時(shí)間:2022-08-27 12:42:21
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1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營銷的討論
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷,就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種,通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值,獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”,營銷目的便得以實(shí)現(xiàn),醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效,“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場(chǎng)角度看,醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣,是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷,善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客,甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品,從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。
1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看,疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性
我國醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲,保險(xiǎn)制度不完善,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響,相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放,醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足,其利益、運(yùn)營效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求,促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。
1.3從社會(huì)屬性看,“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者,通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問題不大。但是,向“全民醫(yī)?!笨缭降倪^程中,靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等,其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群,政府的強(qiáng)制難以奏效;而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法,運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋,促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。
1.4從其本身特性看,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營銷觀念
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下,確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益,并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式,在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動(dòng),維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系,考慮社會(huì)與道德問題,平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面,于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動(dòng)。
綜上所述,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品,需要用市場(chǎng)化思維,借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理,使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn),讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。
2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷設(shè)計(jì)和實(shí)施
和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí),作為公共服務(wù)產(chǎn)品,除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外,還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷,就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì),全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀;交互營銷,是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位:“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷
覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系,將打破城鎮(zhèn)職工的界限,面向社會(huì)各類人群,以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的,獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外,資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說,在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外,需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等,建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次,至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣,“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋,要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際,調(diào)整完善政策體系和制度安排,甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品,以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷需要適應(yīng)新的形勢(shì),突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱,確立營銷觀念,避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險(xiǎn),而是在購買健康保障。這樣,不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要),還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值,吸引和維系參保人群,從而在總資源一定的限度內(nèi),保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機(jī)會(huì):“全民醫(yī)?!毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來,中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn),有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建,使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化,相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來,這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念,營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看,我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來,城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立,社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來越強(qiáng),各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程,并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看,由于政府的規(guī)制和法制的健全,使組織為員工參保有了“保障”;同時(shí),個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響,選擇性注意逐漸強(qiáng)化,通過有效地營銷來影響購買行為,是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化,要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過去大眾化方式,不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上,讓各類人群來“對(duì)號(hào)入座”。相反,要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷,對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分,并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如,江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn),是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過渡性保障形式,參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù),以首次參保的不同年齡,按3%—8%的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險(xiǎn)種的過程中,針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征,調(diào)整為以社平工資60%為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3%比例繳費(fèi),這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略:“全民醫(yī)保”下的營銷差異化
有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位,參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化,就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先,在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議;第二,更多地應(yīng)該通過事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn),從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分;第三,它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力,更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷:“全民醫(yī)?!毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此,除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段,還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo),選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員:公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群,要更多地采用社會(huì)營銷觀念,采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法,即積極地使用保障全民健康的形象,構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系,借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲,提升知曉度,增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳,使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn):具有高度可信性,通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信;能夠消除防衛(wèi),可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員;戲劇化,通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員:客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息,在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上,將營銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如,對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員,一旦其下崗失業(yè)無力參保,對(duì)這些斷保或是封存人員,可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn),一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn),再回到基本層次;再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧,調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力:網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代,其特點(diǎn)是:選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀;他們需自己改變自己的主意;他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民:直接營銷。直接營銷的渠道很多,如面對(duì)面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸,不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng),才能提高成功率。
3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織,必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念,建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向
