時間：2023-12-18 15:25:41
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醫療保險從來都是一個世界性的難題,各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力,而我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面,使最大范圍的人群可以享受到醫療保險,是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效,已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向。管理式醫療保險是二十世紀七十年代在美國興起的一種集融資和供應、醫療與保險為一體,針對醫療保險參加者提供綜合性醫療照顧服務的運營管理模式。管理式醫療保險改變了傳統模式下醫療機構和保險機構相互對立的局面,使二者整合成為一個利益整體,因此目前學術界針對如何構建管理式醫療保險有非常熱烈的討論。
按照性質劃分,管理式醫療保險組織(MCO)可分為營利性組織和非營利性組織。前者的數量多于后者,但非營利性組織的會員較營利性的多。按照方案及項目運作方式的不同,管理式醫療保險組織在主要可以分為:健康維護組織(HMO);優先提供者組織(PPO);服務點計劃(POS)。
一、我國管理式醫療的實踐
我國保險公司積極引進管理式醫療的概念,運用管理式醫療的思路,以“醫保合作”為切入點,在保險公司與醫療服務機構之間搭建起“風險共擔、利益共享”的合作機制,探索適合我國國情的管理式醫療。
2005年,中國人壽新疆某支公司通過對三年健康險理賠數據的分析,采用費用包干進行理賠結算的形式與醫院進行管理式醫療的試點。其主要做法是,年初與定點醫院簽訂協議,對醫院進行“總額包干”,即保險公司按一定保費的一定比例支付給醫院,由醫院對在保險公司投保住院醫療保險的客戶承擔為期一年的住院醫療責任。當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫院所有,當實際醫療費用總支出大于包干金額時,差額由醫院承擔。
人保健康險公司也在上海進行管理式醫療的試點。該公司選擇一個企業客戶和一家定點醫院,把客戶的員工醫療保障全部放到這家定點醫院,由企業提供一間員工醫務室,作為健康管理室,進行簡單的健康咨詢、指導,并配置一些常用藥。定點醫院派兩個醫生到客戶醫務室值班,再提供簡單的設備供現場處理一些小病,大病到定點醫療進行治療。人保健康與醫療服務機構簽訂盈虧分擔協議,雙方按照約定的賠付比例分享經營結果。
二、我國發展管理式醫療存在的困境
1.發展管理式醫療存在理解上的障礙
目前,國內醫院普遍實現按項目付費的方式,醫院對醫療服務中的每一服務項目制定價格,保險公司按其所提供的醫療服務項目對醫院給予補償,在醫療保險費用償付上屬“后付制”。在此支付方式下,由于醫院的收入與提供服務項目數量直接相關,即多服務、多收入,醫院具有完全的主動權。此付費方式對醫院最為有利,但保險公司對醫療費用控制力度很弱。采用“總額包干”的費用支付方式,可在保險公司與醫院的合作中建立一種風險共擔機制。在這種方式下,保險公司通過協議將一部分風險轉嫁給了醫院,可能會造成保險公司與醫院的利益在某種程度上相沖突。由于管理式醫療在國內沒有先例,醫院難以接受“風險共擔”的合作機制,醫院短期內接受管理式醫療存在難度。
2.財務、業務操作規程與現行政策規定存在沖突
在保險公司與醫院簽訂的合作協議中規定,當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫院所有。但現行的財務制度并不支持這樣操作,保險公司沒有合理的支付渠道向醫院支付這筆費用。當醫院實際醫療費用總支出大于包干金額,差額由醫院承擔時,保險公司也遇到了問題。由于業務系統做了賠案,相應的財務系統必然有支出紀錄。這與實際支出不符,不符合現行財務制度要求。
3.醫保聯網尚未實現,不能實現雙方數據交換
目前,國內保險公司和醫院尚未實現信息聯網,與醫院的數據無法實時對接,因此不能實時掌控醫院的治療過程,同時不能全面掌握在同樣疾病的診治中,參保和未參保病人的費用情況,不能全面考查醫院控制入院客戶費用使用的具體方法。
三、管理式醫療在我國的發展對策
管理式醫療在我國的廣泛推廣和應用將是一項長期、復雜的工作,需要保險公司深入研究,積極探索,結合國情,扎實細致地做好試點工作,希望能探索和總結出一條切合實際、行之有效的管理式醫療道路,為健康險業務穩定、持續、健康、快速發展奠定基礎。
1.提高認識,增強雙方合作的意愿
醫院應該認識到付費方式的改變和管理式醫療的推行是大勢所趨,醫院有必要加強對管理式醫療的研究和了解,并意識到隨著醫療體制改革的進一步深入,醫院將面臨越來越大的競爭和生存壓力,唯有加強管理,提升市場競爭力,通過臨床路徑等技術規范醫療流程,降低成本,才能在未來的市場競爭中搶得先機。
2.修改相關法律條文,清除管理式醫療發展的制度
目前,發展管理式醫療需要解決制度問題。建議衛生部、勞動保障部、財政部、中國保監會等相關部委共同協作,制定配套的政策措施,積極支持保險公司與醫療服務機構建立“風險共擔、利益共享”的合作機制,在法律法規、會計制度、醫政管理等方面,統籌規劃,協調解決。
3.建立醫保信息平臺
保險公司與醫院之間建立數據和信息共享,是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為管理式醫療的細化合作提供數據支持。同時,保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務,創造了條件。
