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【中圖分類號(hào)】R681.56【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-6455（2011）08-0479-02
隨著現(xiàn)代社會(huì)工作節(jié)奏加快，職業(yè)人員因工作繁忙而長(zhǎng)時(shí)問(wèn)低頭伏案，致頸椎病的發(fā)病率呈逐年增高及年輕化趨勢(shì)［1,2］。頸椎病常分為椎動(dòng)脈型、 神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型和混合型。椎動(dòng)脈型頸椎病的根源，主要是頸椎間盤退行性變后，椎體間松動(dòng)，半脫位，椎體緣、鉤椎關(guān)節(jié)增生，產(chǎn)生骨贅 （骨刺或骨嵴） 或椎間盤破裂脫出壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈壁水腫，血管狹窄痙攣，腦缺血缺氧而引起各種癥狀［3］。一般保守治療大多為中醫(yī)手法治療。高壓氧療法可以很快提高腦部供氧而緩解癥狀。我科自2009-2010年就椎動(dòng)脈型頸椎病80例分別采用高壓氧結(jié)合中醫(yī)手法及中醫(yī)手法治療兩種方法進(jìn)行治療及護(hù)理，前組效果顯著與后組，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料:80例椎動(dòng)脈型頸椎病病人為我院2009年1月～2010年3月入住針推傷科的患者，隨機(jī)分組：其中A組40例為高壓氧結(jié)合中醫(yī)手法治療及護(hù)理組，B組40例為中醫(yī)手法治療及護(hù)理組。A組中男23例，女17例。B組中男 22例，女18例。 2組患者年齡、性別、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0 5）。
1.2 治療方法: A組針灸取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、天井等穴位，取32號(hào)1.5寸的不銹鋼毫針，采用爪切和夾持進(jìn)針?lè)?深度為0.5～1.0寸，施以平補(bǔ)平瀉手法,要求局部有得氣感。之后接G9805－C低頻電子脈沖治療儀（上海醫(yī)用電子儀器廠出品），連續(xù)波，頻率為40Hz，電流強(qiáng)度為2mA，持續(xù)時(shí)間為20分鐘，在完成電針治療后進(jìn)行火罐、推拿、藥熏每日1次以及頸椎的牽引治療每日2次，下午采用多人空氣加壓艙，加、減壓各15 min， 治療壓力 0.2 MPa （2 ATA），穩(wěn)壓后采用面罩吸氧方式吸純氧60 min，中間休息5min吸艙內(nèi)空氣。 10天為1療程，共治療2個(gè)療程。
B組治療同前但無(wú)高壓氧治療。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn):療效標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。治療2個(gè)療程后即進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，臨床治愈：眩暈等癥狀消失，頸部活動(dòng)自如，能正常活動(dòng)及工作；顯效：眩暈等癥狀基本消失頸部活動(dòng)不受限，能堅(jiān)持活動(dòng)及工作；有效：眩暈等癥狀改善可適當(dāng)活動(dòng)及工作；無(wú)效：治療前、后癥狀和體征無(wú)改變。
2 結(jié)果
A組治愈率明顯優(yōu)于B組（P
表1 2種方法對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的療效比較（n,%）
A組與B組治愈率比較， a:x213.33, P
3 護(hù)理
3.1 心理護(hù)理：該類病人由于在出現(xiàn)眩暈、頸部疼痛不適時(shí)會(huì)影響工作及睡眠，并在一系列臨床癥狀的折磨下，會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁等心理變化。我們根據(jù)患者的不同知識(shí)層次、年齡和性格特征等情況，耐心細(xì)致地向患者講解本病的發(fā)病機(jī)制、注意事項(xiàng)、治療方法和功能鍛煉等方面的內(nèi)容，使其對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)從而解除思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2 針灸護(hù)理：針灸是治療頸椎病的主要保守療法之一，通過(guò)針刺局部穴位，能夠改善頸部椎枕肌群的緊張狀態(tài)，減輕頸椎退變對(duì)血管的機(jī)械壓迫和對(duì)頸神經(jīng)根的刺激［5］。護(hù)理人員在針灸治療過(guò)程中要密切觀察患者的面色，出汗等一些反應(yīng)情況，隨時(shí)聽(tīng)取患者的主訴，以防出現(xiàn)暈針等意外發(fā)生。另外還要掌握一些針灸治療的常見(jiàn)禁忌癥：患者在饑餓、極度疲倦或者精神高度緊張時(shí)，不宜進(jìn)針；體質(zhì)虛弱者要掌握好刺激量，并盡量采取臥位等；局部皮膚有感染、潰瘍、瘢痕等，要更換穴位，不適宜在病變局部進(jìn)行針刺；若操作不慎出現(xiàn)暈針、局部皮下出血、滯針等異常情況，應(yīng)做好相應(yīng)的處理。
3.3 推拿護(hù)理：推拿手法治療具有行氣活血，化瘀止痛之功，能夠促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，緩解頸部軟組織痙攣，而且可以舒解小關(guān)節(jié)的粘連。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在醫(yī)生推拿治療前后半小時(shí)不宜進(jìn)食并排空大小便；推拿時(shí)，均勻呼吸，全身放松，勿用力與醫(yī)生對(duì)抗；推拿后用頸托固定頸部，臥低枕休息。個(gè)別患者在第一次接受治療后的24 h之內(nèi)，有手法反應(yīng)，如疼痛加重等。但在24 h之后迅速減輕。此情況應(yīng)在治療前告訴病人，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。
3.4 牽引護(hù)理：頸椎牽引治療頸椎病常用而有效［6］，其作用機(jī)制主要是調(diào)整和恢復(fù)被破壞的椎管內(nèi)外平衡，消除刺激癥狀，恢復(fù)頸椎正常功能［7］。采用頸椎電動(dòng)牽引儀，取坐位間歇牽引方式，牽引重量根據(jù)患者體質(zhì)等情況調(diào)整，一般為為5～9 kg，保持時(shí)間60s，間歇時(shí)牽引重量2～3 kg，保持時(shí)間10s。牽引與間歇交替進(jìn)行，牽引角度為后伸約1 5 0，每日二次，每次20分鐘，1 0次為一療程 ；
在牽引過(guò)程中應(yīng)觀察患者是否有不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、心悸、疼痛加重、肢體麻木等，尤其是要密切注意患者的呼吸狀態(tài)，防止下頜和耳周圍疼痛。不可隨意加減牽引重量，特別對(duì)首次牽引者或首次劑量加大者,牽引中應(yīng)詢問(wèn)是否不適以便調(diào)整。
3.5 中藥熏蒸護(hù)理：中藥熏蒸是利用中草藥與熱力發(fā)揮疏通腠理、活血化瘀的作用，中草藥經(jīng)熏蒸可使局部血管擴(kuò)張，減輕該處深部組織的充血，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉、肌腱、韌帶等組織松弛，從而緩解疼痛，改善麻木等癥狀。護(hù)士幫助病人取平臥位，充分暴露熏蒸部位，并囑病人全身放松，使病人感覺(jué)舒適。熏蒸溫度調(diào)節(jié)在40℃-42℃為宜：溫度過(guò)高會(huì)灼傷皮膚，溫度過(guò)低時(shí)則達(dá)不到應(yīng)有效果。護(hù)士在熏蒸時(shí)應(yīng)密切檢查熏蒸部位的皮膚情況，防止皮膚灼傷或出現(xiàn)熱疹、過(guò)敏反應(yīng)，如有反應(yīng)者，應(yīng)立即通知醫(yī)生，嚴(yán)重時(shí)停用熏蒸。熏蒸時(shí)間為30分鐘，在熏蒸過(guò)程中還要注意觀察患者有無(wú)胸悶等不適反應(yīng)。
3.6 功能鍛煉護(hù)理：在疾病的康復(fù)階段，進(jìn)行必要的功能鍛煉，有利于病情的康復(fù)，還可以防止頸椎病的復(fù)發(fā)。其主要目的是增強(qiáng)項(xiàng)背肌肉力量以保持頸椎的穩(wěn)定性，可恢復(fù)及增進(jìn)頸椎的活動(dòng)功能，防止頸椎關(guān)節(jié)的僵硬。操作方法：雙手插腰，低頭動(dòng)作使下頜部盡力接觸第一領(lǐng)扣，仰頭使面部與屋頂平行；左、 右歪頭，使耳垂盡量觸到肩峰；頭左、右旋轉(zhuǎn)，先用頭部旋轉(zhuǎn)，再以下頜部盡力接觸肩峰。上述動(dòng)作六拍為一節(jié)，每日為2～3次，每次10分鐘；在鍛煉過(guò)程中必須掌握好運(yùn)動(dòng)量，做到循序漸進(jìn)，避免勞累過(guò)度，不僅達(dá)到疾病恢復(fù)的目的，還可以預(yù)防頸椎病和頸椎病的復(fù)發(fā)。
3.7 高壓氧護(hù)理：高壓氧治療前應(yīng)常規(guī)對(duì)患者交待治療時(shí)的注意事項(xiàng),教會(huì)患者正確佩帶使用吸氧面罩并予以演示。叮囑患者不要將火種、通訊器材、手表等危險(xiǎn)違禁或易受損物品帶人艙內(nèi)。加壓時(shí)通過(guò)氧艙對(duì)講系統(tǒng)告知患者如有不適應(yīng)及時(shí)做捏鼻鼓氣調(diào)壓動(dòng)作，并隨時(shí)與艙外溝通，以保證加壓的順利進(jìn)行。并佩帶好吸氧面罩開始吸氧，治療結(jié)束減壓前告知患者取下吸氧面罩，緩慢減壓后出艙。
出艙后應(yīng)詢問(wèn)患者在艙內(nèi)治療時(shí)的感受，與患者進(jìn)行必要的交流。對(duì)患者提出的問(wèn)題給予正確、合理的解釋。
4 討論
椎動(dòng)脈型頸椎病的保守治療一般采用針灸加電針治療后進(jìn)行火罐、推拿、藥熏以及頸椎的牽引等一系列綜合治療，能夠改善頸部椎枕肌群的緊張狀態(tài)，并能行氣活血，化瘀止痛，從而緩解，改善癥狀。但其缺點(diǎn)是不能很快改善腦部缺血、缺氧狀態(tài)，有效率低。近年來(lái)，高壓氧應(yīng)用到椎動(dòng)脈型頸椎病的治療，大大提高了療效。在高壓氧下，血中氧分壓較常壓下提高了17 ～20倍，大大增加了組織的含氧量，可迅速糾正腦缺氧［8］。同時(shí)高壓氧能減輕椎動(dòng)脈血管壁水腫，緩解痙攣、扭曲，從而顯著地增加腦部組織的供血、供氧，很快緩解患者腦部的缺氧狀況［9］。兩者結(jié)合起到了協(xié)同作用，增強(qiáng)了療效。
我們?cè)谧o(hù)理中不但要認(rèn)真做好宣傳教育工作，及時(shí)指導(dǎo)鼓勵(lì)病人，對(duì)病人應(yīng)耐心、細(xì)致、周到，更需做好各種治療的護(hù)理，保證患者的安全，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：抗生素廢水；高級(jí)氧化工藝；降解機(jī)理
中圖分類號(hào)：X703.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16749944（2014）10016504
1引言
抗生素廣泛存在于抗生素生產(chǎn)廢水、醫(yī)院廢水[1～3] 、城市污水處理廠[4， 5]、養(yǎng)殖廢水、地表水[2， 6]、飲用水[2， 3]及土壤[7]中，其殘留水平從ng/L到μg/L，檢出的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、林可胺類等。抗生素生產(chǎn)廢水、醫(yī)院廢水、養(yǎng)殖廢水和生活污水是抗生素的主要環(huán)境污染源。抗生素屬生物難降解物質(zhì)[8， 9]，可長(zhǎng)期殘留在環(huán)境中，對(duì)生態(tài)環(huán)境與人居的危害有：①引起微生物耐藥性[10]；②影響水生生物生長(zhǎng)和繁殖[11， 12]；③影響植物生長(zhǎng)[13， 14]；④影響人類健康。我國(guó)是抗生素生產(chǎn)和使用大國(guó)，因此，抗生素污染控制技術(shù)研究與應(yīng)用已成為當(dāng)前環(huán)保領(lǐng)域的熱點(diǎn)。
本文系統(tǒng)介紹常用的高級(jí)氧化抗生素處理工藝，并根據(jù)抗生素不同分類，對(duì)近年β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素高級(jí)氧化降解機(jī)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
2抗生素高級(jí)氧化處理工藝研究
4結(jié)論
臭氧氧化和各種Fenton氧化工藝對(duì)抗生素去除效果較高，可作為處理抗生素廢水的首選。高級(jí)氧化對(duì)青霉素類降解途徑主要分為內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)和羥基化（苯環(huán)位置）兩種；對(duì)磺胺類經(jīng)降解最終生成SO42-、NO3-、NH4+、CO2及其他難降解中間產(chǎn)物；對(duì)喹諾酮類降解包括羧酸鍵斷裂、與哌嗪基連接乙基斷裂、環(huán)丙基和氟鍵斷裂、哌嗪環(huán)開環(huán)等。
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(一)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻
調(diào)查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬(wàn)人，達(dá)到644.9萬(wàn)人，已占全省人口總數(shù)的16.6%。按照此發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)，到2035年福建老年人的占比將超過(guò)30%。可見(jiàn)，福建省的老齡人口基數(shù)較大，增長(zhǎng)速度快，人口老齡化形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長(zhǎng)，因此對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的需求也在急劇增加。
(二)家庭照顧功能持續(xù)弱化
家庭養(yǎng)老是福建省最為傳統(tǒng)且主要的養(yǎng)老方式，然而受計(jì)劃生育政策等因素的影響，家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性的改變，家庭規(guī)模持續(xù)小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養(yǎng)老模式，以承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，為老年人口提供持續(xù)的生活照料勢(shì)在必行。
(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理
提供生活照料一直都是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。然而，目前福建省的大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有醫(yī)療條件，無(wú)法為失能和半失能老人提供專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，迫切需要醫(yī)療資源的有力支持。
總之，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能在持續(xù)弱化，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也不能提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，探索新的養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)迫在眉睫。因此走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路，促進(jìn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的深度融合發(fā)展已經(jīng)成為完善養(yǎng)老服務(wù)體系的必然選擇。
二、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀
(一)多種模式并存發(fā)展
近年來(lái)，福建省采取多種措施，著力推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老的融合，使多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式并存發(fā)展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內(nèi)設(shè)式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即在有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門，為養(yǎng)老人員提供一些基本醫(yī)療服務(wù)，采取該模式的主要有福州市社會(huì)福利院、福州金秋老人護(hù)理院等；第二種是“合作式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式的合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的無(wú)縫對(duì)接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉(zhuǎn)型式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)效益不佳的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，轉(zhuǎn)型發(fā)展為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，從而滿足老年人的養(yǎng)老需求和防治需求，如福州市第六醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展為老年醫(yī)院。
(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系開始構(gòu)建
近年來(lái)，國(guó)家和各級(jí)政府都紛紛出臺(tái)各項(xiàng)政策，并召開具體會(huì)議來(lái)支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。福建省政府也根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況出臺(tái)了相關(guān)政策：2017年，福建省出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的規(guī)劃要求；2018年福建省衛(wèi)健委確定33個(gè)單位為第二批省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位；2019年12月，福建省衛(wèi)健委了相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，明確了從人才、資金等方面來(lái)提供保障，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。
