)，結(jié)果均為徒勞。如果把病人送到臨終關(guān)懷醫(yī)院，實(shí)施臨終關(guān)懷，情況應(yīng)該有明顯不同。但我縣尚未建立這樣的機(jī)構(gòu)。對(duì)于我們射陽(yáng)這樣的一個(gè)經(jīng)濟(jì)并不發(fā)達(dá)的農(nóng)業(yè)大縣來(lái)說(shuō)，臨終關(guān)懷事業(yè)是否有潛在的市場(chǎng)呢？筆者通過兩年多的市場(chǎng)調(diào)查，得到的結(jié)果是令人滿意的。
[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)小切口；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頭壞死；臨床效果
[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（a）-0043-03
The Small Incision Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty for the Treatment of Femoral Head Necrosis Clinical Effect Research
WANG Yi-jun， LIU De-zhong， SU Jin-ping
Shandong Province Department of Orthopaedics Hospital of Shandong Wendeng， Wendeng， Shandong Province， 264400 China
[Abstract] Objective To study the small incision minimally invasive total hip arthroplasty for the treatment of femoral head necrosis. Methods Randomly selected in March 2015 to March 2016， due to our hospital for treatment of 60 cases of femoral head necrosis patients as the research object， for the group and the control group. Respectively， the implementation of the small incision minimally invasive artificial total hip replacement therapy and traditional total skeleton joint replacement treatment， and than the therapeutic effect of two groups of patients with objective comparison. After treatment， the team operation the bleeding in patients with（310.15±21.22）mL， time needed for surgery （90.32±13.65） min and had the flow （210.36±105.18）mL were superior to control group the bleeding（510.51±30.26）mL， surgery time required （101.13±15.73） min and had the flow（500.11±112.23） mL， data contrast differences between groups， P < 0.05. Conclusion In treatment of the femoral head necrosis using small incision minimally invasive total hip arthroplasty treatment effect is outstanding， the shorter operation time， less blood loss and small impact on the patients' body， the body recover faster.
[Key words] Small minimally invasive incision；Total hip arthroplasty；Femoral head necrosis； Clinical effect
股骨頭壞死屬于骨科臨床中的多發(fā)性疾病，其英文簡(jiǎn)稱為“ANFH”[1]。這種疾病的誘發(fā)因素較多，且發(fā)展速度快。股骨頭壞死主要指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓與骨細(xì)胞成分死亡或經(jīng)修復(fù)后造成股骨頭塌陷、骨頭的結(jié)構(gòu)改變以及關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙等疾病[2]。股骨頭在骨科領(lǐng)域中屬難治性疾病。因此對(duì)該疾病的治療方法進(jìn)行研究非常有必要[3]。現(xiàn)階段，主要通過手術(shù)的發(fā)生對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行治療。在臨床中，微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用到股骨頭壞死臨床治療中，人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅可以使股骨假體與髓臼假體進(jìn)行有效的匹配[4]，還可以提供一個(gè)不痛且穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，從而有效的緩解術(shù)后功能障礙與髓部疼痛，提高患者的活動(dòng)耐力，加快愈合的速度[5]。該文主要以2015年3月―2016年3月因股骨頭壞死到該院接受治療的60例患者為研究對(duì)象，分析研究微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于股骨頭壞死治療中的臨床效果。效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選擇因股骨頭壞死到該院接受治療的60例患者為研究對(duì)象，平分為對(duì)照組和研究組。每組30例，其中研究組患者男性17例，女性13例，平均年齡（53.26±3.58）歲該組患者實(shí)施微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；對(duì)照組患者男性20例，女性10例，平均年齡（50.13±3.67）歲，經(jīng)對(duì)比顯示，2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可以進(jìn)行下一步對(duì)比。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
所有病人都接受過X線、CT等系統(tǒng)化檢測(cè)，由主治醫(yī)生遵照ANFH股骨頭壞死的權(quán)威診治及分期標(biāo)準(zhǔn)展開病癥鑒別，并得以確診。且所有患者均為第一次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。排除關(guān)節(jié)炎存在炎癥性患者。該次研究經(jīng)患者于家屬同意簽字。排除不愿參與研究的患者[6]。
1.3 方法
1.3.1 研究組 在進(jìn)行手術(shù)前，先引導(dǎo)患者以側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，隨后進(jìn)行麻醉處理，麻醉方式選擇硬膜外。最后進(jìn)行固定，固定標(biāo)準(zhǔn)為：使骨盆處于垂直位。以后外側(cè)單切對(duì)患者行微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并保持切口的長(zhǎng)度在8 cm左右，且把患者的臀大肌以及關(guān)節(jié)囊切開，使患者的股骨頭、髓日處于完全暴露的狀態(tài)[7]。最后采用電鋸把患者的股骨頸截?cái)啵瑢乃赖墓晒穷^取出，把圓韌帶殘端以及髓日孟唇進(jìn)行切除，髓日?qǐng)A韌帶窩顯露出來(lái)的同時(shí)保持磨平[8]。處理完成后，進(jìn)行假體試模放置工作，在直視的角度下，遞增患者的擴(kuò)髓，隨后進(jìn)行復(fù)位假體試模放置工作[9]。活動(dòng)患者的患處髓關(guān)節(jié)并將患者屈髓屈膝進(jìn)行外旋以及伸髓伸膝進(jìn)行內(nèi)旋，以確保假體在患者體內(nèi)是穩(wěn)定性狀態(tài)[10]。進(jìn)行鉆孔、縫合、反復(fù)沖洗后引流。在患者進(jìn)行手術(shù)后，進(jìn)行抗生素抗感染治療。
1.3.2 對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)人工全骸關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)多走走患者進(jìn)行治療。引導(dǎo)患者以側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，隨后進(jìn)行麻醉處理。然后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)完成，進(jìn)行鉆孔、縫合、反復(fù)沖洗后引流。在患者進(jìn)行手術(shù)后，進(jìn)行抗生素抗感染治療。
1.4 觀察指標(biāo)
對(duì)患者的手術(shù)出血量、手術(shù)所需時(shí)間以及術(shù)后引流量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，。計(jì)量資料選擇（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 二組患者手術(shù)出血量以及手術(shù)所需時(shí)間對(duì)比情況
經(jīng)過不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療后，研究組患者的手術(shù)出血量顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
2.2 二組患者術(shù)后引流量對(duì)比情況
手術(shù)后，研究組患者術(shù)后引流量為（210.36±105.18）mL，對(duì)照組患者術(shù)后引流量為（500.11±112.23）mL，經(jīng)對(duì)比顯示，研究組患者術(shù)后引流量明顯優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.32，P
3 討論
伴隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷性股骨頭壞死的人數(shù)逐漸增加。研究表明。由于股骨頭血供出現(xiàn)中斷，導(dǎo)致自由基與低氧以及再灌注損傷等加快了骨細(xì)胞的凋亡，最終使得骨髓基質(zhì)干細(xì)胞壞死或者形成脂肪細(xì)胞，出現(xiàn)局部性的骨質(zhì)疏松。研究表明，造成股骨頭壞死的原因有多種，且及其復(fù)雜，但臨床中常見的病因主要有：創(chuàng)傷、藥物、酒精刺激、風(fēng)寒與風(fēng)濕、肝腎虧虛、骨質(zhì)疏松、扁平髖、骨髓異常增生、骨壞死合并骨結(jié)核以及手術(shù)后骨壞死。此外，還有血液性、放射性以及氣壓性造成股骨頭壞死。以上諸多原因中，主要常見以飲酒過量、濫用激素藥以及局部創(chuàng)傷造成的股骨頭壞死。
在臨床中，微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用到股骨頭壞死臨床治療中，人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅可以使股骨假體與髓臼假體進(jìn)行有效的匹配，還可以提供一個(gè)不痛切穩(wěn)確的關(guān)節(jié)，從而有效的緩解術(shù)后功能障礙與髓部疼痛，提高患者的活動(dòng)耐力，加快愈合的速度。與傳統(tǒng)的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有切口小以及恢復(fù)快的特點(diǎn)。
