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目的了解醫療糾紛流行病學分布情況，分析醫療糾紛發生的主要原因，探討醫療事故鑒定在醫療糾紛賠償中的作用及影響醫療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調查研究設計方法，主要項目包括患者的基本信息、醫療機構基本情況、醫療爭議的基本情況、醫療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進行統計學分析。結果440例醫療糾紛案件中，286例經過鑒定的案例中，鑒定為醫療事故的132例，占30%;非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，經統計學分析，P＜0．05，具有差異。結論年齡在21～60歲之間的人群是醫療糾紛的高發人群;醫療糾紛更容易發生在骨科、普外科和門診;醫療過失或者過錯產生的經濟賠償額度更高。
〔關鍵詞〕
醫療糾紛;醫療事故;回顧性調查
近年來，隨著社會改革的深入和國民經濟的發展，尤其是《侵權責任法》頒布實施所帶來的民事訴訟法律環境的改變，人們對醫療衛生服務的需求日益提高，就醫過程中自我保護意識不斷加強，但國家財政對醫療衛生資源的投入趨緩，患者自費就醫的經濟負擔比重不斷加大，醫患矛盾不斷加劇，醫療糾紛呈現陡增之勢。近幾年來，惡性傷醫案件頻發，加之媒體的不恰當報道，醫患矛盾突出，嚴重影響了醫療工作的健康發展。如何從既往的案件中汲取經驗教訓，改善醫患關系?如何更加行之有效地預防、處理醫療糾紛?這是衛生行政部門和醫療機構共同面臨的重要問題。本研究采集了440例醫療糾紛案件，從醫療糾紛的科室分布、糾紛產生的原因、技術鑒定及賠償情況進行了統計學分析，試圖為醫療糾紛的防范提供科學的依據。
1對象與方法
1．1調查對象
采用回顧性調查研究設計方法，調查2010年1月至2014年12月西安地區17所不同級別的醫院(其中三級甲等醫院8所)發生的440例醫療糾紛案件。
1．2研究方法
自行設計調查表，其主要內容包括:醫療糾紛當事人的基本情況、糾紛產生的原因、治療科室、涉事醫務人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經濟賠償的數額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數據庫，雙錄糾錯;使用SPSS13．0進行分析，統計描述、秩和檢驗等。以P＜0．05作為統計學意義的判定標準。相關圖表由Excel及SPSS13．0繪制完成。
2結果
2．1基本情況
本次研究共調查了440例醫療糾紛案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%;經過鑒定的286例，占65%;鑒定為醫療事故的132例，占30%。
2．2醫療糾紛患者年齡分布
將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20．0%;青年組143例，占32．5%;中年組154例，占35．0%;老年組55例，占12．5%。數據顯示，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。
2．3醫療糾紛發生科室分布
醫療糾紛發生科室排前三位的分別是骨科121例，占27．5%;門診66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%。總體來說，外科科室44．09%，而內科科室僅占14．52%。數據顯示，外科科室發生醫療糾紛的幾率較高。
2．4醫療糾紛發生人員分布
醫療糾紛發生人員排前三位的分別是醫師418例，占95．0%，護士11例，占2．5%，麻醉師8例，占1．8%。調查顯示，醫務人員中，醫師較易涉及醫療糾紛。
2．5當事醫務人員的職稱分布
在醫療糾紛涉及人員中，醫務人員職稱為主任醫師的有121例，副主任醫師99例，主治醫師187例，住院醫師11例，其他22例。數據表明醫療糾紛比較容易發生在主治醫師，其次是主任醫師和副主任醫師。
2．6醫療糾紛的后果分布
從醫療糾紛后果的頻率來看，導致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未導致患者死亡的共有242例，占75%。醫療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12．5%。發生并發癥的醫療糾紛案件也有55例，占12．5%。
2．7醫療糾紛的補救措施分布
醫療糾紛發生后，如果醫方的補救措施不力，會促使糾紛升級或者導致嚴重的醫療后果。440例中有176例在醫療糾紛發生后予以了積極搶救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20．0%。而因為治療不及時導致的醫療糾紛最少，僅44例，占10．0%。
2．8醫療糾紛的鑒定情況
440例中，有121例未做鑒定，占27．5%;319例經過鑒定，占72．5%，其中33例僅做了法醫鑒定，242例僅做醫療事故鑒定，44例既做了法醫鑒定又做了醫療事故鑒定。在做過醫療事故鑒定的286例中，有33例僅在區縣級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占11．5%;132例在市級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占46．2%;110例在省級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占38．5%;11例經過中華醫學會醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占3．8%。
2．9醫療糾紛的賠償情況
440例醫療糾紛案件都有經濟賠償，賠償額最大的為25萬元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913．97元。將賠償金額分為3組，1萬元以下組、1萬～5萬元組和5萬元以上組。從賠償金額的頻數分布表中可以看出，醫療糾紛的賠償金額多在1萬～5萬元的231例，占52．5%;1萬元及以下，共計110例，占25．0%;5萬元以上有99例，占22．5%，其中10萬元以上的有55例。醫療糾紛歸納起來分為兩類爭議起因，一類是由于醫方的醫療行為存在過失或者過錯，另一類則是醫方無過失或者過錯。本次調查發現由于醫療過失或者過錯引發的較多，有275例，占62．5%;而非醫療過失或者過錯引起的醫療糾紛有165例，占37．5%。非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，對不同爭議起因的賠償金額的Mann－Whitney秩和檢驗得出P=0．023，說明由于醫療過失或者過錯導致的醫療糾紛賠償金額顯著高于非醫療過失或者過錯的醫療糾紛。
3討論
3．1醫療糾紛的患者年齡分布
從整體研究對象來看，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。分析其原因主要有:青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產生糾紛，而老年人本身體質較差，大多數老年人發病急、進展迅速、臨床表現不典型、并發癥和病死率高。
3．2醫療糾紛的科室分布
