時間：2023-10-10 10:39:00
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一、新世紀的臨床醫學教育背景要求臨床教師不斷地改革和完善教學內容和方法
當前,隨著科學技術的不斷發展,醫學領域也獲得了突飛猛長的進步,特別是分子生物學研究技術的出現、發展和完善,人類基因組計劃的超常規發展,醫學知識日新月異,人們對疾病有了全新的認識,臨床診治和預防水平有了很大提高,人類疾病譜也發生了很大的變化,現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫學的發展,因此必須緊密結合醫學發展的動態來積極開展臨床醫學教育。以婦產科疾病的教學為例,婦科腹腔鏡是融現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創傷婦科診治技術,也是當今婦科領域的一門新興學科。婦科腹腔鏡技術的興起與發展,使傳統的婦科診斷與治療發生了前所未有的深刻變革,并在很大程度上影響和改變著婦科診療的面貌,為新世紀婦科技術的發展帶來了光明前景。同時新技術的發展非一蹴而就,而是多因素共同作用的結果,所以婦科腹腔鏡技術也正是在發展中完善,完善中發展!這就要求臨床教師必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化,學習內容和臨床實際的脫節不能滿足現代臨床醫學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發展使得人們的溝通途徑也變得十分暢通和便利,互聯網的出現和不斷完善,人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接,也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多更全面的第一手資料,現有的教科書很難全面反映醫學發展的實際情況,這給現代醫學教育提出新的挑戰,它要求臨床醫學教師必須不斷學習和掌握相關知識,及時跟上醫學發展的步伐和滿足學生的學習需求,固步自封、不思進取則要被現代醫學所淘汰。
隨著國內市場經濟的不斷發展和完善,醫療市場也較以前發生了很大變化,病人就醫有了很大的選擇性,對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性,同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強,因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等有關權利,這給臨床醫學教學提出新的挑戰。如果不能正確處理醫療和臨床教學的關系,將不可避免地產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛,也使醫院在醫療市場的競爭中產生不利因素,反之,如果處理得當,不僅有利于醫學教育,也有利于提高醫院和醫生自身的聲譽,而在醫療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規也還不完善,滯后于目前醫療形勢的改變,如何確保臨床醫學教學的正確和合理、合法地開展,不僅是臨床教師所必須關心的問題,而且涉及到相關法律、法規的制訂和完善。因此既往臨床醫學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫療市場的變化,作為臨床教師,應提高法律意識,正確處理好醫療和教育的關系,取得病人和家屬的配合來積極開展臨床醫學教育,為培養新一代臨床醫生和拓展醫療市場而積極努力。
醫學教育模式的改革也給臨床醫學教師提出了新的要求。學生的臨床課程將在臨床醫學院內實習時同步進行,學生的大部分課余時間在醫院度過,學生將有更多時間與病人接觸,這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫院的時間培養學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力,也給臨床教師提出了新的要求。舊的教學模式下教師按病種講完課或帶完見習后便完成任務這種情況將一去不復返。學生在醫院內與病人接觸,隨時會遇到各種各樣的問題和困惑,包括醫學、心理學和社會問題,甚至語言問題,這都要求臨床教師花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的,如果沒有這個基礎,學生的臨床能力無從談起,但對一個合格的臨床醫生來講,僅做到這一點是遠遠不夠的。教師在平時的講課和學生見習、實習過程中,應結合學生的自學和接受能力,把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點,并把它灌輸于整個教學過程中,而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學,這樣有利于學生臨床思維的培養和處理問題能力的提高。因此在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解,在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面,在以前的教學模式下,往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導,而在新的教學模式下,學生在見習、實習過程中,我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功,如采集病史(包括內容和技巧)、體格檢查和臨床基本操作等,并作嚴格要求,因為扎實的臨床基本功是一名優秀臨床醫生的基礎。另外,要做好一名優秀醫生,必須了解病人的心理狀態,與病人之間的接觸、溝通是非常重要的,這對于了解病情同樣也是缺不可少的,在這方面也要求帶教老師予以重視。因為一名醫學生或年輕醫生,在這一點上往往欠缺和難以領悟,需要在臨床醫療活動中不斷充實、完善。
二、臨床教師自身綜合素質要進一步提高
為提高教師的授課能力和效率,我院已多次開設青年教師授課大獎賽,并對剛畢業的青年教師進行崗前培訓,使臨床老師的授課能力得到了提高。要作好一名優秀的臨床教師,不僅要培養高素質的臨床醫生,還要培養學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力,單純地提高授課效率是遠遠不夠。首先必須要有強烈的責任心,不能敷衍了事。對于一名臨床醫生,要帶教
一、二名學生并不是一件難事,難就難在認真和帶好二方面,沒有一定的責任心,不認真帶教是很難培養出優秀醫生的。一名好醫生不等于是一名好老師,要做好一名臨床教師,除做好自己醫療和科研的工作外,還必須負起責任,認真培養下一代醫生,才能使我國臨床醫學不斷發展和進步。其次,帶教老師必須提高自己的知識水平。因為醫學發展迅速,知識更新快,人們獲取醫學知識途徑既多又直接(包括醫學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式),這要求任何一名臨床醫生都必須不斷學習和鉆研,這樣才能在醫學界立于不敗之地,對臨床教師而言尤其重要,只有自己不斷進取,才能滿足學生的學習要求。因此,一名好的臨床老師首先須是一名好醫生。
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式,以滿足學生的學習需求
隨著我國人口老齡化的加速到來、居民生活方式的迅速變化，慢性病日趨成為主要疾病負擔，醫療服務觀念已由傳統的單純“治病”向預防、醫療、保健一體化服務轉變。2015年，全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）[1]指出，經過長期發展，我國已經建立起由醫院、公共衛生機構、基層醫療衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系。但是仍然存在一些問題，比如說基層醫療衛生機構服務能力不足，利用效率不高；醫療衛生服務體系難以有效應對當前面臨的慢性病高發等健康問題。對于廣大專科院校臨床專科生而言，畢業后，其工作崗位主要在基層醫療機構。在我國，基層醫療衛生機構的主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及部分疾病的康復、護理服務等。目前，我國基層醫療衛生機構人員比較短缺，急需一些既能夠提供醫療服務，又懂得如何開展臨床預防的臨床醫生，因此加強臨床專科生的預防醫學教育，使其掌握群體預防和個體預防的知識和相應技能就非常重要。