參考文獻:
[1]馮鵬程:管理式醫療在我國的實踐、困境和對策.上海保險報,2007.7
論文摘要:管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，可以看成是醫療保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。深入剖析了我國醫療保險現存的問題，在公平與效率兼顧的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫療保險模式的構想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫療組織者，通過買入社區醫療服務網絡這個買方期權，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，建立社會保障部門、社區醫療服務機構和投保人三方三位一體的風險管理模式。
醫療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力。我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療(managed care)由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向[1]。我國對管理式醫療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現階段中國管理式醫療保險的結構性特征，但管理式醫療在我國系統性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫療保險現存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理模式，提出全民社會醫療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫療及其風險管理模式
管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優先服務提供者組織(ppo)和服務點計劃(pos)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。
管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(hmo)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現階段醫療保險的現狀
目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。
我國現階段醫療保險主要存在以下問題。
[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險
一、我國商業健康保險的現狀
我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步
在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3 123 019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180 087.96萬元，江蘇131 890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3 323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。
(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看， 2005年我國國民生產總值為182 321億元，健康險保費收入僅占gdp的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。
醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。
長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。
三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療
管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。
管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
(一)美國的經驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(health maintenance organization，hmo)，優先醫療服務組織(preferred provider organization，ppo)，專有提供者組織(exclusive provider organization，epo)，記點服務計劃(point-of-service，pos)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國hmo將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從hmo報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，hmo有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據保險合同向hmo繳納保費， hmo與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與hmo有協議的醫師那里得到醫療服務。
