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【關(guān)鍵詞】老年;脊柱骨折;治療
【中圖分類號】R692【文獻(xiàn)標(biāo)示碼】B【文章編號】1044-5511（2011）11-0423-01
老年脊柱骨折臨床上較為常見，多是老年人不慎摔倒所致，而其根本原因則是由骨質(zhì)疏松所引起，尤其是絕經(jīng)后的老年女性，因為性激素的減少，骨質(zhì)流失很嚴(yán)重，容易出現(xiàn)骨折。［1］現(xiàn)將我院脊柱外科所收治的老年脊柱骨折的臨床資料匯報如下，一起探討其臨床特點，從而找出對應(yīng)的治療方法。
1 資料和方法
1.1一般資料:于2009年3月~2011年6月所收治的46例老年脊柱骨折的臨床資料，其中男20例，女26例，年齡55~87歲，平均(63.6±12.1)歲；其中頸椎骨折21例，胸腰椎骨折25例。骨折類型：單純壓縮骨折20例，骨折伴脫位10例，爆裂性骨折16例。所有患者均在檢查骨密度中，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的骨質(zhì)疏松。骨折原因：跌倒摔傷。
1.2治療方法 :根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及骨折的類型，其中非手術(shù)保守治療23例，頸椎骨折采用前路自鎖釘板內(nèi)固定+鈦網(wǎng)植骨融合的有8例，胸腰椎骨折采用后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的7例，8例患者無脫位且無神經(jīng)壓迫，椎體前緣高度丟失大于1/3且有明顯的腰背痛，采用后路經(jīng)皮后凸成形術(shù)。
1.2.1 頸椎骨折的治療 :無脫位并且神經(jīng)癥狀不明顯的患者可采用保守治療，絕對臥床1月，并采用枕頜牽引，下床活動后需佩戴頸托，2月后拍片復(fù)查，無異常者可取下頸托，注意活動范圍。對于伴有脫位及神經(jīng)受損的患者采用前路自鎖釘板內(nèi)固定+鈦網(wǎng)植骨融合，術(shù)后1月余可佩戴頸托適當(dāng)活動，半年后恢復(fù)正常活動。
1.2.2 胸腰椎骨折的治療: 無脫位及沒有神經(jīng)損傷，且椎體前緣高度丟失小于1/3的患者給予1月余的骨盆牽引，此間應(yīng)絕對臥床，之后戴固定腰帶后適當(dāng)下床活動，3月后可解除腰帶，正?；顒?。無脫位及沒有神經(jīng)損傷，且椎體前緣高度丟失大于1/3的患者給予后路經(jīng)皮后凸成形術(shù)。而有脫位合并神經(jīng)損傷的患者根據(jù)骨折類型及程度不同選用不同類型后路骨折釘棒復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)，2周后戴固定腰帶可適當(dāng)下地活動，3月后解除腰帶，恢復(fù)正?；顒?，無反應(yīng)后術(shù)后1年取出內(nèi)固定。
2 結(jié)果
經(jīng)治療2年后，隨訪46例患者生活均基本自理，在拐杖等簡單輔助工具下不妨礙日?；顒樱霈F(xiàn)四肢麻木2例，活動不便5例，感覺障礙3例，腰腿痛5例。復(fù)查X線片可見術(shù)后椎體前方壓縮率平均為6%，較術(shù)前平均椎體前方壓縮率52.3%明顯降低（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
老年脊柱骨折的重要原因之一是骨質(zhì)疏松癥，隨著人年齡的增加，性激素分泌的減少，骨骼系統(tǒng)對鈣磷的吸收減少，骨質(zhì)的吸收大于骨質(zhì)的形成［2］，而使骨密度逐漸變薄，脆性增加，這樣以來，僅僅是輕微的外傷也可以導(dǎo)致骨折的發(fā)生，有報道顯示，每當(dāng)骨密度下降一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折的發(fā)生率就會增加3倍［3］，尤其是絕經(jīng)后的女性，其骨質(zhì)疏松更為明顯，臨床上稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，其骨折的發(fā)生率更是遠(yuǎn)高于同年齡的男性，所以對于老年脊柱骨折的治療應(yīng)解決其在根本上的原因［4］。加強(qiáng)對老年人的骨質(zhì)疏松癥的宣傳教育，幫助老年人選擇合理的方式治療骨質(zhì)疏松癥，可以明顯減少骨折的發(fā)生率，并且在骨折發(fā)生后可以促進(jìn)骨折的愈合，更可以使骨折所帶來的疼痛有效緩解，這是因為疼痛不僅僅是骨折傷及神經(jīng)及周圍組織所造成的，同時合并有骨質(zhì)疏松癥所帶來的全身性疼痛。當(dāng)然，治療骨質(zhì)疏松癥還可以預(yù)防脊柱骨折的再次發(fā)生［5］。
由于老年人往往合并一些常見的內(nèi)科疾病，如果發(fā)生脊柱骨折后，需要長期臥床休息制動，則會導(dǎo)致各個器官的衰竭，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，逐漸消耗老年人的體力，甚至有病死的可能，所以，應(yīng)根據(jù)骨折的類型及程度合理的選擇治療方案，能行手術(shù)的盡早行手術(shù)治療，這樣可以大大縮短其臥床的時間，使患者盡早的下床活動，并進(jìn)行功能鍛煉，利于骨折的恢復(fù)，并且使各個器官的功能沒有較大的損害，對于遠(yuǎn)期老年人的生活有較大的意義［6］。
總之，應(yīng)加強(qiáng)對中老年人的宣傳教育，積極的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，從根本上杜絕老年人脊柱骨折的發(fā)生，防患于未然，但當(dāng)老年人不慎外傷發(fā)生脊柱骨折后，則應(yīng)根據(jù)骨折的類型及病情的程度合理選擇治療方式，以能夠早期活動、早起恢復(fù)為目標(biāo)，使其正常生活不受影響或影響減到最低，這種綜合治療的方式，能夠提高老年患者的生活質(zhì)量，具有一定的社會意義。
參考文獻(xiàn)
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［3］沈鐵城，江紅衛(wèi)，徐曉峰，等．老年人髖部骨折156例臨床治療分析．中國骨質(zhì)疏松雜志，2003，9(1)：46~47.
