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[關鍵詞]醫療機構；新生兒；病房建設；服務能力；調查分析
[中圖分類號]R174 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-55-05
我國新生兒學科起步較晚，但自20世紀70年代至今，經過幾十年的迅速發展，已逐漸形成了獨立的學科。近年來，我國新生兒的救治水平大幅提高，新生兒死亡率由1991年的33.1‰下降至2011年的7.8‰，降幅明顯。但隨著我國二孩政策開放，新生兒科醫療服務資源越顯匱乏。佛山市南海區作為廣東省二線城市發展極具代表性的區域，醫療機構學科建設頗具規模。本研究通過對佛山市南海區開設產科的各級醫療機構開展全面的現狀調查，對其新生兒病房的布局、建設、技術、設備、人員配置等情況作了全面的調研和評估，為加強廣東省二線城市新生兒病房醫療服務建設提供參考依據。
1資料與方法
1.1一般資料
本次調查對象為佛山市南海區所有開設產科的醫療機構，包括三甲綜合醫院和婦幼?？漆t院，二甲綜合醫院，一甲醫療衛生院，共有17家。調查時間為2016年11月1～15日，本次調查研究覆蓋全區所有開設產科的醫療機構。
1.2調查方法
由佛山市南海區新生兒科醫療質量控制中心（掛靠醫院是佛山市南海區第六人民醫院）設計《2016年南海區新生兒科服務能力現狀調查表》，其內容包括人員設置及培養、開展的技術項目、業務量及技術指標、科研工作等。該調查表的Alpha信度系數與效度KMO系數均在0.8～0.9之間。
以問卷調查的形式開展調查活動，調查數據統計周期為2015年10月～2016年9月，針對各醫療機構新生兒科的布局、建設、技術、設備、人才等情況作全面的調研。參與調查的醫院指定負責人，對各醫院負責人進行集中培訓。發放設計好的調查表，由各醫院負責人收集、總匯、審核相關資料，并做好填報工作，對有疑問的問卷進行復核。
1.3統計學處理
數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用X2檢驗，P
2結果
2.1新生兒專業歸屬
佛山市南海區17家開設產科的醫療機構中，三甲醫院2家（11.8%）、二甲醫院8家（47.0%）、一甲醫院7家（41.2%），其中開設產科但未開設新生兒科或新生兒病區的有1家（5.9%），設立新生兒科病床但歸屬于兒科的有11家（64.7%），獨立設置新生兒科的有5家（29.4%），其中O置NICU的有3家（17.6%）。
2.2新生兒科（病區）的業務情況
病房收治病種前三位為新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎、早產兒。前三位死因為急性呼吸窘迫綜合征（33.3%）、新生兒重度窒息（26.7%）、早產兒和極地出生體重兒（20%）。新生兒窒息死亡率0.8%。
2.3新生兒病房和NICU開放床位數及年住院量情況
17家醫療機構中三甲醫院、二甲醫院、一甲醫院新生兒科床位所占比例分別為24.4%、50.4%、25.2%；年住院總量所占比例分別為30.7%、47.0%、22.3%。三甲醫院新生兒科床位、NICU床位均數及平均年住院量均明顯高于二甲醫院（P
2.4人員配置情況
佛山市南海區5家獨立開設新生兒科的醫療機構總床位數為125張，而人員配置中，護士總數與開放床位比為0.82：1，醫護比為1：2.49；新生兒科醫師中高級職稱占68.3%，住院醫師僅占31.7%，中高級職稱比例明顯高于住院醫師比例（X2=10.98，P
