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【關鍵詞】繼電保護；故障；處理措施
一、引言
由于微機的繼電保護裝置的運作過程不同于模擬式保護那樣直觀，對造成微機保護裝置所發生的故障也有自身的特點，在對微機繼電保護裝置發生的故障原因進行相關的總結和分析及在處理方面的特點時，主要在于要掌握其規律性，進行快速有效的對故障進行處理，從而避免由于繼電保護的原因而引發相關的設備或電網事故的可能性，要確保電網能夠安全穩定的進行運行。微機保護與常規保護兩者之間有著本質上的區別，經常會發生一些簡單的事故是很容易被排除的，但是對于少數的故障僅憑自己掌握的經驗是難以進行排除的，對其應該采取正確的步驟和方法進行解決。
二、繼電保護在供電系統障礙中的作用
（一）保證繼電系統的可靠性是發揮繼電保護裝置作用的前提
繼電系統的可靠性是發揮繼電保護裝置作用的前提。一般來說繼電保護的可靠性主要由配置合理、質量和技術性能優良的繼電保護裝置以及正常的運行維護和管理來保證。
（二）繼電保護在電力系統安全運行中的作用
繼電保護在電力系統安全運行中的作用主要有以下三點：
1.保障電力系統的安全性。當被保護的電力系統元件發生故障時，應該由該元件的繼電保護裝置迅速準確地給脫離故障元件最近的斷路器發出跳閘命令，使故障元件及時從電力系統中斷開，以最大限度地減少對電力系統元件本身的損壞，降低對電力系統安全供電的影響，并滿足電力系統的某些特定要求（如保持電力系統的暫態穩定性等）。
2.對電力系統的不正常工作進行提示。反應電氣設備的不正常工作情況，并根據不正常工作情況和設備運行維護條件的不同（例如有無經常值班人員）發出信號，以便值班人員進行處理，或由裝置自動地進行調整，或將那些繼續運行會引起事故的電氣設備予以切除。反應不正常工作情況的繼電保護裝置允許帶一定的延時動作。
3.對電力系統的運行進行監控。繼電保護不僅僅是一個事故處理與反應裝置，同時也是監控電力系統正常運行的裝置。
三、容易引發的故障
從電壓互感器方面來說，電壓互感器的二次電壓回路在運行的過程中所出現的故障是繼電保護工作中的一個相對薄弱的環節。作為繼電保護測量設備的起始點，電壓互感器對二次系統的正常運行是非常重要的，在PT二次回路時設備不多，接線也不復雜，但出現在PT二次回路上的故障卻不少見。由于PT二次電壓回路上的故障而導致的嚴重后果是保護誤動或拒動。根據相關的運行經驗來說，PT二次電壓回路的異常主要是集中在以下幾方面：在PT二次中性點接地方式異常；其主要表現為二次未接地（虛接）或多點接地。二次未接地（虛接）除了在有關變電站接地網方面相關的原因，更多的則是由接線工藝所引起的。這樣PT二次接地相與地網之間產生了電壓，該電壓是由各相接觸電阻和電壓不平衡程度來決定的。而這個電壓疊加到保護裝置的各相電壓上，使各相電壓產生幅值和相位的變化，從而引起阻抗元件和方向元件誤動或拒動。PT開口三角電壓回路產生了異常；PT開口三角電壓回路處斷線，有機械上的原因，其短路則與某些習慣做法有關。在電磁型母線、變壓器保護中，為了達到零序電壓定值，往往將電壓繼電器中限流電阻進行短接，有的則使用小刻度的電流繼電器，從而大大的減小了開口三角回路阻抗。當變電站內或出口接地故障時，零序電壓比較大，回路負荷阻抗較小，回路電流較大，電壓（流）繼電器線圈過熱后把絕緣體進行破壞從而發生短路。短路持續時間過長就會燒斷線圈，從而使PT開口三角電壓回路在該處斷線，這種情況在許多地區也發生過。PT二次失壓；PT二次失壓可以說是在困擾使用電壓保護中的最經典問題，糾其根本就是各類開斷設備性能和二次回路不完善所引起的。
四、處理的相關措施
（一）替換法
用好的或認為正常的相同元件代替懷疑的或認為有故障的元件，來判斷它的好壞，可快速地縮小查找故障范圍。這是處理綜合自動化保護裝置內部故障最常用方法。當一些微機保護故障，或一些內部回路復雜的單元繼電器，可用附近備用或暫時處于檢修的插件、繼電器取代它。如故障消失，說明故障在換下來的元件內，否則還得繼續在其他地方查故障。
（二）參照法
通過正常與非正常設備的技術參數對照，從不同處找出不正常設備的故障點。此法主要用于查認為接線錯誤，定值校驗過程中發現測試值與預想值有較大出入又無法斷定原因之類的故障。在進行回路改造和設備更換后二次接線不能正確恢復時，可參照同類設備接線。在繼電器定值校驗時，如發現某一只繼電器測試值與其整定值相差甚遠，此時不可輕易判斷此繼電器特性不好，或馬上去調整繼電器上的刻度值，可用同只表計去測量其他相同回路的同類繼電器進行比較。
（三）短接法
將回路某一段或一部分用短接線接入為短接，來判斷故障是存在短接線范圍內，還是其他地方，以此來縮小故障范圍。此法主要用于電磁鎖失靈、電流回路開路、切換繼電器不動作、判斷控制等轉換開關的接點是否好。
（四）直觀法