［4］王華東，史亞民，侯樹勛，等．非相鄰多節(jié)段脊柱骨折的診斷與手術(shù)治療［J］．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(2)：91-94．
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年2月至 2015 年12月在我院治療的住院頸椎骨折病人58例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各29例，其中，觀察組中16人為男性，13人為女性，年齡32-72歲，平均年齡在（45.4±2.1）歲；對照組中15人為男性，14人為女性，年齡在31-75歲之間，平均年齡為（47.3±2.4）歲。兩組患者在年齡、性別等資料方面均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
對照組給予常規(guī)護(hù)理，對患者的過往病情了解的基礎(chǔ)上，監(jiān)督患者進(jìn)行日常牽引治療，保證術(shù)后恢復(fù)；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行舒適護(hù)理：a、心理舒適護(hù)理：患者在突然發(fā)生頸椎骨折后，易產(chǎn)生焦慮、煩躁的情緒，因此，在患者入院后，對患者進(jìn)行醫(yī)院環(huán)境、資質(zhì)以及主治醫(yī)生的介紹，消除患者的陌生感，通過開辦科普講座、發(fā)放宣傳資料、病房內(nèi)閉路電視播放宣傳視頻等對患者進(jìn)行疾病的相關(guān)知識的介紹，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，積極面對疾病，積極與患者進(jìn)行交流，了解患者的心理狀態(tài)，及時排解患者的不良情緒；b、生理舒適護(hù)理：保證病房的安靜、衛(wèi)生，為患者提供安靜的環(huán)境，病房每日進(jìn)行消毒、通風(fēng)，控制病房內(nèi)溫度和濕度，保證病床的干凈、舒適；c、舒適護(hù)理：頸椎骨折患者在護(hù)理中要注意護(hù)理，在為患者翻身時，嚴(yán)禁軀干頸部扭曲旋轉(zhuǎn)，加重患者病情，在翻身時通常采用兩人或三人翻身法，固定患者頭部，保持患者縱軸一致；d、并發(fā)癥的舒適護(hù)理：患者頸椎骨折后，需要長期臥床，因此要注意褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的護(hù)理，在日常護(hù)理中，要為患者擦洗身體，保證病床干凈、衛(wèi)生，患者在臥床期間存在排痰困難時，要定時、定點為患者進(jìn)行叩背，指導(dǎo)患者進(jìn)行胸腹深呼吸，增強(qiáng)肺活量；e、牽引相關(guān)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，減少患者在牽引時氣管刺激而發(fā)生嗆咳、憋氣等，在日常護(hù)理中，監(jiān)督和引導(dǎo)患者定時定點進(jìn)行牽引，促進(jìn)患者身體康復(fù)。
1.3觀察及評價指標(biāo)[2]
兩組患者的護(hù)理效果。根據(jù)患者臨床恢復(fù)情況進(jìn)行護(hù)理效果的評價，在護(hù)理后，患者頸椎骨折明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)較好為顯效，患者頸椎骨折有所改善，有所恢復(fù)有效；患者頸椎能力無明顯變化為無效?；颊咦o(hù)理總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)*100%。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
對上述兩組病患各項記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，選擇（ ）代表計量資料。計數(shù)資料通過χ2檢驗表示，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2 結(jié)果
研究中顯示，觀察組患者護(hù)理總有效率為96.67%，對照組患者護(hù)理總有效率為66.67%，兩組結(jié)果對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.02，P
3 討論
頸椎骨折通常是由于高空墜下或是高空墜物撞擊所致，頸椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，在臨床上較為常見，對患者的身體損傷較大，傷情一般較緊急、較復(fù)雜，在患者入院后，要及時對患者進(jìn)行治療，但患者在突然發(fā)生頸椎骨折后，生理上承受著巨大的痛苦，需要長期臥床和頸部制動，活動不便；心理上，容易產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐慌的情緒，患者的不良情緒不利于患者積極配合治療，影響患者身體的恢復(fù)[3]。因此，必須及時對患者從生理、心理等各方面進(jìn)行全面護(hù)理，提升患者的恢復(fù)效果，提升患者生活質(zhì)量。
舒適護(hù)理是一種整體的、個性化的、創(chuàng)造性的護(hù)理模式，給患者從生理、心理上進(jìn)行全方位護(hù)理，提升了護(hù)理過程中的人性化護(hù)理部分，因此，臨床應(yīng)用較為廣泛，臨床效果較好。在對頸椎骨折患者的舒適護(hù)理中，從心理護(hù)理方面，消除患者的陌生感和不良情緒，使患者能夠正確認(rèn)識病情，積極配合醫(yī)生治療，提高患者的依從性；從生理護(hù)理方面，盡可能為患者提供一個舒適的環(huán)境，最大限度消除環(huán)境對患者身體恢復(fù)的影響；并發(fā)癥的護(hù)理方面，對患者及時進(jìn)行褥瘡、肺部感染等護(hù)理，避免患者在治療過程中并發(fā)癥影響患者康復(fù)；牽引護(hù)理，促進(jìn)患者適應(yīng)治療方法，減少不適感，能夠積極進(jìn)行鍛煉和治療，促進(jìn)患者身體的進(jìn)一步康復(fù)，臨床效果較好[4]。
【關(guān)鍵詞】脊柱骨折；臨床特點；手術(shù)治療
【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0161-01
脊柱骨折常因間接外力所致，即患者從高處跌落的情況下，足部或臀部先著地，形成較強(qiáng)的沖擊外力，隨后此沖擊外力上傳到胸腰段而引起脊柱骨折[1]；也有部分患者的病因為直接外力，例如在房子倒塌的情況下被壓傷及被火器所傷等。對于脊柱骨折患者來說，極易產(chǎn)生脊髓炎等并發(fā)癥，如病情較為嚴(yán)重，則有可能發(fā)展為截癱或致死[2]。本文研究了脊柱骨折的臨床特點及手術(shù)治療脊柱骨折策略，報告如下。
1臨床資料與方法
1.1臨床資料
本次研究的患者共80例，45例為男性患者，35例為女性患者；年齡最小為18歲，最大為70歲，80例患者的平均年齡為42.8歲；從導(dǎo)致脊柱骨折的原因來看：30例患者為交通事故所致，16例患者為重物砸傷所致，27例患者為高處墮落所致， 7例患者為其他原因，如擠壓傷及暴力等引起骨折。從受傷部位來看，29例為腰椎部位受到損傷，另有34例為頸椎受到損傷，其他17例為胸椎部位受到損傷。80例患者ISS評分的平均值如下：頸椎評分為25.2分，胸椎評分為30.1分，而腰椎評分為24.5分。45例患者出現(xiàn)爆裂骨折，另有30例患者出現(xiàn)壓縮骨折，其他5例患者出現(xiàn)骨折脫位。采用按Frankel分級法對神經(jīng)損傷的情況進(jìn)行劃分，其結(jié)果為：A級損傷的患者有25例，B級損傷的患者有22例，C級損傷的患者有10例，D級損傷的患者有20例，E級損傷的患者有3例。
1.2方法
將患者病情的穩(wěn)定程度、危重情況以及是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷作為選擇治療方法的依據(jù)，在治療之前，為所有患者進(jìn)行X線檢查。檢查后，決定為80例患者均行手術(shù)的治療方法。如患者的胸部出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，則將患者安排進(jìn)入ICU病房，以便能夠?qū)Σ∏樽髅芮杏^察；如患者出現(xiàn)血氣胸，則加以胸腔引流，經(jīng)治療病情得以穩(wěn)定后，進(jìn)行胸部CT檢查，以將手術(shù)方法確定下來。如患者伴有其他嚴(yán)重?fù)p傷，則應(yīng)保證其呼吸道處于暢通狀態(tài)。在80例患者中，為50例患者行內(nèi)系統(tǒng)椎弓釘棒固定術(shù)，將后路切開，實現(xiàn)植骨與橫突間的融合；為23例患者行植骨鋼板及前路減壓內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)的過程中密切監(jiān)測患者的生命體征。