2.5產兒科合作，產房、手術室新法復蘇及設備情況
各級醫療機構新生兒新法復蘇的開展及產兒科合作率高達94.1%，但空氧混合儀、T-piece復蘇器的普及率仍較低，分別為35.3%和29.4%。見表3。
2.6醫療設備情況
各級醫療機構配置率最高的醫療設備是溫箱、光療儀、復蘇囊及喉鏡等基本治療和搶救設備，佛山市南海區尚未配置價格高昂的一氧化氮治療儀。見表4。
2.7新生兒科技術開展情況
各項治療技術的開展率為0%～94.1%，開展率最高的為新生兒氣管插管術，各項診斷技術開展率為5.9%～88.2%，最高的為微生物培養。見表5。
3討論
我國新生兒學科起步較晚，但發展迅速，成為兒科學、圍產醫學最為活躍的一個重要分支。本次調查研究顯示，佛山市南海區的新生兒病房建設初具成效，新生兒診療服務已達到一定水平。
調查顯示，佛山市南海區新生兒病房建設覆蓋率較高，17家開設產科的醫療機構中，設新生兒科（病房）的有16家，達94.1%，個別二甲醫院已建立較成熟的NICU，顯示出佛山市南海區新生兒學科向著獨立學科方向發展迅速。但目前我國尚未實施統一的新生兒科分級標準，本次研究也是按照醫院級別分層，發達國家已建立較成熟的新生兒病房分級制度。封志純也提出新生兒病房分級建設與管理的建議，希望能對推動我國新生兒學科的建設和規范發展做出貢獻。
規模方面，平均新生兒病房床位15.6張，平均NICU床位1.0張，總體來說佛山市南海區新生兒病房建設已初具規模，但各級別醫療機構間差距較大。從各級醫院新生兒床位開放及收治病人數來看，二甲醫院所占比例明顯高于其他級別醫院，分別為50.4%及47.0%，這表明二甲醫院在佛山市南海區新生兒科服務中發揮了重要作用。
人員配備方面，2010年衛生部印發《新生兒病室建設與管理指南（試行）》中指出護士人數與床位數之比應當為0.6：1以上。按照《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》的要求，到2015年，全國三級醫院、二級醫院的護士配置應當達到國家規定的護士配備標準，其中，三級醫院全院護士總數與實際開放床位比不低于0.8：1，二級醫院應不低于0.6：1。佛山市南海區5家獨立開設新生兒科的醫療機構護士總數與開放床位比為0.82：1，體水平已達到其中三甲醫院的要求。但本研究中計算的是新生兒科護士總數與注冊床位比，目前大多數醫院都存在加床現象，實際開放床位數遠超過注冊床位數。因此，如果按照實際開放床位數計算，則護床比的真正比率偏低。醫護比為1：2.49，超過《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》中對醫護比1：1.2的要求，但與世界發達國家或地區相比仍明顯低下，香港地區、日本、泰國、德國、英國等國的醫護比例為1：4以上；芬蘭、挪威、加拿大等國家醫護比1：6以上。按照我國衛生部等級醫院標準要求三級醫院主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師的比例為1：3：5：7，佛山市南海區新生兒科醫師組成結構不合理，主要以中高級職稱為主，住院醫師僅占31.7%，低年資醫師偏少，后備力量不足。而“全面二孩”政策實施后，我國出生人口數量增加，兒科醫生短缺形勢更加嚴峻。衛生人力資源是衛生資源中的基本要素，是衛生事業可持續發展的決定性資源。佛山市南海區新生兒科仍需增加醫護人員配置的投入，在新生兒科醫生就業和從業方面給予優惠，提高醫護人員的待遇和社會地位，否則將影響本區新生兒科發展。
