時間：2023-10-10 10:38:42
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溶栓適應證 患者首先應明確診斷為STEMI，即胸痛時間：>20 min，心電圖有2個或>2個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2 mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV或新出現（或推測新出現）左束支傳導阻滯患者，然后具備以下條件之一：①發病<12 h，預期首次醫療接觸至PCI時間延遲>120 min，無溶栓禁忌證的患者應進行溶栓治療，溶栓治療應在入院30 rain內實施。②發病12—24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，無溶栓禁忌證的患者也可進行溶栓治療。③患者就診早（發病≤2 h），心肌缺血面積大且出血風險低，雖具備急診PCI治療條件，但預期首次醫療接觸至球囊擴張時間>90 min，應優先考慮溶栓治療。④合并心源性休克或急性嚴重心力衰竭STEMI患者應緊急進行血運重建治療，首選PCI（預期首次醫療接觸至PCI時間延遲條件可放寬）或冠狀動脈旁路移植術。如無PCI或冠狀動脈旁路手術條件，可考慮進行溶栓治療。⑤年齡>75歲。
滿足上述條件的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，府該首先權衡出血風險與溶栓獲益并慎重選擇劑量。
另外，積極開展院前溶栓以最大程度發揮溶栓治療的優勢，盡早開通閉塞血管，急性心肌梗死診治的啟動時間需要前移，應將院前急救納入到綠色通道體系的建設中來。
心肺復蘇實施又有新指南
美國心臟學會（AHA）公布了2015版心肺復蘇指南，主要內容如下。
醫護人員一旦發現患者沒有反應，必須立即呼救，同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統或請求支援。
胸外按壓頻率修訂為100～120次/min；2010版指南僅僅規定了每分鐘按壓頻率≥100次/min，現要求施救者應該以適當的速率（100～120次/min）和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數和持續時間。
胸外按壓深度：首次規定按壓深度的上限，在胸外按壓時，按壓深度至少5cn，但應避免：>6 cm；2010版指南僅僅規定了按壓深度>/5cm，而新指南則認為，按壓深度不應>6 cm，超過此深度可能會出現并發癥，并提出大多數情況下，胸外按壓不是過深，而是過淺；對于兒童，按壓深度約為胸部前后徑的1/3，相當于嬰兒4 cm，兒童5 cm左右；對于青少年應采用成人的按壓深度，即5～6cm。
為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。如果在2次按壓之間，施救者與患者胸壁存在接觸，有可能會妨礙患者的胸壁回彈。
關于先除顫還是先胸外按壓的爭議，2010版指南認為，當可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應盡快使用除顫器。當不能立即取得AED時，應立即開始心肺復蘇，并同時讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進行除顫。
當患者的心律不適合進行電除顫時，應盡早給予腎上腺素。高血壓治療新認識
治療時機 目前認為，對于>160歲的老年患者，當血壓≥150/90 mmHg時可考慮啟動藥物治療；年齡<60歲者和（或）糖尿病與慢性腎病患者，血壓≥140/90 mmHg即考慮啟動降壓藥物治療。
治療藥物 臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）和B受體阻滯劑（BB），過去認為這5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但近來研究認為，BB雖然能夠有效降低血壓，但其預防心血管事件（特別是卒中）的效果弱于其他4類藥物，因而不建議其作為一線降壓藥物使用。
降壓目標 對血壓的控制目標，認為>60歲高血壓患者血壓應控制在<150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性腎病的患者，血壓控制在<140/90 mmHg即可。
若經過初步治療患者血壓不能達標，可采取以下3種策略之一：①先選用1種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第2種藥物；②先選用1種藥物治療，血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯合應用第2種藥物；③若患者基礎血壓≥160/100 mmHg，或其血壓超過目標血壓20/10 mmHg，可直接啟動2種藥物聯合治療（自由處方聯合或用單片固定劑量復方制劑）。若經上述治療血壓未能達標，應指導患者繼續強化生活方式的改善，同時視患者具體情況，嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB 4種藥物，但不建議聯合應用ACEI與ARB）。經上述調整血壓仍不達標時，可考慮增加其他藥物（如B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等）。
強調積極的早期創傷救治
創傷患者有三大死亡高峰和六大并發癥。