2.雇員模式。在這種模式下，醫師是hmo自己的雇員，從hmo領取工資。投保人向hmo交保費，生病時從hmo的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。
3.網絡模式。與團體模式不同的是hmo與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。
hmo對醫療機構的支付方式主要有：
1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于hmo自己雇用的醫師。
2.按人頭付費制(capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。
3.按病種付費(drg)：drg是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。
優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。
而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。
專有提供者組織(epo)類似于hmo，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。
服務點計劃(pos)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了hmo與ppo的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。
(二)關于我國實行管理式醫療的建議
管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度性障礙，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。
(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。
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摘要：凱撒醫療管理模式是美國健康保險組織的一個運營典范。通過采取預付制和守門人制度有效激勵醫院與醫生節約服務經費,同時還通過健康管理促進參保人自我管理,從而實現多方利益整合。它的經驗與教訓對于目前中國健康保險業具有極強的借鑒意義。
關鍵詞 ：凱撒醫療管理 管理式醫療 健康保險
無論是從國家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，中國商業健康保險業正在面臨一個前所未有的發展機遇。2014年11月17日，國務院辦公廳《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，該政策以加快發展中國商業健康保險為目標，從意義、要求、供給方式、服務體系、管理水平和支持政策多個方面進行了全面規劃。而從商業健康保險的保險密度和深度來看，2013年中國商業健康保險的深度為0.198%，保險密度為每人84.61元。與發達國家健康保險深度相比，中國商業健康保險還有著巨大的發展前景。對于中國健康保險產業來講，要想取得進一步的發展，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過保險機制的設計來控制過快增長的醫療費用，減少賠付中的道德風險。
美國是世界上商業健康保險最為發達的國家之一，在漫長的歷史中積累了大量的經驗與教訓。其中管理式醫療是美國商業健康保險業在控制醫療費用方面的有益探索，有一些非常完善的機制值得中國借鑒學習。美國99.5%的商業健康保險公司均采取了管理式醫療模式。因此，本文主要對美國管理式醫療組織的一種類型，即健康維護組織進行介紹，以期對中國商業健康保險發展起到一定的借鑒意義。
一、美國健康維護組織——凱撒醫療崛起探究
凱撒醫療（Kaiser Perma nente）現在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區以及9個州。78%為企業集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫療醫療，5%為個人參保。該集團基本架構為保險公司、醫院集團和醫生集團三位一體。其保險公司主要負責健康保險產品銷售，承擔經費籌集職能；醫院集團主要為參保人提供就醫場所與住院服務；醫生集團為參保人提供診療服務。和其他健康維護組織一樣，凱只對參保人在集團系統內產生的診療服務付費。會員如果選擇在系統外醫生或醫院就診，凱撒集團則沒有支付醫療費用責任。
可以用“相互獨立，一致對外”來概括凱撒醫療的模式。凱撒的醫生組織不能在凱撒系統外行醫；同時，凱撒保險也不能與其他外部醫生團體簽約。具備上述美國健康維護組織的一般特征，即采取守門人制度與預付或者固定薪酬制度。與大多數健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.堅持健康管理理念，為服務對象提供系統化與全面化的健康干預
