時間：2023-12-26 14:47:14
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5月份以來，省出租汽車和城市公交管理辦公室在城市客運行業全面開展“解放思想、改革開放、創新驅動、科學發展”大討論活動。在大討論活動中，省出租汽車和城市公交管理辦公室針對城市行業發展實際，積極找出各級各類人員中的思想障礙，將其納入大討論之中，在討論中統一思想、解放思想，實現思想的大解放、觀念的大轉變、發展的大轉型、效益的大提高。同時，成立了由辦主任任組長，副主任任副組長，機關各科室負責人為成員的活動領導小組，負責指揮、協調、督導大討論活動。在活動辦公室下設四個工作組，全面負責大討論活動的組織開展，明確了相關工作機制和推進措施，細化了活動流程，確定了人員分工，為確保大討論活動取得實效提供保障。
大討論活動開展以來，省出租汽車和城市公交管理辦公室注重培養“兩種精神”，樹立“兩種意識”，做好“六個結合”，確保大討論活動取得實效。教育引導全體干部職工著力培養“主動精神”和“創新精神”，以時不我待、只爭朝夕的緊迫感，以我是交通人、我為行業爭光彩的主動精神，積極主動、創造性地開展工作。教育廣大干部職工牢固樹立“責任意識”和“協作意識”，做到“千斤重擔人人挑，人人肩上有指標”，抓住當前城市客運行業發展的難得機遇和良好條件，解放思想、搶抓機遇、負重拼博、乘勢而上，為提高城市客運行業服務質量水平，實現跨越發展做出貢獻。
在工作推進中，做好“六個結合”：一是大討論活動與學習貫徹落實省委八屆五次全會精神和省廳大討論活動要求相結合。完整準確地理解和把握精神實質，把思想和行動統一到省委全會精神和省廳會議要求上來，將城市客運行業年初確定的14類37項工作部署和目標任務落到實處。二是與加快實施公交優先發展戰略相結合。研究制定《關于加快城市公共交通優先發展的實施意見》，推動城市客運行業深入發展。三是與研究解決人民群眾所關注的重點難點問題相結合。認真研究破解制約出租汽車行業發展難題的辦法，積極采取各種富有成效的措施，緩解各地“打車難”問題。四是與打造平安城市客運行業相結合。牢牢把握“苗頭就是隱患、隱患就是事故”的理念，全力推進出租汽車和城市公交企業安全生產標準化建設，著力抓好城市客運行業的安全監管，堅決防范重特大責任事故發生。五是與干部職工素質提升相結合。引導各級領導班子和干部職工把心思放到干事業上，把工夫下到抓落實上，把本領用在促發展上，不斷提高全體干部職工的執行能力和創新能力。六是與推進黨風廉政建設工作相結合，大興清正廉潔之風，營造干干凈凈做事、清清白白做人的廉政氛圍，建設一支有很強凝聚力、執行力、戰斗力的好隊伍。
（作者單位：河北省出租汽車和城市公交管理辦公室）
《上海市老年人權益保障條例（修訂草案）》是本市面向人口老齡化和老年人權益保障的一部“總剛性法規”，兼具權益法、政策法和責任法等特征。條例修訂從頂層設計的視角出發，積極回應老年人現實需求，豐富老年人權益內涵。目前，修訂草案在社會養老服務體系、長期護理保障、老年照護需求評估、養老服務設施規劃編制與落實、深化居家養老服務內涵、醫養融合發展等方面，提出了全面的制度安排。
細化社會養老服務體系內涵
本市自“十一五”以來，著力構建“9073”養老服務格局，迄今已形成了以居家為基礎、社區為依托、機構養老和醫療服務為支撐的社會養老服務體系。這一體系還存在著有效供給不足，社會、市場等多元主體參與積極性不高等突出問題，亟須進一步厘清政府、社會與市場在社會養老服務供給中的責任邊界。修訂草案根據政府、社會與市場的不同功能定位，對社會養老服務體系的內涵予以細化，明確要求政府將基本養老服務納入基本公共服務體系，以體現政府“保基本、兜底線”的作用，提供方式既可以是政府直接供給，也可以采取購買服務等方式;同時，完善政策措施，扶持社會力量提供公益性養老服務，支持企業提供市場化的養老服務，滿足老年人多元化、多層次服務需求。
完善老年人長期護理保障制度
老年人特別是失能、患慢性病老年人的長期護理是本市應對人口老齡化所需面臨的突出問題，具體表現為失能老年人數量劇增、長期護理供需嚴重失衡、護理成本居高不下等。目前，德國、日本等發達國家主要通過建立個人、雇主、政府三方分擔繳費的社會保險形式，并配套相應的評估、支付和服務保障制度解決這一問題。本市也相繼開展了一些有益的制度探索，主要包括民政部門實施的社區居家養老服務，衛生計生部門實施的以機構護理、社區護理、居家護理為組成部分的老年護理服務，以及人保部門實施的“高齡老人醫療護理保障計劃”。上述制度的實施對緩解本市老年人長期護理需求起到了積極作用，但在實際操作中還存在著服務對象覆蓋有限、籌資支付水平偏低、評估標準不統一等問題。修訂草案著力發揮立法的引領和推動作用，對長期護理保障制度作了制度性規定，要求人力資源社會保障、民政、衛生計生、財政等部門應當完善老年護理籌資、評估、支付、服務等體系，逐步建立并完善符合本市實際的老年人長期護理保障制度。
建立統一的老年照護需求評估制度
目前，在老年照護需求評估方面，本市民政、衛生計生、人保等部門分別在各自系統內開展了社區居家養老、機構養老，老年護理醫院，高齡老人醫療護理等領域的需求評估工作，形成了三套評估體系，這些實踐探索積累了有益的經驗，但總體上仍存在著標準之間缺乏有效銜接、老年人重復接受評估、服務轉介機制不暢、政策及資源碎片化等問題，致使老年人服務需求與現有養老服務資源之間難以實現有效匹配。修訂草案創新養老服務供給機制，建立統一的老年照護需求評估制度，按照全市統一的標準對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，以確定照料護理需求等級，作為其享受相應的照料護理服務的依據;對其中高齡、無子女的老年人予以優先保障，對經濟困難的老年人給予適當補貼。
合理布局各類養老服務設施
隨著老年人口的快速增長，養老服務設施建設用地緊張、總量不足、結構不合理、設施落后等問題較為突出。為從源頭上加強規劃指導和調控，修訂草案明確規定市民政部門會同市規劃國土資源部門，根據本市人口、公共服務資源、養老服務需求狀況等因素，組織編制全市養老服務設施布局專項規劃，合理布局各類養老服務設施，經市人民政府批準后，納入相應的城鄉規劃。區縣人民政府負責養老服務設施布局專項規劃在本行政區域內的推進落實。
加大社區居家養老服務供給和資源整合
本市承擔社區居家養老服務的機構或設施主要為社區老年人托養機構、助餐服務點、助老服務社等。這些機構和設施，目前主要以政府興辦運營為主，社會和市場的參與度還有待提高，資源分布較為分散。結合老年人對社區養老服務的強烈需求，亟須加大供給和資源整合。為此，《條例（修訂草案）》在以下幾個方面，做出了規定：一是創新社區居家養老服務的供給方式，包括購買服務、委托運營等;二是對社區中各類為老服務資源加強統籌與整合，通過社區綜合為老服務平臺，方便老年人就近獲取多樣化的社區綜合服務;三是發揮養老機構的資源輻射作用，利用其自身設施和服務資源，為社區老年人及其家庭成員提供相應的延伸服務;四是規定了家庭照顧者支持措施，為失能老年人的家庭提供臨時或短期托養照顧、技能培訓、扶助器具租賃等服務;五是制定完善家庭養老支持政策，為家庭成員照料老年人提供幫助，鼓勵家庭成員與老年人共同生活或就近居住。
推動醫養融合發展
醫養融合養老模式是近年來由政府倡導與推動，整合醫療服務和養老服務，從而形成滿足老年人需求的連續的綜合的養老服務。相關政策與實踐正處于摸索試點階段。本文從公共治理視角，對成都市慢性病醫院醫養融合實踐的研究表明，成都市醫養融合機構目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協調不足，資金支持及專業人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。建立基于多元主體共享參與，促進醫養融合發展的三個保障機制――資源配置機制、監督評價機制及風險共擔機制將有助于成都市醫養融合養老服務模式的可持續發展。
〔關鍵詞〕
公共治理；醫養融合；保障機制；網絡組織
〔中圖分類號〕D632.2〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07
醫養融合是指整合醫療資源和養老資源，將老年人的醫療服務和基本生活照料相結合的養老模式。2013年國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》及《關于促進健康服務業發展的若干意見》后，醫養融合模式正式開始進入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養老健康服務業發展規劃（2015-2020）》，明確了四川省醫養融合養老模式發展的目標與規劃。成都市在四川省內較早出臺了醫養融合相關政策，成都市人民政府2015年出臺《關于加快養老服務業創新發展的實施意見》明確指出要推進醫療衛生與養老服務相結合、推進機構醫養融合、推進醫療衛生資源進入養老機構、推進社區醫養融合、推進醫療衛生服務進入高齡老人家庭、強化社區老年醫療居家服務功能。
醫養融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領域的跨部門決策及跨行業資源整合。從目前的醫養融合相關政策來看，指導性意見較多，明確的方案設計、實施辦法較少；對醫養融合中現存的如多頭領導、醫療機構缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統一的協調與監督主體，將直接影響“醫”“養”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫養融合養老模式，具有重要的理論與現實意義。
一、醫養融合研究現狀綜述
針對人口老齡化發展趨勢及其對經濟發展、老年人健康所帶來的影響，世界衛生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應對人口老齡化的發展戰略，認為“健康老齡化”不僅是一種醫療保健目標，更有豐富的社會文化內涵，應從社會學的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內關于醫養融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學者從社會學角度關注老年人健康狀況與養老模式之間的關系。郭東、李惠優等學者（2005）引入“醫養結合、持續照顧”理念，提出通過醫療和養老機構間的多方式結合，實現資源共享和優勢互補〔2〕。社會學和人口學領域的學者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機構養老發展不夠成熟，機構建設尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認為老年人對社區衛生服務的需求是多方面的，包括醫療照顧、上門醫療服務等〔4〕。政府出臺醫養融合模式相關文件以后，學者開始致力于對醫養融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫養融合模式看作一個整體，要追求整體效應，就必須先使兩個“部分”――醫療和護養，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。
西方學者對醫養融合的研究主要基于養老服務中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英國學者針對老年人口養老、醫療需求提出的一個概念。學者Henk N.和Philip C.B. 認為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細、實施落實的服務和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進一步研究，指出“整合照料”是一個蘊含多層次內容的復雜概念〔7〕。國外學界普遍認為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機構層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機構層面，指出養老服務機構內部或機構間的分工協作來實現整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機構之間整合資源的案例分析，發現結構性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉變成一個具有示范效應的服務規劃和供給系統〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫養融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認為，PACE服務最大的優點就是整合了經濟支持，疾病診療和長期照料服務，能使脆弱的老年人在社區得到家庭照顧，同時節約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫生的選擇和社區醫生的參與不足；資金支持和技術支撐力度不夠〔12〕。
綜上，目前國內的研究主要偏重于醫養融合機構服務內容和服務模式，針對醫養融合網絡組織的互動、合作機制的研究尚少。國外的研究則對于機構間的分工協作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。
本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫養融合機構――成都市慢性病醫院進行分析，重點考察其醫養融合的合作機制――要素、特征及存在的問題，進而提出了促進醫養融合的合作保障機制――資源配置機制、監督評價機制以及風險共擔機制，特別是明確了政府在這一多主體協同治理模式中的角色定位和治理職責。
二、公共治理視角下成都市醫養融合實踐及問題分析
成都市慢性病醫院是一所集醫療、預防保健、康復、科研教學為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復為重點的專科醫院。作為成都市醫養融合機構的先行者，該醫院醫養融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫院開展與其他基層社區合作，并由醫院組建專業醫療團隊，定期進入合作社區提供老年人的醫療咨詢與指導、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務，形成一條雙向轉診的綠色通道。二是醫院自身提供老年人的醫療與照護服務，在醫院內部涉及醫養融合的科室有寧養中心、康復醫學科、臨終關懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫療和老年人照護的經驗，成都市慢性病醫院還專門開展對老年人照護的護工及管理人員培訓，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務示訓中心”，以帶動培養更多的老年人醫療和健康護理專業人才。