2臨床專科生預防醫學教育的現況
2.1學校學生重視不夠
長期以來，我國衛生政策側重于臨床診治及設施的建設，而很少關注預防醫學及公共衛生教育資源的投入，這些更進一步加劇了醫療和預防學科間的分裂及公共衛生脫離臨床的傾向[2]。一些從事教學行政管理的決策人對預防醫學的認識不足，一些專科院校僅僅設立預防醫學教研室，基本上掛靠在其他系部，重視程度不足，專職教師數量非常有限。一些專科院校對預防醫學類課程的課時一再壓縮，甚至列為選修，許多學校沒有安排臨床醫學生進行預防醫學的見習或實習的經費及學時。
2.2師資力量不足
許多高等學校對教師的基本素質做出了規定，預防醫學教師基本上是醫學本科以上學歷，但是高學歷不代表高的教學水平，預防醫學教師基本上是從學校到學校，部分高校的教師更是科研能力強，就直接轉為副教授、教授，極少有臨床背景，更是缺乏臨床一線的實踐經驗，這就導致教師的教學基本上是理論教學，沒有親身經驗傳授給學生，疏于結合臨床工作實際，學生上課興致不高，教學效果較差。
2.3課程設置不合理教材針對性較差
實踐教學缺乏在部分專科院校，由于學生在校學習時限的要求，預防醫學本應該在臨床課程教學結束之后才能進行的課程，由于種種原因，往往被提前進行，這就導致在授課過程中，學生缺乏相關臨床基礎知識，因此預防醫學教學效果就較差。目前沒有專門給臨床醫學生使用的預防醫學教材，基本上是預防醫學專業課程內容的壓縮和拼湊，沒有從臨床角度來編寫教材，針對性差，一些課程偏于理論，不重視基層醫療機構對我國醫療衛生保健、疾病預防及預防醫學服務需要的實際情況。對于臨床醫學生來說，教材涉及的內容與臨床實際聯系不夠緊密，難以激發學生的學習興趣。在傳統的預防醫學教學中，涉及臨床預防服務、社區衛生服務、慢性病社區管理這部分內容較少，再加上預防醫學教師對此認識普遍缺乏，同時缺乏相關的專業培訓，這些內容更容易被忽視。由于大綱要求，學時限制、考試方式等原因，填鴨式教學仍然是預防醫學教學的主要方式。和臨床醫學一樣，預防醫學也非常強調實踐和操作的領域。由于學校經費及師資限制，很多專科院校沒有設置預防醫學專業，很多專科院校預防醫學實習無法開展，因此學生結合預防保健等知識綜合分析和解決問題的能力較差，走上工作崗位后面臨實際多變的現場常常束手無策。預防醫學的考核方法也比較單一，只是傳統的閉卷理論考試，忽視了對實踐技能運用等綜合能力的考查。
3對策
3.1督促政府及高校增加公共衛生預防醫學教學的投入，落實預防為主的觀念
政府決策部門應該加強對公共衛生與預防醫學的教學經費投入，同時督促高校充分認識預防醫學教育的重要性，積極推進預防醫學教育，把預防為主的觀念充分落到實處，學生在學習預防醫學知識的同時也應該結合最新醫療改革形勢和全國醫療衛生服務體系規劃綱要的精神，更加深入的了解預防醫學的精髓及預防為主的觀念。
3.2加大投入，預防為主
加強預防醫學教師專業知識及技能培養。在預防醫學教師選取過程中，不僅要注重教師的理論和研究能力，更要結合新醫改的精神及全國醫療衛生服務體系規劃綱要的精神，注重教師的實踐經驗，因此預防醫學教師需要接受全科醫學及社區衛生服務管理學的培訓及實踐，使他們在授課過程中靈活結合各學科知識，提高學生學習熱情及興趣。同時，在教學過程中，可以參照國外公共衛生預防醫學教育情況，聘請有實際公共衛生預防醫學工作經驗的疾控中心人員來從事相關的預防醫學教學工作，這樣可以解決師資短缺的問題，還可以讓學生接觸更多的實踐經驗，對于醫學生技能培養有顯著幫助。作為高校，要更加重視預防醫學師資隊伍的建設，提供相關研究項目支持和外出培訓訪問交流的機會，為教師的專業成長搭建良好的平臺。
3.3適當增加學時數
合理調整教材加強實踐教學適當增加預防醫學教學學時數，結合新醫改思路及規劃要求，整個教學過程把預防醫學、全科醫學及社區衛生服務有機結合起來，初步形成以社區為導向的預防醫學教學內容。在傳統教學基礎上，適當壓縮環境衛生、職業衛生及營養與食品衛生的學時數，適當增加臨床預防服務、社區衛生服務、慢性病防控及社區管理方面的內容。在具體內容上面，可以對一些原理方法及相關技術粗略介紹，而對當今社會關注的跟預防醫學相關的內容比如霧霾天氣對健康的危害、職業中毒等與其他學科聯系討論，培養學生關注社會熱點問題及弱勢群體，加強情感教育。另外根據學生需要可以開設《營養與膳食》等選修課。預防醫學是一門實踐性很強的學科，因此要加強預防醫學的實踐教學。首先要加強實踐基地建設，與社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等建立良好穩定的業務關系，為預防醫學的教學提供穩定的實踐基地。其次積極開展教學實踐活動，學生充分利用寒暑假到基層醫療機構如疾控中心、衛生監督所、社區衛生服務中心等機構進行社會實踐活動，通過具體的社會實踐，使同學們了解與人溝通的技巧，加強學生對預防醫學的認識，樹立良好的三級預防觀念，從而使他們能夠更加順利的走向臨床工作崗位。
3.4改革教學方法模式
提高課堂教學質量教師要樹立終身學習的觀念，積極了解最新改革及預防知識和動態，在教學過程中打破“填鴨式”教學方法，教學過程中可靈活運用PBL教學法，案例教學法等，同時結合最新知識和關注熱點問題，激發學生結合實際情況的積極性和興趣，培養其公共衛生預防醫學的思維方法。除了課堂教學之外，可以推薦學生了解預防醫學慕課內容，了解一些重點高校的預防醫學教育形式及內容。在改革教學模式的同時，應進一步改進考試方案，除了閉卷考試之外，還要提交論文或實踐報告等，將筆試和非筆試結合起來，在具體分值的分配上，適當減少期末閉卷考試的卷面成績，加大論文、課堂討論及實踐報告的平時成績，形成一個全面評價系統，使該科成績能夠更加全面反映醫學生的綜合素質。
4結語
【關鍵詞】：臨床技能競賽；臨床醫學教育；醫學生；影響
【中圖分類號】：G642．0【文獻標志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
醫學是一門非常注重實踐的學科，因此臨床技能培訓是臨床醫學生向一名合格臨床醫師轉變的關鍵步驟。但在醫療環境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫學生實際的動手操作機會逐漸減少。現今社會對臨床醫師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓已成為醫學教育界普遍關注的問題。為此，衛生部聯合教育部委托北京大學醫學部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學道、尚醫德、精醫術、展風采”的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領全國臨床醫學教育改革，促進醫學生臨床能力的培養，及時發現我國醫學生臨床技能培訓過程中存在的問題，為逐步規范我國醫學教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結合西京醫院參賽學員及教師的賽后總結，針對學校臨床教學過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學的影響及啟示。
1我國醫學院校臨床技能教育的現狀
隨著《中華人民共和國執業醫師法》、新的《醫療事故處理條例》和《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》等法律法規的相繼出臺，醫學生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫學院校招生規模逐漸擴大，導致臨床實踐資源相對不足。再加上醫療環境的改變，患者對實習醫師的抵觸態度，導致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環境下，醫學生的主動性和自信心也會受到沖擊，從而很大程度上制約了醫學生的臨床實踐。一項調查研究表明，臨床實習階段約22．6％的學生潛心考研，71．6％的學生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習時間明顯被壓縮，且實習專心程度也大打折扣，臨床醫學生培養效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學水平，促進臨床實踐教學經驗的交流由于日常臨床工作及教學、科研任務的繁重，各院校、各學科的臨床教師缺乏互相之間交流學習的平臺，這對醫院人才培養的多元化、教學方法的改進都是很大的阻礙。全國醫學生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經驗交流的平臺。