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[關鍵詞] 中西醫結合；中醫存廢
[中圖分類號] R2-031 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（c）-098-03
中、西醫學分屬兩個不同的醫學體系，他們的不足之處恰好是對方的優勢所在，在臨床實踐中做到優勢互補就能使兩者效能最大化。中醫學不會因為有部分缺點而被歷史淘汰。
1中、西醫學兩個體系各有所長和不足，優勢互補
中、西醫學分屬于兩個不同的醫學體系，由于產生的地域與歷史背景不同，兩者之間存在著很大差異。中醫學植根于博大精深的中國傳統文化，是在長期的中醫診療實踐活動中形成并逐漸豐富發展起來的，強調整體觀念、恒動觀念和辨證論治，其優勢在于具有現代“三論”先進科學思想的整體恒動觀，三因制宜的辨證論治臨床思維與防治方法符合現在生物-心理-社會醫學模式，中藥方劑安全低毒和中醫治療相對的簡便廉驗更易為現代人接受，中醫的攝生防病更符合現代人的養生保健模式；缺點在于中醫學科的現代科學基礎薄弱，理論概念抽象，缺乏當代醫學界可以接受的評價方法和技術標準，受經驗主導，臨床療效可重復性低，方法傳統古樸難接受現代科技的成果。西醫學源于歐洲文化，是以實驗結果為主要依據理論的實驗醫學，西醫學強調診斷治療的實驗室依據，診斷規范、療效確切，可重復性強，與現代自然科學同步發展，其科學形式和思維方法易為現代人接受；缺點在于偏重局部研究，過分依賴定量檢測，整體認識復雜的生命現象不足，從總體上還是偏重生物醫學，尚未真正完成醫學模式的現在轉變，醫源性、藥源性疾病日益增多，醫療費用及醫療保險費用越來越昂貴，它的現實要求是尋求“替代醫學”。 故而有人評價中醫學“精于窮理而拙于格物，信理太過而涉于虛”；西醫學“長于格物而短于窮理，逐物太過則涉于固”[1]。中、西醫學研究對象和最終目標具有高度的同一性，決定了兩者可以在臨床實踐中對同一個目標得到統一，這是中、西醫學兩大體系溝通的基石。更重要的是中西醫學的不足之處都恰好是對方的優勢所在，二者結合可以各取所長，做到優勢互補，因此，中西醫的兼融與互補成為中西醫結合的必由之路，也將是中國醫學走向世界的必經之路。
我們在承認現代中醫學越來越借鑒西醫學診療方法的同時，也應該看到現代西醫學界越來越多地在運用中醫學的思路（如整體觀），治療手段（如針灸）和藥物（如中草藥）。中西醫學在很多方面已經是你中有我、我中有你，輕言廢除中醫無論對于中醫學還是西醫學危害都是相當大的。
2中西醫結合對西醫學的促進
2.1中醫學對西醫學的替代作用
中醫藥在國外屬于替代醫學, 它包括中醫中草藥、針灸、氣功及現代醫學以外的各國各民族的傳統方法。進入21世紀, 替代醫學正在歐美日韓等發達地區興起, 它為人類提供了一種全新的健康醫療模式。何謂替代醫學? 在美國替代醫學( Alternative Medicine) 是指西醫以外的醫療; 在英國叫輔助醫學( Complementary Med icine) , 是指對西醫起輔助作用的療法?，F在國際上通稱輔助替代醫療(Complementary and Alternative Medicine, 簡稱CAM ) 。它包括傳統醫學和民間療法, 大多是經驗性的、增強人類與生俱來的免疫力的、保健預防及治療作用的, 其中許多未經現代科學證實。替代醫療( CAM ) 的興起反駁了“廢除中醫”的論調: C就是說西醫有不足之處, 需要中醫來補充, 中醫、西醫各有所長,可以互補；A就是說西醫不是唯一的, 還有其他的醫學, 特別中醫是最佳選擇, 原因是西醫對許多疑難病癥目前仍無解決辦法, 而替代醫療則起著發揮人類自身對疾病的抵抗力和免疫功能；西藥毒副作用嚴重, 而替代醫療可提供緩解和擺脫藥物依賴性的辦法；西醫使用先進的醫療儀器和器具、藥品,手術費價格昂貴, 而替代醫療是一條尋求減少社會和個人醫療費用負擔的途徑。
2.2西醫學在中西醫結合中可以找到自己的發展空間
西醫學是實驗醫學與臨床醫學的結合，一方面從自然科學（包括基礎生命科學）的發展中不斷引入新的觀點、理論和方法，把其中具有應用前景的研究成果及新技術轉化為能應用于臨床醫學的有效手段；同時也和臨床醫學保持密切的聯系，把臨床診斷、疾病分析以及病原學方面的難點納入自己的視野，形成自己的思路與研究方向，并在此過程中不斷豐富、充實和發展自身的學科體系。
然而，不能否認由于我國不論是在西醫基礎醫學還是在西醫臨床醫學上同國外發達國家都具有相當大的差距，這種差距在相當長的時期內還會存在，這就不可避免地造成了我國西醫學與發達國家西醫學的差距。我們不能通過照搬別人的東西來提高自己，更不能在國內中西醫結合蓬勃發展的大好形勢中保持沉默，放棄提高自己的機會。將國內實驗醫學的成果與中醫臨床醫學結合起來是我們的優勢所在，通過這條路，中國西醫學界將走出一條更有自己特色的道路。
3中西醫結合對中醫學的促進
3.1對中醫辨證的客觀化的促進
辨證論治是中醫學的精髓。辨證思維的方法起源于《內經》，奠定于《傷寒論》，經過二千余年的發展，形成自己特殊和固定的模式。歷代中醫十分重視對“證”的研究，先后創立了八綱辨證、病因辨證、經絡辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等。在辨證過程中，由于各個醫生自身的主觀性，對客觀認識的差異和思維過程的特異性，造成中醫辨證在實際應用中缺乏標準化、規范化、微量化，很難求得客觀的判斷和統一的標準。隨著現代化西醫學日新月異的發展，減少由主觀因素帶來的差異，借助現代科技成果，使中醫證候的定義從微觀定量的角度加以充實，從而制定出一套客觀、量化的依據。
當今的中醫辨證客觀化研究取得了一定進展。如充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)中醫辨證客觀化指標的選擇呈現從簡單到復雜逐步深人的趨勢。通過對122例CHF患者的血流變學變化的分析，發現血液黏度增高按心腎陽虛氣虛血瘀>陽虛水泛>心氣陰虛變化[3]。CHF患者的心鈉素（atrial natriuretic peptide, ANP）、腎素(renin angiotensin, RA)、血管緊張素(angiotonin, ANG)、醛固酮(aldosterone, ALD)、內皮素(endothelin, ET)和降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)濃度，在正虛證中大致呈單純氣虛
高血壓病的中醫辨證通過與西醫學的結合，研究認為高血壓的辨證分型與血液流變動力學[5]、交感神經系統的去甲腎上腺素（noradrenaline, NA）含量、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、血管活性物質ANP、一氧化氮（nitrogen monoxidum, NO）等密切相關[6-8]。
應用現代科技手段對來慢性腎功能衰竭(chronic renal function failure, CRF)的不同證型進行客觀化研究已日趨深化，許多實驗室指標與中醫證型之間存在著一定的相關性，多學科、多系統、全方位的探討CRF各證型的客觀化指標，最終有可能建立一種比較完善的辨證方法乃至新的辨證體系[9-12]。
中醫辨證與西醫學的結合，使中醫辨證的客觀化研究前進了一大步，雖然目前的中醫辨證客觀化研究還未形成一個系統的理論體系，但隨著研究的深度和廣度不斷加強，西醫學必將為中醫辨證客觀化的發展做出更大的貢獻。
3.2對中醫“證”本質的研究的促進
中醫學所說的“證”，其內涵和實質，應當是哲理、醫理與臨床實踐有機結合。中醫對證的認識起源于臨床實踐中，證是中醫理論中用于診治疾病的一個基本單元，是辨證論治的前提。證候實質研究是中醫理論現代化研究的主要領域，證候實質研究的目的是為了用相對客觀監測指標對證做出定量診斷，并以此為中介物，實現中西兩種醫學本質上的交匯與融合。
不同的證具有不同的臨床表現和特有的病理生理特點。如肝郁脾虛證、肝血瘀阻證、肝陰不足證，病位都在肝，但肝郁脾虛、血瘀、陰虛決定了截然不同的證候特征。
現代中醫對證的實質進行探討，如肝郁脾虛證，患者發生了四項主要變化：①自主神經功能異常，血漿NA、腎上腺素(adnephrin, AD)含量減低；②環磷酸腺苷/環磷酸鳥苷(cyclic adenosine monophosphate, camp/cyclic guanosine monophosphatec, cGMP)比值下降；③血黏度升高，紅細胞電泳時間延長；④小腸吸收功能降低。其中三項以上同步出現率達65%。說明肝郁脾虛證主要是神經內分泌功能失調及消化機能障礙的綜合表現[13]。
對各種不同疾病所表現的寒證、熱證患者分別測定其血中三碘甲腺原氨酸(triiodo thyronine, T3)、四碘甲腺原氨酸(tetraiodothyronine, T4)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(free thyroxine, FT4)、睪酮(testosterone, T)、雌二醇(estradiol, E2)、及皮質醇(cortisol，CO)等指標，FT3、FT4數值熱證高而寒證低，依次為虛熱證組>實熱證組>對照組>實寒證組>虛寒證組，提示熱證基礎代謝及氧消耗升高而寒證相反，CO值實證高而虛證低，依次為實寒證組>實熱證組>對照組>虛熱證組>虛寒證組，提示CO為形成虛實的因素之一，與寒熱關系不顯著，性激素T熱證高而寒證低，E2女性熱證低而寒證高，提示T值高為形成熱證的因素之一，E2值高為形成女性寒證的因素之一[14]。
腎陽虛證病人有下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸不同環節、不同程度的功能紊亂。同樣在對腎陽虛病人的T3、T4、促甲狀腺激素刺激激素(thyrotropic-stimulating hormone, TSH)，T、E2、E2/T等進行測定時，均發現其值比正常人低或發生改變[15,16]。腎陽虛患者的血漿中前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)、PGE2α、環核苷酸cAMP、cGMP 與cAMP/cGMP 均有改變，并且PGE2與PGE2α、cAMP與cGMP 似乎與中醫的陰和陽有著對應關系[17]。近年不少學者將cAMP、cGMP之比作為中醫陰陽理論的物質基礎，對此進行了大量的臨床研究，并取得了較為一致的意見，一般認為陰虛證血漿cAMP占優勢，陽虛證血漿cGMP占優勢，經相應治療后皆復常，提示血漿cAMP和cGMP含量的改變，是陰虛、陽虛的特征之一。