該文主要通過2015年3月―2016年3月因股骨頭壞死到該院接受治療的60例患者為研究對(duì)象，分為2種不同的方法進(jìn)行治療后，經(jīng)過對(duì)比顯示，采用微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究組患者的手術(shù)出血量（310.15±21.22）mL、手術(shù)所需時(shí)間（90.32±13.65）min、術(shù)后引流量（210.36±105.18）mL均優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)照組患者術(shù)出血量（510.51±30.26）mL、手術(shù)所需時(shí)間（101.13±15.73）min、術(shù)后引流量（500.11±112.23）mL，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
綜上所述，在股骨頭壞死治療中使用微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果突出，不僅所需手術(shù)時(shí)間短、出血量較小且對(duì)患者身體影響小，身體恢復(fù)速度快，具有較大的臨床推廣價(jià)值。
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關(guān)鍵詞:姑息護(hù)理，兒童臨終關(guān)懷，生命質(zhì)量
世界衛(wèi)生組織指出，臨終關(guān)懷是對(duì)無(wú)治愈希望的患者提供的積極整體的照護(hù)，包括醫(yī)療護(hù)理、心理護(hù)理和社會(huì)支持等各個(gè)方面。其目的在于確保臨終患者及其家屬的最佳生活品質(zhì)，使患者人生的最后旅程痛苦較少，也使患者家屬得到慰藉。這是一種具有高度倫理意義的服務(wù)活動(dòng)。它是一門新興的邊緣學(xué)科，涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)等眾多學(xué)科。對(duì)臨終兒童的關(guān)懷，在我國(guó)有廣泛的需求，但也存在許多困難，這是醫(yī)護(hù)人員面臨的極大挑戰(zhàn)。
1、國(guó)外兒童臨終關(guān)懷的發(fā)展?fàn)顩r。
臨終關(guān)懷起源于中世紀(jì)的修道院與濟(jì)貧院，為重癥的瀕死者提供精心的照顧。臨終關(guān)懷的提出和興起緣起于英國(guó)的第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)---圣克里斯多弗關(guān)懷院，是由英國(guó)的桑德斯博士（D.C Saunders）于1967年在英國(guó)倫敦創(chuàng)辦的。1987年，臨終關(guān)懷在英國(guó)被批準(zhǔn)作為醫(yī)學(xué)的一門專業(yè)，并將其描述為“對(duì)患有活動(dòng)性、進(jìn)行性、預(yù)后有限的晚期疾病的患者進(jìn)行研究、治療和關(guān)懷照顧，焦點(diǎn)是生命質(zhì)量”.20世紀(jì)80年代歐美、日本等都通過政府和法案，紛紛建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。目前臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)遍及70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，從20世紀(jì)60年代至今，兒童癌癥的發(fā)病率增加了25%.據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，兒童癌癥的發(fā)生率約為萬(wàn)分之一，全世界每年有超過16萬(wàn)名兒童被診斷為癌癥，約9萬(wàn)患兒死亡。在美國(guó)，癌癥是1歲~14歲兒童的第一大疾病死亡原因。據(jù)歐洲27個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì)，兒童惡性腫瘤的發(fā)病率為10.1/10萬(wàn)~15.8/10萬(wàn)[1].針對(duì)兒童如此高的癌癥發(fā)病率和死亡率，許多國(guó)家建立了兒童臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，如蘇格蘭東部的“瑞秋之家”和南部的“羅賓之家”,英國(guó)的兒童收容所協(xié)會(huì)（Association of Children's Hospice,ACH）、兒 童 姑 息 治 療 協(xié) 會(huì) （Association for Children'sPalliative Care,ACPC）、美國(guó)的兒童寧養(yǎng)中心（children'shospice）等。英國(guó)已經(jīng)有40多家兒童臨終關(guān)懷院，均以團(tuán)隊(duì)的形式為生存期有限的兒童和青少年提供短期舒緩治療、癥狀護(hù)理和臨終期照顧。并為整個(gè)家庭提供情感支持。到2007年，美國(guó)已有4 700個(gè)機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷，其中64%的機(jī)構(gòu)更愿意接納臨終患兒。兒童的臨終關(guān)懷在國(guó)際上受到普遍的重視。有研究顯示，臨終關(guān)懷對(duì)患兒疼痛和癥狀的管理，舒緩精神壓力和家庭生離死別的情感非常有效[2].Dickens D S[3]對(duì)臨終患兒進(jìn)行臨終關(guān)懷和非臨終關(guān)懷比較顯示，86%的家庭和患兒希望有臨終關(guān)懷，這種良好的非醫(yī)療有助于家長(zhǎng)和孩子心靈得到極大的撫慰，實(shí)行臨終關(guān)懷的患兒死得更安詳。Klick J C等[4]提出，即便是終末期的患兒，在他生命可預(yù)見的階段，臨終關(guān)懷可減輕患兒的痛苦。不僅如此，illings J等[5]指出，在最近幾年里，兒童臨終關(guān)懷應(yīng)以臨終兒童的家庭為中心，確保提供高品質(zhì)的兒童臨終關(guān)懷服務(wù)，滿足臨終患兒與其家庭的需要。此外，2010年英國(guó)的健康和社會(huì)關(guān)懷監(jiān)管部門的護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)（The Care Quality Commission,CQC）建立了有效的臨終關(guān)懷教育和培訓(xùn)，以確保有專業(yè)的員工隊(duì)伍。筆者通過對(duì)新西蘭兒童臨終關(guān)懷院的考察學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，新西蘭政府同樣重視臨終患兒的關(guān)懷服務(wù)，大多數(shù)臨終患兒都能享受到臨終關(guān)懷服務(wù)，開展的臨終護(hù)理方式個(gè)體化、多樣化，有專門的兒童安寧病房，并與居家服務(wù)相結(jié)合，是生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的一種轉(zhuǎn)變，是門診、住院治療模式的有效補(bǔ)充。適用于各種收入家庭，通過他們的工作，能給臨終患兒及其家屬提供支持服務(wù)。在兒童臨終院，除臨終患兒的親人外，有專業(yè)的臨終護(hù)理人員陪同患兒，滿足患兒情感、生理、心理等多方面需求，一直支持患兒到去世。沒有無(wú)謂的搶救和機(jī)械復(fù)蘇方式，絕大部分臨終患兒在關(guān)愛中安詳?shù)仉x開。
2、我國(guó)兒童臨終關(guān)懷的發(fā)展?fàn)顩r。
我國(guó)的臨終關(guān)懷起步較晚，1988年在天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）成立了我國(guó)第一家臨終關(guān)懷研究中心，同年在上海誕生了第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院---南匯護(hù)理院，標(biāo)志著我國(guó)大陸臨終關(guān)懷事業(yè)的起步。自1998年以來(lái)，香港李嘉誠(chéng)基金會(huì)先后在全國(guó)各地建立了20多家寧養(yǎng)院，為關(guān)愛生命，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步做出了重要貢獻(xiàn)。2006年中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)成立，使我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)得到了進(jìn)一步發(fā)展。但同發(fā)達(dá)國(guó)家相比還是相差較大，從服務(wù)對(duì)象來(lái)講，多限于終末期的成年人。而對(duì)兒童臨終關(guān)懷尚未引起足夠的重視，國(guó)內(nèi)在這方面的研究較少，但兒童的臨終關(guān)懷是臨床上經(jīng)常面對(duì)的問題，是兒童護(hù)理的一個(gè)重要部分[4].2004年全國(guó)腫瘤防治研究辦公室的統(tǒng)計(jì)資料顯示，兒童惡性腫瘤的發(fā)病率在城市為14.91/10萬(wàn)，農(nóng)村為7.23/10萬(wàn)，且近年來(lái)已經(jīng)翻番[6].由于經(jīng)濟(jì)條件等原因使我國(guó)現(xiàn)階段有相當(dāng)大一部分癌癥患兒無(wú)條件入院治療，而間斷的門診治療又得不到系統(tǒng)、全面的診治，說(shuō)明我國(guó)有極大的兒童臨終關(guān)懷需求，開展兒童臨終關(guān)懷服務(wù)必要而迫切，應(yīng)以較好的方式關(guān)注臨終兒童的生命質(zhì)量。然而，全國(guó)僅有一家專門的兒童臨終護(hù)理院，即2009年在長(zhǎng)沙成立的與英國(guó)聯(lián)辦的“蝴蝶之家”.這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國(guó)兒童臨終關(guān)懷的需求。對(duì)臨終兒童全面關(guān)懷的匱乏已經(jīng)阻礙了我國(guó)護(hù)理學(xué)科和臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，對(duì)兒童臨終關(guān)懷模式的科學(xué)研究成為護(hù)理管理學(xué)研究的當(dāng)務(wù)之急。針對(duì)我國(guó)國(guó)情，構(gòu)建家庭式的臨終關(guān)懷成為一個(gè)符合實(shí)際，并對(duì)我國(guó)家庭適用且有效的模式。正確的實(shí)施居家式的臨終關(guān)懷彌補(bǔ)了家庭經(jīng)濟(jì)困難、社會(huì)醫(yī)療資源不足的弊端。能幫助患兒在臨終前的一段時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，感情上得到溫暖，心理上得到鼓勵(lì)，精神上得到有效的安撫和慰藉。這對(duì)提高臨終患兒生活質(zhì)量具有重要意義。
3、我國(guó)兒童臨終關(guān)懷面臨的困境。
3.1過度治療普遍存在。
盡管許多家長(zhǎng)知道患兒疾病無(wú)治愈的可能，雖承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，但仍然選擇繼續(xù)留院醫(yī)治。家長(zhǎng)一方面期盼著奇跡的出現(xiàn)，希望治療能使患兒康復(fù)，另一方面希望通過治療減輕患兒的癥狀，延長(zhǎng)患兒的生命。但這給患兒帶來(lái)了極大的身心痛苦。由于家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，往往在巨大付出后，將負(fù)面情緒歸咎于患兒，患兒在身體痛苦的同時(shí)，還承擔(dān)精神的痛苦。史寶欣[7]指出，國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)表明，普通醫(yī)院在對(duì)晚期癌癥患者實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。而臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)向晚期癌癥患者及其家屬提供的服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比腫瘤專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院要專業(yè)和高效得多。可見，過度治療的后果對(duì)家長(zhǎng)和患兒都是極其不利的。所以家庭式的患兒臨終關(guān)懷目前成為一個(gè)符合實(shí)際且有效的模式，這既減輕了大醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)，也減輕了家庭因患兒住院造成的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到最大限度的分配[8].