參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù),也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的,但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織,這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事,營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?!叭襻t(yī)?!蹦繕?biāo)的確立,要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善,使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念,即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí),只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí),營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營銷計(jì)劃體制、提高員工營銷能力,“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功,實(shí)現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下,強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力,進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài);外功是由關(guān)注政策體系、制度安排,轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群,由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來越小。因此,必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益,從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā),規(guī)劃市場(chǎng)營銷渠道,設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn),掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營銷的有效方法。比如:重視客戶關(guān)系管理,提升服務(wù)價(jià)值,重視多種營銷組合,加強(qiáng)營銷隊(duì)伍建設(shè)、營銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋:
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
1.1傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步建立
1949—1978年這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國當(dāng)時(shí)的基本國情是相適應(yīng)的,是在社會(huì)成員不同分類基礎(chǔ)上建立起來的,主要由勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成,制度層面初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。與之相應(yīng),勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》,公費(fèi)醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn),農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可,這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的基礎(chǔ)。
1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索階段
1979—1992年伴隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和改革開放的開始,傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國家社會(huì)保險(xiǎn)制度成功實(shí)踐的影響下,我國開始了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費(fèi)用為核心的改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索。與此同時(shí),我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)也進(jìn)入了探索階段,相關(guān)部門出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章,為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。
1.3“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)
1993—1997年以建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為指導(dǎo),我國開始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,1994年國務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》,明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo),加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制,指明了我國制定醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的方向,進(jìn)而推動(dòng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的改革與發(fā)展。
1.4基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成階段
1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三支柱”體系,主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成。1998年,《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》實(shí)施,標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國正式確立;2003年,《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》正式,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在全國范圍內(nèi)展開;2007年,《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》正式印發(fā),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺(tái),極大地豐富了我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的內(nèi)容。
1.5醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化新階段
2010年至今2010年,我國頒布了社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的第一部法律《社會(huì)保險(xiǎn)法》,首次以法律的形式確立了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位,在我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)進(jìn)程中具有里程碑意義,既是對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定,也開啟了我國醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)的新紀(jì)元。綜上所述,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革和發(fā)展,我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系也在不斷地健全和完善,其具體過程及已取得成就如表1所示。
2我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系存在的問題
通過上述研究發(fā)現(xiàn),過去幾十年,我國在完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系方面不斷進(jìn)行探索和完善,并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿足發(fā)展需求等方面而言,我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系還存在著許多問題,本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個(gè)方面進(jìn)行分析。
2.1立法方面
2.1.1我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律立法滯后、層次較低當(dāng)前,我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以國家有關(guān)政策為支撐的,相關(guān)法律立法滯后、層次較低,嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是與國外已經(jīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)單項(xiàng)法律的發(fā)達(dá)國家相比,我國立法工作相對(duì)滯后。目前,在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)中,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進(jìn)行了原則上的規(guī)定,并未具體細(xì)化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫(yī)療保險(xiǎn)地位,但并未針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定單項(xiàng)法律。二是醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需求和實(shí)踐?,F(xiàn)階段,受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響,我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次較低,主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面,我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法多是以國家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主,立法主體以省、市級(jí)的地方政府為主,如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作,內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方面,專項(xiàng)立法相對(duì)較少,只有上海出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的專項(xiàng)規(guī)定《上?;踞t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主,法律范圍和影響力有限,缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律尚不完善和健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程主要由基金籌集、基金運(yùn)營管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成,整個(gè)過程中醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系,這對(duì)相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而,就我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)而言,系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間和異地醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在無法銜接現(xiàn)象。具體到進(jìn)城務(wù)工人員來講,進(jìn)城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),進(jìn)城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在銜接問題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強(qiáng)流動(dòng)性,變換工作地點(diǎn)前后所參加的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間也存在無法銜接問題。此外,目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的專項(xiàng)法律規(guī)范,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等核心問題上缺乏法律條文的支持。
2.2執(zhí)法方面
與時(shí)俱進(jìn)的立法進(jìn)程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ),但是對(duì)于廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者來講,法律的如實(shí)貫徹實(shí)施更為重要。近年來,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)問題的逐漸暴露,相關(guān)部門也在不斷提高對(duì)嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識(shí),不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而,受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識(shí)不到位等諸多因素影響,我國在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的過程中依然存在一些問題,主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:2.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法是一項(xiàng)通過眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律貫徹落實(shí)的系統(tǒng)性活動(dòng)。雖然我國已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門為核心的執(zhí)法主體隊(duì)伍,但是,在既有利益關(guān)系的束縛下,執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性,多部門管理相互掣肘。如面對(duì)醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為,醫(yī)?;鸸芾碇行摹⑿l(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域執(zhí)法的具體實(shí)踐中,受執(zhí)法人員個(gè)人主觀意志和客觀因素影響,執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時(shí)間兩方面:一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡(jiǎn)化、更改醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時(shí)享受醫(yī)保基金待遇的現(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費(fèi)制度實(shí)施效果評(píng)估的調(diào)研中,患者普遍反映醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)短不一、整體較慢,一般需要花費(fèi)3~4個(gè)月時(shí)間。醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法過程中的不規(guī)范行為將會(huì)影響參保人員公平享受公正待遇,會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。2.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險(xiǎn)依法落實(shí)的必要途徑,對(duì)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)保基金功能發(fā)揮。當(dāng)前,醫(yī)保基金缺乏有效監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理領(lǐng)域的核心問題,主要表現(xiàn)為醫(yī)?;鹌墼p行為頻頻發(fā)生,如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國各地時(shí)有發(fā)生①。醫(yī)?;鸨O(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費(fèi),同時(shí)也會(huì)損害參保人的利益。
2.3司法方面