各高等醫學院校教師相互學習，進行教學方法與經驗的交流，有助于將多種教學方法引入臨床技能教學中去，推動了臨床技能教學模式的發展和創新。2．1．2優化了教師自身教學水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學提出更高要求，對參加臨床技能培訓的所有教師學校嚴格選拔、集中培訓以規范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學研討會，運用多媒體教學、真人模擬、人機對話等多種教學方法，通過模擬訓練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學效率，形成了良好的教學氛圍。2．1．3可促進相對統一的臨床技能操作標準的形成由于國內各地區發展不平衡，導致各院校的醫療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內同行普遍認可的針對醫學生的臨床基本技能操作規范。同時隨著操作標準的確立，使醫學生的臨床技能培訓有標準可依，對醫學生打好臨床基本技能的基礎極為有利。2．1．4調整教學安排，重視實踐教學以往各大院校只注重醫學基本理論的教與學，對臨床技能教學的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓形同虛設。隨著醫療環境的改變，醫院對醫學生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學提出了明確的目標、內容及考核標準。其在很大程度上促進了醫學生臨床技能的實踐與提高，使學生對醫學基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫學生綜合素質的培養臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫學生的人文素養、溝通能力、心理素質、應急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫學生的綜合素質考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統醫學教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫學教育模式的轉變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓的推廣受到限制由于參賽學生只占到應屆畢業學生極少的比例，同時受到教學成本及投入資源等因素影響，導致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓計劃不能普及。另外，競賽的性質可能會導致部分醫學院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓成為極少數人的精英教育，提高了極少部分醫學生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫學生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫學教育本質。因此，參賽選手的優異表現并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學有較大差別，醫學生的人文知識、醫患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養，以培養其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養醫學生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現真實的臨床操作效果。由于每個考試環節時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環節會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替
優秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學的作用是不言而喻的，是保證培訓質量的基礎。首先，應加強臨床教師隊伍的選拔和培訓，搭建一支專業的臨床技能教學團隊。不斷制定和完善培訓相關獎勵制度以保證其積極性和教學高質量運行。而教師也應及時學習新技術，與時俱進，優化自身教學能力。為了保證教師隊伍的相對穩定和周期性的人員更替，可考慮每個相關專業選擇兩名高年資主治醫師或年輕的高級職稱臨床醫師作為教師，保證教學團隊的質量和活力。其次，臨床技能培訓也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業更換一名教師，這樣保證每年每個專業都有一名有經驗的教師和一名新教師。既保證了教學質量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫師參與的廣度，最終提高整個醫學院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎教育，發揮學生主觀能動性
目前，大多數參賽院校對參賽學生的選拔是在實習之初，然后在培訓過程中經過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓。這種選拔培訓方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫學教育的目的。因此，筆者認為應從本科醫學基礎教育、臨床見習、臨床實習這3個層面全面加強醫學生的教育，使其不僅醫學理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎上，進行優中選優的選拔培訓，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學生的角度出發，制定相應激勵政策（如留校及優先就業，等）以調動全校學生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓基地的建設
醫學院校可以以臨床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓基地的硬件和軟件的建設。另外，延長訓練基地開放時間，使所有的學生可以有充足的時間在訓練基地進行重復操作練習。學生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓練的質量。
3．4重視醫學生心理素質的培養
我國醫學教育往往只注重專業教育，而忽視心理素質的培養。隨著社會的快速發展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質差的年輕醫師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應社會發展需要。心理素質在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發現，平時訓練時思維敏捷、動作熟練的學生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現出汗、手抖等一系列癥狀，甚至會出現操作的頻頻失誤，不能正常發揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓中尤其要注重學生心理素質的培養，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩重。
3．5開展電視轉播，注重賽后總結
通過電視轉播使沒有機會到現場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓過程中有哪些優勢及不足。優勢該如何發揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結束后，組織參賽學生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓，從而保證了操作訓練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫學生的臨床技能培訓教育中也發揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫學院校完善臨床技能培訓基地的建設，而且可以提高教師隊伍的質量和醫學生臨床技能培訓的整體水平，提高醫學生進入臨床前的綜合素質，最終推動全國臨床醫學教育改革。