3.2臨終關(guān)懷觀念尚未建立。
目前，對(duì)我國(guó)的大多數(shù)人來(lái)講，死亡是恐怖和晦氣的，是非常痛苦的事情，意味著與家庭的永久性分離。談?wù)撍劳鱿騺?lái)是國(guó)人的禁忌，特別是孩子的死亡，家長(zhǎng)更是無(wú)法接受，將經(jīng)歷難以想象的痛苦和折磨。而臨終關(guān)懷必然要和家長(zhǎng)交流患兒的死亡，如何對(duì)待死亡等問題。由于我國(guó)的這種傳統(tǒng)死亡觀念，且人們對(duì)臨終關(guān)懷的知識(shí)了解甚少，在一定程度上阻礙了臨終關(guān)懷服務(wù)的開展。
3.3缺乏社會(huì)支持。
在英國(guó)、新西蘭和我國(guó)的香港等地區(qū)，無(wú)論是成人還是兒童，住院或者居家寧養(yǎng)服務(wù)基本上都是免費(fèi)的。美國(guó)甚至將寧養(yǎng)服務(wù)納入了國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。他們的臨終關(guān)懷事業(yè)受到社會(huì)和政府的廣泛支持，并以近17%的速度遞增。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)認(rèn)為成功開展臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)采取“三路并進(jìn)”的方針，即臨終關(guān)懷優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生死教育和臨終關(guān)懷政策，其中，推動(dòng)臨終關(guān)懷發(fā)展關(guān)鍵要依靠政府。隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和社會(huì)老齡化程度的日趨加重，我國(guó)出現(xiàn)了相應(yīng)的老年臨終關(guān)懷模式，但兒童的臨終關(guān)懷卻缺少社會(huì)支持，相應(yīng)的保險(xiǎn)計(jì)劃和慈善捐助很少，資金嚴(yán)重匱乏。兒童臨終關(guān)懷人力資源短缺，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的限制，致使不能建立起像歐美國(guó)家那樣健全的兒童臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，不能保證兒童臨終關(guān)懷照顧，臨終兒童走得很無(wú)奈。
3.4醫(yī)護(hù)人員缺乏心理學(xué)知識(shí)。
臨終關(guān)懷需要心理支持，在國(guó)外及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)，從事臨終關(guān)懷的人員都必須接受培訓(xùn)，有專門針對(duì)心理的課程，他們也需取得臨終關(guān)懷資格證才能上崗。然而，Steele R[9]1缺乏臨終關(guān)懷的教育和訓(xùn)練。而心理護(hù)理的核心是激發(fā)臨終患者潛在的生存意識(shí)，積極配合診斷和治療，正視現(xiàn)實(shí)，戰(zhàn)勝自我。臨終患兒及家長(zhǎng)的心理變化都比較復(fù)雜。而心理學(xué)又是較為獨(dú)立的一門學(xué)科，良好的醫(yī)患溝通不僅需要規(guī)章制度來(lái)保證，更重要的是醫(yī)護(hù)人員要善于學(xué)習(xí)并掌握一定的心理學(xué)技巧，把握患者的心理分期和個(gè)體差異，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。對(duì)不能治愈的患兒更注重對(duì)其生理的治療和護(hù)理，然而現(xiàn)實(shí)中醫(yī)護(hù)人員在心理護(hù)理、臨終關(guān)懷方面很少關(guān)注。應(yīng)將對(duì)臨終患者實(shí)施的心理護(hù)理作為一種護(hù)理理念而不是形式，善于應(yīng)用傾聽技術(shù)，有效提高醫(yī)患溝通的質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓患兒平靜度過人生的最后階段。
3.5缺少倫理和法律支持。
我國(guó)醫(yī)護(hù)人員既要堅(jiān)持救死扶傷的醫(yī)學(xué)精神，又必須面臨醫(yī)療活動(dòng)與基本倫理原則之間的沖突，沖突會(huì)給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)困惑但又缺乏相關(guān)的指導(dǎo)，無(wú)疑增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力和負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員一旦草率做出放棄治療的決策，就極有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。故對(duì)實(shí)施臨終關(guān)懷產(chǎn)生了操作上的倫理困境。為避免可能引起的法律訴訟以及防止放棄治療被濫用，應(yīng)由相關(guān)機(jī)構(gòu)制定嚴(yán)格的放棄治療范圍、規(guī)則和程序，使之有法可依，有章可循。目前國(guó)內(nèi)倫理委員會(huì)的發(fā)展歷史不足20年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果能成立專業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，對(duì)臨終患者治療進(jìn)行專業(yè)的倫理指導(dǎo)，解決由于科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變所帶來(lái)的相關(guān)倫理問題。這樣既可以維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益，又可使臨床醫(yī)生免受倫理問題的困擾，最大限度地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。從法律上講，法律的一個(gè)重要價(jià)值在于對(duì)人尊嚴(yán)的尊重和保護(hù)，臨終關(guān)懷體現(xiàn)了法律的尊嚴(yán)價(jià)值。在英國(guó)，Hill K等[10]認(rèn)為，進(jìn)行臨終關(guān)懷促進(jìn)了自主權(quán)利的發(fā)展，并允許明智選擇最終的生活護(hù)理。在我國(guó)發(fā)展臨終關(guān)懷，必須突破傳統(tǒng)的思維定式，使更多人徹底更新觀念，完善死亡教育和倫理道德教育，建立正確的生死觀，真正實(shí)現(xiàn)和維護(hù)臨終患兒的權(quán)益，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，對(duì)臨終者的關(guān)懷體現(xiàn)了法律對(duì)人性的尊重，我國(guó)亟需建立和完善臨終醫(yī)學(xué)倫理道德法規(guī)體系，在立法上確立對(duì)臨終關(guān)懷的法律保障機(jī)制，使得臨終關(guān)懷觀念得以普及，并得到國(guó)家和社會(huì)更大程度的支持和保障，促進(jìn)相關(guān)立法的形成。
4、兒童臨終關(guān)懷的特點(diǎn)。
兒童臨終關(guān)懷與成人臨終關(guān)懷一樣具有重要的倫理意義，它是人道主義在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的升華，體現(xiàn)了生命神圣、質(zhì)量和價(jià)值的統(tǒng)一，展示了人類文明的進(jìn)步。但兒童臨終關(guān)懷又具有不同于成人臨終關(guān)懷的特點(diǎn)。兒童的心理發(fā)育往往不成熟，他們對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)模糊，甚至缺乏認(rèn)識(shí)，故應(yīng)根據(jù)兒童的年齡給予不同的心理支持。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患兒的臨終關(guān)懷，除了家長(zhǎng)的安慰、關(guān)愛和耐心傾聽外，無(wú)論哪個(gè)年齡段的患兒，娛樂支持能幫助患兒應(yīng)付焦慮和悲傷，能使患兒重拾自信和自尊，對(duì)心理關(guān)懷有不可替代的作用[11].其次，在患者家屬方面，家長(zhǎng)心理上的創(chuàng)傷和悲痛往往更多，在我國(guó)，很多家庭是“4+2+1”式結(jié)構(gòu)，兒童成為整個(gè)家庭的核心。家庭中失去唯一的子女的痛苦是無(wú)法想象的，兒童去世后與成人去世后引起的悲傷，最大的區(qū)別在于父母的悲傷持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)兒童的去世給整個(gè)家庭帶來(lái)巨大的沖擊，引發(fā)諸多社會(huì)、心理問題。因此，對(duì)患兒家屬的深切關(guān)懷和開導(dǎo)變成了兒童臨終關(guān)懷的重要部分。
5、我國(guó)兒童臨終關(guān)懷發(fā)展趨勢(shì)。
通過對(duì)國(guó)內(nèi)外的兒童臨終關(guān)懷發(fā)展及兒童臨終關(guān)懷的特點(diǎn)分析，構(gòu)建我國(guó)兒童臨終關(guān)懷體系，對(duì)提高臨終兒童生活質(zhì)量，滿足臨終兒童需求，避免資源浪費(fèi)，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源，都是十分必要的。Jones B W[12]指出，兒童臨終關(guān)懷和姑息治療仍是一個(gè)未得到充分利用的護(hù)理模式。正因?yàn)檫@樣，我們應(yīng)探索出一種更符合我國(guó)國(guó)情和民眾需求的兒童居家臨終關(guān)懷的模式。
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［關(guān)鍵詞］臨終關(guān)懷；護(hù)生；態(tài)度；影響因素