(三)醫(yī)療結(jié)合落實(shí)效果欠佳
在各項(xiàng)政策的推動(dòng)下，福建省的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)紛紛進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型轉(zhuǎn)型和構(gòu)建，目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)占比已經(jīng)高達(dá)92.2%。但實(shí)際運(yùn)作中，這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中只有4.4%的機(jī)構(gòu)在內(nèi)部獨(dú)立設(shè)置了具有看診功能的醫(yī)療部門；有一部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)只是內(nèi)設(shè)了簡(jiǎn)易藥房，并沒(méi)有看診功能；還有三分之二的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了表面上的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，實(shí)際上并沒(méi)有醫(yī)療作用。總之，福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實(shí)效果與設(shè)想中的有較大差異，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老人的醫(yī)養(yǎng)需求。
三、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境分析
(一)專業(yè)人才匱乏
據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)今福建省入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人數(shù)有五萬(wàn)多人，按照較為理想的配置比例計(jì)算，護(hù)理人員應(yīng)達(dá)到一萬(wàn)人左右。然而目前福建省的養(yǎng)老護(hù)理人員只有九千多人左右，護(hù)理人員配置不足且大部分護(hù)理人員為外來(lái)進(jìn)城務(wù)工人員，并不具備專業(yè)的護(hù)理知識(shí)。專業(yè)性的護(hù)理人員短缺，嚴(yán)重影響著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。
(二)扶持政策難以落實(shí)
扶持政策難以落實(shí)已經(jīng)成為制約福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要因素。福建省的養(yǎng)老與醫(yī)療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續(xù)出臺(tái)了各種推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)扶持政策，這些政策涉及規(guī)劃、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)立、土地使用、財(cái)政補(bǔ)貼等多個(gè)方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復(fù)交叉之處，管理標(biāo)準(zhǔn)、可享受的優(yōu)惠政策經(jīng)常不一致，難以實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同，大大阻礙了政策的有效落實(shí)。
(三)基層推廣難
據(jù)調(diào)查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養(yǎng)老”，特別是在閩南地區(qū)，大部門老人都不愿去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。現(xiàn)今福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要還是機(jī)構(gòu)式，一般在城市進(jìn)行推廣，在農(nóng)村等基層地區(qū)推廣較為困難。基層推廣的主要形式是家庭簽約醫(yī)生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等實(shí)現(xiàn)低水平的服務(wù)。
(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系缺失
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要能夠持續(xù)運(yùn)行下去的一個(gè)重要因素就是要有能提供資金支持的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系。醫(yī)療保險(xiǎn)可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供方和受益方提供必要的資金支持[4]。但是根據(jù)對(duì)福建省民政廳、醫(yī)保局、省醫(yī)保中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)的調(diào)研顯示：目前福建省的醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品等，并不覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。目前，福建省的大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，其產(chǎn)生的各種醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用均無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系的缺失，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)醫(yī)保結(jié)算來(lái)為入住的老年人降低醫(yī)護(hù)成本，直接抑制了對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效需求。
(五)服務(wù)主體參與積極性不高
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務(wù)主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本相對(duì)較高，加之缺乏相關(guān)政策的有力支持，其參與動(dòng)力不足。而條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療資源往往供不應(yīng)求，因此只會(huì)把有限的醫(yī)療資源投放于常規(guī)醫(yī)療，在其內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿和動(dòng)力都不足。
四、福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式困境的原因分析
(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才培養(yǎng)不足，發(fā)展受限福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養(yǎng)角度來(lái)說(shuō)，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)的高等院校較少，目前僅福建醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校有開設(shè)此專業(yè)，能培養(yǎng)的專業(yè)人才較少，且大部分畢業(yè)生的首要就職選擇是醫(yī)院，很少學(xué)生愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展；第二，從從業(yè)人員本身來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有從事養(yǎng)老護(hù)理工作的人員大多為農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，年紀(jì)普遍偏大、學(xué)歷和學(xué)習(xí)能力都不佳；第三，從養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)本身來(lái)說(shuō)，該職業(yè)工作環(huán)境壓抑、工作強(qiáng)度大、薪酬不高、社會(huì)認(rèn)同感低。
(二)管理主體的協(xié)調(diào)機(jī)制尚未形成，導(dǎo)致政策難以落實(shí)
扶持政策難以落實(shí)的主要障礙是管理主體的協(xié)調(diào)機(jī)制尚未形成。從福建省現(xiàn)行行政管理體制來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩大領(lǐng)域的多個(gè)行政部門，如民政、衛(wèi)健、社保等部門。各主管部門平行運(yùn)行，分別在分管的領(lǐng)域獨(dú)立地制定政策、管理資源和發(fā)揮職能，一般只對(duì)各自的上一級(jí)部門負(fù)責(zé)，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)政策的協(xié)同，導(dǎo)致各項(xiàng)扶持政策落實(shí)困難。
(三)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導(dǎo)致基層推廣困難
受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，福建省特別是農(nóng)村地區(qū)的老人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)非常排斥，對(duì)“非家庭養(yǎng)老模式”存在諸多誤解，覺(jué)得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兒女不孝和孤苦無(wú)依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無(wú)法自理也不愿意入住專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)合在基層推廣很難。
(四)醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定不完善
根據(jù)醫(yī)保政策的規(guī)定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)只有納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，才有資格享受醫(yī)保報(bào)銷政策。目前福建省的部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還不具備醫(yī)療資格，不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇。有一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)雖然具備醫(yī)療資格，但是由于醫(yī)保規(guī)定未能納入“醫(yī)保定點(diǎn)”，其提供的各種醫(yī)療服務(wù)無(wú)法納入醫(yī)保結(jié)算范圍。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)雖納入醫(yī)保結(jié)算覆蓋范圍，但是其提供的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)大都不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。
(五)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、養(yǎng)老資源匱乏，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合動(dòng)力不足
目前，福建省擁有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只占兩成，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動(dòng)力不足最根本的原因在于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老資源不足。養(yǎng)老服務(wù)屬于微利項(xiàng)目，對(duì)于大部分普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，優(yōu)勢(shì)養(yǎng)老和醫(yī)療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔(dān)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的高運(yùn)營(yíng)成本的。而有條件內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的三級(jí)綜合性醫(yī)院卻因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益低下，因此內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力不足，傾向于把有限的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源投放于有經(jīng)濟(jì)效益的常規(guī)診療項(xiàng)目。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療因?yàn)閮?yōu)勢(shì)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，診療護(hù)理水平較低，資金和能力都有限，難以內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者為合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù)。
五、推進(jìn)福建省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的對(duì)策
(一)建立專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制
1.加快培養(yǎng)專業(yè)性照護(hù)人才。鼓勵(lì)福建省的高校、職業(yè)院校設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)，設(shè)立對(duì)此專業(yè)學(xué)生的入學(xué)補(bǔ)貼。同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)校和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間簽訂產(chǎn)學(xué)合作協(xié)議，定向培養(yǎng)，打開人才培養(yǎng)與輸送的通道。
2.設(shè)立在職人員入職補(bǔ)貼制度。可對(duì)在職人員給予崗位津貼，通過(guò)提高養(yǎng)老護(hù)理崗位的薪酬水平來(lái)吸引更多的人才加入護(hù)理行業(yè)。
3.建立在職人員長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制。為在職人員提供各種形式的繼續(xù)教育、在崗培訓(xùn)等服務(wù)，通過(guò)分級(jí)培訓(xùn)，線上、線下多種培訓(xùn)手段結(jié)合，進(jìn)一步提高其從業(yè)素質(zhì)。
(二)建設(shè)整體性行政管理體制，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效落實(shí)
建立整體性行政管理體制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從理念走向?qū)嵺`的重要保證。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理體制并非是單純的衛(wèi)生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設(shè)計(jì)，建設(shè)一個(gè)各管理部門能夠長(zhǎng)效配合的協(xié)作體系。從福建省層面來(lái)講，首先要建立一個(gè)牽頭部門作為部門間的決策中樞，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；其次，要明確界定各管理部門的職責(zé)范圍，防止在管理上產(chǎn)生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協(xié)調(diào)機(jī)制，特別是要建立民政部門和衛(wèi)生部門間的橫向溝通機(jī)制，做好信息共享和互通，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效落實(shí)。
(三)發(fā)展多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式促進(jìn)養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)型
發(fā)展多元化的養(yǎng)老模式可以讓民眾對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，更新公眾的養(yǎng)老觀念。目前福建省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式還是以機(jī)構(gòu)式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養(yǎng)老，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)如何送至社區(qū)乃至居民家庭中仍是工作重心。對(duì)此，福建省應(yīng)采取分類扶持的辦法，重點(diǎn)發(fā)展家庭和社區(qū)模式。首先，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭模式，進(jìn)一步推廣“家庭醫(yī)生”簽約制度，推進(jìn)家庭病床制度的落實(shí)，使老人在家養(yǎng)老的同時(shí)可以享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。其次，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式，可以社區(qū)為單位建設(shè)養(yǎng)老院，然后由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接社區(qū)養(yǎng)老院的常規(guī)診療服務(wù)。總之，通過(guò)發(fā)展多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，以促進(jìn)民眾養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)型，促進(jìn)其在基層的推廣。