參考文獻
［1］厲巖，鄭競力，彭義香，等．高等醫學院校大學生臨床技能競賽的實踐與思考［J］．中華醫學教育探索雜志，2012，11（6）：558562
［2］王麗媛，謝詠梅，汪志凌，等．醫學生敷衍臨床實習的調查與探討［J］．中國高等醫學教育，2010（7）：10110
［3］張津銘，劉春艷，劉文勵，等．醫學生臨床技能競賽對臨床技能教育的啟示［J］．醫學與社會，2013（4）：8588
臨床教師不斷地改革和完善教學內容和方法當前,隨著科學技術的不斷發展,醫學領域也獲得了突飛猛長的進步,特別是分子生物學研究技術的出現、發展和完善,人類基因組計劃的超常規發展,醫學知識日新月異,人們對疾病有了全新的認識,臨床診治和預防水平有了很大提高,人類疾病譜也發生了很大的變化,現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫學的發展,因此必須緊密結合醫學發展的動態來積極開展臨床醫學教育。以婦產科疾病的教學為例,婦科腹腔鏡是融現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創傷婦科診治技術,也是當今婦科領域的一門新興學科。婦科腹腔鏡技術的興起與發展,使傳統的婦科診斷與治療發生了前所未有的深刻變革,并在很大程度上影響和改變著婦科診療的面貌,為新世紀婦科技術的發展帶來了光明前景。同時新技術的發展非一蹴而就,而是多因素共同作用的結果,所以婦科腹腔鏡技術也正是在發展中完善,完善中發展!這就要求臨床教師必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化,學習內容和臨床實際的脫節不能滿足現代臨床醫學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發展使得人們的溝通途徑也變得十分暢通和便利,互聯網的出現和不斷完善,人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接,也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多更全面的第一手資料,現有的教科書很難全面反映醫學發展的實際情況,這給現代醫學教育提出新的挑戰,它要求臨床醫學教師必須不斷學習和掌握相關知識,及時跟上醫學發展的步伐和滿足學生的學習需求,固步自封、不思進取則要被現代醫學所淘汰。隨著國內市場經濟的不斷發展和完善,醫療市場也較以前發生了很大變化,病人就醫有了很大的選擇性,對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性,同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強,因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等有關權利,這給臨床醫學教學提出新的挑戰。如果不能正確處理醫療和臨床教學的關系,將不可避免地產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛,也使醫院在醫療市場的競爭中產生不利因素,反之,如果處理得當,不僅有利于醫學教育,也有利于提高醫院和醫生自身的聲譽,而在醫療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規也還不完善,滯后于目前醫療形勢的改變,如何確保臨床醫學教學的正確和合理、合法地開展,不僅是臨床教師所必須關心的問題,而且涉及到相關法律、法規的制訂和完善。因此既往臨床醫學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫療市場的變化,作為臨床教師,應提高法律意識,正確處理好醫療和教育的關系,取得病人和家屬的配合來積極開展臨床醫學教育,為培養新一代臨床醫生和拓展醫療市場而積極努力。
醫學教育模式的改革也給臨床醫學教師提出了新的要求。學生的臨床課程將在臨床醫學院內實習時同步進行,學生的大部分課余時間在醫院度過,學生將有更多時間與病人接觸,這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫院的時間培養學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力,也給臨床教師提出了新的要求。舊的教學模式下教師按病種講完課或帶完見習后便完成任務這種情況將一去不復返。學生在醫院內與病人接觸,隨時會遇到各種各樣的問題和困惑,包括醫學、心理學和社會問題,甚至語言問題,這都要求臨床教師花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的,如果沒有這個基礎,學生的臨床能力無從談起,但對一個合格的臨床醫生來講,僅做到這一點是遠遠不夠的。教師在平時的講課和學生見習、實習過程中,應結合學生的自學和接受能力,把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點,并把它灌輸于整個教學過程中,而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學,這樣有利于學生臨床思維的培養和處理問題能力的提高。因此在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解,在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面,在以前的教學模式下,往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導,而在新的教學模式下,學生在見習、實習過程中,我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功,如采集病史(包括內容和技巧)、體格檢查和臨床基本操作等,并作嚴格要求,因為扎實的臨床基本功是一名優秀臨床醫生的基礎。另外,要做好一名優秀醫生,必須了解病人的心理狀態,與病人之間的接觸、溝通是非常重要的,這對于了解病情同樣也是缺不可少的,在這方面也要求帶教老師予以重視。因為一名醫學生或年輕醫生,在這一點上往往欠缺和難以領悟,需要在臨床醫療活動中不斷充實、完善。
二、臨床教師自身綜合素質要進一步提高
為提高教師的授課能力和效率,我院已多次開設青年教師授課大獎賽,并對剛畢業的青年教師進行崗前培訓,使臨床老師的授課能力得到了提高。要作好一名優秀的臨床教師,不僅要培養高素質的臨床醫生,還要培養學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力,單純地提高授課效率是遠遠不夠。首先必須要有強烈的責任心,不能敷衍了事。對于一名臨床醫生,要帶教一、二名學生并不是一件難事,難就難在認真和帶好二方面,沒有一定的責任心,不認真帶教是很難培養出優秀醫生的。一名好醫生不等于是一名好老師,要做好一名臨床教師,除做好自己醫療和科研的工作外,還必須負起責任,認真培養下一代醫生,才能使我國臨床醫學不斷發展和進步。其次,帶教老師必須提高自己的知識水平。因為醫學發展迅速,知識更新快,人們獲取醫學知識途徑既多又直接(包括醫學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式),這要求任何一名臨床醫生都必須不斷學習和鉆研,這樣才能在醫學界立于不敗之地,對臨床教師而言尤其重要,只有自己不斷進取,才能滿足學生的學習要求。因此,一名好的臨床老師首先必須是一名好醫生。
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式,以滿足學生的學習需求
（Problem-basedLearning，簡稱PBL）該教學方法最早起源于20世紀50年代，先后在60多所醫科院校中推廣并改進。這是一種以培養學生獨立學習，根據問題探索式學習以達到解決問題的教學方法。上世紀80年代，我國醫學院校開始試行、推廣PBL教學。四川大學于上世紀80年代開始對PBL教學方法進行研究并與國外院校交流學習，于2006年開始試行PBL教學。而選擇PBL在臨床內科學的教學，應重點考慮以下配置：
1.1病例設計方面
吸取國內、外的先進經驗，應用一些水平較高，難度適中，實用性較強的病例，分批分層次地滲透到教學的過程中。
1.2教師素質高
要求教師不但要掌握所培訓教材的全部內容，又要不斷學習最前沿知識，還要有豐富的教學以及實踐經驗，并能將理論與實踐融會貫通，更要有良好的組織管理能力。討論后及時進行總結，點明要點。