臨終關(guān)懷是指以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行的實(shí)踐，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等［1］。中國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.5億，占總?cè)丝诘?8.1％；65歲及以上人口達(dá)1.76億，占總?cè)丝诘?2.6％［2］。2019年國(guó)家衛(wèi)健委在《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》中提出，目前我國(guó)有4000萬(wàn)左右的失能、半失能老年人［3］。在人口老齡化進(jìn)程快和失能、半失能老年人數(shù)量大的嚴(yán)峻形勢(shì)下，臨終關(guān)懷工作也逐漸受到更多關(guān)注。護(hù)士在臨終關(guān)懷工作中起到很大作用，護(hù)士的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡態(tài)度將影響工作的開展，目前我國(guó)臨床護(hù)士和在校護(hù)生對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知較低，臨終關(guān)懷教育存在不足［4］，應(yīng)當(dāng)在大學(xué)階段切實(shí)加強(qiáng)臨終關(guān)懷教育［5］。本研究旨在調(diào)查在校本科護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度和死亡態(tài)度，積極探索影響臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)因素，為今后開展有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象2020年11月，采用便利抽樣法，在某醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)院隨機(jī)抽取400名在校大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。本研究以死亡態(tài)度量表（包含條目最多）為依據(jù)來(lái)估算樣本量，該量表共有32個(gè)條目，取其條目數(shù)量的10倍，并且考慮可能存在無(wú)效問卷，因此將樣本量定為400。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全日制在校本科生；（2）護(hù)理學(xué)專業(yè)；（3）知情同意，自愿參加本研究。
1.2研究工具
1.2.1一般情況調(diào)查表查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，預(yù)調(diào)查后調(diào)整并編制一般情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、、戶籍所在地、是否有親人離世等。1.2.2死亡態(tài)度量表（DAP-R量表）DAP-R量表由Wong等［6］于1994年編制，由唐魯?shù)龋?］修訂，共包含32個(gè)條目、5個(gè)維度，分別為死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，計(jì)為1～5分，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)越高，表示該維度的死亡態(tài)度越偏向積極，各維度的得分為該維度條目得分之和。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.905。1.2.3臨終關(guān)懷態(tài)度量表（FATCOD-B量表）FATCOD量表由Frommelt［8］于1989年編制，由王麗萍［9］漢化形成中文版FATCOD-B量表，該量表共有29個(gè)條目，6個(gè)維度，總分為145分，使用Likert5級(jí)評(píng)分，包括非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，計(jì)為5、4、3、2、1分，負(fù)性問題反向計(jì)分，得分越高，說(shuō)明照顧臨終患者的態(tài)度越積極。本研究中的Cronbach'sα系數(shù)為0.697。
1.3調(diào)查方法將編制好的問卷在問卷星平臺(tái)制
作成網(wǎng)絡(luò)問卷，生成鏈接及二維碼，說(shuō)明問卷填寫注意事項(xiàng)后，將問卷發(fā)給護(hù)生，護(hù)生自愿填寫，回收的問卷進(jìn)行全面檢查，保證數(shù)據(jù)的完整性和有效性。共提交400份，其中有效問卷384份，有16份問卷所有答案一致視為作廢，問卷有效回收率96.0%。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1護(hù)生一般資料
本研究共調(diào)查護(hù)生384人，年齡17~25歲，平均（20.39±1.42）歲，其中女生304人，占79.2%；低年級(jí)（指本科一、二年級(jí)）173人，占45.1%；農(nóng)村人口301人，占78.4%；367人無(wú)，占95.6%；44人有失去親人經(jīng)歷，占11.5%；63人有照顧終末期患者經(jīng)歷，占16.4%；91人避免談?wù)撍劳觯?3.7%；72人家中談?wù)撍劳銮闆r很公開，占18.8%；184人無(wú)實(shí)習(xí)或見習(xí)經(jīng)歷，占47.9%；56人從未接觸過臨終關(guān)懷或死亡教育的知識(shí)，占14.6%。
2.2護(hù)生FATCOD-B量表得分情況
FATCOD-B量表總分為（94.68±8.12）分，得分最高的條目是“家屬應(yīng)關(guān)心和幫助臨終患者讓其更好地度過生命剩余的時(shí)光”，得分最低的條目是“當(dāng)患者快去世時(shí)，應(yīng)讓家屬多陪伴她/他”，各維度得分見表1。
2.3護(hù)生DAP-R量表得分情況
護(hù)生DAP-R量表總分為（93.78±14.68）分。各維度中死亡恐懼（19.60±4.87）分，死亡逃避（14.39±3.51）分，自然接受（19.07±3.32）分，趨近接受（27.54±5.75）分，逃離接受（13.18±4.01）分。
2.4影響護(hù)生對(duì)患者臨終關(guān)懷態(tài)度的單因素分析
年級(jí)高低、是否避免談?wù)撍劳觥⒓抑姓務(wù)撍劳銮闆r、實(shí)習(xí)或見習(xí)經(jīng)歷和臨終關(guān)懷和死亡教育情況在護(hù)生FATCOD-B量表總分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。2.5護(hù)生FATCOD-B量表總分和DAP-R量表總分及各維度相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析顯示，護(hù)生FATCOD-B量表總分與自然接受維度呈正相關(guān)（r=0.329，P＜0.01），與DAP-R量表總分、死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.234、-0.275、-0.225、-0.238、-0.257，P＜0.01）。
2.6護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析
以FATCOD-B量表總分為因變量，以單因素分析中有意義的變量以及Pearson相關(guān)分析顯示相關(guān)的變量作為自變量納入多元線性逐步回歸方程，建立回歸模型。賦值情況如下，年級(jí)高低：高年級(jí)=0，低年級(jí)=1；是否避免談?wù)撍劳觯菏?0，否=1；臨終關(guān)懷教育：有=0，無(wú)=1；實(shí)習(xí)或見習(xí)經(jīng)歷：有=0，無(wú)=1；家中談?wù)撍劳銮闆r；公開談?wù)?0，避免或不談?wù)?1。結(jié)果顯示自然接受、DAP-R量表總分、臨終關(guān)懷教育情況和談?wù)撍劳銮闆r是護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素（P＜0.05）。見表3。
3討論
3.1護(hù)生FATCOD-B量表得分較低
本研究中護(hù)生FATCOD-B量表總分為（94.68±8.12）分，低于楊柳等［10］、郭奕嬙等［11］的研究結(jié)果。本研究針對(duì)在校護(hù)生，不包括實(shí)習(xí)年級(jí)，47.9%的學(xué)生沒有臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)經(jīng)歷，因此FATCOD-B量表總分較低，而楊柳等的研究是針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生開展或樣本中包括實(shí)習(xí)生。實(shí)習(xí)護(hù)生有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，接觸過死亡教育及臨終關(guān)懷教育，擁有更加完善的死亡觀。目前我國(guó)的護(hù)理教育中只有在其他課程學(xué)習(xí)中略有涉及，主要是簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的概念、發(fā)展和基本知識(shí)，內(nèi)容不夠全面、深入；在臨床實(shí)踐階段，很少有臨終關(guān)懷相關(guān)的實(shí)踐課程，在今后應(yīng)該加大臨終關(guān)懷教育力度，注重護(hù)生臨終關(guān)懷知識(shí)和能力的培養(yǎng)。
3.2一般人口學(xué)資料對(duì)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響