2結(jié)果
在治療后，對80例患者進(jìn)行隨訪，隨訪的平均時間為一年半。在隨訪當(dāng)中，并沒有發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)固定物出現(xiàn)松動現(xiàn)象，也沒有患者的植骨出現(xiàn)不融合現(xiàn)象。在對所有患者進(jìn)行X線復(fù)查后，可以發(fā)現(xiàn)脊柱原有的生理彎曲度已經(jīng)得以恢復(fù)。在治療后，觀察Frankel分級指數(shù)，發(fā)現(xiàn)有52例患者的Frankel分級得到改善；另有5例患者的腰背部存在疼痛現(xiàn)象，為其進(jìn)行物理治療，癥狀得到緩解。
3討論
脊柱分為5個部分，共33個椎體，當(dāng)沖擊外力撞擊脊柱時，受力椎體將會出現(xiàn)骨折，如果外力繼續(xù)沿脊柱向下傳導(dǎo)或向上傳導(dǎo)，將會引起繼發(fā)骨折。在本次研究的80例患者中，骨折的特征如下：第一，引起骨折及損傷的沖擊外力較大，因高處墜落而致傷及因交通事故而致傷的患者比例較高；第二，患者的合并損傷種類比較多，最常見的合并損傷為失血而引起的休克與四肢骨折；第三，導(dǎo)致骨折的機(jī)制較多，常見的為爆裂骨折；第四，腰椎骨折患者比頸椎骨折患者較為常見[3]。如患者存在多發(fā)傷或傷情隱匿，為了進(jìn)一步了解病情，則應(yīng)該為其進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，如核磁共振及CT等，以便確定傷情。尤其注意觀察是否存在MNSF。在治療方面，應(yīng)堅持的原則為，對存在內(nèi)臟損傷與顱腦損傷的患者進(jìn)行優(yōu)先處理，如果存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)等待其病情逐漸平穩(wěn)后，才開始手術(shù)治療。如患者不存在神經(jīng)損傷，則可以進(jìn)行保守治療，如脊髓神經(jīng)已被損傷，則應(yīng)采取手術(shù)治療。外科治療的目的是矯正及減壓等，并通過穩(wěn)定融合及復(fù)位等手段來實現(xiàn)以上目的。在手術(shù)復(fù)位的過程中，應(yīng)注意維持三維形態(tài)，在固定融合的過程中，應(yīng)注意選擇好實現(xiàn)固定的范圍；如患者為兩處骨折間存在正常椎體，則可以采用弓根系統(tǒng)加以固定；如兩處骨折間存在正常節(jié)段，且數(shù)量為三個，則應(yīng)采用兩個短節(jié)段式的弓根系統(tǒng)加以固定；如果存在三處骨折，且骨折間存在正常節(jié)段時，也可以將上述固定方法作為參照。但在固定時需要注意，骨融合后，要盡早為患者將內(nèi)固定物取出，以預(yù)防椎間盤出現(xiàn)退變，患者的脊柱發(fā)生疼痛現(xiàn)象?？偠灾怪l(fā)生骨折后，常會并發(fā)多處損傷，病情危急；應(yīng)及時搶救患者，并在其生理指征趨于平穩(wěn)后，及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】頸椎骨折 前路手術(shù) 圍術(shù)期 護(hù)理
中圖分類號:R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-212-02
2007年1月~2010年1月。我科為40例頸椎骨折患者施行前路切開復(fù)位植骨融合加鋼板內(nèi)固定術(shù),并給予精心護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下:
1臨床資料
男,26例,女,14例,年齡19~61歲,平均年齡44歲。其中,車禍傷15例,高處墜落傷21例,砸傷4例。頸椎爆裂骨折14例,骨折伴脫位26例;全癱6例,不全癱16例。
2護(hù)理
2.1.術(shù)前護(hù)理
2.1.1 . 心理護(hù)理:頸椎骨折患者通常病情危急,有的還合并其他復(fù)合傷,病人常消極悲觀。且頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特殊,手術(shù)難度大,風(fēng)險高,病人對手術(shù)“談虎色變”。所以,我們應(yīng)耐心介紹手術(shù)方法及施行手術(shù)的必要性,講解成功病例或請術(shù)后患者現(xiàn)身說法,打消患者的顧慮,消除緊張心理,積極配合治療。
2.1.2 . 呼吸功能訓(xùn)練:頸椎骨折壓迫脊椎可導(dǎo)致呼吸肌麻痹,血液循環(huán)相對減弱,呼吸道分泌物不易排出。術(shù)前可通過勸吸煙患者戒煙,指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰,吹氣球等方法訓(xùn)練肺功能,提高有效通氣量。
2.1.3.氣管推移訓(xùn)練:頸椎骨折手術(shù)時為了顯露椎體需將氣管長時間拉向左側(cè),對氣管刺激比較大,往往造成患者呼吸困難,經(jīng)系統(tǒng)且正確的氣管推移訓(xùn)練,能有效減少術(shù)后氣管組織水腫發(fā)生率[1]。方法是:用拇指或2-4指在頸外皮下插入右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間,先左右搖擺氣管,然后將氣管食管持續(xù)向左側(cè)牽拉推移或用另一手協(xié)助牽引,牽拉時用力緩和,需超過中線并避免牽拉過程的中斷[2]。持續(xù)5-10分,逐漸增至15-20分,每天3-4次,持續(xù)3-5天。
2.1.4. 牽引的護(hù)理:頸椎骨折脫位破壞了脊椎的穩(wěn)定性,易造成繼發(fā)脊椎損傷。牽引可使移位的椎體復(fù)位,緩解神經(jīng)壓迫。顱骨牽引是最常見的治療方法。牽引重力應(yīng)根據(jù)需要而定,一般為5-10kg[3]。牽引時應(yīng)抬高床頭15CM,保持牽引線與頸椎軸線一致。每日用75%酒精滴牽引處針眼。
2.2.術(shù)后護(hù)理
2.2.1.護(hù)理:頸椎活動時,在椎體與植骨塊間產(chǎn)生界面間的剪切力,使植骨塊移動、脫出,導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此術(shù)后要嚴(yán)格限制頸部活動,避免頸部過伸活動、過早起床[4]。佩戴頸圍,頭兩側(cè)置沙袋。翻身時由2-3人協(xié)同操作,應(yīng)小角度轉(zhuǎn)動,翻身時保持頭、頸、肩、軀干縱向一致[5].
2.2.2.呼吸道護(hù)理:肺部感染是頸前路手術(shù)患者死亡的主要原因,特別是截癱患者并發(fā)癥發(fā)生率更高[6]。因此,嚴(yán)密觀察呼吸情況、確保呼吸道通暢,顯得尤為重要。應(yīng)常規(guī)吸氧、霧化吸入、必要時吸出呼吸道分泌物。床旁備氣管切開包,以便急需時使用。
2.2.3.切口護(hù)理:術(shù)后傷口常規(guī)置引流管24―72小時,應(yīng)密切觀察傷口敷料及引流情況。術(shù)后24小時內(nèi)切口引流 量 應(yīng)小于100Ml,若引流液過多,色鮮紅,切口敷料滲血多,周圍局部隆起,頸部增粗,患者自覺呼吸費力,提示有活動性出血,應(yīng)及時報告醫(yī)生。
2.2.4.感覺及運動功能的觀察:應(yīng)仔細(xì)觀察肢體有無抽搐及麻痹平面的變化,并及時記錄。牽拉尿管,檢查膀胱感覺,尿管間斷開放。
2.2.5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生:因病人術(shù)后要求絕對臥床,所以應(yīng)警惕褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。按時翻身,按摩骨突部位皮膚;鼓勵多飲水,每天2500-3000Ml;保持會陰及尿道口清潔;觀察尿液性狀、色、量。
2.2.6 . 功能鍛煉康復(fù)護(hù)理:為防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬,術(shù)后早期在生命體征平穩(wěn)后即做上、下肢肌肉按摩及關(guān)節(jié)的主、被動活動。幅度由大到小,時間由短到長,循序漸進(jìn),以患者不感到疲勞為度。鍛煉以主動活動為主,被動活動為輔,四肢置于功能位。
