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【中圖分類號】 G625.3 【文獻標識碼】 C
【文章編號】 1004―0463（2016）09―0104―01
圓面積”教學中，主要是教會學生通過操作，來對圓面積的計算方法進行深入的了解，要求學生明確對平面圖形的認識和測量，采用做實驗的方法來進行圓面積的推測，運用圓面積計算公式來解決實際生活中的問題。通過這樣的形式，幫助學生理清解題的思路，有助于教師能夠更好地進行“圓面積”教學的開展。
一、學生不能充分掌握“圓面積”教學方法的原因
1.對公式推理理解不深刻
在計算圓面積中，需要學生掌握計算的公式，根據公式進行推理，進而計算出圓面積。但是在實際教學中，教師對圓面積公式的講解情況不清晰，不能對學生做好系統的分析，導致大多數學生不能對該公式充分理解，一旦對題型的意思發生曲解，學生在解題過程中，就會表現出束手無策。例如，數字36，學生能夠很快地知道正方形的邊長的6，正方形的邊長可以作為圓形的半徑，學生可以利用圓的面積公式S=πr2能夠快速地求出圓的面積，但是如果把36改成20，學生就會表現得無從下手，學生在求圓的面積時，總是先想到求出圓的半徑，再利用公式求出圓的面積。教師在教學中忽視了對學生講述圓的面積時r2的π倍，其實圓的面積與r2有著最直接的關系。
2.缺少“圓面積”探究經驗
在小學數學學習圓的面積時，教師沒有充分考慮到小學生的認知能力，認為小學生只需掌握基本的公式，不需要進行漫長的探究過程。所以在圓面積推導過程中，往往忽視對學生圓面積探究的過程，導致學生在解題過程中，不能充分理解圓面積公式。
3.缺乏運用和練習
教師在進行圓面積講解中，把主要的精力放在了公式套用的計算上，學生往往只能采用觀察和推理的手段來進行計算公式的推導，在練習中學生缺少了對公式的推導，在運用過程中，必然就會缺少對推導過程的理解，學生只能機械地通過套用公式的形式進行計算，不利于學生對公式進行深入的理解，導致學生缺乏運用和練習。
二、促進小學數學“圓面積”教學方法有效實施的對策
1.重視情境操作
教師在教學過程中，應該加深對操作情境的理解，使學生加深對幾何圖形周長和面積的理解程度，對圖形的實際意義和變化的本質進行深刻的理解。首先，教師通過描繪的形式，進行圓面積概念的理解。教師在實際教學中，導入了4個大小不一的圓形，學生可以運用筆來描畫或者用線繞取的方式來進行圓面積的計算。用線繞圓形一周能夠充分表現圓的周長和圓的面積，讓學生再次感受圓面積和周長的區別。其次，通過比較和感悟的形式來進行圓面積大小變化的比較。在進行圓面積計算的過程中，教師仍然運用導入的方式，來對圓面積進行觀察和實驗的形式，進而引發學生的深入思考，提高學生的思維能力。
2.運用直觀的方法，探究公式的本質
在探究圓面積計算的過程中，教師可以采用猜想和感知的形式進行圓面積的求取。教師在教學設計中，出示了三個大小不一樣的圓形和正方形，讓學生來進行圖形面積的猜測。學生在解題過程中，可以采用計算和拼接的方式，對幾何圖形的面積進行探討，讓學生明確面積之間的關系，引發學生的猜想。也可以通過估測和感知的形式進行圓面積的求取。教師可以在課件上出示正方形，以正方形的頂點作為圓心，邊長作為半徑，在正方形上畫一個圓，來進行圓面積的估測。通過這一過程，能夠使學生更充分地了解到圓面積公式的推理過程。
3.運用多維的解題方式，進行探索
關鍵詞：化學發光免疫法；免疫放射法；促甲狀腺激素
促甲狀腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）是腺垂體分泌的促進甲狀腺的生長和機能的激素。TSH多以游離的形式存在于血液中，其含量很低，是性質穩定的糖蛋白激素。TSH受下丘腦一腦垂體一甲狀腺軸線控制，當人體的甲狀腺功能發生變化時，血清TSH的水平出現波動。甲狀腺機能低下即甲減者的表現，多為血清中的TSH水平增高，甲狀腺功能亢進即甲亢者，多為血清中TSH的降低。臨床上，因此，TSH是判斷甲狀腺功能和下丘腦垂體甲狀腺軸功能是否正常的一線指標[1-2]。作者采用化學發光免疫法（CLIA）與免疫放射法（IRMA）兩種方法同時測定正常人及患者血清TSH，對其結果比較分析，從不同角度探討兩種檢查方法在甲狀腺功能疾病中的臨床診斷價值，現將結果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 所有人員均為來我單位健康查體或就診的人員，見表1。
1.2儀器與試劑 CLIA采用美國雅培公司Axsym免疫化學發光儀，IRMA采用西安262廠F5-20089γ-放射免疫計數器。免疫化學發光測定試劑盒，由美國雅培公司提供，IRMA采用中國原子能科學研究院提供的試劑盒。
1.3方法
1.3.1樣品采集 于每天上午采集研究對象空腹血清3 ml，然后分離血清，立即進行檢測或-20℃冷凍保存，1 w內檢測。
1.3.2 TSH的檢測
1.3.2.1批內變異 分高、中、低三份質控樣本，所有質控樣本分別用CLIA和IRMA測定血清TSH含量，重復測定10次，計算批內變異系數。
1.3.2.2批間變異 將高、中、低三份血清樣品，分別置于20只試管中，密封后置-20℃冰凍保存，于20個測定日復融后檢測其含量，計算其變異系數。
1.3.2.3結果比較 將三組試驗人員共213份血清樣品同時采用CLIA和IRMA測定其TSH含量，對得出的結果進行比較。
1.4統計學處理 數據采用（x±s）的形式表示，對兩種方法測得的結果行相關性分析，甲亢、甲減組和正常組比較采用T檢驗。
2結果
2.1批內變異和批間變異，見表2。
結果表明，CLIA的重復性和精密度優于IRMA。
2.2三組受試人員TSH測定結果比較，見表3。
2.3三組受試者診斷符合率比較，見表4。
TSH對甲亢組患者與甲減組患者的診斷符合率均較高，尤其是對于甲減的診斷，CLIA法檢測TSH幾乎是最為靈敏的考察指標。
2.4相關性比較 用CLIA和IRMA法分別對受檢血清標本進行定量分析，結果表明，兩法測定結果相關系數為0.995，提示兩法相關性良好。
3討論
TSH 是腺垂體分泌的一種糖蛋白激素，主要功能是調節甲狀腺激素分泌，臨床上是反映甲狀腺功能非常敏感的指標[3]。目前，常用的測定血清TSH 的方法有免疫放射分析法（IRMA）和化學發光法（CLIA）?；瘜W發光法（CLIA）測定是根據化學反應產生的輻射光的強度來檢測物質含量的一種有效的痕量和微量分析方法[4]。
本報告數據顯示，CLIA和IRMA法檢測血清TSH相關性好。但比較兩種檢查方法，化學發光法具有以下優點：①無污染：CLIA 法檢測以化學發光劑作為標記物，試劑穩定且無放射性，對周圍環境無污染，工作人員也不會損害；IRMA通常以125 I標記，125 I半衰期僅為1個月左右，放射性碘對環境有污染，對工作人員也有傷害。②線性范圍寬：有報道顯示，低濃度時化學發光免疫分析法區線性范圍較寬，在低濃度范圍測定較免疫放射分析法更為準確[5]。③自動化程度高：化學發光免疫分析法自動化操作，這就排除了人為的誤差，使操作更加簡便，明顯優于放射免疫法。④本組結果顯示， CLIA的重復性和精密度優于IRMA。
綜上，CLIA在檢測血清TSH方面有著IRMA無法比擬優勢，建議有條件的實驗室采用。
參考文獻：