目前已有不少學者在基因水平上對證的實質研究作了有益探索，其中從基因多態性角度探討不同基因型在證候易感性方面的差異，是后基因組時代研究的熱點內容。由于證候與基因表達差異及基因多態性之間存在著密切的內在聯系，所以我們可以此為切入點，充分利用先進的試驗方法和檢測手段，在基因多態性與證候易感性的相關性研究基礎上，深入研究證型的基因差異表達譜，并從功能基因組學的角度對相關基因的調控網絡進行分析，進一步研究探討證候的實質[18]。
另外應用先進的蛋白質組學技術從微觀入手，研究機體整體或某一器官、組織乃至細胞全部蛋白質的表達和功能，兩者的思路和研究方法具有趨同性，運用蛋白質組學技術和方法，對同一疾病不同證候或同一證候不同疾病的蛋白質組進行分析研究，對了解中醫證的實質及臨床辨證規范化具有十分重要的意義[19]。
證實質的研究是中醫現代化研究的熱點，在與西醫學的結合過程中，不少證的現代醫學描述為廣大學者所接受，尤其證的實質研究與當今現代的基因組學和蛋白質組學相結合，必將進一步推動證實質的深入研究。
3.3對中醫診斷的促進
傳統的中醫診斷是在中醫理論的指導下，根據四診（望、聞、問、切）所得，對疾病的類屬、病因病機做出判斷，為治療提供依據。西醫學往往能夠提供患者重要的檢驗、影像、病理學等客觀診斷依據，在一些疾病的診斷中甚至有決定性的意義。
中醫診斷結合西醫學有助于早期發現和診斷疾病，控制病情縮短病程，提高治愈率。傳統中醫是以癥狀和體征作為診斷依據的，但很多疾病出現癥狀時已錯過了最佳治療時機，而這些疾病大多在出現癥狀和體征之前就發生了生理學指標的變化，西醫學可以檢測到這些客觀指標的變化，為中醫學發揮其作用提供更大的舞臺。例如治療惡性腫瘤的關鍵就在早診斷早治療，然而患者在早期多沒有癥狀以致延誤病情，通過各種基因、免疫學、影像學檢測可以早期發現癌變，可以使中醫藥盡早發揮其效能，為救治腫瘤患者贏得了寶貴的時間。另外，中醫診斷結合西醫學也有助于提高自身的準確性與可讀性。實驗室數據為中醫診斷提供了科學依據，使其更容易被大眾接受。中醫學的基礎理論建立在中國古代哲學思想上，其“四大經典”雖博大精深，但晦澀難懂，這就降低了中醫診斷的可讀性，不易被患者和西醫界理解與接受，而實驗室數據客觀可信，可為中醫學的普及做出貢獻。
3.4對中醫臨床療效評價的促進
傳統中醫學臨床療效評價的指標缺乏客觀性，很難為世界醫學界所接受和交流，這嚴重阻礙了中醫學走向世界的步伐。很多西醫學沒有明顯療效的疾病，經過中醫學治療后都會有顯著改善，各種實驗室指標能夠科學客觀反映中醫學的療效。如病毒性肝炎患者經過一定時期的中醫藥治療后肝臟功能會明顯恢復，此時肝臟血清酶譜和蛋白質代謝的改變是中醫藥發揮明顯療效的客觀證據。再如西醫學對自身免疫性疾病系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的治療多用激素和免疫抑制劑，但愈后較差。中醫學認為此病病機以肝腎陰虛為主，以熱毒、血瘀為標，故以滋肝腎之陰，清熱解毒和活血祛瘀為治療原則，常有不錯療效，此時檢測血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、補體C3、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）成為讓人信服的評價療效的客觀指標[20,21]。
4中西醫結合的迅速發展有力地反駁了中醫廢除論
醫學是一門非常實用的科學，目的即治病救人，簡單而明確。中西醫結合的迅速發展和壯大恰恰說明了中西醫學不論在思維、方法、手段等諸多方面有差別，但兩者在治病救人這一終極目標上得到了高度統一和整合。在今天快速發展、日趨強調多元文化交融的世界大潮中， 我們應該多一份對自然的敬畏，對人性的敬畏，對傳統的敬畏；多一份對其他科學、文化與傳統的尊重與寬容，承認不同學科與文化之間的差異，并以寬容和理解的態度和做法應對這些差異，處理不同意見、信念或學科知識，只有這樣，才能充分利用對話以實現不同認識或知識之間的交流與溝通，才能使人類科學文化更加豐富多彩。
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【關鍵詞】 膽結石癥；中西醫結合；診治
中西醫結合是當今醫學研究的重要課題。中醫和西醫是兩個完全不同的醫學體系。但兩者的研究對象都是對人和病，在治療疾病中又能達到同樣的效果[1]。隨著實驗醫學、應用醫學的發展，中西醫將形成中西醫結合之一獨特形式為主體的具有中國特色的現代醫學理論體系。
中國醫藥學有數子年的歷史，是中國人民長期同疾病斗爭的極為豐富的經驗總結。西醫學是隨著現代自然科學的發展而發展起來的新型醫學。這兩種醫學理論體系各自是在不同的歷史條件下發展起來的，二者都應一分為二，各有所長，各有所短，筆者在臨床醫療實踐中深深體會到，有此中醫的所長是西醫的所短，有此西醫的所長是中醫的所短。這樣就提供了結合的基礎，于是中西醫結合應按照各自的特點和理論取長補短相互補充，只有這樣才能達到真正的結合[2]。
膽囊、膽管結石是常見的病，多發病、病變復雜，有的診斷與治療比較容易，有此則較困難，運用中西醫結合診治，對“病和病人”的認識則更正確，更全面、更客觀、以能達到診治，療效高、見效快、花錢少、痛苦小的目的。現就如何提高膽結石癥的中西結合診治問題談個人體會和看法。
1 西醫“辨病”和中醫“辨病”相結合
西醫一般根據病史、癥狀、體征和臨床檢查（如X線、膽囊造影、顯像超聲等）及各種化驗即可作出診斷。對膽石癥可根據結石的部位分肝內膽管，膽總管和膽囊結石的大小、形態、數量多與少均能作出；較詳細的診斷，這對后來采取相應的治療措施起著十分重要的指導作用。
中醫則對病變不能作出確切診斷，認識疾病基本是從“證”人手。人體是一個有機的整體，但在發生病變時，由于病人的個體差異和病變的輕重及發展階段不同、可表現為中醫的不同：“證”，如西醫診斷為膽囊結石，臨床表現多以脘脅脹滿，時痛為主；膽管結石則以脅痛表現黃疸為主。但中醫僅能憑感觀去認識病變和粗略的分為“肝郁氣滯”，“肝膽濕熱，內蘊”等型[3]。中醫不能全面完善的認識病變。這是中醫受歷史條件限制的。
由此可見，只有走中西醫結合道路，才能提高對膽結石癥的診斷水平。
2 中西醫治療原則的結合
西醫多針對病和病原體進行治療，而中醫則著眼于整體觀念，既重視“邪”（即致病因素）又重視“正”（人體自身的抗病力）二者各有優缺點，中西醫結合則既重視病，又重視對病人整體的治療，即“辨病論治”與“辨論論證”相結合。發揮兩個優勢、心將能取得更好的治療效果，這是中西醫結合特有的獨到之處。近此年來中西醫結合治療膽石癥的大量臨床實踐證明，對膽石癥的治療有很大的選擇性。筆者認為：若結石過大（直徑超過1.0厘米以上）量較多、身體狀況好者宜手術取石；若結石少、特別是呈泥沙樣或細顆粒狀或不宜藥物治療者，用中藥溶石、排石、清熱利膽等法為主，效果較佳。特別對預防術后結合復發和病人體質康復用中醫鞏固治療確比單用西醫好，這樣才能達到最佳治療效果。例如“筆者遇到一位中年女性患膽石癥多年，中醫診治均以脅痛“肝郁氣滯”和“胃脘痛”等辨癥進行治療、但癥狀時輕時重，常反復發作，后來以西醫檢查確診為膽囊結石（量較多，結石在2.0厘米以上）用手術取石治療后，再用中醫辨證論治，很快恢復健康。病人連聲稱“中西醫結合太好了，終于把我的病根治了。用中西醫結合治療膽石癥真正達到了‘治病必求其本”的目的。
中西醫辨病論治與辨證論治的結合，應以辨病論治為主，先辨病，后辨證。采用最有效的辦法為原則，充分發揮二者優勢，否則無論彩用何方法治療，病未辨清以前，任何治療都有他的盲目性，臨床常遇到一些中醫，完全以西醫診斷為主，脫離中醫辨證論治的原則。如西醫診為膽石癥一律采用中藥為排石，到頭來總是事與愿違，很難完全達到理想滿意效果。甚至有的病人患膽石癥后用中醫保守治療連服幾個月中藥，不但未見效，結石反而增大，增多。所以筆者認為，只要確診為膽石癥后，一定要根據結石的大小，數量的多少，結石的部位和病人的實際情況進行選擇治療。若單講辨病而不講辨證的運用中藥、一律采用對號入座不強調其特殊性完全用西醫診斷病，而從中藥中去選一些藥（即什么病用什么藥）忽視具體情況作具體分析對待，這只能是“接近”的結合，這是一種形而上學的觀點[4]。
綜上所述，只有努力鉆研中西醫的理論，把西醫辨病論治配中醫辨證論治很好地結合起來，充分發揮中西結合的特點。這對提高膽石癥的診斷與治療水平，將起到很大的推動作用。
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回顧中西醫結合的歷史事實，向我們提出一個問題，中西醫結合的實質是什么呢?我一認為，這一實質歸結為一句話，就是利用西醫方法來發展中醫。運用西醫理論、方法是手段，揭示中醫理論體系中所蘊涵的豐富內容是目的。這一實質包括以下兒個要點。第一是要保持中醫的特色。
一、陰陽五行理論，到運用四診八綱的辨證施治方法
從醫理治則、理法方藥的統一，到遣方用藥，對一系列按照君臣佐使原則組織起來的方劑的靈活運用，都有與西醫理論體系顯然不同的特點。如果完全取消了中醫這些特點，也就談不上中醫、中西醫結合，發展中醫也必然全部落空，那實際上是消滅中醫。第二是要發展中醫理論和實踐。也就是說要發揚中醫的優勢，揚長避短。任何一門科學的生存和發展，都離不開時代背采和科學技術發展所提供的整體條件。和時代同步是任何一門科學取得發展的必要條件，中醫也不能例外。中醫如果把自己孤立起來，完全脫離現代科學的整體系統，它就必然會姜縮，會逐漸喪失存在的根基。所以只有在發展中，在與時代同步前進中，才能保持它的特色。第三是采用什么方法，通過什么道路發展中醫。中西醫結合概念和它的隊伍組成就確定了它的道路和方法，即在中西醫之間尋找結合點，用中西醫結合的方法促進中醫發展。所以中西醫結合既不是以西醫代替中醫，也不是以中醫代替西醫，而是通過在中西醫之間尋找結合部的辦法來發展中醫。我們如呆看一看這多年采取的具體描施，可以更明顯的看出這一實質。我們培養了一支中西醫結合的骨干力量，他們是由西醫院校畢業，掌握比較兒實的西醫基礎理論和臨床經驗的醫師，又經過較長時期培訓，系統地掌握了中醫理論，然后以中西兩法、主要以中醫方法從事臨床實踐活動。他們頭腦里貯存著中西醫兩套知識，構成一種特殊認識主體。這就是現在的一批中西醫結合隊伍中的骨干力量。在教育制度上，采用了學校成批培養人才的方式，采用了從西方引進的一套堵養人才的規章制度、教學方法及成績考核辦法，建立了一批高等及中等中醫院校。在教學內容上即設立傳統的中醫課，又開設了西醫基礎課及現代一些自然科學基礎課，增加了個體知識建構中，中西醫學知識在一個頭腦內碰撞和融合的機會，盡管傳統的師帶徒及自學成才的路子仍然存在，但已不構成中醫人才的主要來源。即使最后一種辦法，他們由于生活在現代，也不能不受現代科學技術的廣泛影響。在研究方法上，除繼續深入挖掘中醫的寶貴遺產，繼續整理中國古代醫藥文獻外，把西醫基礎理論及實驗研究方法引入了中醫研究。在臨床上，廣泛使用了西醫化驗室及儀器檢查，作為觀察中醫療效的指標。西醫一些研究方法如對照觀察，統計學方法，雙宣法等也引入了中醫研究領域。經過多年研究，我們在中西醫之間找到了不少結合點，成為中西醫結合進一步發展的有希望的生長點。如在中醫基礎理論研究方面，對中醫的一系列鑒本概念的本質作了有意義的探索，如對氣、陰陽失調及腎陽虛、’腎陰虛、脾陽盆、肝火旺等藏象的病理都做了大量的工作。單就氣的本質就提出了物質說、功能說、力能說、物質功能說、活細胞說、核酸說、人體場說、信息說、帶電粒子說等多種看法。綜觀這些研究，我們確實找到了兩種醫學之間的不少吻合點，說明中西醫結合是具有強大生命力的。但是，也應看到，它至今仍離中西醫全面融合相距甚遠，這個現象，值得我們作進一步的研究。