在總的樣本當中和有賠償的醫療糾紛當中，均表現出骨科、普外科和門診的醫療糾紛發生最多。這與其他研究得出的結論是基本一致的［1－4］:外科特別是手術科室的醫療糾紛發生最多。手術作為創傷性治療手段，其本身就會對人體產生較大的損害后果，如果手術失誤，則后果往往比較嚴重，而患方對不良后果難以接受，糾紛易于發生。在本研究中發現門診醫療糾紛發生率較高，在440例醫療糾紛案件當中有66例就發生在門診，占15．0%，與其他研究略有不同。這可能與門診患者就診時，醫務人員對其病情了解不如臨床住院病人詳細，往往出現溝通問題，加之門診病人不停奔忙于各科室之間，排隊、繳費、化驗、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。
3．3涉事醫療糾紛的醫務人員分布
醫療活動本身是一項多部門及多人員參與的系統工程，需要各部門人員相互配合。根據樣本調查結果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫師涉及醫療糾紛案件的最多，這與主治醫師負責患者的日常治療，承擔的責任較多有關。醫務人員中醫師依然是醫療糾紛涉事的主力軍，同時護理及其他輔助人員也會涉及醫療訴訟案件。這與其他研究結果一致［1－4］。
3．4醫療糾紛的爭議起因
醫療過失或者過錯是導致醫療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調查的醫院醫療糾紛中發現非醫療過失或者過錯導致的醫療糾紛也不在少數，醫療糾紛的發生并非只有醫療因素參與，而是多因素導致的，諸如部分醫務人員服務態度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發醫療糾紛。這與張益鵠［5］、劉玉琦［6］、胡亞瓊等［7］的研究發現類似。因為醫療過失或者過錯產生經濟賠償的醫療糾紛有275例，平均每例賠償56196．40元，為非醫療過失或者過錯經濟賠償額度的2倍多。這表明，我國目前的醫療糾紛賠償體系中賠償數額與爭議的起因密切相關，盡管各地醫鬧現象愈演愈烈，部分醫院無過錯醫療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫方的過錯與患者的不良后果直接相關。
3．5醫療事故鑒定結果
醫療糾紛案件審理中，大多數法官不了解醫學知識，很難從醫學角度提出觀點，其最主要的審判依據是鑒定結論。因此，當鑒定結果為屬于醫療事故，說明醫方在醫療行為過程中存在醫療過失或者過錯，應該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫療事故的案件中，根據《醫療事故處理條例》規定“不屬于醫療事故，不予以賠償”，但是在調查中發現，有165例不屬于醫療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數是醫方為了避免醫患雙方糾紛、矛盾進一步升級，雙方在法院調解下協商賠償;部分因為醫鬧行為，醫方被迫讓步賠償。
4醫療糾紛防范對策
4．1加強醫療質量管理
調查顯示，醫療過錯行為是導致醫療糾紛發生的重要因素，而醫療過錯行為的根源多數與醫務人員的責任心及業務素質有關，因此，加強醫務人員的業務能力及責任心的訓練，可有效減少醫療糾紛的發生。醫療機構應該對醫院的業務骨干定期進行業務培訓，提高醫務人員的履職能力，同時，加強醫療科室的相互配合，提高診療效率。設立專門的醫療質量監督部門，及時發現醫療工作中存在的問題，將質量安全隱患消滅在萌芽狀態。數據顯示，手術科室是醫療糾紛的高發科室，醫院應該加強手術參與人員的風險意識，針對術前、術中及術后易于出現問題的環節，制定預案，防患于未然，術前告知，手術禁忌癥的把握以及手術操作規范的掌握都是手術科室的關鍵所在，應該時時注意。
4．2提高醫務人員的法律素養
我國《侵權責任法》頒布實施以來，醫療環境發生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護意識的增強，醫療侵權責任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫療機構的一大難題，這種變化，應該讓所有醫務人員盡快適應，因此，醫療機構應該加強醫務人員法律知識的培訓，尤其是有關《侵權責任法》中涉及醫療侵權的法律知識的培訓，提高醫務人員法律素養，用法律的武器保護自己。
4．3堅持醫療糾紛依法處理
目前，我國醫患關系持續惡化，“醫鬧”現象層出不窮，部分醫療機構為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫院在原本無過錯的情況下也付出經濟賠償，筆者的調查結果顯示，所有調查的案例都有經濟賠償，只是經鑒定有過錯的案例賠償額度明顯高于無過錯案例。不管是醫院為盡快解決醫療糾紛，在法院調解下主動予以賠償，還是醫院迫于醫鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。
隨著我國法治建設的進一步深入，人們法律意識逐漸增強，所以，醫療機構在出現醫療糾紛時應第一時間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫療機構維護起碼的公平正義，而且有利于醫療糾紛的徹底解決，同時，也能最大限度地維護醫療機構的利益，杜絕醫鬧現象的發生。
作者：周英麗 馮利 張少君 王渭玲 單位：西安交通大學第一附屬醫院皮膚科
〔參考文獻〕
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至20__年12月的法醫尸體解剖案例資料進行統計，并對其中存在醫療糾紛的孕產婦死亡案例進行分析。結果31例存在醫
療糾紛的死亡孕產婦法醫尸檢案例中：(1)圍產期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產后死亡5例(16．1％)；(2)產科出血
引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉鎮醫療機構17例
(54．8％)，地縣級醫院占7例(23．6％)，市級醫院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產生的原因中疑為誤治14例
(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結論孕產婦死亡醫療糾紛案主要發生在圍產
期．其次是妊娠早期；產科出血是導致孕產婦死亡的最主要因素之一；鄉鎮及縣級醫療機構易引起糾紛；引起糾紛的主要原因
是誤診、誤治和搶救不及時。
【關鍵詞】醫療糾紛；孕產婦死亡；法醫病理學
【中圖分類號】d919．1
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)04-0305—04
forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang， ya ng zh—ihui，
ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou
medical college hospital
【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension
and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension
were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—
riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of
amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical
institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical
dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—
er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the
primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—
tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．
【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological
隨著人們法律意識進一步增強．自我保護意識不
斷提高，近年來醫療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理
地調解和處理醫療糾紛已成為各級醫療行政部門和
醫院普遍面臨的問題．如何防范醫療糾紛也成為廣大
醫務工作者關注的焦點。雖然醫療糾紛在臨床各科室
均有發生，但以婦產科和外科多見。[1,21本文就我院法醫
學教研室十多年來受理的存在醫療糾紛的孕產婦死
亡法醫病理尸檢案例進行分析，探討其特點及防范對
策。
材料和方法
一
、資料來源
存在醫療糾紛的31例孕產婦死亡案例均來源于
四川瀘州醫學院法醫學教研室1985—20__年間受理
當地各級衛生行政部門委托的醫療糾紛法醫尸檢案
例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。
二、方法
31例死亡孕產婦均在死后8～64小時內行系統尸
體解剖，并做組織學(he染色)檢查及相應的特殊檢
查，由3位病理醫生觀察診斷。制定統一表格，逐項登
記，然后進行統計分析。
三、納入標準
嚴格按醫療糾紛的概念為選擇標準，無論死因為
[作者簡介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫病理，醫療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com
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何，不管醫療機構一方有無責任，只要引起了醫療糾
紛并涉及孕產婦死亡的尸檢案例均納入本研究。
結 果
一
、年齡與城鄉分布
本組3l例死亡孕產婦年齡2l～43歲．平均29．6±
5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll
例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦
女，超過30歲的l6例(51．6％)，超過半數。農村人el
2l例(67．7％)，城鎮人el 10例(32．3％)，以農村人el死
亡率較高。
二、死亡與妊娠時間
妊娠早期(停經后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，
圍產期(受孕后第37周以后至產后9天)死亡26例
(83．9％)。孕產婦產后50min～9 d死亡20例(其中產
后剖宮產后死亡2例，產后轉院途中死亡4例)，產程
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
中死亡5例，待產中死亡l例，人工流產后2～6d死亡
5例。
三、發生糾紛的機構
糾紛發生的醫療機構為地市級醫院4例
(12．9％)，縣級醫院7例(23．6％)，鄉鎮醫院l7例
(54．8％)，其他3例(個體1例， 無證行醫2例)
(9．7％)。
四、死亡原因構成
法醫病理尸檢結果見表l。3l例存在醫療糾紛的
死亡孕產婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克
死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其
他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有
產道嚴重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手
術后殘端出血、胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留
等
表1 31例死亡孕產婦法醫尸檢病理結果
table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension
五、臨床診斷與病理診斷比較
臨床診斷與病理診斷結果比較見表2。本組3l例
存在醫療糾紛的孕產婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與
病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失
血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，
誤診率59．1％(13／22)，其中內出血8例中僅有l診斷
符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導致失血死亡
的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其
表2 31例死亡孕產婦臨床診斷與病理診斷結果比較
table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases
他原因死亡4例中有l例診斷失誤。
六、糾紛產生的原因
3l例死亡孕產婦醫療糾紛產生的主要原因是誤
診誤治，見表3。懷疑死亡原因為誤治所致產生糾紛的
l4例(45．2％)，其中助產不當6例(19．4％)，引產不當
5例(16．1％)，手術失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診
所致產生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及
時所致產生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例
(3．2％)。從以上可見，對各種治療處理的懷疑明顯多
于最終診斷，其中有的表面看來是在治療過程發生的
死亡．但實際上是診斷不明而延誤了有效的治療時機
而造成
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
表3 31例死亡孕產婦醫療糾紛產生的原因
table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension
討論
處于育齡期的孕產婦一般比較年輕，身體素質較
好，在醫療過程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡
孕產婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30
歲以上的16例(51．6％)，超過半數。孕產婦死亡產生
的醫療糾紛，主要發生在孕婦臨產前后和要求終止的
早期妊娠。本組死亡孕產婦法醫尸檢案例中，臨產前
后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產后死亡5例
(16．1％)。
導致孕產婦死亡的原因較多。據全國孕產婦死亡
檢測協作組1989—1995年檢測結果顯示[3]：我國死亡
孕產婦主要死因占首位的是產科出血(48．5％)，其次