1.3教學資源方面
要有豐富的教學資源（教材、圖書館、網絡等）做后盾。
1.4教學效果的評價
目前，我國醫學院校對于PBL教學方法的教學效果評價體系仍不完善，也沒有統一的執行標準，因此我們應該結合我們自身的實際情況，制定出適合我們自己的評價體系。
2啟發式教學
（ModelsofHeuristicTeaching，簡稱MHT）維特羅克(M．C．Wittrock)在《啟發式教學模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：啟發式教學模式提出了倡導者關于問題解決法和學習策略———包括學習和記憶知識方法的教學。該教學方式基本闡述了教學過程中的多效能的等方面，與PBL教學方式不同的是這些效能超出了對學習針對性知識及答案的范圍，進而包括怎樣學習、怎樣發現和解決問題、怎樣發展、使用學習計劃等老師與學生互動式的教學方法。啟發式教學是把學生認為學習的主體，發揮學生的積極主動性和創造性。使用這種方法的學生，在今后離開校園與教師后有利個人繼續教育及深造，在終生學習中培養良好的學習習慣。
3病例式教學
（Case—basedlearning／Study，簡稱CBL／CBS）目前，我國的醫學教育較為普遍采用的“三段式教學基本法”：基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐。該模式的缺點是學生在校學習期間與臨床實踐是基本脫節的。如何能在課堂有限的時間內，教給學生最多的理論知識和最實際的知識運用，成為我們面對的主要問題之一。病例式教學在很大程度上緩解我們目前所面對問題的壓力。指教師根據所授課的學習目的不同，以病例為基本教學素材，將學生從基本理論的知識層面升華到醫學實踐的真實情境中，其間不斷的師生之間、生生之間的互動，通過模擬及發現等討論問題方式的加入，能有效提高學生對復雜臨床現場的判斷力和行動能力等綜合素質。
4循證醫學教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，簡稱EBME）20世紀90年代提出的循證醫學教育，是以問題為基礎的教學法在信息時代深入，符合醫學教育的發展趨勢，對醫學生素質的全面提高將起到極大的作用。該教育方式則是以病人的問題作為出發點，以學生討論為中心，讓學生圍繞問題進行思考、推理、分析，老師以引導的方式作用整個過程，為充分調動學生積極性，老師不直接回答學生的問題。培養學生合作精神、多學科間的交流、培養批判性思維的意識和提高主動學習的能力。
5結語
第一條為建設并管理好各種臨床教學基地，特制訂本暫行規定。
第二條臨床教學基地分附屬醫院、教學醫院和實習醫院三種類型。
第三條承擔一定教學任務是各級各類醫療單位的職責和應盡的義務。
第二章附屬醫院
第四條高等醫學院校的附屬醫院（以下簡稱“附屬醫院”）是學校的組成部分。承擔臨床教學是附屬醫院的基本任務之一。附屬醫院的設置、規模、結構及其工作水平，是對高等醫學院校進行條件評估的重要依據之一。
第五條附屬醫院的主要教學任務是臨床理論教學、臨床見習、臨床實習、畢業實習。
第六條附屬醫院應具備的基本條件是：
綜合性附屬醫院應有500張以上病床（中醫院應有300張以上病床），科室設置應該齊全，其中內、外（中醫含骨傷科）、婦、兒病床要占病床總數的70％以上。口腔專科醫院應有80張以上病床和100臺以上牙科治療椅。
具有本、專科畢業學歷的醫師占醫師總數的95％以上，其中具有正、副高級職稱的人員占25％以上。
應具有必要的臨床教學環境和教學建筑面積，包括教學診室、教室、示教室、學生值班室、學生宿舍和食堂等。
按全國醫院分級標準，本科院校的附屬醫院應達到三級甲等水平，專科學校的附屬醫院應達到二級甲等以上水平。
第七條附屬醫院病床總數應不低于在校學生人數與病床數1：0.5的比例。
附屬醫院的醫療衛生編制按病床數與職工1：1.7的比例配給。學校按教職工與學生1：6－7的比例配置附屬醫院教學編制。
第八條附屬醫院應保證對教學病種的需要，內、外、婦、兒各病房（區）應設2－4張教學病床，專門收治教學需要病種病人；在不影響危重病人住院治療的前提下，盡可能調整病房中的病種，多收容一些適合教學的患者住院治療。
第三章教學醫院
第九條高等醫學院校的教學醫院（以下簡稱“教學醫院”）是指經衛生部、國家中醫藥管理局和國家教育委員會備案的，與高等醫學院校建立穩定教學協作關系的地方、部門、工礦、部隊所屬的綜合醫院或專科醫院，承擔高等醫學院校的部分臨床理論教學、臨床見習、臨床實習和畢業實習任務。
第十條教學醫院應具備的基本條件是：
綜合性教學醫院應有500張以上病床（中醫院應有300張以上病床），內、外、婦、兒各科室設置齊全，并有能適應教學需要的醫技科室。專科性教學醫院應具備適應教學需要的床位、設備和相應的醫技科室。
有一支較強的兼職教師隊伍，具有本、專科畢業學歷的醫師占醫師總數的70％以上。有適應教學需要的、醫德醫風良好、學術水平較高的學科帶頭人和一定數量的技術骨干，包括承擔臨床課理論教學任務的具有相當于講師以上水平的人員，直接指導臨床見習的總住院醫師或主治醫師以上人員，直接指導畢業實習的住院醫師以上人員。
應具有必要的教室、閱鑒室、圖書資料、食宿等教學和生活條件。
按照全國醫院分級標準，教學醫院應達到三級醫院水平。
第十一條教學醫院的教師應能勝任臨床課講授、指導實習、進行教學查房、修改學生書寫的病歷、組織病案討論、考核等工作，并結合臨床教學開展教學方法和醫學教育研究。
第四章實習醫院
第十二條高等醫學院校的實習醫院（以下簡稱“實習醫院”）是學生臨床見習、臨床實習、畢業實習和接受醫藥衛生國情教育的重要基地。
實習醫院是經學校與醫院商定，與高等醫學院校建立穩定教學協作關系的地方、部門、工礦、部隊所屬的醫院，承擔高等醫學院校的部分學生臨床見習、臨床實習和畢業實習任務。
實習醫院由學校分別向學校主管部門和醫院主管部門備案。
第十三條實習醫院應具備的基本條件是：
綜合性實習醫院一般應內、外、婦、兒各科設置齊全，并有能適應各種實習需要的醫技科室。專科性實習醫院要具備適應學生實習所必需的床位、設備和相應的醫技科室。
有一支較強的衛生技術隊伍，有一定數量的適應教學需要的技術骨干，能保證直接指導畢業實習的住院醫師以上人員。進修醫生不宜承擔臨床帶教任務。
具備必要的圖書資料、食宿等教學和學生生活條件。
第十四條實習醫院的教師應能勝任指導畢業實習、進行教學查房、修改學生書寫的病歷、組織病案討論等工作。
第五章管理
第十五條附屬醫院、教學醫院和實習醫院（以下簡稱“三類醫院”）必須堅持教書育人，培養學生具有良好的醫德醫風；堅持理論聯系實際，重視醫療衛生的預防觀念和群體觀念教育，確保教學質量。
三類醫院均必須執行國家有關部門頒發的《全國醫院工作條例》，加強領導，不斷提高醫療、護理水平。
三類醫院中承擔教學的醫務人員應在品德修養、醫德醫風、鉆研業務、尊重同道、團結協作諸方面做學生的表率。
第十六條附屬醫院直屬于高等醫學院校領導與管理，完成教學任務；同時，接受衛生行政部門的醫療衛生方面的業務指導。
第十七條附屬醫院數量不足的高等醫學院校，各有關部、委、省、自治區、直轄市應根據具體情況，新建、劃撥改建、或在不改變原有領導體制及經費渠道的情況下，選擇一部分條件及水平較好的教學醫院劃為附屬醫院。
對目前尚未達到標準條件的附屬醫院，學校主管部門應與當地衛生行政部門及有關部門共同協商，予以充實完善，限期改進，或進行調整。
第十八條附屬醫院的衛生事業經費（包括經費、基建費、設備費、維修費等）由學校的主管部、委或學校所屬的省、自治區、直轄市的衛生主管部門下撥，并由衛生主管部門負責解決附屬醫院建設和發展所需的投資。
附屬醫院的一般教學儀器設備和按接納每名學生8－10平方米核算的教學用建筑面積，由學校主管部門解決。
第十九條附屬醫院一般應實行系、院合一的管理體制。臨床醫學系（院）的主任（院長）、副主任（副院長）應兼任附屬醫院的院長、副院長，并由學校任命。附屬醫院應沒有專門的教學管理處、室，并配備足夠數量的專職教學管理干部；醫學院校的臨床各科及醫技各科教研室應設置在附屬醫院內，各教研室主任兼任臨床科室或醫技科室主任。
第二十條附屬醫院可根據教學情況，為具有各級醫療衛生職稱的人員評定或報請相應的教學職稱。
第二十一條非高等醫學院校直接領導的附屬醫院，教學機構的設置、教學管理、職稱評定等）參照附屬醫院領導與管理的有關規定執行。
第二十二條被批準為教學醫院和實習醫院的各醫院，原隸屬關系不變，醫療衛生、科研任務不變。
各省、自治區、直轄市教育、衛生行政部門要扶持教學醫院和實習醫院的建設，并監督和檢查教學醫院和實習醫院的教學質量和教學管理工作。
第二十三條教學醫院和實習醫院應有一名院領導負責教學工作，井設立教學管理機構，配備專職及兼職教學管理、學生思想政治教育和生活管理的人員。