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【摘要】目的 評價貝克曼全自動化學發光免疫分析儀檢測甲狀腺激素的效果。方法 測定T3、T4、FT3、FT4、TSH含量,分別計算批內精密度、批間精密度、回收率和線性范圍。結果 T3、T4、FT3、FT4、TSH的批內精密度分別為4.40%、4.90%、3.00%、4.50%、3.50%,批間精密度分別為6.90%、5.30%、3.50%、6.20%、4.80%,回收率分別為96.7%、95.5%、97.1%、95.6%、96.4%,線性范圍分別為0.15～12.3 nmol/L、3.9～387.0 nmol/L、0.3～30.8 pmol/L、1.3～155.0 pmol/L、0.01～150.0 mIU/L。結論 貝克曼全自動化學發光免疫分析系統測定甲狀腺功能具有重復性好、準確度高、可報告范圍寬、測定速度快等優點,適合于臨床應用。
【關鍵詞】化學發光免疫分析法;甲狀腺激素
化學發光免疫分析法是20世紀80年代以來發展起來的一項新的標記免疫技術,在臨床上有廣泛的應用,包括內分泌激素、腫瘤標志物、血藥濃度、傳染病、心血管疾病標志物、貧血及過敏原等,特別是在甲狀腺激素檢測中應用更為廣泛[1]。本文采用貝克曼全自動化學發光免疫分析儀檢測T3、T4、FT3、FT4、TSH,對其方法學進行綜合評價。
1 材料與方法
1.1 儀器貝克曼全自動化學發光免疫分析儀。
1.2 試劑發光試劑、質控品、標準品由貝克曼公司提供。
1.3 血清來源試驗所需血清樣本采自本院門診和住院患者,每例取3ml血,離心3000 r/min,10分鐘,取血清-70℃保存備用。
1.4 檢測方法利用化學發光技術和磁性微粒分離技術相結合的測定方法,其反應原理與放免和酶免中的雙抗夾心法、競爭法相似,嚴格按試劑盒操作說明書操作。
1.5 評價指標
1.5.1 批內精密度取含T3、T4、FT3、FT4、TSH高、中、低三種濃度的血清樣本,每種濃度同批平行測定10次,計算平均變異系數(CV)。
1.5.2 批間精密度取含T3、T4、FT3、FT4、TSH高、中、低三種濃度的血清樣本各10份,每天各測定1次,共測定10天,計算平均變異系數(CV)。
1.5.3回收率:由貝克曼公司提供原裝3個濃度的標準品,分別測定T3、T4、FT3、FT4、TSH含量,每個濃度平行測定3次,計算平均回收率。
1.5.4 線性范圍收集患者血清標本,取T3、T4、FT3、FT4、TSH濃度高于廠家提供線性范圍上限作為高值濃度水平(H),廠家提供稀釋液作為低值濃度水平(L),用稀釋液稀釋高值濃度血清,形成如下系列濃度檢測標本:1H+0L、4H+1L、3H+2L、2H+2L、2H+3L、1H+4L、0H+1L。用配制成的系列濃度標本平行測定各項指標含量,取平均值作圖,取在坐標紙上呈明顯直線趨勢的各點值進行直線回歸統計,取回歸系數r大于0.9的濃度范圍為可報告的濃度線性范圍。
2 結 果
2.1 批內精密度T3、T4、FT3,FT4、TSH的平均變異系數分別為4.40%、4.90%、3.00%、4.50%、3.50%。
2.2批間精密度T3、T4、FT3,FT4、TSH的平均變異系數分別為6.90%、5.30%、3.50%、6.20%、4.80%。
2.3 回收率T3、T4、FT3,FT4、TSH的平均回收率分別為96.7%、95.5%、97.1%、95.6%、96.4%。
2.4 線性范圍T3所測結果得到回歸方程為y=1.069x-0.2468,r=0.9966,截距經t檢驗,ta=1.36,0.95,截距經t檢驗,ta=0.36,
3 討 論
血清中三碘甲狀原腺氨酸(T3)、四碘甲狀原腺氨酸(T4)、游離三碘甲狀原腺氨酸(FT3)、游離四碘甲狀原腺氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的測定對甲狀腺疾病的診斷具有重要價值。以往國內實驗室多采用RIA、MIRA檢測血清甲狀腺激素水平,此法雖較準確,儀器與試劑也較為低廉,但對操作人員水平要求較高,對實驗條件及環境有較多要求,且隨著標記抗原的放射性衰減,而使計數不穩定及曲線失真,導致結果偏離,結果重復性差,且可產生放射性污染[2,4]。
近年來發展起來的全自動化學發光免疫分析系統是利用化學發光技術和磁性微粒分離技術相結合的測定方法,其反應原理與放免和酶免中的雙抗體夾心法、競爭法相似。其優點是[3,5]:(1)成熟的單克隆抗體技術或獨特的磁性微粒子技術,保證了反應的高特異性;(2)檢測范圍寬,具有良好的稀釋線性;(3)試劑穩定性好,不需酶促反應,有效期可長達半年;(4)操作簡便,分析過程采用全自動化,減少了人工操作誤差,重復性好;(5)試劑及標本均采用無吸附材料,故相互間的交叉污染率低,干擾因素少;(6)真正的隨機連續檢測,樣本隨到隨測,具有急診優先插入功能。因此全自動化學發光免疫分析系統是目前檢測甲狀腺激素等指標的較好方法。
【參考文獻】
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[關鍵詞] 血標本采集；放射免疫分析；甲狀腺激素
[中圖分類號] R446.6[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2010）10（c）-068-02
Method of blood sample collection to influence on the result of detection of thyroxine with radioimmunity analysis
FAN Xu
(Departpent of Laboratory, Dali Traditional Chinese Medicine Hospital, Yunnan Province, Dali 671000, China)
[Abstract] Objective: To investigate method of blood sample collection to influence on the result of detection of thyroxine with radioimmunity analysis. Methods: Blood specimen preserved by the different blood vessel had an influence on detection of thyroxine with radioimmunity analysis, and compared influence on the result of detection of thyroxine with the mild hematolysis and the serious hematolysis. Results: The mild hematolysis hadn′t an obvious influence on the result, the serious hematolysis had an influence on the result, and the blood vessel no influence on the result. Conclusion: In the practical work, we should indicate to the serious hematolysis specimen, and avoid the hematolysis as far as possible the occurrence.