公共治理視角下醫養融合養老模式是政府部門、醫療機構、養老機構、社區及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔負管理社會事務的責任，也承擔提供基本公共服務的責任，同時，治理體系中還涉及醫院、養老機構、社區及其他社會力量等主體的自治〔13〕。
（一）以政府為中心的服務提供者之間的合作
目前政府對成都市慢性病醫院醫養融合模式的監管分屬兩個主管部門：醫療衛生由成都市衛計委直接監管，而養老主要由成都市民政局監管，在護工資質認定以及與社區、養老機構合辦養老時，監管主體就是民政局和人社局。
多部門管理仍然體現為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統一的公共治理體系。治理理論認為政府的能力和責任不在于政府的權力大小，也不在于政府的命令或者政府權威的運用，而在于政府能夠運用新的工具和技術對公共事務的解決進行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監管下，醫院、社區、養老機構及其他社會力量共同提供養老服務，政府在這樣的治理體系對各個服務提供者進行一定的控制和引導，但目前成都市醫養融合模式中醫療衛生與養老分屬不同的監管部門，互不干涉，人、財、物、技術及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進入公共治理，雖有部分私營機構參與提供公共服務，但尚未形成政府主導的，普通公民、社區以及醫養融合機構之間相互合作的四位一體局面。
（二）由政府監管的資金籌集方式融合
成都市慢性病醫院運作資金的籌集渠道主要包括政府補貼、慈善機構募集以及機構自身運營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫院的醫療衛生服務資金的5%來源于政府，但醫養融合模式尚未得到政府的專項資金；在護工培訓方面，醫院曾得到發改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補貼主要以基本醫療保險對老人基本醫療和養老服務進行補貼的形式。第二，慈善機構方面。2014年成都市慢性病醫院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫等慈善項目。第三，機構自身運營方面。一方面，醫院日常通過提供有償的老年人衛生醫療服務獲得收益。另一方面，該醫院擁有一套完整的護工培訓體系、管理標準以及收費標準。當老人進入醫院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進行評估，然后根據不同的等級對應不同的服務內容，并根據不同的服務內容采取不同的收費標準。
然而，資金、機構硬件設施以及專業人才的稀缺，使醫養融合服務受到一定限制。成都市慢性病醫院目前已簽約社區40余家、養老機構10家，但目前社區真正開展服務的只有11家。由于醫療人員、護理人員有限，成都市慢性病醫院面臨專業人才匱乏的問題，再加上醫院本身硬件設施不足，醫院“走出去”的進程受到一定制約。醫療團隊一方面要滿足醫院自身的醫療服務需求，另一方面還要兼顧在社區開展的老年人醫療和護理服務。即使已經形成互惠穩定的網絡組織結構，網絡組織服務的規模仍以其自身的條件為基礎。服務規模若超出醫院本身承受能力的范圍，開展醫養融合養老服務的效果必然受到影響。從現有籌資方式來看，機構自身運營收益是成都市慢性病醫院的主要資金來源。針對護工培訓或者醫療衛生服務領域的政府補貼只停留在一次性補貼或者小數額補貼的狀態，政府尚未形成持續、配套的醫養融合專項資金體系；而慈善機構募集資金還難以滿足醫院發展的需求。因此，成都市慢性病醫院目前面臨硬件設施如床位、 病房以及專業人才匱乏的問題。
（三）基于信任、互惠、穩定的網絡合作組織
與基層社區的合作，是成都市慢性病醫院構建醫養融合產業聯盟的一部分。成都市慢性病醫院在社區基層的醫養融合服務多是通過與專業居家養老服務中心簽約的方式實現的，醫院組建包含醫生、護士、藥師等在內的專項團隊，平均每周一次深入社區開展醫療服務，服務內容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養老機構內開展一些康復指導、用藥指導、營養指導等。這樣的三角合作模式使政府、醫院、老年人、社區或養老機構之間構建起基于信任、互惠且穩定的網絡組織結構。（見圖2）
公共治理的網絡方式強調聲譽、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務進程的行動者之一，其權力并沒有在組織中產生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫院目前真正合作運轉的只有11家，合作方式以提供簡單的醫療、用藥指導為主，政府公共治理體系下所承擔的公共養老服務職能收效甚微，醫養融合機構與社區、養老機構之間、政府與醫養融合機構之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網絡組織成員之間有效的協商和持續互動機制尚未建立起來。
（四）網絡組織成員共享合作的價值
成都市慢性病醫院建立起的醫養融合養老服務體系，一方面走進社區幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫院建立起雙向轉診綠色通道，雖然對基層社區老年人的各項服務都是免費提供的，但對醫院來說既是培育市場的行為，又為其擴大了聲譽及品牌效應。對社區來說，與醫院的合作滿足了社區為老年人提供更好的生活環境的需求。對合作的養老機構來說，與醫院的合作有助于提高其自身的服務水平和服務質量。而對老年人來說，醫療服務的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質量。這種共享價值與收益形成了合作網絡的重要基礎。
作為公立醫院，成都市慢性病醫院比私立醫療機構更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術等支持，也更容易得到消費者的認可。即便如此，該醫院依然面臨護工資質認定、病房擴建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫養融合所面臨的諸多溝通困難。合作機構間尤其是公共部門與私營機構間共享價值的構建依然是問題所在，進而影響到醫養融合的進程。
成都市慢性病醫院醫養融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫養融合機構目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協調不足，資金支持及專業人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養老難題，必須立足地方特色，改變 “醫”“養”分離的養老現狀，積極探索具有地方特色的養老模式，推進地方政府公共治理方式的創新，促進社會保障服務的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進醫養融合發展的三個保障機制――資源配置機制、監督評價機制和風險共擔機制，將有助于成都市醫養融合養老服務模式的可持續發展。
三、促進成都市醫養融合發展的保障機制構建
（一）建立資源配置機制
醫養融合模式實質上首先是一種資源的配置模式，以實現經濟、信息及成果等資源的合理流動與高效運營。
1.經濟合作機制。從醫養融合模式的公共服務性質出發，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫院與養老院之間需設有一個緩沖地帶，建立醫養融合養老模式發展專項基金或設立養老基金會，鼓勵引導銀行的信貸支持（見圖3）。
對新辦的醫養融合機構的各類稅收優惠政策進一步細化、量化、可操作化。衛生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強橫向聯系，建立相對集中的、統一和獨立的老年人長期照護服務支付機構。醫養融合服務需要納入醫療報銷體系，確保醫保費用預算指標合理增長，加大對慢性病、大病費用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機構的準入條件和責任進行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應該推進醫養融合機構用地的專門化，為其發展掃除用地障礙。實現醫養融合機構間人員、技術、服務流通化。
2.信息共享機制。現代信息技術為醫養融合模式的發展搭建了良好的合作平臺，探索將養老機構內及附近社區老年健康檔案上傳至“云端”，為機構內的老人、周邊社區和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務。
為提高社區醫養融合養老服務模式的效率，衛生系統應對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養老基本信息和醫療健康信息，并與其他系統對接，組建醫養融合服務信息庫，以便醫療機構面向簽約養老機構開展遠程會診、監護、診斷，實現病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉診和遠程醫療合作模式；相關機構應建立市場化運作機制，搭建健康養老商業化平臺，針對居家點分散、服務多元化、行業專業化的特點，利用高效、易整合的網絡，實現線上營銷、定制、支付等服務，高效分配線下專業化、多元化服務等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現專家資源的共建共享。（見圖4）
3.成果共享機制。收益與責任并存，只有成果共享，才能有效實現責任共擔。目前成都市醫養融合事業亟待大力建設發展，打破單一運營模式，構建網絡式或聯盟經營機制，實現多方參與，共贏共享，從而實現將優質服務輸送給老年人口，保障老年人老有所養、老有所醫、老有所樂的目標。
（二）建立監督評價機制
上海市的醫養融合工作是由衛生和民政兩個部門共同推進，統一由市社會養老服務體系建設領導小組統一領導。成立專門的領導小組將有利于明確責任主體，而成都市目前建立了健康服務領導小組，涉及40多個工作部門，醫養融合只是其領導小組的工作之一，尚未成立專門的領導小組，因此政府監管部門對醫養融合項目的推進效果尚不明顯。
醫養融合行業目前基本依靠行政命令進行資源調配及行業管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫養融合產業的資源調配、行業管理進行明確規定，必要時采取法律手段進行管理。同時，對政府各職能部門的監督和評價職責進行明確劃分。衛生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎上形成一套連續、規范的監督評價體系。建立起第三方監督評價體系。一方面，由社區、街道、居委會和社區老年人協會對醫養融合服務的提供者進行監督，發現存在的問題，及時向相關的管理部門進行反饋。另一方面也應建立起第三方社會機構的專業評估標準，對醫養融合服務的效果、效率進行服務質量評估。支持成立養老服務行業協會，促進養老機構的健康發展。
（三）建立風險共擔機制
一方面，鼓勵商業保險機構設計開發適合醫養融合行業的商業保險，如護理險、健康壽險、意外險等險種，發揮其風險分擔作用，減小老年人的支出壓力，降低醫養融合機構運行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責任追究機制。在醫養融合模式中各主體明確其職責，做到分工明確，對每一環節嚴格實行問責制，明確責任追究的主管機關和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責任。無論哪一環節出現問題，都有相應主體承擔責任，避免出現責任推諉，也減少因責任劃分不明確造成的經濟成本，實現風險共擔。
傳統的居家養老模式決定了我國未來醫養融合的發展將更加偏重于基于社區的多元服務網絡組織的建立。這些網絡組織將得益于以政府為中心，各利益相關者共同參與的協作治理理念及高效的治理工具的運用，從而確保包括居家養老和機構養老在內的每個老人都能得到專業化、標準化和個性化的整合的養老服務。
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在上海整體進入深度老齡化階段的背景下，徐匯區人口老齡化發展趨勢呈現出老年人口持續增長、高齡老人不斷增加、空巢化趨勢明顯等特點。截至2014年底，本區60周歲及以上戶籍老年人26.95萬人，占全區戶籍總人口的29.35%。據預測，到2020年徐匯區戶籍老年人口將達到32.53萬人，占總人口比例36%以上。為應對挑戰，區政府及相關部門在政府職能、服務形態、工作方法和聯動機制上不斷探索和實踐，并深入開展老年照護統一需求評估試點工作，取得了新的進展。
健全三大服務體系
形成多層次的養老服務供給體系。區政府通過公建公辦、公辦公營、民辦公助、民辦民營等多種運營模式，建設和完善機構養老服務。加大了開辦養老機構的政策扶持，對養老機構專業崗位、專業人才給予補貼，提高護理服務水平。此外，區政府積極探索養老機構的管理規范化建設，制定了《關于進一步加強徐匯區養老機構規范化建設和管理的指導意見》，委托社會組織“徐匯區養老機構服務指導中心”對養老機構開展分層指導和分類培訓，并按照養老機構服務管理規范形成考核指標，開展規范達標活動，將考核結果與政府補貼掛鉤。完善社區居家養老服務網絡，推進獨居老年人結對關愛工作，開展了社區老年人互助“睦鄰點”項目，在社區選擇一些富有熱心且住房條件好的獨居、純老家庭老年人的家中，為社區內其他獨居、純老家庭老年人提供生活幫助、精神慰藉等服務，幫助老年人消除沮喪感、孤獨感，豐富他們的晚年生活。
建立老年照護統一需求評估體系。以建立老年長期照護體系為目標，依據市統一制訂的老年照護需求評估標準，整合多部門資源，建立統一的養老服務信息管理平臺，形成社區助老、高齡護理、機構養老、老年護理等分類醫療需求的第三方評估體系，統一受理、評估老年人的照護需求，實現老年基本照護需求與專業服務合理匹配，促進有限養老服務資源的公平分配和有效使用。2014年在三個街道試點的基礎上，目前已在全區開展。
完善發揮市場作用的政策支撐體系。完善政府購買服務等財政補貼政策。完善政府購買為老服務項目等相關政策，支持為老服務社會組織參與養老機構和社區養老服務的運營管理。積極推進為老服務信息化建設，依托“962899”為老服務信息平臺，為60周歲及以上老年人提供信息查詢和牽線搭橋服務，使服務供給與需求緊密對接。
前進路上的“羈絆”