為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓
塞(5．1％)、產褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病
(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產科出血的主要
原因為胎盤滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤、軟
產道損傷、胎盤早剝、子宮內翻、凝血障礙等。本組資
料中各種原因引起的失血性休克死亡22例
(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡
4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產道嚴重撕
裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術后殘端出
血，胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留等。這與國內
檢測結果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉
及的是存在醫療糾紛的病例資料，具有一定的局限
性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結果不可
能完全符合有關。
優良的醫療服務，有賴于對疾病準確的診斷和及
時有效的治療，任何一個環節發生問題都可能產生醫
療糾紛。及時有效治療的前提是準確的診斷，因此．準
確及時的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理
診斷客觀上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床
表現結合起來的病理診斷準確可靠，對醫學發展起到
極其重要的作用，但臨床上醫生只能根據臨床癥狀和
各項檢查得出臨床診斷，且有時病人病情危重，有的
檢查受到限制，所以不能要求臨床醫生與病理醫生的
診斷完全相符合。據統計資料顯示，醫療水平較高的
發達國家和地區．一般醫院臨床診斷與病理診斷的符
合率多在60％～80％，即使在醫療水平較高的醫學院
校附屬醫院，二者的符合率也只有80％左右。本組病
理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要
是由于尸檢材料多來源于邊遠農村的醫療糾紛案件。
在我國廣大農村，導致孕產婦死亡的因素更復雜，不
僅要受醫療條件比較落后、專業醫師缺乏、醫師臨床
經驗不足、血液來源困難等諸多與醫療有關的因素限
制，而且還要受交通欠發達、經濟條件較差以及思想
觀念落后等諸多主客觀因素的影響和限制．因此．應
根據實際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合
病理診斷的都定為醫療事故。
孕產婦死亡是國際社會普遍關注和十分重視的
一個問題。臨床上，醫務人員采取積極措施，對有效減
少孕產婦死亡意義重大。從本組資料結果分析看．各
種原因引起的失血性休克死亡是導致孕產婦死亡的
主要因素，避免和減少導致出血原因的發生，能有效
減少孕產婦死亡，降低死亡率。診療中應做到：(1)重
視產前(術前)診斷，治療前(產前)認真檢查病人，做
必要的輔助檢查．醫生應防止只憑借經驗診斷，減少
誤診，可以有效減少治療過程中的處置錯誤。本組資
料中5例人工流產孕婦均未作b超檢查而誤診，其
中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀，病人及家屬醫
學知識欠缺．未能及時發現內出血送往醫院搶救，致
失血性休克而死亡；另l例被鎮醫院的醫生誤診為急
性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。
(2)產時認真觀察產程，積極處理并發癥、合并癥；合
理控制宮縮強度．防止子宮破裂；有效保護產道，防止
產道嚴重損傷．減少大出血發生；胎兒娩出后，給予催
產素．促進子宮收縮，減少因宮縮乏力引起產后出血。
本組資料中．有3例因宮口未開全時錯誤使用大量催
產素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產道嚴重撕裂
傷致失血性休克，最終死亡。(3)產后密切觀察產婦
生命體征(特別是血壓)變化，特別是產后2小時內，
嚴密觀察陰道出血及子宮收縮情況，因產后出血往往
發生于產后2小時內，盡早發現有無出血，了解出血
量多少，及時正確處理，防止休克發生，可以有效減少
孕產婦死亡。(4)嚴格掌握剖宮產手術指征。一般而
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言．剖宮產死亡率高于陰道產，甚至高達7倍；[4]國內
上海市剖宮產死亡率是陰道產死亡率的2倍左右。is1
嚴格掌握剖宮產手術指征，提高手術質量，做好術前
準備，術中防止擴大創面，徹底、可靠止血，術后要嚴
密觀察．及時發現手術并發癥并妥善處理，也可有效
降低孕產婦死亡率。在診療實踐中積極防止各個環節
中的差錯，可以有效減少孕產婦死亡，有利于減少產
科醫療糾紛的發生。
法醫病理學尸檢既可查明醫療糾紛的死因，為判
斷是否是醫療事故尋找科學證據，又可驗證臨床診斷
結果，反饋醫療信息，對正確合理地處理醫療糾紛、提
高診治水平和醫療質量具有十分重要的意義。目前我
國醫療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢同，
但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳
和重視尸檢對調解、處理醫療糾紛和提高醫療水平均
有重要的作用和積極的意義。提倡移風易俗，破除迷
信，弘揚科學，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫療
糾紛尸檢案件，專業性、技術性強，責任重大，法醫參
與醫療糾紛鑒定．要求檢驗者不僅要有扎實的專業技
· 法醫學理論與實踐·
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責任心和良好
的職業道德；在檢驗工作中要認真仔細地對待每一個
環節，制訂嚴密的尸檢方案，防止錯檢和漏檢；做到科
學、公正地鑒定，為保護醫患雙方的合法權益提供科
學依據。
參考文獻
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通過對醫療糾紛檔案管理的現狀分析，重點在于歸納和總結當前我國醫療糾紛檔案管理主要存在的問題，最后針對性提出完善路徑。
關鍵詞：
醫療糾紛檔案；管理內容；完善路徑
一、醫療糾紛檔案管理的現狀
醫療糾紛檔案是指在接待、處理、調查醫療糾紛中所匯集成的各種資料的綜合。隨著醫療糾紛案件的增多，做好醫療糾紛檔案管理，對于醫院而言有著至關重要的作用，其應與其他檔案管理內容一同被醫院列入重點管理。然而，當前我國醫院卻普遍存在如下現狀：重視醫療糾紛處理，忽視醫療糾紛檔案記錄及管理；重視對醫護人員進行素質教育以避免醫療糾紛，忽視配置檔案管理隊伍；重視制定規避醫療糾紛的對策；忽視創新檔案管理手段及制定相應的檔案管理制度。醫院普遍存在的這些現象，導致我國醫療糾紛檔案管理水平低下，醫療糾紛資料的收集、立卷、檢索等都表現出一定難度，醫療糾紛檔案管理因手段落后而使得利用率也很低，未能發揮其真正的效用。
二、當前我國醫療糾紛檔案管理存在的問題