2.3.出院指導(dǎo):(1) 3月內(nèi)戴頸圍,避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)。(2)術(shù)后3個月,經(jīng)X線示植骨椎間隙已完全融合后,方可進(jìn)行頸部功能鍛煉。開始時做頸部屈伸、旋左、旋右活動,然后做頸部旋轉(zhuǎn)活動,但避免頸部劇烈活動。(3)若出現(xiàn)頸部劇痛或吞咽困難,有梗塞感,則可能為植骨塊移位或脫落,應(yīng)立即回院復(fù)查。(4) 按1、3、6、12月復(fù)查,隨訪一年。
3. 小結(jié)
頸椎前路手術(shù)風(fēng)險高,難度大;而系統(tǒng)、全面的護(hù)理則是保證手術(shù)效果,避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量的重要保證。本組病例經(jīng)過術(shù)前、中后護(hù)理及出院指導(dǎo),效果滿意。
參考文獻(xiàn)
[1] 張鳳清,方軍,頸前路手術(shù)圍手術(shù)期氣管推移訓(xùn)練的指導(dǎo)[J]。護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(1):88-89
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[3] 杜克,王守志,骨科護(hù)理學(xué),人民衛(wèi)生出版社,1995,457
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【關(guān)鍵詞】 頸椎骨折；手術(shù)；護(hù)理
據(jù)調(diào)查研究得知，頸椎骨折時極易造成頸脊髓受壓而致病人高位截癱，是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終生殘疾。頸椎骨折常常要采用手術(shù)治療。因此對手術(shù)的頸椎骨折病人, 采用科學(xué)的護(hù)理方法對降低病人的死亡率、致殘率, 最大限度恢復(fù)病人的功能有重要意義，還是手術(shù)成敗的重要因素之一。
本次通過對一組頸椎骨折患者的手術(shù)以及護(hù)理，使患者順利康復(fù)出院。一系列的工作和實踐說明，在頸椎手術(shù)的護(hù)理方面，制定正確的護(hù)理方案,以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的把握和注意是至關(guān)重要的，值得總結(jié)和深入體會，使其更好地配合手術(shù)的療效。
1臨床資料
1.1一般資料
本組病人共37例頸椎骨折患者, 其中男性21例, 女性16例。年齡在20~72歲之間，平均年齡大于50歲。致傷原因多為為車禍或高出跌傷等。臨床癥狀均有不同程度頸部疼痛以及活動受限,多數(shù)的四肢感覺基本都運動正常。
1.2治療方法
本組患者入院后立即給多功能監(jiān)護(hù)、靜脈點滴等一系列治療和護(hù)理措施。16例患者行急診手術(shù)治療, 21例行擇期手術(shù)治療。從術(shù)前到術(shù)后對患者采取了全程的護(hù)理措施，并密切監(jiān)控康復(fù)進(jìn)展。
1.3 結(jié)果
多數(shù)患者在術(shù)后前3天內(nèi),訴頸部疼痛及雙上肢痛感明顯好轉(zhuǎn)。最終所有患者在術(shù)后護(hù)理下無一例并發(fā)癥,均如期康復(fù)出院。
2 護(hù)理的分析總結(jié)
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理
本組患者大多都有緊張、焦慮表現(xiàn)。因此要用恰當(dāng)?shù)恼Z言關(guān)心、安慰病人，使病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理[1]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者介紹病情、治療及神經(jīng)恢復(fù)過程, 給病人以希望, 鼓勵樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 及時與患者溝通，及時向主治醫(yī)師反饋有關(guān)信息。入院后立即評估患者的一般情況,通過評估適時講解疾病的癥狀、體征手術(shù)方法術(shù)前術(shù)后注意事項
2.1.2基本護(hù)理
根據(jù)頸椎骨折病人情況備好板床，很多需要采取頸部墊枕,頭部兩側(cè)分別置沙袋固定或行枕頜帶牽引、顱骨牽引以防病情加重。保持室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生良好通風(fēng)并經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。指導(dǎo)吸煙患者戒煙酒等, 指導(dǎo)調(diào)節(jié)飲食，限制探視人員并說明意義,嚴(yán)格規(guī)范病區(qū)。
2.1.3疼痛護(hù)理
頸椎骨折后疼痛給病人帶來極大的痛苦,并因骨折牽引以及長期臥床會致病人痛苦增加, 隨著新的醫(yī)療改革模式的轉(zhuǎn)變, 忍耐疼痛已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防疼痛, 減輕疼痛。解決疼痛的方法。除了病因治療外, 藥物和心理治療也起著舉足輕重的作用。同時增加病人的安全感, 減輕焦慮和恐懼等不良反應(yīng)。建立良好的醫(yī)患關(guān)系使病人生活過的愉快、充實, 轉(zhuǎn)移病人的注意力, 減輕痛苦。
2.1.4其他護(hù)理
其他包括術(shù)前各項檢查的目的要求,術(shù)前1日備皮,給以剃頭擦浴更衣,交代術(shù)前12 h禁食4 h禁水是為了防止全麻術(shù)后引起嘔吐窒息。以及術(shù)后放置引流管的目的和注意事項向患者介紹成功病例,給患者一種安全感。必要時帶患者看望同種手術(shù)患者康復(fù)情況并讓患者熟悉相關(guān)的醫(yī)療用物如氧氣、負(fù)壓吸引、心電監(jiān)護(hù)儀等以免產(chǎn)生恐懼心理。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1生命體征的觀察及保持呼吸道通暢
術(shù)后將患者安置到監(jiān)護(hù)室, 給予吸氧2L/min, 持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 同時注意觀察口唇、甲床、耳廓有無發(fā)紺等缺氧情況。當(dāng)SPO2
2.2.2傷口觀察及護(hù)理
一般術(shù)后若傷口有少許血性滲液, 可在頸部兩側(cè)以砂袋壓迫止血3~7h。術(shù)后24~72h內(nèi)嚴(yán)密觀察傷口引流液、滲血、有無頸部增粗等情況, 若有異常及時處理。保持體溫在正?；蚪咏７秶?/p>
2.2.3護(hù)理
一般手術(shù)后去枕平臥6h ，頸下墊沙袋(長約20cm)保持頸部后伸, 頸兩側(cè)各放1個沙袋制動,防止出血及植骨塊滑脫，術(shù)后植骨塊脫出為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。24 h后改用頸托固定, 抬高床頭1015度角以利于呼吸;在接手術(shù)患者時應(yīng)特別注意保持頸部適當(dāng)?shù)?，搬運患者時必須注意保持頸部的自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過伸或過屈。有顱骨牽引者，搬運時仍應(yīng)維持牽引。
2.2.4注意藥物副作用的預(yù)防
頸椎術(shù)后常需要使用大劑量激素預(yù)防脊髓水腫, 而大劑量激素的應(yīng)用可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥, 如應(yīng)激性消化道潰瘍以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等[4]。其中諸如對于水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)可能者, 應(yīng)監(jiān)測生化指標(biāo)并觀察相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。而對于有可能引起消化道出血的患者,應(yīng)嚴(yán)密觀察其有無嘔血、黑便等癥狀, 預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑。
2.2.5并發(fā)癥的預(yù)防