養老機構與人口分布尚不完全匹配，醫養結合面臨一些瓶頸難題。未來，徐匯區人口老齡化進程將持續加快，對養老設施的需求與日俱增。本區人口密度呈現出北密南疏的分布特點，北部由于建設用地有限，機構養老設施較少，規模也相對較小，挖潛新增設施難度大，南部設施離市區相對較遠，交通不便，使得部分養老機構入住率不高。并且，由于收費標準差異和觀念原因，公辦養老院一床難求，部分民營養老機構入住率不高。醫養結合推進過程中遇到一些瓶頸難題，對達到100張床位以上規模的養老機構須設內設醫療機構的要求，由于軟硬件條件限制，落實困難不小;社區衛生中心及二、三級醫院由于認識和機制原因，醫生多點執業機制推進難度較大。此外，養老機構護理床位費用與社保支付仍未完全打通，致使醫院護理床位與養老機構護理床位收費形成剪刀差，一位老人說：“在醫院住院享受的醫療服務比養老院護理床位的服務好，但支付的費用反而少，我寧愿去醫院。”
專業為老服務人員缺乏，養老服務人才培養和激勵機制有待完善。養老機構普遍反映，機構為老服務人員文化程度普遍偏低，待遇大多為稅后每月3500―4000元，他們經常沒干多久就跳槽，隊伍穩定性差。而為老服務人員的想法為，他們勞動強度不比月嫂、農民工低，但報酬相比有較大差距，并且得不到社會認同。這種矛盾導致專業護理人員缺乏，多數機構聘請退休返聘人員，醫護人員年齡偏大，無法形成正常的職業發展機制。此外，有關部門對養老機構護工組織的培訓次數仍相對較少，并且培訓內容仍不夠豐富，需要更加接近實戰，貼近老人護理需求。“培訓的形式、時間不夠靈活，如安排集中培訓，使得本已護理人員人手緊缺的養老機構，更加捉襟見肘。”一位民辦養老院負責人說。
養老服務還未形成產業化發展趨勢，社會力量參與養老服務力度不夠。為老服務還是以政府突入為主，促進社會力量參與為老服務不夠，特別是相關公益性社會組織較少。徐匯區養老機構共41家，民辦公助養老機構19家，純市場化運作的養老機構僅1家，占比較低。民間資本進入養老服務業還存在著土地供應、政府資助、價格控制等政策，市場還沒有在養老服務資源配置中發揮決定性作用，難以滿足老年人巨大的養老服務需求。
來自一線的呼聲
養老機構負責人、社會組織代表、社工等從業人員在座談交流中呼吁：
加強為老服務隊伍建設，拓展養老服務人才培養渠道。開展多層次培訓。依托職業院校和養老機構自身，加強養老護理人員培訓，優化培訓內容和培訓時間，建立養老服務實訓基地，為養老服務人員提供更便捷、更個性化的培訓課程。鼓勵高等學校、中等職業學校和培訓機構設置相關專業或培訓項目，設立護理等級資質，形成護理人才梯隊。充分依托轄區內的專業社會組織，完善為老服務人員的用工、培訓、評估和考核機制。完善職業保障。鼓勵民辦養老機構引入社會人才，對在民辦機構就業的專業技術人員執行與公辦機構相同的職業資格、注冊考核政策。完善為老服務人員職業防護機制，督促相關機構依法繳納住院等社會保險費。完善本區為老服務行業用工指導意見，規范用工行為，形成收入合理增長機制。提高尊老敬老意識。健全為老志愿服務機制，開發公益性崗位，為志愿者參與社會服務提供平臺，促進養老志愿服務廣泛開展。開展養老服務優秀人員評選活動，培育和樹立尊老敬老的模范典型和為老服務光榮的理念。
百政發〔2015〕29
號
**市人民政府關于
加快發展養老服務業的實施意見
各縣（市、區）人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機構：
為積極應對我市老齡化社會發展趨勢，滿足日益增長的養老
服務需求，根據《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》
（國發〔2013〕35
號）及《廣西壯族自治區人民政府關于促進
養老服務業加快發展的實施意見》（桂政發〔2014〕58
號）精神，
結合我市實際，特制定加快發展養老服務業實施意見。
一、總體目標
按照以人為本、政府主導、政策扶持、社會參與、市場推動
的總體思路，加大投入，強化引導，充分調動各方力量，全面建
成以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的養老
—
1
—
服務體系。到
2020
年，全市建成
2
所
500
床規模、綜合性、示
范型市級養老服務機構，各縣（市、區）建有
1
所
200
床以上社
會福利院。基本實現每個街道（鄉鎮）有
1
所以上區域性養老服
務中心。日間照料中心、老年活動中心等服務設施覆蓋所有城市
社區。每千名老人擁有社會化養老床位數
35
張以上。“候鳥式”
養生養老長壽產業得以發展，健康養老特色區域初步形成。養老
護理人員崗前培訓率達到
100%，持證上崗率達到
90%以上。
二、重點任務
（一）完善養老服務設施規劃建設。按照國務院和自治區的
有關規定，在制定城市總體規劃、控制性詳細規劃時，按照總人
口人均用地面積不少于
0.1
平方米的標準，分區分級規劃設置養
老服務設施。新建城區和新建居住（小）區，按標準要求配套建
設養老服務設施，并與住宅同步規劃、同步建設、同步驗收、同
步交付使用；老城區和已建成居住（小）區無養老服務設施或現
有設施未達到標準的，限期通過購置、置換、租賃等方式開辟養
老服務設施。按照無障礙設施工程建設相關標準和規范，推動和
扶持老年人家庭無障礙設施的改造，加快推進坡道、電梯、公廁
等與老年人日常生活密切相關的公共設施改造。
（二）完善養老制度體系建設。完善政府供養制度，建立城
鎮“三無”人員、城鄉低保對象、農村五保對象供養標準自然增長
機制。完善
80
周歲以上高齡老人補貼制度，逐步提高補貼標準、
擴大保障范圍。建立政府購買養老服務制度，對符合條件的困難
—
2
—
老年人，由當地政府購買居家養老或機構養老服務予以幫助。探
索建立養老機構責任保險制度、老年人政策性保險制度，按照機
構/個人投保、保險公司運作、政府支持的原則，鼓勵養老機構
投保責任保險，鼓勵老年人投保健康保險、長期護理保險、意外
傷害保險等人身保險。
（三）發展居家養老服務。宣傳和引導公眾履行養老責任義
務，鞏固居家養老基礎地位。加強居家養老服務設施建設，建立
健全居家養老服務網點。鼓勵個人、社會組織和家政、物業等企
業，舉辦或運營老年供餐、日間照料、老年活動中心等形式多樣
的養老服務項目。支持企業和機構運用互聯網、物聯網等技術手
段創新居家養老服務模式，建立居家服務網絡平臺，提供緊急呼
叫、家政預約、健康咨詢、物品代購、服務繳費等適合老年人的
服務項目，在政府、市場與居家老人之間，搭建一個良好的功能
互動的養老服務智能化平臺。2016
年首先完成**市城區
“12349”社區養老服務信息平臺搭建工作，然后視平臺運行情況，
適時擴展至全市，至
2020
年，“12349”社區養老服務信息平臺覆
蓋全市各縣（市、區）。
（四）發展農村養老服務。加強農村養老服務基礎設施建設，
加大鄉鎮敬老院改造力度，逐步實現敬老院向區域性養老服務中
心轉型，繼續推進農村五保供養工程。創新農村養老模式，依托
行政村、較大自然村，利用農村各類公共服務資源和閑置設施，
建設農村幸福院、托老所、老年活動中心等互養老服務設施，
—
3
—
為農村老年人特別是農村空巢老人、五保對象、優撫對象等提供
就餐、生活照顧、日間休息、休閑娛樂等服務。發揮村民自治功
能、鄉規民約和老年協會作用，督促家庭成員履行贍養責任，組
織開展鄰里互助、志愿服務，切實解決周圍老年人實際生活困難。
（五）發展公辦機構養老服務。各公辦養老服務機構要發揮
政府托底作用，重點為“三無”老人、低收入老人、失能半失能老
人提供無償或低償的供養、護理服務。通過新（改、擴）建，不
斷完善公辦養老機構基礎設施。市本級重點建設市社會福利院、
市第二社會福利院、市老年公寓樓等項目。社會福利院床位數未
達到
200
床以上的縣（市、區），要通過新建、改擴建的方式建
設本縣（市、區）社會福利院，實現到
2020
年全市各縣（市、
區）均建有
1
所
200
床以上社會福利院，全市公辦養老機構床位
數新增
4500
張以上的目標。加快推進公辦養老服務機構的改革，
提升公辦養老機構的管理和服務水平。繼續推進縣級以上社會福
利院開展公建民營，提高經濟和社會效益；支持農村五保供養機
構在滿足農村五保對象集中供養需求的前提下向社會開放，為有
需求的農村老年人提供服務，提高農村養老服務設施的使用率。
（六）發展民辦機構養老服務。引導個人、社會組織和企業
等社會力量舉辦養老服務機構，鼓勵發展特色化、專業化、現代
化養老服務機構。鼓勵民間資本按照相關標準對醫院、企業廠房、
商業設施、農村集體用房等可利用的社會資源進行整合和改造，
用于提供養老服務。推進民辦公助，通過床位補助、運營補貼、
—
4
—
貸款貼息、購買服務等方式，支持社會力量舉辦養老服務機構，
開展養老服務。
（七）發展養老服務產業。充分發揮市場在資源配置中的決
定性作用，逐步使社會力量成為養老服務產業發展的主體。積極
引導和鼓勵社會力量以獨資、合資、合作等形式，參與投資生活
照料、健康服務、旅游等養老服務產業。扶持發展一批養老服務
龍頭企業，推介一批養老服務產業建設項目。鼓勵家政、物流等
企業向養老服務延伸，打造一批養老服務知名品牌。探索養老機
構跨區聯合、資源共享，發展異地互動養老。優化空間布局，打
造健康旅游養生養老特色區域。重點打造西北五縣養生養老長壽
產業長廊和靖西、那坡邊關休閑旅游養生養老長廊。發揮凌云、
樂業等西北五縣氣候和資源優勢，發掘凌云等地長壽之鄉底蘊，
借助巴馬長壽養生國際旅游區輻射，形成以田陽縣—右江區—凌
云縣—樂業縣延伸至田林、隆林、西林等縣的長壽養生產業帶，
以長壽養生文化為主題特色，大力發展以休閑養生、文化體驗、
旅游度假為特色的養生養老產業和產品，做大做強長壽文化產業
鏈。規劃建設“候鳥式”養老群落和一批健康養老產業綜合體等各
類養老設施。以靖西、那坡邊關旅游景區為核心，輻射德保，加
快發展休閑旅游、養生度假及異地居住等養老產業，依托靖西“端
午藥市”等市場，打造若干個集生活照料、醫療康復、老年人托
管護理等多功能于一體的大型綜合性養老項目。
（八）探索醫養結合發展模式。按照國家有關推進醫養融合
—
5
—
發展的政策，積極探索推進醫養結合發展模式，在右江河谷三縣
一區推動發展康體醫療產業，重點建設一批醫養結合產業項目，
打造康體醫療與養老結合的產業集聚區。鼓勵和推動醫療衛生資
源進入養老服務機構、社區和居民家庭。支持有條件的養老服務
機構內設醫療機構，開展治療、護理、康復等服務；不具備條件
的養老機構和城鄉日間照料站點，鼓勵通過協議方式，與周邊醫
院、基層醫療衛生機構合作開展醫療服務，實現醫療資源共享。
對于養老機構內設的醫療機構，符合城鎮基本醫療保險和新型農
村合作醫療定點條件的，可申請納入定點范圍，入住的參保老人
按規定享受相應待遇，在定點醫療機構發生的符合規定的醫療康
復項目費用，可按規定納入基本醫療保險支付范圍。進一步完善
醫保報銷制度，探索老年人異地養老就醫結算問題。
（九）落實養老優惠政策。
1.
落實養老用地政策。將各類養老服務設施建設用地納入
土地利用總體規劃管理，在安排年度建設用地計劃時，優先保障
養老服務設施用地需求。非營利性養老機構建設用地，可以依法
使用國有劃撥土地或者農民集體所有的土地。各縣（市、區）可
將閑置的教學點、廠礦企業調整為養老機構建設用地。營利性養
老機構建設用地，按照國家對經營性用地依法辦理有償用地手續
的規定，優先保障供應。農村可以將未承包的集體所有的部分土
地、山林、水面、灘涂等作為養老基地，收益供老年人養老。養
老服務建設用地因城市建設或公共利益需要依法征收、征用時，
—
6
—
優先安排回遷或異地重建用地。嚴禁養老設施建設用地改變用
途、容積率等土地使用條件搞房地產開發。
2.
落實稅費減免政策。認真落實國家現行支持養老服務業
的稅收優惠政策。對養老機構提供的養護服務收入依法免征營業
稅；對非營利性養老機構自用房產、土地依法免征房產稅、城鎮
土地使用稅。對符合條件的非營利性養老機構按規定免征企業所
得稅。對企事業單位、社會團體以及個人向非營利性養老機構的
捐贈支出，符合相關規定的，準予在計算其應納稅所得額時按稅
法規定的比例扣除。非營利性養老機構建設免征、營利性養老機
構建設減半征收有關行政事業性收費，對養老機構提供養老服務
適當減免行政事業性收費，養老機構用電、用水、用氣、用熱按
居民生活類價格執行。境內外資本舉辦養老機構享受同等的稅收
等優惠政策。
3.
落實金融投資政策。鼓勵金融部門根據國家有關規定加
大對社會辦養老機構的信貸支持力度，創新金融產品和服務方
式，拓寬信貸抵押擔保物范圍，積極支持養老服務業的信貸需求。
鼓勵各類金融組織和平臺為社會辦養老機構提供咨詢、資產管理
等服務，探索開展養老財產信托服務。
4.
落實養老保障政策。各縣（市、區）要根據經濟社會發
展水平和平均工資增長、物價上漲等情況，進一步完善落實基本
養老、基本醫療、最低生活保障等政策，適時提高養老保障水平。
用于社會福利事業的彩票公益金，要將
50%以上的資金用于支持
—
7
—
發展養老服務業，并隨老年人口的增加逐步提高比例。
（十）加強人才隊伍建設。鼓勵職業教育學校、培訓機構等
增設養老服務相關專業和課程，擴大人才培養規模，加快培養老
年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等方面的專門人才。
探索在高職院校實施養老護理員委托培養機制，提高養老服務機
構從業人員的職業道德和業務水平。依托院校和養老機構建立養
老服務實訓基地。加強老年護理人員專業培訓，對符合條件的參
加養老護理職業培訓和職業技能鑒定的從業人員按規定給予相
關補貼。鼓勵衛生技術人員到養老機構工作，養老機構內設醫療
機構聘用的衛生技術人員，在資格認定、職稱評定、推薦評優等
方面享受與公立醫療機構同等待遇。督促養老機構改善養老護理
員工作條件，加強勞動保護和職業防護，依法繳納養老保險費等
社會保險費，提高職工工資福利待遇。培育養老服務志愿者隊伍，
建立健全養老服務志愿者星級認證和考核激勵機制，推進養老服
務社會工作專業人才隊伍建設，鼓勵醫療、教育、法律等領域專
業技術人員每年參加一定時長的志愿者服務。
（十一）加強老年法律援助和法律服務工作。積極組織律師、
公證員、基層法律服務工作者參與服務養老產業和老年人,鼓勵
引導城市社區、農村鄉鎮法律服務機構和人員為老年人提供及
時、便利的法律服務。司法部門對侵害老年人合法權益的案件,
要及時受理、及時立案、及時審理、及時執行;對符合司法救助
或者法律援助條件的老年人,要及時給予司法救助或法律援助。
—
8
—
公安部門對侵害老年人人身權和財產權的不法行為,要及時采取
措施妥善處理;對構成犯罪的,要依法嚴厲懲處。
三、組織領導
（一）健全工作機制。各縣（市、區）要將發展養老服務業
納入國民經濟和社會發展規劃，納入政府重要議事日程，進一步
強化工作協調機制，加大人、財、物的保障力度，不斷推進養老
服務業有序、健康發展。市政府已將重點工作任務進行了分解和
細化，明確了牽頭部門和配合單位，各相關部門要按照職責分工，
各司其職、各負其責，精心組織實施，確保各項工作落實到位。
（二）營造良好環境。各縣（市、區）、各部門要廣泛開展
尊老、愛老、助老傳統美德教育，營造濃厚的社會氛圍。要引導
老年人轉變傳統養老觀念，接受社會化養老服務的消費理念，樹
立健康快樂的養老觀念。積極宣傳關于加快發展養老服務業的政
策和措施，進一步吸引社會力量投資興辦養老服務產業。培育和
樹立新時代敬老先進典型，通過開展養老服務先進單位、先進個