處理一些無法用儀器逐點測試，或某一插件故障一時無備品更換，而又想將故障排除的情況。10KV開關拒分或拒合故障處理。在操作命令下發后，觀察到合閘接觸器或跳閘線圈能動作，說明電氣回路正常，故障存在機構內部。到現場如直接觀察到繼電器內部明顯發黃，或哪個元器件發出濃烈的焦味等便可快速確認故障所在，更換損壞的元件即可。
（五）逐項拆除法
將并聯在一起的二次回路順序脫開，然后再依次放回，一旦故障出現，就表明故障存在哪路。再在這一路內用同樣方法查找更小的分支路，直至找到故障點。此法主要用于查直流接地，交流電源熔絲放不上等故障。如直流接地故障。先通過拉路法，根據負荷的重要性，分別短時拉開直流屏所供直流負荷各回路，切斷時間不得超過3秒，當切除某一回路故障消失，則說明故障就在該回路之內，再進一步運用拉路法，確定故障所在支路。再將接地支路的電源端端子分別拆開，直至查到故障點。如電壓互感器二次熔絲熔斷，回路存在短路故障，或二次交流電壓互串等，可從電壓互感器二次短路相的總引出處將端子分離，此時故障消除。然后逐個恢復，直至故障出現，再分支路依次排查。如整套裝置的保護熔絲熔斷或電源空氣開關合不上，則可通過各塊插件的拔插排查，并結合觀察熔絲熔斷情況變化來縮小故障范圍。
英文名稱：
主管單位：中華人民共和國衛生部
主辦單位：中華醫學會
出版周期：雙月刊
出版地址：重慶市
語
種：中文
開
本：16開
國際刊號：1674-6902
國內刊號：11-9295/R
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創刊時間：2007
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世界衛生組織建議每2000人擁有一名全科醫生才能滿足新世紀的健康需求。我國通過多種渠道培養全科醫生，以滿足《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中提出的“到2020年培養30萬名全科醫生”的要求，全科醫生轉崗培訓是目前最有效的培養方式之一[1]。本院是國家認定的全科醫生規范化培訓三級甲等綜合醫院基地之一，于2012年正式啟動了全科醫生轉崗培訓工作，呼吸內科專業是內科學中最重要的分支之一，是全科醫生應該重點掌握的基礎課程。根據《基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱》（以下簡稱《大綱》）的要求，本科臨床帶教醫生對轉崗全科醫生進行針對性培訓，取得良好的教學效果，積累了一些經驗和體會，現總結如下。
1 體現全科醫學理念與特色，明確呼吸系統專業培訓的要求
全科醫生轉崗培訓主要是針對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓，以提升基本醫療和公共衛生服務能力為主。全科醫生的服務范圍主要是社區和家庭，主要職能是為居民和家庭提供初級醫療保健，包括基本醫療、預防、康復及公共衛生服務。根據全科醫師的工作特性，要求他們對醫療專業掌握應該是廣，而不是專。所以作為培訓老師，應該充分貫徹全科醫學的理念與特色，明確教學目的，結合實際需要，因材施教，以掌握臨床基本理論知識和實踐技能為主，提高常見病、多發病的診療水平[2]。就呼吸內科專業而言，體現的就更為明顯。因為呼吸道系統疾病涉及的病種多，常見易發病也多。根據全科醫生“寬、淺“的原則[3]，對培訓內容作了統一要求。①培訓內容應緊扣《大綱》要求：對大綱中要求掌握的，帶教老師對其內容要講透、講清，要求學生對此內容要融會貫通，并能運用于實踐。對要求熟悉的重點內容進行講解，要求學生對此內容在全面理解的基礎上抓住重點。對要求學會的基本技能，要求學生熟練其操作方法、步驟，并指導學生進行操作。通過呼吸內科的培訓，掌握呼吸系統常見病的診斷和處理原則；掌握吸痰術、胸腔穿刺術等操作的適應證；熟悉呼吸系統常見病的處理流程；了解胸部X線、肺功能、血氣分析等檢查的適應證；通過對呼吸系統常見病、多發病的基礎理論和基本知識學習，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫的方法，胸部X線、常用臨床檢驗及輔助檢查結果的判讀；具有正確評估及處理重癥呼吸系統疾病的能力，識別疾病的不穩定狀態及高危狀態，掌握轉診指征，并能在上級醫生的指導下給予及時、正確的急救與轉診[4]。②對培訓的內容進行擴展和延伸：轉崗培訓時間短，涉及內容多，轉崗全科醫生基礎水平差異較大，對不同地區服務需求不完全一樣，大綱培訓內容很難進行針對性的考慮，與實際工作需要還有一定的差距。采用一對一的“導師制”，一個指導老師只帶教一名學生，根據全科醫生的實際情況，制訂出不相同的教學計劃，因人施教，因材施教，進行針對性教學[5]。如全科醫生來自的地區肺癌發病率很高，帶教老師即在肺癌的發病、流行病學、診斷、治療及預防方面給予重點培訓，增加肺癌診治的新進展尤其介入診治、靶向治療等方面的相關內容。如果來自礦區的全科醫生，帶教老師在慢性阻塞性肺病、塵肺等與粉塵關系較密切的呼吸道疾病方面進行重點培訓，讓學生了解以上疾病的最新進展，尤其是預防和治療方面，指導學生進行簡易肺功能的操作、吸入裝置的使用、呼吸操的鍛煉等，以便以后工作中對患者及有高危因素人群的篩選、預防和指導。真正做到有的放矢，幫老百姓看好常見病、多發病，做好預防保健工作，真正發揮全科醫生的職能。