近年來,隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點(diǎn)問題逐漸凸顯,司法機(jī)關(guān)如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而,在我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的實(shí)踐中,司法救濟(jì)難以使得參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到充分維護(hù),針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的行政救濟(jì)程序不能完全達(dá)到解決醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)糾紛的目的。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟(jì)中,行政救濟(jì)占據(jù)了主導(dǎo)地位,而行政救濟(jì)的核心在于審查醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的合法性,反而忽視了對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的關(guān)注,即醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問題,偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)司法救濟(jì)的初衷。
3完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的對(duì)策建議
3.1增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用對(duì)象的自我約束
參?;颊吆歪t(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參與者,作為醫(yī)療保險(xiǎn)依法行政的對(duì)象,其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對(duì)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對(duì)于參保患者,應(yīng)該建立宣傳機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳,引導(dǎo)參?;颊哒_理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識(shí)其重要性,提高參?;颊叩姆梢庾R(shí),使其自覺避免騙保等行為。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員,要加強(qiáng)職業(yè)道德教育,使其主動(dòng)杜絕違規(guī)行為發(fā)生。
3.2加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作
從醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來講,要加快推進(jìn)單項(xiàng)法、相關(guān)專項(xiàng)法的立法工作。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施意味著我國社會(huì)保障立法向前邁出了一大步,但是其中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度具體實(shí)踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此,要推進(jìn)立法細(xì)化工作,豐富、完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系,在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下,加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域各單項(xiàng)法、專項(xiàng)法的立法進(jìn)程,盡快建立確定醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》,建立用以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的專項(xiàng)法律,如《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管法》等。同時(shí),就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算等醫(yī)療保險(xiǎn)的核心關(guān)鍵問題,要在《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下,制定與其相適應(yīng)的配套實(shí)施制度。
3.3嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法工作
3.3.1整合部門資源,建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法活動(dòng)是一個(gè)眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過程,必然會(huì)涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)政審計(jì)等其他執(zhí)法部門。因此,要以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先,要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界,形成權(quán)力清單,各地方要以醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合)為核心,整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財(cái)政局等相關(guān)部門建成協(xié)同執(zhí)法隊(duì)伍。其中,人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生計(jì)生委作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu),主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門依法開展工作,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心作為醫(yī)?;鸬闹苯庸芾碚撸饕?fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷審核和待遇支付,衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理,財(cái)政局則負(fù)責(zé)醫(yī)?;鹗罩У谋O(jiān)管工作。其次,要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù),搭建醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行信息共享平臺(tái),在執(zhí)法部門之間實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)傳輸,為多部門協(xié)同合作提供前提。最后,建立執(zhí)法協(xié)作制度,在執(zhí)法部門之間建立長(zhǎng)期有效的協(xié)同關(guān)系。3.3.2轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度針對(duì)上述醫(yī)保基金監(jiān)管方面的問題,轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念,由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型,通過相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施,促使參?;颊?、醫(yī)護(hù)人員等由被動(dòng)監(jiān)管向主動(dòng)約束轉(zhuǎn)變。以社會(huì)信用體系建設(shè)為依托,建立參?;颊邆€(gè)人信用體系,并將其納入到醫(yī)?;鸨O(jiān)管中,建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),探索建立與個(gè)人信用相掛鉤的醫(yī)?;鸱峙涫褂脵C(jī)制,加強(qiáng)對(duì)參?;颊叩男袨榧s束,提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)行為,與衛(wèi)生部門通力合作,探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,開發(fā)或融合醫(yī)保基金管理與醫(yī)護(hù)人員管理的綜合系統(tǒng),將醫(yī)?;鸱峙涫褂门c醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格、個(gè)人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時(shí),相應(yīng)建立配套懲處制度,加大對(duì)違規(guī)醫(yī)護(hù)人員的懲罰、處理力度。
3.4明確并公開醫(yī)療保險(xiǎn)司法工作
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)防范
一、引言
社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度,是公共選擇的結(jié)果,具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn),即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn);是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物,并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志,使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,社會(huì)保障制度的作用也顯得越來越重要。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分,對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用,因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn),政府以各種形式來組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化,也就是說,保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是,在現(xiàn)實(shí)生活中,這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中,醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來決定的,它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明,由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供,它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制,也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。
醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn),也是一個(gè)世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險(xiǎn),提高對(duì)有限資源的利用率,防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗,卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式
在保險(xiǎn)領(lǐng)域里,道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”,而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚,醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷,醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
(一)道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響
道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè),現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面,成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”,一般是指一種無形的人為損害或危險(xiǎn),是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。
在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中,道德風(fēng)險(xiǎn)問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí),發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子:美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%,有幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn),保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理,這幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后,這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此?這是因?yàn)樽孕熊囃侗:髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中,投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果,因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為,就是道德風(fēng)險(xiǎn)??梢哉f,只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在,道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。
(二)不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)
1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向,機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù),可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。
(1)事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施,改變被保險(xiǎn)人的行為,個(gè)體通過選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響,從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出,給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。
心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素,它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理,以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施;投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個(gè)制度的實(shí)施非但沒有把好的對(duì)象選出來,反而使比較差的入選了,逆向選擇的存在說明此項(xiàng)制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的,或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇,也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過其行動(dòng)來實(shí)現(xiàn)其目的,但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng),法律無法對(duì)其加以控制,只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
(2)事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的,患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上,對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大,因此,在醫(yī)療保險(xiǎn)中,事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān),價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下,享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此,在經(jīng)濟(jì)學(xué)中,將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn),可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。