二、中西醫結合的難點研究
中西醫結合的發展過程，我們會看到這樣一種現象，有兩類方法可以很快融入中醫體系，一類屬于外部條件，如教育制度、教材編寫方式、人才涪養程序、學術交流手段、醫務活動進行方式等。中醫正在培養自己的碩士或博士研究生便是一個例證。另一類屬于具體方法，如防治中的中西藥并用，中藥的劑型改革等。高層次的最一般的治療原則，如因人、因時、因地制宜，治病必求于本之類，二者也是可以相通的。但當觸及中西醫的理論體系時，中西醫結合的難點便立即暴峪了出來。他們的概念體系相互間是格格不入的，象揮鐵樵所說的，“即如與微生物兩說，太覺背道而馳了”。IgA、IgG等和正氣一也是這樣。追溯一下歷史，中醫曾經毫無困難的消化過外來的醫學學說，引進了大量國外藥物，只要翻一下孫思遍的著作或王蠢的《外臺秘要卜，我們就會看到，他們毫無困難的把從印度引入的“四大”學說容納在自己的體系之內。但在今天，如果用中醫體系消化西醫體系，或用西醫體系消化中醫體系都存在著嚴重的障礙。另一方面，它們也無法互相取代，既不能把中醫這粒珍珠視同糞土，加以拋棄，把它看作完全與時代不相容的東西。也不能阻止西醫在中國安家落戶，扎根生長，化為中國醫學不可缺少的骨肉。兩種醫學在中國土地上竟發爭秀，但又有著根本不同的概念體系，誰也吃不掉誰公它們將在很長一段時間內并立于中國和世界的學術之林，這就是中西醫結合碰到的難點之所在。這個難點，從理論上加以概括，就叫做在中西醫理論體系之間存在著不可通約性。什么叫不可通約性?按照美國科學哲學家庫恩的說法，就是指在兩個理論體系之間，“能將兩個理論完全表達出來，并因而可用來在它們之間作出逐點比較的共同語言是沒有的”。也就是說，在二者之間“沒有共同的量度”，沒有一組用來評定它們優劣的中性標準。為了形象地說明這個間題，我們舉一個不怎么確切的例子。中國有一個謎語，謎面是“一大一小，一跑一跳，一個吸血，一個吃草”。謎底是騷字。這個謎語如果翻譯成英文，讓英國人猜，他們即使搜索枯腸，也莫知所云;即使告知謎底，他們仍難領略其中神味。他們必須了解了漢字這種構架，才會恍然大悟。這種具體思維相互之間的一定程度的不可翻譯性，正是不可通約性的一種表現形式，不過理論體系之間的不可通約性表現得更完整、更系統、更理論化。兩種理論體系之間的轉換是一種格式塔轉換，人們可以在一個圖上看出完全不同的形象來，人們從不同理論框架看世界所得的印象和意義是完全不同的，中西醫正是看待人體和疾病的兩種不同的理論框架。中西醫理論體系的不可通約性表現在以下幾個方面:
(一)概念的不可通約性。中西醫概念是在不同文化背景基礎上，在不同歷史發展過程中形成的，造成它們之間的差異。概念都是一種概括，都反映著一定的共性，但中西醫概念產生的概括方式卻有明顯的差異。中醫概括的主要方法是比類取象，是象數之學。它主要采取外推和意義聯想的方式，仰觀俯察，遠取近取，一個概念可以象征多方面的事物，如火象陽，象氣，象神、象升，象長夏，象南方，理一分殊，以一貫萬，使中醫概念富于流動性和靈活性。西醫慨念多從實驗結果概括而來，它和具體的實物具有密切聯系，成為對客觀事物及其關系進行邏輯運演的我體。中醫講數注重序數，它的層次是等級、地位，作為度量的數則比較模詡，西醫更關心對客觀現象進行數量分析，對計量重視，往往追求對客觀數據的精確量度，如血壓值，血鈉含量，血糖耐量等。從使用概念的類型上說，中醫重相對概念、關系棍念和整體概念，西醫重絕對概念、實體溉念和結構分析概念。中醫的陰陽，虛實，表里都是相對的關系概念。中醫可以講陰中有陽，陽中有陰;水中有火，火中有水，西醫也講事物間的相互滲透和對立統一關系，如細胞間液中的離子可以透入細胞內，但它的滲透都是通過一定的物質結構變化實現的。它講對立物的拮抗作用都體現為兩種具體物質之間的作用，如血栓素A:和前列環素，一個促進血小板聚集，使血小板活性增強，一個則反是。中醫也使用實體概念，但它仍是在功能意義上使用這些概念，如血熱、血枯、血虛、肝風內動、肝陽上亢之類。在慨念之間的關系上，中醫也和西醫不同，西醫概念反映的是通過具有結構的實體之間的聯系，是通過一系列的中介物實現這種聯系的，如以DNA為模板，將信息傳遞給。RNA，再由mRNA為模板合成蛋白質。西醫概念所反映的這種具有特定結構實體之間的聯系就構成概念之間聯系的內容。中醫則不同，氣為血帥，氣行則血行，培土生金等都是機體功能過程的一種聯系，根本不涉及具有結溝的實體之間的聯系。由于上述原因，在中西醫概念之間就無法找到一對應的關系，給揭示中醫基本概念的實質，.、建立與這瞥溉念相適應的動物模型造成很大的困難。這也是‘.L期中酉匯通派醫家唐宗海等人用對號入座的辦法，在中西醫理論體系之間尋求對應關系遭受失敗的原因。
(二)觀察的理論負載的不可通約性。觀察中滲透著理論，人們在世界中看到什么，不僅取決于外界的刊激，也不僅取決于觀察器官的結構和外界刺激在感官上留下的印跡，它還取決于觀察者的理論框架，觀察者用什么理論去指導觀察。概念既是客觀對象的反映，又是整理感官材料的工具，它同時起著反映、選擇和規范的功能。用不同理論框架去觀察同一現象，會看到截然不同的東西。中西醫心目中的人體和疾病現象是不同的，兩個理論體系若是一種等價變換，那么在它們之間，盡管形式上很不相同，但可建立起一一對應的關系。例如在歐氏幾何與非歐幾何之間就是這樣。如采沒有這種關系，就難以在它們之間形成這種對應，牛頓力學和愛因斯坦力學的關系就是這樣。中西醫的理論體系不是一種等價變換，中醫的一些核心概念如陰陽、五行、經絡、八綱等構成了它的理論硬核，西醫則以系統、器官、細胞、大分子在體內的活動作為自已的理論硬核。在致病因素方面，中醫的六也難和西醫的物理、化學、生物諸因子之間找到對應關系。如果中西醫不運用各自的理論體系和方法去觀察世界，它們就無法辨別這個世界，用它去分辨，就會看到不同的東西，即使非常熟悉兩種理論體系內容的人，也難以在它們之間建立起一一對應的橋梁來。中醫所謂的五臟六腑，所謂的營衛氣血，淮要想把它們與西醫的解音概念宜接劃等號，那就非碰壁不可。
(三)概念意義的不可通約性。沿著中西醫各自理論體系去思考，對同一現象概括而成的概念卻蘊藏著完全不同的含義，例如中西醫都講虐疾，中醫講的是份實寒熱，外邪、瘁氣，虐原蟲則排除于祝野之外，更用說用顯微鏡去尋找原蟲，杜絕蚊子叮咬這一傳染途經了。中西醫都講糖尿病，西醫要查血糖，遺傳因素和環境因素在發病中的作用，胰島素依賴性與非胰島素依賴性的分型，卻并不去考慮它與三消的關系，消證的陰陽虛實，由于火耗津液還是由于真水不足等。六經、臟腑、三焦、營衛氣血等辨證方法對西醫是沒有意義的范疇，尋找特異性指標的診斷方法，尋找內部臟器器質性病變的確切部位也在傳統中醫中不占什么位置。即使中西醫都講治病求本，含義也完全不同。這種不可通約性是導致中西醫結合難點產生的原因。
(四)判斷真偽標準的不可通約性。中醫講辨證，講辨別疑似;西醫講確診，講鑒別診斷，它們使用的標準卻很不相同，中醫重視關鍵癥狀，重視在易被人們忽視的細微之處悟出有決定意義的指征來，它有一套自己辨證的標準，如脈證合參，舍脈從證，舍證從脈，大實有贏狀，大盛有虛候，它幾乎全憑醫師的直覺和洞察，中國古代醫案中這種例子是極多的。西醫則重在客觀體征，尋找儀器檢查指標，重視功能性病變與器質性病變的區別，重視疾病的具體部位，對腫瘤則重視區分其為良性或惡性。在治療原則上，中醫主扶正祛邪，無明確的靶器官，西醫重病因探尋，有精確的針對性。在藥物上，中醫的四性五味，君臣佐使的方劉配伍原則對西醫來說是無意義的，西醫的廣譜抗菌素，作用于各個小系統的藥物，藥物對受體的作用，中醫也是不會顧及的。總之，不可通約性構成了中西醫結合的難點，又是中西醫結合不得不考慮的部分，如果完全拋開它，就等于拋掉了中醫的特色。不可通約并不是說不可比較，只是說在它們之間尋找一一對應的關系是根本辦不到的。中西醫可以比較它們的理論特色，也可以比較它們對某個疾病的療效，它們是完全可以互相比較的，正是通過這種拼攀，我們才明確了在二者之間存在著不可通酌性。這就告訴我們，不必在二者之間尋找一一對應的關系上再去下功夫，中西醫結合或實現中醫現代化(這當然是兩個不同的概念)應當依據這個特征去探尋自己的路子。
【關鍵詞】 中醫學； 脾胃??； 學術總結； 梁乃津
1 主張經典醫籍和后世各家學說并重
梁乃津教授一生潛心研究中醫基礎理論，他認為，中醫經典性著作是學習和研究中醫必不可少的，是中醫學發展史上的幾座光彩奪目的豐碑，也是奠定中醫理法方藥的代表性著作。他自入醫門始，便潛心研讀《內經》、《難經》、《神農本草經》和《傷寒雜病論》等經典醫籍，并在學習中頗有心得，融會貫通，熟諳陰陽五行學說，重視中醫學的整體觀、辨證觀，并一直用于指導臨床。他根據五臟相關從肝論治脾胃病，根據邪正關系采用標本兼顧治療疾病等，往往得心應手，屢用屢效。同時，梁老尊古并不泥古，曾說過：“醫經確是既有精華，也有糟粕，更有不盡之處。這就需要后世之修正、補充、完善和豐富?！彼J為，宋金時期之后，百家爭鳴，名家輩出。新學論肇端了北宋龐安時之寒毒學說；金元四大家如劉完素的火熱論、張元素的臟腑病機論、李杲的脾胃氣之源論、朱震亨的陰常不足論，還有清代溫病四大家葉桂、薛雪、吳瑭和王孟英等新學說如雨后春筍般的不斷涌現，使整個中醫學術診療體系得到突破和飛躍。梁乃津還十分推崇民國和建國以來如張錫純、孔伯華、施今墨等吸取新知的中西醫結合杰出者，并對以上醫家的學說潛心研究，集各家之長，最終形成了自己獨特的學術體系。
2 提倡中醫藥為主，并重視中西醫結合