2 多種教學方式靈活結合
轉崗培訓的全科醫師多來自城市社區和鄉鎮基層衛生服務機構，知識不夠全面，經驗不夠豐富，社區服務技能缺乏，服務意識淡薄，存在學歷低、職稱低和知識結構老化等問題[6]。據統計[7]，來本院培訓的全科醫生的學歷和基礎參差不齊，具有大專以上學歷者為73.6%，中專學歷為26.4%，工作3年以上約為52.1%，3年以下為47.9%。為了獲得好的教學效果，能夠讓不同層次的全科醫生更好地掌握學習內容，采取多種教學方式靈活結合，具體方式如下。
2.1 臨床具體病例講解
全科醫生參與病房病例管理，選取合適病例，實行負責制，參與討論，帶教老師對每個病例進行診治要點、鑒別診斷、治療方案的講解，包括該種疾病臨床注意事項、風險及預后評估，通過深入淺出的講解，理論與實踐相結合，讓學員對疾病有較明確的認識，并且與其他系統疾病相聯系，分清異同，不過分強調專業的獨立性和完整性，體現出全科醫學的理念及思維模式[8]。如胸腔積液的病因，要讓學員了解多種系統的疾病均可能導致胸腔積液，根據患者的臨床特點，結合胸腔積液的性質、輔助檢查，初步判斷最可能的病因，作相應的處理。
2.2 多媒體教學
通過多媒體視頻，能更直觀地了解呼吸系統專業的有關內容，除了呼吸系統體格檢查、胸腔穿刺、血氣分析、肺功能等基本操作的視頻外，還包括胸腔鏡、纖維支氣管鏡等更專業的學習[9]。另外呼吸系統最重要的影像學檢查如胸片、胸部CT等也可以通過多媒體進行學習和比較。讓他們掌握檢查和操作的適應證、禁忌證，了解患者應該選擇什么樣的檢查。對呼吸系統基本操作，多次看視頻，熟悉操作程序，在標準模型上進行反復練習，最后在帶教老師的指導下進行患者實際操作。
2.3 門診教學
全科醫學的本質和宗旨決定了門診服務是其醫療重點，轉崗全科醫生將來主要面臨的是門診患者，所以門診教學也相應成為全科教學的重中之重[10]。在培訓計劃中也明確規定全科醫師的門診輪轉時間。每周2～3個半天，主要以觀摩學習的形式，適當病例可以簡單問診和查體，最后和帶教老師共同診治。學員主要學習老師的診治方法和診斷思維，學習如何與患者溝通交流。
2.4 其他培訓方式
如每月1次的疑難病例討論，每周1次的業務學習，定期的社區實踐、義診、健康宣教等，都是學習的好機會。通過多種形式的培訓學習，學員的理論知識、技能操作、臨床診斷思維都得到很大提高，取得了較好的教學效果。
3 考核機制進一步完善教學體制
關鍵詞：案例教學法；呼吸內科；教學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）47-0054-02
呼吸系統疾病為內科學的重要組成部分，是每一位醫學生必修的醫學內容。傳統的呼吸系統疾病教學通常從某一特定疾病的發病機制著眼，重點圍繞臨床表現展開，并進行診斷及鑒別診斷、治療及預后等知識的講授，授課過程中需綜合醫學基礎與臨床的多方面知識，是臨床醫學生理論學習中的重要階段，直接關系到醫學生臨床實踐過程中是否具有細膩的愛傷觀念、濃厚的求知欲望、嚴謹的治學作風、開闊的辯證思維等，為培養醫學生向臨床醫生過渡的關鍵環節。然而，一言堂模式的傳統教學方法存在著一些弊端，如單向灌輸為主、學生主觀能動性不足、課堂氣氛較沉悶、理論與實踐聯系不緊密等。為改善上述局面，我們嘗試在呼吸系統疾病教學中引入案例教學法。案例教學法（Case-based Teaching）最初于1870年由哈佛大學法學院院長Christopher C.Langdel1引入法學教育，后在西方的眾多高校廣為流傳。20世紀80年代我國開始引入案例教學法，逐步在實踐性較強的學科如醫學、法學等專業應用。臨床案例教學法是精選具有代表性的病例進行教學，使學生系統地理解掌握臨床醫學的知識，并掌握臨床醫學的基本技能的一種教學方法[1]。我們根據呼吸系統疾病的特點，結合實際情況，初步嘗試將案例教學法與傳統的教學方法相結合，以期不斷提高教學質量并實現教學相長的目標。現將案例教學過程中的心得體會總結如下：
呼吸系統具有與外界相通的特點，由于煙草依賴、環境污染等諸多因素影響，呼吸系統疾病發病率居高不下，尤其是肺癌、氣流阻塞性疾病（包括支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病）等疾病目前已成為嚴重危害健康的疾病。呼吸內科與其他許多專業學科相比，病種繁多，學習內容具有普遍的實用性。肺部體格檢查為全身體格檢查中的重點與難點，呼吸系統疾病的臨床表現不僅可有咳嗽、咯血、胸悶等典型的表現，也可表現為納差、暈厥等非特異性癥狀。呼吸系統疾病與呼吸生理、病理生理及解剖學等基礎學科聯系密切，涉及血氣分析、呼吸功能檢測等較多抽象的理論基礎，不少疾病需結合現代影像學技術進行診治，學生往往反映學習難度較大，無法將大量的基礎理論知識與患者的臨床表現有效地結合起來，易造成基礎與臨床脫節的情況出現。