（1）注重疾病預防和人群的健康管理。凱撒醫療一直有干預參保人行為的傳統歷史，截至今日開發了各種各樣的健康課程、印發了各種健康手冊、開展多項健康促進計劃。值得一提的是凱撒的風險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風險的哮喘病人，并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預可以有效的降低哮喘病人發病率，減少住院機會，節省住院費用。
（2）為服務對象提供連續一體化健康服務。從預防、住院再到出院服務，每一個環節都運用健康管理的思想去提供服務。
2.建立一體化與協同化的服務體系
(1)醫療保險與醫療服務的整合。醫療機構和保險公司是利益統一體，結余資金可以在集團內部進行再分配，改變了傳統服務項目付費方式下，醫療機構缺乏控制資金費用的問題。
(2)醫生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務對象發病率。可以節約大筆醫療費用。節約的資金可以用于醫生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發生和就醫成本就成為醫患雙方的共同目標。
3.以信息化作為技術支撐
凱撒花費巨資建立了一整套電子化信息系統，發揮了重要的作用，主要體現在，第一，醫生支持工具。醫生能夠與患者在平臺交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫生決策支持工具。診療指南引導決策，過度醫療提醒醫生診療行為等；第三，成為病人在線預約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺；第四，成為醫療質量管理和監管的數據支撐平臺。總之，運用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通i Phone應用等，除了病情最為嚴重的患者，患者的家成為護理服務的主要場所，大大降低了保險公司的定價風險。
4.強調服務質量
傳統的HMO組織對病人利用服務控制得過于嚴格，嚴重限制了病人選擇權。而且預付制度也不利益服務質量的提升。針對這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。
二、對凱撒醫療健康管理模式的評價
凱撒健康管理模式的核心內容就是保險商、醫療服務提供者、患者成為利益共同體，重新建構了醫、保、患三者關系。區別于傳統商業健康保險公司，凱撒通過保險、醫院、醫生縱向一體化經營模式，建立了醫院醫生與保險商的“責任共擔，利益共享”的激勵機制；而更為重要的是，超于傳統HMO組織，凱撒醫療不再是單單通過降低患者利益來實現對醫療費用風險控制，而是通過積極的健康促進方式、有效的醫生醫院激勵機制、電子化的技術手段、全方位的護理支持系統等各種方式實現對醫療費用風險控制，從而也維護了患者利益。這正是其成功運營的根本原因。
但是，凱撒醫療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個醫生能夠持續的干預一群病人。凱撒的經驗與教訓為中國商業健康保險可以提供很好的借鑒。
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[關鍵詞]醫保事業；醫療保險管理；滿意度
隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。
1資料與方法
1.1建立戰略伙伴關系
醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。
1.2廣交流、多宣傳
醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。
1.3優質服務、強化管理
醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。
1.4認真及時結算
嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。
1.5克服一種誤區
實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。
2結果
醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔。基本醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。
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醫院醫療保險工作面臨的難點
（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。
（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫院醫保工作的對策
（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
（三）規范醫療服務行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
關鍵詞：醫療保險管理；問題；應對措施
引言