(四)完善醫(yī)保支付政策，試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無(wú)法享受到相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策的問(wèn)題，是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的重要因素之一，急需國(guó)家有關(guān)部門創(chuàng)新體制完善醫(yī)保支付政策。首先，主管部門應(yīng)加快設(shè)立明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可適度放寬，以推動(dòng)符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，使其享受到醫(yī)保的報(bào)銷政策，但同時(shí)也要防止醫(yī)保資金的流失。其次，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涉及的醫(yī)療行為是長(zhǎng)期護(hù)理，因此應(yīng)積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。可借鑒青島等地的經(jīng)驗(yàn)，由人社等部門共同研究出契合福建省實(shí)際情況的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，促進(jìn)其與醫(yī)療保險(xiǎn)互相對(duì)接，以降低老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
為進(jìn)一步加快我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合省級(jí)試點(diǎn)先行市建設(shè)步伐，穩(wěn)步推進(jìn)我市社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，市政協(xié)成立以主席為組長(zhǎng)、副主席為副組長(zhǎng)、相關(guān)界別組委員參加的調(diào)研組，對(duì)我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)行了專題調(diào)研，并與市民政、衛(wèi)計(jì)、市醫(yī)院頤養(yǎng)中心等部門和單位就這一議題進(jìn)行專題協(xié)商，形成協(xié)商報(bào)告如下。
一、 協(xié)商所達(dá)成的共識(shí)
截止2017年底，我市60周歲以上老年人達(dá)14.127萬(wàn)人，人口老齡化率達(dá)16.95%。養(yǎng)老資源方面，現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（臨清市頤養(yǎng)中心）1家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)9家，其中公辦4家養(yǎng)老院，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5家，全市共有養(yǎng)老床位5020張。醫(yī)療資源方面，我市現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、16個(gè)基層衛(wèi)生院和二、三、四人民醫(yī)院。
近年來(lái)，市委、市政府高度關(guān)注老齡事業(yè)，將社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)作為保障和改善民生的重要舉措，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，有效保障了我市老年人基本健康養(yǎng)老服務(wù)需求。目前主要采用五種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式：
（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。 注重以老年人需求為導(dǎo)向，積極引導(dǎo)、培育、扶持市場(chǎng)資源和社會(huì)力量廣泛參與，大力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)結(jié)合，不斷增加養(yǎng)老服務(wù)供給。我市新建的市醫(yī)院頤養(yǎng)中心是一家集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是市政府重點(diǎn)民生工程，也是我市唯一一家省級(jí)新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換重點(diǎn)項(xiàng)目。項(xiàng)目占地面積260畝，總建筑面積15萬(wàn)平方米，建成養(yǎng)老床位1140張，一期工程已投入運(yùn)營(yíng)。另外，我市華美醫(yī)院養(yǎng)老項(xiàng)目已通過(guò)前期論證，正式向市民政局提交建設(shè)申請(qǐng)，規(guī)劃占地197畝，醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老床位1000張，一般性老年生活床位800張，康復(fù)、療養(yǎng)、衛(wèi)生保健床位200張，病房床位1000張，建筑面積20萬(wàn)平方米，前期各項(xiàng)工作正在有序開展。
（二）社區(qū)養(yǎng)老。注重加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療資源結(jié)合，加快社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，扶持安民區(qū)院建設(shè)了“安民醫(yī)院日間照料中心”，正在支持市醫(yī)院建設(shè)規(guī)范的“古樓社區(qū)老年人生活服務(wù)中心”，支持華美醫(yī)院建設(shè)“華潤(rùn)社區(qū)老年人生活服務(wù)中心”。隨著這些中心的建成，能自理老人的可以活動(dòng)、健身，失能、半失能老人可以享受日間生活護(hù)理照料、康復(fù)理療、精神慰藉等多項(xiàng)服務(wù)，既解決了子女沒(méi)有時(shí)間照顧老人的后顧之憂，也解決了老人不用離開社區(qū)便可享受養(yǎng)老服務(wù)的問(wèn)題。同時(shí)，通過(guò)政策引導(dǎo)，逐步落實(shí)老舊小區(qū)、新建小區(qū)養(yǎng)老服務(wù)用房配建工作，將養(yǎng)老服務(wù)用房無(wú)償提供為老服務(wù)組織，建立面向居家老人提供服務(wù)的站點(diǎn)，開展助餐、助浴、代購(gòu)、維修、家政、康復(fù)、醫(yī)療簽約等多項(xiàng)服務(wù)。
（三）簽約服務(wù)。注重開展多項(xiàng)簽約服務(wù)，探索適合老年人看病就醫(yī)便捷高效的新途徑。市人民醫(yī)院設(shè)立老年病科和老年病床，為入住老年人提供預(yù)約就診、急診救治、中醫(yī)保健等多項(xiàng)服務(wù)；19所基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)老年人康復(fù)科，配備專業(yè)人員為老年人健康進(jìn)行科學(xué)管理與評(píng)判。市轄區(qū)23所醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均開通老年人就醫(yī)綠色通道和“雙向轉(zhuǎn)診”服務(wù)。目前我市老年人家庭醫(yī)生簽約1.57萬(wàn)人，簽約率71.7%，健康管理率72.2%，穩(wěn)步構(gòu)建“小病就地診治，急危重病到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)或痊愈回家”的新模式。
（四）定期巡診。注重加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接服務(wù)，為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人定期開展巡診和接診，部分解決了高齡、失能、半失能老人身體活動(dòng)不方便的問(wèn)題。沒(méi)有條件建立醫(yī)療站點(diǎn)的敬老院，指導(dǎo)建立與二級(jí)以上醫(yī)院協(xié)作對(duì)接，協(xié)作醫(yī)院定期組織全科醫(yī)生對(duì)入住老年人、尤其是失能、半失能老人進(jìn)行巡診和接診服務(wù)。目前我市4處中心敬老院、5處民辦養(yǎng)老院已同市醫(yī)院、華美醫(yī)院、安民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院分院、中醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議”，使老年人足不出戶也可享受到醫(yī)療服務(wù)。
（五）平臺(tái)建設(shè)。注重加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中。目前正與移動(dòng)公司聯(lián)合，在城市社區(qū)和基層衛(wèi)生院建立智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。該平臺(tái)肩負(fù)120急救、健康咨詢、群眾滿意度調(diào)查回訪，以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等多項(xiàng)職能。通過(guò)為老年人配備智能腕表，將老年人心率、血壓、睡眠、出行、運(yùn)動(dòng)等一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及時(shí)反饋醫(yī)院平臺(tái)，數(shù)據(jù)異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警，值班醫(yī)師可隨時(shí)實(shí)現(xiàn)健康監(jiān)測(cè)。遇有緊急情況，還可以選擇一鍵撥號(hào)至親友電話或醫(yī)院急救電話，獲得及時(shí)救助。
二、協(xié)商過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的困難和問(wèn)題
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是構(gòu)建健康養(yǎng)老服務(wù)體系的必由之路，也是積極應(yīng)對(duì)人口快速老齡化的長(zhǎng)久之策。要放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、務(wù)求實(shí)效，穩(wěn)步推進(jìn)這項(xiàng)工作有序開展。但從工作實(shí)際看，由于社會(huì)認(rèn)知、投入不夠、政策保障、專業(yè)人才匱乏等多重問(wèn)題，我市醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)融合之路并不順利，面臨諸多困難和矛盾。
（一）從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“三多三少”：一是摸索多、經(jīng)驗(yàn)少。近年來(lái)，中央、省、市先后出臺(tái)大量相關(guān)文件，對(duì)于解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)中遇到的問(wèn)題提出了解決辦法，但對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源的結(jié)合缺少具體、符合我市實(shí)際、操作性強(qiáng)的政策措施。目前我市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作仍處于起步階段，發(fā)展歷史短，很多工作都在摸索之中，可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合審批手續(xù)繁瑣，承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)尚且運(yùn)營(yíng)艱難，難以承受醫(yī)療護(hù)理重?fù)?dān)。另外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還不能納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資建設(shè)的積極性。 二是投入多、補(bǔ)貼少。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)需要大量的資金做后盾，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普便運(yùn)營(yíng)困難，財(cái)政補(bǔ)貼的相關(guān)政策有待制定和落實(shí)。一般性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，省、聊城市給予一張床位補(bǔ)貼1萬(wàn)元，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每張床位給予補(bǔ)貼1.2萬(wàn)元，但相比建設(shè)投資，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每張床位需要建設(shè)投資近20萬(wàn)元，缺口相差很大。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼主要依靠省、聊城市一次性建設(shè)補(bǔ)助和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)助，縣級(jí)財(cái)政還沒(méi)有將補(bǔ)助資金納入預(yù)算，省、市要求的每年本級(jí)留成的彩票公益金的50%以上要用于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)還沒(méi)有落實(shí)。三是困難多、辦法少。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最大的困難在于資金、政策、標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)人才隊(duì)伍缺失，因?yàn)槭俏沂惺鞘痉断刃性圏c(diǎn)，上級(jí)的很多政策和指導(dǎo)辦法還未及時(shí)跟進(jìn)制定和出臺(tái)，單靠自己解決難度很大。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開辦診所，需要聘請(qǐng)有醫(yī)師資格的醫(yī)生和有護(hù)理資格證的護(hù)士，大部分傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以給醫(yī)護(hù)人員提供同等的工資福利待遇。同時(shí)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的發(fā)展也受到一定的限制，極大的降低了醫(yī)護(hù)人員的參與積極性。這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題如不能有效解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作任重而道遠(yuǎn)。
（二）從醫(yī)療機(jī)構(gòu)看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“三個(gè)缺乏”：一是缺乏醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員短缺現(xiàn)象較為明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自身業(yè)務(wù)就很緊張，開展養(yǎng)老服務(wù)壓力更大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身市場(chǎng)需求很旺盛的情況下，到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診、接診，很大程度上沒(méi)有時(shí)間精力、抽不出醫(yī)務(wù)人員。二是缺乏利益驅(qū)動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然開展了簽約式服務(wù)，但是由于傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模小、供養(yǎng)老人少，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展為老服務(wù)不能獲取經(jīng)濟(jì)效益，沒(méi)能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，還存在“兩張皮”問(wèn)題。與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)因?yàn)槠涓邔哟巍I(yè)的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致收費(fèi)較高，把大多數(shù)老年人“擋在門外”，機(jī)構(gòu)也難以獲得經(jīng)濟(jì)效益。三是缺乏政策保障。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日間照料中心，最老年人出現(xiàn)意外而引起糾紛，如果能開通老年人意外險(xiǎn)，就會(huì)在一定程度上消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的后顧之憂。另外，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題的解決政策還未落地，醫(yī)生離開醫(yī)院到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)會(huì)有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。