[Key words] Blood samples collection; Radioimmunity analysis; Thyroxine
甲狀腺的功能狀態取決于血循環中FT3及FT4的水平，測定血清甲狀腺激素水平是觀察甲狀腺功能的良好指標，準確測定甲狀腺激素對正確診斷和治療甲狀腺疾病具有重要價值。采用放射免疫法分析和測定甲狀腺激素對于診斷甲狀腺疾病具有較高的靈敏性和特異性，正確的標本采集和處理是放射免疫法分析和測定甲狀腺激素的前提。
1 材料與方法
1.1 儀器和試劑
中家GC-3000放射免疫分析儀，甲狀腺激素（T3、FT3、FT4、TSH）試劑盒購自中國濰坊三維生物工程集團有限公司，試劑、質控品（批號：090704、091107、090826、091112），中國藥品生物制品檢定所質控品T3、T4（批號：0903011、0903025），FT3、FT4（批號：0904009、0904011），TSH（批號：0903005）。
1.2 材料
負壓普通采血管（批號：YZB贛1381-2006）；負壓胺素鈉采血管（批號：YZB贛1376-2006）；促凝管（批號：YZB贛1379-2006）；分離膠（批號：YZB贛1388-2006），以上采血管均由江西格蘭斯醫療器械有限公司生產。
1.3 方法
實驗中以標本無溶血、負壓普通采血管為對照。運用IRMA法檢測T3、T4、FT3、FT4、TSH。組內差異采用方差分析法計算，組間配對t檢驗。運用統計學軟件SPSS 11.0對數據進行統計分析。
2 結果
2.1 不同凝血管對甲狀腺激素測定的影響
隨機抽取我院住院患者20例，運用負壓普通采血管和負壓肝素鈉抗凝采血管、分離膠負壓采血管、促凝劑負壓采血管進行靜脈采血?？鼓艹浞诸嵉够靹颍Y果見表1。
表1 不同凝血管對甲狀腺激素測定結果影響比較（x±s）
2.2 溶血對甲狀腺激素測定的影響
隨機抽取住院患者10例，每例實驗者抽取靜脈血3管，其中10管作為對照，10管模擬輕度溶血現象，10管模擬重度溶血現象。用玻璃棒攪拌試管中血塊模擬臨床溶血現象。測定血清甲狀腺激素水平，結果如下，輕度溶血T3：t=0.091；FT3：t=0.264；FT4：t=0.563；TSH：t=0.152，P值均大于0.05。重度溶血T3：t=1.375；FT3：t=1.348；FT4：t=1.354；TSH：t=1.365，P值均大于0.05。溶血對測定結果無統計學意義。
3 討論
TSH是診斷甲狀腺疾病的首選指標，尤其是對亞臨床甲狀腺功能亢進癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥的診斷具有重要意義，但是，必須結合FT3、FT4及臨床癥狀綜合考慮，謹慎診斷，以免對患者造成不必要的誤診和傷害。準確的測定血清甲狀腺激素濃度對于診斷甲狀腺疾病非常重要。在臨床處置過程中，正確的采集、保存血清標本，是準確檢測血清甲狀腺激素的前提。為評估不同采血管及血清保存時間對甲狀腺激素測定的影響，筆者隨機抽取住院患者20例采用不同采血管評估甲狀腺激素水平，同時，隨機抽取住院患者10例比較溶血對甲狀腺激素水平測定的影響，發現對放射免疫法測量甲狀腺激素時，輕度溶血對測定結果無明顯影響，嚴重溶血對結果有影響趨勢。在工作中，應針對不同患者的實際情況，盡量滿足臨床和患者的需求，可以集中時間檢測標本，對嚴重溶血的標本予以注明，并盡量避免溶血的發生，必要時可凍存血清，以備復查，從而減少給患者造成不必要的麻煩，為臨床正確診斷甲狀腺疾病提供真實、可靠的數據。肝素鈉是臨床檢驗中應用廣泛的抗凝劑，其化學性質穩定，標本容易處理。促凝管、分離膠采血管，主要用于急診生化檢驗，促凝管含有促凝劑，可在極短時間內使血液凝固，分離膠采血管根據血液與分離膠的不同比重，在離心力作用下，使血清與血細胞分隔于分離膠兩側?？鼓齽⒎蛛x劑等對檢測項目的影響，是由于分析方法、檢測儀器等原因造成，采血管對檢測結果無影響。從研究證實，放射免疫分析血清甲狀腺激素水平，重度溶血對測定結果有影響，而采血管對檢測結果無影響。因此，在工作中要認真分析質量控制的各個環節，積極提高檢驗質量。
[參考文獻]
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關鍵詞 骨髓細胞學 免疫學分型 血液病 診斷
中圖分類號：R733.2； R730.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）23-0059-03
Value of MICM classification in the diagnosis of leukemia*
PENG Yongquan**
（Department of Laboratory， Ji-an central hospital， Ji’an 34300， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the value of MICM （morphology， immunology and cell genetics） classification in the diagnosis of leukemia. Methods： One hundred and three cases of leukemia patients treated in our hospital from February， 2015 to January， 2016 were selected as subjects， and the coincidence rates to the diagnosis of leukemia were compared among three detective methods including single bone marrow cytology classification， single cell immunology classification and MICM classification. Results： The coincidence rates to the diagnosis of leukemia were higher by bone marrow cytology classification combined with immunology classification than by single bone marrow cytology classification and single cell immunology classification （94.17% vs 76.69% and 78.64%） （P0.05）. Conclusion： The MICM classification has a higher value in the diagnosis of leukemia and is worthy of further clinical practice.