避免皮膚長時間受壓。保持皮膚清潔、干燥, 促進(jìn)全身血液循環(huán), 預(yù)防褥瘡。定時給患者拍背, 鼓勵患者咳嗽、深呼吸, 防止墜積性肺炎發(fā)生。密切觀察尿液的顏色及量, 以訓(xùn)練膀胱的感覺及收縮功能。鼓勵患者多飲水, 飲水量保持在每天2500~3000 ml, 預(yù)防泌尿系感染。每天按摩四肢肌群2~3次,被動活動相應(yīng)關(guān)節(jié), 防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。有異常及時報告醫(yī)生。
2.2.6康復(fù)訓(xùn)練
適應(yīng)性訓(xùn)練包括呼吸功能訓(xùn)練，氣管牽拉訓(xùn)練，生活習(xí)慣訓(xùn)等來克服手術(shù)后的不適。術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行癱瘓平面以下肢體的向心性按摩及四肢被動運動，每天4~5次。防止關(guān)節(jié)僵直和廢用性萎縮。術(shù)后2~3 d開始進(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)的活動鍛煉，以主動活動為主、被動活動為輔。對于截癱患者應(yīng)指導(dǎo)其家屬做好股四頭肌收縮、舒張, 踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈。后期康復(fù)訓(xùn)練主要進(jìn)行日常生活動作訓(xùn)練。一般拆線后可開始逐漸下床行走, 可先半臥位2~3 d, 再坐位2~3 d, 然后扶床站立。截癱不嚴(yán)重者可到康復(fù)科在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下做康復(fù)訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)肢體運動功能。
3總結(jié)
頸椎手術(shù)病程較長，患者自理能力下降。通過實施科學(xué)的護(hù)理使患者更好地配合手術(shù)的療效。并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，提高手術(shù)治療頸椎骨折的成功率。
本組37例病人，由于加強(qiáng)了術(shù)前、術(shù)后護(hù)理, 取得了患者及其家屬的密切配合, 住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院后隨訪效果滿。說明，作好護(hù)理是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的重要保證。這一些列經(jīng)驗總結(jié)將使下一步的頸椎手術(shù)護(hù)理工作取得更好的效果。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵字】脊柱骨；多節(jié)段骨折；骨折；臨床特點
【中圖分類號】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2013）05-0581-02
脊柱多節(jié)段脊柱骨折是脊柱骨骨折的表現(xiàn)之一，主要指非相鄰2個或2個或相鄰3個或3個以上節(jié)段的脊柱骨折，主要分為連續(xù)性和跳躍性骨折。其損傷原因通常是因為高能量，而且其他部位通常也會受到損傷，且很容易因誤診、漏診而對患者的康復(fù)造成影響。在脊柱損傷的發(fā)病率中，這種骨折通常占3%～6%。但是，近幾年來，該病的發(fā)病率正逐漸增加，因此，為了使脊柱骨折患者的痛苦得到有效減少，并使患者的生存質(zhì)量有所提高，本院對我院接受脊柱骨骨折治療的58例患者的臨床資料進(jìn)行研究，以探討脊柱多階段脊柱骨骨折的治療方法及有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
1 一般資料和方法
1.1一般資料
分析2011年12月～2013年 3月在我院接受脊柱骨骨折治療的58例患者的臨床資料，其中男32例，女26例，年齡15～61 歲，平均年齡為（35.63±6.21）歲。
1.2研究方法
58例患者在臨床資料進(jìn)行整理分析，并和患者的主治醫(yī)生討論，進(jìn)而對脊柱骨折病例的臨床特點進(jìn)行總結(jié)。
1.3治療方法
根據(jù)患者的骨折類型、脊位神經(jīng)損傷情況以及骨折穩(wěn)定情況而選擇不同的治療方法。采用對骨折進(jìn)行穩(wěn)定牽引、功能鍛煉、墊枕的治療方法，共治療21個椎體；其他則進(jìn)行手術(shù)治療，其中采用短節(jié)段椎弓根螺釘對胸腰椎骨折患者的損傷節(jié)段進(jìn)行固定，采用頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)對脊健損傷合并頸椎骨折的患者進(jìn)行治療[2]。
1.4統(tǒng)計方法
用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后，再用SPSS 15.0對其進(jìn)行統(tǒng)計處理。
2 結(jié)果
本組58例患者的發(fā)病主要原因有：交通事故傷26例，重物壓砸傷5例，高處墜落傷20例，塌方傷7例。肋骨骨折7例，骨盆骨折4例，并發(fā)血氣胸3例，合并顱腦損傷5例，四肢骨折 9例。共 57個椎體受累，胸椎9個，胸腰椎 31個，頸椎4個，腰椎13個。用ASIA對入院患者脊髓損傷評分：A級損損傷7例（12.07%），B級損損傷11例（18.97%），C級損損傷23例（39.66%），D級損損傷5例（8.62%），E級損損傷12例（20.69%）。對本組患者進(jìn)行訪5個月～1年的隨訪，平均（25.63±2.85）個月[3]。用ASIA對治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分級劃分，其中，無恢復(fù)7例，恢復(fù)3個級別 11例，2個級別19例，一個級別21例。
3 討論
通過對58例患者的臨床資料及治療效果分析可知，脊柱多節(jié)段脊柱骨折通常有以下特點：
（1）引發(fā)骨折產(chǎn)生的暴力作用比較大，其中，因交通事故而導(dǎo)致的撞擊傷、高處墜落而導(dǎo)致的摔傷以及重物導(dǎo)致的壓砸傷而引發(fā)的比較多。
（2）引發(fā)脊柱損傷的原因有很多，患者在受傷的同時由于同時受到單個及多個暴力的相互作用，于是在承受直接撞擊的同時，也遭受著間接的扭轉(zhuǎn)及擠壓，再加上較多的合并傷，從而使病情更加復(fù)雜，進(jìn)而容易導(dǎo)致漏診及誤診的發(fā)生[4]。根據(jù)對本組58例患者的治療研究可知，對脊柱骨多節(jié)骨折進(jìn)行治療時，其治療目的就在于使神經(jīng)壓迫得到有效解除，并使脊柱的穩(wěn)定性及連續(xù)性得到一定程度的恢復(fù)。它和單節(jié)段脊柱骨折有著相同的治療原則，即對其病情進(jìn)行判斷時，在一定程度上結(jié)合患者神經(jīng)的受傷情況及骨折類型。
治療不穩(wěn)定骨折時，通常在早期進(jìn)行手術(shù)治療，從而以內(nèi)固定方式對患者的骨折部位提供保護(hù)，從而使植骨融合率得到有效提高，這樣也能在一定程度上防止繼發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生，從而使因臥床而引發(fā)的并發(fā)癥得到有效減少。通常用長節(jié)段固定器對不穩(wěn)定骨折進(jìn)行治療，用加長固定器對相鄰的椎體骨折進(jìn)行治療，而對于相隔較遠(yuǎn)的椎體骨折則可用短節(jié)段對其進(jìn)行單節(jié)段的固定處理，需注意的是，應(yīng)把脊柱的運動節(jié)段盡量保留。為了對患者的減壓及植骨范圍進(jìn)行有效判定，用固定器對患者的椎體骨折進(jìn)行治療的同時， 也可以利用MRI和CT檢查來輔助判定。為了使患者盡快康復(fù)，還可以采用功能鍛煉療法。
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【關(guān)鍵詞】間接暴力；胸骨骨折；內(nèi)固定
間接暴力造成的胸骨骨折比較少見，往往發(fā)生漏診，1998年3月~2010年1月，筆者共收治該類骨折13例，治療效果滿意，總結(jié)如下：
1臨床資料
1.1一般資料男11例，女2例，年齡18~50歲，肩背部外傷9例，高處墜落傷4例。主要癥狀為：傷后胸骨前疼痛、咳嗽及深呼吸時疼痛加重，單純胸骨角脫位7例；合并胸骨柄或體部骨折6 例；合并傷：頸椎骨折2例，肩胛骨折3例，肋骨骨折3例，胸腰段壓縮性骨折5 例。