本研究結(jié)果顯示，年級(jí)高低、有無(wú)實(shí)習(xí)或見習(xí)經(jīng)歷是護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素，與湯寅瀅等［11］的研究結(jié)果一致。有實(shí)習(xí)、見習(xí)經(jīng)歷的護(hù)生FATCOD-B量表總分為（95.66±8.33）分，高于沒有實(shí)習(xí)、見習(xí)經(jīng)歷護(hù)生。高年級(jí)護(hù)生經(jīng)過護(hù)理專業(yè)課程的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)，提升了臨終關(guān)懷態(tài)度，能更加坦然地接受死亡。家庭談?wù)撍劳龅那闆r較為公開的護(hù)生和不避免談?wù)撍劳龅淖o(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度更加積極。這說(shuō)明家庭環(huán)境有助于養(yǎng)成積極的死亡觀，擁有健康積極死亡觀的護(hù)生更能接受、理解臨終患者，提示我們?cè)谂R終關(guān)懷教育中，死亡教育也是必不可少的。本研究結(jié)果顯示，接受過臨終關(guān)懷教育的護(hù)生比未接受過的護(hù)生FATCOD-B量表總分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與湯寅瀅等［12］、王麗萍等［13］的研究結(jié)果一致。可能與臨終關(guān)懷教育使得護(hù)生對(duì)臨終關(guān)懷的了解更加全面深入，說(shuō)明開展臨終關(guān)懷教育能提高護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度。
3.3護(hù)生死亡態(tài)度對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)務(wù)人員；臨終關(guān)懷；認(rèn)知度；行為；調(diào)查
[中圖分類號(hào)] R48 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）08（a）-0128-03
臨終關(guān)懷是一門以臨終患者的生理和心理特征以及相關(guān)科學(xué)、護(hù)理、心理、社會(huì)、倫理等問題為研究對(duì)象的一門新興交叉學(xué)科[1]。隨著干休所老干部群體老齡化進(jìn)程的加快，對(duì)臨終關(guān)懷的需求越來(lái)越強(qiáng)烈[2]。臨終關(guān)懷的任務(wù)是使老干部患者在有限的生存期內(nèi)，在充滿人間溫暖的氛圍中安詳而平和、舒適而有尊嚴(yán)、無(wú)憾無(wú)怨地離開人世。干休所醫(yī)護(hù)人員接觸臨終老干部患者的機(jī)會(huì)最多，對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知水平和行為特征直接影響著臨終關(guān)懷的質(zhì)量和發(fā)展。該研究主要通過調(diào)查問卷來(lái)探討干休所醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知現(xiàn)狀及存在的問題，為更好地開展臨終關(guān)懷提供依據(jù)。現(xiàn)選取2010年2月―2012年12月收治患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 調(diào)查對(duì)象
該次調(diào)查對(duì)象為干休所在職醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)師120名，護(hù)理人員80名。男性76名，女性124名；年齡最小22歲，最大56歲，平均31歲。大學(xué)本科128名，專科65名，中專7名。高級(jí)職稱40名，中級(jí)職稱82名，初級(jí)職稱78名。從事老干部保健工作20年以上24名，10～20年81名，5～10年52名，5年以下43名。
1.2 調(diào)查內(nèi)容
干休所醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)的獲取途徑、對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)的認(rèn)知、對(duì)從事老干部臨終關(guān)懷的行為特征、希望加強(qiáng)學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的相關(guān)知識(shí)等。為了更清楚地反應(yīng)調(diào)查對(duì)象的態(tài)度強(qiáng)弱程度，部分試題采用利克特式量表的五級(jí)記分方法，對(duì)正向問題記分為：非常同意5分，同意4分，不確定3分，不同意2分，非常不同意1分。對(duì)負(fù)向問題反向記分。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的行為及知識(shí)需求參照其態(tài)度情況進(jìn)行5級(jí)記分。
1.3 調(diào)查方法
采用調(diào)查問卷形式，由筆者親自發(fā)放，調(diào)查對(duì)象自填問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，但不做引導(dǎo)回答。共發(fā)放問卷200份，回收問卷200份，均為有效問卷，回收率及有效率均為100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS18.0軟件處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以構(gòu)成比表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 臨終關(guān)懷知識(shí)獲取途徑
干休所醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)的獲取途徑主要為學(xué)校后多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，而學(xué)校獲得僅占21%，學(xué)校后多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育占79%。干休所醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)獲取途徑見表1。
2.2 臨終關(guān)懷知識(shí)認(rèn)知情況
對(duì)于臨終關(guān)懷的對(duì)象，66名干休所醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是患者，占33.0%，134名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)包括患者及家屬，占67.0%。醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨終關(guān)懷概念、宗旨和內(nèi)容的認(rèn)知情況見表2。
2.3 臨終關(guān)懷行為特征
調(diào)查顯示，干休所醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度及行為多比較積極，能最大限度為患者創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境；積極開展死亡教育，消除患者及家屬對(duì)死亡的恐懼心理；積極控制不適癥狀，減輕或消除患者的痛苦；選擇適宜時(shí)機(jī)告知患者及家屬真實(shí)病情；并積極對(duì)患者家屬試試臨終關(guān)懷。該組內(nèi)容努力控制疾病疼痛得分最高（4.12±0.64）；告知患者真實(shí)病情得分最低（3.32±0.75），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)的需求
加強(qiáng)臨終關(guān)懷知識(shí)教育是提高臨終關(guān)懷認(rèn)知水平的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查中有58.3%的醫(yī)務(wù)人員表示需進(jìn)一步加強(qiáng)有關(guān)臨終關(guān)懷知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)是對(duì)患者及親屬生命倫理教育及不良心理安撫技巧，與親屬關(guān)懷知識(shí)及癥狀控制方法知識(shí)需求相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
臨終關(guān)懷是一門涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理、社會(huì)、倫理等多個(gè)學(xué)科的綜合學(xué)科，而醫(yī)務(wù)人員處于臨終關(guān)懷的最前沿，是臨終關(guān)懷工作的主體，其知識(shí)認(rèn)知與態(tài)度行為對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展起著非常重要的影響[3]。
3.1 臨終關(guān)懷知識(shí)的獲取途徑