(1)患者的過度消費(fèi)心理?;颊咴谕侗V?,其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用,造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大,從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
(2)醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中,患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿,而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份,醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比,促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析
醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn),決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí),可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平,造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念,在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,健康不僅是沒有疾病或不受傷害,而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性,醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性,這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制,甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求,必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。
確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度,其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn),減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降,從而保障公眾基本生活,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平,加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到,醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過程中,不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi),進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。
醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院(醫(yī)生)、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在,并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益,相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系,于是,道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程當(dāng)中,無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢,而是由第三方來支付的,因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。
四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑
探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn),必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析,才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體,即:保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來自這三個(gè)方面,即:一是被保險(xiǎn)人(患者);二是醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院);三是保險(xiǎn)人(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的,因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國,由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。
(一)患者的道德風(fēng)險(xiǎn)
作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方,患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付,而由第三方(即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))來支付,患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無限膨脹,出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格,當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分,且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí),過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突,不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行,造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加,甚至虧損,正常運(yùn)行難以為繼,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮?;颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知,良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生,減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后,被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn),患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷,不需要自己掏錢,對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做,如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等;個(gè)人減少了健康預(yù)防措施,從而改變疾病發(fā)生的概率,增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出,導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到,從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。
2、患者的“過度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少,部分患者會(huì)提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?!斑^度消費(fèi)”的心理傾向很普遍,人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下,治療方案的選擇可以有多種,使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康,而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿,在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下,患者相互之間存在攀比心理,使用低成本方案治療的患者會(huì)覺得自己吃虧,因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案,出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象,從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。
(二)醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中,醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏,使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng),醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性,造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中,掌握著主動(dòng)權(quán),對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息,患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量,加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn),患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用,或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng),病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的,如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性,病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地,一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位,醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán),不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱嚴(yán)重存在的情況下,醫(yī)生要求病人做什么檢查,吃什么藥,病人只能唯命是從。一方面,醫(yī)生為了保護(hù)自己,減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象,醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā),要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查,甚至在病情已確定的情況下,仍然建議患者做這些檢查。另一方面,來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為,也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下,醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多,得到的收益就會(huì)越大,醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的,這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù),從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí),在利益驅(qū)動(dòng)下,開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性,通過更換不同劑量的藥品,提高用藥檔次,將過去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”:醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)
我國長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制,也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū),認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益,為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化,許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。
1、“第三方支付”制度
醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān),醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付,而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是:(1)患者(被保險(xiǎn)人)和醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))在“交易”過程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下,盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過程中金額可能很大,但他們雙方在整個(gè)“交易”過程中都面臨著“零”成本;由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制,其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。(2)在“第三方支付”制度下,醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人,在這復(fù)雜的委托關(guān)系中,由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢,加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以,“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中,更何況一種疾病存在著多種治療方案,不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異,采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等,醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理
我國對(duì)衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院,集中在醫(yī)療上,而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層,造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響,衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi),加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
表1
衛(wèi)生總費(fèi)用
年份衛(wèi)生總費(fèi)用
(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成
(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用
(億元)衛(wèi)生
總費(fèi)
用占
GDP%
合計(jì)政府預(yù)
算衛(wèi)生
支出社會(huì)
衛(wèi)生
支出個(gè)人現(xiàn)
金衛(wèi)生
支出政府
預(yù)算
衛(wèi)生
支出社會(huì)
衛(wèi)生
支出個(gè)人
現(xiàn)金
衛(wèi)生
支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注:①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù);②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算;③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。
數(shù)據(jù)來源:衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》
數(shù)據(jù)顯示,從1978年到2003年,衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%,1998年則上升為4.7%,特別是1998年到2003年的短短5年,上升到了5.62%(見表1)。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種:即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%,并且城鄉(xiāng)差距越來越大。