案例教學的突出優勢為通過典型案例的引導，將基礎及臨床相關的知識整合至病例中，高情境性的案例教學使醫學生提前體驗了臨床醫生診治的過程，避免了單一的知識灌輸，能激發學生的學習熱情，使繁雜枯燥的理論能通過典型病例的引入而調動學生的主觀能動性，提高醫學生臨床辯證診治的能力[2]。其次，案例教學的另一特點是增進了教師與學生之間、學生與學生間的協作。在實施案例教學過程中，教師不再僅僅擔任知識的傳授者，更強調師生間的互動和對學生思辨能力的培養，“授之與魚”不如“授之與漁”；學生在學習的過程中可以相互辯論、協作，溝通協作能力的培養對未來的職業生涯具有非常重要的意義。此外，現代醫學迅速發展，學術界定期公布修訂后的疾病診治指南或專家共識，一些新的診治技術不斷地發現并運用，上述因素導致醫學教科書中的部分內容可能滯后于真實醫療的現狀。案例教學可適當地拓展學生的知識面，緊跟學術前沿，使醫學教學更好地與國際接軌。
案例教學沒有統一的教材，教材的選擇具有很強的靈活性，這對授課教師教案的準備提出了更高的要求。在呼吸系統疾病教學過程中，筆者通過醫院信息化系統進行“肺炎”、“支氣管哮喘”等疾病進行檢索，并分門別類進行篩選，剔除臨床表現不典型的病例，建立案例教學病例庫，所選擇學的病例需具有以下的特點：（1）臨床表現具有代表性。對照教學目標，選擇能反映教學內容的典型病例，在病例準備階段做到去粗取精，剔除臨床表現不典型的病例，有的放矢地開展案例教學。（2）具有臨床啟發意義。案例教學的目的在于調動學生的主觀能動性，積極參與病例的討論中。所選擇的病例可以是診斷明確、治療有效的正面案例，也可能為臨床中漏診、誤診或者治療失敗的案例。舉個例子來說，在進行肺膿腫的教學章節中，在結束肺膿腫的理論講授后，我們選擇了一個老年病例進行討論：患者，老年男性，既往史個人史無特殊，因發熱胸痛一周入院。入院后查CT提示肺內空洞性改變。在教學過程中，教師首先提出問題：①可能的診斷是什么？多數學生回答：肺膿腫。接下來可以逐步引導學生圍繞肺膿腫這一診斷進行討論以下內容：②原發性還是繼發性？③需與其他哪些疾病進行鑒別診斷？④選擇那些檢查協助診治？通過氣管鏡檢查，我們發現患者右上葉支氣管開口處異物阻塞，取出后證實為義齒。該病例診斷為繼發性肺膿腫（氣管異物吸入）。接下來引導學生討論在異物取出后進行的治療原則（正確答案為抗感染治療）。然而，在正規抗感染治療后患者的臨床表現并沒有意料中理想。接下來可以引導學生展開討論下一步的診治措施。該病例最終通過經皮肺穿刺活檢確診患者肺鱗癌晚期，所以最終完整的診斷為①肺鱗癌；②氣管異物吸入；③繼發性肺膿腫。在該病例的診治過程中，討論隨著病例的逐漸展開有峰回路轉之勢，討論涉及到內科學、診斷學、影像學等多學科的知識，鍛煉了學生融會貫通的能力，并且避免了照本宣科的灌輸，能激發學生的興趣和熱情，有利于培養學生勇于探索、求真務實的治學作風。（3）體現真實性。好的案例應該具有真實性。若為使用PPT進行教學，部分病史資料、影像學資料、實驗室檢查結果可使用截屏等手段直接由導入至教案中，增加案例的可信度。（4）尊重患者的權利。充分尊重患者的隱私權，避免透露不必要的個人信息。
沒有一定的理論基礎，便無法有效地開展案例教學，在開展案例教學前授課教師有必要對學生進行相關的知識講授，并提前與學生溝通，介紹案例教學的方法，取得學生的認可并預先以思考題的形式進行課業布置，使學生充分地準備與思考后再進行案例教學的嘗試。在案例教學中，教師必須有計劃地設置好病案的編排、討論、解疑、理解、掌握等知識點[3]。對于典型病案的設置要按教材要求，緊緊圍繞教學大綱，并結合臨床進行。與海外留學生相比較，我國學生較為靦腆，不愿意在課堂上踴躍發言，極少積極主動地參與病例討論。針對上述問題，我們在教學過程中，可將學生分組，以組為單位進行組內討論后，推選一位代表進行發言或者進行組間辯論，這可以一定程度上減少冷場的局面發生。同時授課教師也要善于發現學習積極主動的學生，以點及面地活躍課堂氣氛，在與學生的互動過程中應使用鼓勵性的語言為主，循循善誘地培養學生分析問題、解決問題的臨床思維能力，提高他們參與討論的熱情。值得重視的一點是，授課教師須關注那些相對沉默的學生，必要時可進行提問，以點及面地盡可能給每位學生提供發表自己見解的機會。
醫學是一門非常嚴謹的科學，由于同一種疾病可能有完全不同的臨床表現，而不同病因的疾病卻可能表現得十分相似，故即便是典型的臨床病例，也很難完全體現出疾病診治的全貌。因此，案例教學無法取代傳統理論教學的地位，傳統課堂講授為主的教學有助于構建疾病診治的基本框架，仍舊是醫學教育的主要方法，而案例教學可作為傳統教學方法的有益補充，有助于將醫學理論知識的學習與臨床實踐能力的培養有機地結合起來，為醫學生見習、實習階段打下基礎，值得在臨床教學中進一步研究和推廣。
參考文獻：
[1]田金娜，李建保.中醫兒科學案例教學法改革探析[J].中醫兒科雜志，2013，9（2）：61-62.