該調(diào)查顯示，干休所醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)的獲取途徑主要為學(xué)校后多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，而學(xué)校獲得僅占21%，學(xué)校后多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育占79%，說(shuō)明學(xué)校對(duì)臨終關(guān)懷教育缺失。這與兩方面的因素有關(guān)：①臨終關(guān)懷在我國(guó)起步較晚，自1988年天津醫(yī)學(xué)院成立首家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，到目前為止也只有20余年時(shí)間，我國(guó)20～21世紀(jì)初畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，基本未涉及臨終關(guān)懷知識(shí)內(nèi)容。②目前即使醫(yī)學(xué)院校涉及此項(xiàng)內(nèi)容，也多以講座形式，并未列于必修課程。彭琰等[4]于2007年9月，對(duì)全國(guó)135所本科醫(yī)學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)和中醫(yī)學(xué)院教育工作者發(fā)送自擬問卷調(diào)查表，結(jié)果顯示，有臨終關(guān)懷教育的大學(xué)為12所，開設(shè)必修課的僅有7所。軍隊(duì)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，臨終關(guān)懷的對(duì)象，在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，以士兵個(gè)體為主，在非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中，關(guān)注的對(duì)象方包括患者家屬[5]，均未將老干部臨終關(guān)懷列為教育內(nèi)容。目前，總后衛(wèi)生部委托各軍醫(yī)大學(xué)專門為干休所醫(yī)務(wù)人員開設(shè)的全科醫(yī)師輪訓(xùn)班，較為系統(tǒng)的介紹臨終關(guān)懷的發(fā)展史、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、社會(huì)倫理問題、臨終期相關(guān)癥狀控制、心理援助、死亡教育等，是干休所醫(yī)務(wù)人員獲取臨終關(guān)懷知識(shí)的重要途徑。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校臨終關(guān)懷系統(tǒng)知識(shí)的教育，是保證臨終關(guān)懷事業(yè)健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
3.2 臨終關(guān)懷知識(shí)認(rèn)知狀況
該調(diào)查顯示，對(duì)臨終關(guān)懷的概念、內(nèi)容、宗旨完全了解的干休所醫(yī)務(wù)人員分別為49.0%、48.5%、44.0%，均明顯高于郭輝等14.7%、9.6%、6.6%[3]的調(diào)查結(jié)果。這與3方面的因素有關(guān)：①郭輝等與本文調(diào)查時(shí)間相隔數(shù)年，在這數(shù)年中，我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展[6]。②2010年，由總政干部部和總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)《軍隊(duì)干休所衛(wèi)生工作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，把對(duì)老干部臨終關(guān)懷作為醫(yī)療保健工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，將老干部臨終關(guān)懷工作情況作為評(píng)先創(chuàng)優(yōu)的必要條件，并提出具體要求，充分體現(xiàn)了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)老干部的關(guān)懷，無(wú)疑也是對(duì)老干部臨終關(guān)懷工作的一個(gè)極大推動(dòng)[7]。③干休所離休老干部年齡均在80歲以上，普遍進(jìn)入“兩高期”，每年都面臨著老干部的離世，臨終關(guān)懷已成為干休所一項(xiàng)常態(tài)醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目。目前干休所臨終關(guān)懷服務(wù)，已達(dá)到“4贏”的目標(biāo)：即“患者贏”，老干部獲得生活品質(zhì)的提升及善終；“家屬贏”，因生死兩相安而使家屬順利度過哀傷期；“衛(wèi)生所贏”，圓滿完成了最終的醫(yī)療使命；“國(guó)家贏”，在一定程度上避免了社會(huì)公共資源的浪費(fèi)[8]。
3.3 臨終關(guān)懷的行為特征
該調(diào)查顯示，作為干休所醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度及行為是積極的，正向的，他們對(duì)老干部的臨終需求有著深刻的體會(huì)，因此在醫(yī)療實(shí)踐中面對(duì)臨終患者多積極進(jìn)行癥狀控制和心理援助，從而減輕患者的痛苦，改善其生命質(zhì)量，維護(hù)臨終患者的權(quán)利和尊嚴(yán)，讓臨終患者安詳、無(wú)憾地到達(dá)生命終點(diǎn)。但臨終關(guān)懷不同于一般的醫(yī)療服務(wù)，它對(duì)從事這一工作人員的職業(yè)道德和心理承受能力有著更高的要求。從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有高尚的醫(yī)德，有同情心、愛心、有高度的責(zé)任感，有較強(qiáng)的適應(yīng)和應(yīng)變能力，能對(duì)患者及家屬突發(fā)事件進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚€要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和嫻熟的醫(yī)護(hù)技能[9]。該調(diào)查中，干休所醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷行為特征中最為重視的內(nèi)容依次為：努力控制疾病疼痛，積極開展死亡宣教，關(guān)懷患者親屬，創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境，告知患者真實(shí)病情。另外，通過調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，從事老干部保健工作時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)老干部臨終關(guān)懷的積極性就越高，掌握臨終關(guān)懷的技能就越嫻熟。
3.4 臨終關(guān)懷知識(shí)需求
該調(diào)查顯示，58.3%的干休所醫(yī)務(wù)人員希望更加系統(tǒng)的學(xué)習(xí)有關(guān)死亡及臨終患者的醫(yī)護(hù)技術(shù)，重點(diǎn)是生命倫理教育與心理安撫技巧，而親屬關(guān)懷知識(shí)與癥狀控制方法知識(shí)需求相對(duì)不很迫切，這與前者學(xué)科相對(duì)較新，而后者與日常醫(yī)療保健工作緊密相連有關(guān)。臨終關(guān)懷是一種特殊的醫(yī)療關(guān)懷服務(wù)，它集醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、倫理學(xué)、以及心理學(xué)于一體，是在醫(yī)學(xué)不能最終解決病痛的情況下采取的一種心理療法和暗示療法，進(jìn)而從精神和心理上去關(guān)心和安撫每一個(gè)病人，使他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間里生存的有意義、有價(jià)值、有尊嚴(yán)，從而以正確態(tài)度面對(duì)死亡[10]。國(guó)內(nèi)有關(guān)資料顯示，41.1%的醫(yī)院提供的臨終關(guān)懷重點(diǎn)是疼痛控制，而心理服務(wù)比重僅為35.1%[11]。《軍隊(duì)干休所衛(wèi)生工作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》中明確要求“重視臨終關(guān)懷工作，掌握臨終關(guān)懷知識(shí)、理念與方法技巧”。雖然軍隊(duì)還沒有開展大規(guī)模的臨終關(guān)懷技能培訓(xùn)，但干休所作為一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老干部臨終關(guān)懷需求日趨增加，應(yīng)采取多種形式，自行組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷生命倫理及心理安撫知識(shí)與技巧，按照《干休所工作條例》要求，積極開展臨終關(guān)懷工作，為老干部提供親情化、人性化、精細(xì)化服務(wù)[12]。
通過對(duì)我區(qū)部分干休所醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)認(rèn)知度及行為的調(diào)查，證明干休所醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)是清楚的，態(tài)度是積極的，行為是自覺地，但要加強(qiáng)低資歷醫(yī)務(wù)人員的思想教育，使其從事老干部臨終關(guān)懷成為自覺行動(dòng)。同時(shí)干休所要采取靈活多樣的教育形式，讓醫(yī)務(wù)人員普遍接受臨終關(guān)懷的知識(shí)、技能和心理素質(zhì)的培訓(xùn)，從而樹立正確的臨終醫(yī)護(hù)觀，主動(dòng)為臨終老干部提供無(wú)微不至的關(guān)懷，奉獻(xiàn)愛心，讓臨終老干部在生命的最后階段滿意地達(dá)到生命的終點(diǎn)。
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關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷 臨終病人 生命 生活質(zhì)量
早有“生命誠(chéng)可貴”的名句警示世人生命的重要性。生命盡頭的時(shí)候，人尤其脆弱，尤其需要關(guān)懷。臨終關(guān)懷(hospice)是指向臨終患者及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理和社會(huì)各方面，其宗旨是減少臨終患者的痛苦增加患者的舒適程度，提高患者的生命質(zhì)量，維護(hù)臨終患者的尊嚴(yán)，同時(shí)給臨終者的家屬提供社會(huì)和心理乃至精神上的支持是一種具有高度價(jià)值觀和倫理意義的服務(wù)活動(dòng)。
1.臨終關(guān)懷的起源、定義及我國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀
1.1 臨終關(guān)懷的起源、定義