我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少,個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款,又對(duì)集資加以限制,鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財(cái)源,提高效益,采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤,把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營,這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng),或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理,存在極大的浪費(fèi)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低(見表2),承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障,在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn),截至2003年底,基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%,其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%(不包括全國農(nóng)民)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過窄,造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病,全家吃藥,一卡多用(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)等中國特有的風(fēng)險(xiǎn)問題。
表2
我國城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況
年份參保職工
人數(shù)
(萬人)離退休人員
(萬人)基金收入
(億元)基金支出
(億元)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)
就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)
總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來源:根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善
具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策,使醫(yī)療服務(wù)的提供者(醫(yī)院)必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存,并且還要從藥品的銷售中獲利,醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤,想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),身體出現(xiàn)不適需要住院,就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn),出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。
常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”,就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收,并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱,經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國家三部委2000年31號(hào)文件,具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益,財(cái)政自給,這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注,因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的,因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向,從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象,就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況,就是國家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范
以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源,道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來了損失,是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
(一)對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例,可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理,監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是,患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì),醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者,且患者的過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見,這種作用是非常有限的。所以,此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前,我國應(yīng)取消二元社會(huì),不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治,通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍,真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健,根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國特有的一人生病,全家吃藥,用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),不允許“想保就保,不想保就不?!钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后,參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn),患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分,往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況,可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷,因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健,增強(qiáng)體質(zhì),減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位,定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座,提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。
(二)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者,醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱,現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤,也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門,而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者,沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán),起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督,包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi),索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法,即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi),必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案,否則,醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查,予以核實(shí)。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度,一方面,加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革,規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購,提高采購的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品,暗地給付醫(yī)生回扣,導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本;另一方面,可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn),實(shí)行醫(yī)藥分離,即醫(yī)生只擁有處方權(quán),醫(yī)院只提供診療服務(wù),除備有急救所需藥品外,不能直接向患者出售藥品,患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。在這樣的情況下,由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益,可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。
(三)改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制
現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為,其實(shí)許多問題都是政府在體制上沒有理順,各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí),是通過層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家,存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低,競(jìng)爭(zhēng)激烈,藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取,企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過大,銷售成本過高,不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并,減少企業(yè)數(shù)量,提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家,同樣存在小而多的現(xiàn)象,相互之間為生存,不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng),經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去,采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式,成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤??梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo),減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營,藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來,有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制,就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素,將病人歸入不同組,每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí),對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗(yàn),按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī),使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別,議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達(dá)國家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后,在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快,但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國家投入不斷減少,個(gè)人支出不斷增長(zhǎng),個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī),看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛;只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用,看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制,不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾,看病難、看病貴的問題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此,提高國家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視,也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防,如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等,今后將要為此付出高昂的代價(jià),更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè),按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去,衛(wèi)生健康費(fèi)用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防,提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率,這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右;而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%。可見預(yù)防對(duì)整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資,它對(duì)中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu),為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。
六、結(jié)語
本世紀(jì)上半葉我國人口進(jìn)一步老齡化,對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題,不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率,同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。
表面上看,患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱造成的。根本的原因是國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識(shí),改革目前的醫(yī)療制度,才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度,國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè),應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主,免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長(zhǎng)處,是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶,應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前,我國醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病,而是預(yù)防和治療慢性??;不再僅僅是婦幼保健問題,而是越來越多的中老年人的健康問題;不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題,而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。