人評選活動，樹立為老服務光榮的理念，提高養老機構和從業人
員的社會地位。
（三）加強督促檢查。市人民政府將各縣（市、區）加快發
展養老服務業發展工作情況納入績效考評。各縣（市、區）要根
據本意見要求，結合實際抓緊制定實施方案，確保責任到位、任
務落實。市直各相關部門要根據本部門職責，抓緊制定完善相關
配套政策和具體落實措施。發展改革、民政部門要加強對本意見
—
9
—
執行情況的監督檢查，及時向市人民政府報告。市人民政府將適
時組織專項督查。
附件：重點任務分工
**市人民政府
2015
年11
月24
日
—
10
—
附件
重點任務分工
序
號
工作任務
牽頭
單位
配合單位
時間進度
在制定城市總體規劃、控制性詳細規
劃時，按照總人口人均用地面積不少
1
于
0.1
平方米的標準，分區分級規劃
設置養老服務設施。新建城區和新建
居住（小）區，按標準要求配套建設
市住
建委
市國土局、市民
政局和縣（市、
區）人民政府。
2016
年上
半年出臺具
體措施。
養老服務設施，并與住宅同步規劃、
同步建設、同步驗收、同步交付使用。
2
老城區和已建成居住（小）區無養老
服務設施或現有設施沒有達到規劃和
建設指標要求的，限期通過購置、置
換、租賃等方式開辟養老服務設施。
市民
政局
市住建委和縣
（市、區）人民
政府。
2016
年上
半年啟動實
施。
推動和扶持老年人家庭無障礙設施的
改造。加快推進坡道、電梯、公廁等
與老年人日常生活密切相關的公共設
施改造。
市住
建委
市政局、市房產
局、市民政局、
市財政局、市殘
聯和縣（市、區）
人民政府。
2016
年上
3
半年啟動實
施。
建立城鎮“三無”人員、城鄉低保對象、
農村五保對象供養標準自然增長機
市財政局，縣
4
制；完善80
周歲以上高齡老人補貼制
度；建立政府購買養老服務制度；探
市民
政局
（市、區）人民
政府，市保險行
持續實施。
索建立養老機構責任保險制度、老年
業協會。
人政策性保險制度。
—
11
—
序
號
工作任務
牽頭
單位
配合單位
時間進度
鼓勵個人、社會組織和家政、物業等
企業，舉辦或運營老年供餐、日間照
市商務局、市工
料、老年活動中心等形式多樣的養老
信委、市發改委
服務項目。支持企業和機構運用互聯
網、物聯網等技術手段創新居家養老
服務模式，建立居家服務網絡平臺，
市民
政局
市衛計委、市財
政局、市人社局、
市科技局和縣
5
持續實施。
提供緊急呼叫、家政預約、健康咨詢、
（市、區）人民
物品代購、服務繳費等適合老年人的
政府。
服務項目。
依托行政村、較大自然村，利用農村
市住建委、市財
6
各類公共服務資源和閑置設施，建設
農村幸福院、托老所、老年活動中心
市民
政局
政局、市農業局
和縣（市、區）
持續實施。
等互養老服務設施。
人民政府。
公辦養老機構要充分發揮托底作用，
重點為“三無”老人、低收入老人、失
能半失能老人提供無償或低償的供
養、護理服務。加大鄉鎮敬老院改造
力度，逐步實現敬老院向區域性養老
市民
政局
市財政局和縣
（市、區）人民
政府。
7
持續實施。
服務中心轉型。
推進縣級以上社會福利院開展公建民
營，提高經濟和社會效益；支持農村
五保供養機構在滿足農村五保對象集
中供養需求的前提下向社會開放，為
市民
政局
市財政局和縣
（市、區）人民
政府。
8
持續實施。
有需求的農村老年人提供服務。
鼓勵民間資本按照相關標準對醫院、
企業廠房、商業設施、農村集體用房
等可利用的社會資源進行整合和改
造，用于提供養老服務。推進民辦公
助，通過床位補助、運營補貼、貸款
貼息、購買服務等方式，支持社會力
量舉辦養老服務機構，開展養老服務。
市民
政局
市發改委、市財
政局、市衛計委、
人民銀行**市
中心支行和縣
（市、區）人民
政府。
9
持續實施。
—
12
—
序
號
工作任務
牽頭
單位
配合單位
時間進度
市發改委、市住
10
引導和鼓勵社會力量以獨資、合資、
合作等形式，參與投資生活照料、產
品用品、健康服務、旅游等養老服務
產業。
市民
政局
建委、市國土局、
市商務局、市衛
計委、市旅發委
和縣（市、區）
人民政府
市發改委、市旅
2016
年
上
半年啟動實
施。
11
優化空間布局，打造健康旅游養生養
老特色區域。
市民
政局
發委、市衛計委、
市住建委、市國
土局會同有關部
門和縣（市、區）
人民政府。
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
探索推進醫養結合發展模式，在右江
河谷三縣一區推動發展康體醫療產
業，重點建設一批醫養結合產業項目，
打造康體醫療與養老結合的產業集聚
12
區。鼓勵和推動醫療衛生資源進入養
老服務機構、社區和居民家庭。支持
有條件的養老服務機構內設醫療機
構，開展治療、護理、康復等服務；
不具備條件的養老機構和城鄉日間照
料站點，鼓勵通過協議方式，與周邊
醫院、基層醫療衛生機構合作開展醫
療服務，實現醫療資源共享。
市衛
計委
市民政局會同有
關部門。
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
對于養老機構內設的醫療機構，符合
城鎮職工（居民）基本醫療保險和新
型農村合作醫療定點條件的，可申請
納入定點范圍，入住的參保老年人按
規定享受相應待遇。鼓勵衛生技術人
員到養老機構工作，養老機構內設醫
市衛
計委
市人社局、市民
政局。
13
持續實施。
療機構聘用的衛生技術人員，在資格
認定、職稱評定、推薦評優等方面享
受與公立醫療機構同等待遇。
—
13
—
序
號
工作任務
牽頭
單位
配合單位
時間進度
非營利性養老機構建設用地，可以依
法使用國有劃撥土地或者農村集體所
有的土地。各縣（市、區）可將閑置
14
的教學點、廠礦企業調整為養老機構
建設用地。營利性養老機構建設用地，
按照國家對經營性用地依法辦理有償
用地手續的規定，優先保障供應。養
市國
土局
市民政局和縣
（市、區）人民
政府。
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
老服務建設用地因城市建設或公共利
益需要依法征收、征用時，優先安排
回遷或異地重建用地。
15
農村可以將未承包的集體所有的部分
土地、山林、水面、灘涂等作為養老
基地，收益供老年人養老。
市國
土局
林業局、水利局
和縣（市、區）
人民政府。
2016
年
上
半年啟動實
施。
對養老機構提供的養老服務收入依法
免征營業稅；對非營利性養老機構自
用房產、土地免征房產稅、城鎮土地
市國
使用稅。對符合條件的非營利性養老
稅局
16
機構按規定免征企業所得稅。對企事
市財政局
持續實施。
業單位、社會團體以及個人向非營利
市地
性養老機構的捐贈支出，符合相關規
稅局
定的，準予在計算其應納稅所得額時
按稅法規定比例扣除。
對非營利性養老機構建設免征有關行
17
政事業性收費，對營利性養老機構建
設減半征收有關行政事業性收費，對
養老機構提供養老服務適當減免行政
市物
價局
市財政局
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
事業性收費。
18
養老機構用電、用水、用氣、用熱按
居民生活類價格執行。
市物
價局
縣（市、區）人
民政府。
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
—
14
—
序
號
工作任務
牽頭
單位
配合單位
時間進度
加大對社會辦養老機構的信貸支持力
度，創新金融產品和服務方式，拓寬
人民銀行**市
19
信貸抵押擔保物范圍，積極支持養老
服務業的信貸需求。鼓勵各類金融組
織和平臺為社會辦養老機構提供咨
市金
融辦
中心支行、廣西
銀監局百色分
局、市財政局、
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
詢、資產管理等服務，探索開展養老
市民政局。
財產信托服務。
20
用于社會福利事業的彩票公益金，要
將
50%以上的資金用于支持發展養老
服務業，并隨老年人口的增加逐步提
高比例。
市民
政局
市財政局。
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
21
鼓勵職業教育學校、培訓機構等增設
養老服務相關專業和課程，加快培養
老年醫學、康復、護理、營養、心理
和社會工作等方面的專門人才。
市教
育局
市人社局、市衛
計委、市民政局。
2016
年
上
半年出臺具
體措施。
22
探索在高職院校實施養老護理員委托
培養機制，提高養老服務機構從業人
員的職業道德和業務水平。依托院校
和養老機構建立養老服務實訓基地。
市教
育局
市民政局、市人
社局。
2016
年
上
半年啟動實
施。
23
加強老年護理人員專業培訓，對符合
條件的參加養老護理職業培訓和職業
技能鑒定的從業人員按規定給予相關
補貼。
市人
社局
市財政局、市民
政局。
2016
年
上
半年啟動實
施。
24
養老機構內設醫療機構聘用的衛生技
術人員，在資格認定、職稱評定、推
薦評優等方面享受與公立醫療機構同
等待遇。
市人
社局
市衛計委、市民
政局。
2016
年
上
半年啟動實
施。
—
15
—
序
號
工作任務
牽頭
單位
配合單位
時間進度
培育養老服務志愿者隊伍，建立健全
25
養老服務志愿者星級認證和考核激勵
機制，推進養老服務社會工作專業人
才隊伍建設，鼓勵醫療、教育、法律
等領域專業技術人員每年參加一定時
市民
政局
市文明辦、團市
委。
2016
年上
半年出臺具
體措施。
長的志愿者服務。
加強老年法律援助和法律服務工作，
積極組織律師、公證員、基層法律服
務工作者參與服務養老產業和老年
人。對于符合司法救助或者法律援助
條件的老年人，要及時給予司法救助
市司
法局
市公安局、市民
政局和縣（市、
區）人民政府。
26
持續實施。
或法律援助。
公開方式：公開
抄送：市委各部門，各人民團體。
市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市中級人民法院，市人
民檢察院。
市工商業聯合會。
**市人民政府辦公室
2015
年11
月24
日印發
—
一、以社區為基礎的老年人長期護理服務模式在OECD國家的興起
隨著人口老齡化趨勢的深入發展，老年人口占總人口的比重越來越高（如圖1所示），世界銀行最新數據顯示，2000年所有的OECD國家老年人口都超過了10%。20世紀90年代，在許多歐洲國家，獨居情況占了所有家庭的1/4，在丹麥甚至達到了45%②。根據OECD官網預測，2050年OECD國家80歲以上的老年人口所占的比例將會由2010年的4%增長到10%以上，超過60%的75歲以上的老年人由于疾病等因素需要長期護理服務；在長期福利服務支出方面，2010年OECD國家的GDP的1.56%專門用于老年人長期護理服務支出。如果將私人支出考慮在內，那么這一比例將提高0.67%，而且比重隨著老年人增多還在不斷增加③。總的來看，失能、高齡老人的增多以及老年人長期護理服務支出的比重和成本居高不下等困境嚴重制約了老年人長期護理服務體系的發展。因此，如何緩解老年人護理服務需求造成的巨大壓力，降低護理服務低成本，提高護理服務供給的效率，實現護理服務制度的可持續發展便成為各國政府思考的重要議題。總的來看，主要OECD國家的老年人護理服務制度經歷了“去機構化”的歷程，并正在“走向社區和家庭之間權衡，以便形成最優的照料模式，以最小的社會成本為老年人提供最優質的照料服務”④。
1. 去機構化的興起
20世紀50年代以前，英國主要實行的是機構養老，“院舍化”護理模式的護理質量非常低下，甚至出現了很多“非人性化”的虐待老人的案例，因此引起了西方社會的反思。“去院舍化”運動主張老年人應該重新回到家庭和社區，從而接受更好的養老服務。20世紀70年代以后，受新自由主義的影響，“去機構化”的呼聲和行動開始席卷英國的養老服務事業，社區照護在實踐層面受到越來越多的重視，“在社區照護”（care in community）（Bayley，1973）成為許多老年人的選擇⑤。在美國，1957年制定的 《社區精神保健法》正式拉開了美國去機構化政策的帷幕。無論障礙的種類和程度如何，把以前在醫院及大型機構中接受不適當服務的保護對象轉移到社區，以社區為中心提供各種精神、社會康復服務的社區精神保健成為普遍方式⑥。在北歐，許多國家開始大力推進社區養老，社區照護服務的功能和范圍都開始不斷擴大，例如丹麥成為了第一個社區護理服務的比例超過機構服務的國家，瑞典的居家照護服務供給數量也在20世紀80年代末達到峰值。
2. 就地養老
就地養老（aging in place）理念產生于20世紀60年代，它涵蓋了社區護理和機構護理，這種養老模式以家庭或社區為依托，二者在最大程度上尋求力量的平衡，共同提供多元化的護理服務。在日本，由于傳統的家庭觀念比較強，因此就地養老側重于以家庭為依托，社區主要提供服務設施和人力，幫助家庭護理、康復、保健一體化。例如，日本一個“綜合社區服務”的模式已被引入公眾長期護理保險（LTCI）系統，幫助就地養老，日本2005年修訂的LTCI法增加了很多規定，以幫助社區居民更好地實現就地養老，包括建立社區養老服務中心、社區普遍支持中心以及建立一站式家居照顧服務小團體客戶和小規模住宅護理設施等社區養老服務被引入LTCI程序{7}。在歐美等發達國家，社區服務和管理體制比較健全，因此老年人雖然也生活在家庭中，但更多地依靠社區來提供社會化的服務。
3. 由社區照護
20世紀80年代以后，由于受經濟危機的影響，發達國家面臨嚴重的福利危機，“在社區照護”開始轉向“由社區照護”（care by community）。政府開始引進社會資金，人們可以從私人和志愿部門購買老年人照護服務，政府不直接承擔照顧老年人的責任，而是通過提供各種支持性的服務方式，在這種模式下老年人的直接照護場所開始轉戰到家庭之中。社區照護已經成為一種應對危機、節省照護支出、應對照護費用昂貴的管理方法，最終演變成家庭照護{8}。在這一時期，許多國家開始建立商業性的長期護理保險，社會化的長期護理保險制度也開始在很多國家推廣開來。回歸家庭和社區，通過市場化的改革路徑，減輕政府的責任，成為一種務實的選擇，多元化的主體開始正式參與到養老服務中來。
二、OECD國家以社區為基礎的老年人長期護理服務模式的經驗
OECD國家以社區為基礎的老年人長期護理服務建設方面起步較早、發展水平較高，在加強多元主體交流和協作，整合正式護理資源和非正式護理資源，提高老年人護理服務資源效率和質量等方面積累了大量的經驗。
1. 通過立法引導老年人護理服務資源回流社區
20世紀90年代以來，許多OECD國家就先后通過立法的形式開展了制度化的長期護理實踐。例如以色列、奧地利、德國、英國、韓國、日本等主要發達國家先后出臺了長期護理保障的相關法律，這些法律明確了國家和社會應當承擔起對失能、失獨等老年人群的照護責任，應當整合家庭、社區、社會資源為老年人提供連貫生命過程的照護。而社區恰恰是連接家庭、政府、社會的紐帶，因此，大力發展社區照護成為各國長期護理服務建設的重要內容。