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫療保險制度，對患者的醫療費用進行一定程度的減免。隨著醫療保險工作的推進，醫院中醫療保險患者的數量得到大幅增加。因此，需要對醫院的醫療保險展開相關的管理工作，對醫院中醫療保險的管理組織進一步完善。
1醫療保險管理中存在的問題分析
首先，醫療保險患者對于醫保政策知之甚少。來醫院就診的患者中，大多數對于現存的醫療保險政策了解較少，導致醫保患者在就醫的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導致醫患矛盾突出。其次，醫療保險的行政管理部門沒有統一。一般來說，醫療保險主要分為職工醫療保險、新農合醫療保險以及居民醫療保險[1]。由于醫療保險中的行政管理部門不一致，導致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫療保險管理工作的開展。再次，醫療保險政策缺失。由于相關管理部門的信息系統不夠完善，導致對于醫療保險患者不能按時對于醫保待遇進行享受。這樣容易導致患者對醫院以及醫療機構產生不理解情緒，從而加劇醫院與患者之間的矛盾。另外，對于醫院中很多特殊的患者，相關的管理機構缺乏明確的政策規定，以及具體的操作細節，導致醫院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫療糾紛雙重風險。很多重急癥患者到醫院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現醫療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫院對于患者的診治所產生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現費用超標的風險。上述問題都是醫療保險管理過程中，可能出現的問題，不利于醫療保險工作的開展，也容易導致醫患矛盾的出現，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫療保險管理工作的順利進行。
2改進醫院醫療保險管理的應對措施
2.1健全組織結構
之前，在我國很多綜合醫院中，都未設立有關醫療保險的單位部門，對于醫療保險管理工作的開展十分不利。新的醫療保險制度正式實施之后，三級醫院對于提供給患者醫療保險服務發揮了重要作用。有研究顯示，在現今的三級醫院中，大多設置了醫療保險管理部門，并且管理部門和醫院其他職能部門之間是不產生聯系的。這是醫院根據市場的變化，所采取的相對應措施，也是使得醫院具備醫療保險定點服務資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫院中設置的醫療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫療保險管理部門與醫院其他部門之間的隸屬關系進行明確。通過這樣的方式，使得醫院中設置的醫療保險部門能夠真正發揮其職能優勢，促進醫保管理工作的更好開展。
2.2做好相關培訓工作
醫院開展的醫療保險管理工作和醫院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫療保險工作與現今社會上存在的各種醫保政策是緊密相關連的，且還涉及到了醫院對患者實施的各項醫療行為。另外，社會在不斷發展，因此，醫療保險的相關政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關管理人員做好宣傳培訓工作。讓從事醫療保險管理的工作人員都能熟悉醫保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執行[3]。醫療保險管理人員還應該具備良好的個人素養，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫院-患者關系，從而為醫院樹立良好的形象。另外，定點醫療保險醫院還應該具備相當的誠信觀念，對于醫保患者的知情權進行滿足詮釋，詳細解釋產生的每項費用的來源，避免出現醫療糾紛現象的發生。
2.3對于醫療服務行為逐步進行規范
醫療行為服務有其服務的專業性和特殊性，因此，醫護人員需要對自身的醫療行為進行規范，從根本上降低患者的醫治療成本。一般來說，規范醫療服務行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫護人員的醫療服務質量，為患者營造一個溫馨的就醫環境。在對規范醫療服務行為進行規范的同時，需要注意結合醫院特點，對醫院的相關管理制度以及考核制度進行完善。可在醫院中建立醫療保險的監督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫療保險管理人員的政策意識以及規范醫療保險管理人員的行為。
3結語
綜上所述，醫療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫學、管理學、統計學以及信息技術等內容。醫療保險中的每一個環節都有可能對醫療保險工作的質量如何產生影響，因此，在推進醫院的醫療保險工作中，需要完善每一工作環節的工作。在醫療保險工作中，對于醫療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據實際需要，開展醫療保險管理工作，從而推進醫院的醫保的工作順利進行。
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關鍵詞：醫療保險事業局;人力資源;管理創新