第二十四條被批準的教學醫院和實習醫院，張掛教學醫院或實習醫院院牌，并可在國內外的交流中使用此稱號。
教學醫院和實習醫院可根據國家有關文件規定，與學校主管部門協商，優先選留優秀畢業生。
教學醫院享有國家政策給予的在人員編制、經費補貼、師資培養和經學校辦理教學設備免稅進口等方面的優惠待遇。
第二十五條教學醫院和實習醫院應把教學工作列入醫院人員考核的重要內容；醫院的收入，應有一定比例用于教學及教學管理人員的教學補貼。
學校對教學醫院中承擔教學任務的教師，應根據應聘期間的教學能力及臨床教學的情況，評審及晉升其兼職教學職稱。
教學醫院和實習醫院的教學人員，享有在高等醫學院校借閱圖書資料、進行科研協作和參加各種學術活動的權利；可參與高等醫學院校有關科室組織的教材與實習指導的編寫工作，享有評定優秀教師、獲得有關教材和教學資料的權利；教學醫院的教師可享有教學休假。
第二十六條高等醫學院校的上級主管部門，應定期撥給學校專項實習經費，以教學補貼費的形式統籌撥發教學醫院，用以購置一般常用教學儀器、設備，學校按標準向教學醫院、實習醫院支付學生實習經費。
高等醫學院校對教學醫院和實習醫院的教學工作應加強管理、指導、監督和檢查。
高等醫學院校有責任通過多種形式對教學醫院和實習醫院進行人員培訓、教學和醫療指導，安排專題講座、示范性教學查房和教學交流活動，幫助教學醫院和實習醫院切實提高教學和醫療水平。
第二十七條教學醫院和實習醫院在基本建設中，應修建必要的教學專門用房（教學醫院按每生4平方米、實習醫院按每生2.5平方米核算），所需經費主要由高等醫學院校的上級主管部門撥款解決，同時教學醫院或實習醫院的上級主管部門應給予適當的投入。教學醫院和實習醫院的教學、學生生活用房只能為教學專用。
現有教學用建筑面積不足者，應設法予以補足。
第六章三類醫院的審定認可
第二十八條國家教育委員會、衛生部、國家中醫藥管理局聯合公布《全國高等醫學院校附屬醫院名冊》、《全國高等醫學院校教學醫院名冊》。
第二十九條各省、自治區、直轄市教委、高教局、教育廳（局）、衛生廳（局）、中醫藥管理局聯合組成本省、自治區、直轄市高等醫學院校附屬醫院和教學醫院審定工作組。有關部委參加其所轄高等學校所在地的工作組。工作組的職責是：
負責所轄高等醫學院校附屬醫院和教學醫院管理的協調工作，指導附屬醫院、教學醫院和實習醫院的發展建設
審定位于本省、自治區、直轄市內高等醫學院校附屬醫院并報國家教育委員會備案，同時按醫院類別抄報衛生部或國家中醫藥管理局。
負責位于本省、自治區、直轄市內高等醫學院校教學醫院的審定工作，將審定意見及有關資料按醫院類別報衛生部、國家中醫藥管理局備案，同時抄報國家教育委員會。
第三十條申報教學醫院應與協作的高等醫學院校先簽署正式協議，待履行審定、備案手續后執行。解除協議亦要履行同樣手續。
第七章附則
第三十一條本規定主要適用于臨床醫學類、口腔醫學類、中醫學類各專業，原則適用于醫科類其他專業的臨床實習基地的管理工作。
高等醫學院校與基層醫療衛生機構協作建立的預防醫學實習和社會實踐基地的建設和管理，可參照本規定有關精神，由高等醫學院校與當地衛生行政部門協商解決。
預防醫學類、法醫學類、藥學類等專業實習基地的建設和管理亦可參照本規定的原則執行。
美國的醫學教育是成功醫學教育典范，值得我們研究學習。本文通過對中美臨床醫學教育的比較，分析了醫學教育歷史、入學條件、課程教學方式和培養目標等方面的異同，總結了幾點值得我國臨床醫學教育借鑒的成功經驗。
關鍵詞：中國 美國 臨床醫學教育 比較 啟示
1中國和美國醫學教育的差異
1.1醫學院校醫學史
我國的中醫文化源遠流長，自文獻記載距今有2000多年歷史，而西醫發展不到200年。我國最早的西醫學校創始于1866年，名為博濟醫學堂(現中山大學醫學院）。50年間，相繼成立了幾所醫學院校。1912年成立國立北京醫學專門學校（現北京大學醫學部）。1914年創辦湘雅醫學專門學校（現中南大學湘雅醫學院）。1917年創辦私立北平協和醫學院（現北京協和醫學院—清華大學醫學部）。1927年成立國立中央大學醫學院（現復旦大學上海醫學院）。自改革開放后，各大醫學院校如雨后春筍般在全國各個省份成立。西醫起源也有2000多年的歷史，1722年美國第一家軍隊醫院在路易斯安那州成立，美國醫學教育也有250年歷史，1765年第一所賓夕法尼亞大學醫學院校成立，1910年，教育學家弗萊克斯勒展開了一場教育革新。經過百年發展，現已成為世界醫學教育典范。
1.2入學條件
在美國，想成為醫學院的學生困難，競爭也非常激烈。美國醫學院入學條件與中國有很大的區別，在考進醫學院之前首先需要獲得學士學位，并以很高的成績通過MCAT考試。但是，醫學院不以這個成績為唯一錄取條件，本科時期的成績需門門優秀，個人簡介、推薦信、工作經驗、社區服務經歷等等都被考慮[1]。而中國的醫學院入學條件只需兩個條件，即高中畢業和高考成績，只要高考成績達到相關學院的錄取分數線就可以成為醫學院的學生，對于部分高考成績不理想但想學醫的同學來說，他們也可以選擇高職高專來實現他們的醫學夢。
1.3醫學教育學制
培養一個美國醫師需要很長的時間，首先普通本科四年，再進入醫學院校完成四年學習，最后是住院醫師培訓和專科醫師培訓。醫學生從醫學院畢業后有資格參加執業醫師考試，獲取普通醫師執照。想成為一名專科醫師，還需要不少于八年的專科醫生培訓。也就是說，在美國想要成為一名專科醫生至少需要12年。在中國，高等醫學教育的學制種類較多。1988年，我國開始實施7年制高等醫學教育，將學制進一步規范為3、5、7、8年制。[2]本科生畢業后一年可參加執業醫師資格證考試，如果不繼續深造，5年學習就可以培養一名醫生。
1.4課程學習
1.4.1教材美國的醫學教材相比中國的教材厚很多，我們不是說書越厚越好，厚書是內容和邏輯的結合，是為了知其然知其所以然，更好的讓學生理解，更偏向過程與結果，體現故事性。而中國的醫學教材與美國相比較薄，只偏向結果，讓學生只知其然不知所以然。更注重的是記憶而不是理解。
1.4.2課程一方面，美國課程更重視實驗教學，他們認為單純的實驗教學比理論教學更重要，通常可以在實驗課上見到頂尖老師、教授的身影。中國醫學院校的實驗課與理論課比例正好相反，①實驗課大部分都是資歷較輕的老師授課；②實驗課課時數少于理論課；③實驗課課時費也低于理論課。一方面，美國醫學課程更加注重醫學人文教育，每學年都開設有人文醫學系列課程，如醫患關系、醫學社會學等。從多學科多角度，讓學生掌握與病人溝通的技巧，為將來成為一名有擔當有正確價值觀的醫生打下良好的基礎。另一方面，美國醫學教育的課程設置非常注重課程的交叉與融合，基礎課程與實踐實習課程相綜合，將一、二學年的基礎學科教學同臨床聯系起來，并在三、四學年的臨床見習、實習中繼續強化基礎學科教育。
1.5培養目標
美國的醫學人才培養分兩部分，一是培養臨床醫生，4年的醫學博士全面學習疾病的診斷與治療，目標就是成為一名合格的醫生。學習過程中，他們不需要做科研工作，也不用完成科研論文；二是對醫學科學研究感興趣的學生，他們可以選擇繼續攻讀科研類博士。美國允許學生在修完兩年醫學博士課程，轉修科研類課程，完成學位論文后，可以繼續完成醫學博士課程[3]。而中國的培養目標相對一致，碩士、博士、各級醫生在做好臨床工作的同時，還需要兼顧科學研究。
2美國醫學教育對中國醫學教育的啟示
2.1加強人文素質教育
全面發展的高素質醫學人才，不僅是專業上的卓越，更需要有道德，有底蘊。開設更多的人文醫學類課程，加強醫學生醫德醫風教育，注重培養醫學生和患者之間的交流技巧。目前我國醫患關系惡劣，頻繁出現的惡性傷醫殺醫事件，一方面與我們的病人有關系，另一方面與我們醫患關系教育的缺失也有關系。如果我們在醫學生學習專業課程時，將如何與患者溝通交流貫穿其中，更加強調的不僅僅是分數，而是明確醫生應當承擔的社會責任，這樣我們的醫學生進入工作崗位后，也會更加游刃有余，成為一名高素質、有醫德的好醫生。
2.2加大翻轉課堂教學理念
培養學生思維能力、提高教學效率，加強現代化的教學手段，如慕課教學、PBL教學、CBL教學等。我國目前如火如荼開展的醫學教育改革，在教學方法與美國相差不大，但是在使用頻度和力度上有較大程度的差異。課堂討論在大課課時中所占的比重較低，獨立的小組討論和病例研討的開展得較為薄弱。大班教學較多，學生為主導的機會相對較少。因此，應該向美國學習，加重現代化教學方式，開展更多的小組討論式教學，給予學生更多的“頭腦風暴”，為學生自主、獨立、創造性的學習提供良好的教學環境。美國與中國臨床醫學教育有很大的差異，我們在認識差距的同時，還應該多借鑒美國臨床醫學教育的理念，進一步提高我國醫學生的教育質量，爭取培養出更多品行兼優、優秀卓越的復合型醫學人才。
參考文獻：
[1]圖門吉日嘎勒.美國醫學教育歷史與現狀的考察研究[J].內蒙古民族大學學報,2008,23(3):354-359.