日本2003年修訂的長期護理保險法通過增加長期護理機構中使用者的住宿費來降低機構照護的比重，引導老年人的護理服務需求由機構供給向社區轉移，通過減少機構服務高于社區服務的補助來鼓勵老年人使用社區照護⑨。2000年英國出臺了《照護標準法》，通過引入市場機制不斷充實社區照護的力量，并建立了一套完整的加強各方合作和籌資的照護基金結構，形成了以社區為基礎的混合福利經濟供給模式。1988年以色列《社區長期照護法》促使原來分散的和單獨預算的服務項目成了法律授權的全民福利制度，增加了居家照護組織提供的資源量。1994年奧地利《聯邦長期照護津貼法》加大了對社區和家庭照護津貼的補助力度，通過建立居家照護津貼制度來遏制護理費用的過快增長。
2. 通過資源整合提高了老年人護理服務的水平
（1）社區老年人長期護理服務的連續性水平的提高
老年人的需求多元化決定了長期護理服務的提供必須要有多個主體、多種設施參與，以社區為基礎能夠有效地連接各個服務提供者，構建一體化的、連續性的服務。20世紀90年代以來，為了削減福利支出，英國等福利國家開始引導非營利組織、社會服務部門、醫療服務部門參與老年人長期護理服務，使得老年人護理服務的部分責任轉向私人和志愿部門，實現了護理服務資源供給的多元化。目前，英國的老年人長期照護服務主體之間正朝著“不斷協調、互動的方向發展，呈現出既分權又整合的發展趨勢，不是一味地強調民營化引入市場機制，而是向著強調質量、績效以及最佳價值的方向發展，強調建立社會正義與政府績效混合式的社會服務體系”⑩。老年人長期護理服務供給來源的多元化擴展了長期護理服務的內容和范圍，提高到了護理服務的連續性和全面性，使得服務過程的每個“結點”都有相關主體的參與，加之不同主體之間的互動和協同，極大地提高了照護服務一體化的水平，老年人在社區內就可以享受到其需要的各種需求，而不需要再去其他機構、醫院接受相關服務。
（2）社區“醫養結合”水平的提高
“醫養結合”實現了急性護理和長期護理的一體化，有利于避免照護資源的浪費，實現護理服務資源的最優配置。美國的PACE方案是醫養結合的典型項目，該方案是美國政府專門針對60歲以上的老年人實施的醫療項目，其整合了醫療保險和醫療救助的財務資源，提供完整的醫療和長期照護服務，包括門診、住院、保健、社區和機構照護，能夠使這些體弱多病的老人可以居住在自己的社區里，保持盡可能的健康的同時使他們能保持一種獨立、有尊嚴、有質量的生活{11}。丹麥建立了完善的護理預警系統，政府和醫院通過簽訂合同，成立專門的老年醫療服務組織，對居住在家里的老年人實行追蹤服務，為老年人提供多元化的養老服務。英國的CART（社區康復小組）和法國的CLICs等機構有效地推動了一站式醫療和照護服務。在美國，社區護理服務隨著醫療護理程度的不同呈現出不同類型，依據自理程度的不同，美國的養老社區包括獨立居住社區、協助護理社區、特殊護理社區、活躍長者社區、持續照護養老社區等，不同的社區提供服務的內容和層次不一樣。老年人可以隨著年齡的增加、體質的變化、精神狀況的不同選擇適合自己實際狀況的社區居住。目前，全美共有1 900處持續護理退休社區（CCRC社區），但82%為非盈利性組織所有，其中，相當一部分是從傳統養老院轉型而來的。對于盈利性的養老社區運營商來說，生活協助型社區的占比通常在50%以上，而CCRC社區占比一般不到10%{12}。在日本，社區提供的是綜合化的護理服務，一個“綜合社區服務”的模式已被引入公眾長期護理保險（LTCI）系統。
3. 通過標準化建設和質量監督提高了老年人護理服務的質量
（1）社區護理的標準化建設
目前，OECD國家長期護理服務的標準化主要體現在長期護理服務需求評定的標準化和提供的服務內容的標準化兩個方面。通過對護理服務的需求者進行相關的資格評估，并根據相應的評估標準來提供相對應的服務，能夠發揮出護理服務資源最大效用。在澳大利亞，由政府資助、衛生部指導，全國先后組建了200個老年照護評估團隊，通過對老年人醫療、社會、心理等方面的綜合評估，向老人及護理者推薦適合的護理服務機構或項目，也可根據需要直接把老人轉診到合適的居家或社區養老服務機構，或者建議中止、改變護理方式等{13}。此外，如表1所示，在護理服務給付方面，OECD國家實現了嚴格的標準化，奧地利、加拿大、芬蘭、法國、德國等國家都通過制定法律的方式對老年人長期護理服務的標準制定主體、標準監測主體等進行了有效的制度安排，同時規范化的長期護理服務的標準框架體系等被制定用來對社區老年人長期護理服務進行評定，每一個環節都有專門的政府部門或第三方部門進行標準化的評定，這樣的管理方式極大地提高了社區老年人長期護理服務的質量。
（2）社區護理服務的質量監督
1997年，美國聯邦政府設立了長期護理保險的標準，明確了商業護理保險的覆蓋范圍，并要求保險補助必須達到相應的標準，社區護理服務適用于商業護理保險的也不例外。在德國，照護基金會是長期護理保險的管理機構，該機構是一個獨立的非營利機構，負責包括社區在內的照護服務的質量監督和評估；此外，長期照護保險法設立了一個分別代表聯邦政府、州政府、長期照護基金委員會、臥床和非機構照護提供者組織的聯邦長期照護委員會對長期護理保險的各項事物進行監督{14}。在日本，長期護理服務的運營和管理具體有市、町、村負責，中央政府設定了長期照護服務的價格和數量，并決定了每一個級別的長期護理服務的機構數量，護理保險審查委員會對相關資格進行認定，國民健康保險團體聯合會對居家照護的服務設施進行審查。此外，日本還建立了照護人員資格認證制度，第三方評估體系也正在建設之中。在德國，健康社會和消費者保護部對長期護理服務的事務進行監督，同時接受消費者的投訴等。如表2所示，主要OECD國家在照護服務提供主體方面具有嚴格的要求，照護服務的供給主體必須通過相關資格的鑒定或者必須在相關部門實行登記，政府和專業組織是社區護理服務標準的制定主體，服務提供者需要接受政府和非政府組織的監督，社會保險給付的項目也都需要提前或者強制檢查協議是否符合相關的規定。
三、OECD國家以社區為基礎的老年人長期護理服務模式的啟示
結合發達國家以社區為基礎的老年人長期護理服務典型經驗和做法，構建適合我國國情的老年人長期護理服務體系，就是要以社區為基礎構建綜合化、一體化的護理服務體系。社區綜合化護理服務體系的特點是“在社區綜合養老服務體系中充分發揮政府的統領性、群眾的主體性以及社會的協同性作用。它以社區養老機構為支撐點，將轄區內的家庭養老、居家養老與機構養老等形式整合在社區這個平臺上，為老年人提供家政服務、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養老服務，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數量最多的國家的養老服務問題”{15}。
1. 以社區為基礎構建多層次的護理服務體系
目前我國老年人長期護理服務存在的最根本的問題在于“護理資源供給的嚴重不足”，具體表現在“錢緊”、“人少”、“資源少”三個方面，隨著失能老人、孤寡老人、高齡老人的增多，長期護理服務需求的“存量”也越來越多，因此我國現階段的長期護理服務需求最急迫的任務在于最大限度地彌補長期護理服務需求的歷史欠賬，實現“應護盡護”。
（1）以社區為平臺構建綜合化、多層次護理服務內容體系
從籌資來源來看，老年人長期照護服務模式包括救助式的長期護理服務模式、保險式長期護理服務模式、商業長期護理服務模式。以社區為基礎的長期護理服務體系是綜合化的養老服務體系，它能夠有效綜合機構服務、家庭服務、社會服務。構建以社區為基礎的多層次照護服務體系就是要建立和完善多元化的、多層次的救助式、保險式、商業式的長期護理服務，具體來說就是要提高救助式、保險式、商業式的護理服務的內容的范圍，從而提高老年人長期護理服務的供給量。首先，要提高社區救助式護理服務的水平，政府要提高護理服務的補貼額度，同時積極鼓勵和引導志愿者參與社區護理服務等；其次，盡快出臺長期護理保險法，有效地把老年人長期護理服務資源的引向社區；最后，目前我國很多商業長期護理保險項目主要應用于醫院護理服務和機構護理服務，社區和家庭護理服務的產品和適用范圍則很少，因此，加大商業長期護理保險產品在社區的轉換和應用也是一項艱巨的任務。
（2）以政府為主導構建多元化社區護理服務供給體系
在主要的OECD國家，人口老齡化使得政府產生了嚴重的老年人長期護理服務負擔，為了有效地削減政府的福利開支，政府開始重視福利供給的市場化、私有化，通過政策引導志愿部門參與到以社區為基礎的老年人長期護理服務中去。結合我國“社區護理服務供給總量不足”的現狀，同樣需要實現護理服務供給的市場化，盡管近些年來各級政府在這方面已經做出了極大的努力，例如2012年以來國務院、民政部先后出臺了《民政部關于鼓勵和引導民間資本進入養老服務領域的實施意見》（民發〔2012〕129號）、《商務部、民政部關于香港、澳門服務提供者在內地舉辦營利性養老機構和殘疾人機構服務有關事項的通知》（商資函〔2013〕67號）、《鼓勵外國投資者在華設立營利性養老機構從事養老服務》（民發[2014] 第81號）等文件鼓勵民間資本、國外資本進入養老服務行業，但總體來說，目前這項工作更多的只是停留在政策層面，沒有得到有效的落實。構建以政府為主導的多元化社區供給體系還需要在發揮政府統籌協調作用的基礎上，消除阻礙社會資本、外國資本進入社區護理服務的障礙，通過以社區為平臺整合各種資源，解決好我國老年人長期護理服務領域長期存在的城鄉分割、單位分割、部門分割、行業分割等問題，實現社區服務供給的綜合化、一體化。
2. 以社區為基礎構建“醫護結合”的專業化服務平臺
（1）以社區為基礎整合醫療護理和社會照護資源
老年人長期護理服務需求的復雜性決定了長期護理服務內容供給的多元性、多層次性，老年人在社區照護既需要提供做飯、換衣、洗澡等生活照料服務，也需要專業的醫療護理、康復以及精神慰藉等多種服務。然而，我國目前的社區護理服務水平偏低，社區提供的主要是一些基本的生活照料服務，而專業的醫療護理則不得不去醫院和專業的護理機構，這不僅增加了護理的成本，更給老年人生活帶來很大的不便。相對來說，以社區為平臺的“醫養結合”服務體系則能很好地解決這些問題。然而由于部門分割以及各類型機構在價值觀、經濟效益等方面存在巨大的差異，無形中加大了整合的難度。以社區為平臺的“醫養結合”服務體系就是要整合醫院、護理機構的功能，解決醫療體制和護理體制的分離問題，需要加強衛生部門的功能整合，打破傳統的利益束縛。具體來說，首先要加大醫療部門和政府部門的合作，地方政府可以利用公立醫院建立與醫療部門整合的服務體系，例如建立醫生和專業護士定期、定點進入社區的服務機制，加強社區護理和醫院護理的定期交流。其次，應當整合急性護理和長期護理的銜接機制，醫院在急性護理完成后的長期護理服務需要社區和醫院共同承擔。
（2）以社區為平臺的“一站式”護理服務
所謂社區“一站式”護理服務首先是指老年人能夠在社區享受到自己所需的絕大部分護理服務，包括生活照料服務、醫療護理服務、精神慰藉服務等；如圖2所示，老年人進入社區照護中心后，能夠接受完整的護理服務程序，包括資格評估、護理等級評定、護理內容提供、護理程度動態監測，護理服務的退出等。社區一體化的老年人護理服務體系構建，一方面需要加強社區服務標準化建設，完善護理服務進入和退出機制，加強社區護理服務的信息化、智能化，同時加大護理服務的質量監管；另一方面，就是要實現醫院護理、家庭照護、社區護理的一體化，加強三者之間的交流和合作，實現三者在護理服務內容方面的有效銜接，提高急性護理、日常生活照料、康復服務的規范化和一體化水平。
論文摘要：市場經濟體制下。商校猶如“工廠”，教學過程及管理似為生產;學生的就業視為銷售.學校培養人才與社會凡才市場密不可分，如何提商教學與管理質量，提高人才素質，解決就業難的問題，是高校教育不可忽視的重要一環。
隨著市場經濟體制的建立，我國高等教育也發生了翻天覆地的變化，在國立院校不斷發展的同時，各種社會力量開辦的學校不斷涌現，并逐步走向規范。而且，計劃經濟下的國家分配制度不復存在，“‘雙向選擇”成為時下通行的就業方式.在這競爭日益激烈的今天，作為高校和就讀的學生如何轉變教育觀念、學習方式和就業思想，提高中醫藥教育人才素質與樹立大學生正確的擇業觀，以適應時代、社會的需要，成為一個巫需解決的問題，筆者就此陳述一點著法。
在市場經濟條件下，高佼猶如一個“工廠”，其產品即畢業生。產品的價值最終是在銷售和使用中體現的，能夠順楊實施銷魯的前提是供銷對路，高品質的產品亦是關鍵，任何違背市場需求的產品或殘次產品都難以在市場上尋得自己的位置。據此，筆者以為就學校教學及管理而言應注意從兩大方面著手:
1. 轉變辦學觀念，改革教學模式
市場經擠要求不斷深化改革、教育部門要重視素質教育。首先是改變陳舊的教育觀念，突出教育質量是永恒的主題，創新教育是努力的方向，改革是前進的動力。我們要努力探索構建高素質中醫藥人才的培養機制和模式。為此，筆者認為:
其一，變封閉型教育為開放型教育。中醫藥教育的主要任務是培養能勝任中醫藥臨床、中醫藥文獻整理和中醫藥現代研究工作的合格人才。因此，它必須與醫學科學及中醫藥學本身的發展趨勢相符合，中醫藥既是防治疾病的應用學什，又是探索人體奧秘的基礎學科。在這“信息社會’和“知識爆炸”的年代，中醫藥教育必須跟上整個科學技術的發展。例如傳統的四診(望、聞、問、切)與新的儀器設備結合起來，不但提高了診治的精確性，而且也提高了速度、效率。而新的儀器設備掌握又與數學、物理、化學、計算機知識、統計學等不無聯系。所以，以中醫藥院校為獨立的教研機構，自成封閉而與其它學科幾近隔絕的教學方式在這學科日趨綜合發展的今天日見弊端。筆者認為，應使中醫藥教育從封閉型教育模式發展為開放型戈綜合大學式)，以利于快速獲得新信息，充分利用先進科技成果武裝醫、教、研;促使多學科對中醫藥廣泛滲透和邊緣學科的開發;促進不同專業師生溝通與學術交流，以提高智能;有利于拓寬知識面與多樣化知識結構;有利于培養協作創造精神;有利于造就橫向學科人才。
其二，變灌翰式教學為啟發式教學。現今灌輸式教育培養的人才主要是借助記憶的知識再現型人才。我們必須加強對現代化教學技術和手段的學習、研究和應用、加快計算機輔助教學軟件的研制開發和推廣使用，加速實現教學技術和手段的現代化。要使中醫在競爭日趨激烈的市場經濟休制下不致落伍、淘汰，就必須進行教學改革，強化人才的智能培養，特別是理論思維和辯證思維及科學方法論素養的訓練，以造就實用型、創造型、復合型中醫藥人才。除通過一些有效的傳統教學方式之外，還必須利用多媒休技術、電化教學等手段。多媒體技術是運用計算機交互地綜合處理文本、圖形、圖像、動畫、音頻及視頻等多種信息、并使這些信息建立邏輯連接關系的一種技術，其主要特點為信息的多樣性、交互性和集成性。它充分利用影像實物等誘導啟發，自學討論，克服目前死摳書本或唯老師所講為是的背誦式教育，提高學生的智能開發，聯系實踐，方法技術訓練等。例如運用多媒體技術教學可模擬血液流動、心臟動態立體圖像等‘又如電化教學把一些老藥抑掌握的瀕于失傳的中藥炮制、制劑絕技等應用錄像保存下來，既避免中藥傳統技術的失傳，又增加教學的直觀性。還可以采用問題案例式課堂教學，進行課堂討論、老師答疑等方式的教學活動，教學相長，充分調動師生雙方面的積極性，對教學質量的提高與學生綜合素質的培養都有促進作用。總之，突破傳統教學方法，廢除滿堂灌，提倡啟發式與多媒體電化教學，重視學生智力、能力、創造力的培養確為迫切.