1.2治療方法本組7例嘗試手法復(fù)位失敗，后改為手術(shù)；6例骨折移位嚴(yán)重，直接手術(shù)。手術(shù)方法：局部浸潤麻醉下，胸骨角旁橫行切口或縱行切口，顯露骨折脫位，胸骨骨折往往復(fù)位比較容易，復(fù)位后在骨折上、下端胸骨上橫向鉆孔，用￠1.2mm的不銹鋼絲環(huán)行結(jié)扎固定；對胸骨角脫位往往復(fù)位困難，刮除損傷破碎的關(guān)節(jié)軟骨，距胸骨角1~2cm在胸骨柄上橫行鉆孔，經(jīng)鉆孔和胸骨體端的鉆孔穿入￠1.2mm的不銹鋼絲，在胸骨前面呈8字交叉，用骨膜剝離器伸入胸骨角撬撥復(fù)位，同時拉緊鋼絲結(jié)扎固定，依靠撬撥的杠桿力和鋼絲提拉的力量，使脫位糾正。
1.3治療結(jié)果本組13例胸骨角脫位均達(dá)到了80%以上的復(fù)位；胸骨骨折基本達(dá)到了解剖復(fù)位，隨訪6月~5年，胸痛、畸形消失，胸骨角關(guān)節(jié)融合，骨折愈合良好。
2討論
2.1間接暴力造成的胸骨骨折脫位較為少見，臨床報道不多。本組13例，骨折多發(fā)生在鄰近胸骨體與胸骨柄連接的胸骨體部，常見胸骨柄與體部之間的軟骨結(jié)合產(chǎn)生分離，骨折線通常為橫行，下折端向前移位，其上折端重疊在其后方。分析其受傷方式可能為：肩背部受力后，上胸段極度屈曲，形成胸骨的縱向壓縮力，使胸骨體部向后移位，胸骨柄向前移位，從而導(dǎo)致胸骨骨折、脫位。傷后患者常訴說胸骨前疼痛，局部腫脹、畸形[1]。但常因為受力點不在胸前區(qū)，而出現(xiàn)漏診誤診。
2.2間接暴力與直接暴力造成的胸骨骨折的臨床特點有所不同，后者常伴有連枷胸、嚴(yán)重的胸內(nèi)臟器損傷等，根據(jù)明顯的受傷史、胸前區(qū)疼痛、畸形和X線側(cè)位片診斷一般并不困難，但死亡率可高達(dá)30%[1]。而前者受傷著力點在胸骨以外的部位，如肩背部，常合并肩背部外傷或胸腰段骨折，一般胸內(nèi)臟器的損傷比較輕微，臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，引起臨床醫(yī)生的重視是提高診斷率的關(guān)鍵。
2.3治療原則 間接暴力所致的胸骨骨折的胸內(nèi)臟器損傷比較輕微，其治療原則主要是骨折復(fù)位和固定。傳統(tǒng)的復(fù)位方法是閉合復(fù)位外固定，但往往因為骨折不容易復(fù)位或外固定困難，臨床效果不滿意，因此，我們認(rèn)為應(yīng)積極手術(shù)治療。將骨折復(fù)位后用粗鋼絲捆扎固定，具有固定可靠，允許早期功能鍛煉的優(yōu)點。[2]
【摘要】 目的：探討頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折的臨床療效。方法：對15例成人新鮮齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折，在C形臂X線監(jiān)視下，行前路加壓螺釘內(nèi)固定治療，分析其治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果：隨訪8個月～5年4個月，平均11個月，X線片示骨折均獲骨性愈合，無明顯頸部運動受限，無螺釘斷裂、移位及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，13例臨床癥狀完全消失，2例因合并顱腦損傷者遺留頭痛、頭暈。結(jié)論：頸前路加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療Ⅱ型、淺Ⅲ型齒狀突骨折最佳選擇，具有損傷小、并發(fā)癥少、固定牢靠及愈合率高等優(yōu)點，正確的選擇適應(yīng)征、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精細(xì)的手術(shù)操作是治療成功的關(guān)鍵，是一種值得推廣的手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】 樞椎；齒狀回；骨折；加壓螺釘；內(nèi)固定器
【ABSTRACT】 Objective:To study Clinical efficacy on internal fixation of cervical anterior compression screw for odontoid fracture.Methods:15 adult patients with the fresh type II and superficial III odontoid fracture were treated with internal fixation of anterior compression screw under the monitor of X-ray，its therapeutic efficacy and complication were analyzed.Results:During a follow up of 8-64months，mean 11 months，all the fractures required bony healing in X-ray sheet without complications such as neck movement limited，screw broken，screw displaced and nerve injured，clinical symptom completely obliterated in 13 of all，part of headache and dizziness leaved in 2 of all because of head injury.Conclusion:The internal fixation of cervical anterior compression screw is the best treatment for the fresh type II and superficial III odontoid fracture ，with the advantages of little lesion，little complication，firm fixation and high healing.Right symptom selection，sufficient preoperative preparation and refined operative procedure are key points for the operation，and this operation method is worth extending.
【KEY WORDS】 Axis，Dentate Gyrus，Bone Fractures，Compression Screw，Internal Fixators
成人齒狀突骨折在上頸椎損傷中較為常見，齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折是一種不穩(wěn)定性骨折，過去臨床治療中多以不加區(qū)別的保守治療為主，因而不愈合率極高。近年來，隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的提高及內(nèi)固定材料發(fā)展，對于成人齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折，多采用手術(shù)治療方法。我院自2000.5～2007.6月采用頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ型、淺Ⅲ型齒狀突骨折15例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男11例，女4例;年齡18～54歲，平均38歲;致傷原因：高處墜落傷9例，交通傷6例。合并肢體骨折7例，頭部損傷3例，脊髓損傷3例;臨床上多表現(xiàn)為上肢乏力、酸痛、麻木;均有頸部活動受限，頸肩部疼痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為頸部僵硬。所以病人均常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、張口位X線片及64排薄層CT三維成像檢查，按照Anderson和Alonzn分類，均為新鮮骨折，Ⅱ型齒狀突9例，淺Ⅲ型骨折6例。
1.2 手術(shù)方法