（三）從老年群體看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“三個(gè)不平衡”： 一是預(yù)期和現(xiàn)實(shí)不平衡。老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展未來(lái)期望很美好，希望能盡快實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)，現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展緩慢，有些措施實(shí)際效果并不理想，難以解決居家老人或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的高齡、失能、半失能老人的便捷醫(yī)護(hù)問(wèn)題，面對(duì)突發(fā)性重大疾病仍然束手無(wú)策，對(duì)多元化、高質(zhì)量、近距離的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求日益迫切。二是需求與供給不平衡。隨著人口結(jié)構(gòu)的快速變化，我市老年人口對(duì)健康養(yǎng)老的社會(huì)化需求越來(lái)越大，要求的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越高，傳統(tǒng)的基本養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)不能滿足現(xiàn)實(shí)社會(huì)需要，獨(dú)子、失獨(dú)家庭將很快進(jìn)入面對(duì)社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題的高峰期。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，我市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系尚未真正建立，供給嚴(yán)重不足，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求與市場(chǎng)實(shí)際供給嚴(yán)重脫節(jié)，如果不做好前期準(zhǔn)備工作，可能會(huì)造成工作上的被動(dòng)。三是收入與收費(fèi)不平衡。目前我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有市頤養(yǎng)中心一家，屬中高端醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高。面對(duì)此類醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)工薪階層和城鄉(xiāng)居民難以承受，傳統(tǒng)的養(yǎng)老院又因?yàn)榛A(chǔ)設(shè)施較差、服務(wù)項(xiàng)目單一不愿入住，面向社會(huì)大眾的社區(qū)居家健康養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)勢(shì)必會(huì)提上重要議事日程。
（四）從政府部門看“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。主要表現(xiàn)為“兩個(gè)不完備”：一是部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全。衛(wèi)計(jì)部門是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委指定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽頭部門，而民政部門是養(yǎng)老服務(wù)具體管理部門，二者能否實(shí)現(xiàn)緊密結(jié)合至關(guān)重要。另外，據(jù)初步估算，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目從立項(xiàng)到正常運(yùn)營(yíng)至少涉及17個(gè)職能部門。在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，至少需要民政、衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政四個(gè)部門的密切協(xié)作配合。交叉重疊的部門管理直接導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)處于“九龍治水”的困境中，部門之間職責(zé)界定模糊，容易出現(xiàn)利益紛爭(zhēng)、責(zé)任推諉等問(wèn)題，這些是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)緩慢的關(guān)鍵原因之一。二是政策保障體制不健全。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作是試點(diǎn)性、創(chuàng)新型工作，政策先行是保證做好這項(xiàng)工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但從實(shí)踐看，這項(xiàng)工作做得并不到位。比如說(shuō)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)院或診所能否納入醫(yī)保定點(diǎn)的問(wèn)題，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)擴(kuò)面的問(wèn)題，老人意外險(xiǎn)試行的問(wèn)題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)融合的問(wèn)題，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的問(wèn)題，“12349”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)何時(shí)開通的問(wèn)題，等等還有很多。
三、對(duì)策建議
我市是山東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行市，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作影響深遠(yuǎn)、意義重大。需要進(jìn)一步調(diào)高任務(wù)目標(biāo)，結(jié)合貫徹落實(shí)上級(jí)關(guān)于新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換的部署要求，以健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)為根本，創(chuàng)新體制機(jī)制，完善配套體系，學(xué)習(xí)借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，少走彎路，務(wù)求實(shí)效，及時(shí)化解社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，確保我市健康養(yǎng)老事業(yè)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展。為此，建議如下：
（一）頂層設(shè)計(jì)，健全政策保障體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作涉及改革發(fā)展深水區(qū)，示范先行市的定位決定了上級(jí)很多指導(dǎo)性配套政策滯后工作現(xiàn)實(shí)，需要大膽決策、實(shí)踐和創(chuàng)新。一是成立議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。盡快建立部門之間統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，打破民政、衛(wèi)計(jì)、人社三條線分立狀態(tài)，從根本上解決“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)、治病不養(yǎng)老”的問(wèn)題。每周定期通報(bào)各自工作動(dòng)態(tài)，共商破解制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的難題，多出經(jīng)驗(yàn)、出辦法、出典型，為我市養(yǎng)老事業(yè)做出積極貢獻(xiàn)。二是提高批辦效率。建議民政、衛(wèi)生共同編制申辦養(yǎng)老項(xiàng)目審批服務(wù)指南，優(yōu)化審批流程，精簡(jiǎn)辦事環(huán)節(jié)，推進(jìn)“一門式”服務(wù)，對(duì)新辦醫(yī)養(yǎng)老結(jié)合機(jī)構(gòu)推行并聯(lián)審批，積極協(xié)調(diào)解決消防審批、竣工驗(yàn)收、衛(wèi)生防疫、環(huán)境評(píng)價(jià)等實(shí)際困難，打造無(wú)障礙審批環(huán)境。三是加大扶持力度。建議加大財(cái)政對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)扶持力度，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)市（縣）級(jí)需要配套的補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算。嚴(yán)格落實(shí)省、聊城市要求，將每年本級(jí)留成彩票公益金的50%以上用于展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，加快傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)。對(duì)基層公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)，以及資源利用率較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心的，嚴(yán)格按上級(jí)規(guī)定給予資金支持或運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。
（二）務(wù)求實(shí)效，規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系。建議學(xué)習(xí)借鑒湖北省隨州市“兩室聯(lián)建”工作思路，試點(diǎn)推進(jìn)老年人互助照料活動(dòng)中心和衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一是科學(xué)化選址。嚴(yán)格按照建設(shè)規(guī)劃和“一村（居）一策”提出的選址建設(shè)方案，選擇人口相對(duì)集中、交通十分便利的地方作為建設(shè)地點(diǎn)。具體操作有以下幾種模式：老年人互助照料活動(dòng)中心在中心戶、農(nóng)資服務(wù)中心、電信服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等原有服務(wù)項(xiàng)目上建成并運(yùn)營(yíng)，衛(wèi)生室就近建設(shè)。衛(wèi)生室在村（居）委會(huì)已建成或正在建的，可以從村（居）委會(huì)調(diào)劑辦公用房建設(shè)老年人互助照料活動(dòng)中心。衛(wèi)生室和老年人互助照料活動(dòng)中心都需要興建的，必須統(tǒng)一規(guī)劃，選擇在人口密集、集中，交通便利的位置聯(lián)合興建，并且要建有老年人室外活動(dòng)場(chǎng)地。二是標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。依照“兩室”功能定位和室內(nèi)布局要求，對(duì)“兩室”進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，結(jié)合實(shí)際設(shè)計(jì)圖紙。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，衛(wèi)生室設(shè)有獨(dú)立的診斷室、治療室、觀察室、公共衛(wèi)生室、藥房；老年人互助照料活動(dòng)中心設(shè)置“四室一廚”，即日間休息室、休閑娛樂(lè)室、圖書學(xué)習(xí)室、健身康復(fù)室和廚房。三是優(yōu)質(zhì)化建設(shè)。選派質(zhì)量監(jiān)督代表進(jìn)駐“兩室”聯(lián)建施工工地，對(duì)施工材料實(shí)行專人專管，實(shí)時(shí)跟蹤項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程。質(zhì)量監(jiān)督專班對(duì)所進(jìn)原材料實(shí)行登記制度，杜絕不合格建筑材料進(jìn)入工地，及時(shí)開展工程建設(shè)質(zhì)量驗(yàn)收。同時(shí)完善建設(shè)施工檔案，實(shí)行責(zé)任追究制，施工單位對(duì)“兩室”工程質(zhì)量終身負(fù)責(zé)；在“兩室”建設(shè)中，對(duì)床鋪、檔案柜、電腦、有線電視、空調(diào)以及廚具等硬件設(shè)施進(jìn)行統(tǒng)一配置，對(duì)標(biāo)識(shí)標(biāo)牌、規(guī)章制度等統(tǒng)一制作。四是多元化投入。地方政府是責(zé)任主體，將“兩室聯(lián)建”建設(shè)資金納入財(cái)政預(yù)算。探索市場(chǎng)化運(yùn)作籌資的新路子,通過(guò)“土地資產(chǎn)置換、老板墊資、單位自籌、愛(ài)心資助”等方式多元籌資，有條件的地方鼓勵(lì)村辦或個(gè)人辦農(nóng)村“兩室”，通過(guò)實(shí)施駐村（居）工作隊(duì)幫扶、慈善捐助、企業(yè)冠名等方法解決；同時(shí)，對(duì)建設(shè)資金嚴(yán)格監(jiān)管，防止重復(fù)性建設(shè)、開發(fā)性建設(shè)、舉債性建設(shè)。
三是整合資源，搭建智慧養(yǎng)老服務(wù)體系。建議學(xué)習(xí)借鑒河南省新鄉(xiāng)市“12349”平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為老年人提供方便快捷的居家養(yǎng)老服務(wù)。一是建好信息平臺(tái)。依托“12349”居家養(yǎng)老信息服務(wù)平臺(tái)，將老年人的基本資料、健康情況、家庭信息、個(gè)人興趣等相關(guān)資料錄入信息系統(tǒng)，并以該系統(tǒng)為載體，通過(guò)市場(chǎng)化運(yùn)作的形式，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老需求和服務(wù)供給的有效對(duì)接。二是選好運(yùn)營(yíng)模式。老年人會(huì)使用、企業(yè)愿意參與是信息系統(tǒng)能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵。根據(jù)老年人理性和節(jié)儉的消費(fèi)特征，探索開展積分制養(yǎng)老模式，凡系統(tǒng)登記的老年人在指定的聯(lián)盟單位消費(fèi)可以積攢積分，積分可以在與12349信息平臺(tái)合作的超市、醫(yī)院、餐館等服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)抵現(xiàn)金使用。三是盤活社會(huì)資源。大力宣傳并營(yíng)造養(yǎng)老、敬老、孝老社會(huì)氛圍，引導(dǎo)社會(huì)各行各業(yè)加入信息平臺(tái)提供無(wú)償或低償服務(wù)，大力整合家政服務(wù)、旅游、醫(yī)療、商場(chǎng)、物業(yè)等與老年人生活密切相關(guān)的服務(wù)資源，以信息平臺(tái)為紐帶、以積分制為核心，建立異業(yè)聯(lián)盟，在擴(kuò)大服務(wù)中產(chǎn)生規(guī)模效益。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作情況的調(diào)研報(bào)告一： 根據(jù)縣人大常委會(huì)年度工作要點(diǎn)安排，近日，肥西縣人大常委會(huì)教科文衛(wèi)工委對(duì)縣醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合工作試點(diǎn)情況進(jìn)行了深入調(diào)研：聽(tīng)取縣衛(wèi)計(jì)委、縣民政局、縣財(cái)政局等部門工作情況匯報(bào)，深入到嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心實(shí)地考察、了解情況，召開相關(guān)人員參加的座談會(huì)，聽(tīng)取意見(jiàn)和建議。在此基礎(chǔ)上，形成調(diào)研報(bào)告。
一、基本情況
自國(guó)家、省、市關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合文件下發(fā)后，縣政府及相關(guān)職能部門積極應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)文件精神，整合養(yǎng)老及醫(yī)療資源，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面進(jìn)行積極的探索，初步摸索出一條符合實(shí)際的五保老人醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合模式，較好地解決了集中供養(yǎng)五保老人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)問(wèn)題。如嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心，自2017年5月設(shè)立老人醫(yī)療專護(hù)區(qū)以來(lái)，累計(jì)得到及時(shí)救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及時(shí)和無(wú)人護(hù)理難題得到有效解決。目前，全縣十五個(gè)五保供養(yǎng)中心均設(shè)立醫(yī)療專護(hù)區(qū)。
二、試點(diǎn)工作中存在的問(wèn)題
人口老齡化，呼喚醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合。目前，此項(xiàng)工作正在進(jìn)行試點(diǎn)，但還面臨一些困難和問(wèn)題，如在嚴(yán)店鄉(xiāng)五保供養(yǎng)中心調(diào)研時(shí)了解到：醫(yī)療專護(hù)區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)不足、醫(yī)務(wù)人員缺乏等，影響和制約了醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合試點(diǎn)工作的有效開展，需要縣政府及其相關(guān)職能部門和社會(huì)各界傾注更多的支持、關(guān)懷。
三、對(duì)策與建議
(一)強(qiáng)化政策保障。要根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文件精神，立足我縣實(shí)際和試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，特別是要針對(duì)試點(diǎn)工作中存在的問(wèn)題，明確解決辦法，落實(shí)鼓勵(lì)措施，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有序、加快發(fā)展。要根據(jù)全縣老年人群醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的科學(xué)規(guī)劃和合理布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效配置和有機(jī)銜接，提高老年人等特殊人群對(duì)公共服務(wù)資源的利用效率。要加大財(cái)政投入，研究出臺(tái)推動(dòng)民間投資的政策，激發(fā)民間投入的積極性。要在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，劃分好“醫(yī)”、“養(yǎng)”界限，尤其是要解決好廣大人民群眾關(guān)心的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保政策問(wèn)題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，搞好政策銜接，支持醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)逐步步入良性循環(huán)。