第三，設工選修課.信息時代中醫藥人才多樣化知識結構，要求增加大量現代學科的選修課程。開放型教育為此提供了可能。而多媒體電化教學的運用，又為解決課目大量增加帶來的課時量的加大提供了途徑。這樣的安排，教學靈活性加大，利于因材施教，讓學生在調節自己知識結構上有一定的自主權，也為將來學生就業的分流提供了契機與多途徑性。
2.轉變就業觀念，拓寬就業典道
計劃經濟體制下，國家統一分配高校畢業生。高校教育一般不過多考慮學生專業知識是否與社會需要完全一致，這種只顧生產，不顧市場的做法在當今改革開放的時代是行不通的。筆者認為:
2. 1學校首先要加強和規范學生就業推薦工作。市場經濟體制下的生產經營已由傳統的‘棗核式”經營轉向現在的好亞鈴式”經營，即在搞好產品生產質里的基礎上把市場銷售工作放在極其重要的位置上。由于種種原因，目前中醫藥院校畢業生在社會就業供求關系中還有矛盾。在這種現狀下、坐等用人單位上門要人的觀念和做法只能是死胡同一條。因此，學校有關管理部門應主動出擊，為學生就業創造和挖掘出路，盡可能溝通中醫藥院校畢業生與用人單位的供求聯系。設立人才庫網絡，與省內外用人單位、人才交流中心建立聯系，架起校方與社會相關部門的供需橋梁，使中醫藥人才資源盡可能得到充分利用，為經濟建設服務。學校要象工廠抓銷售那樣抓好畢業生就業工作，要“兩手硬’，即一手抓“生產’吃教學)，一手抓“銷售伙就業)并重、做到招生、培養、管理與就業有機地結合起來，推動人才的培養與使用。同時，學校有關部門應拿出一部分精力做好畢業生就業信息反饋工作，通過分析反饋的資料信息以明確社會對中醫藥專業的實際需求，并據此對學科、專業設置、教學內容等進行一定程度的修訂以更好地適應時代的需求。 2. 2引導學生有選擇地進行自我設計和自我塑造。學校的教學和就業推薦工作是學生“供銷對路”的外在條件二學生能否適應時代需求的決定性因素即內因，還在于學生自我教育、自我塑造和就業思想的轉變。為此，學校要進行這一方面的教育和引導。市場經濟不僅需要高層次的專業性人才，同時更需要大量的以專業為主兼具其它的復合型人才。聯系到中醫藥院校學生在學好本專業的基礎上.可充分發揮自己的潛力與興趣特長，使自己成為有個性特色的中醫藥人才。如何達到這個目的呢?
首先.要轉變學生的就業思想。當今時勢，教育振興，國運昌盛，有所謂高校畢業生“過剩”的說法。事實上這種“過剩‘，是“地區性過剩”或‘結構性過剩”。—即由于大量的畢業生涌向相對發達地區所造成的“地區性過剩”、或某些專業供大于需的“結構性過剩”。特此，要使學生準確把握市場機遇和正確認識自我:
第一，針對“地區性過剩”—縱觀全局，從長遠的觀點看待就業和個人發展。畢業生在選擇就業時不應只盯著發達地區，應該看到廣大的、落后的中西部地區縣鄉級醫藥部門仍然需要大量的中醫藥院校畢業生。這些落后地區可能役有發達地區提供的自我發展條件好，待遇高，但從長遠的觀點看，卻為我們青年學生提供了更為廣闊的發展空問。尤其是西部大開發的號角已經吹響，廣大中西部地區繁榮騰飛之日正在來臨，為廣大青年學生的就業和個人發展提供了難得的時間與空間。
第二，針對“結構性過剩”—就業思想必須靈活。傳統硯念認為，學生只要學好專業就行，但在當今，這種觀念必須改變，而且頗為急切，“學以致用”古訓常在。如何被社會接納，使自己所學知識與自身之無形價值轉化為生產力至關重要，而用人單位用人時對人格、業務、能力、思維等總體素質都有考慮。聯系中醫藥院校學生，一方面在學好本專業的基礎上，可利用業余時間學習其它專業知識:例如中藥專業可參加西醫醫藥自考、財會學習、市場營銷等。中醫專業可參加漢語言文學自考、英語自考、高等護理學習等。通過多方位學習拓寬知識面與知識深度以及通用性;另一方面.打破僵硬之就業模式。即改變傳統的學醫必當大夫，學藥必當藥師的觀念，使自己成為適應多向性職業的人才，也就是說.在不離醫藥方向的基礎上.可當大夫、藥師，亦可搞醫藥經銷、醫藥廣告策劃、中藥材開發、醫藥信息網絡交流、醫院藥廠管理等。要讓學生意識到，“上帝給予睡個人的機會都是均等的，但得到上帝恩賜的東西永遠不會均等。”坐在同樣的一個課堂讀書.將來拿著同一張文憑的各個人，絕不會得到同樣的幸運和自我認為理想的工作，這就需要根據自己所學專業和特長，并結合社會需求為自身做好市場定位:
其次，倡導學生從自身出發，自我塑造各種各樣的時代人才:例如.可培養自己為。
①專業型人才。學有心得，學有專攻，學有所成之同學可走深造考研、考博之道路，塑造自己為學術型、臨床型人才。
②“時尚”型人才。比如精通、愛好電腦者，可進行醫藥衛生保健等新興電子音像傳媒的開發、運用。
③經營型人才。比如承包中小型醫院、藥廠、診所、醫藥原料廠加工廠等。
④設計策劃型人才。形像思想活躍，創新意識強的謀士型人才也是醫藥企業或相關企業、醫院需求的專業與管理人才
⑤公關型人才。對于善于交際、有商業意識、善于辭令的學生.同時又有較高教養、氣質、風度者可走醫藥銷售之路。
農業現代化的本質也就是科學技術化。未來農業將是以現代科技及其應用技術裝備起來的嶄新產業。農業的發展大體經歷原始農業、傳統農業和現代化農業三個階段。原始農業主要靠大自然的恩賜，傳統農業以經驗為基礎，現代化農業則是依靠科學技術。
一、美國農業發展的教訓
以世界上農業最發達的美國為例，美國農業具有很高的勞動生產率。但是到20世紀80年代，人們發現以美國為典型的農業發展模式越發顯示出其存在的問題及危機。
美國現代化農業生產模式和工業生產十分相似，即投入一定數量的物質和技術，產出一定數量的農產品。有的美國生態學家認為這種農業生產方式和采礦作業十分相似，即從土地中榨取、剝奪而且帶來破壞；以長期和未來的損害換取短期和眼前的利益。建立在農業機械化和農業化學化這兩大支柱上的農業現代化，基本上成為工業生產的一個變種，因而發生在工業生產中的污染、損害生態環境的現象，也都在現代化農業中出現；由于農業生產空間廣袤，因而造成了更大的危害。其主要問題是：
(一)破壞土壤，加速地力衰竭土壤是有“生命”的物體，如果使用得當，土壤會愈來愈肥沃；反之，會愈來愈衰竭。美國現代化農業大面積的連年單作，大量使用化肥、除草劑，加上長期的機械耕作，造成了嚴重的土壤流失現象。美國每年流失的土壤，高達31億噸。美國衣阿華州的土壤原來十分肥沃，經過長期的現代化農業的運作，損失了一半的表土。平均來說，衣阿華州農民每生產一蒲式耳(每蒲式耳為35.238升)的玉米，要流失一蒲式耳的表土，種植大豆損失表土更多。美國中西部一帶農田的表土，早年深達6英尺，是世界上罕有的肥沃土壤，目前表土只剩下6寸，其余的，都在沖刷過程中流失。據專家估計，美國由于土壤流失造成直接和間接的經濟損失，每年超過400億美元。雖然50多年來，美國一直努力防止土壤沖刷，每年用于這方面的費用高達10億美元以上，但是，由于現代化農業造成土壤破壞的根源沒有消除，因此，一切治標措施都收效不大。
(二)減少了遺傳的多樣性不論在作物和家畜方面都是如此。美國式的現代化農業往往只使用少數的幾個品種，而過去的傳統農業則使用眾多的本地品種。減少遺傳的多樣性，對于農業生產是很危險的，因為一旦病蟲害爆發，由于品種的單一可能全軍覆沒。1970年美國玉米葉枯病，使全美15％的玉米產區顆粒無收，就是因為所有種子都是來自一個易感葉枯病的品種。
（三)大量消耗能源，能源利用率低美國現代化農業是典型的“能源集約農業”，美國每人一年中消費的食物，是用1噸汽油生產的，如果全世界各國都采用這種能源集約農業生產方式，那么占全球目前消耗量50％的汽油要用來生產食物，全球的石油儲備在15年內就要告罄。
美國現代化農業生產，不但大量消耗不能再生的能源，而且能源的利用率極低。中國、印尼、緬甸等亞洲國家傳統的農業生產方式，用0．05—0．1卡的熱量，可以生產1卡熱量的食物；而美國現代化農業則需0．2—0．5卡的熱量，才能生產1卡熱量的玉米、大豆、花生等等。美國人吃1罐只有270卡熱量的罐頭玉米，是用2800卡熱量生產的。
(四)大量使用化肥和化學農藥，造成環境污染例如，美國衣阿華州大泉盆地(BigSpringBasin)從1958年至1983年這25年中，地下水中的硝酸鹽濃度增加了3倍，這是大量施用化肥的結果。美國31個州存在著化肥污染地下水的問題。
大量使用化學農藥，對于農業工人的健康也造成直接的危害。美國農業工人傷亡率僅次于建筑業、采礦業，被列為三大危險行業之一。
(五)美國現代的養畜業，特別是肉牛飼養業，對生態環境造成很大的破壞美國的肉牛飼養主要集中在13個州，有42000處肉牛育肥場；其中200處最大的肉牛育肥場，集中了美國肉牛總數的50％左右。鑒于高度集中飼養，廄肥處理十分困難，造成了很大的空中和地下水的污染。此外，高度集中飼養，用水量也十分集中，造成一些地區采水過量，水源日趨枯竭。美國肉牛育肥場集中的中西部和西部各州，主要依靠橫跨8個州、世界上一個最大的地下蓄水層供水，現在其中3個州的地下水已開采了一半，如此長期不斷采水，蓄水層早晚有枯竭之虞。美國現代化大規模集中飼養肉牛，不得不用多種化學藥物防治疾病和刺激生長。例如，組織代謝類固醇可以使肉牛增生5％一20％，提高飼料利用率5％—12％，增加瘦肉率15％—25％，因此被廣泛地采用。美國全國肉牛育肥場中，95％以上使用各種生長激素；1988年，全美的肉牛飼養場用了1500萬磅的抗生素作為飼料添加劑。而人類食用了化學藥物生產的肉類，對健康是不利的。
美國農業部也曾承認：“美國農業生產效率很高，但是所付出的巨大代價，是當初沒有充分意識到的。美國農業現代化給社會、環境和健康帶來的問題，應當予以足夠的重視。”
對于美國現代化農業暴露出的種種問題，經過有關方面多年的探索，認為唯一解決問題的對策是，逐漸恢復過去以生態系統滲入農業生產中的方式，也就是逐步推行“低投入可持續農業”(LowinputSustainableagriculture，簡稱“Lisa”-“麗莎”)的生產方式。具體內容是：第一，充分將固氮技術和生物防治方法運用到農業生產過程中；第二，減少使用化肥和化學農藥；第三，有效地利用植物和動物內部生物學和遺傳學的潛力；第四，將種植業和養畜業最優化地結合起來；第五，注意節約和保存土壤、水、能源和生物學資源，等等。
二、現代農業發展趨勢
(一)綜臺運用高新技術發展智力農業“麗莎”的生產方式提出后，不但美國各級政府有關部門十分重視，撥出專款作為研究和試驗費用；并且在國家農業學術館中，設立“麗莎情報中心”傳播研究成果。不少大學和學術研究機構對“麗莎”也進行了大量的研究和試驗。人們認識到時代愈進步、科學愈發達，農業生產就愈需要智力來運作。農業未來學家預測，目前太旱、太堿、太瘦、太濕的土地，將來都可以通過特殊先進技術，轉變為良田沃野。以色列已經在過去一些無法耕作的土地上，利用滴灌技術栽培柑桔等各種作物，就是明證。
目前我國在運用高新技術改造傳統農業的技術路線方面，必須注意到我國農業技術結構的現狀和農村經濟的條件，技術路線的執行應能促進技術結構的優化。在技術結構上，我們應建立多元復合型的農業技術結構；在技術路線上，應選擇以生物技術、有機技術為導向，以工程技術為輔的綜合型農業技術路線。在綜合發展中突出重點，抓住農業技術創新向高新技術方向發展的突破點，積極穩妥地推進農業技術創新和農業產業化。
(二)大力發展精細農業采用精細形態生產方式的原因，首先是土地、水、能源等自然資源日益醫乏，為了經濟地利用各種有限資源，只能采取四大密集：技術密集、勞力密集、資金密集和生態密集的手段。其次，運用精細形態的生產方式，可以在過去不能或很難從事農業生產的土地或空間進行生產。例如，干旱缺水、山地陡坡、鹽漬灘涂乃至沼澤荒漠地區，都可以用水栽法轉變為生產基地。水栽法不用土地，而是用營養液，在控制環境的條件下進行生產。這樣，不但延長了生產季節，也擴大了生產的空間。中東一些炎熱、干旱、缺水的地區，過去不能生產新鮮的蔬菜，目前已經用水栽法解決了問題。第三，發展中國家在工業化過程中，如果采用精細形態的農業生產方式，創造出高科技、高收入的農業，就一定會吸引青年扎根農村，使農村成為真正大有可為的廣闊天地。第四，精細形態的農業，在交通方便、風光秀麗的地區，只要稍加裝備、經營，就可以成為觀光農業和休閑農業中心。這樣，既可增加收入、促進農產品銷售，又可以讓城市居民領略田園風光；牧歌情調。
(三)信息農業方興未艾當代世界正在由工業化時期進入信息化時代。以計算機多媒體技術、光纖和通信衛星技術為特征的信息化浪潮正在席卷全球。同樣，現代信息技術也正在向農業領域滲透，形成信息農業。信息農業的基本特征可概括為：農業基礎裝備信息化、農業技術操作全面自動化、農業經營管理信息網絡化。信息農業又包括兩個內容：一是農業信息化，二是農業信息產業化。
所謂農業信息化是社會信息化的一部分。它首先是一種社會經濟形態，是農業經濟發展到某一特定過程的概念描述。它不僅包括計算機技術，還應包括微電子技術、通信技術、光電技術、遙感技術等多項技術在農業上普遍而系統應用的過程。農業信息化又是傳統農業發展到現代農業進而向信息農業演進的過程，表現為農業工具以手工操作或半機械化操作為基礎到以知識技術和信息控制裝備為基礎的轉變過程。