術(shù)前顱骨牽引一周。術(shù)中插管全麻醉成功后，口腔中塞一繃帶卷，使之保持張口位，便于術(shù)中X線監(jiān)視?；颊呷⊙雠P位，頸肩部墊高，使頸部處于過伸位，顱骨牽引3~6kg，透視確認(rèn)樞椎齒狀突骨折復(fù)位良好，維持顱骨牽引。鋪墊無菌手術(shù)巾單，于甲狀軟骨下緣處右側(cè)做一約4cm的橫行切口，依次切開皮膚、頸闊肌，鈍性分離，從頸動靜脈鞘及氣管食管之間進(jìn)入，向兩側(cè)牽開，充分暴露C2椎體前下緣、C3椎體前上緣及兩側(cè)頸長肌內(nèi)緣，經(jīng)C形臂X線機(jī)確認(rèn)后，咬除前正中央C2/3小部分椎間盤的纖維環(huán)及C3前上緣骨質(zhì)，將導(dǎo)針抵達(dá)C2椎體前下緣正中，先正位透視確定導(dǎo)針位于齒狀突冠狀面的中軸上，打入3.0mm，再將C形臂X線機(jī)調(diào)整至側(cè)位，進(jìn)針角度向后傾斜10°，校正到帶螺紋導(dǎo)針的延長線，在冠狀位、矢狀位恰好通過齒狀突骨折線，達(dá)齒狀突頂端方向后，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下繼續(xù)打入導(dǎo)針，空心鉆頭鉆孔，測深后，選用直徑3.5mm、長度38.0~40.0mm中空心加壓松質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針擰入25.0mm，放松顱骨牽引，骨折端加壓，再次正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，退出導(dǎo)針，生理鹽水沖洗切口，關(guān)閉切口。術(shù)后頸托固定8~12周，臥床休息時取下，3d后下地行走。
2 結(jié)果
本組15例病人均獲隨訪，隨訪時間8個月～5年4個月，平均11個月，無神經(jīng)損傷，無咽部異物感，X線片示骨折均獲骨性愈合，無明顯頸部運動受限，無螺釘斷裂、移位及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，13例臨床癥狀完全消失，2例因合并顱腦損傷者遺留頭痛、頭暈。所有病人術(shù)后頸部活動范圍基本正常。JOA評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率86.67%。
典型病例：男，20歲，樞椎齒狀突Ⅱ型骨折，寰樞關(guān)節(jié)脫位，行前路空心加壓松質(zhì)骨螺釘齒狀突內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后效果良好（圖1—圖6）。
3 討論
3.1 樞椎齒狀突解剖學(xué)特點
樞椎其特點為自椎體向上有柱狀突起，稱之為齒狀突，齒狀突長約14~16mm，根部較扁，前后各有一卵圓形關(guān)節(jié)面，分別與寰椎前方的齒突關(guān)節(jié)面及寰椎橫韌帶相連。齒狀突末端較尖，為齒狀突尖韌帶附著，其兩側(cè)分別有翼狀韌帶附著，齒狀突兩側(cè)各有圓形關(guān)節(jié)面，向外上方，齒狀突原屬于寰椎椎體一部分，發(fā)育過程中與其分離并與樞椎融合，該部分頸椎在發(fā)生和發(fā)育過程中畸形和變異較多，如齒狀突缺如，基底發(fā)育障礙或齒狀突中央不發(fā)育等，由此引起的該區(qū)域失穩(wěn)而發(fā)生移位導(dǎo)致脊髓壓迫，齒狀突頂端骨小梁極致密，類似骨皮質(zhì)，齒狀突下方骨小梁極疏松，為Ⅲ型齒突骨折發(fā)生處，從樞椎側(cè)位看齒狀突后傾角平均為11.0°，如后傾角大于20°，結(jié)合外傷史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕齒狀突骨折的可能，齒狀突的血供較為復(fù)雜，Ⅱ型齒狀突骨折愈合率低的重要原因之一，就是其血供受損。
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3.2 齒狀突骨折的早期診斷
齒狀突骨折是一種嚴(yán)重的上頸椎骨折，占脊柱骨折的1%~2%，占頸椎骨折的10%~14%，病死率5%~10% 。少部分齒狀突骨折患者當(dāng)場死亡，幸存者多無明顯的脊髓損傷，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為頸項部疼痛，活動受限等類似“落枕”的癥狀，以致誤診、漏診，本病的誤診、漏診率高達(dá)25%，導(dǎo)致骨折移位加重，寰樞椎不穩(wěn)，造成復(fù)位困難乃至骨折不愈合。Dantas統(tǒng)計4周內(nèi)治療骨折愈合率為84%，4~8周為33%，而3個月以上幾乎不愈合［1］，可見早期確診對齒狀突骨折的治療非常重要。分析造成漏診的原因主要有：（1）有嚴(yán)重復(fù)合傷，特別是顱腦損傷時，醫(yī)生往往只滿足于顱腦損傷的顯性損傷而忽略了上頸椎損傷；（2）損傷初期因骨折移位不明顯，頸部癥狀輕微而遺漏；（3）X線檢查效果不滿意；（4）醫(yī)生閱片不仔細(xì)而漏診。齒狀突骨折后均有頸肩部疼痛，上頸椎壓痛及頸部旋轉(zhuǎn)障礙，因此，對于顱腦外傷后合并有頸部癥狀者均要特別注意有上頸椎損傷可能。X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要手段和依據(jù)。對于懷疑有齒狀突骨折病人，應(yīng)常規(guī)攝頸椎正側(cè)位和張口照片，如X線顯示不清，則應(yīng)行64排薄層CT三維立體成像檢查和MRI以明確診斷，防止日后出現(xiàn)寰樞椎脫位和急慢性上位脊髓損傷甚至猝死。
3.3 齒狀突骨折的分類和治療
骨折類型是決定治療的最重要因素，1974年Anderson和D＇Alonzo［2］將骨折分為三類：（1）Ⅰ型，齒狀突尖的撕脫骨折，臨床上較少發(fā)生，通常不伴有C1橫韌帶損傷，骨折本身較穩(wěn)定，因其不影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不需特殊處理，一般給予圍制動即可。只有在有證據(jù)表明寰枕及寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時才考慮手術(shù)治療。（2）Ⅱ型，最常見，預(yù)后較差，不愈合率在20%~78%，骨折線通過齒狀突基底部，此型骨折尤其是最初移位＞6mm，后方移位，年齡＞40歲，延遲診斷3周，骨折成角＞10°者不愈合率較高，需早期手術(shù)治療。骨折又可按骨折線的方向分為水平和斜型骨折，前者首選前路齒狀突螺釘固定，對骨折線由后上行至前下的Ⅱ型骨折則首選Magerl術(shù)［3，4］。（3）Ⅲ型，骨折線延伸到樞椎體，按骨折線位置高低又分為淺型和深型骨折，深Ⅲ型較穩(wěn)定，應(yīng)給予保守治療。淺Ⅲ型骨折靠近齒狀突頸，其臨床表現(xiàn)及治療同Ⅱ型骨折，應(yīng)首選前路齒狀突螺釘固定術(shù)。
3.4 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證
不是所有Ⅱ型骨折患者都適合行前路齒狀突螺釘內(nèi)固定，其適應(yīng)證為（1）新鮮Ⅱ型骨折，移位≥6mm者；（2）Ⅱ型骨折的患者不能或不愿耐受Halo支架外固定，包括頭顱胸部創(chuàng)傷、多發(fā)傷及多發(fā)骨折等；（3）外固定后骨折不愈合者。禁忌證：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（2）伴有橫韌帶斷裂者（寰齒間隙成人＞3mm，兒童＞5mm）；（3）傷后超過3個月骨折不愈合者；（4）生理畸形使頸椎伸展受限，如桶狀胸或短頸患者；（5）合并有不穩(wěn)定型的Jefferson骨折；（6）齒狀突斜形Ⅱ型骨折，手術(shù)時應(yīng)慎重；（7）齒狀突病理性骨折；（8）合并有胸椎嚴(yán)重后凸畸形或和椎管狹窄；（9）年齡大于60歲，為相對禁忌證；（10）齒狀突的粉碎骨折，則應(yīng)選擇其它固定方法。
3.5 關(guān)于采用單枚或雙枚齒狀突螺釘問題
對于應(yīng)用Ⅰ枚還是2枚螺釘固定，臨床上有一些爭議。從生物力學(xué)測試上看［5，6］，前路齒狀突螺釘術(shù)后可立即恢復(fù)C1~C2正常強(qiáng)度的50%，在扭轉(zhuǎn)和彎曲狀態(tài)下的強(qiáng)度和剛性與C1~C2后路鋼絲固定相同。單或雙枚螺釘固定的即刻剛度無明顯差別，用雙枚螺釘防止旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的必要性不大。同時采用單枚螺釘固定無疑可以節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險。基于上述生物力學(xué)研究結(jié)果，而且國人齒狀突橫截面絕大多數(shù)無法容納雙枚螺釘?shù)墓潭?，我們均采用單枚固定，頸托固定8~12周，骨折均獲得骨性愈合。
3.6 手術(shù)優(yōu)點及應(yīng)注意的問題