健康是人類共同美好的追求,每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì),還是從醫(yī)療的角度,均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。
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1.1結(jié)算程序
在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的程序中,涉及3個(gè)主體:參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先,各部門之間有各自的管理程序,加上各主體的信息不對(duì)稱會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長(zhǎng)。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù),不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序,使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次,醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投保患者進(jìn)行直接補(bǔ)償,但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么,就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償,雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系,若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過于復(fù)雜,將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期,所以,在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下,患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過于復(fù)雜,程序不夠清晰,嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率,所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫,但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立:各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理,異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu),這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng),所以在異地結(jié)算時(shí),參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期,從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大:異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通,如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長(zhǎng)。從另一個(gè)角度來看,疾病治療的時(shí)間過長(zhǎng),其報(bào)銷的結(jié)算周期延長(zhǎng),使得結(jié)算效率降低。
1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過程中,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)?,F(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu),即使是當(dāng)?shù)鼗颊?在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用,這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng),對(duì)報(bào)銷程序不熟悉,將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形,究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機(jī)制
異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理;本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制,導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面,就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠,就會(huì)導(dǎo)致各部門的行政效率降低,影響異地結(jié)算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。
2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議
在國外,歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī),機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后,通過對(duì)國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒,提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動(dòng)人口與日俱增,但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值,只要統(tǒng)籌范圍足夠廣,一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了,結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌,現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國2.63億的流動(dòng)人口,大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象,該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率,就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理,都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流,因此,建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺(tái),一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外,現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端,開發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件,推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?;颊唠p向選擇,省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化,在簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用,醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作,一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率,則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng),這不僅可以使報(bào)銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率,也可以更方便地服務(wù)于患者,避免由“報(bào)銷難”引起的不必要的糾紛。
一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述
1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容界定
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由政府相關(guān)部門出資,對(duì)因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動(dòng)能力的特殊群體發(fā)放的生活保障和免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一般來說,醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)出資方的不同而劃分為兩種:由企業(yè)出資的醫(yī)療保險(xiǎn)叫做商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而由政府相關(guān)部門出資的醫(yī)療保險(xiǎn)則成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。我國作為社會(huì)主義國家,主流的醫(yī)療保險(xiǎn)種類是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),其是我國社會(huì)基礎(chǔ)保障制度中的重要組成部分,對(duì)于緩和階級(jí)矛盾,平衡貧富差距,提高公民應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力等方面有著不可忽視的重要意義和價(jià)值。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理現(xiàn)狀
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣,再到不斷深化,在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,保障公民生命安全,提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說,我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān),造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi),扮演我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過多,加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分,所以,造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后,傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶資源,完成既定的參保率,而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié),造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生,并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。
二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試
1.精簡(jiǎn)管理部門,實(shí)行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱,醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn),新時(shí)期以來,我國改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度,根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域,指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中,我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中,將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏,統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式,實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性,實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門,實(shí)行權(quán)利集中的過程中,各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門,其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮,對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任,為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性,我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式,從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來看,這種委托管理模式的實(shí)行是通過簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實(shí)現(xiàn)的。
3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理
我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分,不帶有盈利性質(zhì)。但是,我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以,我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中,注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理,強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。
三、結(jié)語
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)問題對(duì)策
我國20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn),它是國家社會(huì)保障制度的重要組成部分,也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。隨著我國改革開放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢(shì)、新情況的需要。因此,如何改革和完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,因其關(guān)系到我國社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展,便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要介紹和分析,提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念,目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來看,可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用,但實(shí)際上通過其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用,即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向;但由于我國的現(xiàn)實(shí)國情,短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以,本文所指醫(yī)療保險(xiǎn),其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此,有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。