農業信息化有三個明顯的特點：(1)農業信息技術在其他技術序列中優先發展；(2)信息資源在農業生產和農產品經營中的作用日益突出，農民更注意用信息指導生產和銷售；(3)信息產業的發展很大程度上促進鄉鎮企業的發展，并優化農業內部結構。據某些預測標準，當一個國家信息產業在農業中的附加值達到或超過農業總產值的50％時，就認為農業實現了信息化。
所謂農業信息產業化，就是將農業信息的采集、加工、傳遞、反饋、服務等形成一個一體化的、以信息咨詢為主的知識密集型產業，它是農村社會化服務中新興的獨立的第三產業，是農村社會、經濟發展的必然趨勢。農業信息產業化是發展一優兩高農業的需要，是農民進入市場的需要，是推進農村社會化服務的需要，是農業信息部門轉變職能、自我發展的需要，是農村經濟發展的必然趨勢。
計算機應用于農業生產中，可以及時準確預報病蟲害的發生期和發生量，做到及時防治，既節省農藥，又減少糧食損失。計算機在飼料配制、優化施肥、作物產量預報、漁業捕撈以及農業經濟結構優化等方面，都能發揮作用。利用遙感技術調查農業資源，預報自然災害，也有速度快、效率高的特點。準確的氣象預報也是農業生產中不可缺少的，氣象衛星起著重要作用。
我國是一個農業大國，將計算機軟件技術應用到農業領域，將具有重大的經濟效益和社會效益。在發達國家農業信息化的影響下，我國從80年代以來，開展了系統工程、數據庫與信息系統、專家系統、決策支持系統、遙感技術RS、地理信息系統GIS以及全球定位系統GPS等技術應用于農業、資源、環境和災害方面的研究，已取得許多重要成果，有些已達到國際先進水平。農業部1994年開始籌建的“中國農業信息網”現已初具規模，已有1000多個縣入網。目前全國大部分省建立了農業信息中心，大多數縣配備了微機用于信息管理。全國已建成了一些大型農業信息資源數據庫、優化模擬模型、宏觀決策支持系統、農業專家系統、計算機生產管理系統。應用遙感技術進行災害預測預報與農業估產已取得顯著效果。如北京市農林科學院作物所研究的“小麥管理計算機專家決策系統”可使小麥增產6％—25％，降低成本4％—8％，增加效益15％—30％；中國農業科學院草原研究所應用現代遙感和地理信息技術建立的“中國北方草地草畜平衡動態監測系統”，使我國草地的資源管理由過去常規方法上百人10年完成的工作量只需7天即可完成，經3年運行，節約經費1669萬元；中國科學院合肥智能所研究的“農業專家系統”能指導農民科學育種、栽培、施肥、防治病蟲害、田間管理等，已在二十幾個省市推廣使用，增產糧食13．5億公斤，棉花35萬擔，節肥34萬噸。南京經濟學院研制的“糧食預警預報系統”可顯示我國1959—2020年期間糧食生產、消費的中長期趨勢，并可提供對產銷缺口進行平衡調整的幾種可選方案。
節約農業資源是實施農業可持續發展的基礎之一，是核心內容。農業資源，例如土壤、氣候、植物和水等是廣泛分布在地球表面、而且不斷地變化的自然資源。要想合理利用農業資源就必須掌握它們的分布、性質及其利用的變化，并取得現時性資料，這用常規技術是無法實現的。科學實驗已經證明，只有運用包括衛星遙感技術、地理信息技術、全球定位技術、空間分析技術、模擬模型技術、網絡技術和人工智能技術等綜合的現代信息技術，建立農業資源信息系統，才有可能及時地為國民經濟建設提供現時性的環境資料，并為領導或經營者提供決策咨詢方案，以提高領導農業生產的主動性。據預測，利用全球定位系統、變量播種機和變量施肥機等，重大農業災害的程度會得到較大程度的預防和控制，農民在每畝田的農活用工量可望從目前的10個左右降至1—2個，種子和化肥的使用量將減少30％—50％，產量卻提高10％—30％，其結果必然是農民在輕松勞作的同時，得到更為豐厚的回報。
(四)生態農業大發展所謂生態農業，是指在農業生產中，以生態科學和原理為指導，利用動物、植物、微生物之間的相互依存關系，應用現代科學技術，保護、培植和充分利用自然資源，防止和減少環境污染，形成農林牧副漁良性循環，保持大農業穩定發展。
世界上所有國家都不同程度地存在著各種生態環境問題，人口的增加、工農業生產的發展，都加劇了問題的嚴重性。
英國著名經濟學家BarbaraWard(1914—1981)很早以前就認為美國現代化農業的道路是行不通的。他對中國南方和東南亞一些國家，將種植水稻和養畜、養魚結合，充分利用土地和生物資源，保持良好生態環境的作法十分欣賞，而且提出一個十分有價值的觀點：“唯一能夠生產足夠糧食，滿足日益增長的人口需要的方式，是將所有適合耕作的土地，實行雙作和三作。”由此可見，中國長期以來實行的間作、套作、混作、輪作，施用糞肥、廄肥、綠肥，實行生物防治，充分利用土地，精耕細作等似乎落后，但是保證了農業長期持續發展的技術，實際上是先進的生產方式，應該作為今后實現農業現代化的一個主要戰略方針。
為了創造一個生態平衡的農業，就必須拋棄原有的以大量消耗石油、化肥、化學農藥為代表的農業現代化的模式，取而代之的是以遺傳工程、生物技術為主的高技術方法。當今時代由于分子生物學和細胞遺傳工程等學科的飛快發展，在分子水平上探明生物機能已經成為可能。因此，人們對于利用生物遺傳工程技術的研究成果解決農業生產領域中存在的諸多問題寄予很大希望。
遺傳工程開始了人類首次涉足動植物機體內部的活動，通過改變基因結構，可以使植物生長得更好、產量更高，并具有內在的抗蟲、抗病、抗逆、抗旱和自肥能力；也可以使作物更有效地進行光合作用。在動物方面，運用遺傳工程，可以增加產量，提高品質，縮短生長期、妊娠期及增進家畜的各種性能。例如，將美洲駝和駱駝的基因互相移植，使新種具有兩者的優點。
遺傳工程還可以根據需要，使農牧產品產生某種特殊的品質(風味、色澤、酸甜度、營養價值等等)。科學家已經預見到，將來可以用遺傳工程技術育成超級瘦肉型的肉豬、帶有鹿肉風味(鹿肉在西方被視為野味之王)的牛肉。
人類目前主要糧食只有6種，科學家預見，到2025年，由于遺傳工程的應用，可以增加到37種。這對于豐富人類食物的來源，解決人口不斷增加、耕地日益減少的嚴峻問題，具有重大意義。
(五)都市型的工廠化農業日趨成熟自然農業最大的特點是靠天吃飯，其生產的狀況受自然因素影響很大。21世紀，由于實現工廠化，通過運用先進科技，農業生產將擺脫或部分擺脫自然條件的制約。所謂工廠化農業，是指在“農業生產車間”(塑料薄膜大棚，玻璃溫室等)內，借用陽光或人工燈光進行不間斷地農業生產。有的人認為，這是根本改變傳統農業的重要方向。
用現代科技裝備的工廠化農業，集成了生物技術、信息技術、新材料技術、自動化控制技術和現代先進農藝等，其間作物的播種、生長、施肥、灌溉、環控等全過程都實現自動化，稱得上是一個高水準的“種植工廠”。“種植工廠”可以通過對生物和環境的控制，使農業生產中的多種潛力得到充分發揮。首先，在自然或開放的條件下，水、肥、土、熱等很難控制，“種植工廠”則可以充分發揮農業環境的有關潛能。其次，良好的“工廠環境”為生物潛力的發揮創造了條件，使農作物的有機物合成、轉化和儲存等效率大大提高，形狀、味道和顏色良好。此外，“種植工廠”還能夠很大程度地發掘作物生產的時空潛力：一方面，作物可種植時間得以延長，復種指數得以提高，部分或完全擺脫季節的限制，一些農作物可做到常年均衡供應；另一方面，對溫度、光照、供水和營養的有效控制，使作物平面、垂直的生產空間得以拓展，有的立柱栽培技術可增加數倍產量。
由于未來人們保健意識的加強，對食物品質的要求也隨之提高。未來對食物的要求，首先必須符合“干凈”和“營養”的標準。所謂“干凈”，是指食物不用化肥、農藥生產，不用人工防腐劑、染色劑，不經輻射處理。所謂“營養”，是指食物不但保存了最大營養價值，而且不經過長途運輸，必須成熟后采收，保持一流鮮度。為了滿足上述一系列的嚴格要求，農產品就必須當地生產、當地消費。
農產品長途運輸不但降低品質，還要大量消耗能源，造成大氣乃至海洋的污染。不少農產品長途運輸的包裝材料，是不能“生物降解”的，造成了嚴重的環境問題。據美國環境保護局資料，從1963年到1971年，美國消費的食物，按重量不過增加2．3％，但是，食物運輸過程的大、小包裝材料，按重量卻增加了33％和39％，這就是增加了長途運輸的結果。
目前美國已經出現所謂“社區支持農業”(Community-SupportedAgriculture)這種生產形態，就是企業將生產和消費在地區內結合起來，逐漸實現農產品的地區自給。
工廠化農業一般適于布局在都市的周圍，所以也有“都市型農業”之稱，因為“智能型農業工廠”不僅包括蔬菜、園藝花卉，還有畜禽、特種水產品生產以及微生物生產。由于都市有發達的信息、交通和完備的基礎設備，加之都市龐大的消費需求，未來的智能型農業工廠必將云集在都市周邊，成為都市經濟的重要支柱。
農業現代化的本質也就是科學技術化。未來農業將是以現代科技及其應用技術裝備起來的嶄新產業。農業的發展大體經歷原始農業、傳統農業和現代化農業三個階段。原始農業主要靠大自然的恩賜，傳統農業以經驗為基礎，現代化農業則是依靠科學技術。
一、美國農業發展的教訓
以世界上農業最發達的美國為例，美國農業具有很高的勞動生產率。但是到20世紀80年代，人們發現以美國為典型的農業發展模式越發顯示出其存在的問題及危機。
美國現代化農業生產模式和工業生產十分相似，即投入一定數量的物質和技術，產出一定數量的農產品。有的美國生態學家認為這種農業生產方式和采礦作業十分相似，即從土地中榨取、剝奪而且帶來破壞；以長期和未來的損害換取短期和眼前的利益。建立在農業機械化和農業化學化這兩大支柱上的農業現代化，基本上成為工業生產的一個變種，因而發生在工業生產中的污染、損害生態環境的現象，也都在現代化農業中出現；由于農業生產空間廣袤，因而造成了更大的危害。其主要問題是：
(一)破壞土壤，加速地力衰竭土壤是有“生命”的物體，如果使用得當，土壤會愈來愈肥沃；反之，會愈來愈衰竭。美國現代化農業大面積的連年單作，大量使用化肥、除草劑，加上長期的機械耕作，造成了嚴重的土壤流失現象。美國每年流失的土壤，高達31億噸。美國衣阿華州的土壤原來十分肥沃，經過長期的現代化農業的運作，損失了一半的表土。平均來說，衣阿華州農民每生產一蒲式耳(每蒲式耳為35.238升)的玉米，要流失一蒲式耳的表土，種植大豆損失表土更多。美國中西部一帶農田的表土，早年深達6英尺，是世界上罕有的肥沃土壤，目前表土只剩下6寸，其余的，都在沖刷過程中流失。據專家估計，美國由于土壤流失造成直接和間接的經濟損失，每年超過400億美元。雖然50多年來，美國一直努力防止土壤沖刷，每年用于這方面的費用高達10億美元以上，但是，由于現代化農業造成土壤破壞的根源沒有消除，因此，一切治標措施都收效不大。
(二)減少了遺傳的多樣性不論在作物和家畜方面都是如此。美國式的現代化農業往往只使用少數的幾個品種，而過去的傳統農業則使用眾多的本地品種。減少遺傳的多樣性，對于農業生產是很危險的，因為一旦病蟲害爆發，由于品種的單一可能全軍覆沒。1970年美國玉米葉枯病，使全美15％的玉米產區顆粒無收，就是因為所有種子都是來自一個易感葉枯病的品種。
（三)大量消耗能源，能源利用率低美國現代化農業是典型的“能源集約農業”，美國每人一年中消費的食物，是用1噸汽油生產的，如果全世界各國都采用這種能源集約農業生產方式，那么占全球目前消耗量50％的汽油要用來生產食物，全球的石油儲備在15年內就要告罄。
美國現代化農業生產，不但大量消耗不能再生的能源，而且能源的利用率極低。中國、印尼、緬甸等亞洲國家傳統的農業生產方式，用0．05—0．1卡的熱量，可以生產1卡熱量的食物；而美國現代化農業則需0．2—0．5卡的熱量，才能生產1卡熱量的玉米、大豆、花生等等。美國人吃1罐只有270卡熱量的罐頭玉米，是用2800卡熱量生產的。
(四)大量使用化肥和化學農藥，造成環境污染例如，美國衣阿華州大泉盆地(BigSpringBasin)從1958年至1983年這25年中，地下水中的硝酸鹽濃度增加了3倍，這是大量施用化肥的結果。美國31個州存在著化肥污染地下水的問題。
大量使用化學農藥，對于農業工人的健康也造成直接的危害。美國農業工人傷亡率僅次于建筑業、采礦業，被列為三大危險行業之一。
(五)美國現代的養畜業，特別是肉牛飼養業，對生態環境造成很大的破壞美國的肉牛飼養主要集中在13個州，有42000處肉牛育肥場；其中200處最大的肉牛育肥場，集中了美國肉牛總數的50％左右。鑒于高度集中飼養，廄肥處理十分困難，造成了很大的空中和地下水的污染。此外，高度集中飼養，用水量也十分集中，造成一些地區采水過量，水源日趨枯竭。美國肉牛育肥場集中的中西部和西部各州，主要依靠橫跨8個州、世界上一個最大的地下蓄水層供水，現在其中3個州的地下水已開采了一半，如此長期不斷采水，蓄水層早晚有枯竭之虞。美國現代化大規模集中飼養肉牛，不得不用多種化學藥物防治疾病和刺激生長。例如，組織代謝類固醇可以使肉牛增生5％一20％，提高飼料利用率5％—12％，增加瘦肉率15％—25％，因此被廣泛地采用。美國全國肉牛育肥場中，95％以上使用各種生長激素；1988年，全美的肉牛飼養場用了1500萬磅的抗生素作為飼料添加劑。而人類食用了化學藥物生產的肉類，對健康是不利的。