醫療保險事業局承辦地區醫療保險參保登記，按照相關的法規規定收支、管理和運營地區的醫療保險基金，同時肩負著基金的保值增值責任，承擔著地區的醫療保險社會化管理服務工作。事業局人力資源管理上也比較復雜，如何做好醫療保險事業局人力資源管理工作是關乎民生的大事，將直接影響事業局的服務質量和未來的健康發展。
1 人力資源管理理論
20世紀初管理學才作為一門獨立的學科出現，該時期的管理理論我們稱之為古典管理理論，美國Frederick Winslow Taylor是這一理論的代表人物，被稱為“管理學之父”，他的著作《The Principles of Scientific Management》中將管理職能獨立了出來由專職人員承擔這一工作。這種分離使得職工分工更加明確，專人專事，使得工作效率大大提高，這樣更加有利于人力資源的有效管理和資源更加合理的優化配置，同時，還有利于協調企業或部門內部人員的關系，為人力資源管理奠定了堅實的理論基礎。
古典管理理論和現代管理理論是以“二戰”為時間間隔劃分的，各專家學者對現代人力資源管理理論觀點不盡相同。其中以梅奧為代表的學者提出了人際關系理論，他們通過霍桑試驗的研究成果，將人事管理直接轉變成了人力資源管理;馬斯洛提出了需求理論，要求管理要根據員工的實際不同需求給予適當的激勵;赫茨伯格提出了激勵理論，他將員工的需求細化為保守因素和激勵因素兩部分，以此作為研究主線和基礎，對員工激勵理論進行了研究，以求更大限度的調動員工的積極性;20世紀后期形成的人本管理理論包含系統工程和運籌學，對人力資源的管理也從定性轉向了定量分析，近代管理理論的核心內容是將人力資源管理從對事的管理轉變為對人的管理。通過以上內容我們可以對現代人力資源管理做一個系統概括，其內涵是對組織內的所有人力資源的獲取、維護及發展的全過程進行的管理活動;其內容指前期的規劃、教育、培訓，還指人力資源形成過程管理;其管理方式常見的有預測、監督、評估等。
2 醫療保險事業局人力資源管理現狀及存在的問題
2.1 理論研究與現實發展脫節
我國現代經濟發展時間短，而且經濟發展迅速，相關的理論研究明顯落后，相比于發達國家比較落后，相關的研究多停留在表面上，沒有實質性的進展，對于醫療保險事業局人力資源管理方面的創新理論研究更是比較少見。
西方國家在20世紀初期就對人力中心的管理相關理論進行了深入研究，而中國是從經濟轉型時期才開始將人力資源管理中心由事轉移到人。目前主要的人力資源管理理論都是在借鑒西方國家理論基礎上發展起來的，還沒有形成中國特有的適合我國經濟發展的比較成熟的人力資源管理理論體系。這就使得我國人力資源管理理論相對落后，沒有跟上企業發展的步伐。
2.2 醫療保險事業局內部缺乏凝聚力
醫療保險事業局作為國家事業單位，沒有私營企業那樣激烈的競爭，這就會造成事業局內部管理松懈，缺乏凝集力和競爭力，單位職工缺乏統一的個人價值觀和國家價值觀，導致人心不齊，從上級管理者到下級普通職員，不能形成單位統一的整體凝聚力。
2.3 醫療保險事業局人力資源管理者素質有待提高
從目前的情況看，醫療保險事業局人力資源管理者年齡偏大，平均年齡在四十三歲以上，這勢必造成管理者缺乏創新能力，無論是接受新事物還是轉變管理理念都比較困難，難以摒棄多年來形成的陳舊管理思想，使得人力資源管理缺乏創新。另一方面，根據相關調查顯示，單位中高級職稱以上的職工已經占到了一半以上，而這些人的學歷七成以上都屬于非正規學歷，多數是通過短期培訓或在職進修取得的學歷。從以上兩個方面，我們不難看出醫療保險事業局人力資源管理者思想陳舊，綜合素質相對較低，這給人力資源管理的創新必然產生較大的負面影響。
3 醫療保險事業局人力資源管理創新的對策
3.1 加大對相關理論研究的投入
無論是在企業還是像醫療保險事業局這樣的事業單位，人力資源管理都需要不斷創新，企業中沒有創新就沒有發展，沒有競爭力，事業單位沒有創新就沒有生命力，就不能在發展變化的時揮它應有的功用。而人力資源管理創新首先要從理論研究著手，這就要求加大對相關理論的研究投入，才有望取得更大的突破。人力資源投入還包括花費在人力保健、教育、培訓等方面的投資所形成的資本，這些資本是后天通過耗費一定量的稀缺資源形成的，當然這也是回報率較高的一種投資。應從實踐中總結經驗，結合當前單位發展需求，創新和完善醫療保險事業局人力資源管理體系。
3.2 形成單位獨有的文化內涵
獨有的文化是一個單位發展成熟的標志，可以增強單位的凝聚力。作為中國的事業單位，文化發展當然要根據我國的文化基礎而發展，不能一味的借鑒西方國家。首先，要讓職工感到自己是單位的主人，具備個體獨立性的同時要有責任感，讓員工明白單位的長遠發展與自身價值的實現是密不可分的。其次就是單位要給職工創造的只有發展的空間，應致力于創造一個激勵型的、充滿創新氣氛的開放環境，提倡挑戰性思維，增強單位職工的競爭能力，這樣的良性循環必然使得單位向著健康穩定的方向發展。
3.3 創新高層管理者的培養模式
管理人員的個人素質直接關系到他們的決策能力、管理能力以及創新能力。首先，作為國家事業單位的管理者必須提高政治思想素質，正確處理國家、單位和個人三者之間的關系，嚴于律己，清正廉潔。其次，提高管理者的管理領導能力，可以通過正規學習途徑，系統全面的學習管理知識，接觸前沿的科學，從中發現本單位存在的問題，從而根據具體情況提出解決問題的辦法。最后，培養管理者的創新能力，可以根據本單位的實際在管理方法、單位文化等方面進行創新研究。
關鍵詞：醫療保險；檔案管理；問題；解決措施