(二)強(qiáng)化資源整合。要認(rèn)真研究建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常合作、業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)養(yǎng)老醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效整合，推動(dòng)“吃不飽”的鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近和“住不滿”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等“結(jié)對(duì)子”，提高資源的利用效率，促進(jìn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的良性互動(dòng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要逐步把村(居)衛(wèi)生室的醫(yī)療資源和老人健康診療融為一體，最大限度地發(fā)揮公益醫(yī)療資源的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。要認(rèn)真落實(shí)有關(guān)政策，為社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供便捷服務(wù)，特別是為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合事業(yè)留出空間。
(三)推進(jìn)融合發(fā)展。要按照國(guó)家、省、市文件要求，結(jié)合我縣養(yǎng)老和醫(yī)療資源分布情況，督促全縣各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)議合作關(guān)系，確保到2017年底，50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，到2020年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。要充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，創(chuàng)辦老年康復(fù)中心、老年醫(yī)院、護(hù)理院，支持部分閑置床位過(guò)多的縣、鄉(xiāng)醫(yī)院和專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年人護(hù)理院，開展養(yǎng)老服務(wù);鼓勵(lì)支持鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為社區(qū)與居家養(yǎng)老提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足老年人日益增長(zhǎng)的健康養(yǎng)老需求。
(四)突出人才支撐。要不斷強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的人才保障，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)水平。建議縣政府及相關(guān)職能部門將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理人才作為急需人才，納入衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃和臨床骨干醫(yī)師培訓(xùn)范圍;積極探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在技術(shù)和人才方面的合作機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開展服務(wù)，不斷提高從業(yè)人員的工作能力和水平;出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)政策，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事醫(yī)護(hù)工作的專業(yè)技術(shù)人員在申報(bào)、評(píng)定職稱方面，給予與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員同等待遇。
(五)強(qiáng)化對(duì)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。 縣政府及相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)將醫(yī)、養(yǎng)、健結(jié)合工作進(jìn)一步擺上位置，搶抓政策機(jī)遇，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，增加財(cái)政投入，有序推開卓有成效的試點(diǎn)，合力推進(jìn)我縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)健康發(fā)展，為建設(shè)健康幸福的新肥西作出新的貢獻(xiàn)。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作情況的調(diào)研報(bào)告二： 為積極應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的人口老齡化問(wèn)題，提高老齡人口健康服務(wù)能力，滿足“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的基本需求，近年來(lái)，我區(qū)積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，取得了初步成效。
一、工作進(jìn)展及成效
(一)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)，推動(dòng)資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。
按照國(guó)務(wù)院及省市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指示精神，區(qū)政府制定了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施方案(試行)》，待政府常務(wù)會(huì)研究通過(guò)。按照方案，大力推進(jìn)衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源整合：一是支持有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)老年病區(qū)、老年護(hù)理床位;二是推動(dòng)有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體;三是鼓勵(lì)轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老護(hù)理院;四是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合;五是支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)?jiān)O(shè)立醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的能力。
截至目前，區(qū)民政部門管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)11個(gè)，設(shè)養(yǎng)老床位1186張(其中批準(zhǔn)新民醫(yī)院開設(shè)老年護(hù)理床位300張)。區(qū)衛(wèi)生部門核批了樂(lè)年長(zhǎng)者之家等3家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，區(qū)民政部門牽頭組織我區(qū)6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與市一院建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體，初步實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。
(二)創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，構(gòu)筑居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)。
依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基層優(yōu)勢(shì)，建立以家庭醫(yī)生為主的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”健康服務(wù)體系。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主動(dòng)深入社區(qū)和家庭，通過(guò)實(shí)施“積分制”、“健康儲(chǔ)蓄銀行”、“粉絲簽約”和老年人健康俱樂(lè)部等形式，對(duì)社區(qū)老年人實(shí)施分級(jí)分類健康管理。截至今年5月底，全區(qū)組建57個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)3.8萬(wàn)余戶7.8萬(wàn)余人，其中60歲以上老年人4.3萬(wàn)余人。
建立以“醫(yī)聯(lián)體”為專業(yè)技術(shù)支撐的“個(gè)性化”健康服務(wù)體系。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與市一院、省針灸醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，把綜合醫(yī)療專家和中醫(yī)康復(fù)專家納入到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展“個(gè)性化”簽約服務(wù)。今年4月，雙崗中心創(chuàng)新組建 “2+2”家庭醫(yī)生專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，成立了老年人健康管理、高血壓病、糖尿病和腦卒中康復(fù)4個(gè)專業(yè)服務(wù)小組，已與56位居家老人簽訂了有償簽約服務(wù)包，以滿足多元服務(wù)需求。
(三)豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵，建立機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制。
為強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中集居老人的健康保障，從今年6月起，區(qū)屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立固定服務(wù)關(guān)系：一是每季度主動(dòng)上門對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展1次健康教育講座，對(duì)老年人進(jìn)行常規(guī)健康體檢，并指導(dǎo)康復(fù)治療。二是與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立24小時(shí)服務(wù)熱線，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病隨時(shí)進(jìn)行上門診療。三是接收老人住院治療和康復(fù)，根據(jù)康復(fù)情況及時(shí)轉(zhuǎn)回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。四是老人享受慢病選擇性藥物免費(fèi)治療等衛(wèi)生惠民政策。2012年以來(lái)，我區(qū)高血壓和2型糖尿病免費(fèi)發(fā)藥人次分別達(dá)8.9萬(wàn)人次、4.3萬(wàn)人次，免費(fèi)金額達(dá)310余萬(wàn)元，其中老年人發(fā)藥比例占98%以上。
二、存在困難和問(wèn)題
隨著人口老齡化持續(xù)發(fā)展，老年人的健康和養(yǎng)老是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展面臨的一大問(wèn)題，而解決健康和養(yǎng)老問(wèn)題最有效的手段就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。從全國(guó)范圍看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)新興課題，都處于積極探索中。實(shí)際工作中主要存在以下困難和問(wèn)題：
(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求與承載力不對(duì)稱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年全國(guó)60歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎爻^(guò)16.1%，而且每年處于上升趨勢(shì);預(yù)計(jì)2024年超過(guò)20%，2041年超過(guò)30%，并于2050年達(dá)到近34%的水平。我區(qū)2017年60歲以上老年人8.4萬(wàn)人，達(dá)到全區(qū)戶籍人口的17%，老齡化趨勢(shì)與全國(guó)同步。而我區(qū)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要長(zhǎng)期醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和生活照料的老年人，絕大多數(shù)老人包括“失獨(dú)”、“獨(dú)殘”等計(jì)生特殊群體選擇居家養(yǎng)老。龐大的養(yǎng)老和老年人醫(yī)療服務(wù)需求，給現(xiàn)行養(yǎng)老和健康體系帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)，已成為全社會(huì)不可回避的問(wèn)題。
(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)管理體制不完善。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門設(shè)置審批和管理，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)由街居負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)計(jì)部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關(guān)部門在實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)存在行業(yè)壁壘、職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)交織等情況，其分而治之的格局勢(shì)必造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到目標(biāo)一致，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一和橫向整合，老人的醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一問(wèn)題難以得到有效保障。
(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)定性定位不明確。從實(shí)際服務(wù)看，完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)既不能完全替代養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也不能替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該有其鮮明的特點(diǎn)和需求群體，在設(shè)置審批上也必須進(jìn)一步明確標(biāo)準(zhǔn)體系和審批部門。按現(xiàn)行政策，完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批權(quán)歸屬不明確，即使同一投資主體在設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)分別由衛(wèi)生和民政部門審批，運(yùn)行機(jī)制相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到底姓“醫(yī)”還是姓“養(yǎng)”的問(wèn)題。
(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付政策仍然保守。以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對(duì)老年人的健康管理、疾病預(yù)防、早期診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病房等醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目均未出臺(tái)相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。即便是最新出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床醫(yī)保支付辦法，對(duì)老年人的患病病種有明確規(guī)定，且病種數(shù)較少。可以說(shuō)，當(dāng)前醫(yī)保支付政策不同程度地遏制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)的發(fā)展，需要進(jìn)一步放開。
三、對(duì)策和建議
針對(duì)當(dāng)前人口發(fā)展現(xiàn)狀、老齡化發(fā)展趨勢(shì)及存在的問(wèn)題，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將會(huì)是一項(xiàng)重要的民生工程。當(dāng)前，在積極實(shí)踐和探索的基礎(chǔ)上，政府的主要任務(wù)是：基本建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法規(guī)體系，多元化、多途徑形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供生命過(guò)程中各個(gè)時(shí)期所需的可負(fù)擔(dān)的公共服務(wù)。為此提出如下意見(jiàn)和建議：
(一)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計(jì)。