KEY WORDS bone marrow cytology； immunology classification； blood disease； diagnosis
血液病是指造血系統發生的生理或病理性疾病，臨床表現為貧血、出血、發熱等癥狀，常見的血液病有白血?。╝cute leukemia， AL）、再生障礙性貧血等[1]。白血病是常見的血液病，在造血系統疾病患者中占首位[2]。目前對白血病的分型診斷標準是根據細胞形態學進行分型，但該分型方法常因白血病細胞形態不典型而出現誤診，診斷符合率有待提升[3]。本文探討MICM（形態學、免疫學與細胞遺傳學）分型在白血病診斷中的應用價值，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取2015年2月―2016年1月我院治療的白血病患者103例，所有患者均經病理學檢查初診為白血病。納入標準：①符合WTO關于白血病的診斷標準[4]；②患者對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標準：不同意納入本研究的患者。其中男53例，女50例，年齡5～72歲，平均年齡（41.21±4.57）歲。
1.2 方法
1）樣本收集 采集骨髓標本2～3 ml于抗凝管，置于15～25 ℃保存，制備樣本待測，所有樣本在獲取6 h 內處理。
2） 骨髓細胞形態學檢查 常規使用瑞氏過氧化物酶（POX）染色，光學顯微鏡下對血細胞進行細胞形態學分型診斷。
3） 細胞免疫學檢查 取抗凝骨髓液2 ml，常規分離單個骨髓核細胞，采用熒光顯微鏡間接免疫熒光法測定，單克隆抗體購自美國貝克曼公司和BD公司，流式細胞儀由BD公司生產，嚴格按說明書操作。 判斷標準：淋系抗陽性細胞>30%， 髓系及干組系抗原>20%，非系列特異性抗原及其干組抗原>20%為陽性，分型判斷標準根據國際白血病歐洲協作組 （EGIL）標準[5]。
4）檢測方法 根據檢查結果，比較分析單一的骨髓細胞形態學分型，單一細胞免疫學分型與MICM分型這3種檢查方法對白血病診斷的符合率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件，計數資料比較采用卡方檢驗，以P
2 結果
2.1 分型結果
檢測結果顯示，急性髓細胞性白血病（AML）檢出率最高，其次是急性淋巴細胞性白血?。ˋLL）和慢性粒細胞性白血病（CML），急性白血?。ˋL）最低（表1）。
2.2 單一骨髓細胞學分型、單一細胞免疫學分型與MICM分型診斷比較
MICM分型診斷白血病的靈敏度、特異度、陰性預測值和陽性預測值均較單一骨髓細胞學分型、單一細胞免疫學分型診斷高，差異有統計學意義（P
3 討論
白血病是造血干細胞異常克隆性疾病，至今仍有40%左右為難治性病癥，且其發生機制目前尚未明了。患者的臨床表現、細胞形態、對化療藥物的敏感性各不相同，因而正確識別和診斷不同特征的白血病患者，對于指導治療具有十分重要的意義[6]。骨髓細胞形態學分型是白血病分型的基礎[7]，它可以按不同的血液病的細胞形態學特征，結合臨床表現做出肯定性診斷，有利于各種血液系統疾病的早期診斷，尤其是對各型白血病，多發性骨髓瘤等，為治療方案提供客觀依據[8]。作為基礎的診斷方法，它常由于細胞形態不典型而難以明確診斷。細胞免疫分型應用多種熒光標記單克隆抗體對細胞行標記檢測，由于其對某些形態特征不典型、單克隆抗體反應特異性不靈敏的白血病的診斷確診有困難，故單獨使用符合率不高[9]。
本文通過研究單一骨髓細胞學分型、單一細胞免疫學分型與MICM診斷白血病，比較這3種方法診斷白血病的價值。結果顯示，在如M2等某些特定的白血病分型中，形態學和免疫學診斷各有優劣，然而總體診斷的準確性，特異性均較低，故目前臨床上很少單一使用。相比之下，MICM分型在白血病各類分型中診斷的價值較高，診斷結果符合率因而也較高，因此成為目前臨床上常用的診斷白血病的方法。本文通過研究MICM分型臨床應用現狀再次驗證其應用效果，明確其廣為推廣對于患者臨床分型的重要指導意義。MICM檢測，可供的標本種類有骨髓外周血腦脊液及其他體液，既克服了傳統形態學和細胞學分型方法上的缺點，又具有簡單快速計數細胞量大靈敏度高及結果準確度高的特點，對提高白血病診斷的靈敏度及分型的準確性起到極大的作用[10]。隨著近年該檢測技術的推廣，操作技術日益嫻熟，MICM分型為白血病患者的診斷提供了準確的結果，對深入研究其發病機理，進行個體化治療起到了很好的輔助作用。
綜上所述，MICM分型在白血病的診斷中具有較高的診斷價值，可為白血病的診斷提供準確結果，值得臨床進一步實踐。
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【關鍵詞】 臨床免疫學； 免疫檢驗； 實踐； 探索
臨床免疫學是免疫學與臨床醫學的重要連接環節。免疫學檢驗是以免疫學原理為基礎，利用各種具有敏感特性的標記技術，對各種病理和生理的免疫學指標行特異性、超微量地分析，包括細胞的、體液的診治及預后評估[1]。就免疫學檢驗進行準確定位，是臨床醫生依據檢驗結果對疾病進行診治和防控的有效技術手段，具有非常重要的研究價值。本文就臨床免疫學和免疫檢驗的相關實施與探索進行綜述如下。
1 臨床免疫學概念
臨床免疫學屬重要的免疫學分支部分，為免疫學應用到臨床醫學的途徑。免疫學技術的發展和進步與臨床免疫學技術的發展進步有著密切相關性，為臨床及時、科學的應用免疫學新技術，在疾病的治療、監測、確診、預后中均發揮重要的引導及參考作用[2]。隨著醫療科技的不斷進步，臨床上多種免疫學技術已被普遍開展應用，如流式細胞式和免疫細胞檢測及分類技術、血清蛋白電泳技術及各種肽類物質、激素、細胞因子、腫瘤標志的檢測技術等[3]。隨著目前檢驗項目在臨床的不斷增多，臨床醫務人員及患者自身都對臨床檢驗有更高的期待和要求，各種免疫學技術均需緊跟醫療科技發展步伐，更全面、迅速的發展，以盡快的與臨床應用適宜，進而開展臨床免疫學技術的嶄新局面。
2 臨床免疫學促進新技術發展
技術的產生、發展和創新基礎均需有相應的理論，如PCR技術、分子克隆技術等均為遺傳學或分子生物學重要的具有劃時代意義的技術。而這些技巧中，理論基礎為DNA的雙螺旋。同時免疫學的抗體理論與抗原對多種臨床免疫學新技術的產生也起到了推動作用，如標記技術、沉淀、凝集等的發展進展[4]。近年來，受細胞生物學、分子生物學的不斷滲透及免疫學的飛速積習難改展，使免疫學在理論上獲得了較大的突破。
3 臨床免疫學新技術發展特點分析