新生兒窒息是圍生期新生兒最常見的疾病，同時是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。新生兒復蘇作為圍產醫學產兒科配合的第一個切入點，是產兒科醫護人員共同保護胎兒完成向新生兒平穩過渡的一個復雜的生理過程，其質量不僅影響新生兒存活率，而且關聯著其生命質量。因此，新生兒復蘇是新生兒醫學的重要內容，注重基層醫院培訓與管理是降低新生兒窒息死亡率和致殘率的關鍵。盡管佛山市南海區新生兒新法復蘇的開展及產兒科合作率高達94.1%，但新生兒重度窒息仍為新生兒病房主要死因之一（26.7%），新生兒窒息死亡率達0.8%。另外，國外研究表明，新生兒復蘇時使用純氧會對新生兒產生傷害，達到目標血氧飽和度后應降低使用氧濃度，可達到更好的復蘇效果，同時減輕高氧損傷。但佛山市南海區新生兒病房空氧混合儀及T-piece復蘇器的普及率仍較低，分別為35.3%和29.4%，說明仍需加強佛山市南海區新生兒新法復蘇技能培訓及和這方面的設備投入。
母乳喂養的4大優點
對一個健康的母親分娩的健康足月新生兒，出生后早期得到充足的母乳喂養應該是最理想的營養與喂養方式。
1營養豐富。母乳是嬰兒最理想的食物與飲料，它含有最適合嬰兒生長發育的各種營養素。
2易于吸收。母乳的質和量會隨著嬰兒生長發育而不斷變化以適應嬰兒的需要，這些營養成分的比例適當，易于嬰兒的吸收與利用。
3增強抵抗力。母乳中含有豐富的抗體、活性細胞和其他免疫活性物質，可增強嬰兒的抗感染能力，從而減少感染性疾病發生率以及預防某些過敏性疾病。
4簡單方便。與人工喂養相比，母乳喂養簡便、經濟、溫度合適、且促進母嬰感情及嬰兒身心健康發展。
母乳喂養新鏈接
近期公布的由中華醫學會腸內腸外營養分會兒科學協作組、外科分會新生兒組、兒科分會新生兒專業學組共同創立的“新生兒營養支持臨床應用指南”，對母乳喂養的適應癥與感染癥均有明確規定。
對懷疑或明確診斷為半乳糖血癥嬰兒、母親患有活動性結核病、HIV病毒、CMV病毒感染或正在接受同位素放療(乳汁含放射性物質)、抗代謝藥物治療，以及母親正在吸毒、酗酒等，應嚴格限制母乳喂養。對于肝炎病毒攜帶者也建議避免母乳喂養。
在上述情況下，專家們建議采用與母乳成分接近的配方乳喂養新生兒。并希望這些嬰兒定期做醫學檢查，以早期發現嬰兒的圍產感染。
另外，產假休完即將上班的哺乳母親，擔心上班后哺乳不能及時，嬰兒營養不能保證充足，這種情況下，建議母親事先做好上班后的喂養安排，在上班前1個月可逐漸開始混合喂養，選用近似母乳的配方奶粉作為母乳喂養的補充。
新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是嚴重危及新生兒生命及易造成后遺癥的常見病。本文回顧分析了我科病房自1994年1月至2012年4月收治的182例HIE的臨床資料，就其診斷與治療的臨床體會，總結報告如下。
一 臨床資料
1.1 診斷標準：全部病例符合1989年濟南會議HIE診斷標準「1。
1.2 一般資料：本組182例輕度窒息156例，重度窒息26例，男110例，女72例，胎齡＜37周24例，37-42中周148例，＞42周10例，入住我科時間：生后24小時以內108例，24小時-72小時80例，出生后1分鐘評分4-7分156例，0-3分26例。
1.3 臨床表現及CCT結果：激惹狀1例，肌張力減弱72例，肌張力消失24例，呼吸暫停26例，驚厥96例，呼吸不規則170例，反映差哭聲弱98例，前鹵張力增高72例，嘔吐108例，口吐白沫98例，哭聲尖直76例，頭顱血腫60例，黃疸114例，硬腫26例，呼吸增快18例，點頭樣呼吸18例，全部病例在出生后24小時-7天內行CCT檢察，其中有低密度表現124例，由低密度及高密度表現58例，其中合并硬膜下血腫25例。