一是出臺(tái)意見(jiàn)，分類明確定位。各級(jí)政府要從上而下出臺(tái)實(shí)施意見(jiàn)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門職責(zé)和牽頭單位，形成工作合力。要根據(jù)不同類型，分類明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)姓“醫(yī)”或姓“養(yǎng)”的問(wèn)題。凡是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療診室由民政部門為主管單位;凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門為主管單位;凡是以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主的護(hù)理院(完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu))增設(shè)養(yǎng)老床位，由衛(wèi)生行政部門為主管單位。以上三種形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，同級(jí)民政、衛(wèi)生行政部門要相互備案，并針對(duì)老年人群“醫(yī)”或“養(yǎng)”的不同需求，做好入院引導(dǎo)和合理分流。
二是配套政策，建立運(yùn)行機(jī)制。衛(wèi)生行政、民政、人社等多部門盡快聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審批準(zhǔn)入、行業(yè)管理、人才隊(duì)伍建設(shè)、政府購(gòu)買服務(wù)等方面給予支持。規(guī)劃、房產(chǎn)部門要出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，在新建的一定規(guī)模的社區(qū)中同步規(guī)劃建設(shè)醫(yī)療、養(yǎng)老配套用房。要積極改革醫(yī)保政策，將完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目、居家養(yǎng)老診療費(fèi)用逐步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，消除行業(yè)障礙和“瓶頸”。
(二)堅(jiān)持多元資本發(fā)展，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。
積極探索社會(huì)資本參與機(jī)制。建立和完善社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶植政策，引入專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合品牌企業(yè)入駐。規(guī)劃、土地、財(cái)稅等部門為社會(huì)資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在規(guī)劃布局、土地使用、財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免等方面出臺(tái)優(yōu)惠政策，有步驟、有規(guī)劃地吸引更多的社會(huì)力量和民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。
加快醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)。鼓勵(lì)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床或轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu);提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理科室覆蓋率;推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)融合，開展簽約服務(wù);鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)聯(lián)體”，實(shí)行對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等。要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)力量參與的原則，為計(jì)生“失獨(dú)”、“獨(dú)殘”家庭及農(nóng)村“五保”戶提供基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)保障。
(三)加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障措施。
一是完善專業(yè)人才培養(yǎng)、評(píng)聘和使用機(jī)制。民政、人社和衛(wèi)生等部門應(yīng)加大養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員和護(hù)理員的培訓(xùn);鼓勵(lì)專業(yè)院校畢業(yè)生到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)工作，并給予相應(yīng)的特殊崗位補(bǔ)貼;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在資格認(rèn)定、職稱評(píng)定、技術(shù)準(zhǔn)入等方面，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對(duì)待，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情和積極性。
二是建立人員崗位配套政策。對(duì)政府主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理增加護(hù)工型人員崗位，保障基本服務(wù)需求;對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，合理增加醫(yī)護(hù)人員崗位，提高醫(yī)療服務(wù)能力。對(duì)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，根據(jù)投資規(guī)模合理核定醫(yī)療技術(shù)崗位、護(hù)工崗位和一般服務(wù)性崗位，并根據(jù)多部門考核情況，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的形式予以基本保障。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；財(cái)務(wù)管理；應(yīng)對(duì)措施
中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）01-0-01
一、前言
醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要環(huán)節(jié)。隨著新醫(yī)改政策的逐漸深入，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理觀念以適應(yīng)新醫(yī)改的要求，加強(qiáng)管理和監(jiān)督力度，完善預(yù)算機(jī)制，合理控制成本和費(fèi)用支出，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有利條件。
二、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響
新醫(yī)改政策采用多種方法來(lái)改革并逐步完善醫(yī)藥收支分開管理以及“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，使醫(yī)院格局逐漸多元化，形成合理的醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制，支持并鼓勵(lì)民營(yíng)資本建立非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院。同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)督力度，使參保人員和醫(yī)保部門成為監(jiān)督的主要力量。新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生了重大影響。
第一，對(duì)財(cái)務(wù)管理觀念的影響。新醫(yī)改政策充分發(fā)揮了市場(chǎng)機(jī)制的作用，醫(yī)院必須樹立以人為本的基本觀念，采取綜合治理的方式，以提高經(jīng)濟(jì)效益為理念，不斷完善并更新財(cái)務(wù)管理工作的觀念，逐步強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理工作職能[1]。
第二，對(duì)預(yù)算管理工作的影響。財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分是預(yù)算管理。新醫(yī)改以相對(duì)較低的費(fèi)用來(lái)滿足人民群眾基本的醫(yī)療需求。為了適應(yīng)新醫(yī)改政策，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作應(yīng)當(dāng)重視預(yù)算管理的作用。改變舊體制下預(yù)算部門的設(shè)置，合理規(guī)劃投資資金，科學(xué)制定業(yè)務(wù)收支計(jì)劃，同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和醫(yī)療市場(chǎng)的特點(diǎn)，采取科學(xué)、靈活、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算管理辦法，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高提供有利條件。
第三，對(duì)收費(fèi)結(jié)構(gòu)以及籌資渠道的影響。在新醫(yī)改政策下，醫(yī)療賬戶由統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶組成。在一定程度上加劇了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的工作內(nèi)容。比如，個(gè)人賬戶要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作更加精細(xì)化。統(tǒng)籌賬戶的結(jié)算方式比舊模式復(fù)雜，同時(shí)，需要醫(yī)保中心和醫(yī)院之間進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的交流溝通。在新醫(yī)改中，要逐步取消公立醫(yī)院藥品加成的傳統(tǒng)，醫(yī)院的收費(fèi)不單單歸于物價(jià)部門管理，醫(yī)保部門和參保人員也成為醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)督力量，使收費(fèi)更加趨向于透明化、公開化，有助于規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)[2]。同時(shí)，在一定程度上制約了醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入模式。在新醫(yī)改政策的實(shí)行過(guò)程中，國(guó)家采取了社保定點(diǎn)資格審定的方式，參保人員可以通過(guò)對(duì)比來(lái)選擇醫(yī)院，使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇。
三、應(yīng)對(duì)新醫(yī)改政策的財(cái)務(wù)管理措施
1.加強(qiáng)資金管理，轉(zhuǎn)變管理觀念
在新醫(yī)改政策下，醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入模式發(fā)生改變，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資金管理，實(shí)行精細(xì)化管理的方式，為節(jié)約型醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展創(chuàng)造有利條件[3]。首先，合理的預(yù)算管理。醫(yī)院要綜合分析醫(yī)院自身發(fā)展的需要、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)、周邊居民的收入以及醫(yī)療消費(fèi)需求等因素，建立一項(xiàng)科學(xué)合理且行之有效的預(yù)算管理機(jī)制。其次，應(yīng)當(dāng)提升資金的使用效率以及管理效率。要對(duì)醫(yī)院的藥品材料、物資的庫(kù)存等進(jìn)行定期的核定，以減少物資積壓，減少資金的占用率，對(duì)醫(yī)院的流動(dòng)性資產(chǎn)以及存貨進(jìn)行有效的管理。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理。最后，減少醫(yī)院內(nèi)部不必要的人力資源投入和費(fèi)用支出。加大對(duì)醫(yī)院技術(shù)人員的培訓(xùn)，使投入能夠達(dá)到預(yù)期的效益。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變管理觀念，提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。完善成本核算制度，控制費(fèi)用的支出、降低資源消耗、節(jié)約能源，規(guī)范收支的范圍，從而充分發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理的作用，為節(jié)約型醫(yī)院的建設(shè)奠定基礎(chǔ)。
2.多元化辦院，多渠道籌資
由于新醫(yī)改政策采用了市場(chǎng)機(jī)制，醫(yī)療設(shè)備的不斷更新、醫(yī)療技術(shù)日益精進(jìn)，使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)逐漸加大，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取多元化辦院的格局，采取多渠道籌措資金的方式，來(lái)為醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展提供充足的資金支持。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在自身的建設(shè)和發(fā)展中，控制投資額度，評(píng)估財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)理財(cái)觀念[4]。醫(yī)院要在國(guó)家政策允許的范圍之內(nèi)，盡量爭(zhēng)取當(dāng)?shù)劂y行和政府的支持，盡量獲得扶貧資金和低息、貼息的發(fā)展資金。醫(yī)療設(shè)備的更新越來(lái)越快，醫(yī)院可以采用租賃或分期付款的方式來(lái)減少醫(yī)院資金的占用，減少醫(yī)院大額資金的支出。
3.提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程
新醫(yī)改政策實(shí)行過(guò)程中，要求醫(yī)院同外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流溝通，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)當(dāng)深入了解新醫(yī)改方案的內(nèi)容，提高財(cái)務(wù)管理人員適應(yīng)新醫(yī)改的能力和綜合素質(zhì)。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)力度，不斷更新財(cái)務(wù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，掌握財(cái)務(wù)信息的最新動(dòng)態(tài)，提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使賬務(wù)人員熟練掌握新醫(yī)改要求的財(cái)務(wù)工作。從而達(dá)到新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的新要求。醫(yī)院要規(guī)范財(cái)務(wù)管理工作，推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的信息化和精細(xì)化進(jìn)程。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理需要和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保中心交流數(shù)據(jù)信息，賬目的處理應(yīng)當(dāng)規(guī)范。系統(tǒng)化的財(cái)務(wù)管理策略是優(yōu)化財(cái)務(wù)處理流程的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)整合分析往年的財(cái)務(wù)信息和資料，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行合理的預(yù)算。同時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來(lái)完善財(cái)務(wù)處理的操作流程，可以借助“醫(yī)卡通”等方式來(lái)打破傳統(tǒng)的消費(fèi)流程，為患者提供便利，提高醫(yī)院的工作效率和管理效率。醫(yī)院要想得到可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)對(duì)財(cái)務(wù)管理做好內(nèi)部審計(jì)以及監(jiān)督工作。
四、結(jié)語(yǔ)
新醫(yī)改政策的逐步推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生了重大影響。為了適應(yīng)新醫(yī)改的要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取科學(xué)合理的預(yù)算，控制成本和費(fèi)用支出，定期檢查醫(yī)療設(shè)備，節(jié)能減耗，為節(jié)約型醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展創(chuàng)造條件。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高財(cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效率，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
參考文獻(xiàn)：
[1]秦桂芳.淺談新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對(duì)策[J].科技創(chuàng)新，2010（09）：59.