3.1 多學科交融 臨床免疫學經典技術包括免疫標記技術、溶血技術、中和技術、沉淀技術、凝集技術等。以上技術為臨床免疫學基礎，在臨床免疫學傳統及現代的理論中均占有較重要的地位。以上技術或其基礎上發展創新的技術至今仍在科學研究和臨床檢驗中廣泛應用。但生命科學在不斷發展，不同學科間漸較難明確區分和界定，形成廣泛的滲透和交叉的局面，而遺傳學和分子生物學的適體技術、分子雜交技術、PCR技術、染色質沉淀技術等免疫學新技術，使免疫應用范圍和理論不斷拓展。另外，臨床免疫檢驗中，組織學、細胞學中的顯微鏡技術也為一項重要的技術手段。如由普通顯微鏡與免疫組織化學技術聯合對抗原進行檢測，自身抗體采用熒光顯微鏡與熒光標記技術聯合進行檢測。且電子顯微鏡對細胞間的相互作用和免疫細胞的行為可直接行動態觀察。以上技術的應用，使臨床免疫學技術得到了較大豐富，為發展提供了動力及方向[5]。同時免疫學檢測數據顯著多，用日益復雜，有效分析數據和正確應用結果顯得較為重要故臨床免疫學與生物信息學、醫學統計學等學科的合作與交流也漸趨深入。
3.2 高通量、智能化、自動化的免疫新技術 臨床免疫學檢測具有同步化、智能化、自動化的特點，與傳統手工操作有較大的區別，如微粒子酶免疫技術、電化學發學分析技術等，毛細管電泳技術也在臨床廣泛應用，目的，生物芯片技術使整個檢驗醫學檢測實現了大規模、平行化、高通量的要求。同時，組學技術、后基因技術、酶聯免疫斑點技術的研究也不斷深入，極大的滿足了臨床免疫學需要。
4 免疫學檢驗定義
4.1 臨床免疫學中免疫學檢驗為重要組織部分 以基礎免疫學理論作指導，臨床免疫學對免疫學方法及技術不斷創新，在對疾病研究，特別是自身免疫病、腫瘤、傳染病、血液病、免疫缺陷病、變態反應性疾病的病發機制、診治、預后評估中發揮著重要作用，屬免疫學分支學科，是基礎免疫學內容與臨床免疫學內容的中間環節，為臨床醫師對疾病進行研究的相關技術方法。
4.2 免疫學檢驗的相關定義 依據免疫學原理，特別是抗體與抗原反應原理，對各種敏感標記進行利用，如熒光素、發光物質、放射性同位素等，特異地、超微量的對各種病理和生理免疫學指標進行分析，包括細胞的和體液應用，行疾病診治和評估的一組醫學臨床檢驗項目[6]。其要點為即對抗原抗體反應原理加以利用，又可對免疫學參數的各種內容進行檢測。
5 免疫學檢驗存在的問題
5.1 定位 目前，有一定數量的醫療單位中，尚未設立免疫學檢驗專業，無專業的檢驗設備，無實驗室，無固定的專業的檢驗人員，免疫學檢驗中的一些項目被分散在微生物實驗室和生化實驗室進行檢驗，對專業的發展造成了一定影響。
5.2 質量管理分析 雖免疫學檢驗中大部分項目在各大醫學中已參加了國家衛生部相關室間質量評估活動，但在對室內質量進行控制的環節中，仍較為薄弱。對于大部分免疫學檢驗項目，在質控品和標準品上，國內尚未做到有效統一，雖部分有供應，但項目不全，價格昂貴[7]。故多數試驗室質量控制不達標，導致檢驗質量不穩定。目前，尚普遍存在試劑缺乏統一的現象，檢驗結果中的假陰性、假陽性較難杜絕，為質量管理及標準化檢查帶來了一定難度[8]。同時，專業的免疫學檢驗人員較少，缺乏高素質、高學歷的帶頭人，同時也缺乏嫻熟操作的技術人員[9]。此外，還存在研究內容與臨床缺乏有效結合等，在疾病診治中未發揮有效作用[10]。
6 發展建議
針對免疫檢驗的重要性，醫院領導和檢驗科需重視免疫學檢驗專業的設置，設備引進、項目定位和人員配備，加強培訓，建全室內質量控制[11]，同時成立免疫檢驗學小組，就相關問題進行分析并制定解決方案，各級質量部分需加強參考品、質控品的管理，以提高檢驗效果，使臨床免疫學作用落到實處[12]。
7 小結
綜上，臨床檢驗為臨床免疫學的重要組成部分，各項技術的研發為臨床檢驗學發展提供了機遇，有效縮短了檢測時間，節約了樣本用量，實現了疾病準確、快速、無創的診斷。同時也需正視存在的困難，對復雜的數據行合理和有效的應用，以減輕患者負擔，控制成本。同時加強基礎研究的合作與交流，讓從業者加強各種技術的培養和學習，提高自身綜合素質，以滿足臨床免疫檢驗的要求。
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[論文關鍵詞]醫學教育 碩士生免疫學教學 PBL教學法
[論文摘要]現代教學理念以教師講授為主的單一課堂教學模式向個性學習、自主式學習方向轉變，這種開放條件下新教學模式的確立為免疫學教學改革明確了方向。根據專業免疫教學特點和網絡教學實踐經驗，對碩士研究生高級免疫學教學模式創新嘗試結果表明：我們所采用的教學模式不僅激發了學生主動學習積極性，訓練和提高了諸如獲得科研材料、制作多媒體及現場答辯等方面的能力，還激發和增強了教師責任心。教學改革中發現了一些問題并就此提出了建議。
隨著現代分子生物學技術在免疫學研究中的應用，科學工作者可以在基因、分子、細胞、整體等層次研究免疫細胞生命活動的基本機制，揭示細胞活化與分化、信號轉導、細胞凋亡等基本規律，因此，免疫學知識日新月異，現代免疫學教材內容增加了更多的知識點，使免疫學各個章節全部涉及分子和細胞水平的知識，但同時又使得免疫學內容變得更加抽象、甚至晦澀難懂。在教學中，教師們發現即使學生在本科學習時已經接觸過免疫學，但到碩士生學習階段對免疫學理論仍感陌生；雖然學生們認識到免疫學是醫學各個專業的基礎，科研課題的開展離不開免疫學的理論知識和實驗技術，但是鑒于免疫學知識更新太快，尤其涉及分子水平、基因水平的內容抽象，難懂，免疫學知識不容易掌握，加上最新版的免疫學教材也存在著知識滯后的現象，所以許多碩士生因擔心考試不合格，而選擇旁聽《高級免疫學》，并不參加考試，從而無法得到相應的學分。因此對現有教學模式進行改革勢在必行。
一、新教學模式的具體做法
我校自2005年在碩士研究生高級免疫學中開展網絡教學試點以來，已經在500多名碩士生中成功地實現了自主性合作學習的實踐工作。取得了一定的教學效果。在此基礎上，幾經調查論證，并結合專業免疫教學特點、免疫學學科本身發展特點、以及網絡教學實踐的經驗，對2006級碩士研究生《高級免疫學》教學模式創新進行初步嘗試，在教學過程、教學內容、教學方式、以及考核方式等環節進行了一系列改革，以探索新的教學方法，從而建立起新型的教學模式。其具體做法如下：
以往的教學安排是在碩士生入學的第一個學期開設《高級免疫學》，教學內容包括理論和實驗教學兩部分。新的教學安排第一個學期人仍開設《高級免疫學》，但僅講授理論部分，用于實驗教學的課時則安排圍繞問題進行學習(problem—basedlearning，PBL)的教學。第二個學期新增《實驗免疫學》課程，內容除開安排少量理論講授外，主要是開展實驗，不僅將原《高級免疫學》教學中安排的實驗全部轉移到《實驗免疫學》中，還利用科室科研強項，新添數個現代分子免疫學實驗。其具體實施過程如下：
第一個學期的《高級免疫學》教學分為兩個階段，第一個階段主要以教師講授專業理論為主。根據教學大綱，結合研究生已經經過了本科免疫學學習這一情況，教師將理論教學內容進行調整，主要從知識的深度和廣度加強和豐富教學內容，將在本科階段不做重點介紹的分子、基因水平的知識點進行詳細講解，例如：免疫球蛋白基因和抗體多樣性機制；T、13細胞激活的信號轉導機制等。另外跟蹤國外最新研究進展，請留學回國人員或者訪問學者舉行講座，介紹免疫學最新研究動態。教師將所有教學課件上傳到校園網上，隨時更新，并在網絡上建立了師生交流平臺，學生可以充分利用網絡獲得教學內容，隨時進行教與學的交流。《高級免疫學》的第二個階段是PBL教學階段。開學伊始由教學秘書在校園網上公布根據各章內容列出的一系列以探討研究進展為主的討論題目，每章一般5 6個，學生根據自己專業和興趣進行選擇，將研究生按專業分組，每組l～2人，根據所選討論題自行查找閱讀相關文獻，撰寫綜述，并制作多媒體。學生在課堂上用多媒體講述所撰寫的綜述并答辯，最后由四位授課老師根據學生制作的多媒體、講述的內容、答辯、以及所撰寫綜述的質量進行評判記分，由教學秘書統計平均分數，這個分數即計為學生平時成績，占總成績6o％，另外4o％成績即是理論考試成績。