1.4 治療方法：酌情給予吸氧，保持體溫，常規護理，支持療法（葡萄糖、能量合劑、Vitc、VitB6、ATP、CoA、細胞色素C、維生素E），鎮定（魯米那納、安定），降；顱內壓（甘露醇、速尿、地塞米松），改善微循環，營養腦細胞(東莨菪堿、復方丹參、胞二磷膽堿、腦活素)，糾酸（碳酸氫鈉），抗生素抗（防）感染，住院時間7-16天。
二、 結果
輕度窒息的全部治愈，中毒窒息的治愈18例，死亡12例，轉院6例，其中住院后三年內來院隨診的132例，均未見后遺癥表現。
三、 討論
HIE十圍產期窒息缺氧導致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現一系列腦病的表現，腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變、重癥者常有后遺癥。隨著診療水平的提高，而日漸引起人們的重視，我們通過對本組織182例患兒的臨床特點，CT所見，診療轉歸，進行回顧性分析有如下幾點體會：①患兒的反復吸吮動作，打“哈欠”實際上十腦缺氧的常見表現，并均為輕度窒息患兒，本組輕度窒息患兒反復吸吮，打“哈欠”的108例占69%，而重度窒息患兒中無一例出現；②口吐白沫是新生兒窒息或HIE的另一早期常有的表現，而不能依次診斷新生兒肺炎，這時應予注意呼吸是否增快，本組伴有口吐白沫者98例，占48.4%，均出現在生后6小時以內，僅有18例同時伴有呼吸增快，點頭樣呼吸而診斷并發新生兒肺炎；③新生兒抽搐方式不典型；尤其是早產兒，臨床上出現輕微短時的口角、面肌抖動、皺眉、睜眼凝視、陣發性青紫、呼吸暫停等往往都是新生兒抽搐的特殊表現形式，本組有24例是因窒息復蘇后出現陣發性青紫而請我科會診后確診，這時的抽搐是HIE的表現之一，而抽搐又加重了腦HIE的程度，對此應重視更觀察，及時發現予以止痙處理，以阻止造成腦組織缺血缺氧的惡性循環；④HIE病發黃疸的特點是程度輕、消褪快，本組織合并黃疸114例，占62.7%，全部表現如此特點，其中重要的原因是我們認為與HIE的患兒多在3天內，黃疸出現前或黃疸出現同時，多種治療方案的提前介入所發生的退黃作用有關；⑤CCT檢查問題：由于HIE有生后病變繼續進展的特點，檢查腦實質缺氧缺血性損害及腦室出血，以出生后4-10天檢查為宜「2。這樣做在提高了CCT陽性率的同時也減少了急性期可能因為搬動而造成的危害，這是值得一提的是本組織曾有30例在1-3月內復查CCT，報告均提示蛛網膜下腔增寬。對此我們的考試是否與此階段顱骨發育而腦組織發育慢，兩者不同步引起的生理性變化。如同小兒脊柱與脊髓的發育不同步的生理特點一樣「3。西點應引起高度重視，不應一味認為系HIE的后遺表現，或腦發育不全，腦積水等等，以避免因此而重復治療帶來不要的經濟負擔和機體的傷害。此觀點因復查CCT的病例較少，尚需今后進一步總結探討；⑥魯米那的應用問題：魯米那有鎮靜止痙，降低氧耗與細胞代謝率，誘導活化肝酶，清除氧自由基等多項功能，且新生兒對此藥耐受性好，安全范圍廣，在此病的治療中使用魯米那鈉能有效止痙使患兒渡過急性應激期，我們建議不管有無抽搐，均應常規應用，而不應該在出現抽搐后再予使用；⑦吸氧問題：及時正確的吸氧對HIE的順利康復有重要的意義。由于此病生后病變繼續發展的特點，臨床癥狀也以48-72小時程度最重，表現最明顯「4。故建議吸氧的時間上應維持3天為宜，以充分減少腦水腫，降低HIE的繼續損害程度；⑧胞二磷膽堿與腦活素的療效比較：國內許多學者曾就此做過比較研究指出：兩者單用或合作在療效上無顯著差異。本組雖未做詳細統計，但臨床觀察療效上無顯著區別，且胞二磷膽堿貨源充足，價廉物美，建議放心使用。出生后24小時以后應用，療程10-14天。臨床使用尚未發現副作用。以上幾點拙見愿請同道指教。