反思眾多專科分會及專家呼吁的加強學科融合、交叉、整合，就更凸顯了專科的局限和綜合、交叉學科的優勢。而急診醫學恰恰是以綜合交叉見長的學科。急診醫學科是以專門對急性危傷病進行識別、評估、處置、進一步救治，以減少死亡或傷殘為宗旨的一門臨床學科。其臨床特點是綜合的、什么病都看、博而不專。另外是交叉的，主要是處理各學科的邊緣疾病如中毒、心肺復蘇、休克、理化和環境所致的疾病及多器官多系統損傷的危重病。在診斷方面具有其獨特性，即用鷹一樣的眼睛或孫悟空的“火眼金睛”在眾多急、危、重混淆的患者中，識別出哪些疾病即刻有生命危險及對危重病和普通疾病患者加以區別，分別救治。具有這一特殊的能力就要有綜合、縱觀全局的的能力，而該能力來自于對各個學科疾病基本診斷知識和技能的掌握和應用。筆者為了證實急診科對診治危重、疑難疾病具有的獨特作用，參閱了2007年至2011年5年發表在《新英格蘭醫學雜志》的病例討論。結果發現，這些病例討論的疾病有1/4首診均來自于急診科，病種基本涵蓋了各個專業學科。這足以證明急診是融合各學科，并且是各臨床專科交匯點的重要之處，也是發現新發疾病或疑難之病的前哨地點，如SARS或H1N1均是以“發熱、呼吸困難”而首診于急診科。另外急診不同于其他臨床專業學科之處，在于診治的患者是以患者癥狀就診的，這就需要掌握扎實的基礎理論知識和各個臨床專業知識，以及對疾病的診斷、鑒別診斷能力。如胸痛患者，既有心臟疾病的胸痛，心肌梗死、不穩定型心絞痛、主動脈夾層、心包填塞；也有呼吸科的肺動脈栓塞、自發性氣胸；同時也包括胸外科的食管破裂，皮膚科的帶狀皰疹，心理科的癔癥，以及神經肌肉性疾病，消化科的食管反流等。對危重病的治療，也涵蓋了各個學科交叉問題，如膿毒癥，既有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），又有心、肝、腎損傷等多臟器功能不全的問題，治療時需要注意各個器官的協調，采用集束化治療方案，如機械通氣、液體復蘇、血管活性藥物應用及連續腎臟替代療法（CRRT）治療等。
由此可以看到，在當今各個專業學科紛紛要求融合、學科交叉、提倡綜合的時候，急診科要發揮固有的綜合、交叉的學科優勢。在此基礎上，應用科學的方法，善于觀察、分析，進行科學研究，可能會在未來的學科發展上形成優勢并取得突破性進展。
急診醫學除具有上述的學科優勢之外，還具有其他臨床專科無法比擬的專業特色，如心肺復蘇、急性中毒、多發傷救治以及災難醫學等的學科特色，這些均為急診科而非其他臨床專科所特有。例如心肺復蘇的研究，不僅涉及到心肺復蘇學本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理論機制的研究，以及心搏驟停后綜合征多學科參與的問題。由此不但以各個學科的理論指導臨床，而且也通過應用亞低溫治療、CRRT治療、血流動力學監測等技術，發現這些療法之間新的對接點，以及互相的作用及影響，可能會使心肺復蘇醫學有新的理論和臨床應用突破并實現第二次轉化，使之產生飛躍性的發展，創出一條多器官功能不全聯合治療的新方案。或在此基礎上進行基礎理論探索，如缺血-再灌注損傷影響細胞線粒體功能及能量利用功能障礙的機制，應用中藥進行多靶點的作用機制及保護作用，可能會有更好的前景。另外對急性中毒及多發傷實行規范化、程序化的救治。通過在理論和救治方法待研究會使“傷害”這一占中國居民病死率第5位的傷病死亡率降低，為社會和諧、家庭幸福做出貢獻。
總之，在當今各個學科發出整合、融合、交叉研究的氛圍下，急診醫學就如其學科本身一樣獨立橋頭，保持已有優勢，發揮自己固有特色。經過急診醫學界同道的共同努力，一定會在強手如林的臨床專業學科中拿出自己獨特的基礎和臨床研究成果，以證實急診醫學不但是臨床醫學的特種兵，也是實現轉化醫學的尖兵。
（收稿日期：2012-12-08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001
關鍵詞：濕疹;免疫學;發病機制
【中圖分類號】R392【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0030-02
慢性濕疹的病因和發病機制尚未完全明確。一般認為，是由各種內、外因素刺激及相互作用導致發病，目前其免疫學發病機制日益受到重視。
1 天然免疫缺陷與濕疹
一些濕疹患者似乎有天然免疫缺陷，尤其是特應性濕疹患兒。先天性免疫系統有細胞表面Toll樣受體、胞內NOD或CD14等許多種模式識別受體[1, 2]，當機體遭受病原微生物入侵時，通過模式識別受體迅速作出反應，由天然免疫的早期反應和獲得性免疫的遲發反應共同抵御感染[3]，研究發現特應性濕疹患兒可溶性CD14下降，暗示其對微生物信號作出反應的能力降低[4]。表皮不僅是人體的生理性屏障，還是一個活躍的免疫器官，它有效的防止外界環境中的變應原、微生物或各種刺激損害機體。特應性濕疹患者皮膚常以皮膚干燥為特征，經表皮水份丟失增加，水合程度減小，出現屏障功能受損和固有角質層異常，非皮損處的皮膚常亦受累[5]，導致對刺激物的易感性增加。近來研究表明，角質纖絲聚集蛋白基因缺陷也與濕疹密切相關[6]。
2 變應原與濕疹
常認為IgE介導的食物變態反應是嬰兒濕疹的主要發病機理，當再次食入過敏原時，過敏原吸附在肥大細胞表面的IgE分子上，導致肥大細胞釋放各種介質和細胞因子，引起皮膚早發相反應和遲發相反應；郎格罕斯細胞是皮膚主要的抗原呈遞細胞，在AD中郎格罕斯細胞表面具有能與抗原特異性IgE抗體結合的受體，將致敏原傳遞給特異性的T淋巴細胞，釋放細胞因子引起TH2反應[7]。馬娟娟等[8]選擇門診7歲以內濕疹患兒456例，采用全自動體外變應原檢測系統進行變應原特異性IgE檢測。發現不同年齡組變應原種類有所不同， 1～2歲組、3～4歲組多見食物過敏， 5～7歲組多見吸人性過敏。最常見的吸人性變應原為霉和螨，而且血清特異性 IgE水平均較高。
3 微生物與濕疹