[2]徐忠，艾清龍.運用案例教學法提高神經內科碩士研究生的臨床思維能力[J].西北醫學教育，2011，19（3）：524-526.
一、加強對急診醫護人員三基三嚴強化培訓的認識。
我科成立由科主任擔任科室培訓、考核小組長，具體負責科室培訓考核工作。經常利用科室會議，晨會交班時間對全科人員進行三基三嚴培訓意義、目的、重要性的宣講教育，提高對培訓考核工作重要性的認識和自覺性。開展“三基三嚴訓練，培訓覆蓋率>；100％，三基考核合格率≥90％。
二、培訓及考核內容：
（1）基礎理論：包括與疾病診斷、治療有關的醫學基礎理論。如：人體解剖、生理、病理、藥理學、輸液、輸血、水電解平衡的基本理論，休克、感染、發熱等病因及發病機理，常見病的診斷、鑒別診斷和處理原則，危重病人營養、熱量供應以及護理基礎理論。
（2）基本知識：包括為疾病診斷、治療直接提供科學依據的臨床醫療知識。如：醫療護理診療規范、各種疾病的陽性體征、各種檢驗檢查的標本采取方法及臨床意義。各種藥物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及適應癥等。
（3）基本技能：包括醫護人員應具備的診斷、治療的基本操作技能（如各種注節、穿刺技術、心肺復蘇技術。手術的基本操作方法：包括洗手、穿脫手術衣、手術器械的正確使用、打結、基本縫合方法等）和能根據掌握的理論知識和實踐經驗，結合病人的病情，擬定出診斷治療計劃等的思維判斷能力（如病歷、醫囑、處方的書寫能力、體格檢查能力、診斷與鑒別診斷能力、門急診處理能力、閱讀輔助檢查報告能力等）。
（4）醫療衛生相關法律法規：《執業醫師法》、《輸血法》、《傳染病防治法》、《醫療事故防范及處理條例》、《病歷管理規定》等。
（5）技能培訓與考核內容：
徒手心肺復蘇技術；
心電監護儀的使用技術；
電除顫儀器的使用技術；
呼吸機的使用與維護技術；
三、培訓方式方法：
采用職工自學與科室集中學習、訓練兩結合的方式方法。要求醫護人員利用一切工體，班余及空閑時間學習醫學及急診急救基礎知識及新技術、新理論知識。并定期進行考核記錄在案。醫學教育`網搜集整理科室利用科主任查房晨會交班及每周業務學習時進行新理論知識講解講座，并對急救常用技術采用現場操作演練考核，定期舉行急救模擬演練。
四、具體培訓考核計劃：
一月份：
內容：針對冬季呼吸系統疾病，呼吸衰竭增多及一氧化碳中毒高發季節特點，安排醫護人員對呼吸機及co中毒知識進行學習培訓。
方法：由科主任主辦講座1次，然后選高年資醫師一名講座一次。每名醫護人員在icu室操作呼吸機并進行現場考核。
二月份：
春節前配合急救換服裝后的嶄新面貌舉行一次較大規模的院外急救演練，演練前先進行心肺復蘇強化訓練，并復習相關知識，最后考核打分記錄在案。
三月份：
安排全科醫護人員積極參加醫院醫療文書規范書寫專題講座。同時結合本科特點及醫院要求，對各種申請單、知情同意書、急危重癥患者搶救記錄等醫療文書規范書寫進行強化學習。由科主任或高年資醫師舉辦講座一次，并在3月底由科室質控小組對本季度醫療文書進行檢查，進行綜合評分并記錄在案。
四月份：
主要是血液凈化技術培訓。科主任主持，復習灌流相關知識及適應癥、禁忌證。必要時采用幻燈教學進行講座。然后由每位醫護人員上機操作。進行考核。
五月份：
學習培訓各種農藥中毒治療基礎知識及相關進展專題學習。參加全院性徒手心肺復蘇操作強化訓練。
六月份：
主要是衛生法規，法律學習月。由科主任主持在晨會交班及科行政會議上系統學習相關衛生法律法規，依法行醫。
七月份：
組織全科參加醫院臨床醫師基本技能操作的理論輔導培訓。科內舉辦醫生查體訓練，使所有醫生過關，并進行考核記分。
八月份：
結合夏季游泳者增多特點，組織醫務人員學習淹溺、中毒及電擊傷的專題學習。
九月份：
主要是意外傷害常見處理技術的培訓。包括創傷的包扎、止血、固定、搬運。要人人動手，個個過關。嚴格考核。
十月份：
進行醫療安全及醫療法規，法律知識學習。除積極參加醫院組織的活動外。科室要舉辦相關學習2～3次，并安排考核記錄。
十一月份：
呼吸道急救管理技術培訓。重要放在氣管插管方面。利用模具或尸體進行訓練，人人過關。
一、加強對急診醫護人員三基三嚴強化培訓的認識。
我科成立由科主任擔任科室培訓、考核小組長，具體負責科室培訓考核工作。經常利用科室會議，晨會交班時間對全科人員進行三基三嚴培訓意義、目的、重要性的宣講教育，提高對培訓考核工作重要性的認識和自覺性。開展“三基三嚴訓練，培訓覆蓋率%26gt;100％，三基考核合格率≥90％。
二、培訓及考核內容：
(1)基礎理論：包括與疾病診斷、治療有關的醫學基礎理論。如：人體解剖、生理、
病理、藥理學、輸液、輸血、水電解平衡的基本理論，休克、感染、發熱等病因及