（一）醫院對醫療糾紛檔案管理的重視不夠。對于我國多數醫院而言，醫療糾紛檔案被視為是病人病例材料的收集、整理與保存，在此種思想的影響下，檔案管理人員在整理好醫療糾紛檔案后，便以為完成了對醫療糾紛檔案的管理。實際上，醫療糾紛檔案管理內容除了收集和整理材料及進行保存之外，還包括將這些資料錄入電腦中以存檔，方便以后要用時進行檢索。同時醫療糾紛檔案的保存也是為了成為啟示醫院，避免日后再發生類似的糾紛案例。
（二）檔案管理隊伍力量不足。由于我國許多醫院對醫療糾紛檔案重視不夠，所以導致許多醫院并不會特意去壯大檔案管理隊伍，甚至許多醫院內部只有1~2名檔案管理人員，這些人員要負責醫療糾紛檔案、病例診療檔案、醫務人員檔案等的收集、整理與歸檔，隨著醫院規模的擴大，由于檔案管理人員太少，難以組成一個強有力的隊伍分工開展工作，檔案管理的工作效率必然低下。
（三）醫療糾紛檔案管理手段落后。當前，我國還有不少醫院的醫療糾紛檔案管理仍然停留在手工管理水平上，尤其是一些小醫院。而手工管理與現在的網絡化管理存在很大的差距，其檔案信息存儲量小，收集和整理效度低下，且也不方便檢索。盡管在國內互聯網的快速發展之下，大多數醫院都采用計算機輔助管理，但由于醫院對醫療糾紛管理的不重視，計算機并沒有真正應用到該管理中，使得許多中小醫院至今仍然未能實現網絡化管理，醫療糾紛檔案也就難以做到資源共享，利用率很低。
三、我國醫療糾紛檔案管理的完善路徑
（一）提高對醫療糾紛檔案管理的重視。
1.醫院負責人需重視醫療糾紛檔案管理。作為醫院負責人，應認識到醫療糾紛檔案管理的重要性，并在每周召開會議時，要求檔案管理人員也一同參加醫務人員的周例會，并在會議上強調醫務人員需時刻警醒避免醫療糾紛的發生，而檔案管理人員則應做好醫療糾紛相關資料的收集與整理，包括患方投訴材料、相關科室對醫療糾紛爭議事實說明及事件的處理進度跟蹤和整理、糾紛病例資料復印件、醫療機構技術鑒定意見及材料，以及后續的訴訟材料等。同時，在周例會中應要求檔案人員匯報醫療糾紛檔案的收集及整理情況，以及醫院以前是否也有類似的案件等。在日常工作中，醫院負責人也應時刻與檔案管理人員溝通，以了解其檔案管理情況，讓所有醫務人員及檔案管理人員都認識到做好醫療糾紛檔案管理的重要性。
2.建立醫療糾紛檔案管理制度。加強醫療糾紛檔案管理是一個系統的管理過程，必須按照有關法律法規的要求，并結合單位實際情況，制定可行性規章制度和服務程序，以保障醫療檔案服務做到有法可依、有章可循。對于醫院而言，其要做的便是建立醫療糾紛檔案管理制度。首先，制度制定者應先明確醫院主要負責人、醫務人員及檔案管理人員的責任制。其次，制度制定者還應制定醫療糾紛檔案管理內容、管理程序及管理中應遵循的規章制度。
（二）提高檔案管理隊伍力量。隨著醫院規模的不斷擴大，醫院應認識到醫療糾紛頻繁發生的危害性，并要求檔案管理人員做好醫療糾紛檔案管理的所有工作，而這就需要醫院提高檔案管理隊伍力量。首先，醫院主要負責人應下達人力資源做好檔案管理人才的招收與培訓工作。其次，應成立檔案管理部，該部門應至少有1名負責人，部門還應包括3~5名的檔案管理人員，這些檔案管理人員應自覺組成一支隊伍，分工合作。分清每個檔案管理人員所應負責的工作。比如可分工如下：1~2人負責所有醫療糾紛材料的收集；1人負責對這些收集到的資料進行整理，包括檔案的立卷和檔案內容的順序排列，以及校對資料是否充足；1人負責將這些資料錄入電腦和進行歸檔、分類，方便日后檢索（該人員必須具備一定的計算機技術和檔案管理知識）；1人負責對醫療糾紛檔案進行隨時查看，從中總結經驗教訓，避免日后再發生類似的醫療糾紛問題。
（三）創新醫療糾紛檔案管理手段。我國醫院應創新檔案管理手段，應轉變以前的手工管理向網絡化管理轉變。這需要醫院加強對醫療糾紛檔案管理的重視，在檔案管理部中配備計算機設備，并實現聯網，且應做到每個檔案管理人員配備一臺電腦，以提高檔案管理人員的工作效率，讓醫療糾紛案例能夠順利錄入電腦和歸檔，方便日后檢索。
四、小結
通過分析得知，當前存在的主要問題為醫院對醫療糾紛檔案管理的重視不夠、檔案管理隊伍力量不足、醫療糾紛檔案管理手段落后。為幫助我國醫院改善醫療糾紛檔案管理，最后提出提高對醫療糾紛檔案管理的重視、提高檔案管理隊伍力量、創新醫療糾紛檔案管理手段的完善路徑。
參考文獻：
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【中圖分類號】d913
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0252—02
醫療質量是醫院永恒的話題。醫療糾紛是醫療過
程中的“副產品”。醫療糾紛的存在有多種因素．既有
醫院的因素、社會的因素，又有患者的因素。l1j對于糾
紛不能正視，將會產生無窮的后果。作者將自己參與
處理的一起精神科糾紛“私了”案例報道如下．以供同
行汲取教訓
案情介紹
患者，男性，24歲。1995年8月24日因患“精神
分裂癥”，在其父和本院一位熟人(精神科醫師)的陪
同下到某精神病醫院住院(病房在3樓)。次日，患者
父親來院探望，稱兒子的病情較輕，詢問能否出院?主
管醫師解釋“不能出院”，患者父親又去尋找那位熟人
商量，未果。再未來找醫師說出院的事。第三日上午11
時30分左右．患者毀壞衛生問的排氣扇，從排氣扇孔
中鉆出，從3樓墜下。ll時40分，工作人員發現患者
墜樓后，及時通知家屬，并送至當地縣醫院救治。診斷
“胸椎3、4壓縮性骨折”，給予石膏背心固定，要求休
息，家屬未提出任何異議。3日后，患者突然死亡，患者
傷后至死亡前意識一直清楚 死亡討論疑“遲發性腦
干出血”(未尸檢)。同日，家屬領數人大鬧精神病醫
院，要求賠償．嚴重影響醫院正常工作秩序。
醫患雙方意見
患方的理由與意見：家屬要求出院。醫院為什么不
及時辦理出院。住院時，主管醫師說“保證半月后好
轉”，現在人卻死了，如何好轉。第二天探視時患者還
好好的，為什么會突然跳樓?醫院是否毆打病人，導致
其跳樓。患者跳樓時，醫院的工作人員在干什么。醫院
的管理存在問題。事故責任完全是由于醫院不負責任
造成的等。該患者家里還有一個小妹妹．家屬要求醫
院給其安排工作．并賠償l8萬元
醫方的理由與意見：請家屬理解精神病人的特殊
性；請家屬進行醫療事故鑒定或提訟；醫院是否
毆打病人了，請家屬申請尸檢及調查；患者家父第二
天探視時，對患者有一定的激惹因素；患方可派出代
表協商。
處理結果
由于患者父母正處在悲傷之際，無法正常溝通與
交流。患方派出患者的姑父及當地一位已退休的縣級
干部為代表(均無委托書)與醫院進行協商。協商結
果，患方放棄訴訟，也不進行尸檢，由醫院賠償患方
2．3萬元，并免去患者住院期間的一切費用。當晚，由
患者的姑父在協議書上簽字(未公證)，并寫領據，領
取現金，交由患者父母，糾紛終結。
就在協議生效滿一周年的前一天．患者之父又來
醫院鬧事，嫌賠償金太少．并否認自己委托他人處理
此事，認為自己是患者的監護人，應該在協議書上簽
字，其他人簽的字不應該認可。醫院尋找兩位患方代
表，他們都承認當時的情況及簽訂協議的事實，只因
都是親戚關系，現在患者父親不認可，他們也沒有辦
法，說“翻臉了都不好”，也不愿意作證。隨后，患者父
親又多次到醫院鬧事，在無奈之下，醫院以返還賠償
金為由，將患方于法院。后在法院的主持下，以調
解的方式，由醫院再賠付患方1．8萬元結案。
分析討論
本案歷時2年終于結束。雖然鼓勵醫患雙方自行協
商或在衛生行政部門主導下調解醫療糾紛，是解決醫
療糾紛的一條主要渠道。閉但縱觀本案處理的全過程，
有許多東西值得思考。本案醫院是否有責任、是否為醫
療事故，暫不論及，之所以會一波三折，作者認為醫院在
工作及處理糾紛的過程中，存在有不少不妥之處：
1．醫師在與患者家屬的談話中使用“保證”這一
術語欠妥。試想，即使是一般的普通疾病誰敢保證一
定能治好，何況是一個病因不明的精神分裂癥。
2．當患者家屬要求出院時。醫師在解釋無效的情
[作者簡介]楊向東(1966一)，男，漢族，陜西渭南市人，大學學歷，精神科副主任醫師。專業方向：精神科臨床、精神醫學與法。