第二個學期的《實驗免疫學》除開少量理論傳授外，大部分課時安排學生進行實驗。除開常規的免疫學實驗，諸如小鼠巨噬細胞吞噬功能檢測、酶聯免疫吸附實驗(enzyme—linked immunsorbentassay，ELIsA)檢測乙肝表面抗原、密度梯度離心法分離人外周血單個核細胞等，結合教研室的科研強項、利用科室所獲得的國家自然科學基金科研項目的研究成果，還給研究生新增添了數個現代分子免疫學實驗，如HLADNA分型技術、細胞凋亡分析等。教學過程的安排是在實驗理論教學基礎上，列出科研實驗題目，學生自行查找資料以獲得實驗方法，自行設計實驗過程，最后經過教師的指導在實驗室里實施實驗。
二、新教學模式的收獲
通過這次新教學模式的嘗試，教師和學生的收獲都很大，現總結如下：
1．新教學模式提高了學生的學習能力和興趣
問卷調查結果表明學生樂于接受這種新教學模式。例如大家體會到一個人的時間和精力有限，不可能在短時間內閱讀大量的文獻，但是在一堂PBL教學課上，在短短50分鐘內閱讀了相當于數十篇甚至數百篇科研論文。為了完成PBL教學，學生們運用文獻檢索和多媒體制作知識，從圖書館和網上收集相關資料，獨立閱讀文獻，歸納、整理資料，并制作成多媒體。通過上述過程，他們學會了怎樣組織材料，怎樣組織表達語言，怎樣進行答辯，英語閱讀能力也得到了加強。
學生們認為：對于一個初入學的研究生來講，這種PBL教學形式好像一次小小的論文答辯，可以初步了解科研過程，發現目前學習中存在的一些問題和今后的努力方向。這樣的訓練讓學生獲益匪淺，大大提高了他們的自學能力。
對于《實驗免疫學》的教學改革學生反應也非常強烈，尤其是新添的幾個現代免疫學實驗極大地提高了學生的學習興趣，學生們不分上課還是休息，都泡在實驗室里，樂此不疲。提出問題并由學生自己尋找實驗方法、自行設計實驗過程的方式很受學生歡迎，他們認為以這種方式進行教學獲得的知識和能力遠大于常規的“填鴨式”教學模式。
2．新模式教學提高了教師的教學水平
高級免疫學教學中所選教材為上海科學技術文獻出版社出版、周光炎主編的《免疫學原理》。每個教師根據自己所講授內容的重點和難點，給出5～6道討論題目。例《細胞激活》一章所給出的討論題目是：怎樣理解信號轉導的一般原理?怎樣理解T細胞激活的分子機制?舉例探討核轉錄因子活化的研究策略及相關技術；簡述超抗原研究進展；怎樣探討環胞霉素抑制T細胞信號轉導機制等。PBL教學前，根據學生所撰寫綜述的題目，教師將相近的選題歸為一個專題，每兩個學時進行一個專題報告，這些專題包括：免疫應答原理研究進展；自身免疫病發病機制及治療研究進展；抗體制備及應用研究進展；腫瘤免疫研究進展以及其他相關研究進展等。在教學討論會上，教師們發現學生給出的信息量非常大，涉及的范圍很廣，這種教學方式不僅對學生是個挑戰，對教師也是一個極大挑戰。不進行廣泛閱讀和知識查新，不對教學法進行深入研究，教師是不可能勝任教學任務的。這種教學嘗試和改革，不僅擴充了教師的教學素材，擴大了教學視野，而且幫助教師發現了教學中存在的一些問題，更重要的是這次改革激發了教師的教學熱情，進一步加強了老師的責任心，加強了教師對教學法的進一步理解。
三、新模式教學的幾點思考
1．新模式教學對教師提出了更高要求
高水平的教師隊伍是實現教學改革的保障參加這次教學改革的教師由一名正教授和三名副教授組成，其中三人已獲得博士學位，都在美國留學1 3年，都具有多年從教經驗。這樣雄厚的師資力量為本次教改奠定了強有力的基礎。
2．教學改革中存在的問題及對策
(1)雖然教師根據教材的每章內容提出了一些討論題目，但是學生們建議教師所列出的討論題目應該更加貼近他們所從事的研究專業。因此在以后的教學中，教師應該做一些先期的調查工作，包括：了解學生所從事專業的研究方向、學生對多媒體制作方法的了解程度、學生對PBL教學過程的了解程度等，并做一些適當的講解和說明；另外教師可鼓勵學生在所給出的討論題目外自己擬定題目，但所擬題目須與免疫學相關。
(2)PBL教學的安排是每組學生的報告時間限定在l0分鐘，之后由旁聽的學生提出問題，由報告的學生進行答辯，這期間教師只在一旁聆聽和評判。很多學生就要求教師應該對學生的報告、提問以及答辯質量作及時的點評，及時糾正報告中暴露出來的錯誤，并適當補充相關知識。因此，在今后的教學中，教師應該提早閱讀學生的綜述和多媒體課件，查閱相關資料，以便作好相應準備。
(3)學生反映不熟悉免疫學相關網站，不容易查到相關文獻。因此在今后的教學中教師可以提前給學生列出免疫學常用網站以及免疫學相關期刊以便學生迅速獲得相關文獻。
四、小結
關鍵詞 病原生物學 課程編排 整合教學 醫院感染
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
On the Problems in Pathogen Biology Curriculum
and Teaching Content Choreography
GAO Jian， HOU Qiulian， Rebiya oNuli， MA Wenjing
（Department of Human Parasitology， Basic Medical College， Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830011）
Abstract Combined with the current status of pathogen biology courses at medical schools and to set the basis of the relationship between medical teaching courses in other disciplines as well as their course schedule， analyze pathogen biology curriculum and teaching content scheduling problems on the proposal will Pathogen Biology after all basic medical courses were taught， while paying attention to microbiology and parasitology section of content integration in choreography and join hospital infection-related content.