微生物性濕疹(microbial eczema)是由微生物引起的濕疹，發病機制可以是變態反應，也可以是非變態反應[9]。皮膚及內臟微生物感染均可以伴發致敏，微生物本身的蛋白或多糖成分、毒素以及代謝產物均可以作為變應原致敏機體。皮膚表面的微生物可以通過原發感染而致敏，也可以不產生明顯的感染表現，在皮膚創傷如日曬、摩擦、化學刺激等情況下致敏[10]。一般可溶性大分子抗原如細菌胞膜多糖易引發I型變態反應，而不可溶性的蛋白易引發Ⅳ型及I型變態反應。金黃色葡萄球菌、糠秕馬拉色菌、白念珠菌及皮膚癬菌均可在某些濕疹尤其是特應性皮炎患者血清中產生特異IgE，在抗菌治療，皮損改善以后，血清中變應原特異性IgE水平也降低[11]。非變態反應機制主要有以下幾個方面：①微生物的成分或毒素作為超抗原引起皮膚反應。如金黃色葡萄球菌腸毒素即可作為超抗原，非特異地引起大量淋巴細胞活化，產生炎癥。在特鹿性皮炎患者皮損中分離出的金黃色葡萄球菌60％分泌腸毒素。特應性皮炎患者外周血嗜堿性粒細胞在體外用金黃色葡萄球菌腸毒素A、B、D、E及中毒性休克綜合癥毒素刺激可以分泌較正常人更高水平的組織胺及白三烯。說明這些毒素可以促進特應性皮炎患者嗜堿性粒細胞釋放炎癥介質，介導炎癥反應[12]。②微生物毒素或酶直接造成表皮損傷或激活表皮細胞，引發炎癥反應。如金黃色葡萄球菌產生的a毒素，可以直接引發或加重濕疹。③微生物可以改變機體的免疫機能，促進變態反應發生。如鼻病毒感染可以造成呼吸道局部反應性增高，炎癥介質如IL-1釋放增加，細胞間粘附分子表達上調，因此這種情況容易發生對變應原的致敏或加重已存在的過敏反應[13]。
4 CD4+T細胞/CD8+T細胞與濕疹
在正常情況下，真皮中淋巴細胞主要是T細胞，成熟T細胞分為CD4+ T細胞和CD8+ T細胞兩大亞群， 在正常人CD4+ T細胞和CD8+ T細胞亞群保持著平衡，正常的免疫應答過程有賴于這兩種T細胞間的相互協作或相互制約。周建華[14]等應用免疫組化法檢測慢性濕疹患者活檢標本CD4+／CD8+ T細胞的表達，發現慢性濕疹皮損部位T細胞CD4+ 和CD8+ 表達的陽性細胞密度均明顯高于正常對照組，表達部位主要位于真皮淺層，以CD8+ T細胞增多為主，CD4+／CD8+ T細胞失衡，比值減小。實驗還發現慢性濕疹皮損部位VIP、SP表達增加，證實了皮炎濕疹的發病機制與皮膚一神經系統一免疫異常有關。
5 IL-18與濕疹
IL-18是一種新近發現的細胞因子，具有多種生物學效應，可誘導T細胞產生IFN-γ為主的Thl型細胞因子及IL-5，IL-10等為主的Th2型細胞因子，并促進T細胞增殖，增強自然殺傷細胞的細胞毒作用[15]。IL-18在炎癥反應中起著雙向調節作用，可調節Thl和Th2型免疫反應。Kanda等[16]研究發現IL-18可增加IFN-γ的分泌，激活核轉錄因子κB、STATl等因子，趨化因子CXCL9，CXCLl0和CXCL11的表達，而該趨化因子與配體結合后可特異性的誘導活化的Thl細胞聚集到炎癥部位，加劇炎癥反應。研究發現，IL-18可誘導IL-4，IL-13等Th2型細胞因子的產生，通過經典的Th2途徑，促進活化B細胞產生IgE[17]。當IgE與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的FcεR I結合，可使它們脫顆粒。釋放大量的組胺和炎癥介質，誘導并加重I型超敏反應[18]。在體外實驗中，角質形成細胞受到IL-l8刺激時，其表達的MHCⅡ類分子上調，并分泌CXCL10/IP-10，后者可加重炎癥反應[8]。IL-l8可增強T細胞等細胞表面Fas配體的表達，誘導GM-CSF、TNF、IL-1-β及巨噬細胞炎癥蛋白1α等炎癥介質的產生，促進炎癥的發生發展[19]。Kawase等[20]研究發現，促使小鼠皮膚中IL-18的靶向表達，可以使皮膚炎癥加重和病程延長。慢性濕疹患者皮損中可能也存在角質形成細胞中IL-18Rα表達增加，與IL-18結合而加重病情。
在臨床醫學中，骨科的醫學影像學研究意義非常重要，它不僅可以提高臨床診治骨科疾病的水平，更重要的是有望在分子細胞水平發現骨科疾病，真正達到早期診斷。本文具體綜述了醫學影像學在不同骨科疾病診斷中的應用進展，現報道如下：
1 踝關節創傷的醫學影像診斷學應用分析
1.1 踝關節創傷的常規診斷學方法
踝關節是人體器官的重要組成部分，為維持下肢功能的主要器官。但是由于外傷的作用，其容易發生踝關節扭傷與骨折，從而造成一系列的后果，嚴重的可導致參加，其中外側軟骨的損傷在嚴重的踝關節軟組織損傷中最為常見[1]。目前臨床上對踝關節扭傷所致的軟骨損傷的診斷主要依賴于臨床癥狀進行分析，或通過普通X線、CT檢查推測軟骨損傷程度，但是不能及時正確地反應踝關節創傷所導致軟骨損傷的真實情況，導致診斷效果不好[2]。
1.2 踝關節創傷的磁共振成像（MRI）診斷學方法
MRI具有任意斷面成像、多方位成像、組織分辨率高等優點。而踝關節因其變化多端的功能運作和錯綜復雜的解剖結構而越來越受到人們的關注，有不少學者在這方面已作了較多的研究并在1.0T或1.5T MRI機上制訂了一系列掃描常規并指出常規足、踝關節檢查中，患者一般采取仰臥位，腳取自然中立位，跖屈或背屈位后置于肢體或頭線圈中；軸位、冠狀位及矢狀位為常規的MRI掃描位置，軸位及冠狀位對顯示軟骨的解剖及其病變具有優勢[3-5]。其中矢狀位則主要對顯示跟腱的病變有很好的診斷效果，而冠狀位能較好地顯示軟骨損傷的病變，同時臨床上需要根據不同的要求選擇斜位來顯示特殊的解剖結構及病變。踝關節軟骨損傷后在MRI上主要表現為軟骨增厚、邊緣毛糙、骨周圍脂肪間隙模糊不清、內部信號不均勻及關節腔積液等征象[6]。當前踝關節常規的掃描序列包括T1WI、T2WI/SE、PDWI、3D-FS-SPGR等序列。其中PDWI、T1WI能較好地顯示正常或異常的解剖結構，而T2WI/SE＼3D-FS-SPGR序列則能判斷因外傷、炎癥或浸潤所致的損傷情況，從而有利于診斷[7]。
2 隱匿性及細微骨折的醫學影像診斷學應用分析
2.1 隱匿性及細微骨折的常規診斷學方法
細微骨折一般是患者骨折斷段不明顯，骨折斷裂處不徹底，造成患者臨床骨折特異性體征不顯著，普通的X線攝片技術和CT檢查不易發現[8]。此外，腹腔周圍骨折存在時，骨折線不清晰時，容易被完整骨骼或腹腔內臟器等遮擋，不易發現骨折處，因此，導致臨床出現較多的失治和誤治的現象[9]。隱匿性骨折是指經過傳統X線、CR等計算機技術檢查未見陽性骨折征象，但是患者確實存在骨折[10]。在診斷中，傳統方法為X線，但是存在診斷陽性率不高等問題。