梁乃津教授中醫基本功扎實，熟諳四人經典和后世各家學說，同時注意學習和運用現代科學，尤其是現代醫學的先進理論和手段，一貫主張中醫為主、中西醫結合。他非常推崇近代名醫張錫純所著的《醫學衷中參西錄》。早在20世紀40年代就發表過數篇有關中西醫結合的論文，倡導中西醫理論應互相驗證，互為彌補，取長補短。盡快利用現代科學手段以發展中醫，提高中醫，完善中醫。梁老在臨床中除了以中醫傳統理論為指導，采用中醫的四診手段對疾病進行辨證施治以外，還往往結合西醫診斷，并根據疾病的基本病理和中藥傳統藥性與現代藥理學而遣方用藥。例如，在治療慢性胃炎之胃脘痛時，除了辨證施治外，還根據胃鏡及病理檢查是否伴胃黏膜的潰瘍、出血點、息肉、異型增生和腸腺化生等，選用具有改善胃黏膜血液循環、消除炎癥細胞浸潤、防止組織異常增生的活血祛瘀藥，如三七、血竭、莪術等；根據是否有幽門螺桿菌(HP)感染，選用具有清除HP作用的清熱解毒藥，如蒲公英、黃芩、人工牛黃等。他認為，辨病與辨證相結合的臨床新思維，并不違背中醫辨證論治和整體觀念精神，而是克服了傳統中醫對疾病微觀認識不足和辨證思維方法上的某些局限性，也彌補了西醫對疾病過程中機體整體反映及動態變化重視不夠的弊端。他融會中西醫之長于一爐，從而大大提高了臨床診療水平。梁老一直認為，中醫與現代醫學結合更能顯示出優勢，主張中西醫雙方應該圍繞著認識疾病、提高療效這一共同目標，從實踐中檢驗各自的理論與方法的長短，為創造新理論、新療法而奠基。
梁乃津教授不但在臨床中積極研究中西醫結合模式，而且對中西醫結合的教育工作也十分關注。他曾多次撰文探討中西醫結合教育的思路和方法，認為自開辦中醫學院以來，中醫入學均統一考試，中西醫的培養條件比較接近，新一代的中醫學者在中醫的醫療和教學中發揮著越來越大的作用，在這種形勢下，不但要組織西醫學習中醫，也應該根據條件，組織中醫學習西醫，從另一角度培養中西醫結合的骨干力量。不要顧慮中醫學了西醫就會丟掉中醫。中醫學習西醫應著重在基礎理論及其實驗手段方面，盡量學得透徹一些。他始終認為西醫學習中醫和中醫學習西醫，是造就中西醫結合骨干隊伍的兩條并行不悖的道路，這兩種中西醫結合工作者由于成長過程的不同，他們觀察問題的角度，以及邏輯思維的方法就會有具體的差異，在科學工作中，有種種不同傾向是大好事?？傊?，在中西醫結合的過程中要重視中醫理論。兩種醫學的結合不是以一方強加于另一方，或者以一方否定另一方，主張，尤其要重視存異。中醫學若失去自己的理論特色連生存都成問題，更談不上中西醫結合了。這些觀點的提出對于現時正在進行的中醫藥現代化工作具有深遠的指導意義。
3 強調病人為本、療效為先，主張多種治
療方法的結合
梁乃津教授一貫奉行病人為本、療效為先的行醫宗旨。他認為業醫之目的，根本在于以高效快捷的手段為患者解除痛苦、挽救生命。因此，治療宜多方法、多途徑，不必拘泥于中醫與西醫界限。他極力主張治療方法要“三個結合”：(1)中藥與西藥結合，即在以中醫藥為主體的基礎上，對危、重、急之癥，有必要地結合使用應有的西醫藥，以取西醫藥之長補中醫藥之短。如對胃脘痛并發嘔血和黑便者，結合使用西藥以止血和抑酸；對胸痹之真心痛者，結合使用西藥以擴張冠狀動脈和鎮靜止痛。(2)整體治療與局部治療相結合，即可通過內服或注射法給藥，對某些病癥還可結合局部用藥法，如外敷法、灌腸法等。(3)藥物療法與非藥物療法結合，即在使用各種藥物的基礎上，結合使用如針灸、按摩、物理療法、體育療法、飲食療法、心理咨詢以及現代科學介入療法等。梁老的“三個結合”臨床思維的本質是以病人為根本，以療效為中心，形成了對疾病較為合理的診療體系，對當代中醫院的臨床工作仍具有借鑒意義。
梁乃津教授對中藥劑型的使用頗有體會。除了湯劑之外，還結合使用丸、散、片、膠囊、浸酒等劑型。他所擅長治療的脾胃病多為慢性病變，反復發作，需要較長時間的調治。使用中成藥不但簡便易服，適合家庭備用，而且量少效高，節約藥源。因此，梁老針對各種疾病的主要病機，根據其積累的經驗研制了各種劑型的新藥，如胃乃安膠囊、金佛止痛丸、胃愛片、梁氏抗風濕沖劑與酒劑等，方便了患者使用。同時為了克服固定的藥方不能隨癥加減、有局限性的缺點，梁老采用湯劑與成藥合用，長短互補，其研制系列中成藥過程中所進行的一系列工作對劑型改革意義深遠。其中胃乃安膠囊和金佛止痛丸兩項科研成果獲得1985年度廣東省科學技術進步獎，并由廣州中藥一廠生產為中成藥，取得了巨大的社會效益和經濟效益。
4 擅長治療脾胃病，亦專于治療疑難病
4.1 治脾胃病 梁乃津教授尤擅長治療脾胃病，認為慢性胃炎的主要病機是脾胃虛弱，氣滯血瘀，熱瘀濕困。辨證論治主張從肝脾胃入手，遣方用藥往往通補并用，標本兼顧。他認為，“調肝理氣是遣方的通用之法，活血化瘀是遣方的要著之法，清熱祛濕是遣方的變通之法，健脾和胃是遣方的固本之法，其他治法是遣方的輔助之法”［10］。運用該理論指導治療疑難脾胃病患者，屢獲奇效。鎮痛丸、金佛元芍湯均為梁老治療慢性胃炎之驗方，被后輩用于臨床，每奏良效［9，27］。萎縮性胃炎是胃癌癌前病變之一，梁老臨證強調本病“疼痛多為虛實挾雜，治當通補兼施；痞滿多屬寒熱錯雜，治宜溫清并用”［20］。
梁老治療胃脘痛強調“辨證為主，證病結合；其痛在胃，其系肝脾；調治肝臟，以安胃腑：胃脘痛證，虛多于實，實在寒、熱、氣滯，虛在脾胃虛弱，胃陰不足”［8］。如1989年，患者周某因胃脘痛屢治不效，體重持續減輕，胃鏡診斷為“萎縮性胃炎伴腸上皮化生”，輾轉求治梁老門下，處方如下：黃芪、黨參、白花蛇舌草、白芍、谷芽、麥芽各30g，郁金、佛手、延胡索、川厚樸、烏梅各15g，半枝蓮20g，三七末(沖)3g。水煎服，連服4周，胃脘脹痛明顯減輕，胃納增進，舌苔薄白，脈細弱。繼用健脾養胃、疏肝理氣、活血化瘀為法。處方：黃芪、黨參、白芍各30g，沙參、麥冬、郁金、佛手、延胡索各15g，三七末(沖)3g。并隨癥加減，配服“胃乃安膠囊”，連服4年半，病人癥狀消失，體重增加，胃鏡復查及病理活檢結果示“慢性淺表性胃炎”。繼續服用胃乃安膠囊以鞏固療效。本病例病機屬本虛標實，以脾胃氣虛為本虛，氣滯血瘀、濕郁化熱為標實，故治療著重清熱祛濕，兼以健脾益氣，待濕熱已去則滋補通三法并舉，守法守方。
梁乃津教授治療消化性潰瘍經驗豐富，擅用清熱制酸擴膜止血法，以大黃、海螵蛸、白及、珍珠層粉等為基礎方，結合辨證配伍，強調“配瀉火降泄藥，治熱傷胃絡出血；伍活血祛瘀藥，治胃絡血瘀出血；佐補氣養血藥，治氣隨血脫出血”［21］。而對于老年胃潰瘍的治療，梁老強調其“本為脾胃虛弱，標系氣滯血瘀，治以健脾養胃，行氣活血清毒”［17］。1990年，患者曹某因飲食不當患十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻，反復胃脘疼痛并出現惡心嘔吐癥狀，各大醫院中西醫治療均不效，請梁老會診。處方：黃連、橘紅各10g，竹茹、法半夏、枳殼、郁金、佛手、延胡索各15g，蒲公英、白芍、海螵蛸各30g。囑其稀粥飲食，服3劑后胃脹痛欲嘔吐緩解。再服原方7劑，病人胃部癥狀消失，但見口淡，舌淡紅，苔少津。辨證為氣陰不足，氣滯血瘀，改用太子參、黨參、白芍、海螵蛸各30g，沙參、麥冬、郁金、佛手、延胡索各15g，三七末(沖)3g，珍珠層粉(沖)1支為基礎方，并隨癥加減，再服藥1個月，胃鏡復查顯示為十二指腸球部潰瘍愈合期。本病例標實為急，本虛為緩，故先行清、通、降三法治標，待標實有減則標本兼顧，通補并用，通而勿傷，補而勿滯。
對于單純性便秘的治療，梁老根據大腸性喜潤澤，傳導糟粕以通降為順的特點，認為中醫藥治療本病應以油腸，行氣降氣為主。常選用火麻仁、郁李仁、柏子仁及枳殼(或枳實)、厚樸、木香(或沉香)等，結合辨氣血陰陽虛實加減治療，取得較好的療效［24］。
4.2 其他消化系統疾病 梁乃津教授擅用清熱通腑法治療膽石癥并發癥，認為膽為奇恒之府，內藏清精之液，以通降下行為順。肝與膽相表里，肝主疏泄，參與膽汁分泌與排泄。倘若情志所傷，外邪所犯，則肝膽失于疏泄；或飲食不節，脾傷濕生，妨礙肝膽疏泄；肝膽氣機失暢，泌泄膽汁阻滯，氣血膽汁結聚不散，積于肝膽發為膽石［14］。
梁乃津教授認為，肝硬化多為感受濕熱蠱疫之毒，或長期嗜酒及肥膩，以致脾失健運，肝失疏泄，濕生氣滯，血運不暢，肝脾脈絡血瘀而發病。辨證著重于調肝健脾，行氣活血，清熱祛濕。梁老辨治本病失代償期所出現的腹水、上消化道出血及肝性腦病昏迷等頗具特色：消腹水，利水消脹為主，兼行氣活血補虛；治出血，收澀止血為先，或瀉火養陰益氣；醒肝昏，芳香宣竅宜早，并清熱化痰辟穢［12］。
4.3 雜病 梁乃津教授運用中醫藥治療雜病亦每每奏效。認為雜病的治療要辨證準確，初病在經可行氣活血，久病入絡脈必化痰祛瘀通絡，在治療上配蟲類藥通竄搜絡祛瘀，攻補兼施。其弟子［26］“總結了梁乃津教授臨床使用蟲類藥的經驗，如治療頑痛證(血管性頭痛、類風濕性關節炎、腰椎骨質增生、慢性咽炎急性發作等)。梁乃津教授告誡后輩，若濫用誤用蟲類藥，則有可能出現各種毒、副反應以及過敏反應，所以，不宜用量過大過久；對體弱老幼、過敏體質者慎用；若發生不良反應立即停用，并要積極處理［13］。對于前列腺肥大，梁老認為乃肺脾腎虛，濕熱瘀阻所致，治療強調益氣化瘀、虛實并治，內外結合、食療同治［16］；慢性阻塞性肺病本屬肺、脾、腎虛，標乃風痰瘀阻，治標以風痰為先，固本以補腎為要［25］；老年病病機特點是臟腑虛損、陰陽失調、氣血虧虛及痰瘀阻滯，具有本虛為主，兼夾標實，正虛易致邪犯，邪犯加重正虛的內在聯系，主張治療應補虛為主導，祛實慎攻伐，緩急辨分明，標本同施治［12］。
梁乃津教授治病善于將中醫基礎理論與臨床緊密結合，遣方用藥往往通補并用，標本兼顧。治療手段多樣，根據病情需要采用外敷、灌腸、針灸、理療等局部給藥方式，必要時運用西藥。梁老不但診治脾胃疾病療效卓著，對腸道疾病、老年病、痛證等多種疑難雜癥均有獨特的經驗，值得中醫后學者繼承與發揚。
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［17］黃穗平．梁乃津教授辨治老年胃潰瘍的經驗［J］．新中醫，1996(3)： 10.
［18］黃穗平．梁乃津辨治肝硬化失代償期經驗［J］．新中醫，1996(4)： 10．
［19］黃穗平．梁乃津教授從肝論治腸易激綜合征的經驗［J］．新中醫，1996(5)：9.
［20］黃穗平．梁乃津辨治萎縮性胃炎經驗［J］．新中醫，1996(6)： 13．
［21］黃穗平．梁乃津教授治療潰瘍病并出血經驗［J］．新中醫，1996(8)： 7．
［22］黃穗平． 梁乃津教授驗方醫案4則［J］．新中醫，1996(8)： 8．
［23］黃穗平． 染乃津教授健中調肝方治療非潰瘍性消化不良的臨床觀察［J］．新中醫，1996 (9)：8.