“臨終關(guān)懷”(hospice或hospicecare)一詞源于早年的西方，意思是朝圣者或旅客中途休息，重新補(bǔ)足體力的一個(gè)中途驛站。臨終關(guān)懷起源于中世紀(jì)的修道院和濟(jì)貧院，那里為重癥瀕死者提供精心的照料。現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷則是指為臨終患者及其家屬提供全面的照顧護(hù)理，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、精神等方面，以期臨終患者的生命受到尊重、癥狀得到控制、心理得到安慰、生命質(zhì)量得到提高同時(shí)也使患者家屬的身心健康得到維護(hù)。
1.2 臨終關(guān)懷在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀
我國(guó)大陸于1988年在天津設(shè)立臨終關(guān)懷研究中心，同年10月上海創(chuàng)立了第1家臨終關(guān)懷醫(yī)院――南匯護(hù)理院，1992年北京成立了我國(guó)第1所民辦臨終關(guān)懷醫(yī)院一松堂醫(yī)院。目前我國(guó)包括香港和臺(tái)灣地區(qū)的30個(gè)省、市、自治區(qū)相繼創(chuàng)辦了臨終關(guān)懷和姑息治療機(jī)構(gòu)100多家，已有數(shù)千人從事臨終關(guān)懷的工作。但是我國(guó)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)相對(duì)集中于北京、上海、天津等大城市，即使在這些大城市中，也存在真正意義上的臨終關(guān)懷醫(yī)院偏少、醫(yī)院設(shè)施差、患者少、病房空等現(xiàn)象和問題。臨終關(guān)懷在我國(guó)起步較晚，發(fā)展較慢，存在很多問題，但是臨終關(guān)懷又具有發(fā)展的必然性，我國(guó)人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平提高，人們要求生活質(zhì)量的現(xiàn)狀要求臨終關(guān)懷在我國(guó)的發(fā)展。我國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)還處于初級(jí)階段，與國(guó)外還有很大的差距，及需大力發(fā)展。
2.臨終關(guān)懷的對(duì)象及護(hù)理要求
2.1 臨終關(guān)懷的對(duì)象
臨終者是臨終關(guān)懷的直接對(duì)象，也是最主要的服務(wù)對(duì)象。但是臨終不僅給病人帶來(lái)痛苦帶來(lái)恐懼，也會(huì)引起家屬痛苦的心理反應(yīng)。這就要求家屬能夠掌握一定的護(hù)理知識(shí)，并處理好日常的工作、生活與照料任務(wù)的沖突，這些要求都給臨終者家屬帶來(lái)了壓力。所以，家屬也是臨終關(guān)懷的對(duì)象之一。
2.2 臨終關(guān)懷的護(hù)理要求
我國(guó)目前臨終關(guān)懷是由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的，而且臨終關(guān)懷的重點(diǎn)在于“護(hù)理”而非“醫(yī)療”，臨終關(guān)懷工作者需要近距離地接觸死亡，必然自己需要首先調(diào)整好心理上的壓力，這對(duì)其心理素質(zhì)和倫理道德提出了更高的要求。科學(xué)的臨終關(guān)懷應(yīng)該是醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域的工作者共同參與完成的。研究表明，一些護(hù)士對(duì)待死亡問題和瀕死問題感到不適應(yīng)，由于害怕、恐懼，認(rèn)為護(hù)理無(wú)意義，麻煩辛苦，容易引起悲痛與憂傷，而不愿意接受臨終護(hù)理工作。這表明護(hù)士尚需進(jìn)一步改變觀念，豐富知識(shí)，適應(yīng)臨終關(guān)懷的需要。作為經(jīng)常接觸臨終病人和死亡的護(hù)理人員，也要有合理的方式方法緩解心理壓力和負(fù)性情緒，維護(hù)自身心理健康。
3.臨終關(guān)懷的目的及意義
3.1 臨終關(guān)懷的目的
臨終關(guān)懷的目的是以整個(gè)人為對(duì)象，提供精心照料，解除軀體痛苦，緩解對(duì)死亡的恐懼，維護(hù)其做人的尊嚴(yán)，提高其尚存生命質(zhì)量，并給予家屬心理關(guān)懷，最終使逝者死而無(wú)憾，生者問心無(wú)愧。
3.2 臨終關(guān)懷的意義
隨著人類社會(huì)文明和科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已從過去的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代的生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，但是無(wú)論醫(yī)學(xué)怎樣進(jìn)步，人總難免一死。在如何提高臨終患者的生命質(zhì)量、維護(hù)其人格及生命的尊嚴(yán)，使其更好的走完這一段歷程，其目的不是延緩患者生命，而是要盡可能減少患者的痛苦，使之坦然愉快地走向人生終點(diǎn)。臨終關(guān)懷主要為患者提供鎮(zhèn)痛治療、生活護(hù)理指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。要求護(hù)理人員應(yīng)掌握社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等知識(shí)。因此臨終關(guān)懷有其重要意義。
4.關(guān)于臨終關(guān)懷的設(shè)想
有條件的醫(yī)院可以單獨(dú)設(shè)置臨終關(guān)懷病房，挑選一部分具有愛心耐心恒心的護(hù)理人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，這樣會(huì)讓這些病人感受到溫暖。在普通病房，可能有些護(hù)理措施是不到位的，也怕影響其他病人情緒，可是在這樣特殊設(shè)置的病房，護(hù)理人員可以更好地對(duì)這些病人進(jìn)行心理護(hù)理和各方面的護(hù)理。臨終關(guān)懷作為一個(gè)新的知識(shí)受到了國(guó)家，社會(huì)乃至在精神與人類文明史的關(guān)注，其發(fā)展前景是不可限量的。對(duì)從事臨終關(guān)懷的護(hù)理人員進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的培養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員要樹立正確的死亡觀，拋開傳統(tǒng)思想影響，對(duì)外學(xué)習(xí)系統(tǒng)、全面的臨終關(guān)懷知識(shí)。
[關(guān)鍵詞] 居民；臨終關(guān)懷；認(rèn)知；需求
[中圖分類號(hào)] R48 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2011）03（c）-132-02
[基金項(xiàng)目] 2010年度湖南省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃課題項(xiàng)目（課題編號(hào)：C2010-012）。
[作者簡(jiǎn)介] 鄧暑芳（1968.6-），女，湖南邵陽(yáng)人，碩士研究生，副教授；研究方向：老年護(hù)理。
*通訊作者
臨終關(guān)懷（hospice care）是一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，又稱善終服務(wù)、安寧照顧、安息所等。其工作內(nèi)容是為臨終患者及家屬提供生理、心理、社會(huì)、精神等方面的全面支持與照護(hù)，目的是追求生命品質(zhì)，提高生活質(zhì)量[1]。這不但是一種醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，更是一種社會(huì)公益事業(yè)。它涉及了醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等多個(gè)學(xué)科。我國(guó)已于1999年進(jìn)入老年社會(huì)。隨著我國(guó)老齡人口的增多，各種老年臨終患者的安寧照護(hù)問題凸顯出來(lái)，臨終關(guān)懷已逐漸引起了人們的重視[2]。但臨終關(guān)懷事業(yè)在我國(guó)尚處于起步階段，還沒有得到國(guó)家政策和資金的扶持，全社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的理念也比較陌生。為了解本地區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的認(rèn)知和需求狀況，筆者采用問卷調(diào)查的方法，對(duì)郴州市城鄉(xiāng)居民臨終關(guān)懷認(rèn)知、接受和需求現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年7~12月筆者采用自編的臨終關(guān)懷認(rèn)知和需求調(diào)查問卷對(duì)郴州市574名城鄉(xiāng)居民進(jìn)行問卷調(diào)查。其中城區(qū)300人，農(nóng)村274人；男性259人，女性315人；年齡20~75歲，平均（45.00±20.78）歲；文化程度：①城市：大學(xué)及以上169人，高中113人，初中及以下18人；②農(nóng)村：大學(xué)及以上15人，高中115人，初中及以下144人。研究對(duì)象意識(shí)清楚，無(wú)重大疾病，愿意參與本次研究。
1.2 調(diào)查內(nèi)容
1.2.1 一般項(xiàng)目包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、患病情況等。
1.2.2 自制社區(qū)臨終關(guān)懷認(rèn)知和需求調(diào)查表