tel：+86—913—4366619；e—mail：yxdhuashan@sina．corn
法律與醫學雜志20__年第13卷(第4期)
況下．未及時辦理出院手續，并且未讓患者家屬在病
程紀錄上簽字，說明原因。任何人都沒有理由剝奪患
方拒絕治療的權利(除非公安機關等特殊情況)，醫師
怎么能剝奪呢?
3．協商處理本案時，患方代表無委托書及個人身
份證明。協議書未公證。經衛生部門行政調解達成的
協議或醫患雙方自行和解達成的協議，一般 應認可其
效力。法院應當按協議的內容做出判決，但其有下列
的情況除外：對未經患者授權的人簽訂的協議或患者
死亡后未經法定監護人授權的人簽訂的協議，患者或
其法定監護人可不予認可。【3】如此看來，第二次在法院
主持下再賠付1．8萬元就不足為怪了。
4．在患方鬧事時．不及時、主動尋求公安機關的幫
助和律師的指點，這是缺乏法律知識的表現。試想，如果
· 253 ·
當初有律師的指點。也許就不會有后面的一波三折了。
5．對于熟人的招牌，我們應該熱情有節，但即使
是再熟悉的關系人，相關的醫療手續也必須履行，例
如住院協議書、知情同意書等，一定要紀錄在案，這樣
就便于以后處理糾紛。謹記“臉面不是介紹信，關系不
是法庭證據”。否則，如出現類似本案的情況，就會令
熟人尷尬了。
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以下是本案的詞,可反映案件基本情況和這類案件運作的脈絡,僅供參考。
代 理 詞
審判長、審判員:
我受原告劉某、康某等的委托和新疆西域律師事務所的指派,擔任本案原告的訴訟人。通過庭審,證實被告兵團某師醫院在醫療過程中存在嚴重醫療過錯,其醫療過錯與患者死亡的損害后果之間具有因果關系。因此,被告兵團某師醫院應當依法承擔該醫療過錯的損害賠償責任。現發表以下意見,供本庭采納與參考。
一、被告兵團某師醫院在本案中存在嚴重醫療過錯
2011年9月23日,患者王某在被告兵團某師醫院做CT檢查發現右肺下葉有3cm左右的腫塊,醫生囑咐住院。于是于2011年9月26日19時30分入被告兵團某師醫院,住院確診“右下肺周圍型肺癌;雙側肺大皰”。鑒于患者王某的病情和被告兵團某師醫院不屬于專科醫院,于是患者到烏魯木齊新疆腫瘤醫院進一步診斷,該院檢查診斷后建議轉院治療,并開具了轉院證明。但是患者家屬與被告兵團某師醫院從科室主任到院領導數次交涉要求轉院,被告醫院堅持不同意轉院,后來只好接受被告兵團某師醫院住院治療。
2011年9月29日,被告醫院向患者及家屬提出要先做“肺大皰”,患者及家屬不同意該方案,并于同日下午找到“專家”,專家稱:“病人身體不錯,最好一次性處理”。之后到10月7日,被告醫院在未與患者及家屬溝通和告知手術方案(原本兩套方案)的情況下,只通知次日11時做手術,并稱:“先做肺大皰,7—10天再做肺癌”。在此情況下患者家屬在“手術知情通知書”上簽了字。
被告醫院于2011年10月8日,對患者王某行“在氣管插管全麻下行胸腔鏡探查左肺大皰切除手術”。術后即2011年10月11日上午做胸腔透視發現患者胸部左側手術縫合部位胸腔內兩根肋骨折斷,同時胸腔內有大量積液。此外,病歷上記載:胸腔積液行胸穿處理。被告醫院堅持自己的錯誤手術方案。對患者治療的目的應當是首先切除肺部原發腫瘤病灶,或者與肺大皰一并切除,但其本末倒置。被告明知自己不是腫瘤專業醫院,不完全具備該專業技能,又不讓轉院,使患者錯過了專業治療和最佳治療時機。而且其手術失敗,術后患者病情一直沒有好轉,病痛難忍,其肋骨斷裂與胸腔淤血凝結(血腫)的誘發感染導致了腫瘤生長和擴散。即便如此,患者在住院第16天時被被告醫院被迫出院,同時給患者停了針。之后,因患者病情加重而又入院,直到第二次住院被告醫院也未能給患者做腫瘤手術,最終導致患者王某于2012年2月9日“因呼吸循環衰竭”死亡。由此不難看出,被告兵團某師醫院在其醫療過程中存在嚴重醫療過錯。2012年6月8日,經新疆金劍司法鑒定所醫療過錯及因果關系鑒定,鑒定結論為:被鑒定人王某右下肺周圍性肺癌的廣泛淋巴結轉移與被告兵團某師醫院2011年9月26日至2011年10月20日期間對其的診療有直接因果關系,主要責任,醫療過錯參與度75%。對此,被告醫院以該鑒定是原告自己委托鑒定機構做的鑒定而不予認可,并提出要委托國內最權威的鑒定機構重新鑒定,墾區法院準許其重新鑒定和選擇疆外權威鑒定機構之要求,后委托司法部上海司法鑒定科學技術研究所作鑒定,其鑒定意見是:患者肺大泡不達必須手術的階段,應當首先切除肺癌。故被告兵團某師醫院在本案中存在醫療過錯,過錯參與度40%。據此,被告兵團某師醫院存在醫療過錯確定無疑,應當依法承擔醫療損害賠償責任。
二、被告醫療過錯與醫療損害后果之間存在因果關系{略}
三、被告醫院之醫療損害賠償責任的事實與法律依據{略}
四、原告郭某等主張精神損害賠償的法律與事實依據{略}
[關鍵詞]醫療安全管理；處理；醫療糾紛
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.22.099
近些年來，醫患關系的矛盾一直是社會各界關注的重點。從醫療安全管理的角度出發進行醫療糾紛的合理處置，能夠很大程度上降低醫療糾紛造成的損失。因此，很多醫療機構都將處理醫療糾紛作為工作的重點。
1 造成醫療糾紛的主要原因
1.1 違反醫療工作操作流程
目前，一些醫療服務機構由于管理機制存在漏洞，造成一些醫療服務活動簡單的憑借工作人員的具體情況進行推進，難以適應醫療服務工作的整體環境。還有些醫療服務人員對醫療工作的具體執行流程缺乏足夠的認識，造成一些醫院雖然具備詳細的規章制度，卻難以保證工作人員有效的履行。[1]還有些醫院的規章制度并沒有實踐診療工作和護理工作的有效連接，造成不同部門的醫療服務工作者各自為政，難以從根本上提升醫療機構的整體服務質量。
1.2 手術前對病情交代缺乏詳細性
一些醫療機構在執行工作的過程中，對一些病人的病情交代機制缺乏關注，造成一些醫療人員雖然能夠進行正常的醫療服務，卻無法獲得病人和病人家屬的理解。還有些大型醫療活動對簽字程序的重視度較低，造成一些醫療服務活動雖然能夠履行正規的簽字程序，卻無法保證病人和病人家屬對具體的醫療活動具備足夠的理解，最終造成醫患雙方由于信息交流不暢出現誤解。[2]還有些醫療人員在進行危重病人救治的過程中并沒有像病人家屬進行心理準備的交代，造成一些病人不治的情況下，病人家屬將憤怒轉向醫療人員，對醫療人員構成不合理的傷害。
2 加強醫療安全管理的具體舉措
2.1 提高醫療機構制度建設水平
首先，醫療機構要加強對當前醫療服務領域相關法規和政策的學習，嚴格按照相關政策法規的要求進行醫療服務活動制度建設，保證所有的醫療服務活動都能明確具體到責任人，提升病人和病人親屬對醫療機構工作人員的信任。[3]另外，要在醫療機構內部進行合理的交接班制度建設，保證醫療機構的工作人員能夠長時間保持在工作活動的狀態。要在醫院內部設計科學的三級醫師查房制度，通過醫療機構的會診工作要求，對機構當中的醫囑制度實施細化，并在實施大型手術之前按照完整的審批程序進行各個崗位的職責確定，使全部的制度設計都能在討論的狀態下得到合理的應用。要在制度的設計過程中將疑難病癥的討論作為工作的重點，使全部的工作人員可以按照完整的討論制度進行醫療服務細節的設計，方便檢查評估工作的推進。醫療機構還要將相關獎懲機制作為制度設計的重點。通過對高水平醫療服務人員的獎勵和消極怠工人員的懲罰，對醫療機構的所有工作人員進行激勵機制的構建。[4]醫療機構還要根據衛生局的范圍設定方案，對醫療服務活動的具體執行方位進行設計，以便新型醫療服務技術可以很好地應用于制度建設當中，使醫療機構可以按照健全的制度進行上崗方案的設置，增強各項制度的注冊合理性。制度的建設要充分保障流程建設的合理性，嚴格根據現有的流程設計模式對固定工作崗位的制度實施細化設計，以便現有的制度可以避免產生較大的問題。