［24］黃穗平．梁乃津教授治療單純性便秘的經驗［J］．新中醫，1996(10)： 11．
［25］羅振華．梁乃津教授治療慢性阻塞性肺病的經驗［J］．新中醫，1996(11)： 7．
現代消化病學的進步,為促進中西醫結合提供了發展的前提,中醫現代化為推動中西醫結合打下了可靠的基礎,因此,中西醫結合必須充分利用現代消化病學的先進理論和方法,再結合中醫藥的豐富臨床實踐,開拓創新,尋找結合點,探索突破口,才能做到有所發現,有所前進。本文擬就以下幾方面進行討論,以供參考。
一、胃十二指腸潰瘍病
本病是臨床常見的主要疾病,一百多年來嚴重危害人民的健康和耗費大量的衛生資源,直至20世紀70年代H2受體拮抗劑問世,臨床才取得了長足的進步,其發明者因此獲得諾貝爾獎。
上世紀80年代以來,質子泵抑制劑(PPI)在臨床得到廣泛應用,1983年幽門螺桿菌被發現,才揭開了這類疾病治療的新紀元,在理論認識和臨床治療上發生了根本性的變革。
隨著抑酸劑的正確應用和HP的根除治療,目前消化性潰瘍的近期治愈率已達90%左右,遠期復發率降至5%以下,但是盡管取得了這些顯著的療效,并不是說所有的問題都得到了解決,仍有很多難點有待我們繼續努力。
所以,今后除了繼續跟蹤現代醫學的發展外,中西醫結合的研究方向主要有:
1.重點觀察中藥對HP陰性的消化性潰瘍的療效,主要探索中藥對黏膜保護因素的作用以及潰瘍愈合質量和隨訪遠期復發率及治療質量。
2.尋找對HP陽性的消化性潰瘍的更為理想的根除方案以及克服耐藥問題。中西藥結合可能發揮優勢進一步提高療效,減少復發和耐藥率,以及對西藥治療失敗者實施補救治療,尤其對HP頑固耐藥菌株,更值得深入研究。
3.總結老年人潰瘍病的中西醫結合治療特點,老年人潰瘍病有其用藥特點,很多西藥往往有副作用而受到限制,如選用鉍劑會造成排便困難,老年人肝腎功能減退選用H2RA,會令其在血中半衰期延長,劑量要加以調整,尤其對肌酐清除率達50ml/分鐘以下和嚴重肝功能不全者,更應注意新一代的H2RA并不顯示比老一代制劑更為安全。
近有報道雷尼替丁和法莫替丁可引起嚴重的頭痛綜合征。服用Nifedipine者如同時服用法莫替丁,可加重對心肌收縮力的損害,特別對有充血性心衰患者,老年人常同時有慢性呼吸道疾病、高血壓病、糖尿病等應注意用藥禁忌。
選用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失調,加重消化不良癥狀。因此探討中西醫結合的副作用少、療效高的老年潰瘍病治療方案具有重要的現實意義。
4.對藥物性Nsaids和應激性潰瘍的治療,中西醫結合具有更大優勢,可以進行深入探討,但是當前關鍵在于加強中西醫結合治療的科學性和創新性,進行嚴謹科研設計的大樣本觀察,從更高層次探討最佳治療方案,篩選出療效可靠,重復性強的藥物。
二、慢性胃炎
有關慢性胃炎,目前西醫因無特殊有效療法故而較少涉及療效的研究,近10年來,中醫卻進行了大量的臨床觀察,但由于慢性胃炎發病因素復雜,病情遷延多變,個體差異較大,更主要是臨床療效觀察設計不易做到嚴謹,活檢取材部位難于做到治療前后一致,所以至今療效的確定尚未得到國內統一認識。
但多數專家認為,堅持3～6個月的中藥治療,對臨床癥候的明顯改善是肯定的,至于病理形態的改變一般認為急性炎癥性病變范圍相對較為彌漫,易于進行治療前后對比,因此中藥對消退急性炎癥是較為確切的,對輕中度腸上皮化生也可能有逆轉作用。
重度萎縮性病變和異型增生能否逆轉尚有待進一步臨床驗證,因此按照循證醫學的要求,大力開展萎縮性胃炎的中西醫結合是具有原創性的研究工作,值得進一步深入探索。
2002年、2008年曾2次在國內中華醫學會消化專業委員會對慢性胃炎的分類、診斷和治療達成了共識意見,這無疑把人們對該病的認識推向一個新的高度,尤其對該病的幾個困擾問題進行了充分討論,有了進一步的了解。
1.在胃鏡檢查時,幾乎所觀察到的胃黏膜都存在“紅白相間”的表現,故有“胃鏡所到之處無不炎”之說,顯然,這有擴大“慢性胃炎”診斷界限之嫌,但胃鏡所見,確實如此,而且“紅白相間”與活檢組織學驗證有良好的相關性,故在舊的診斷標準中,已將此作為慢性胃炎的診斷標準。
在這次共識意見中,將胃鏡下慢性胃炎分為淺表性(非萎縮性)和萎縮性兩類。根據此診斷標準,可將單純的紅白相間而未見其它病變如糜爛、出血和黏膜粗糙不平等即診斷為“胃黏膜未見明顯病變”的大致正常的胃黏膜,以區分有胃黏膜病變如糜爛和出血斑點的慢性胃炎。
雖然“紅白相間”確表示活檢的胃黏膜有不同程度的炎癥,對這只能看作是一種反應性炎癥細胞浸潤性改變,應有別于真正的慢性胃炎,正常胃黏膜固有膜內可有少量的淋巴漿細胞浸潤,但上皮層不應有炎細胞浸潤,這樣便可以糾正“胃鏡所到,無處不炎”的窘境。
2.井岡山共識意見中,提出了慢性胃炎的慢性炎癥的評價是以炎癥細胞在黏膜層的浸潤深度進行分級,將炎癥細胞浸潤于黏膜淺層,不超過黏膜層的1/3者為輕度,達到黏膜層2/3者為中度,炎癥細胞浸潤全層黏膜者為重度。
但這個標準在實際使用中,有些局限,因為胃鏡活檢取材,常常不能包括黏膜全層,不能觀察到黏膜肌層,同時活檢組織塊較小,細胞包埋和切片常無方向性,難于做到縱行切面,因此不易對病變的深淺作出正確的診斷。
在活檢標本中,慢性胃炎的診斷標準應在上皮內觀察到淋巴將細胞的浸潤,根據固有膜內炎細胞量的多少再進一步分級,若上皮層內炎細胞聚集成團時,此時不論固有膜內炎性細胞量多少,均可判為“重癥炎癥”。
正常胃黏膜,無論腺上皮或固有膜內均不應有中性粒細胞的浸潤,當固有膜內出現中性粒細胞時,可判斷為“輕度活動性炎癥”,一旦表面上皮或腺上皮層內出現中性粒細胞聚集,活動性炎癥則在中度以上。
由此可見,從張亞歷的研究表明,HP感染主要引起黏膜上皮細胞的炎癥性破壞,只有腺上皮內出現炎細胞浸潤的才能判為黏膜炎癥,這樣就為正常胃黏膜與炎癥黏膜劃分建立了區分界限。
這種炎癥分類方法適應了內鏡活檢組織取材小,切片方向不易控制的特點,與臨床胃鏡下黏膜形態HP感染病變程度有良好的相關性。
以上這些觀點,無疑對中西醫結合治療慢性胃炎的療效評估中都有幫助,值得我們參考。
三、幽門螺桿菌感染(HP)
近年來隨著HP現代醫學研究進展,HP的中西醫結合研究也取得了初步可喜的成績,一是初步闡明了HP感染與中醫辨證分型的關系。
全國不少文獻報道都提出HP感染所致的急性活動性炎癥和潰瘍的患者中醫辨證多為脾胃濕熱證,或脾胃虛熱證;而病程日久,年老體衰的慢性萎縮性胃炎伴有胃癌前病變如異型增生、重度腸化的患者,中醫辨證多屬脾胃虛寒或脾虛血瘀,血瘀越重,癌前病變可能越重。
慢性淺表――萎縮性胃炎伴有急性活動性炎癥病變的患者,中醫辨證多屬肝郁脾虛兼夾濕熱;一般而言,HP感染患者初起時熱證多于寒證,實證多于虛證,脾胃濕熱證>脾胃虛熱>肝郁脾虛證>脾胃虛寒證。濕熱證越重,HP感染的頻率和程度越重。
二是根據多數文獻報道,單純應用中藥治療,HP的根除率約為70%左右,明顯低于西藥的新三聯療法,中藥+西藥的鉍劑三聯療法或PPI三聯療法,則HP根除率可提高到90%左右或以上。
聯用中藥的特點是:進一步提高了療效;副作用輕微或減少某些抗生素的副作用;胃內病變如潰瘍愈合質量較好或活動性炎癥消退快。
三是中藥對HP的實驗研究:前些年較多進行體外抑菌試驗,篩選出不少(約200多味)單味中藥或復方有抑菌作用,有一定的參考價值,其中以清熱解毒藥,抑菌作用最強,但由于中藥劑型提煉不純,干擾因素較多,未采用血清藥效學方法,尚待進一步驗證。
近年來開展了HP感染相關性動物模型的實驗研究,篩選出一些療效較為確切的復方,如滅HP煎劑、四黃調胃湯等。
今后在HP感染方面,中西醫結合發展的方向可提出以下幾點商榷:
1.對HP感染的治療,抗生素的應用日益廣泛,隨之而來的耐藥性問題逐步增強,基于HP基因組而篩選出對HP有高度敏感性的藥物可能尚待時日。中西藥物的結合應用可能有助于減少或延緩耐藥性的產生,對一些多次應用三聯療法甚或四聯療法仍達不到根除的HP感染者,也是中西醫結合值得探索的一個問題,具有重要的理論和實踐意義。
2.中西藥物的結合應用可能起多途徑、多層次和多靶點作用于HP感染及其引起的病變的效應。我們有時會遇到一些HP經多次治療未達到根除的病人,結合應用中西藥后不僅臨床癥候改善快,病變修復好和副作用減輕,而且根除率也有所提高。
這說明中藥具有綜合的整體調節作用,顯示其藥效不是單一的,因此我們現在評估HP的療效時,是否不宜單純從根除率這一點上考慮,還要包括生活質量和遠期隨訪等,這樣可能會更全面些,也更反映了中醫治療的特色。
3.我很贊賞北大胡茯蓮、第一軍醫大學張萬岱教授的提議,HP的研究協作是今后該領域的重要的發展模式和前進動力,未來醫學實踐的依據不再是個別醫生的經驗,也不是小樣本的研究結果所能決定,而是依據循證醫學的大樣本、多中心的臨床協作研究。
我們專業委員會早已認識到這個問題的重要性,也作了一些有益的嘗試,因此我們將把認真組織好該領域內的中西藥結合的協作研究作為這次會議的重點之一,希望得到大家的支持。
4.在我國HP感染看來是一個很復雜的社會問題,由于其感染率之高,可謂是居各種傳染病之最,影響人們生活質量和耗費醫藥資源之嚴重亦堪列為各類疾病之前茅,尤其近年來臨床上所應用的各種三聯療法,雖然有較高的療效,但其耐藥性卻不斷增加。
因此,在這樣一個關乎千百萬人民健康的問題面前,我們中西醫結合研究能做什么工作,很值得我們深思,如何擺正我們的位置,盡到我們的責任,希望大家展開一些討論。
四、胃腸功能性疾病
按照羅馬II及III診斷標準,這是指一大組有消化道癥狀但缺乏器質性疾病證據,或不能解釋其癥狀的病證。這類疾病常有動力和感覺的異常,其發病和生物―心理―社會等因素有關,和腦腸軸調節障礙有關,各類胃腸功能性病癥之間常有重疊現象。
依據一組亞太地區951例胃腸功能性疾病患者的統計資料,其中66.5%的病例至少有兩組或以上的重疊,如FD和IBS的并存。胃腸功能性疾病和胃腸動力障礙性疾病相比較而言,兩者雖均屬于神經胃腸病學,但后者側重于有動力異常的證據,且無需規定病程,可有形態學和病理學的改變。
如腸神經、平滑肌的變性和退化等。動力障礙性疾病的研究方法也有進展,由于測壓方法不能記錄到胃非腔關閉性收縮,需用超聲、核素閃爍、核磁共振等技術才能觀察到餐后精細的非腔關閉性胃體和胃竇的收縮。
胃電圖能記錄胃肌電活動,反映胃收縮的強弱,同時和消化不良癥狀有關,飲水試驗結合超聲檢查可對近端胃進行功能檢查,三維超聲技術為研究近端胃的功能提供了一種無創、符合生理和更精確的方法,超聲多普勒可以檢查胃幽門十二指腸的協調功能。
有關功能性消化不良,大多數研究證實其病理生理障礙有一半以上為胃排空延緩,同時可能有胃內食物分布異常和胃感覺功能過敏的紊亂。
飲水試驗結合超聲檢查不僅在健康人中具有重復性,而且可用于評價胃動力障礙情況,有助于進一步了解FD的發病機制。
根據羅馬Ⅱ標準,將FD定義為位于上腹正中的疼痛或不適,認為左或右的上腹癥狀與FD無明顯相關性,嚴重而持續的燒心和打呃亦被排除在外,后者多歸因于胃食管反流病。
上腹正中癥狀可持續或陣發,與進餐及排便無關,但要求癥狀發生時間一年內在12周以上。目前看來,經過國內外多年來的研究表明,FD的病因病機比較復雜,不是單因素所致,可能是多個因素相互作用的結果。
現在臨床上FD的熱點問題之一是FD與HP感染的關系,究竟HP是否為FD的一個發病因素?HP陽性的FD是否需要治療?盡管目前有兩種不同意見,2009年8月在北京剛召開過的全國HP研討會上即提出了這個問題。
我個人是贊成正方的意見,因為在我多年的臨床經驗中,若遇到癥狀嚴重且經較長治療而效果不顯的HP陽性的FD,加上根除HP的三聯療法,70%左右的患者可得到病情的明顯緩解,因此我認為根除HP對FD是有益的。我愿提出這個問題供我們中西醫結合的同道們共同探討。
眾所公認,中醫和中西醫結合治療FD顯然是有優勢的,不僅改善癥狀快,而且療效較穩定,有綜合整體調節或雙向效應,我們這次會議就是要積極認真地組織一個FD多中心的隨機分組對照的中西醫結合的療效觀察的協作研究。
我們倡議有志于中西醫結合的仁人志士踴躍參加到這個協作組中來,這件事不僅是適應中西醫結合事業的需要,為人民健康做些有益的工作,而且對學科的學術發展具有重要的理論意義和臨床實用價值。
胃腸功能性疾病除FD外,主要還有胃食管反流病(GERD)及腸易激綜合癥(IBS)。GERD是一個今后中西醫結合消化領域內值得重視的疾病,一是其發病率高,人群GER癥狀發病率為8.97%,GERD的發病率為5.77%,反流性食管炎(RE)發病率為1.9%,與西方國家比較大致相同。