西方國家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立,大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》,其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì),基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929~1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后,醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期,這個(gè)時(shí)期的立法,不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目,而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前,所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同,可以將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期:一是國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期,二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。
1.國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn),按不同的對(duì)象,又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初,當(dāng)時(shí),僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定,自此,便在全國實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加,公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》中,進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納,不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷。”1966年以來又相繼出臺(tái)一系列對(duì)藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種,1966年時(shí)達(dá)到102種,1975年達(dá)175種,1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷??傊M(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少,凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療,解除了職工對(duì)疾病的憂慮,有效地保障了人民的健康。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末,中國開始改革開放,隨著改革的不斷深入,傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出,如醫(yī)療費(fèi)國家和企業(yè)包得太多,超出國家生產(chǎn)力水平;缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快;醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄,僅能覆蓋全國20%~25%的人口;管理和服務(wù)社會(huì)化程度低;企業(yè)負(fù)擔(dān)不均;勞動(dòng)力流動(dòng)不暢;醫(yī)療服務(wù)追求高成本,造成醫(yī)療資源浪費(fèi);公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起,在政府的指導(dǎo)下,各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日,國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,由此,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日,國務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》,勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則,加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。
三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對(duì)策
由于目前我國處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期,因此,醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有:
1.保險(xiǎn)范圍窄,社會(huì)化程度低?,F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn),由于制度不統(tǒng)一,使得我國公民有的有醫(yī)療保障,有的則得不到保障,造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡,啟動(dòng)城市多,覆蓋人口少;中等城市參保多,大城市參保少;機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多,困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下,既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng),阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng),也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展。
2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加,老年職工的增多,疾病的變化,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整,各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn),加之隨著人們生活水平的提高,職工對(duì)醫(yī)療需求的變化,使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支,使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高,負(fù)擔(dān)過重。
3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制,出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式,由于管理不善,部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。
針對(duì)以上問題,筆者認(rèn)為,可以通過以下對(duì)策加以解決:
1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌,同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用,以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用;而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理,各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法,不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn):首先籌資比例低,統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種,操作比較簡(jiǎn)單,監(jiān)管成本低,控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下,所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距,單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用,提高監(jiān)管效率。
2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”,即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):一是簡(jiǎn)單易行,操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致,即權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。(1)實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶,讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶,以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理,具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率,且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承??傊纫ㄟ^調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費(fèi),又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>
4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)(DGR)的辦法,即不管患者看了幾次門診、急診,也不管住院幾天,一律按患病的種類定額付費(fèi)。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn),從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi),美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端,有利于疑難雜癥的診治;有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高;有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用,有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象;有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng),降低成本,提高服務(wù)質(zhì)量;有利于管理部門對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然,實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測(cè)算工作是比較復(fù)雜的,但我國幾十年來積累了大量的病案資料,又有國際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考,借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算,是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測(cè)算出來的。
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參考文獻(xiàn)是每篇論文都要用到的,因?yàn)樽髡咭昧怂说淖髌肪鸵谖闹凶錾蠘?biāo)記依次在文后列出來,這樣才不會(huì)讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn),歡迎大家閱讀借鑒。
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論文關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理問題分析
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高,醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化,指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái),實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化,從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化,不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和生存的需要,而且對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益,促進(jìn)宏觀調(diào)控,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力
由于原始的管理體制,無法做到及時(shí)跟蹤掌握,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜,效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化,將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本,提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會(huì)進(jìn)行宏觀調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化,將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè),管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì)的醫(yī)療情況和信息,變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題,采取相應(yīng)的管理措施,將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的完善成為社會(huì)穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程,特別是我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題,從總本來看,醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索,全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對(duì)比較好的以外,大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國信息化管理起步較晚,但發(fā)展速度較快,信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡,主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識(shí)不足和重視程度不高,信息管理人員水平提高緩慢,流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對(duì)其管理的重要性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)是利國利民的大事,醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)超過國民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度,這對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)都是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁,它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政,社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系,從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看,在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門等各個(gè)方面的利益關(guān)系。轉(zhuǎn)貼于中國論文其次,政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng),關(guān)系到群眾的切身利益,因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù),才能確保系統(tǒng)的安全、可靠,才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差,最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。
另外,醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流,但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜,在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù),又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù),在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián),同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
3完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的措施