2.2 隱匿性及細微骨折的多層螺旋CT（MSCT）與MRI診斷學方法
MSCT技術填補傳統X線攝片測量平面及的缺陷，其對髖關節以及踝關節的等處顯示較清晰，相比較而言，鼻骨等骨骼覆蓋較廣、結構較復雜的骨折面，MSCT對于捕捉此類骨折線走形多樣、透亮度不高的骨折平面，顯示較為局限，陽性診斷率不高[11]。近年來，MRI技術的引進，大大提高隱匿性骨折臨床確診率。尤其是對于四肢關節等處的復雜骨折類型，以及合并關節積液及水腫較重的骨折患者價值更高[12]。MRI在骨挫傷中檢出率高，不同掃描參數可對比得出骨折數據，尤其適用于隱匿性骨折患者，對于合并血腫、脂肪覆蓋等骨折情況復雜的部位，MRI檢出率高于MSCT[13]。臨床若經傳統X線未見骨折顯影患者，但臨床癥狀及體征直指骨折，都應該及時采用MSCT或MRI檢查，對于骨折部位特殊、情況嚴重的患者，可以聯合兩種檢測，為臨床診治及事故鑒定提供更加充分的臨床數據[14]。
3 頜骨腫瘤的醫學影像診斷學應用分析
頜骨是面骨中最重要的骨性器官之一，頜骨的發育與咀嚼、語言、吞咽和呼吸等功能有關。頜骨腫瘤可原發于上下頜骨，也可以由頜骨或頜骨鄰近的組織結構或者自身的附著組織所累及。當前我國頜骨腫瘤的發病率雖然不高，但是對于患者的身心都有一定的影響[15]。從發病上分析，頜骨腫瘤既有遺傳因素的影響，也可能受周圍環境因素干擾，多數為良性腫瘤[16-17]。一般來說，頜骨的解剖結構復雜，鄰近解剖間隙較多，為此頜骨腫瘤常侵犯顱底、翼腭窩、鼻腔、眼眶等重要部位，為此對于治療的要求很高[18]。頜骨腫瘤的治療中既要根治性切除病變，又要關注患者術后的面容、外觀與相關功能的要求。為此在手術治療前了解頜骨病變的范圍、病變毗鄰關系及其相關性質非常重要，而影像學檢查是其主要手段[19]。CT掃描操作簡便，具有良好的定位能力及更高的分辨率，特別適于頜骨的檢查[6]。而多層螺旋CT是用X線束對人體的某一部分按一定厚度的層面進行掃描，圖像質量好，成像速度快，診斷能力更強，可由計算機進行處理后輸出圖像信息，可為制訂術前手術方案、術后評估提供可靠的依據[20]。而在CT重建中，其主要技術包括容積重建（volume rendering，VR）和多平面重建（multi planner reconstruction，MPR）。MPR可任意方向成像，能全面顯示腫瘤內部結構，從而準確判斷病理影像學特征判斷，也是鑒別不同腫瘤的重要依據。而VR獲得的是真實的三維顯示圖像，層次清晰，可清楚顯示血管圖像。但VR重建對頜骨腫瘤的顯示容易造成假像，因而必須結合MPR圖像進行判斷[21]。
4 脊柱骨折的醫學影像診斷學應用分析
脊柱骨折是臨床上的常見骨折類型，可由外傷也可由病理疾病引起。其中骨質疏松性脊柱骨折多發生于腰椎、胸椎，大部分患者并無神經受損癥狀體征，日常生活中稍有不慎或輕微創傷就有可能導致骨質[1]。調查顯示，我國老年人口中有400萬人因骨質疏松而致壓縮性骨折，許多人的生活質量因此受到嚴重影響，甚至致殘和死亡[22-23]。
隨著醫學技術的發展，椎體后凸成形術已經成為了標準微創治療方法，有更好的恢復椎體高度，糾正脊柱后凸畸形的效果[24]。影像學技術對于手術治療脊柱骨折術前診斷和術后評估起到重要的作用，其中MRI在影像學技術中檢查脊柱骨折最為有效，它是一種無創性的檢查方法，圖像清晰，軟組織分辨率高[25]。MRI利用組織發出的電磁信號而組成灰階圖像，能根據需要采集脊柱骨折的矢狀位，冠狀位及橫斷位圖像，定性定位診斷準確。尤其在矢狀位上可以更精確地測量骨折的程度[26]。MRI可以清晰脊柱、椎間關節和硬膜囊的改變，典型的骨性結構在MRI上表現為相對信號缺失區，皮質骨信號更低，而骨松質因為含有脂肪信號較強[27]。一般認為，脊柱脊髓在MRI圖像上信號的改變間接反映了脊髓的受損情況和功能狀態，特別是T2WI高信號，對判斷脊柱骨折的病理變化及神經預后有重要參考價值。不過也有學者認為有部分髓內T2WI高信號的患者術后高信號的程度和面積較術前加重和擴大，而患者的臨床效果卻較好[28]。
[中圖分類號] R445.9[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-9-220-01
納米( nanometer, nm)是一個長度單位, 即十億分之一米( 1× 10- 9m)。納米技術(Nanotechnology) 是指在 0.1～ 100 nm空間尺度上操縱原子和分子對材料進行加工, 制造具有特定功能的產品或對物質及其結構進行研究的一門綜合性的高新技術學科[1-2]。納米技術是一門交叉性很強的綜合學科,在 20 世紀 90 年代獲得了開創性的進展,研究的內容涉及現代科技的廣闊領域。納米技術的發展正越來越成為世界各國科技界所關注的焦點, 誰能在這一領域取得領先, 誰就能占據 21 世紀科學的制高點。隨著納米技術的發展, 納米電子學、 納米生物學、 納米材料學、 納米醫學等分支學科也相繼建立和發展起來。尤其重要的是這些學科正在發生相互融合、 相互滲透[3- 4]。
納米技術與醫學的結合形成了新興邊緣學科--納米醫學, 納米生物醫學是納米科技和生物醫學結合的產物, 是納米科技的一個核心領域, 即在分子水平上利用分子工具和人體相關的知識, 從事疾病的檢測、診斷、 治療、預防和保健等。生物醫學起源于診斷, 沒有很好的診斷就不可能有很好的預防和治療。目前隨著科技的發展, 生物醫學診斷得到了前所未有的發展, 各種檢驗診斷手段、儀器已是各式各樣, 在其迅猛發展的過程中納米材料起到了關鍵作用。正是納米技術在醫學檢測和診斷中的應用使人們在分子水平上對疾病有了更深的認識,更好的維護和提高了人類的健康水平 。
1納米探測技術在醫學檢測和診斷的應用