二是其療效不夠理想,GERD是一種慢性復發性疾病,近期控制率可以較高,但很少有自然痊愈,確有發展為Barret食管和食管癌的風險,50歲以上的老年人群尤其是多數GRED患者在停止治療后的一年內復發,因此維持治療是必要的。
許國銘報告應用奧美拉唑對難治性食管炎患者治療6～16個月,持續內鏡下愈合達89%,在臨床上我曾遇到10多位RE病人,終年離不開PPI制劑,是否可稱為PPI依賴性的GERD,后在中藥6個月的調理下,才逐漸撤掉。
長期應用PPI不僅副作用大,而且費用也難以負擔。因此,我認為中西醫結合治療對此大有可為,應用中藥或許有助于撤減PPI,也可以達到維持治療的目的。
IBS的治療是消化臨床上的一個難題,中醫和中西醫結合尚未見有確切療效的系統報告,目前尚難加以評述,中醫藥治療IBS雖有較好的療效,但尚未總結規范性的治療方法,不過這是一個中西醫結合十分值得探索的領域。
五、炎癥性腸病
該病是消化臨床的常見疾病,一般認為主要包括非特異性潰瘍性結腸炎和克羅恩病等。當然也應把一些少見的結腸炎癥性疾病如嗜酸細胞性結腸炎、慢性黏膜脫垂和門脈高壓性腸病等歸屬在內。
臨床上我們常常遇見一些含義不清的診斷名稱如“慢性結腸炎”,其實“結腸炎”是一個病理性的診斷概念,并不是一個獨立的臨床疾病,可能是介于潰瘍性結腸炎和腸易激綜合征之間的一種疾病狀態,可由多種病因引起。
有些長期或間歇發作性的腹瀉患者,其結腸黏膜僅呈輕度正常炎性細胞浸潤,固有膜中不具有真正的中性粒細胞浸潤,難以作出“結腸炎”的診斷。但卻具有腸道功能性紊亂的表現。
其實,炎癥性腸病的實質,不管是潰瘍性結腸炎還是克羅恩氏病,固有膜中的中性粒細胞浸潤可認為是病理學炎癥的可靠的客觀性標志,是急性炎癥時的主要細胞,也持續存在于慢性炎癥中。
在急性炎癥時(病程第1～2周),中性粒細胞主要在固有膜上層保持聚集狀并且也可混雜在漿細胞、淋巴細胞與嗜酸性粒細胞中。
至慢性炎癥階段(病程3～4周或更長)以漿細胞為主的混合性炎癥細胞浸潤向固有膜深層浸潤擴散,并長期持續下去。隨后也可發生隱窩破壞(包括隱窩膿腫、潰瘍),上皮反應性增生,血管紋模糊、黏膜皺褶和結腸袋形消失等。
因此在作出炎癥性腸病的診斷中,臨床診斷與結腸鏡檢查必須緊密配合,結腸鏡檢中,肉眼觀察和病理活檢也要聯合應用,否則難以作出確切的診斷。內鏡檢查時肉眼觀察的可疑病變不作活檢,可能誤診了炎癥性腸病的診斷。
病理活檢時若不作多點取材,或對活檢組織觀察不細,僅作出“慢性結腸炎”或“非特異性結腸炎”的診斷,則既不能反映炎癥的類型和程度,也不能區別炎癥細胞浸潤的狀態,對臨床診斷意義不大。
故而一般在無凝血障礙或其他禁忌的情況下,對慢性腹瀉或膿血便的患者建議應行常規內鏡檢查和活檢,診斷應建立在臨床和病理相結合的基礎上,肉眼觀察和病理活檢相互參照,才能作出正確的診斷。
目前炎癥性腸病的免疫學發病機制與遺傳易感基因(MOD2,16號染色體上)的研究已取得重大進展,但在臨床治療上雖有一些新藥出現,如5-ASA制劑包括前體藥物,控釋和緩釋制劑,口服后在近端小腸不被吸收,能達遠端小腸和結腸處發揮藥效,以達到治療作用。
如愛迪沙(Etiasa)控釋型、頗得斯安(Pentasa)緩釋型(用半通透性乙基纖維膜包被5-AS)、奧沙拉嗪和巴柳氮等,但療效并無顯著提高。我們若是總結多年來潰瘍性結腸炎的演變過程,或許就可以展望下一步的發展方向。
該病傳統上依賴于水楊酸偶氮磺胺吡啶、氨基水楊酸和皮質甾類作為治療的基礎。對類固醇難治、依賴和耐受不良的病人則采用環孢霉素作短期治療,6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤作長期治療。
下一個發展方向可能包括涉及免疫反應的多靶向治療新藥,例如阻斷腫瘤壞死因子產生或作用的藥物引起很大關注。目前正在研究中的治療方法包括白介素、干擾素、T細胞選擇性抗體、涉及細胞傳輸和信號傳遞、黏膜愈合或生長因子以及新的類固醇藥物。
其他治療包括probiotics、肝素和抗胃潰瘍治療的藥物也正在挑戰我們對潰瘍性結腸炎發病機制的認識,并可能對未來的治療提供新的見解。
中西醫結合治療炎癥性腸病主要是本著辨證論治的原則,辨病與辨證、治本與治標、全身治療與局部治療相結合,進行整體調節而靈活應用。
根據吳清明的一個綜合評估,對60余篇報道進行薈萃分析,在中藥治療的654例患者中,臨床治愈率為53.4%,顯效26.1%,總有效率為96.5%。同時,統計30余篇西藥對照組的療效,臨床治愈率為42%,顯效率為30%,總有效率為85%。中藥的療效稍優于西藥,但可能無顯著性差異,可能顯示中藥較之有一定的特色。
近年來有人報道魚腥草治療可能療效更好。中藥治療的另一個優勢是中藥內服加局部灌腸,兩者合用可起到標本兼顧的作用,內服中藥可用辨證施治,而灌腸藥多采用清熱解毒、收斂、托腐、生肌等藥。這種治法日益受到臨床關注,值得深入研究。
我個人認為,我們在臨床上若能結合中藥的藥理學研究,可從結腸的黏膜炎癥變化來辨證應用中藥,可能取得更好的效果,例如選用健脾益氣補腎中藥,調整免疫功能,從根本上消除本病發生的內在因素;
以活血祛瘀藥改善或消除黏膜、黏膜下層血管擴張、充血、水腫,減低血管通透性,有利于炎癥的減輕或消退;選用清熱解毒藥消除腸黏膜炎癥、排除膿液;選用收斂澀腸藥,有利黏膜潰瘍愈合。結合使用柳氮磺胺嘧啶,清除氧自由基,抑制腸黏膜血脂肪酸氧化,降低腸上皮通透性以減輕腸道炎癥,這樣,可能進一步提高療效。
六、慢性乙型肝炎及肝纖維化
從中西醫結合角度來看,目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纖維化、肝硬化等方面的治療問題。有關慢性乙型肝炎,因為它是嚴重威脅人民健康的肝病,在我國有3千萬現癥病人,每年死于乙型肝炎病毒相關性疾病者有30萬人左右,因此多年來一直是醫務界面臨的一個嚴峻任務。
慢性乙型肝炎(CHB)治療的主要目標是清除或持續抑制乙型肝炎病毒(HBV),減少HBV致病力和傳染性,進而阻止或減輕肝臟的炎癥壞死;
近期目標是減輕肝炎活動性,防止發生肝功能失代償。
在治療結束時或治療結束后6～12個月為出現HbeAg/抗Hbe血清轉換和/或HBV-DNA陰轉或降至測不出的水平,伴ALT降至正常范圍;長期目標是防止ALT波動,防止發展為肝硬化或/和肝細胞癌、肝衰竭,最終延長患者的生存期。
近十多年來,慢性乙型肝炎的治療取得了重大進展,抗病毒和抗肝纖維化治療被認為是本病治療的兩大關鍵,但不論在哪方面都遇到了不少困難。在抗病毒方面主要有以下問題:
1.關于華人病例,α-干擾素應用價值,尚無一致看法,甚至越來越值得懷疑。遠期療效不理想,對肝硬化的進展和肝癌的發生無阻抑作用。
2.拉米夫定是當前一個有效的抗病毒藥物,但尚有一些問題需要解決:停藥后HBV-DNA往往很快反跳,用藥半年以上者約有40%左右發生HBV、YMDD等變異,呈現耐藥性。
停藥后約有7%或更多的病例發生所謂拉米夫定撤停后肝炎(Lamivudine With dranal Hepatidis),可能是自發性發生,也可能是免疫功能反跳的結果。
3.即是HBeAg和HBsAg血清轉陰,仍可存在HBV持續隱性感染。
急性乙型肝炎恢復期HbsAg轉陰者中,有55%左右的患者血清中長期存在HBV-DNA,其原因可能是病毒變異。例如HBV、XORF突變,前S序列突變,抗原隱藏于HbsAg復合物中,病毒整合入肝組織中,外源性因素如酒精和丙肝等干擾HBV抗原的表達。隱藏性HBV感染與肝硬化和肝癌的發生有關。
因此HbsAg陰性,作為病毒“根除”的證據不全面。HbsAg血清轉換作為達到清除病毒的目的也不一定可靠。因為在清除以前,可能已有數十年感染史,病毒已整合肝細胞內,其肝內病變與HBV本身關系不大。
4.對轉氨酶正常的慢性乙肝感染,目前尚缺乏公認的治療。
即所謂轉氨酶正常的無癥狀“攜帶者”,現有的抗病毒治療無明顯療效,一般不進行抗病毒治療,膽肝功能正常不一定肝正常。肝內病變隱襲進行,可能已發生肝硬化或肝癌了,如何處理這些問題,亟待臨床迫切解決。
我們學會組織的全國肝病研究協作組,曾在廣東廉江市對452例慢性HBV感染患者進行肝活檢,結果表明,全部病例均有不同程度炎癥壞死存在,HbeAg陰性病例肝纖維化分級重于HbeAg陽性病例,因此單純依靠ALT判斷感疾病活動性是不夠的,應將肝活檢作為判斷肝病活動性和抗病毒治療的根據。
在當前,如何正確認識和處理這些問題,其出路何在?我們學會今年在廣東廉江市召開了一次肝病診斷和治療進展研討會,在會議上提出了如下一些共識意見:
(1)正確使用抗病毒藥物
α-干擾素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的轉錄,拉米夫定抑制從mRNA的逆轉錄,從而抑制HBV的復制,但兩者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用這兩種藥物均應遵循規范化和標準化的原則。
(2)實施聯合抗病毒治療
包括:①抗病毒藥物之間的聯合,拉米呋定、干擾素、法昔洛韋、更昔洛韋的各種聯合;②抗病毒藥與免疫調節劑之間的聯合。
(3)強化肝內HBV免疫清除機制,HBVcccDNA是HBV不斷復制的根源,清除細胞內HBVcccDNA,有兩種途徑:溶細胞性和非溶細胞性機制,以后者為主,且后者對前者有放大作用。非溶細胞性清除HBV主要依賴于:A.肝內非特異性免疫細胞,包括NK細胞、表達NK細胞的T細胞即NK-T細胞;B.以及細胞因子,主要為γ干擾素和α腫瘤壞死因子(TNFα)。
HBV慢性持續性感染狀態,是被感染者免疫系統對病毒的特異性耐受所造成,在此有兩方面因素,一是機體對HBV識別、加工和遞呈環節存在障礙;二是病毒感染使宿主細胞免疫信息傳遞發生障礙;或病毒變異,使得免疫攻擊效應減弱甚至喪失。因此,強化細胞免疫應答,可能是治療慢性乙型肝炎的另一出路。
(4)抗肝纖維化是治療乙型肝炎的重要環節
慢性乙型肝炎治療的最終目的是阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的發生,而肝硬化往往是后兩者發生的基礎,阻抑肝纖維化的發生發展可預防或改善肝硬化。西藥方面,α-干擾素和拉米呋定在抗病毒取得療效的同時,也有一定的抗纖維化作用,但除此以外,尚未有專用于臨床的抗纖維化藥物。
(5)大力推動中西醫結合治療,現在看來,“沒有哪一種疾病比慢性乙型肝炎更值得嘗試應用中西醫結合治療”,這是徐克成教授根據國內外治療乙型肝炎現狀和總結多年來臨床治療實踐而得出的一個治療學觀點。我十分贊賞和支持這個觀點,至少,在以下幾方面可以或正在取得矚目的成就。
1.聯合應用西藥抗病毒藥和中藥有效復方或單藥,協同加強抗病毒作用。一般認為中藥本身雖有一定的抗病毒作用,但明顯弱于西藥,因此聯合應用兩者可以發揮協同增效作用。我們近年來積極組織和推動拉米夫定和中藥的聯合應用,例如拉米夫定和乙肝清熱沖劑或苦參素的聯合,達到優勢互補協同增效的目的。
2.發揮中藥抗肝纖維化的獨特優勢,多年來已經臨床和實驗研究證實的抗肝纖維化有效復方,如861、鱉甲軟肝片和強肝膠囊等。確有良好的療效,都經過治療前后肝穿病理活檢的驗證,并部分闡明了其療效機制。
參加我學會肝病研究協作組的廣東省廉江市人民醫院對強肝膠囊的療效比較深入而嚴謹的臨床觀察。他們自1999年11月應用強肝膠囊治療慢性乙肝病人63例,全部病例治療前后均進行肝穿活檢病理學檢查。
所有病例隨機分為兩組,治療組45例,給予強肝膠囊6個月以上,其中8例服用12個月,3例服用18個月;對照組18例,給予安慰劑。結果顯示治療組治療后血清透明質酸、Ⅳ型膠原和層黏蛋白均明顯降低(P0.05),治療組肝組織血驗證改善的總有效率為82.6%(P
上述資料表明強肝膠囊在逆轉慢性乙型肝炎肝纖維化和減輕肝內炎癥病變方面有較顯著的療效。
表 治療前后肝病理學分期、分級
總的來看,中醫藥治療肝纖維化雖取得了很大進展,證實了藥物的療效與廣闊的發展遠景,看來其藥效是多途徑、多層次和多靶點的綜合作用,與西藥比較,確有其優勢和特色,但是今后如何進一步深入,有以下幾點值得商榷:
A.目前市場上已批準的新藥已不少,但真正經過多中心交叉驗證,并得到公認的新藥卻屈指可數,彼此各自渲染,很少交流,缺乏相互比較和評估,究竟各自的臨床特點是什么?各有何優勢?