Key words pathogen biology； curriculum； integration of teaching； hospital infection
病原生物學是研究人類疾病生物性病因或病原體生物學的科學，是一門基礎醫學課程。但由于其主要研究內容包括各類病原生物的生物學特性、與宿主及外界因素的相互關系、 致病因子及其作用、致病機理、實驗室診斷方法、所致疾病的傳播和流行特點，以及預防和控制原則。①因此既是基礎課，又是主要橋梁課和應用課學科，是臨床醫學和預防醫學的基礎。隨著醫學課程的整合和縮緊，合理編排課程對病原生物學等橋梁學科的教學效果非常重要，現結合病原生物學課程編排現況淺談病原生物學課程編排中存在的主要問題。
1 病原生物學與其他基礎醫學課程教學順序的問題
1.1 病原生物學應放在所有基礎醫學課程之后進行學習
病原生物學是臨床醫學、檢驗醫學、醫學影像、醫學護理、藥學及預防等專業的一門主干課程，不僅與各基礎課程之間密切聯系，而且與臨床課程密切相關。其內容豐富，信息承載量大，是知識更新和發展最為迅速的課程之一。②以病原生物學課程中的醫學寄生蟲學部分為例，首先介紹各種寄生蟲的形態和結構特點外，隨之是對寄生蟲生活史、致病、診斷、流行和防治內容的講解。在各種寄生蟲生活史的學習中首先要明確醫學蠕蟲成蟲和幼蟲以及各種醫學原蟲的寄生部位，醫學蠕蟲幼蟲在宿主體內的移行過程，這就要求學生必須對系統解剖學、組織胚胎學、細胞生物學有很好的掌握基礎，而關于蟲體的生活習性，生長代謝特點，又牽涉到生化與分子生物學方面的知識。在寄生蟲的致病中，牽涉到病理生理學和病理等多門基礎醫學學科的知識，在寄生蟲病的診斷中，除了病原學檢查方法，還需要向學生介紹臨床常用的免疫學診斷方法，分子生物學診斷方法，各種寄生蟲致病的醫學影像學表現，不僅需要各門基礎醫學知識的融會貫通，還牽涉到診斷學、醫學影像學等多門臨床學科，而對于預防醫學專業的學生，對于人體寄生蟲病的流行現況和特點的學習，又牽涉到流行病學的基本概念和知識。同時在寄生蟲病防治措施中，還涉及大量藥學和護理的相關知識。
以人體寄生蟲學中對日本血吸蟲內容的講解為例，如果沒有系統解剖學的知識做鋪墊，學生不可能對日本血吸蟲的寄生部位――門脈腸系膜靜脈系統有清晰的認識，從而也就無法就“日本血吸蟲成蟲寄生于宿主門脈系統，為什么卻能在宿主糞便中發現蟲卵？”這一問題進行理解；系統解剖學的知識同時影響學生對日本血吸蟲的生活史中，尾蚴進入人體后的發育和移行過程的清楚認識，甚至進而影響學生對蟲卵主要沉積部位和致病的理解；而在血吸蟲的致病中，幾個重要的知識點會聯系到其他多門學科，如“血吸蟲蟲卵肉芽腫的形成機制”涉及免疫學中Ⅳ型超敏反應的知識，而晚期血吸蟲病致門脈高壓的臨床表現，需要學生熟知病理生理學中“門脈高壓”的形成機制。目前各高?；A醫學課程編排一般都將病原生物學課程和免疫學課程、病理學、病理生理學等課程安排在二年級進行同期講授，無法對病原生物學的學習起到知識奠定作用。以人體寄生蟲學的臨床診斷為例，由于包蟲病嚴禁穿刺性診斷，主要以影像學診斷為主，肝包蟲病在B超中表現為肝部的液性暗區，而蛔蟲成蟲寄生于宿主腸道可通過腸道鋇劑X線透視發現條索狀暗影獲得診斷依據，但目前高校主要將醫學影像學課程安排在三年級與臨床醫學各專業課程進行平行教學，影響學生對病原生物學中影像學診斷相關知識點的理解。
1.2 病原生物學至少應放在免疫學課程之后進行學習
在基礎醫學課程中，免疫學與病原生物學其實是“己”與“彼”、“我”與“敵”的關系，免疫應答過程本身就是發生于機體內部的一場戰爭。病原生物學為現代醫學微生物學與人體寄生蟲學的整合課程，在中專、大專、高職類教材中，通常把免疫學、醫學微生物學、人體寄生蟲學三門學科整合為《病原生物學與免疫學基礎》一門整體課程進行學習，③而本科及本碩連讀班級的教學中，采取醫學微生物學和人體寄生蟲學分段式教學、綜合考核的方法整合為一門課程進行教學，免疫學常作為另外一門必修課程平行講授。從教材內容看，醫學微生物學和人體寄生蟲學中都涉及病原生物的抗原性質、機體應對不同病原生物抗感染免疫的特點以及免疫結果、病原生物疫苗研發的進展等內容，針對上述內容的領會和學習，離不開對免疫學課程的整體掌握。在病原生物學與免疫學平行教學的現狀下，學生在學習病原生物學時聽到的免疫學相關名詞在他們的免疫學課程進度中還沒有涉及到，課堂講授中陌生專業名詞的引入會增加對學習的疲憊感，從而極大影響學生對病原生物學的學習積極性。
高校的課程編排要立足于學生學習效率的提高，考慮學生的身心規律以取得最好的教學效果，要注重遵循學生的認知規律，考慮學生學習注意力和大腦調節功能的生理及心理特點， 實現課程的合理搭配和負擔平衡。④結合上述要求，要想達到好的教學效果，病原生物學應該設置在所有基礎醫學課程之后進行講解，通過之前課程的學習加強對病原生物學相關知識點的領悟，同時對一、二年級所學的基礎醫學知識進行回憶和鞏固，方能保證基礎醫學課程學習的遞進次序和學習效果。而在病原生物學與免疫學的課程編排順序上，建議將病原生物學放在免疫學之后進行講授，從而保障學生對病原生物學中所涉及到的免疫學相關內容的理解與領會。
2 病原生物學自身課程內容編排的問題
2.1 生物學分類與臨床知識實踐之間的矛盾
病原生物學教材以七版人衛教材為主要代表在各醫科高校中應用，其中《人體寄生蟲學》和《醫學微生物學》是獨立發行的。當然也有一些學校用整合后的《病原生物學》教材，但其實質內容依然是寄生蟲學部分與微生物學部分獨立編排的。從生物學分類角度，不可能實現寄生蟲學和微生物學的整合教學，然而在兩部分病原生物各自的章節編排中，醫學微生物學的章節編排優于人體寄生蟲學。以細菌學部分和病毒學部分為例，長期以來的《醫學微生物學》教材都實現了通過感染部位來編排細菌和病毒部分的各論章節，從而能與臨床醫學的分科教學有所銜接，而《人體寄生蟲學》依然采用傳統的生物學分類法，在教學意義上沒有微生物學教材的實踐意義大?！度梭w寄生蟲學》之所以無法通過感染部位來編排章節，是因為一種寄生蟲幼蟲和成蟲的寄生部位以及相應的致病都不一樣，以鉤蟲為例，成蟲寄生部位為消化系統，但在致病上從幼蟲經皮進入人體就開始了，幼蟲穿刺入皮膚時引起鉤蚴性皮炎，幼蟲在宿主肺部移行時引起鉤蟲性肺炎，成蟲寄生于人體小腸，則引起貧血為主的臨床表現。其實醫學中寄生蟲學與微生物學最具有相似性的分類依據不是生物學分類，也不是感染部位分類，而是傳播途徑分類，如果能將所有的病原生物按照傳播途徑進行編排，例如經口感染的病原生物有寄生蟲學中蠕蟲部分的蛔蟲、鉤蟲、鞭蟲、蟯蟲、旋毛蟲、肝吸蟲、肺吸蟲、帶絳蟲、棘球絳蟲等；原蟲部分的溶組織內阿米巴、藍氏賈第鞭毛蟲等；細菌學部分的埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等；病毒學部分的脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、輪狀病毒等，將這些病原生物放在一起講授，不僅能夠增加學生對不同病原生物引起的消化道癥狀的辨識程度，而且能夠真正實現病原生物學的整合教學。