納米探針是一種探測單個活細胞的納米傳感器,探頭尺寸僅為納米量級,當它插入活細胞時,可探知會導致腫瘤的早期DNA損傷,而且納米探針據不同的診斷和檢測目的, 將其植入并定位于體內不同部位, 或隨血液在體內運行, 隨時將體內各種生物信息反饋于體外的記錄裝置。該技術有著很高的靈敏性,可在含有 10 個原子/分子的1 cm3氣態物質中, 在單個原子或分子層次上準確獲取其中1個。醫生可通過檢測人的唾液、血液、 糞便和呼出氣體等, 發現人體中只有億萬分之一的各種疾病或帶病游離分子, 用于腫瘤細胞的診斷與治療。
掃描探針顯微鏡目前已經用于人體多種正常組織和細胞的超微形態學觀察 ,而且可以在納米水平上揭示腫瘤細胞的形態特點。通過尋找特異性的異常結構改變 ,以解決腫瘤診斷的難題。另一種新型的納米影像學診斷工具 - - 光學相干層析術(OTC)已研制成功。OTC的分辨率可達納米級 ,較 CT 和核磁共振的精密度高出上千倍 ,并且它不會像 X線、 CT、 磁共振那樣殺死活細胞。
2納米生物芯片在醫學檢測和診斷的應用
納米生物芯片與傳統的生物芯片相比, 納米生物芯片具有以下幾個特點:(1)采用微電子,高產而成本低;(2)高度敏感性;(3)減少了樣品的數量;(4)使用納米尺度上的固定方法, 可以自主組裝。這類型的生物芯片可以在血流中探測病毒、 細菌和異常細胞。 能即時發現病毒和細菌的入侵, 并予以殲滅。也可以沿血液流動并跟蹤鐮狀細胞貧血患者的紅細胞和感染了病毒的細胞。目前, 電場作用下自動尋址的細胞芯片已研究成功, 既可用于基因功能研究與蛋白質亞細胞定位, 又可用于監測基因與蛋白質的瞬間表達[5]。
3納米細胞檢疫器 ( 納米秤) 在醫學檢測和診斷的應用
納米秤又稱納米細胞檢疫器,能稱量10-9g的物體,即相當于1個病毒的質量。利用它可發現新病毒, 可定點用于口腔、 咽喉、食管、 氣管等開放部位的檢疫。
4納米傳感器在醫學檢測和診斷的應用
納米材料用于生物傳感器是由 Alarie 和 Vo- Dinh 等人[6]于 1996年提出的。納米生物傳感器利用其細小的尖端(僅為納米量級)插入活細胞內, 而又不干擾細胞的正常生理過程, 以獲取活細胞內多種反應的動態化學信息、 電化學信息及反映整體的功能狀態, 以便深化對機體生理及病理過程的理解, 例如利用納米生物傳感器可以探知會導致腫瘤的早期 DNA損傷等; 此外, 納米生物傳感器和新的成像技術還能對疾病進行早期的檢測和治療[7]。
5納米金屬在醫學檢測和診斷的應用
PCR 技術發展至今, 不僅僅是實驗室的“寵兒” ,而是已經成為了診斷、治療、科研開發等等各個生命科學領域的“必殺锏”。但是經過近二十年的發展, PCR 技術依然存在這樣或那樣的問題, 比如準確性, 利用 PCR 技術來診斷疾病, 假陰性、假陽性等現象屢見不鮮。造成這一問題的原因一般認為是由于在體外復制過程中缺少在 DNA復制過程中擔任“檢測師”的 SSB蛋白[8]。
解思深院士及來自中科院上海應用物理研究所以及上海交大的研究人員應用納米技術升級了 PCR 技術, 完成了“點金術”: 他們將幾千個直徑為 0.3 納米的金原子堆積在一起, 做成一個個直徑約幾或十幾納米的納米金球, 加入 PCR反應, 結果發現納米金減少了 PCR 復制過程中的出錯率, 并且提高了復制的速度和效率, 這一研究獲得了國際同行的認可。通過應用納米技術 ,在DNA 檢測時 ,可免去傳統的 PCR擴增步驟 ,快速、 準確 ,易實現檢測自動化。這是一項新穎且重要的方法, 它為分子生物學中最為重要的標準方法 PCR 開拓了進一步改進的途徑, 具有較大應用價值[8]。
6磁性納米材料在醫學檢測和診斷的應用
納米磁性顆粒在生物檢測上的應用是僅次與熒光材料。各種磁性生物探針, 磁性跟蹤材料都已發展到了實用階段。洪霞等選用葡聚糖包覆超順磁性的 Fe3O4 納米粒子, 通過葡聚糖表面的醛基化實現與抗體的偶聯, 制得了 Fe3O4 /葡聚糖/抗體磁性納米生物探針, 在組裝有第二抗體和抗抗體的全層析試紙上進行的層析實驗表明該探針完全適用于快速免疫檢測的需要, 達到了層析免疫檢測的目的[9]。
7納米吸附材料在醫學檢測和診斷的應用
實驗表明,做細胞分離的試劑聚乙烯吡咯烷酮可將表面包覆單分子層的直徑 30 納米粒子均勻分散到含有多種細胞的聚乙烯吡咯烷酮膠體溶液中, 通過離心可以使所需要的細胞分離。楊箐等撰文對聚合物納米粒子在基因治療中的應用作了探討, 證明了納米聚合物粒子具有很好的吸附包覆作用, 并已應用到動物型基因治療的實驗研究[10]。美國科學家把某種納米顆粒 “粘”在生物分子上, 然后利用納米顆粒的發光特性研究生物分子的活動情況。比人體細胞小得多的納米顆粒可以被送進人的組織、 器官內, 用光線從人體外部向內進行照射, 體內的納米顆粒也會發光, 這樣就可以達到追蹤病毒的效果。另外, 納米材料其他很多特性在生物醫學檢驗中越來越多的被應用, 如比利時的德梅博士等制備出多種對各種細胞器敏感程度和親和力差異很大的金納米粒子-- 抗體復合體納米材料, 與細胞器結合后在光鏡和電鏡下很容易分辨各種細胞內結構。
隨著人們對疾病防治及保健概念的轉變 ,醫學實驗診斷技術也必然向著相應的方向發展。納米技術與生物醫學的結合, 為醫學界提供了全新的思路, 納米材料在醫學領域的應用取得了顯著效果。但納米材料應用還很有限, 尤其是在生物醫學方面還需大量臨床試驗予以證實,使得納米材料在生物安全性方面的應用有待進一步提高。同時由于相關技術的不斷突破 ,必然促使納米醫學實驗診斷技術加速發展。隨著納米材料在生物醫學領域更廣泛的應用, 醫學檢驗和診斷將變得節奏更快、 效率更高、更準確。
參考文獻
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學前教育是基礎教育的重要組成部分。發展學前教育，對促進兒童身心發展，構建和諧社會和實現教育與社會公平具有重要意義。在各級政府和社會各界的關心支持下，近年來，橫店鎮學前教育取得了長足的發展。現全鎮38所幼兒園，在園幼兒5700多人，其中公辦幼兒園12所，民辦幼兒園26所；全鎮園均兒童150人，入園率100%。目前全鎮浙江省一級幼兒園2所，浙江省三級幼兒園5所，還有7所今年正在創建之中。辦園體制基本還是公民辦并舉，民辦幼兒園仍處于主導地位，公辦幼兒園局限于中心幼兒園和小學附屬幼兒園。