[2]仲玲.淺談新醫(yī)改方案下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理[J].資治文摘，2009（03）：71.
一、經(jīng)濟(jì)管理
經(jīng)濟(jì)管理就是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的指導(dǎo)下，通過(guò)改進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理手段和方法，運(yùn)用科學(xué)的經(jīng)濟(jì)手段來(lái)計(jì)劃、組織、實(shí)施、指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，以提高整體經(jīng)濟(jì)管理水平的工作。經(jīng)濟(jì)管理工作中通過(guò)合理的使用人力、物力和財(cái)力開展經(jīng)濟(jì)分析和核算，最大可能的減少勞動(dòng)消耗，在完成醫(yī)療、科研、教學(xué)和預(yù)防等工作的基礎(chǔ)上，取得最大的保健服務(wù)經(jīng)濟(jì)效果，滿足人們的保健需求，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
二、經(jīng)濟(jì)管理面臨的新形勢(shì)
1．醫(yī)保付費(fèi)逐漸替代了傳統(tǒng)的收費(fèi)。近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革得到了大力的推進(jìn)，患者交納醫(yī)療費(fèi)用的平臺(tái)逐漸轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保結(jié)算中心，患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議之后，規(guī)范了醫(yī)院的收入，預(yù)算收入則代替原先的直接收費(fèi)變成醫(yī)院的主要收入來(lái)源。醫(yī)院中醫(yī)療人數(shù)的多少?zèng)Q定了醫(yī)院的收入，因此醫(yī)保的覆蓋面積擴(kuò)大之后，醫(yī)院的收入也會(huì)隨之發(fā)生變化。
2．“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐漸消失。以前，藥品收入構(gòu)成了很大一部分經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象非常普遍［1］。自從我國(guó)藥品流通體制改革之后，逐漸取消了藥品的額外收入，經(jīng)濟(jì)效益開始需要依靠控制成本費(fèi)用和加強(qiáng)內(nèi)部管理效益。在這種形勢(shì)下，經(jīng)濟(jì)管理工作成為了重點(diǎn)工作內(nèi)容。
3．醫(yī)療企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)逐漸激烈。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)開放之后，醫(yī)療領(lǐng)域開始出現(xiàn)了各種民間資本和外資資本，這直接加劇了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)院的外部環(huán)境變得嚴(yán)峻。在這種形勢(shì)下，醫(yī)院要充分把握機(jī)會(huì)，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)管理的理念，改進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理的方法，以更好地適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)。
三、新形勢(shì)下提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的有效措施
1．加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理。新形勢(shì)下，醫(yī)院要提高收益必須要投入一定的成本，不斷加強(qiáng)成本管理。具體可以從以下幾個(gè)方面做起：首先，樹立成本管理意識(shí)。只有認(rèn)識(shí)到成本管理工作的重要性，才能做好成本管理工作。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理部門要制定出一套完整的成本管理制度和程序，加強(qiáng)醫(yī)院工作人員的成本管理意識(shí)，并將其落實(shí)到實(shí)際工作中，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的正常進(jìn)行，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)效益。其次，不斷提高醫(yī)院的成本效益。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的主要任務(wù)就是用有限的資源來(lái)實(shí)現(xiàn)最大的利益，因此提高成本效益就是醫(yī)院成本管理的核心工作。醫(yī)院只有做好成本管理工作，才能發(fā)揮出成本的最大價(jià)值。
2．拓展醫(yī)療市場(chǎng)和領(lǐng)域。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的迅速發(fā)展，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也越來(lái)越激烈，醫(yī)院只有加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理、不斷完善醫(yī)療設(shè)備、拓展醫(yī)療市場(chǎng)，提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，才能提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院之間可以加強(qiáng)溝通合作，吸收各自的優(yōu)勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)，以不斷完善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)院的就診人數(shù)，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的快速發(fā)展。
3．不斷強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院的主要產(chǎn)品就是醫(yī)療服務(wù)，所以加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心。隨著新醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院要樹立良好的質(zhì)量意識(shí)，重視醫(yī)療服務(wù)工作，充分認(rèn)識(shí)到我國(guó)醫(yī)療改革的新形勢(shì)，通過(guò)積極的學(xué)習(xí)各種新的醫(yī)療改革政策，完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，更好地把握醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作。醫(yī)院開展各項(xiàng)工作的重要前提就是制定一系列的標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)院要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，比如醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范、出入院標(biāo)準(zhǔn)等，以促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。
4．逐步深化內(nèi)部管理。深化內(nèi)部管理是醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，人力資源在醫(yī)院的發(fā)展中具有非常重要的作用，因此要特別加強(qiáng)人事制度改革，以不斷提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)深入挖掘醫(yī)院的人力資源，不斷精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)、提高醫(yī)院各部門的工作效率，以降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。醫(yī)院要樹立起新的服務(wù)理念，通過(guò)借鑒其他行業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)服務(wù)人員的培訓(xùn)工作，以不斷提高醫(yī)院的服務(wù)管理水平。深化醫(yī)院的內(nèi)部管理改革，建立健全適應(yīng)新醫(yī)療市場(chǎng)的內(nèi)部管理機(jī)制，改革財(cái)務(wù)管理工作，成立內(nèi)部審計(jì)部門，建立總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)制度，加強(qiáng)醫(yī)院資金管理，進(jìn)而提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作效率。
5．加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的信息化建設(shè)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各行各業(yè)都開始將信息化技術(shù)應(yīng)用到管理工作中。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息化建設(shè)是時(shí)展形勢(shì)下的必然要求，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理模式逐漸由科學(xué)管理和定向管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)態(tài)管理。當(dāng)前，我國(guó)很多醫(yī)院還沒(méi)有建立起統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺(tái)，不能實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享，醫(yī)院只有整合信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的動(dòng)態(tài)管理，才能提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的效率和質(zhì)量。當(dāng)前，很多醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理都分散于各個(gè)部門，如果將信息化建設(shè)應(yīng)用到固定資產(chǎn)管理工作中，就可以實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)管理的一體化和連續(xù)化，提高資產(chǎn)管理的效率。
四、結(jié)語(yǔ)
在當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，醫(yī)院要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)有利地位，就要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，通過(guò)科學(xué)的預(yù)測(cè)當(dāng)前的市場(chǎng)背景，結(jié)合自身的發(fā)展情況，不斷提升經(jīng)濟(jì)管理水平，不斷提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
作者:諶軍 單位:重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院
《任務(wù)》明確，今年將以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，以機(jī)制建設(shè)為抓手，全面深化重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。
與以往不同的是，此次工作任務(wù)還明確標(biāo)明了14項(xiàng)需要在2014年內(nèi)完成的工作任務(wù)。其中包括多項(xiàng)涉及醫(yī)改關(guān)鍵問(wèn)題的政策文件，如城市公立醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施方案、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策措施等。
《任務(wù)》主要內(nèi)容
① 加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革
包括推進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、完善縣級(jí)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)機(jī)制、健全分級(jí)診療體系等8項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)
② 積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)
包括放寬準(zhǔn)入條件、優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)政策環(huán)境、加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)聯(lián)系點(diǎn)和公立醫(yī)院改制試點(diǎn)工作等4項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)
③ 扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)
包括推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合和完善籌資機(jī)制、改革醫(yī)保支付制度、健全重特大疾病保障制度、推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)
④ 鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制
包括鞏固完善基本藥物制度、建立短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制、進(jìn)一步改革人事分配制度和穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍等4項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)⑤ 規(guī)范藥品流通秩序
包括規(guī)范藥品流通經(jīng)營(yíng)行為、提升藥品流通服務(wù)水平和效
率、改革完善藥品價(jià)格形成機(jī)制等3項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)
⑥ 統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革工作
包括完善公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度、加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)、建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管等7項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)
Good News好消息
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委：醫(yī)院泄露個(gè)人電子病歷將追責(zé)