發病機理，常見病的診斷、鑒別診斷和處理原則，危重病人營養、熱量供應以及護
理基礎理論。
(2)基本知識：包括為疾病診斷、治療直接提供科學依據的臨床醫療知識。如：醫療
護理診療規范、各種疾病的陽性體征、各種檢驗檢查的標本采取方法及臨床意義
。各種藥物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及適應癥等。
(3)基本技能：包括醫護人員應具備的診斷、治療的基本操作技能(如各種注節、
穿刺技術、心肺復蘇技術。手術的基本操作方法：包括洗手、穿脫手術衣、手術器
械的正確使用、打結、基本縫合方法等)和能根據掌握的理論知識和實踐經驗，結合
病人的病情，擬定出診斷治療計劃等的思維判斷能力(如病歷、醫囑、處方的書寫能
力、體格檢查能力、診斷與鑒別診斷能力、門急診處理能力、閱讀輔助檢查報告能
力等)。
(4)醫療衛生相關法律法規：《執業醫師法》、《輸血法》、《傳染病防治法》、《醫
療事故防范及處理條例》、《病歷管理規定》等。
（5）技能培訓與考核內容：
徒手心肺復蘇技術；
心電監護儀的使用技術；
電除顫儀器的使用技術；
呼吸機的使用與維護技術；
三、培訓方式方法：
采用職工自學與科室集中學習、訓練兩結合的方式方法。要求醫護人員利用一切工體，班余及空閑時間學習醫學及急診急救基礎知識及新技術、新理論知識。并定期進行考核記錄在案。科室利用科主任查房晨會交班及每周業務學習時進行新理論知識講解講座，并對急救常用技術采用現場操作演練考核，定期舉行急救模擬演練。
四、具體培訓考核計劃：
一月份：
內容：針對冬季呼吸系統疾病，呼吸衰竭增多及一氧化碳中毒高發季節特點，安排醫護人員對呼吸機及CO中毒知識進行學習培訓。
方法：由科主任主辦講座1次，然后選高年資醫師一名講座一次。每名醫護人員在ICU室操作呼吸機并進行現場考核。
二月份：
春節前配合急救換服裝后的嶄新面貌舉行一次較大規模的院外急救演練，演練前先進行心肺復蘇強化訓練，并復習相關知識，最后考核打分記錄在案。
三月份：
安排全科醫護人員積極參加醫院醫療文書規范書寫專題講座。同時結合本科特點及醫院要求，對各種申請單、知情同意書、急危重癥患者搶救記錄等醫療文書規范書寫進行強化學習。由科主任或高年資醫師舉辦講座一次，并在3月底由科室質控小組對本季度醫療文書進行檢查，進行綜合評分并記錄在案。
四月份：
主要是血液凈化技術培訓。科主任主持，復習灌流相關知識及適應癥、禁忌證。必要時采用幻燈教學進行講座。然后由每位醫護人員上機操作。進行考核。
五月份：
學習培訓各種農藥中毒治療基礎知識及相關進展專題學習。參加全院性徒手心肺復蘇操作強化訓練。
六月份：
主要是衛生法規，法律學習月。由科主任主持在晨會交班及科行政會議上系統學習相關衛生法律法規，依法行醫。
七月份：
組織全科參加醫院臨床醫師基本技能操作的理論輔導培訓。科內舉辦醫生查體訓練，使所有醫生過關，并進行考核記分。
八月份：
結合夏季游泳者增多特點，組織醫務人員學習淹溺、中毒及電擊傷的專題學習。
九月份：
主要是意外傷害常見處理技術的培訓。包括創傷的包扎、止血、固定、搬運。要人人動手，個個過關。嚴格考核。
十月份：
進行醫療安全及醫療法規，法律知識學習。除積極參加醫院組織的活動外。科室要舉辦相關學習2～3次，并安排考核記錄。
十一月份：
呼吸道急救管理技術培訓。重要放在氣管插管方面。利用模具或尸體進行訓練，人人過關。
十二月份：
1資料與方法
1·1一般資料:本院呼吸科2009年5月~2010年5月治療的345例患者完整病例。
1·2方法:采取回顧性研究的方法,調查包括性別、年齡、所患疾病、出入院時間,所使用的藥物名稱,用量用法,用藥起止時間,更換頻率,療程和聯合用藥情況。
2結果
2·1患者情況:345份病例中,男203例占58·8%,女142例占41·2%。年齡17~88歲,平均年齡(55·3±24·7)歲;住院天數1~51d,平均(29±17)d。
2·2藥物使用的一般情況:345份病例中,使用最多的是喹諾酮類、頭孢菌素類和青霉素類。抗菌藥物使用頻率見表1。本調查中,住院療程在15~21d的患者最多。其使用療程見表2,抗菌藥物的聯用也較為常見,其中最常用的為青霉素類+喹諾酮類,其次為喹諾酮類+頭孢菌素類。其聯合用藥情況見表3。
2·3微生物檢查及藥敏試驗:在用藥過程中做了微生物檢查及藥敏試驗,包括細菌的血培養、痰培養和痰涂片檢查等190例,送檢率為55·1%,見表4。
3討論