①對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知包括：以前是否聽說(shuō)過臨終關(guān)懷、臨終關(guān)懷的涵義、服務(wù)宗旨、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、臨終關(guān)懷的意義、何謂臨終患者、臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)有哪些、世界衛(wèi)生組織提出的臨終關(guān)懷6條標(biāo)準(zhǔn)[3]及臨終關(guān)懷與安樂死的關(guān)系10個(gè)條目。知識(shí)測(cè)試內(nèi)容共10道單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇題，每道題10分，以百分制評(píng)分，得分越高，說(shuō)明對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知程度越高。②對(duì)臨終關(guān)懷的接受情況包括：對(duì)臨終關(guān)懷方式接受與否；對(duì)建立臨終關(guān)懷組織機(jī)構(gòu)是否贊成及接受、贊成或拒絕的理由是什么，共6個(gè)條目。③對(duì)臨終關(guān)懷護(hù)理的需求情況包括：臨終關(guān)懷最主要的目的、應(yīng)包括的服務(wù)內(nèi)容、最合適的組織形式、組織承擔(dān)臨終關(guān)懷服務(wù)的機(jī)構(gòu)、能承受的費(fèi)用范圍及影響臨終關(guān)懷開展的因素共6個(gè)條目。
1.3 調(diào)查方法
采用入戶問卷調(diào)查方法。調(diào)查開始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，并隨機(jī)抽取部分居民進(jìn)行面談和預(yù)調(diào)查，以完善調(diào)查問卷并檢驗(yàn)自制調(diào)查問卷的可行性和可用性。調(diào)查員由5名醫(yī)學(xué)本科生和1名導(dǎo)師組成。于2009年7月開始上門調(diào)查，調(diào)查員先對(duì)調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的、意義及注意事項(xiàng)。調(diào)查對(duì)象理解后當(dāng)場(chǎng)填寫。被填問卷裝入統(tǒng)一的信封收回。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
剔除無(wú)效問卷后，將所有調(diào)查問卷統(tǒng)一編號(hào)，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)描述采用構(gòu)成比，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 問卷回收情況
本次調(diào)查共發(fā)放問卷620份，回收問卷620份，回收率為100%。收回有效問卷574 份，有效率為92.6%。其中城市社區(qū)共發(fā)放問卷320份，收回有效問卷300份，有效率為93.75%；農(nóng)村社區(qū)共發(fā)放問卷300份，收回有效問卷274份，有效率為91.3%。
2.2 居民對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知
城鄉(xiāng)居民臨終關(guān)懷認(rèn)知總得分為（39.25±10.03），其中64.11%（368/574）居民表示從來(lái)沒有聽說(shuō)過“臨終關(guān)懷”， 70.38%（404/574）居民表示不知道“臨終關(guān)懷”的涵義，所有調(diào)查對(duì)象均不知道WHO提出的臨終關(guān)懷6大標(biāo)準(zhǔn)。不同結(jié)構(gòu)居民對(duì)臨終關(guān)懷認(rèn)知度得分較比具體見表1。
2.3 居民對(duì)臨終關(guān)懷的接受狀況
本次調(diào)查中，通過調(diào)查員的適當(dāng)解說(shuō)后，有60.00%（180/300）城市居民和48.18%（132/274）農(nóng)村居民表示接受臨終關(guān)懷服務(wù)形式，城鄉(xiāng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.16，P
2.4 居民對(duì)臨終關(guān)懷的需求
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)45.0%城市居民和48.1%農(nóng)村居民認(rèn)為臨終關(guān)懷最好由政府為主承擔(dān)；54.9%居民認(rèn)為臨終關(guān)懷的費(fèi)用以500~1 000元/月最合適；城鄉(xiāng)居民臨終關(guān)懷需求目的和內(nèi)容見表2。
注：城市居民與農(nóng)村居民臨終關(guān)懷內(nèi)容比較，χ2=101.86，P
3 討論
3.1 城鄉(xiāng)居民對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知度普遍較低
調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)居民從未聽說(shuō)過“臨終關(guān)懷”、不了解 “臨終關(guān)懷”的涵義，所有調(diào)查對(duì)象均不知道WHO提出的臨終關(guān)懷6大標(biāo)準(zhǔn)，臨終關(guān)懷認(rèn)知度得分整體偏低。可見臨終關(guān)懷進(jìn)入我國(guó)僅僅二十年多的時(shí)間，此項(xiàng)事業(yè)對(duì)公民甚至相當(dāng)部分醫(yī)務(wù)人員還是個(gè)陌生的概念，許多人尚不能正確地理解臨終關(guān)懷的意義，因此普及臨終關(guān)懷教育是當(dāng)務(wù)之急。但不同結(jié)構(gòu)居民認(rèn)知度得分比較，城市高于農(nóng)村，高學(xué)歷的高于低學(xué)歷的，年齡小的高于年齡大的，分析其原因，城市的、學(xué)歷高的和年輕的居民可以通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、電視、課堂教育或繼續(xù)教育等途徑獲得信息，而農(nóng)村居民，文化水平低的及年老的信息來(lái)源有限，因此，對(duì)于這些人群更需要加大臨終關(guān)懷的宣傳力度。
3.2 臨終關(guān)懷獨(dú)立機(jī)構(gòu)仍難以被廣大居民所接受
多數(shù)居民贊成居家臨終關(guān)懷，臨終關(guān)懷獨(dú)立機(jī)構(gòu)仍難以被廣大居民所接受。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)居民認(rèn)為沒有必要建立臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)，近半數(shù)居民不能接受臨終關(guān)懷，但贊成社區(qū)開展居家臨終關(guān)懷。分析其原因有：①我國(guó)居民受幾千年傳統(tǒng)孝道觀念的影響，認(rèn)為為老人竭盡全力送終是兒女的義務(wù)，更多的老人也愿意選擇在家走完全程，希望子女陪伴在身邊照顧，特別是農(nóng)村居民，文化水平普遍較低，難以接受象臨終關(guān)懷這種新生事物。②受經(jīng)濟(jì)因素的影響。大部分居民認(rèn)為，進(jìn)醫(yī)院就是為了治療疾病，如能延長(zhǎng)壽命，花錢也值得，可花錢等死，心理很難接受。尤以農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)狀況較差，更是難以接受。③部分居民懷疑臨終關(guān)懷的效果，但隨著“空巢”老人的增多，家庭小型化和年輕人社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增加，家中缺乏勞動(dòng)力，家庭對(duì)老人的照顧減少[4]。許多家庭面對(duì)老年臨終患者感到無(wú)力或困惑，因而更需要社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)開展居家臨終關(guān)懷來(lái)解除患者的痛苦及減輕家屬負(fù)擔(dān)，此調(diào)查結(jié)果與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[5]。可見，走居家臨終關(guān)懷將是我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的重要形式。
3.3 臨終關(guān)懷的主要目的是讓臨終患者身心得到舒緩
調(diào)查結(jié)果顯示：大部分居民認(rèn)為使患者減少痛苦、身心得到舒緩、促進(jìn)其康復(fù)及使家屬得到照顧是臨終關(guān)懷的主要目的，居民對(duì)臨終關(guān)懷的需求主要體現(xiàn)在患者治療、患者心理、患者康復(fù)和患者生活四方面。城市和農(nóng)村居民對(duì)臨終關(guān)懷的需求內(nèi)容不同，分析其原因，城市和農(nóng)村居民所處環(huán)境和接受教育水平程度不同，城市居民接受的教育較多，注重精神享受，而農(nóng)村居民注重物質(zhì)享受。不過多數(shù)居民認(rèn)為對(duì)臨終患者應(yīng)該以疼痛控制，緩減身體不適及盡量延長(zhǎng)患者生命的治療為主，同時(shí)處理患者及家屬在心理、社會(huì)和心靈上的問題，并且國(guó)內(nèi)已有相似報(bào)道[6]。說(shuō)明我國(guó)居民尚難以接受對(duì)臨終患者采取以護(hù)理為主的照護(hù)替代以治療為主的臨終關(guān)懷理念。46.5%居民認(rèn)為臨終關(guān)懷服務(wù)的實(shí)行應(yīng)由政府負(fù)責(zé)承擔(dān)，自己愿意承擔(dān)的費(fèi)用“500~1 000元/月”。可見，作為一個(gè)利民工程，臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展離不開政府的重視和支持。
綜上所述，臨終關(guān)懷在我國(guó)作為一個(gè)新興而長(zhǎng)遠(yuǎn)的事業(yè)，還需要不斷完善，特別是臨終關(guān)懷教育在醫(yī)學(xué)教育中的開展及在全民中的普及勢(shì)在必行。逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，使臨終關(guān)懷的理念得到大多數(shù)人的理解和接受才能使臨終關(guān)懷事業(yè)健康發(fā)展。
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