頸前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療Ⅱ型齒狀突新鮮骨折較理想方法。其優(yōu)點有：（1）愈合率高，并發(fā)癥少；（2）損傷小，無需植骨，能更早恢復(fù)活動和康復(fù)訓(xùn)練；（3）與后路融合相比，能保持正常頸部90%活動度，而C1、C2后路融合時不足70%；（4）術(shù)后即刻穩(wěn)定性好，無需用高強(qiáng)度的頸環(huán)制動，患者樂意接受［7］。我們認(rèn)為施行本手術(shù)應(yīng)注意以下幾個問題：（1）必須有C型臂X線機(jī)，能透過X線的手術(shù)床及特殊手術(shù)器械；（2）嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)征，同時術(shù)者必須有熟練的頸椎外科手術(shù)經(jīng)驗，并對手術(shù)區(qū)域解剖嫻熟；（3）避免損傷喉上神經(jīng)，術(shù)中不要刻意分離喉上神經(jīng)，助手牽拉應(yīng)輕柔，并避免向外側(cè)牽引；（4）必須使用C型臂X線機(jī)仔細(xì)監(jiān)視手術(shù)每一步驟，保證螺釘置入準(zhǔn)確而安全；（5）必須認(rèn)真選擇手術(shù)方法和螺釘?shù)那‘?dāng)長度，合適的螺釘長度應(yīng)為36.0~40.0mm，穿透齒狀突尖并復(fù)位骨折塊，將其固定在C2椎體前下緣。
我們認(rèn)為，頸前路加壓松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折是一種較為理想的治療方法，但技術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)有一定難度、風(fēng)險較大。因此，術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)影像學(xué)資料認(rèn)真設(shè)計，術(shù)中應(yīng)在C形臂X線透視下，認(rèn)真、仔細(xì)的操作，才能收到理想的治療效果。
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由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,交通工具的增多,施工人員的增加,臨床上遇到頸椎外傷性滑脫(TSCS)的病例會經(jīng)常遇到。滑脫程度和癥狀輕重不一,治療方法也不同,癥狀輕微的患者在診治過程中處理不當(dāng),可在短期內(nèi)因滑脫加重出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓損傷癥狀。早期的頸部制動、顱骨牽引是進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)。頸椎前路手術(shù)目的是解除脊髓神經(jīng)根的受壓,改善脊髓血運,植骨融合椎體,在椎體前安置帶鎖鋼板,重建脊柱的穩(wěn)定。目前已廣泛應(yīng)用于頸椎病的椎間盤突出癥,頸椎骨折脫位并頸髓損傷。目前帶鎖鋼板內(nèi)固定在治療外傷性頸椎滑脫的引用已得到公認(rèn)[1]。2004年11月～2008年12月收治頸椎外傷性滑脫(TSCS)18例,均采用頸椎牽引復(fù)位后經(jīng)前路植骨融合帶鎖鋼板內(nèi)固定治療,取得滿意的療效。現(xiàn)總結(jié)報告如下。
資料與方法
2004年11月～2008年12月收治頸椎外傷性滑脫(TSCS)18例,其中男16例,女2例,年齡20～62歲,平均39歲。致傷因素:交通事故10例,墜落傷4例,重物砸傷4例。滑脫部位:C4 3例,C5 7例,C6 5例、C7 3例?；摮潭?Ⅰ度8例,Ⅱ度10例,均無錐體骨折、椎弓根斷裂等。主要癥狀:頸肩痛18例合并上肢放射痛6例,合并脊髓損傷12例,合并顱腦損傷15例,合并單發(fā)上肢骨折5例,合并多發(fā)骨折10例,合并腦外傷+骨折12例。新鮮損傷15例(
治療方法:常規(guī)顱骨牽引3～8天,牽引重量6～8kg,3例牽引8天后床頭X線片示未復(fù)位,加大重量至15kg,每10分鐘拍片1次,密切觀察,出現(xiàn)頭暈等不適時減重,直至復(fù)位后減重維持牽引。帶牽引弓維持牽引至手術(shù)室,行頸叢加局部麻醉或氣管內(nèi)插管麻醉,術(shù)中行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。手術(shù)床頭安放“U”形牽引架,頭頸部置于“U”形牽引架上持續(xù)牽引,仰臥位,頭略偏向左側(cè)。取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口長約6cm,按滑脫錐體的位置適當(dāng)上下調(diào)整切口位置。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,游離皮瓣,顯甲狀腺前肌于胸鎖乳突肌的肌間隔。沿此間隔分離,將氣管和食管向內(nèi)牽開,胸鎖乳突肌及頸動脈鞘向外牽開,顯露頸前筋膜。C形臂X線機(jī)透視定位損傷間隙。將其縱形切開,骨膜剝離器剝離至兩側(cè)頸長肌為止。
結(jié) 果
本組18例隨訪10～36個月(平均19個月),術(shù)后復(fù)查X線片植骨塊均獲融合,頸椎復(fù)位良好,17例頸椎生理弧度恢復(fù)。無鈦板、螺絲釘松動、移位、斷裂。所有患者頸部疼痛及上肢放射癥狀消失或基本緩解。術(shù)前、后Frankel分級情況,結(jié)果見表1。
討 論
手術(shù)適應(yīng)證:頸椎脫位,經(jīng)顱骨牽引復(fù)位后再次滑脫。不伴有骨缺損或椎體壓縮性骨折的單節(jié)段滑脫性損傷且需行椎體間植骨融合者,是行頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)的重要適應(yīng)證[2]。頸椎脫位或半脫位、經(jīng)顱骨牽引復(fù)位,雖無脊髓壓迫,但是為了較早的獲得骨性融合的患者。保守治療無脊髓壓迫,顱骨牽引術(shù)后頸椎不穩(wěn)者,本組1例外院牽引1個月后再次滑脫,1例外院行顱骨牽引1次,頜枕帶牽引2次,保守治療11個月反復(fù)滑脫。
手術(shù)時機(jī)的掌握:TSCS一經(jīng)確診,首先頸圍有效制動,盡早顱骨牽引復(fù)位是后續(xù)治療的基礎(chǔ),限期行手術(shù)治療。對于脊髓損傷后急診行減壓手術(shù),神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果目前還存在著爭議,Duh等認(rèn)為在受損傷后24小時手術(shù)是安全的,患者的恢復(fù)情況較為滿意。尤其是對于不完全性頸脊髓損傷的患者,多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)早期手術(shù)治療,認(rèn)為傷后3天內(nèi)實施脊髓減壓和頸椎內(nèi)固定術(shù),可以促進(jìn)不完全性頸脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。反復(fù)滑脫,無明顯頸脊髓壓迫癥狀的患者也應(yīng)早期行手術(shù)治療,以免發(fā)生嚴(yán)重的后果。
本術(shù)式的優(yōu)點:傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在術(shù)后頸椎不穩(wěn),需外固定,植骨塊松動、不融合、椎間隙高度丟失,生理曲度改變等可能影響治療效果[4],鋼板的臨床應(yīng)用,有效地解決了上述問題。鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點主要是促進(jìn)多個減壓節(jié)段的融合率,有效維持椎體高度及生理曲度,在適當(dāng)撐開植骨后鋼板穩(wěn)定固定還可消除后方黃韌帶內(nèi)陷致壓作用[5]。鎖定機(jī)制提高了頸椎前路鋼板螺釘?shù)募纯坦潭◤?qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度,患者可早期活動,提高患者的生活質(zhì)量。減少了植骨不融合和塌陷的發(fā)生率,融合節(jié)段內(nèi)環(huán)境更有利于植骨融合,自體三面皮質(zhì)髂骨具有較強(qiáng)的支撐能力。植骨方式優(yōu)越,Caspar撐開器有利于骨塊置入、椎間孔擴(kuò)大、恢復(fù)頸椎生理前凸和緩解對神經(jīng)的壓迫,但應(yīng)避免過度撐開椎間隙,以防止可能造成的神經(jīng)和椎間軟組織醫(yī)源性損傷。生物力學(xué)研究表明,頸椎椎體撐開植骨加前路帶鎖鋼板固定后三維運動范圍均顯著減少,尤其是對后伸的固定較明顯[6]。獨特的鎖定機(jī)制保證螺釘與鈦板連為一體,不必?fù)?dān)心螺絲松動,同時,單皮質(zhì)螺釘技術(shù)使手術(shù)的安全性提高。鈦材料強(qiáng)度好,重量輕,生物相容性佳對術(shù)后病人行MRI檢查沒有影響[7]。
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