本次研究中使用的抗菌藥物中乳酸左氧氟沙星注射液無論在單用或聯合用藥中都居首位,這與呼吸內科疾病多為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等感染有關。乳酸左氧氟沙星注射液對這些細菌有良好的抗菌活性。其他如乳酸環丙沙星氧化鈉注射液、注射用頭孢哌酮他唑巴坦、注射用頭孢唑肟和阿奇霉素注射液等的使用頻率也位居前10位,是呼吸內科抗感染的主要藥物,表明呼吸內科用藥基本遵循安全、有效及經濟的合理用藥原則。
病原菌分布和細菌檢出陽性率情況與全國醫院感染監控網的報道的一致[3]。念珠菌的醫院感染與抗菌藥物的種類、使用時間長短和是否聯合使用有密切關系。呼吸內科收治的肺癌及高齡患者多,危重患者比例大,基礎疾病的病情重、病程長。多數患者免疫功能低下、抵抗力差,此外,對腫瘤患者放、化療的普及,以及氣管插管等侵入性操作均使肺部真菌性感染的機會增多[4]。
【關鍵詞】肺功能檢查；影響因素
1臨床資料
2010年10月至2011年12月，我院使用北京谷山豐生物學有限公司生產的便攜式肺功能測定儀，共為598例患者進行肺功能檢查。其中男性453例，女性145例，最大年齡80歲，最小年齡24歲。其中手術前肺功能評估200例，各種呼吸系統疾病398例。
2影響因素
2.1環境因素包括心理環境、語言環境。由于醫院特定環境，患者緊張恐懼，溫度、濕度、氣壓等也是影響檢查的因素之一。
2.2患者因素患者的年齡及個體差異、配合能力、認知理解能力、動作協調性、體力和依從性、聽力等方面，對檢查的質量有十分明顯的影響。在檢查前護士需要耐心、詳細向患者講解檢查的準備及配合方法。
2.2.1檢查前患者準備患者可根據自身體力進食，但不應吃得過飽，檢查前休息15分鐘；患者不要穿過緊的衣服，放松皮帶或腰帶；如果有活動性義齒的需安裝穩妥，防止口唇及頰部失去支撐造成漏氣；檢查前1小時不能吸煙，吸氧病人需停氧20分鐘后進行檢查；根據檢查目的停用抗組織胺類的藥物（如撲爾敏、非那根）及糖皮質激素藥物某些（哪一類藥物）藥物和食物能刺激病人引起氣道高反應的食物（含什么的食物），也不能飲用咖啡、茶等興奮呼吸的飲料；暫時關閉手機，避免影響儀器正常工作。
2.2.2患者配合能力評估在檢查前需全面評估患者的配合能力，對年齡大、聽力有障礙的患者，護士解釋要慢、聲音要大；同時，護士還可通過手勢或其他病人的示范演示配合方法如深呼吸的正確做法。對重癥和臥床患者，可允許家屬進行陪護，以減輕患者的緊張、不安感。對臥床患者由于的影響深呼吸的幅度小，也會影響檢查結果，因此盡可能的鼓勵患者進行有效的深呼吸保證檢查結果的準確性。
2.3操作者因素肺功能檢測是一種簡便、無創的監測方法，由于影響通氣和換氣功能的因素很多，操作者應具備呼吸生理的基礎理論知識，了解檢查項目的目的、適應證、禁忌證，熟悉儀器操作步驟和各參數的調試。同時要求操作者不僅要有良好的服務態度、高度的責任心、足夠的耐心，還要有清晰的語言表達能力、有效的溝通技巧和敏銳的觀察能力。如在檢查中隨時觀察鼻夾的松緊度，過松需重新固定，以免吹起時漏氣；過緊會影起患者疼痛，影響呼吸。同時要求操作者正確記錄為診斷、治療提供準確信息。肺功能檢測是一種簡便、無創的監測方法，由于影響通氣和換氣功能的因素很多，所以對肺功能監測結果的分析也比較復雜，不僅需要呼吸系統解剖、生理及呼吸病學知識，還要了解肺功能監測原理及分析方法，才能得出正確結論并指導臨床診療實踐同時要求操作者正確記錄為診斷、治療提供準確信息。
2.4材料的因素檢查材料的重要部件是檢測紙口件和渦輪，根據年齡大小分兒童型與成人型，成人型長65mm，直徑約30mm，而渦輪的直徑是25mm，紙口件和渦輪的直徑不一至會直接影響檢查結果。同時紙口件和渦輪銜接處要緊密，如銜接處不緊，病人吹氣時漏氣，肺功能儀上就不會出現圖形描記，致使檢查無效。
3肺功能檢查的適應癥
判斷呼吸系統疾病患者呼吸功能基本狀態，明確其有無通氣功能障礙，類型，程度，據此區別阻塞性、限制性肺病，輔助支氣管哮喘的診斷及COPD的診斷。評估各種平喘藥物的療效（客觀化、定量化），胸外科患者術前鑒定，需全身麻醉的患者術前的肺功能評估，呼吸衰竭的肺功能監測，職業性肺病勞動力鑒定，工業衛生環衛監測指標及流行病學調查。
4肺功能檢查的禁忌癥
重度肺氣腫、肺大皰、自發性氣胸、肺心病急性發作期，哮喘發作期禁忌檢查。咯血者必須使咯血停止兩周后，纖維鏡和支氣管肺泡灌洗術后3-5天再做檢查。意識不清、高熱、劇咳、全身衰竭、傳染病、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心功能不全、肺功能嚴重減退者、控制不良的高血壓、不穩定型心絞痛、等均不宜行肺功能測定。
5結果分析