美國農業部也曾承認：“美國農業生
產效率很高，但是所付出的巨大代價，是當初沒有充分意識到的。美國農業現代化給社會、環境和健康帶來的問題，應當予以足夠的重視。”
對于美國現代化農業暴露出的種種問題，經過有關方面多年的探索，認為唯一解決問題的對策是，逐漸恢復過去以生態系統滲入農業生產中的方式，也就是逐步推行“低投入可持續農業”(LowinputSustainableagriculture，簡稱“Lisa”-“麗莎”)的生產方式。具體內容是：第一，充分將固氮技術和生物防治方法運用到農業生產過程中；第二，減少使用化肥和化學農藥；第三，有效地利用植物和動物內部生物學和遺傳學的潛力；第四，將種植業和養畜業最優化地結合起來；第五，注意節約和保存土壤、水、能源和生物學資源，等等。
二、現代農業發展趨勢
(一)綜臺運用高新技術發展智力農業“麗莎”的生產方式提出后，不但美國各級政府有關部門十分重視，撥出專款作為研究和試驗費用；并且在國家農業學術館中，設立“麗莎情報中心”傳播研究成果。不少大學和學術研究機構對“麗莎”也進行了大量的研究和試驗。人們認識到時代愈進步、科學愈發達，農業生產就愈需要智力來運作。農業未來學家預測，目前太旱、太堿、太瘦、太濕的土地，將來都可以通過特殊先進技術，轉變為良田沃野。以色列已經在過去一些無法耕作的土地上，利用滴灌技術栽培柑桔等各種作物，就是明證。
目前我國在運用高新技術改造傳統農業的技術路線方面，必須注意到我國農業技術結構的現狀和農村經濟的條件，技術路線的執行應能促進技術結構的優化。在技術結構上，我們應建立多元復合型的農業技術結構；在技術路線上，應選擇以生物技術、有機技術為導向，以工程技術為輔的綜合型農業技術路線。在綜合發展中突出重點，抓住農業技術創新向高新技術方向發展的突破點，積極穩妥地推進農業技術創新和農業產業化。
(二)大力發展精細農業采用精細形態生產方式的原因，首先是土地、水、能源等自然資源日益醫乏，為了經濟地利用各種有限資源，只能采取四大密集：技術密集、勞力密集、資金密集和生態密集的手段。其次，運用精細形態的生產方式，可以在過去不能或很難從事農業生產的土地或空間進行生產。例如，干旱缺水、山地陡坡、鹽漬灘涂乃至沼澤荒漠地區，都可以用水栽法轉變為生產基地。水栽法不用土地，而是用營養液，在控制環境的條件下進行生產。這樣，不但延長了生產季節，也擴大了生產的空間。中東一些炎熱、干旱、缺水的地區，過去不能生產新鮮的蔬菜，目前已經用水栽法解決了問題。第三，發展中國家在工業化過程中，如果采用精細形態的農業生產方式，創造出高科技、高收入的農業，就一定會吸引青年扎根農村，使農村成為真正大有可為的廣闊天地。第四，精細形態的農業，在交通方便、風光秀麗的地區，只要稍加裝備、經營，就可以成為觀光農業和休閑農業中心。這樣，既可增加收入、促進農產品銷售，又可以讓城市居民領略田園風光；牧歌情調。
(三)信息農業方興未艾當代世界正在由工業化時期進入信息化時代。以計算機多媒體技術、光纖和通信衛星技術為特征的信息化浪潮正在席卷全球。同樣，現代信息技術也正在向農業領域滲透，形成信息農業。信息農業的基本特征可概括為：農業基礎裝備信息化、農業技術操作全面自動化、農業經營管理信息網絡化。信息農業又包括兩個內容：一是農業信息化，二是農業信息產業化。
所謂農業信息化是社會信息化的一部分。它首先是一種社會經濟形態，是農業經濟發展到某一特定過程的概念描述。它不僅包括計算機技術，還應包括微電子技術、通信技術、光電技術、遙感技術等多項技術在農業上普遍而系統應用的過程。農業信息化又是傳統農業發展到現代農業進而向信息農業演進的過程，表現為農業工具以手工操作或半機械化操作為基礎到以知識技術和信息控制裝備為基礎的轉變過程。
農業信息化有三個明顯的特點：(1)農業信息技術在其他技術序列中優先發展；(2)信息資源在農業生產和農產品經營中的作用日益突出，農民更注意用信息指導生產和銷售；(3)信息產業的發展很大程度上促進鄉鎮企業的發展，并優化農業內部結構。據某些預測標準，當一個國家信息產業在農業中的附加值達到或超過農業總產值的50％時，就認為農業實現了信息化。所謂農業信息產業化，就是將農業信息的采集、加工、傳遞、反饋、服務等形成一個一體化的、以信息咨詢為主的知識密集型產業，它是農村社會化服務中新興的獨立的第三產業，是農村社會、經濟發展的必然趨勢。農業信息產業化是發展一優兩高農業的需要，是農民進入市場的需要，是推進農村社會化服務的需要，是農業信息部門轉變職能、自我發展的需要，是農村經濟發展的必然趨勢。
計算機應用于農業生產中，可以及時準確預報病蟲害的發生期和發生量，做到及時防治，既節省農藥，又減少糧食損失。計算機在飼料配制、優化施肥、作物產量預報、漁業捕撈以及農業經濟結構優化等方面，都能發揮作用。利用遙感技術調查農業資源，預報自然災害，也有速度快、效率高的特點。準確的氣象預報也是農業生產中不可缺少的，氣象衛星起著重要作用。
我國是一個農業大國，將計算機軟件技術應用到農業領域，將具有重大的經濟效益和社會效益。在發達國家農業信息化的影響下，我國從80年代以來，開展了系統工程、數據庫與信息系統、專家系統、決策支持系統、遙感技術RS、地理信息系統GIS以及全球定位系統GPS等技術應用于農業、資源、環境和災害方面的研究，已取得許多重要成果，有些已達到國際先進水平。農業部1994年開始籌建的“中國農業信息網”現已初具規模，已有1000多個縣入網。目前全國大部分省建立了農業信息中心，大多數縣配備了微機用于信息管理。全國已建成了一些大型農業信息資源數據庫、優化模擬模型、宏觀決策支持系統、農業專家系統、計算機生產管理系統。應用遙感技術進行災害預測預報與農業估產已取得顯著效果。如北京市農林科學院作物所研究的“小麥管理計算機專家決策系統”可使小麥增產6％—25％，降低成本4％—8％，增加效益15％—30％；中國農業科學院草原研究所應用現代遙感和地理信息技術建立的“中國北方草地草畜平衡動態監測系統”，使我國草地的資源管理由過去常規方法上百人10年完成的工作量只需7天即可完成，經3年運行，節約經費1669萬元；中國科學院合肥智能所研究的“農業專家系統”能指導農民科學育種、栽培、施肥、防治病蟲害、田間管理等，已在二十幾個省市推廣使用，增產糧食13．5億公斤，棉花35萬擔，節肥34萬噸。南京經濟學院研制的“糧食預警預報系統”可顯示我國1959—2020年期間糧食生產、消費的中長期趨勢，并可提供對產銷缺口進行平衡調整的幾種可選方案。
節約農業資源是實施農業可持續發展的基礎之一，是核心內容。農業資源，例如土壤、氣候、植物和水等是廣泛分布在地球表面、而且不斷地變化的自然資源。要想合理利用農業資源就必須掌握它們的分布、性質及其利用的變化，并取得現時性資料，這用常規技術是無法實現的。科學實驗已經證明，只有運用包括衛星遙感技術、地理信息技術、全球定位技術、空間分析技術、模擬模型技術、網絡技術和人工智能技術等綜合的現代信息技術，建立農業資源信息系統，才有可能及時地為國民經濟建設提供現時性的環境資料，并為領導或經營者提供決策咨詢方案，以提高領導農業生產的主動性。據預測，利用全球定位系統、變量播種機和變量施肥機等，重大農業災害的程度會得到較大程度的預防和控制，農民在每畝田的農活用工量可望從目前的10個左右降至1—2個，種子和化肥的使用量將減少30％—50％，產量卻提高10％—30％，其結果必然是農民在輕松勞作的同時，得到更為豐厚的回報。
(四)生態農業大發展所謂生態農業，是指在農業生產中，以生態科學和原理為指導，利用動物、植物、微生物之間的相互依存關系，應用現代科學技術，保護、培植和充分利用自然資源，防止和減少環境污染，形成農林牧副漁良性循環，保持大農業穩定發展。
世界上所有國家都不同程度地存在著各種生態環境問題，人口的增加、工農業生產的發展，都加劇了問題的嚴重性。
英國著名經濟學家BarbaraWard(1914—1981)很早以前就認為美國現代化農業的道路是行不通的。他對中國南方和東南亞一些國家，將種植水稻和養畜、養魚結合，充分利用土地和生物資源，保持良好生態環境的作法十分欣賞，而且提出一個十分有價值的觀點：“唯一能夠生產足夠糧食，滿足日益增長的人口需要的方式，是將所有適合耕作的土地，實行雙作和三作。”由此可見，中國長期以來實行的間作、套作、混作、輪作，施用糞肥、廄肥、綠肥，實行生物防治，充分利用土地，精耕細作等似乎落后，但是保證了農業長期持續發展的技術，實際上是先進的生產方式，應該作為今后實現農業現代化的一個主要戰略方針。
為了創造一個生態平衡的農業，就必須拋棄原有的以大量消耗石油、化肥、化學農藥為代表的農業現代化的模式，取而代之的是以遺傳工程、生物技術為主的高技術方法。當今時代由于分子生物學和細胞遺傳工程等學科的飛快發展，在分子水平上探明生物機能已經成為可能。因此，人們對于利用生物遺傳工程技術的研究成果解決農業生產領域中存在的諸多問題寄予很大希望。
遺傳工程開始了人類首次涉足動植物機體內部的活動，通過改變基因結構，可以使植物生長得更好、產量更高，并具有內在的抗蟲、抗病、抗逆、抗旱和自肥能力；也可以使作物更有效地進行光合作用。在動物方面，運用遺傳工程，可以增加產量，提高品質，縮短生長期、妊娠期及增進家畜的各種性能。例如，將美洲駝和駱駝的基因互相移植，使新種具有兩者的優點。
遺傳工程還可以根據需要，使農牧產品產生某種特殊的品質(風味、色澤、酸甜度、營養價值等等)。科學家已經預見到，將來可以用遺傳工程技術育成超級瘦肉型的肉豬、帶有鹿肉風味(鹿肉在西方被視為野味之王)的牛肉。
人類目前主要糧食只有6種，科學家預見，到2025年，由于遺傳工程的應用，可以增加到37種。這對于
豐富人類食物的來源，解決人口不斷增加、耕地日益減少的嚴峻問題，具有重大意義。
(五)都市型的工廠化農業日趨成熟自然農業最大的特點是靠天吃飯，其生產的狀況受自然因素影響很大。21世紀，由于實現工廠化，通過運用先進科技，農業生產將擺脫或部分擺脫自然條件的制約。所謂工廠化農業，是指在“農業生產車間”(塑料薄膜大棚，玻璃溫室等)內，借用陽光或人工燈光進行不間斷地農業生產。有的人認為，這是根本改變傳統農業的重要方向。
用現代科技裝備的工廠化農業，集成了生物技術、信息技術、新材料技術、自動化控制技術和現代先進農藝等，其間作物的播種、生長、施肥、灌溉、環控等全過程都實現自動化，稱得上是一個高水準的“種植工廠”。“種植工廠”可以通過對生物和環境的控制，使農業生產中的多種潛力得到充分發揮。首先，在自然或開放的條件下，水、肥、土、熱等很難控制，“種植工廠”則可以充分發揮農業環境的有關潛能。其次，良好的“工廠環境”為生物潛力的發揮創造了條件，使農作物的有機物合成、轉化和儲存等效率大大提高，形狀、味道和顏色良好。此外，“種植工廠”還能夠很大程度地發掘作物生產的時空潛力：一方面，作物可種植時間得以延長，復種指數得以提高，部分或完全擺脫季節的限制，一些農作物可做到常年均衡供應；另一方面，對溫度、光照、供水和營養的有效控制，使作物平面、垂直的生產空間得以拓展，有的立柱栽培技術可增加數倍產量。
由于未來人們保健意識的加強，對食物品質的要求也隨之提高。未來對食物的要求，首先必須符合“干凈”和“營養”的標準。所謂“干凈”，是指食物不用化肥、農藥生產，不用人工防腐劑、染色劑，不經輻射處理。所謂“營養”，是指食物不但保存了最大營養價值，而且不經過長途運輸，必須成熟后采收，保持一流鮮度。為了滿足上述一系列的嚴格要求，農產品就必須當地生產、當地消費。
農產品長途運輸不但降低品質，還要大量消耗能源，造成大氣乃至海洋的污染。不少農產品長途運輸的包裝材料，是不能“生物降解”的，造成了嚴重的環境問題。據美國環境保護局資料，從1963年到1971年，美國消費的食物，按重量不過增加2．3％，但是，食物運輸過程的大、小包裝材料，按重量卻增加了33％和39％，這就是增加了長途運輸的結果。
目前美國已經出現所謂“社區支持農業”(Community-SupportedAgriculture)這種生產形態，就是企業將生產和消費在地區內結合起來，逐漸實現農產品的地區自給。
工廠化農業一般適于布局在都市的周圍，所以也有“都市型農業”之稱，因為“智能型農業工廠”不僅包括蔬菜、園藝花卉，還有畜禽、特種水產品生產以及微生物生產。由于都市有發達的信息、交通和完備的基礎設備，加之都市龐大的消費需求，未來的智能型農業工廠必將云集在都市周邊，成為都市經濟的重要支柱。