[2]談在祥.中美高等醫學教育比較及啟示[J].醫學教育探索,2008,7(9):999-1001.
目前，在知識、信息爆炸的時代和人們獲取知識的便捷性及多樣性，以及在市場經濟下醫療市場競爭性的愈演愈烈，醫學教育模式的改變，現代學員綜合素質的不斷提高，對臨床教研室和教員的要求也不斷變化和提高，簡單的重復既往教育模式和教學方式、方法，已不能滿足現代臨床教學的要求，只有通過不斷改革和完善，才有可能培養高質量、高素質的醫學生，把醫院建成一流的臨床醫學院。本文就新世紀新形勢下如何作好臨床教學工作作了初步探討。
一、新世紀的臨床醫學教育背景要求臨床教員不斷地改革和完善教學內容和方法
當前，隨著科學技術的不斷發展，醫學領域也獲得了突飛猛長的進步，特別是分子生物學研究技術的出現、發展和完善，人類基因組計劃的超常規發展，醫學知識日新月異，人們對疾病有了全新的認識，臨床診治和預防水平有了很大提高，人類疾病譜也發生了很大的變化，現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫學的發展，因此必須緊密結合醫學發展的動態來積極開展臨床醫學教育。以感染性疾病的教學為例，隨著抗感染藥物的不斷發展和應用以及疫苗的出現和完善，一些經典的傳染病如天花、霍亂、乙腦、流腦、麻疹、血吸蟲病、瘧疾等已被消滅或發病率已明顯下降；但抗生素的濫用和一些免疫抑制劑的使用導致一些機會菌、耐藥菌感染逐步增多并受到臨床的重視；人們免疫水平和生活方式的改變以及現代交通的十分便捷非常有利于感染性疾病的發生和傳播，使得一些新的感染性疾病不斷出現和某些已被控制的傳染病死灰復燃如艾滋病、大腸桿菌O157、霍亂弧菌O139的出現以及性傳播感染等在國內的復燃和發展等，這就要求臨床教研室和教員必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化，學習內容和臨床實際的脫節不能滿足現代臨床醫學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發展使得人們溝通途徑也變得十分暢通和便利，互聯網的出現和不斷完善，人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接，也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多更全面的第一手資料，現有的教科書甚至有關參考書籍很難全面反映醫學發展的實際情況，這給現代醫學教育提出新的挑戰，它要求臨床醫學教員必須不斷學習和掌握相關知識，及時跟上醫學發展的步伐和滿足學生的學習需求，固步自封、不思進取則要被現代醫學所淘汰，也不能為稱職的現代臨床醫學教員。
隨著國內市場經濟的不斷發展和完善，醫療市場也較以前發生了很大變化，病人就醫有了很大的選擇性，對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性，同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強，因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等一些有關權利，這給臨床醫學教學帶來很多不利。如果不能正確處理醫療和臨床教學的關系，將不可避免的產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛，也給醫院在醫療市場的競爭中產生不利因素，反之，如果處理得當，不僅有利于醫學教育，也有利于提高醫院和醫生自身的聲譽，而在醫療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規也還不完善，滯后于目前醫療形勢的改變，如何確保臨床醫學教學的正確和合理、合法地開展，不僅是臨床醫學院和臨床教員所必須關心的問題，而且涉及到相關法律、法規的制訂和完善。因此既往臨床醫學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫療市場的變化，作為臨床教員，應提高法律意識，正確處理好醫療和教育的關系，取得病員和/或家屬的配合來積極開展臨床醫學教育，為培養新一代臨床醫生和拓展醫療市場而積極努力。
醫學教育模式的改革也給臨床醫學教員提出了新的要求。目前，全國各地許多高等醫學院校包括我校都建立了臨床醫學院的教學模式，學生的臨床課程將在臨床醫學院內實習時同步進行，學生的大部分課余時間也在醫院度過，學生將有更多時間與病人接觸，這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫院的幾年時間，培養學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力，也給臨床教員提出了新的要求。舊的教學模式下教員按病種講完課或帶完見習后便完成任務，這種情況將一去不復返，學生在醫院內與病人接觸，隨時會遇到各種各樣的問題和困惑包括醫學、心理學和社會問題，甚至語言問題，這都要求臨床教員花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的，如果沒有這個基礎，學生的臨床能力無從談起，但對一個合格的臨床醫生來講，僅做到這一點是遠遠不夠的，因此教員在平時的講課和見、實習過程中，應結合學生的自習和接受能力，把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點，并把它灌輸于整個教學過程中，而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自習，這樣有利于學生臨床思維和處理問題能力的培養和提高。我們在以往的講課過程中，也做了一些嘗試，如把中樞神經系統感染作為講課內容，強調中樞神經系統感染性疾病的共同特點和診治要點，突出講解它與其他中樞神經系統非感染性疾病的鑒別診斷和感染性疾病中各種病因所致疾病的特點及鑒別，而對教學大綱所要求的流腦、乙腦等則在病因分析時講解其特點，講課效果明顯，學生普遍歡迎，并反映在臨床遇到類似病人后知道怎樣去處理，我們認為這才是臨床教學的目的，因此我們建議在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解，在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面，在以前的教學模式下，往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導，而在新的教學模式下，學生整個臨床階段學習時間都將在醫院度過，因此我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功如采集病史（包括內容和技巧）、體格檢查和臨床基本操作等，并作嚴格要求，因為扎實的臨床基本功是一名優秀臨床醫生的基礎。另外，要做好一名優秀醫生，必須了解病人的心理狀態，與病人之間的接觸、溝通是非常重要的，這對于了解病情同樣也是缺不可少的，在這方面也要求帶教老師予以重視，因為一名醫學生或年輕醫生，在這一點上往往欠缺和難以領悟，需要在臨床醫療活動中不斷提高。
二、臨床教員自身綜合素質要進一步提高
為提高教員的授課能力和效率，我校、院已多次開設講習或研討班，并培養了不少A級教員，臨床老師的授課能力都得到了提高。但是臨床老師與基礎教員不同的最大之處是前者主要是為了培養高素質的臨床醫生，是為了培養學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力，而單純地提高授課效率是遠遠不夠的。我們認為，要作好一名優秀的臨床老師，首先必須要有強烈的責任心，不能敷衍了事。對于一名臨床醫生，要帶教
一、二名學生并不是一件難事，難就難在認真和帶好二方面，沒有一定的責任心，不認真帶教是很難培養出優秀醫生的。一名好醫生不等于是一名好老師，要做好一名臨床老師，除做好自己醫療和科研的工作外，還必須負起責任，認真培養下一代醫生，才能使我國臨床醫學不斷發展和進步。其次，帶教老師必須提高自己的知識水平，因為醫學發展迅速，知識更新快，人們獲取醫學知識途徑既多又直接（包括醫學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式），這要求任何一名臨床醫生都必須不斷學習和鉆研，這樣才能在醫學界立于不敗之地，對臨床教員而言尤其重要，只有自己不斷進取，才能滿足學生的學習要求，因此，一名好的臨床老師首先必須是一名好醫生。第三，臨床教員必須不斷提高自己。