二、橫店學前教育發展主要經驗
1．立足實際，創新思路，多種形式發展公辦幼兒園
（1）自力更生，自主發展中心幼兒園。橫店中心幼兒園創建于1980年，現址是2005年易地重建的，占地面積20畝，建筑面積4000多平方米，當年投資約300來萬元。現21個班級，50多名教職工，在園幼兒730名。草坪，塑膠場地，游泳池，玩沙場等配套設施齊全，教學設施設備完善。2009年被評為浙江省一級幼兒園。橫店鎮中心幼兒園建設和發展走的是一條自力更生，自主發展之路：建設用地，由幼兒園所在地――橫店村無償提供。至于建設的資金主要靠幼兒園自身籌措。在資金籌措過程，碰到難以想象的困難，最終還是憑著30名教師們抱團每人各籌借6萬元拼湊來的180萬元人民幣資金，開始了中心幼兒園的建設。中心幼兒園建成后，利用自身的積累，花了將近5年時間還請了全部的借款和利息。
（2）利用撤并的小學閑置校產，改造幼兒園。因小學布局的調整，橫店聯星小學、半傍山小學、禹山小學相繼撤并。根據上級有關文件精神，結合我們橫店的實際，三所撤并小學校舍，按照有關辦園標準被改造成了社區公辦幼兒園，創建了橫店鎮第三幼兒園，第四幼兒園和第五幼兒園。去年，租用媽祖村綜合樓，又辦起了橫店鎮第二幼兒園。我們利用撤并小學改造幼兒園重在社會效益，旨在保護校產，擴大公辦幼兒園分額。
（3）利用小學富余校舍，創辦小學附屬幼兒園。橫店鎮有10所小學，有6所小學利用富余校舍創辦了幼兒園。其中橫店鎮第三小學幼兒園，任湖田小學幼兒園及官橋小學幼兒園都是獨門獨戶的幼兒園，設備完善，管理規范。橫店鎮第三小學幼兒園，任湖田小學幼兒園去年被評為省三級幼兒園，官橋小學幼兒園今年正在創建省三級幼兒園。
配合市局有關文件精神，橫店中心學校及時出臺了《關于橫店鎮中心幼兒園及小學附設幼兒園管理體制改革的方案》，把全鎮小學附屬幼兒園歸回中心幼兒園管理，實現“強強”聯合，為進一步促進小學附設幼兒園的發展理順了關系，明確了方向。
2．規模辦園，規范管理，促進全鎮幼兒教育健康發展
（1）撤并規模小、條件差幼兒園，實現規模辦園。從2000年的58所幼兒園，撤并為現在的38所幼兒。每所在園兒童平均達到150人。現在園數穩定，生源穩定，布局基本合理，入園率一直保持在100%，較好地實現了全鎮幼兒教育的普及。
（2）十分重視幼兒園的安全衛生管理。安全工作重于泰山，我鎮安全管理思路清楚，重點突出，措施得力，立足長效。首先合理布局幼兒園，提倡幼兒就近入園，嚴禁使用校車接送幼兒。同時，中心學校堅持每學期定期組織人員園務檢查，重點排查幼兒園安全衛生隱患，消除安全衛生事故源頭；重視幼兒園門衛的制度的建立和落實，全鎮統一布署安裝了視頻監控和報警器，統一發放了鋼叉、警棍等安全防衛工具，做到安全工作“人防、物防、技防”層層落實，全方位布控。由于全鎮學前教育安全管理各方面工作到位，我鎮幼兒園歷年來無出現重大安全事故。
（3）充分發揮中心幼兒園的示范作用，積極推進幼兒園一日活動常規的落實，不斷提升保教質量。為發揮鄉鎮中心幼兒園對廣大農村幼兒園的業務指導作用，建立了以中心幼兒園為主體的指導和服務網絡。具體開展如下工作：中心幼兒園負責定期開展教研一體化活動，把全鎮幼兒園的教研活動納入管理；中心幼兒園送教下鄉；幫助指導下面幼兒園有效開展區角活動及主題墻的構建等等。
三、解決問題的探索與實踐
橫店社會經濟發達，人們生活水平較高，對子女教育十分重視，廣大家長要求上“好園”呼聲愈來愈強烈，對優質學前教育需求空前提高。但是，我鎮優質園主要集中在中心幼兒園、集團幼兒園等幾所規模較大的幼兒園，這些幼兒園在園兒童只占全鎮學齡兒童20%，將近80%的兒童只能在上一般的幼兒園。因此，優質資源短缺是我們橫店學前教育當前面臨的主要問題。針對這種情況下，我們認為政府應該組織力量，再新建或擴建象集團幼兒園或中心幼兒園那樣規模的更多幼兒園，以兼并民辦小規模幼兒園，做大、做強、做好橫店學前教育。
1．按城市發展方向，調整幼兒園布局，規劃第二輪規模辦園
橫店鎮早幾年通過“撤、擴、并”由58所幼兒園合并為38所幼兒園，瘦身了不少，完成第一次規模辦園。隨著人民群眾對學前教育優質資源的迫切需求，橫店鎮面臨第二次規模辦園。如果說第一次規模辦園只是簡單的由“小”變“大”，那么第二次規模辦園就涉及到辦園體制格局的巨變，就是說轉變民辦為主體為公辦為主體。隨著橫店鎮城市化進程，“公辦為主，規模辦園”已經提到政府工作日常日程。首先中心校經過認證的調查，周密的思考，制定了《橫店鎮學前教育三年發展規劃》，提出了每個社區辦一所公辦幼兒園的具體方案。橫店鎮政府同意了中心校制定的幼教發展規劃，并在橫店城市發展規劃圖中，做了明確的標記。這意味著在橫店城市建設規劃中，政府按“一區一園”，留足了幼兒園用地，這為今后創建社區公辦幼兒園提供了建設用地，為橫店今后學前教育的進一步發展奠定了基礎。有了土地，有了錢，幼兒園隨時可以啟動建造，沒有土地，有了錢，錢再多，也造不了。
2．堅持公辦為主，民辦為輔，積極辦好公辦幼兒園，努力扶持民辦普惠幼兒園
近年來，三河市李旗莊鎮黨委、政府在上級有關部門的大力支持下，堅持以十七屆三中、四中全會精神為指導，以貫徹落實科學發展觀為統攬，大力實施第三個經濟提質提速年與社會和諧穩定年，繼續推進“兩線三點五大板塊”戰略布局，緊緊圍繞年初制定的各項工作目標，團結奮進，開拓創新，積極工作，較好地完成了各項工作任務，有效推動了全鎮經濟社會的全面發展。今年全鎮努力克服國際金融風暴造成的不利影響，全年實現國內生產總值(GDP)12.1億元，完成固定資產投資14.3億元；實現財政收入6900萬元。全年共運作項目30個；其中千萬元以上項目10個；百萬元以上20個，引進域外資金1，2億元。