2.2 完善醫療機構病例管理制度
首先，醫療機構的工作人員要充分認識到病歷管理工作的重要意義，以便從醫療管理工作的依據出發，對提高醫療管理安全性的制度進行設計。醫療機構要按照衛生管理部門的要求，將現有的病歷管理制度進行改良，使醫院能夠擁有完整的二級病例質控體系。[5]此外，要按照醫院各個層次工作人員的特點和具體要求，對醫療機構現有的歸檔病歷實施研究分析，并結合醫療機構的獎懲措施特點，對醫院各個領域的病例應用情況實施分析，保證所有的醫院工作人員都能進行交叉檢查機制的構建。醫院的工作人員要將檢查機制作為病歷管理的重點，從醫院患者的告知書角度出發，對病歷管理的合法性進行保證，使醫院的工作人員可以結合具體的工作行為特點進行授權機制的構建，使所有的住院程序能夠得到有效的管理。醫院工作人員要結合病歷管理工作的具體合法性特點，對病歷管理工作進行過程中的各項記錄實施研究分析，使全部的管理工作能夠按照搶救環節的要求進行推進，使醫院的病例管理工作得到更加完善的監管。如果醫療機構出現病人不治的情況，必須要求主治醫師進行死因明確，保證醫療機構的所有業務都能在主治醫師的管理之下實現程序的合理控制。病歷管理工作還需要從時間控制方面進行有效處置，從病例的制定到病例的完成，必須在24小時之內完成，確保病人和病人親屬能夠對醫療機構具備足夠的信任度。
2.3 完善醫院特殊病人管理制度
首先，醫院要對已經出現的醫患糾紛和可能出現的醫患糾紛進行主題分析，并根據不同的病患情況，對醫患糾紛產生可能性較大的群體實施特殊安全管理。如果患者的親屬較多，而患者本人失去表達自主意愿的能力，醫生則必須在患者家屬達成一致意見之后進行大型醫療服務，避免由于責任的擔負情況不明產生醫療糾紛。此外，要對經常住院的病人實施特殊管理，避免由于不同住院時期采取的不同醫療措施引起患者的誤解。還要對具備醫療常識的患者實施特殊的安全管理，在進行醫療服務之前將具體的服務措施進行講述，使接受醫療服務的人員能夠對醫生保持足夠的信任，增強理解，避免產生不必要的矛盾糾紛。醫院還要對患者的具體身份加以關注，如果患者曾經有過犯罪經歷，則需要加強對這一類病人的安全管理，避免這些人使用非法手段對醫院施加影響，切實保證醫療服務人員的合法權益。
2.4 完善醫療設備管理制度
醫院要加強對醫療服務執行過程中的各類物資的管理，使醫療糾紛能夠徹底的避免產生于硬件資源領域。另外，醫院要對現有的硬件設置進行備用機制的建立，通過雙回路電源裝置和發電機裝置的準備，提升醫院醫療設備的應用質量。使患者能夠在觀察到醫院豐富的醫療設置的情況下加強對醫療服務機構的信任。醫療機構還需要在衛生部門的指導之下進行基礎設置購置制度的細化，并使所有的醫療設備采購按照規范合法的渠道進行購買，增強患者對醫院工作的理解。要在醫療設備管理的過程中對設備合格證件和檢查證件進行管理，使所有的設備管理活動都能在正規的模式中加以推進。
3 結 論
從醫院的安全管理角度入手，對提升醫療糾紛處理質量的措施進行研究分析，對增強醫療管理質量十分重要。深入地分析處理醫療糾紛的各項措施，并對提升醫療糾紛處理質量的措施進行了研究分析，對降低醫患矛盾具有重要意義。
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【關鍵詞】婦產科；醫療安全；醫療糾紛
隨著人們對醫療服務質量要求的提高，越來越多的患者在就醫中對醫護人員的服務態度以及其他方面提出了更高的要求，尤其在婦產科椎管內，患者對服務質量要求更高[1]，因此出現醫療糾紛的幾率較高，并且在發生醫療糾紛時，醫院對事件重視度不夠，則會導致事件持續發酵，對醫院以及社會造成了不良影響，為此我院對2015年3月~2016年9月我院婦產科收治的患者84例作為研究對象，對其資料進行回顧性分析，對發生產科醫療事故的原因以及妥善處理醫療糾紛的重要性進行分析和總結，詳情如下。
1資料與方法
1.1一般資料現隨機選取2015年3月~2016年9月我院婦產科收治的患者84例作為研究對象，年齡23~36歲，平均年齡（29.5±3.6）歲，包括初產婦63例，經產婦21例；順產59例，難產25例。1.2方法從患者入院開始對患者的治療情況以及在治療過程中出現的不安全因素進行總結，并且對其采取的措施給詳細記錄。
2結果
經過調查發現84例患者中由于醫院設施引起的有12例14.28%，由于管理因素引起的有9例10.71%，由于護理人員因素引起的有39例占46.43%，由于環境因素引起的有3例3.57%，由于產婦及家屬問題引起的有21例25.00%，見表1．
3討論
婦產科是比較容易發生醫療糾紛的科室之一，所以對于醫療安全需要予以高度重視，產生糾紛的主要涉及到醫護人員的技術水平有限，對于產婦病情觀察不細致[2]，對產婦的服務態度較差，對于產婦的指導以及健康宣沒有落實到位，引起患者以及家屬的不滿，導致糾紛發生，在發生糾紛的過程中，產婦不能得到全面、良好的診治，如果不妥善處理醫療糾紛，輕者會對患者造成一定的傷害，重者則會造成很大的社會影響，有些事件甚至在社會中持續發酵，對醫護人員以及醫院都產生了一定的負面影響[3]，甚至對整個醫療行業都造成了一定的影響，所以妥善處理醫療糾紛，對于患者、醫護人員、醫院以及整個醫療行業都具有重要的作用，對于患者而言，糾紛處理得當，能夠讓患者對于糾紛的問題得到滿意的答案，并且對于醫護人員積極解決問題的態度給予認可，對工作給予理解；及時得當的處理，能夠讓醫護人員及時認識到治療過程中出現的問題并積極改正[4]。對于醫護工作人員，平時需要提升護理工作質量，真正的做到以人為中心的護理方式，在服務中對患者采取合理的護理方式，一旦發生醫療糾紛，要迅速處理，并給予高度重視，避免事件擴大，對個人、醫院甚至是社會造成不良影響。在處理事件時，要安撫患者情緒，更不能有過激行為，醫療糾紛是醫患關系的一個縮影，所以在臨床上要給予高度重視，以承擔起醫院對社會的責任。通過本次調查發現，84例患者中由于醫院設施引起的有12例14.28%，由于管理因素引起的有9例10.71%，由于護理人員因素引起的有39例占46.43%，由于環境因素引起的有3例3.57%，由于產婦及家屬問題引起的有11例13.09%，目前醫療糾紛發生率較高，但是都是可以解決的問題，所以在婦產科醫療安全上需要總結歸納發生醫療糾紛的原因，妥善處理醫療糾紛并給予高度重視，有利于提升患者治療和就醫舒適度。
參考文獻
患者輸血后，新發疾病有些會立即表現出一些染病現象，從這些現象分析，可以比較容易地認定輸血是導致新發疾病的直接原因和惟一原因，此時，患者可以要求有關單位承擔民事賠償責任。有些新發疾病具有較長的潛伏期，在患者自以為痊愈數月甚至數年后才突然得知自己患上了一種以前從未患過的嚴重疾病，如艾滋病等，患者根據病種的傳播途徑，往往會首先猜測于輸血時感染疾病，并進而要求醫療機構承擔民事責任，但是醫療機構會提出患者不能證明輸血與染病之間的因果關系，也不能排除患者在輸血后從其他途徑（如針頭的交叉使用、性生活不潔等）傳染，故明確拒絕承擔民事責任。法院審判時，也往往身陷兩難境地，因為原始血液的殘液已不存在，無法通過化驗鑒定確定血液是否疾病傳染源。許多法院在審理類似情況的醫療糾紛時，往往引用《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第（八）項的規定，要求醫療機構就輸血與損害結果之間不存在因果關系舉證，舉證不能時，則判決醫療機構敗訴。由于前幾年醫療機構輸血、采血行為不規范，或化驗項目沒有原告感染疾病的種類，醫療機構常常敗訴。然而從原告患病的傳播途徑來說，實際上很難排除從其他途徑染病的可能性。確定的因果關系產生實質的賠償義務是法律的應有之義，在因果關系不確定或無法確定時，強行要求當事人承擔義務對其是不公正的。在因果關系不確定或無法確定時，應當怎樣確定責任呢？原、被告應在多大范圍內各自承擔舉證義務呢？