B.中藥抗肝纖維化的實驗研究可算得比較深入,應用了不少現代醫學理論和先進指標,但藥物作用的主要環節和關鍵部位在那里?不宜孤立和靜止地觀察其作用機理,而應該動態的,全面的分析,找出真正的作用靶點。
C.以臨床為重點,以療效為中心,按照循證醫學的要求,同心協力,真正推出1～2個抗纖維化的,經得起重復的新藥來,必須組織全國性的聯合協作,出于公心,以證據來說話,進行多中心交叉驗證,拿出過硬的東西。
專家簡介:危北海,國家級中醫專家,研究員,主任醫師。曾任中國中西醫結合學會副會長,中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會主任委員,中國中西醫結合學會北京分會會長,中國中西醫結合消化雜志主編,北京中醫雜志副主編?，F為國家級第二、三批老中醫學術繼承者人,享受國務院頒發的政府特殊津貼,被國務院授予國家有突出貢獻的專家稱號。
危老1961年被評為北京市和全國群英會特邀代表、北京市勞模。先后參加和承擔國家科委“七五”至“九五”等科技攻關項目及北京市和國家自然科學基金課題,先后獲得衛生部、北京市科委和北京市衛生局的科技成果獎24項。
危老從事中醫和科研工作已近五十年。在臨床實踐中主要從事脾胃病、肝膽病、老年病的醫療診治工作,積累了豐富的臨床經驗。在治療疾病上具有較高的臨床療效,廣得患者贊譽,在中醫界具有較高的威望。發表了學術論述120余篇,代表性學術專著有《中醫脾胃學說應用研究》和《中西醫結合消化病學》。有關臨床經驗已編入《大醫精誠》、《北京名老中醫臨床經驗集》。
1.1臨床需要
西醫臨床醫生也應用中成藥來治療疾病主要是因為他們在臨床工作中深刻體會到中成藥可以彌補西藥的不足,中西藥配合使用能大大提高臨床療效。因此,西醫院校設置中醫學這門課程是臨床工作的實際需要,而且必須重視西醫院校中醫學教學,使未來的西醫專業人員在學習西醫知識的同時,也兼學中醫知識,為他們在日后臨床工作中使用中醫藥知識打下一個堅實基礎。
1.2科研需要
有調查結果顯示,在醫學科研領域,有許多西醫從事中西醫結合的科研工作,其中高級職稱者最多。這表明,高級職稱者在努力帶頭從事中西醫結合的科學研究,而且許多中、初級人員也在努力跟上。而要從事中西醫結合科研工作的前提,對于西醫工作者而言,首先就要懂得中醫。因此,西醫院校設置中醫教學也是科研工作的需要,為有志于以后從事中西醫結合科研工作的學生提供進一步學習、研究、發展的基礎。
2、明確學習目的,激發學習熱情
在正確認識西醫院校設置《中醫學》這門課程的必要性后,可以讓學生明確學習中醫學課程的目的。通過這門課程的學習,不是讓學生達到精通中醫理論的程度,而是在掌握現代醫學理論的基礎上能靈活恰當地運用中醫方法治療疾病及開展科學研究。具體有三方面:首先是西醫專業學習中醫學,可以為以后的臨床工作多提供一種有效的治療手段;其次是可以運用扎實的現代醫學知識研究中醫的本質,促進中醫與現代醫學的結合,推動中醫發展;其三是通過研究中醫,可以推動現代醫學的進步。這樣,就能夠提高學生學習中醫的思想認識,明確學習目的,激發學習中醫學的興趣。
3、改進教學方法,提高教學質量
3.1改進教學技巧
中醫學這門課程中需要記憶的內容比較多,要想使學生在較短的時間內理解并熟記這些知識點,教師必須在上課技巧上多下功夫。在教學過程中,我們可以采用趣味教學方法幫助記憶,提高學生的學習興趣。如中藥學教學中,“穿山甲王不留,婦人吃了乳長流”等,這些趣味教學方法,既活躍了課堂氣氛,又能加深了理解、記憶。又如在方劑教學中,湯頭歌訣也時因拗口難以掌握,而形象的趣味記憶法可以化難為易,如小青龍湯,可記為“少將為媽甘心下跪”,其中少(為白芍)將(為干姜)為(為五味子)媽(為麻黃)甘(為甘草)心(為細辛)下(為半夏)跪(為桂枝),通過運用趣味法記憶,使中醫學中枯燥的理論、概念變的生動有趣,有助于學生對所學內容的掌握。
3.2增加實驗教學
中醫是實踐醫學,應該增加實驗教學的方法,來豐富和發展教學手段。通過實驗教學,能夠使中醫學中原本抽象、深奧的知識變得直觀、易懂。如脈診,理論看似簡單,實質上是最難學、最難懂的。因此,必須要經過長期的臨床實踐,而且要細心揣摩、研究才能掌握。通過脈象模擬手實驗教學,能夠讓學生學會正確的切脈方法,訓練切脈技能,體會常見脈象的指感特征,使之能在短時間內掌握中醫常見典型脈的診脈技術。這樣就大大降低了中醫教學中脈診的難度,能夠較大幅度地提高教學效果。
3.3運用多媒體教學
運用多媒體教學,能充分發揮學生的感官功能,直觀而又生動地把疾病的臨床癥狀及診療方法等等,系統地傳授給學生。同時,也能夠激發學生想象力,引導他們多動腦,勤思考,活躍課堂氣氛,從而加深其對知識的理解合記憶。這種形象生動的教學方式改變了學生對中醫理論比較枯燥、難以理解的看法。比如舌診教學中,我們把臨床上收集到的各種典型的舌像一一展現在學生的面前,從而能使學生進一步理解和掌握學習內容。
3.4運用病案教學法
病案教學是一種醫學實踐教學方法,能將中醫學課堂理論教學與臨床實踐有機結合起來,加深學生對所學知識的理解和記憶,提高學生應用知識的能力。同時,在中醫學教學中利用病案舉例講解疾病,利用病案引導學生對病案進行診斷及治療,使學生學會如何進行臨床思維,能提高學生辨證論治的能力,為學生進入臨床實習和臨床工作打下一個良好的基礎。
4、優化教學內容,充分理解教材精髓
在授課學時沒有辦法增加的情況下,只有優化教學內容,才能更好的完成教學目標。首先,要根據教學基本要求對教材內容進行適當刪減,對各個部分的學時數進行適當調整。著重講解中醫基礎理論部分,中藥、方劑、針灸、內科的學時數可適當減少學時。授課過程中一定要保持中醫學理論體系的科學性和完整性,始終貫穿中醫學的整體觀念和辨證論治兩個基本特點。其次,針對不同專業的培養目標,重點精講與本專業有密切聯系的內容。如臨床醫學專業,側重于講解四診技能和辨證處方規律,讓學生理解從中醫學角度該如何去診斷和用藥。對于授課教師,一定要深刻領會教材精髓,傳授最簡單、最實用、最有效的知識;要用通俗的現代語言去解釋晦澀、抽象的中醫概念;要引導學生加深對知識的理解和橫向聯系,提高學生運用所學知識解決實際問題的能力。同時,要結合現代中西醫結合的新進展及解剖、生理、病理知識去進行分析、闡述,使學生從不同的角度去學習、理解中醫學。
中藥調治鹽敏感性高血壓,在繼承中醫五行學說、五味理論的基礎上,對其科學內涵作深度發掘,創新性地將“味”和“臟”同氣相求的規律應用于臨床常見病的防治,在實踐應用中發展了中醫藥理論體系。
流行病學研究發現,高達28%~74%的原發性高血壓患者對鹽敏感,我國約60%的高血壓患者為鹽敏感者。由此推測,在我國1.6億高血壓人群中,約有近1億患者存在鹽敏感。研究證實,與鹽不敏感者相比,鹽敏感性高血壓患者更易出現心、腦、腎等靶器官的損傷,有較高的致病率和致殘率。美國高血壓病學會(ASH)已將鹽敏感認定為高血壓早期損害的標志。
“咸入腎”與鹽敏感性高血壓
五味理論是中醫五行學說的重要組成部分,最早源于《黃帝內經》。五味理論認為,食物或藥物可分為酸、苦、甘、辛、咸五味,分別對應肝、心、脾、肺、腎五臟,五味與五臟功能可以相互影響。根據《內經》闡述的五味理論,咸味與腎相對應?！跋倘肽I”一方面指咸味藥物或食物最先作用于腎,適度咸味可以養腎,故有“腎病者主腎氣不足,宜食谷果畜菜之咸者以益之”之說;另一方面,是指過度咸味能損傷腎的功能。中醫還有“咸走血”之說,認為過咸在損傷腎的同時還會累及他臟,特別是血脈,所謂“多食咸,脈凝泣而色變”。
腎虛與高血壓的聯系在臨床早就得到證實。高血壓患者早期就伴有腎氣不足,在病情發展過程中,腎陰、腎陽失調日趨嚴重。事實上,高血壓患者絕大多數具有不同程度的腎虛,這和鹽敏感所占的比例大致相同。與此相對應,補腎調節陰陽在鹽敏感性高血壓的中醫藥治療中占有重要地位。
理論上的大膽立論,也得到了大量動物實驗的進一步證實。
胰島素抵抗與鹽敏感性高血壓
胰島素抵抗,是指胰島素作用的靶器官對胰島素的敏感性下降,即正常劑量的胰島素產生低于正常生物學效應的一種狀態。目前認為,胰島素抵抗不僅是2型糖尿病的發病基礎,更是貫穿高血壓、高脂血癥、脂肪肝和肥胖等多種代謝相關疾病的主線,為這些疾病的共同病理生理基礎。
中醫藥對胰島素抵抗的研究雖起步較晚,但近年來的研究漸趨活躍。梳理各科學者的研究發現,我們認為鹽敏感與胰島素抵抗有密切聯系,鹽敏感程度與胰島素抵抗高度相關。由于胰島素抵抗能誘導多種心血管疾病的危險因子的產生,這也可能是鹽敏感性高血壓比不敏感者更容易出現心、腦、腎等臟器嚴重慢性并發癥的一個重要原因。
結合對代謝綜合征和肥胖的十多年研究成果,我們提出了“聚證”理論。認為此階段患者主要中醫證型為聚證,證候最大特點就是氣的“不運不化”,即先天稟賦不足和后天臟腑受損,導致氣化障礙,邪熱、濕濁和瘀血趁虛留駐,使精微不得化生和正常布輸。
治療上,以攻補兼施為治則,“益氣健脾散聚”為基本治法。我們創立“益氣散聚方”作為治療聚證的基礎方,在臨床廣泛應用收效顯著。
如何診斷鹽敏感性高血壓
高鹽攝入,7天以后,收縮壓升高> 10%;
低鹽攝入,7天以后,收縮壓降低> 10%。
中醫藥治療方法多樣
鹽敏感作為高血壓發病機制中的重要一環,目前西醫的干預手段主要是限鈉、補鉀,以及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等降壓藥的應用。中醫藥“補腎法”可改善機體自身鹽敏感狀態,降低腎素-血管緊張素系統的活躍程度,應是一種較為理想的“治本”干預手段;“益氣健脾散聚”和“脾腎雙治”,則著眼于較為多見的伴胰島素抵抗的鹽敏感性高血壓,可收到標本兼治的效果。
腎虛型高血壓鹽敏感,沒有明顯的胰島素抵抗,但同時有高血壓引起的腎虛臨床癥狀,如眩暈、健忘、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、易疲勞、走路腳跟酸痛(不是劇烈的痛)等。治療上單純用補腎法?？梢杂昧兜攸S丸臨證加減。
脾虛型高血壓鹽敏感,有明顯的胰島素抵抗,可同時伴有肥胖、高脂血癥、脂肪肝或糖尿病等。治療上用益氣健脾的“益氣散聚方”,主要藥物有烏藥、黃芪、黃連、澤瀉、生蒲黃等。諸藥合用,共奏益氣健脾、清熱燥濕、除濁祛瘀之效,化物歸正,促使葡萄糖和脂質的代謝正常。
脾腎兩虛型高血壓鹽敏感,有頑固性高血壓,既有腎虛癥狀,脾虛癥狀也比較明顯。治療上宜脾腎雙治?？捎昧兜攸S丸和“益氣散聚方”臨證加減。
高血壓患者限制食鹽攝入固然重要,但改善患者的鹽敏感狀態同樣具有重要意義。對高危人群可以起到預防作用,對患者則能提高療效,預防嚴重的心、腦、腎等臟器慢性并發癥的發生。