鎮黨委從全鎮農村改革、發展、穩定大局出發，以“三級聯創”為載體，緊緊圍繞中心工作，不斷夯實農村黨建工作基礎，取得了強基固本、強力帶動的可喜效果。一是強化農村干部培訓，努力提高素質。嚴格落實了農村干部月上站培訓制度，按照農村干部需求，立足農村工作實際，采取菜單式定向培訓的方式，切實提高了農村干部的理論水平和“雙帶”能力。二是抓好農村優秀人才和后備干部的培養教育。通過定期匯報、考察評議、組織審察等制度對農村優秀人才進行培養教育，建立農村優秀人才和后備干部儲備庫，實施動態管理。三是注重優化結構，全面加強黨員隊伍建設。以保證質量為前提，慎重做好發展黨員工作，全面落實了入黨積極分子“兩推一定一建檔”制度，確保了入黨積極分子質量。四是以開展“三定三評”、“雙培雙帶”活動為載體，切實加強了黨員隊伍的教育與管理，保持了農村黨員隊伍的純潔性和先進性，提高了廣大黨員帶頭致富和帶領群眾致富的能力和水平。
同時，根據科學發展觀的要求和我鎮實際，有針對性地推行一系列改革措施，有效地提高了政府服務職能。鎮黨委、政府從建章立制入手，根據機關效能建設運行特點，以規范化、科學化、制度化、系列化為目標，制定出臺了《李旗莊鎮機關工作規范》，建立健全了各項規章制度。切實解決機關門難進、臉難看、話難聽、事難辦的現象。繼續大力弘揚“敬業、創新、務實”的工作作風。一是變行政推動為強化協調服務，以政策服務為基礎，以技術服務為依托，以信息、資金服務為動力，以銷售服務為保障，擴大服務領域，提高服務質量。二是實行窗口式服務，透明化辦公，簡化辦事程序，縮短辦事時間，提高辦事效率。三是轉變工作作風，做到調查研究在一線，情況掌握在一線，感情密切在一線，問題解決在一線，決策出臺在一線，政績創建在一線。
今后，該鎮將對照科學發展觀的要求，著力解決影響和制約科學發展的突出問題，真正讓百姓得到實惠。一是加強領導班子建設。深入貫徹落實十七大和十七屆三中、四中全會精神，用黨的最新理論來武裝干部、指導實踐、推動工作，著力解決思想不夠解放、工作思路不夠寬、破解難題辦法不多、落實工作不力等問題，不斷提高領導班子和干部密切聯系群眾、為民辦事、帶民致富的能力和水平。二是加強干部隊伍建設。積極探索健全和完善符合科學發展觀要求的干部實績考核評價體系，堅持以實績看干部，切實把想干事、會干事、干成事的干部任用到重要的崗位上來。三是加強黨風廉政建設。嚴格落實黨風廉政建設責任制，建立健全監督長效機制，做到干干凈凈做人，踏踏實實干事，以優良的黨風促政風帶民風。四是著力轉變作風，深入基層，解決群眾關心的熱點難點問題。對鎮黨委、政府承諾要辦的實事、好事，集中時間、集中力量抓緊解決：對今后一個時期要給群眾解決難題和實事，明確目標，分解責任，限期解決。五是進一步增強憂患意識、責任意識、大局意識，大力弘揚艱苦奮斗、求真務實作風。從鎮黨委、政府班子做起，帶頭深入學習，帶頭調查研究，帶頭解決問題，帶頭訪貧問暖，帶頭服務群眾，以更加飽滿的激情、更加昂揚的斗志、更加務實的作風謀劃工作，推動落實，促進發展。
1.1發病急，變化快，時效性強無論是急性發病還是慢性病急性發作或意外傷害，均系突然發病。贏得時間和挽救生命是急診醫學的工作重點和難點。急診工作者應在診斷處理過程中建立時效觀念，用以判斷與預測病程或病情的進展。
1.2疾病譜廣，病情復雜急診醫學包括了各臨床學科的急診傷病，疾病譜非常廣。這就要求急診醫師具有堅實的醫學基礎知識和廣泛的多學科理論知識與臨床經驗，才能判斷跨學科的疑難急癥，力求避免誤診誤治。
1.3特殊的臨床實踐規律臨床醫學的其他專業在診治患者時原則上遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進行。在急診工作中，尤其在危重癥的救治時不應有按部就班的程序，應采取“救命治病”的逆行思維模式。
1.4工作強度大，涉及關系復雜急診科是醫院的窗口，所接觸的患者及家屬可能具有非常復雜的背景。因此，要求急診醫師要有良好的醫患溝通能力、團隊協作能力及社會關系處理能力。
2急診醫學臨床教學存在的問題
2.1師資嚴重缺乏
急診醫學是一門新興學科，從事急診工作的師資隊伍還非常年輕，人員缺乏，尤其是缺乏具有豐富臨床經驗的高年資的急診專業師資。他們必須在完成大量臨床工作的同時來承擔教學任務，無固定帶教師資，導致學生和教師之間缺乏溝通和交流，而且要不斷適應不同教師的帶教風格，影響了教學效果。
2.2教學實驗條件不足
急診醫學起步晚，發展時間短，再加上地方經濟差異、部分領導認識不足等條件限制，導致對急診醫學的支撐不足，尤其是硬件設施的匱乏，比如帶教經費的不足，教學場所和教學設備的缺乏等。這些都極大地限制了急診醫學更快、更好地發展。
2.3對急診醫學的特點認識不足
隨著社會的進步，人們的生活發生了翻天覆地的變化，疾病譜也隨之而改變，比如心、腦血管疾病的年輕化，車禍事故的逐年增多，心理疾病的日益嚴重等。如果仍然按照以前的臨床思維模式去應對當今的急診事件，就不能適應社會的進步，阻礙急診醫學的發展。
2.4護送患者的重要性
在臨床工作中，常讓學生參與護送患者檢查、入院等，許多學生就表示不理解，認為在急診科實習是為了學習如何對就診患者進行急診急救，護送患者有專門的護工，為什么要我們去？因此，教師必須明確告訴學生一個道理，認知急診醫學自身規律，急診患者的病情往往瞬息萬變，在護送患者的過程中，要仔細地觀察患者的病情變化，并給予相應的處理。同時又可以培養學生對疾病預后的判斷能力。
3對策
3.1加強師資隊伍建設
人才建設是急診醫學發展的基礎，只有具備了一支良好的急診專業師資隊伍后，才能保證教學質量，促進急診醫學臨床教學的發展。因此，教研室在進行急診醫學臨床教學前首先應注重師資的培養。青年醫師必須要經過住院醫師規范化培訓以及住院總培訓制度，并進行嚴格考核，根據考核結果再選擇相應科室輪轉；同時鼓勵青年教師攻讀研究生。教學方面，每學期教研室都要備課、講課，高年資教師隨機旁聽青年教師授課，課后共同研討、總結。同時，為了提高授課技巧，組織教研室所有教師參加各院系主辦的名師示范教學，并積極參加學校每年舉辦的青年教師講課比賽。繼續教育方面，盡量創造機會讓每位教師輪流參加各種國家級、省級的學術研討會、學習班，以增長見識、開闊視野。經過幾年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教師為骨干，理論基礎知識扎實、技術過硬的師資隊伍。