就原告而言，首先應當證明患者曾在某個醫療機構就醫，而醫療機構對其實施了輸血的醫療行為；其次，應當證明其所患新疾與輸血行為之間存在可能性的因果關系，即輸血是導致感染病癥的主要途徑，且這種傳播途徑是醫學界公認的，無疑義的，或至少醫學界的權威人士持此觀點，并有大量的同類事實引證；第三，應證明患者在輸血之前未患此疾病。
醫療機構在原告提出以上證據時，應當承擔以下證明責任：（1）自己提供的血液來源合法，經過了嚴格的檢驗程序，且經檢驗該血液中不含能導致原告疾病的病毒。如果醫療機構不能或拒絕提供血液采集和來源合法且經過嚴格的檢驗程序的證據，則醫療機構承擔舉證不能的法律后果，視為輸血與患病之間存在因果關系。（2）如果醫療機構提供的血液來源合法，也經過了檢驗，但檢驗項目中不含對導致原告疾病的病毒的檢驗，且沒有法律或法規規定此檢驗是必須的檢驗項目，則依據民法通則第一百三十二條的規定，確認當事人對造成損害都沒有過錯，根據實際情況，由當事人分擔民事責任。（3）如果醫療機構能夠舉證證明血液來源合法，且已經檢驗不可能導致患者的疾病，在患者不能提出充分反證的情況下，應當依法確認輸血與患病之間沒有因果關系，駁回原告的訴訟請求。
二、輸血醫療糾紛中被告主體的確定
輸血醫療糾紛中，實施輸血的醫療機構應承擔直接責任是沒有異議的，但醫療機構以外的其他民事主體也應承擔相應的民事責任。
（1）提供血液的血站或血液非法采集人的民事責任。當醫療機構非法采集血液，成為非法采集人時，醫療機構應成為完全民事責任的承擔者。如果醫療機構使用的血液來源于非法采集人，而醫療機構在使用時也未進行嚴格的檢驗，此時醫療機構與非法采集人均有過錯，均可成為醫療糾紛的被告。如果原告只以醫療機構為被告，醫療機構在賠償后有權向非法采集人追償。如果血液來源于血站，因醫療機構的輸血行為沒有過錯，此時原告應以血站作為被告，以血站在采集血液和檢驗過程中是否存在過錯確定其應否承擔民事責任。如果血站提供的血液經過了嚴格的檢驗，但檢驗項目中未包括對原告致病病毒的檢驗，而也無強制性規定此項檢驗是必須的，此時醫療機構、血站與患者之間均無過錯，應按民法通則第一百三十二條規定由三方分擔責任。如果原告只起訴醫療機構而拒絕起訴血站的，法院可判決醫療機構在一定范圍內承擔民事責任，血站所應承擔的民事責任不應由醫療機構先行承擔，而由原告另行起訴血站。
（2）血液提供人的民事責任。血液提供者是血液傳播病癥的源頭。從維護健康有序的社會秩序來說，阻斷血液提供者向非法采集人非法賣血的行為，也極有必要。筆者認為，可以讓非法賣血者承擔一定的民事責任，即賦予受害者訴權，使其索賠權不僅可以指向醫療機構、血液采集者，也可以向賣血人索賠，但只能限于非法賣血者。對于向血站無償獻血的人，因其本人不負有檢驗血液的義務，即使其血液存在致病病毒，受害人也無權要求獻血者賠償經濟損失。
三、輸血醫療糾紛的訴訟時效
輸血醫療糾紛案件作為人身損害賠償案件的種類之一，其訴訟時效應適用民法通則第一百三十六條的規定，即身體受到傷害要求賠償的訴訟時效期間為一年。但在輸血醫療糾紛中，由于錯綜復雜的病發現象和當事人主張權利的實際能力所受的影響，當事人往往在許多年后才提起訴訟。如某人因輸血感染艾滋病，數年后才得知患病，但并未提起訴訟。家屬在其死亡后才向法院提起民事訴訟。如果從原告確認感染艾滋病時計算訴訟時效，則患者家屬已喪失了勝訴權；如果從患者死亡之日起計算訴訟時效，則其家屬尚有權獲得民事賠償。筆者認為，從充分保護受害人權益的角度出發，對原告的訴訟時效期間標準不宜掌握過死。因為原告雖知患病，但其可能無法得知致病原因和侵權人是誰，這可能妨礙其正常行使訴訟權利，而且患者患病時，侵權人損害的是其健康權，患者死亡后，侵害的是其生命權，二種權利并不完全一致。故患者家屬在其死亡后才提出賠償請求，應從生命權被侵害之日起計算訴訟時效期間。
一、部門職責
（一）醫療機構
負責醫療糾紛的協商解決。發生醫療糾紛時，應主動與患方溝通，防止事態擴大；研究制定解決方案，自行與患方協商解決。協商不能解決問題的，應及時向區衛生局報告。
（二）衛生局
負責重大醫療糾紛的行政調處。
（三）公安分局
及時制止醫患雙方過激行為，協助衛生局做好行政調處工作。負責維護醫療機構正常醫療秩序。
二、現場處置
（一）醫療機構
1．立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大；在患方在場情況下迅速封存醫療文件、相關器械和藥品等實物，妥善保管，以備檢驗和鑒定；立即將死亡患者的尸體移離醫療區，并妥善保存。
2．指定專人與患方進行溝通協商解決辦法。首先由病區（科室）負責人與患方進行溝通，如協商難以解決糾紛，應及時向負責糾紛處理的職能科室報告，由其出面協商；職能科室仍不能解決，應及時向院方負責人報告，由其出面協商；院方負責人協商解決無效的，則由院方負責人告知患方通過行政調解或通過法律途徑解決。
3．在醫患雙方協商未果情況下，向區衛生局提出書面行政調解申請。醫院不得違反《醫療事故處理條例》規定的報告制度，向其他任何單位和個人報告相關信息。
4．出現患方停尸、擺放花圈、設置橫幅標語、堵塞交通、歐打醫務人員、搶奪病例資料、損壞財物等擾亂正常醫療秩序行為時，醫院應立即向轄區公安機關報警。
（二）衛生局
1．接到重大醫療糾紛報告時，應立即派人到達現場，組織調處。
2．及時調查了解糾紛情況，引導醫患雙方依法解決糾紛。
3．對醫患雙方任何一方拒不服從行政調處，也不愿通過法律途徑解決問題且有較大社會影響的，應及時向區政府報告情況。
4．負責對醫療糾紛的上報和信息工作。
（三）公安分局
1．當接到醫療機構報案時，應根據情況組織相應警力，立即到達現場維持秩序，保護醫患雙方人身與財產安全。
2．當患方有下列行為時，公安分局應及時采取措施，恢復正常醫療秩序。
（1）在醫療區域或醫院門口停尸的，立即勸其移離。如不配合，應指揮醫院工作人員強行將尸體移到醫院太平間或殯儀館，如發生攻擊干擾，可對其采取相應措施。
（2）搶奪醫療文件、歐打醫務人員、損壞醫療設備和其它財物的，應立即制止，對不聽勸阻的，可對當事人采取相應措施。
（3）在醫院門口或醫療區擺放花圈、設置橫幅標語的，應及時采取相應措施。
（4）聚集人員堵塞醫療辦公區通道的，應勸其離開，對不聽勸阻者，采取相應措施。
三、長效管理
1．處理醫療糾紛，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。
2．在醫療糾紛行政調處時，區衛生局明確分管領導具體負責，醫政股為職能科室，負責醫療糾紛處理的接待和現場調處。衛生局要依照有關法律、行政法規、部門規章的規定，對確定為醫療事故的醫療機構和醫務人員作出行政處理。
3．公安分局負責維護醫療機構正常治安秩序。要在二級醫院設立警務室和警務點，負責維護正常秩序，打擊擾亂醫療秩序的違法行為。
4．司法局負責牽頭成立醫患糾紛人民調解委員會，并專門設立“醫患糾紛調解中心”，負責調處醫患糾紛。
5．醫患雙方自行協調不成，且對衛生局調處不服，可共同委托市醫學會進行醫療事故技術鑒定，也可通過法律途徑向人民法院提訟。人民法院在涉醫民事案件審判中，要考慮到醫療服務的特殊性，加強醫患糾紛調解工作，依法維護醫患雙方的合法權益。
四、工作要求
1．加強組織領導。區成立由區政府分管領導任組長，相關部門分管負責同志組成的“區平安醫院創建活動協調小組”，在區衛生局設辦公室，負責日常工作，各成員單位派一名聯絡員參與辦公室工作。各鄉鎮也要成立相應工作機構，組織開展創建活動。醫療機構成立醫療糾紛防范和處理領導小組，醫院主要領導負總責，分管院長具體負責，各相關科室參與。二級醫院要成立專門的職能機構，一級醫院要明確專人負責。
2．加強配合。各部門要把醫療糾紛處理工作作為綜合治理、建設平安宿豫的重要內容，高度重視，履行職責，齊抓共管；要加強信息溝通，在醫療糾紛現場處理工作要密切配合，相互支持，共同做好醫患雙方工作。
3．重視輿論導向。新聞媒體要堅持正面宣傳為主。對醫療糾紛的報道要慎重處理，未經衛生行政部門核實，不得相關信息。