(作者每周一、四上午在華山醫院有專家門診,隔周二下午在岳陽中西醫結合醫院有特需專家門診)
采訪札記:上下求索 認真做事
認識王文健教授經年,無論是請他做科普講座、去電臺做科普節目,還是請他撰寫命題文章,或是受人之托求醫問藥,每次都是認認真真,有求必應,和顏悅色,熱情相待。
今年是王文健教授從事中西醫結合研究整40年。40年來,從藏象學說研究入手,到“聚證”和“同病類證”等理論的推出和闡述,他傾注了滿腔的心血,科研成果累碩。談到這些,王文健教授只輕描淡寫地說“我喜歡認真做事”。
一、 不合理用藥的主要表現
1.1 盲目用藥
由于醫生缺乏中醫基礎知識,用藥過程中,寒、熱、虛、實基本病證分辨不清,而導致盲目用藥,違反了“辨證論治”的原則。多見于以下兩種情況:一是受藥商、藥廠宣傳的影響,在科里形成的習慣性用藥,幾乎每個患者都用同一種藥。如脈絡寧注射液,因介紹本品有擴張血管、改善微循環、增加血流量及抗凝血、溶血栓的作用而用來治療動脈硬化,腦血栓后遺癥,血栓閉塞性脈管炎等,這無可非議,但必須辨病與辨證相結合。該藥性偏涼,有清熱養陰作用,對無熱、無陰虛的患者雖有血淤也不宜應用。尤其是血栓閉塞性脈管炎屬陽虛寒凝者用后反而加重病情。又如參脈針劑能強心升壓,改善冠脈流量,減少心肌耗氧量,用于冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。但在應用時,宜根據患者的體質酌情選用。偏熱體質用后會出現牙痛、咽痛等內火癥狀;二是醫生對某些藥物的功效一知半解,生搬硬套。一般認為大活絡丹祛風濕,六味地黃丸補腎。殊不知大活絡丹辛香走竄,藥性溫燥,對紅腫熱痛的急性期關節炎不宜用;六味地黃丸補腎陰,腎陽虛或兼實證不宜用。臨床上往往可見到舌紅苔黃厚燥,脈滑,濕熱很重的關節炎患者,醫生還用大活絡丹;舌淡苔白厚膩者用六味地黃丸。這都是原則性錯誤,應引起重視。1.2 久用不止
會診過程中,常發現有些中成藥,從入院一直用到出院。對體虛無明顯兼證,需要用補益藥的患者,可以較長時間服藥。而對虛實夾雜的病癥,應本著“急者治標,緩者治本”的原則酌情用藥。如脾胃虛弱所致的胃脹、胃痛,可暫用六味安消膠囊、保和丸之類行氣消導治其標,癥狀緩解后,改用健脾益氣的香砂養胃丸治其本。還有老年習慣性便秘,臨床經常用番瀉葉沖劑。老年便秘多為氣血虧虛,大腸津液不足所致,宜緩補兼用潤腸通便之品。即便用番瀉葉這類攻下性烈之品,也只是在緊急情況下臨時運用,不可久用。有一典型病例:某患者,66歲,男性,患“陳舊性心肌梗塞并心力衰竭”。入院時,服用冠心蘇和丸1個月,出院后又按醫囑服用近半年。接診時,患者一派心氣不足的表現。冠心蘇和丸用于胸痹疼痛,久用則耗氣傷正。何況是一老年患者,又有心力衰竭,更要謹慎用藥。
1.3 多藥合用
在臨床科室中,特別是內科系統,個別醫生常同時將多種中藥制劑聯合運用。如丹參滴丸、地奧心血康膠囊、銀杏片等功效相近的藥物重復運用。有的甚至將藥性相反,相互拮抗的藥物混合使用,往往影響療效。
二、 西醫應用中藥
西醫應用中藥的時候我們學習中醫思維和技巧。首先是當醫學生時,已有簡要的中醫課程,執業后還有許多形式的“西學中”的培訓學習,只要感興趣和主動學習,向中醫老師求教和實踐的機會有的是。西醫學習中醫,首先要拼棄向不科學倒退的思想。其實,能治病就是科學。至于科學依據,有的已揭示,有的尚待揭示;其次,還要拼棄西醫搞中醫難出成果的看法。作為臨床醫生,更快更好地治好我們遇到的疾患,就是成績,至于出科研成果,西醫使用中藥,或許更容易出成果。我在學醫和進修的老師中,就有不少有高深醫學水平的西醫專家,他們在臨床用藥時根據需要,中西并重,中西藥選用,使其在醫療實踐中如虎添翼。如南方醫科大學教授,附屬珠江醫院神經內科專家,解放學中將級軍醫、中央首長保健醫師田時雨,如中華醫學會廣東皮膚學會會長,中山醫學院皮膚科教授,中山二院皮膚科主任曾凡欽雖本科畢業后又留學外國,掌握著本專業的高尖理論和技術,仍在診療中應用以前學過中藥知識,按病情需要開中藥處方,在他的治療“紅斑性狼皰”書著中,也專列了中藥療法。他們的成就也證明了中西醫結合和并重的科學性。
三、 利用優勢,研發創新
西醫生研究中醫,使用中藥,開展中西結合的優勢在于:(1)我們掌握了現代醫學的基礎顧理論和研究方法,而過去寫出中醫經典的前輩名家當時沒有掌握到;(2)我們中國的西醫有這個環境開展中西結合,而外國的醫生辦不到。這兩方面的優勢就可以取得比前人和當代外國人都得不到的成果。此外,他還根據臨床療效,擬定了幾十個藥對。他對中西醫結合的看法,也頗為客觀:“中西醫只有相互佐證和補充,才能提高療效?！弊＠系倪@句話,其實也鼓勵西醫參與到中西結合的實踐中去。
四、 建議與對策
棄臺來滬 只為心中中醫夢
黃宗瀚祖籍福建，臺灣省彰化人。1994年。因為對中醫研究的熱愛，黃宗瀚放下臺北貴族醫院中心診所的醫療工作，決定要到中醫學科的發源地一一大陸發展。在一番考察之后。他決定赴上海中醫藥大學就讀深造，而且是從大學一年級讀起，雖然那時他已經28歲了。
“十年磨一劍”，黃宗瀚終于以第一名成績畢業于上海中醫科大學之后，又取得國家基金全額獎學金，專門研究子宮肌瘤。他說當時自己有兩個選擇，一是返臺考取中醫師檢定考及特考，以便取得在臺灣執業的資格：二是繼續在上海讀碩士、博士。考慮到要想把中醫學好，大陸是個龐大醫療基地，所以他放棄了回臺。并取得碩士轉博士的資格念完博士。隨著臺商辰新醫院進入上海，2003年，黃宗瀚協助辰新醫院設立中醫門診部，并從中醫科擴大到中醫部。
黃宗瀚說，大陸和臺灣不同，大陸的體制分為醫院、門診部、診所3級，但開放臺灣醫師營業的只有醫院及門診部，且規定嚴格。門診部的營業面積至少需300平方米，沒開放臺灣醫師的診所面積只要40平方米，且由一位醫師出診即可，也因此，對臺灣醫師來說成本比較高。而兩岸中西醫的傳統理念，也有很大的不同。臺灣中醫?？菩圆粡?，大陸中醫不僅歷史悠久，而且分科很細。大陸中醫分科就像臺灣的西醫，比如去曙光醫院看中醫，你要看的是甲狀腺。就要掛內分泌科，內分泌科又是在其中醫內科下再分出的次?？?。且其專家從教學、治院到內部組織都在研究同樣的東西。
為了要實現自己全科問診、把中醫家醫化的理想，黃宗瀚決定自己創業。2002年，在考取上海中醫師證照后，黃宗瀚經過上海市衛生局注冊取得行醫資格。2008年6月，學成后的黃宗瀚花費了人民幣上百萬元，終于在上海開了一家私人診所，成為首位在滬開業的臺籍中醫師。這在上海中醫大的臺生求學史上史無前例。
“那時我是臺灣人的首例，剛開始碰到不少問題?！秉S宗瀚憶起當初艱難創業的歲月，心中難免多有感觸，“可能是貴人相助吧。念碩士時就到臺灣人開設的辰新臺商醫院工作，之后又協助辰新設立中醫部，再加上大陸中醫老師的協助，才有今天的發展。”
說到為何與中醫結緣，黃宗瀚也感觸頗多。原本在臺北中心診所放射科工作的黃宗瀚發現。許多骨刺、椎間盤突出的病人，因為怕痛、怕開刀，轉而求治中醫，他也因此才注意到這門古老的醫學。他笑說。其實爺爺早年就開中藥房，從小就是看著黑壓壓的藥材、聞著濃濃的中藥味長大的，但是，是長大后才知道那碗烏黑的湯水，原來是藥。
揚長補短 展現精湛醫術
對于島內因法規限制，造成中西醫的壁壘分明，黃宗瀚也有自己的看法：中醫只能開中藥，西醫只能開西藥，中醫連化驗單、檢驗報告單、光(超音波掃描)都不能開，要轉給西醫。這是很不合理的。他進一步舉例說明。假設一位更年期婦女來看婦科疾病，診斷后發現她患了“三高”(高血壓、高血脂、高血糖)、骨質疏松及婦科肌瘤，那么看西醫的話，肯定是只治婦科，不管三高：治了三高，又漏掉骨質疏松。
而“鼎瀚中醫診所”則是全方位的。黃宗瀚解釋說，比如更年期或婦女疾病，若肝出了問題，就可能產生頭痛、眼睛干澀、干燥癥、甲亢、乳腺小葉增生或纖維瘤、子宮肌瘤或內膜異位。西醫治療中，子宮方面要看婦科，頭痛看神經科，甲狀腺看內分泌，脅肋痛看神經科，看外科……西醫要看很多科，甚至大陸中醫也要看很多科。但在我們這邊就是全科幫忙看。這也是我們診所揚長避短，綜合中西的一大特點。
經過大陸西化中醫洗禮后，黃宗瀚看到了更多中醫傳統的優點，他認為，大陸的中醫是全科式問診，醫生經過望聞問切后，能夠全面地了解病人的體質情況，然后再依照病情轉到各科，這樣的醫病關系會更好?，F在我招聘中醫生，一定要求應征者扎實地從大學開始念起，半路出家的中醫我不用。回憶起在大陸求學的經歷，黃宗瀚說，大陸中醫大學教育很扎實，而且中西醫要一起念，5年修300多個學允連晚上都要上課，還要實習，比在臺灣念書還累，但是卻是學醫路途中最基礎、最重要的過程。醫學是不分中西的，尤其是對病家而言，什么方案對病情最好是最重要的。我們的團隊都是中西醫結合的專家，我們希望給予大家的是中醫的治本及中西醫結合全面性的好處。治本或許需要一定的療程，但減少了復發及長期反復服藥的成本，而中西醫結合診斷和治療縮短了療程成本，這些都是我們的理念和堅持，也是真正的降低病家醫療開支。我們需要大家的支持，讓我們“鼎瀚新中醫”的理念和照護開花結果!
精致中醫獲得青睞
交談中，黃宗瀚對目前有些中醫的職業道德有些隱憂，“大陸不少醫院的中醫部門煎煮藥材時，根本都不泡不煮，或是丟下去就撈上來，如此這樣藥材的有效成分根本出不來。”“但是你放心啦，我們診所嚴格執行浸泡45分鐘、煎煮45分鐘，且用高壓萃取藥材成分。病患透過鼎瀚中醫門診部二樓煎煮室的窗口，煎藥的過程可以一目了然?！秉S醫師認真地說。
在大陸待了這么多年，黃宗瀚最大的感觸就是隨著兩岸各種交流、交往政策的實施，兩岸間不再陌生。黃宗瀚現在的病人中，大陸病人占了三分之一。他說：“大陸新醫改措施的推行，讓我的診所未來有望逐步享受到公營醫療機構的待遇。我非?？春脙砂吨嗅t資源整合的前景?！?/p>
作為上海首家精致的中醫門診開創者，黃宗瀚表示，可能因為受過兩岸醫學教育，讓他兼具了兩岸中醫的優勢?！拔覀儠鰝鹘y藥丸、傳統經絡治療，這些在大陸都沒有，我們把臺灣的中醫精華帶了過來，上海很多高端或臺商都覺得新奇。這大概就是鼎瀚中醫門診部能獲得青睞的主要原因?！?/p>
臺灣游詩三首
胡儒釵
臺北觀海
遙看海天一線連，浪花飛處月如弦。
欲行萬里波濤路，不問幾時明月圓。
阿里山
西風入水浪不平，一片孤云鎖山中。
忽見曙光開世界，層林深處已黎明。
寶島抒懷
小小孤島，四海懷抱。暮，臨風清月朗，日放異彩多嬌，好個自在逍遙。碧波涌兩岸，飛浪走千帆，風也瀟瀟，路也迢迢。
遙想當年，云霧遮，風雨搖，倭寇辱同胞，雷擊海嘯。還有那，兄弟爭，姐妹吵，天地怨，海浪喧囂。六十年恩仇，何日相逢一笑。手挽手，棄干戈，共一統，做直下英豪。