加快對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu),經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理專業(yè),在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育,結(jié)合新時(shí)期特點(diǎn)盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外,還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標(biāo)準(zhǔn),以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險(xiǎn)信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時(shí)完成病案的每一個(gè)環(huán)節(jié),在嚴(yán)格把關(guān)后,將完整病案及時(shí)提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將患者的報(bào)及時(shí)送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念,更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì),樹立科學(xué)的信息化管理理念,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰化建設(shè),以醫(yī)療信息管理為核心。
注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的法制化建設(shè)。
我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理從人工操作正逐步被計(jì)算機(jī)操作所代替。進(jìn)行信息處理的法律依據(jù)不足,出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象,從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息內(nèi)容的特色。隨著社會(huì)的變遷,疾病種類繁多,抗病耐藥繁雜,使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對(duì)一些疾病的治療有獨(dú)到的效果,故這些信息值得保存和研究。因此,可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對(duì)發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金,風(fēng)險(xiǎn)及建議
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定,為實(shí)施社會(huì)保障而建立起來的專項(xiàng)專用資金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障基金中最重要的組成部分,在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度中占有重要地位。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革,是對(duì)過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換,是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè)人共同繳費(fèi),增加了個(gè)人自我保障責(zé)任,實(shí)現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一;由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)福利保障到社會(huì)保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變,采取了醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌調(diào)劑,共同防范風(fēng)險(xiǎn)的方式運(yùn)作。從招遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革四年多的實(shí)踐看,能否保證基金的安全,是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大,醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn),基金運(yùn)行的社會(huì)性、可靠性及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)必須加強(qiáng)。否則,我們剛剛起步的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作就會(huì)前功盡棄。
對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的分析
醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段,對(duì)實(shí)現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值,保證參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付,有十分重要的意義,當(dāng)前,在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中,用人單位和廣大參保職工對(duì)已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在思想認(rèn)識(shí)上存在著嚴(yán)重的誤區(qū),普遍缺乏費(fèi)用意識(shí)和基金的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費(fèi)用矛盾逐步顯現(xiàn)。
目前,我們的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度還不夠完善,缺乏醫(yī)療消費(fèi)“需方患者”的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,監(jiān)察手段不夠,對(duì)不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力,造成了大量資金流失,給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革初期,多數(shù)參保職工費(fèi)用意識(shí)差,缺乏自我保護(hù)意識(shí),尤其是在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)短時(shí)間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險(xiǎn)理解為醫(yī)療消費(fèi)的全部,抱著過去“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放,一旦報(bào)銷費(fèi)用達(dá)不到個(gè)人要求,就會(huì)采取消極行為,甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。再加上一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平低,仍然采用落后的手工處方和計(jì)算機(jī)二次錄入的形式,給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈,造成了資金的流失。論文大全。
從醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革幾年多的實(shí)踐看,有一些企業(yè)繳費(fèi)意識(shí)差,欠費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,或是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識(shí)不足,權(quán)利和義務(wù)分不清,不是先盡義務(wù)后享受,而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受;短期行為,缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)打算,有病參保無病觀望,政府又缺乏強(qiáng)制手段,造成參保人群不大,基金積累不雄厚,抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。
中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強(qiáng),影響了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則難以體現(xiàn),互助互濟(jì)優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮。
我國加入世貿(mào)組織后,經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)峻,改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
對(duì)抵御醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議
醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對(duì)“無限性”是一對(duì)突出的矛盾,必須建立醫(yī)療消費(fèi)地費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,控制不規(guī)范的就醫(yī)行為,堅(jiān)持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高,就會(huì)刺激醫(yī)療消費(fèi)需求,造成基金支付的壓力;如果保障待遇過低,就會(huì)造成基金結(jié)余太多,不利于改革的深入。確定一個(gè)適當(dāng)?shù)谋U纤?,不斷提高管理層次,是使基金安全運(yùn)行的可靠保證。
加強(qiáng)基金支出控制?;踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個(gè)目錄”的建立,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的保證。所以,醫(yī)保管理必須以“三個(gè)目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險(xiǎn)部門要通過與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策方面的培訓(xùn),強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個(gè)目錄”,以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目時(shí)要事先征得參保人員同意,教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時(shí)將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾,讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。論文大全。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門,要加大醫(yī)療費(fèi)支付的審核力度,要求參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)提供必要的手續(xù),按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為,做到費(fèi)用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定,使參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi),使醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)“收支平衡”,減少人為因素,消除風(fēng)險(xiǎn)。
進(jìn)一步完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入和退出機(jī)制,改變目前總量偏少,結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系,降低醫(yī)療服務(wù)成本,方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點(diǎn),把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍;醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求,細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo),明確費(fèi)用結(jié)算依據(jù),將各項(xiàng)管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點(diǎn)管理協(xié)議中,以協(xié)議為依據(jù),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為;加強(qiáng)監(jiān)督檢查,使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化,充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控,建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng),發(fā)揮全社會(huì)的作用,
確?;鸩涣魇?。
推行“三項(xiàng)制度改革”,早日實(shí)行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)作中,要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題,最有效的辦法是實(shí)行醫(yī)藥分離,這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入,必然會(huì)把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項(xiàng)目上,那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就會(huì)實(shí)現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以,實(shí)行醫(yī)藥分離,勢(shì)在必行。
加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng),確?;鸬陌踩\(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)管理十分復(fù)雜,是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程,靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以,必須實(shí)現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化,建立計(jì)算機(jī)預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的全程管理,實(shí)現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的全程管理,實(shí)現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理,防止個(gè)人行為的隨意性,保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。
改變出資方式,解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。目前,大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,沒有錢解決不了問題,但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力,拓寬籌資渠道,是擺在我們面前的一個(gè)十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是不完整的。論文大全。鑒于目前情況,單憑醫(yī)療保險(xiǎn)部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金,變過去兩方出資為三方出資,妥善解決這部分人員的后顧之憂,以保證醫(yī)?;鸬陌踩\(yùn)行。
剛剛起步的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,已經(jīng)取得了階段性成果,醫(yī)療保險(xiǎn)基金也有了部分積累。但短時(shí)間的運(yùn)行不能說明政策制度的完美,還必須在實(shí)踐中不斷加以完善。
預(yù)計(jì)1-3個(gè)月審稿 CSSCI南大期刊
上海市教育委員會(huì)主辦
預(yù)計(jì)1個(gè)月內(nèi)審稿 省級(jí)期刊
廣東省民政廳主辦
預(yù)計(jì)1-3個(gè)月審稿 CSSCI南大期刊
中華人民共和國民政部主辦
預(yù)計(jì)1個(gè)月內(nèi)審稿 省級(jí)期刊
北京汽車集團(tuán)有限公司主辦
預(yù)計(jì)1個(gè)月內(nèi)審稿 省級(jí)期刊
中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)與心理學(xué)院主辦
預(yù)計(jì)1-3個(gè)月審稿 北大期刊
中華人民共和國教育部主辦