隨著我國醫療制度改革的不斷深入，社會群眾的個人社會保障力度更強，這對于城鄉居民醫療保險所來說，必須要實現管理工作的有效提升，才能夠滿足于社會的巨大需求。醫療保險檔案管理工作能夠穩定城鄉醫院的整體運行，并且是醫療項目開展的重要前提。隨著醫療水平的不斷提升，我國的醫療保險檔案管理工作逐漸擺脫了傳統的管理模式，轉而借助于現代化管理技術，實現管理工作的高效化和便利化發展。但是由于我國始終未能夠在醫療保險檔案管理方面形成完善的體制，城鄉居民醫療保險所在開展醫療保險檔案管理工作中，多依靠于醫療保險所的自有規定和工作經驗，這也使得在實踐中存在管理上的疏漏與不足，只有著眼于醫療保險檔案管理的實際情況，對于存在問題進行及時解決和完善，才能夠充分發揮出醫療保險檔案管理的作用。
一、醫療保險檔案管理的重要性
醫療保險制度就是投保人在疾病治療后，國家按照醫療保險制度的規定給予一定經濟補償的活動。醫療保險制度是我國社會保障體系中的重要內容，也是與社會群眾利益關切最大的制度，而醫療保險檔案管理工作的重要性主要體現在以下兩個方面：一方面醫療保險制度檔案管理能夠推動醫療保險的改革，能夠加強醫療衛生業務的服務水平，進而促進醫療保險制度的完善。另一方面，醫療保險制度能夠有效的提高醫療保險工作的效率，能夠對醫療保險業務的資料進行收集、歸納與整理，并對原有記錄進行核對與總結，這能夠為后續的醫療保險工作提供基本的數據。從而提高了醫療保險工作的水平。
二、醫療保險檔案管理中存在的問題
1.醫療保險檔案管理者對工作不夠重視。當前醫療保險檔案管理者對于工作不夠重視，這一方面是因為醫療保險所對于醫療保險檔案管理的重視力度不足，使得管理者輕視檔案管理的工作內容，在實際的工作中態度消極，工作散漫，對于資料的整理與收集不用心，而在數據的核對方面，也通常是以自查的方式，導致醫療保險所在醫療保險檔案管理中的基礎數據存在嚴重的缺失。另一方面則是由于當前醫療保險檔案管理者對于工作缺乏正確的認識，認為只是簡單的記錄工作，導致管理上漏洞百出，無法為醫療保險相關業務的開展提供支持，這必須要引起管理部門的重視。2.醫療保險檔案管理的相關制度體系不健全。當前多數醫療保險所并沒有針對于醫療保險檔案的管理建立相應的制度體系，通常是參照與醫療保險所的基本管理制度來進行，這進一步惡化了醫療保險檔案管理工作的開展。首先，醫療保險所并沒有就醫療保險檔案管理工作的權責進行明確的規定，職能劃分不清，這也使得醫療保險所存在醫療保險檔案管理工作兼任的情況，使得管理者管理工作內容較多，工作壓力較大，進而無法保證醫療保險檔案管理工作的質量和效率。其次，醫療保險所在醫療保險檔案管理制度的細節上忽視較多，如在資料的保存上，醫療保險檔案內容應當予以保密處理，但是管理者為了圖省事，將醫療保險檔案存在于私人辦公室等，使得檔案的處置不當，容易造成數據的錯誤和丟失。3.醫療保險檔案管理中設備技術投入不足。當前醫療技術水平不斷提升，信息化建設效果逐漸在醫療保險所各個部門中體現出來，然而，醫療保險所在管理方面的信息投入力度卻明顯不足，尤其在醫療保險檔案管理中，現代化檔案管理系統建設停滯不前，檔案信息資源一體化還未完全落到實處，這使得在實際的管理過程中，管理者必須要將紙質檔案與信息檔案進行配套使用，容易出現數據沖突、效率較低、文件不安全等情況。
三、醫療保險檔案管理中存在問題的解決措施
1.高度重視醫療保險檔案管理工作。為了能夠促進醫療保險檔案管理工作的順利開展，提高其工作效力，必須要加強對醫療保險檔案管理工作的重視力度，醫療保險所的管理層需要深刻認識到醫療保險檔案管理在推動醫療制度改革和穩定城鄉醫療業務運作方面的重要性，需要著眼于當前醫療保險人數眾多的現狀，采用嚴格管理的方式，來進一步優化醫療保險檔案管理工作的開展環境。另外，醫療保險檔案管理者還必須充分認識工作的內容，要加強自身學習，醫療保險所也需要進一步提高管理人員的素質，加強技能培養，以組織培訓和擴大宣傳等形式，來提高管理者的管理意識和能力，從而更好的服務于醫療保險檔案管理工作。2.構建科學完整的檔案管理體制。良好的管理體制是落實管理工作并貫徹管理理念的重要途徑，當前醫療保險所需要著眼于自身的不足，以制度上的完善，來充分發揮出醫療保險檔案管理工作的作用。在構建科學完善的檔案管理體制中，醫療保險所要注重人員的合理安排，要根據崗位內容，避免職權的交叉現象，注重權責分明，并需要建立責任制度，確定崗位負責人，以此來實現檔案管理工作質量的提升。另外，醫療保險所還必須要根據《檔案法》的相關內容，注重從檔案的采集、應用以及歸類等環節進行制度設計，加強保密禁令，并實現對醫療保險檔案的統一存放。3.進一步加強信息化建設水平。醫療保險所需要進一步加強在管理方面的信息化建設水平，要注重在優化辦公條件的同時，借助于現代化信息技術，實現醫療保險所管理工作的深入發展，實現管理范圍的有效擴大。醫療保險所需要根據醫療保險檔案管理的內容，建立和更新數據管理系統，需要實現檔案信息資源的一體化，實現網絡互聯，能夠憑借個人信息查詢當醫療保險檔案的相關歷史記錄。同時醫療保險所也應當做好信息的錄入和校對工作，要注重在信息安全技術方面的應用，從而避免網絡系統的癱瘓，另外，醫療保險檔案管理工作還需要做好備份和記錄，設定登錄權限，避免數據的丟失。
四、結語
綜上所述，醫療保險檔案管理工作直接影響著醫療保險所醫療保險業務的能力，因此，在當前社會的巨大需求和醫療制度改革的推動之下，醫療保險所必須要高度重視醫療保險檔案管理工作，不斷提高人員素質，并構建科學完整的檔案管理體制，加強制度建設，同時需要進一步加強信息化建設水平，實現管理的現代化發展，以此來解決醫療保險檔案管理工作中存在的問題，實現管理水平的提升。
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