為進(jìn)一步規(guī)范人口健康信息管理，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近日印發(fā)《人口健康信息管理辦法（試行）》，規(guī)定責(zé)任單位采集、利用、管理人口健康信息應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，保護(hù)個(gè)人隱私。對(duì)違反規(guī)定泄露個(gè)人健康信息的，情節(jié)嚴(yán)重的可依法追究法律責(zé)任。
北京確定首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
北京市衛(wèi)生計(jì)生委近日確定東城區(qū)、西城區(qū)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)區(qū)縣，金融街老齡公寓等4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為第一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心正式開業(yè)
5月28日，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心正式運(yùn)營(yíng)。上海眾多醫(yī)療界頂尖專家也首次在非公立醫(yī)院集體多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。院方表示，目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的專家已超過(guò)90名，門診掛號(hào)費(fèi)為300元―1200元，普通病房與公立醫(yī)院特需病房的價(jià)格差別不會(huì)很大。
浙江更新基層醫(yī)院績(jī)效分配政策
為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，浙江省人社廳、財(cái)政廳和衛(wèi)計(jì)委日前聯(lián)合出臺(tái)意見(jiàn)。明確了基層醫(yī)衛(wèi)事業(yè)單位績(jī)效工資總量要建立動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，收支結(jié)余可用于分配；基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位可自主決定本單位績(jī)效工資的分配形式和分配辦法，不受績(jī)效工資結(jié)構(gòu)比例等限制。
Bad News壞消息
國(guó)內(nèi)多數(shù)戒煙門診“名存實(shí)亡”
2013年，全國(guó)尚在運(yùn)行的戒煙門診僅有94家，且多數(shù)只能提供戒煙建議和心理干預(yù)服務(wù)，僅有26家戒煙門診開展戒煙藥物治療。由于缺乏財(cái)政支持和經(jīng)濟(jì)效益，全國(guó)的“戒煙門診”多數(shù)已名存實(shí)亡。
安徽安慶發(fā)生暴力襲醫(yī)案件
5月24日，安徽省安慶市立醫(yī)院一名護(hù)士被一名女患者用刀刺入腹部導(dǎo)致嚴(yán)重受傷。目前，兇手已經(jīng)被警方刑事拘留，事因正在調(diào)查中。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生介紹，此事或由于溝通不暢，行兇者認(rèn)為醫(yī)護(hù)對(duì)她不夠關(guān)心，也對(duì)臨床用藥的解釋不滿。
成都10家三級(jí)醫(yī)院一年被欠費(fèi)2000萬(wàn)元
近日，有媒體對(duì)成都的10家三級(jí)醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，2013年這些醫(yī)院被欠費(fèi)的總額就已超2000萬(wàn)元。四川大學(xué)華西醫(yī)院欠費(fèi)總額最高，超過(guò)600萬(wàn)元。在龐大的欠費(fèi)群體背后，既有真正需要救助基金補(bǔ)助的患者，也存在蓄意欠費(fèi)的病員。
《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者采訪發(fā)現(xiàn)，如皋的養(yǎng)老實(shí)踐極具社會(huì)意義且可復(fù)制、易推廣，但仍有許多問(wèn)題有待國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的進(jìn)一步完善，更亟須社會(huì)各界形成協(xié)調(diào)機(jī)制。
“公建民營(yíng)”助推“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”
如皋自古就是長(zhǎng)壽地區(qū)，以子女贍養(yǎng)為基本模式的“居家養(yǎng)老”是如皋地區(qū)的傳統(tǒng)，四代乃至五代同堂的家庭在當(dāng)?shù)乜芍^比比皆是，如皋市民政部門提供給《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者的數(shù)據(jù)顯示，90%以上的如皋百歲老人與子女、孫子女、重孫子女等生活在一起。
雖然民間習(xí)俗偏向于居家養(yǎng)老，但隨著改革開放以后許多人外出工作、學(xué)習(xí)或者雖人在本地但少有閑暇，直接照顧老人的時(shí)間難以得到保證；老年病、慢性病以及部分老人失能、失智需要的專業(yè)護(hù)理也給居家養(yǎng)老造成了技術(shù)障礙。
針對(duì)客觀形勢(shì)的變化，如皋市投入人力、物力將原有的公辦敬老院轉(zhuǎn)型發(fā)展為集五保供養(yǎng)、社會(huì)寄養(yǎng)、老年服務(wù)、殘疾康復(fù)、臨終關(guān)懷等功能于一體的區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“公建民營(yíng)”可謂成功范例。在確保國(guó)有資產(chǎn)不流失、機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)不變、原工作人員性質(zhì)不變、服務(wù)水平不降低、老人生活質(zhì)量不變、原有房屋性質(zhì)不變的前提下，如皋市引入擁有醫(yī)療資源、護(hù)理體系健全的江蘇博愛(ài)投資有限公司，利用市屬社會(huì)福利中心近萬(wàn)平方米閑置房屋建設(shè)現(xiàn)代化養(yǎng)老護(hù)理院，并使之成為示范性民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。該市丁堰鎮(zhèn)敬老院則作為“如皋市長(zhǎng)壽星養(yǎng)老服務(wù)中心”，委托具有專業(yè)資質(zhì)和管理經(jīng)驗(yàn)的無(wú)錫市濱湖區(qū)馬山鎮(zhèn)峰影養(yǎng)老院開展社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)。
主打“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的“公建民營(yíng)”模式取得了較好的社會(huì)效益。博愛(ài)康復(fù)護(hù)理院常務(wù)副院長(zhǎng)劉純告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，“醫(yī)療康復(fù)和養(yǎng)生護(hù)理相結(jié)合是如皋機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的一大特色，‘博愛(ài)’建院以來(lái)服務(wù)的老年對(duì)象已經(jīng)超過(guò)1000人。”
與“博愛(ài)”、“長(zhǎng)壽星”一樣，在“衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點(diǎn)”的政策鼓勵(lì)下，如皋市圍繞“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新建或轉(zhuǎn)型了一批養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，使全市養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到老年人口數(shù)的31.78‰，提前達(dá)到了省定標(biāo)準(zhǔn)，尤其為失能、失智的老人提供了居家養(yǎng)老難以得到的照顧。潛在市場(chǎng)和積極的政策吸引了民間資本的目光，近年來(lái)，不斷有外地企業(yè)向如皋市政府表達(dá)舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿。
規(guī)模建設(shè)遭遇發(fā)展瓶頸
如皋市民政局副局長(zhǎng)錢德貴向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，“和北、上、廣等地正在興起的‘高端養(yǎng)老’不同，如皋養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)推出的概念是‘體驗(yàn)長(zhǎng)壽能量’――‘如皋住一年，多活一百天’。但如何在‘非營(yíng)利性質(zhì)’和‘可持續(xù)發(fā)展’之間找到平衡點(diǎn)是一個(gè)難以破解的題目，值得全社會(huì)共同探討。”
劉純表示，“康復(fù)護(hù)理與綜合醫(yī)院相比，前期投入相差無(wú)幾，但運(yùn)營(yíng)收益卻不可同日而語(yǔ)。以如皋這樣的縣級(jí)城市為例，綜合醫(yī)院一張床位的年收益可達(dá)30萬(wàn)元，用于康復(fù)護(hù)理卻難以越過(guò)8萬(wàn)元的關(guān)口，因此，‘博愛(ài)’盡管常常處于‘滿床’狀態(tài)，至今仍是負(fù)債經(jīng)營(yíng)。”
與博愛(ài)康復(fù)護(hù)理院有所區(qū)別，如皋市福康醫(yī)院老年護(hù)理中心設(shè)在距城區(qū)30公里以外的吳窯鎮(zhèn)，服務(wù)對(duì)象基本上是當(dāng)?shù)氐氖堋胧苻r(nóng)民。該院院長(zhǎng)蔡小山告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，福康醫(yī)院從2012年起介入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，囿于農(nóng)民的收入水平和戀家情結(jié)，養(yǎng)老病房的入住率不盡如人意，日常運(yùn)營(yíng)仍需門診醫(yī)療貼補(bǔ)。
相較于個(gè)別機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，錢德貴更加關(guān)注體系建設(shè)的外部環(huán)境，“《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》預(yù)計(jì)2020年我國(guó)60周歲以上的老年人口將達(dá)到2.43億，2025年將突破3億，這是一個(gè)巨大的剛性需求，但現(xiàn)在整個(gè)社會(huì)對(duì)養(yǎng)老事業(yè)的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能跟上形勢(shì)需要，一些部門規(guī)章甚至成了發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的障礙。”。
錢德貴以國(guó)家明文鼓勵(lì)的“盤活校舍、民宅等閑置資源用于養(yǎng)老服務(wù)”為例跟《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者算了一筆賬。據(jù)測(cè)算，5年以后如皋老年人口將達(dá)42萬(wàn)，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老床位至少需要17000張；如果平均每100張床位占用13畝土地（含附屬配套設(shè)施），那就要有2000畝以上的土地指標(biāo)，完全新建對(duì)于一個(gè)可用土地極其有限的縣級(jí)市來(lái)說(shuō)很不現(xiàn)實(shí)；如果將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都建到土地相對(duì)寬裕的偏僻鄉(xiāng)村，遠(yuǎn)離豐富多彩的城市生活也不符合幫助老人“頤養(yǎng)天年”的設(shè)計(jì)初衷。
鑒于此，錢德貴表示，應(yīng)當(dāng)也只能在“盤活閑置房產(chǎn)”上做文章。“現(xiàn)在恰恰缺少積極的‘盤活’環(huán)境，比如說(shuō)，許多閑置房產(chǎn)缺少歷史檔案，改造工程又難以設(shè)計(jì)完美，規(guī)劃、消防、環(huán)評(píng)、防疫……每個(gè)部門都要審查原始資料，每次審查又都有可能使改造計(jì)劃擱淺甚至令投資者望而卻步。”
《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者從如皋市民政局提供的相關(guān)資料中看到，因?yàn)橥恋亍⒁?guī)劃、竣工、消防等資料不能完備，江蘇省2300多家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得“設(shè)立許可”的只有300多家。
美好前景期待政策助力
政府和機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者都十分看好養(yǎng)老事業(yè)，并做出了極大的努力，但許多依靠基層政府和單一機(jī)構(gòu)都無(wú)法解決的問(wèn)題依然困擾著他們，比如老人的養(yǎng)老服務(wù)購(gòu)買力、機(jī)構(gòu)的技術(shù)支撐延續(xù)力等。
“與日本、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我們的醫(yī)療保險(xiǎn)中并不包含養(yǎng)老護(hù)理這類項(xiàng)目，因此許多老人雖有入院需求，但又不愿因自費(fèi)支出太多讓子女承受更重的負(fù)擔(dān)。”劉純?cè)O(shè)想，“如果國(guó)家能夠在醫(yī)療保險(xiǎn)中劃出或者增加一塊‘養(yǎng)老護(hù)理險(xiǎn)’，老人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可能性就會(huì)大得多。”如皋市民政局社會(huì)事務(wù)科相關(guān)負(fù)責(zé)人馬樹藝覺(jué)得，如果醫(yī)保不能增加養(yǎng)老護(hù)理的項(xiàng)目，從中劃出一塊投保商業(yè)險(xiǎn)也不失為一個(gè)可行的辦法。“養(yǎng)老護(hù)理的費(fèi)用能由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)50%那就比較理想了。”
蔡小山表示，與大城市高端養(yǎng)老“一床難求”相反，由于真正依靠種地生活的農(nóng)民根本就不具備相應(yīng)的支付能力，農(nóng)村的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)入住率一直很低，難以實(shí)現(xiàn)“規(guī)模效益”，與他同時(shí)期進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)的一些投資者因此已經(jīng)悄然退出。他認(rèn)為，農(nóng)村的養(yǎng)老更應(yīng)當(dāng)由政府“托底”，“政府應(yīng)該是農(nóng)民養(yǎng)老的第一責(zé)任主體，不能只把眼光對(duì)準(zhǔn)城市，對(duì)準(zhǔn)‘地產(chǎn)養(yǎng)老’之類的高端項(xiàng)目，因?yàn)轲B(yǎng)老問(wèn)題一定會(huì)首先出在農(nóng)村。”
專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重不足似乎更是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者揮之不去的煩惱。在博愛(ài)康復(fù)護(hù)理院，記者了解到，該院的護(hù)理人員大都為50后、60后的下崗人員或農(nóng)村婦女，雖然不斷接受專業(yè)培訓(xùn)，但仍不能適應(yīng)不斷進(jìn)步的護(hù)理技術(shù)和日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求。