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式，以滿足學生的學習需求。
（一）國外醫學教育基本模式
國外的醫學教育課程主要有三種：傳統學科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統式（organsystem）。傳統學科式是較系統完整的一種形式，有利于教學實施與管理。PBL教學模式進一步精簡課程，基礎醫學和臨床實踐聯系更緊密，學生早期接觸臨床，從臨床工作實際出發，培養學生獨立學習和解決問題的能力。器官系統式是按照人體解剖結構中的某一器官系統把相關課程結合起來，以加強學科間的聯系和減少課程間的重復，較好地解決了基礎課程與臨床課程結合的問題。
（二）早期臨床實踐的內涵
臨床實踐是醫學生接受醫學教育的重要部分，是醫學生在臨床教師指導下在臨床教學基地進行和參與臨床診療活動，實現學習目的的一種醫學教育方式。早期臨床實踐的“早期”被定義為“傳統意義上的臨床實習期的前一階段，通常是指醫學教育的最初兩年”，“臨床實踐經驗”是指“在社會的或者臨床的環境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強對健康、疾病或者癌癥和衛生專業角色的理解。（四）早期臨床實踐教育的形式早期臨床實踐教育的形式多種多樣，根據實踐活動開展的時間分為課程內和課程外兩種主要形式。課程內早期臨床實踐活動的主要形式有：開展“臨床醫學導論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學生中開設“臨床醫學導論課程”；學習完基礎課程后即到醫院進行相應課程的觀摩，并且在節假日到醫院進行“預見習”。課程外早期臨床實踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫學生在節假日到社區和醫院進行觀察，并且對慢性病患者進行訪談、搜集病歷、對病人的病情進行檢測，以加強學生對疾病和病人的理解。
二、國內外早期臨床實踐的現狀
（一）課程內的早期臨床實踐活動
國內外的一些醫學院校開始把早期臨床實踐活動作為課程教學的方式，如英國醫學教育的臨床階段與基礎理論的學習階段并沒有明顯的界限，各醫學院校開展不同的臨床實踐，幫助學生在實踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實踐。為了培養學生的社會責任感和敬業精神，許多院校還專門開設醫學社會學、心理健康學等醫學人文課程，早期使用模擬情景下重復操作的教學方法來培養學生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫療程序，提高醫學生的動手能力，培養醫學生主動與患者溝通和交流的技巧，增強醫學生博愛、人道的職業責任感。法國的醫學生在入校第二學年即開始接觸臨床醫療工作，每周見習2～3個半天（通常在上午），大學第四學年開始學習臨床課程至第六學年結束。香港的醫學院校在學生一進入醫學院學習醫學知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設置由綜合課程、健康與疾病概論、系統課程和臨床實習組成。在第一學期的健康與疾病概論中，以真實臨床病例為基礎進行學習和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學為主要形式進行實地見習與實習；在專門的臨床技能實驗室進行臨床技能的培訓和練習，逐步掌握有關技能。桂林醫學院附屬醫院在醫學生臨床實習前一年，采用周末到門診導診、晨間到病房參與晨間護理的方法對174名護理本科生實施了早期接觸臨床的預實習模式。結果表明在護理本科生中實施早期接觸臨床的預實習模式切實可行，實現了理論教學、臨床思維與學生溝通能力的培養于一體，縮短了臨床實習的適應期，提高了臨床實習的質量。
（二）課程外的早期臨床實踐活動
一些院校也采用課程外的形式進行早期臨床實踐教育。重慶醫科大學組織“螢火蟲志愿者服務隊”，在不影響正常教學和醫院正常診療秩序的前提下讓學生自愿參與到早期臨床醫療工作中，進行一定時間的社會實踐，培養其將理論聯系實際的臨床思維能力，加強其人文關懷理念和醫患溝通能力的培養。汕頭大學醫學院臨床技能中心選拔二三年級醫學生成立實驗組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內容對實驗組和對照組的臨床技能和溝通技能進行考核。結果顯示實驗組學生的考核成績均高于對照組學生，活動的開展效果良好。北京大學護理學院在“護理學專業現狀與護士角色”課程中安排10個學時的臨床見習，學生對護士角色的認知和認同方面產生了積極的影響。南京醫科大學對部分新入學醫學生開展入學后第一次接觸臨床、感知醫學的實踐教育活動，組織新生參觀附屬醫院。并讓二年級學生參加醫院的“志愿者服務活動”，為患者提供導診、溝通、護送、取藥、維持秩序、陪護等服務工作。使醫學生提前了解醫生日常工作環境，增進對培養良好醫患關系重要性的認識，效果顯著，受到醫學生廣泛歡迎。
（三）課內外相結合的早期臨床實踐活動
還有一些醫學院校早期臨床教育結合了課程內外的多種形式，例如美國的許多醫學院校讓大學一年級的學生就接觸患者，學生被分散到各個診所，學習與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會。基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透，在基礎醫學學習階段滲透每周一次的臨床實踐課，為早期臨床實踐活動做準備。
三、早期臨床實踐活動的意義與趨勢
（一）早期臨床實踐活動的意義
傳統醫學教育忽視了臨床實踐的重要性，缺少對醫學生在臨床實踐方面的教育，這種培養模式已經不能適應現代社會發展的需要。而“早期臨床實踐活動”的開展在一定程度上彌補了傳統醫學模式的不足，其優越性體現在很多方面。如避免純理論學習的枯燥，使學生能夠理論聯系實踐，激發學習積極性，及時掌握所學的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨立工作能力；培養學生的社會責任感和敬業精神，加強學生對醫患關系的認知，提高醫患溝通能力，增強醫學生博愛、人道的職業責任感和同情心，提高學生的綜合素質。學生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現代醫學教育的規律和趨勢，有助于醫學生早期感知臨床、熟悉醫療流程、體會患者感受，促使醫學生增強醫學人文素質、提高醫患溝通能力。
（二）早期臨床實踐活動的趨勢
早期臨床實踐是醫學教育改革的必然趨勢，國內外的醫學院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛生部聯合在京召開全國醫學教育改革工作會議，會議指出實踐教學是保障醫學教育質量的重要環節和必要手段，也是當前醫學教育人才培養質量的嚴重“短板”。高等醫學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內容和實踐模式的改革，強化實踐教學環節，早臨床、多臨床、反復臨床，提高醫學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力；要制定臨床能力培養標準，規范醫學生臨床能力培養，全面提高醫學生臨床實踐能力。但是，我國目前各院校所進行的早期臨床實踐活動都只處于探索實踐階段，并沒有全面實施早期臨床實踐。我國醫學教育模式只在四五年級才讓醫學生接觸臨床，已經不能適應現代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內外相結合的早期臨床實踐活動，實現醫學教育改革的目標。
（三）開展早期臨床實踐活動可能的方式