3.2克服條件限制，保證臨床教學質量
目前，急診醫學發展的客觀條件仍然較差，尤其是硬件設施（固定的實驗室、配套的實驗設備等）匱乏。但教研室克服種種困難，積極與麻醉、內、外科教研室等合作，利用有限資源進行教學。經過幾年的艱苦奮斗，急診醫學專業方向的畢業生受到了各用人單位的青睞，也加大了醫院管理者的信心和各院系領導建設急診專業的決心和步伐。
3.3轉變思維模式，探索科學合理的教學途徑
3.3.1創新性思維的培養隨著社會的進步和疾病譜的改變，引導學生樹立新的醫療觀念，適應新的醫療模式，培養創新性思維是教學工作必須解決的難題。要培養學生新的思維方式，不能按照過去先診斷再治療的固定模式按部就班地進行，而應根據患者的病情具體分析，尤其是危重癥患者的救治一定要“先救命、后治病”，維護重要器官功能，再行檢查、診斷及確定性治療。
3.3.2做好學生實習時間的安排在學生實習時間安排上，不同于其他臨床專業的“八小時”概念，不單獨給學生排班，每個學生跟隨固定的教師值班，這樣讓學生在“八小時”以外的時間有機會接觸更多有意義的臨床病例。
3.3.3強調診療過程中的“急”在進行臨床教學時，要注意急診醫學的特點，在“急”字上做文章。病情急、時間急、患者與家屬心情急，因此，大部分急診疾病不允許教師用專門的時間去對學生講解，更不可能讓學生去翻閱有關書本資料。再則，患者的“隨機性”給急診醫學的臨床教學帶來了一定的困難。急診科與住院部的其他臨床科室不同，不可能隨時都有典型的臨床病例供學生學習，加之學生在急診科實習的時間較短，因此，作為帶教教師，一定要加強病例資料的搜集和總結，可以多增加對學生回顧性的講解。同時，值班醫生應加強交接班制度，利用每天清晨交班時間介紹前一天接診的疑難病癥，結合各專科會診意見和診治經過、效果，綜合分析病情，讓學生建立正確的急診思維方式。對所遇到的疑難重癥要加強后期隨訪，盡量明確診斷，對危重癥患者通過最終治療結果回顧總結患者在急診科救治過程中存在的問題。這樣，使學生開闊視野，拓寬知識面，同時還了解到一些學科的最新進展，豐富學習內容。在對患者的診治過程中多對學生問“為什么”，充分調動學生的積極性，提高他們獨立診斷和處理急診問題的能力，改變以前醫學生只當“配角”、“記錄員”的被動局面[2]。經過這樣的臨床實習，即使是同一種疾病，也可以從急診的角度讓學生去加深理解。
1在教學實踐中的應用
1．1教學要求中西醫結合急診醫學是運用傳統中醫理論結合現代急危重癥醫學，利用現代科技手段，研究急危重癥的發生、發展、變化規律和診療技術，是一門跨專業、跨學科的臨床學科。該學科涵蓋各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監護和院外各種突發環境下的緊急醫療救護、創傷及中毒、急診醫學管理等。由于其涉及的相關領域寬，具有橫向整合各臨床學科的特點，因此要求醫學生不但能掌握中西醫結合急診醫學基礎理論知識，而且要求醫學生能運用中西醫結合急診醫學的方法和技能解決臨床實際問題。
1．2具體應用方案“實時反饋”正是根據教學要求圍繞考核病例，提高醫學生解決臨床實際問題的能力。實施流程:給予醫學生建設性的反饋(5～10min)，其內容包含醫學生表現優秀的方面、需改進及注意的方面，灌輸急診理念、中西醫結合思維，并提供學員繼續學習的方向、最新醫學進展，以達到教學及評量的目的。
1．3教學優勢中西醫結合急診醫學專業的臨床醫學教育具有濃厚“師徒制”特色，這同Mini-CEX一對一的評估和教學方式有相通性。主管醫師可以通過直接觀察醫學生對患者進行的醫療行為，立即發現問題并能給予及時的指導，透過實時反饋，可鞏固醫學生的基礎理論知識，并提高體格檢查、溝通技能和專業態度。因此較傳統臨床技能考核更具合理，真正達到以考促學，提高臨床能力的目的;較傳統灌輸式教學更能調動醫學生主動學習的積極性。
2在教學考核中的應用
2．1具體的考核流程一次Mini-CEX測評大約需要20～30min，由已接受培訓的主考醫師負責，通常在每月的最后一周進行。在主考醫師直接觀察下，醫學生進行相關的病史詢問、重點式的身體檢查，或是在檢查后告知患者可能的診斷及相關之治療(15～20min)。而主考醫師在旁直接觀察受試醫學生與患者的互動后，立即給予醫學生建設性的反饋(5～10min)。評量結束后，主考醫師需將此次評估所花的時間及評語簡單地記錄于評估表中。
2．2考評指標根據2001年美國內科醫學會(ABIM)修訂的Mini-CEX評價量表，包括以下7項:醫療面談技能，體格檢查技能，專業態度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。Mini-CEX評估采用3等級、9分制評分。1～3分為未符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優秀［3］。
2．3Mini-CEX教學考核優勢①Mini-CEX考評不受場地和時間的限制，可廣泛應用于病房、門診、重癥監護室和急診等多種環境，有利于全面考評醫學生在不同情境下實際的臨床處置能力［4］。對于急診、重癥監護室而言，可以在任何時間和地點實施，考評可以在一個很短的時間內利用真實患者對醫學生的某一方面能力作出測試，由主治醫師作為觀察者給予打分，因此考核更具靈活性。②傳統的筆試、問卷、病例分析等考核方式并不能真實全面地反應一個醫學生的臨床綜合能力。在臨床實踐工作中評估醫學生臨床能力則是比較理想的評估方法［5-6］。在急診學科方面由于患者真實性的差異，可能會影響醫學生完成操作的質量，而Mini-CEX作為一套具有教學功能的測評工具，則能多次觀察、評價醫學生的知識、技能、態度，從而能更準確地評估醫學生的臨床綜合能力。我們認為Mini-CEX不僅有利于科學考評醫學生的臨床實踐能力，還有利于全面了解其醫患溝通技巧等醫學人文綜合素質，是一種靈活、有效的實訓和考核方法。
3教學應用的成效