通過以上做法及分析，男性病人年齡在70歲以上大部分能配合我們的檢查，女性病人年齡在60歲以上的配合好，而臥床病人由于臥位的原因，檢查出的結果顯示有20例配合好，13例因年齡及臥姿配合不夠理想。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組25例,男17例,女8例。年齡60～70 歲,平均66歲。均為慢性支氣管炎發展至阻塞性肺氣腫患者。病程:慢性支氣管炎平均20年,阻塞性肺氣腫平均8年,本組患者此次病情加重平均17d,合并有其它慢性疾病如高血壓、冠心病、心肌炎、糖尿病共10 例。上述病例入院后經抗感染、祛痰、鎮咳、解痙、平喘等治療及心理護理,病情好轉出院,住院日期平均為25 d。
1.2 實驗室檢測
25例患者末梢血液白細胞數及中性粒細胞數增高17例。15 例動脈血氣檢測,結果均有程度不同低氧血癥。13例測血紅蛋白亦有程度不同下降。肺功能實驗15例,均有程度不同阻塞性通氣功能減退。有4例心電圖改變,t波低平。
2 護理
2.1 病房環境
保持室內環境清潔整齊,溫度為18～20℃,濕度為50%～60%,避免受涼、吸煙及有害的煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸入,否則加重病情。
2.2 控制感染
全部患者入院時均合并有感染,因此,使用抗生素前及時留取痰液送培養加藥敏非常重要,注意痰液必須由深部咳出,吐入無菌盒內,咳痰前可給予3%過氧化氫溶液含漱2～3次,再用生理鹽水漱口2次,以防口咽部細菌污染,并立即送檢。在應用抗生素時要了解藥物的性質,注意藥物半衰期,不宜過早溶解。用藥期間應仔細觀察痰量及痰液性狀的變化,還要觀察藥物治療及不良反應以確定抗生素的效果,痰量多時應記錄每日痰量。
2.3 保持呼吸道通暢
(1)在無心腎功能衰竭的情況下給予充足的水分和熱量,每日飲水量在1.5～2.8 l ,適當增加蛋白質和維生素,尤其是維生素c和維生素e的攝入。(2)超聲霧化濕化氣道,它是幫助排痰最有效的方法,霧量的大小和速度以患者感到舒適為度,既能濕化痰液,又能消炎平喘。(3)胸部物理治療:包括深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、引流,這有助于減少或防止肺不張、肺炎的發生。(4)腹式呼吸及縮唇呼氣的訓練與指導。腹式呼吸訓練是通過腹肌主動的舒張與收縮來加強膈肌運動，以提高通氣量、減少耗氧量。縮唇呼氣的作用是增加呼氣時支氣管內壓,防止小氣道過早陷閉。訓練方法如下:開始訓練時以半臥位、膝屈曲最適宜,立位時上半身略向前傾,使腹肌放松,舒縮自如。
全身肌肉,特別是輔助呼吸肌也應盡量放松,情緒穩定、平靜呼吸,呼氣時縮攏嘴唇,同時腹肌收縮,腹壁下陷,使肺內氣體經口徐徐呼出,然后經鼻吸氣時腹肌放松,盡量使腹部鼓起,開始訓練患者可將一手放在前胸,另一手放在腹部,以感知腹部起伏,呼吸時應使胸廓保持最小的活動度，呼與吸時間比例為2：1，每min 呼吸10次左右,每次訓練10～15 min ,每日2～3 次,熟練后增加次數和時間。(5)對呼吸困難者可給低流量持續吸氧1～3 l/min。重癥患者吸氧時應嚴密觀察,若吸氧后患者較安靜,呼吸平穩,發紺改善,心率減慢,說明有效。若呼吸減慢變淺,提示可能出現co2麻痹,應調節氧量,或加用呼吸興奮劑。患者呼吸困難無改善,且出現意識模糊及精神癥狀,應考慮肺性腦病早期,及時向醫師反映,采取相應措施。
2.4 在應用機械通氣輔助呼吸時注意事項
(1) 注意呼吸節律是否合拍,若通氣量足夠,患者呼吸節律應和呼吸器一致。通氣量不足,可能有痰液阻塞或肺內有嚴重合并癥。(2) 按時給患者翻身、吸痰、拍背,促進痰液排出,保持呼吸道暢通,如不暢常見于連接管道漏氣,痰流阻塞,致氣道阻力增大。(3) 定時觀察呼吸頻率、節律和深淺度的變化;送氣壓力及機器運轉,防止漏氣及脫落;及吸氧濃度。(4) 觀察生命體征及參數、意識變化并記錄,如患者出現惡心、煩躁不安、面色蒼白、進行性呼吸困難,應考慮氧中毒可能,以及有否呼酸、呼堿中毒等。
2.5 用藥觀察
由于年老體弱常需服多種藥物,但患者肝腎功能下降,對藥物耐受性差,易造成藥物蓄積中毒等不良反應。因此,輸液患者應控制輸液速度,過多、過快可引起肺水腫導致心衰,靜脈注射氨茶堿應緩慢。呼吸系統疾病合并心衰應用速尿時應緩慢間斷推注,防止脫水引起痰液粘稠,阻塞氣道。
2.6 心理護理
老年人由于呼吸系統疾病的折磨,常表現為悲觀、失望,心理上突出表現為無價值感、孤獨感,他們的突出要求是被重視、受尊敬。對長期住院患者應加強心理護理,耐心、溫和、不厭其煩。幫助患者克服不良情緒,進行適當的文體活動,引導其進行循序漸進的鍛煉,如氣功、太極拳、戶外散步等,將有助于增強老年人機體免疫能力,為患者創造有利于治療、康復的最佳心理狀態。