2.2 建議在病原生物學課程中增加醫院感染控制相關章節
病原生物學作為基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科，有臨床專業技巧的直接服務意義。作為醫學生未來工作的大環境，醫院感染因其特殊的病因學和感染對象而備受關注。任何感染都是病原生物與宿主在一定條件下相互作用而發生的一種病理過程，醫院感染也不例外。有資料表明，目前中國高等醫學院校教材中有關醫院感染的內容只在流行病學課程中提及，僅占3～4個學時，使臨床實習生在進入臨床實習前對醫院感染相關知識學習課時少。⑤醫院感染的教學內容更貼近病原生物學的學科內容，在學習了各種病原生物的生物學性狀和致病后，如果加入醫院感染的相關章節，可強化病原生物的臨床應用，課程設置更為合理。
綜上所述，作為基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁學科，課程編排對病原生物學的授課效果非常重要。其中主要體現于病原生物學與其他基礎醫學學科的教學安排順序，尤其是免疫學與病原生物學的授課順序。此外，應當注重病原生物學與臨床醫學相關知識的銜接與應用，提倡病原生物學各論內容以傳播途徑對所學病原生物進行章節編排，實現真正意義上的病原生物學整合教學，同時建議將醫院感染相關內容編排入病原生物學課程進行講授，增強本學科的臨床意義。
基金項目：新疆醫科大學博士科研項目啟動基金；新疆醫科大學科研創新基金（XJC201222）
*通訊作者：高劍
注釋
① 張浩.病原生物學課程改革的探索與實踐[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010.31（22） ：3626-3627.
② 邵世和，張文，申紅星，等.病原生物學課程建設與教學改革的探索[J].中國病原生物學雜志，2010.5（4）：317-318.
③ 劉榮臻，馬愛新.病原生物學與免疫學[M].北京：人民衛生出版社，2006.1.
[關鍵詞] 原發性骨髓增生異常綜合征；自身免疫異常；臨床特征；生存研究
[中圖分類號] R551.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）04（a）-0066-03
原發性骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組以一系或多系的異常造血或無效造血為臨床特征的克隆性造血干細胞疾病。近年來，MDS與自身免疫性疾病之間的聯系不斷引起學者關注。國外文獻報道[1]，MDS伴發自身免疫性疾病的比率在10%以上，以類風濕性關節炎最為多見，其他包括白塞病、Graves病、克羅恩病等。同時部分患者雖無自身免疫性疾病的臨床表現，但免疫學檢查亦可存在異常。為觀察MDS合并自身免疫異常患者的臨床特征，探討合并自身免疫異常對MDS患者轉歸及生存期的影響，筆者對合并自身免疫性疾病病史或免疫學檢查資料完善的146例MDS患者的臨床資料進行了比較分析，現將研究資料報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月～2012年6月河北省石家望而卻步市趙縣婦幼保健院治療的146例MDS患者的臨床資料。所有患者均經骨髓穿刺涂片、骨髓細胞組織化學染色等檢查確診，免疫學檢查資料完善。根據是否合并自身免疫異常將其分為合并自身免疫異常組和免疫學檢查正常組。自身免疫異常組患者31例，男11例，女20例，年齡31～76歲，中位年齡47歲，其中12例明確患有自身免疫性疾病，9例為現免疫學檢查異常。免疫學檢查正常組115例，其中男75例，女40例，年齡17～82歲，中位年齡51歲。
1.2 研究方法
分析記錄兩組患者一般情況、合并自身免疫性疾病情況、血常規指標、染色體核型分布以及轉白率、中位生存時間等指標。免疫性疾病的實驗室檢查由本院檢驗中心免疫學實驗室完成。隨訪及預后：所有病例隨訪至2012年6月30日，隨訪1～42個月，中位隨訪時間為15個月。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以中位數表示，采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料構成比組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異具有統計學意義。
3 討論
近年來，自身免疫性疾病對MDS轉歸和預后的影響逐漸引起學者關注。臨床研究發現[2-3]，部分MDS患者合并存在自身免疫性疾病的概率顯著高于后者的自然發病率，另有部分患者雖無自身免疫性疾病的臨床表現，但免疫學檢查亦可存在異常，說明MDS與自身免疫性疾病之間的關系并非偶然。本次研究顯示，146例MDS患者中，15例（33.33%）合并自身免疫性疾病，另有16例（10.96%）患者出現免疫學檢查異常而無臨床癥狀，二者合計占比（21.23%），與文獻報道基本一致[4-5]，為MDS與自身免疫性疾病之間的聯系提供了進一步的佐證。
MDS與自身免疫性疾病合并出現的內在機理尚不明確。部分學者認為[6-7]，MDS和自身免疫性疾病可能源自同一類型免疫異常，如T細胞功能失常，即可在引發造血干細胞破壞（發生MDS）的同時，引起人體其他組織或器官出現自身免疫性疾病。部分MDS患者在給予免疫抑制劑治療后病情可緩解，可為這一說法提供佐證。也有觀點認為[8-9]，MDS本身即可導致一系列自身免疫方面的異常，包括NK細胞減少、B淋巴細胞活化、巨噬細胞受損引發免疫復合物清除受阻等，并進一步出現自身免疫性疾病。由于本次研究未能準確掌握患者MDS與自身免疫異常出現的時間先后，因此尚難對上述假說提供證據。
本次研究顯示MDS患者合并自身免疫異常多見于年齡
此外，自身免疫性疾病對MDS轉歸和預后的影響也不容忽視。對于自身免疫性疾病對MDS患者預后的影響尚無明確結論，有研究認為存在自身免疫異常的MDS患者預后比無免疫異常的MDS患者明顯更差，也有研究顯示兩者間并無統計學差異[11-12]。本次研究顯示，合并自身免疫異常組患者轉白率與免疫學檢查正常組比較雖無統計學差異，但其中位生存期卻明顯縮短。因此筆者傾向認為合并自身免疫異常對MDS的預后尤其是生存期存在不良影響，但此種影響并非因轉化為急性白血病所導致。
總之，自身免疫性疾病與MDS之間的聯系值得臨床工作者進一步研究、總結，以期明確二者間的內在關系、發病機制和治療對策，提高對MDS的治療水平，改善患者預后。
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