參考文獻
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［2,4］ 中華醫學會兒科學會新生兒學組，新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據與臨床分度，中華兒科雜志，1997：35（2）：99
【摘要】 目的 為避免某些醫源性因素對新生兒造成傷害，確保新生兒健康成長。方法 作者對近年在臨床遇見的因服用“深海魚油”，而發生的新生兒不良臨床表現和處理進行了回顧總結，同時對其可能的疾病診斷、發病機理作了探討。結果 發現新生兒服用“深海魚油”后分別出現的皮膚、消化道、呼吸道等不同程度的癥狀和體征，其最大可能的診斷為新生兒過敏，但造成過敏的確切成分有待進一步研究。結論 新生兒服用深海魚油可產生某些潛在疾病，在新生兒也可存在過敏性疾病，且隨著社會發展，新的過敏原會不斷增加，作為保健品的“深海魚油”并不適合作為新生兒維生素AD的補充。
【關鍵詞】 深海魚油；嬰兒，新生兒；臨床表現；過敏性疾?。槐＝∑?/p>
新生兒具有特殊的病理生理特點，許多診斷、治療方法難于在新生兒領域實現，因此新生兒疾病的診斷、治療等方面受主觀與客觀因素的影響，尤其在藥物使用方面。由于受到藥物劑型、規格不足的制約，新生兒用藥往往參照或套用嬰幼兒、兒童甚至成人的用藥劑量和方法，勢必會對新生兒造成醫源性傷害。作者在近2年中，遇見因服用某國內品牌的“深海魚油丸”（簡稱魚油）所致的新生兒不良臨床表現5例，現報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 病例來源于2010年3月-2012年3月門診、住院患兒，男3例，女2例；均為足月順產兒，單胎4例，雙胎1例；出生時Apgar評分：10分3例，9分2例；體重3.38±0.15kg；均為母乳喂養、沒有發熱。均否認輔食添加及環境改變等，生后24小時內常規進行卡介苗、乙型肝炎疫苗預防接種，父母非近親婚配，否認有遺傳性疾病史，家屬中有過敏性疾病史3例。
1.2 病例介紹
例1：男，24天，“全身皮疹4天”來院，因當地醫生指導，家屬自行購買魚油，于生后17天每日1丸口服，服后3天出現全身皮疹，并逐漸增多就診。查體：全身情況良好，顏面、軀干、四肢散在紅色斑丘疹，壓之褪色，少部分有少許滲出。血常規：Hb166g/L，WBC17.54×109/L，N0.78，L0.16，hs-CRP5.8mg/L。立即停用魚油，爐甘石洗劑外用，皮疹日見減少，一周后消失，半月隨訪無特殊。
例2：男，23天，“陣發性哭鬧，伴反復嘔吐1天”來院。生后21天自行購買魚油口服，每日1丸，2日后患兒出現陣發性哭鬧，伴反復嘔吐就診。嘔吐物始為奶樣物，隨后出現暗紅色液體，且小便量有減少，大便每日2次，為黃色成形稀便。查體：陣哭，面色稍白，皮膚稍干，哭聲響，反應可，無脫水征，前囟平，心肺（-），腹稍隆，臍帶已脫落，干燥，未及包塊，腸鳴活躍。大便常規：
黃稀。嘔吐物檢查：隱血++。停用魚油，適量補液，對癥處理。次日癥狀緩解，3天出院，半月隨訪無特殊。
例3：女，26天，“皮疹3天伴咳喘2天”來院，生后20天，服用魚油3天，顏面部出現皮疹，隔日伴有輕微咳嗽、氣喘就診，納食可，吸吮有力，大小便正常，病前否認有“嗆奶”及異味刺激等病史。查體：新生兒面容，面色紅，顏面部有較多紅色點狀皮疹，壓之褪色，呼吸稍促，鼻翼無扇動，口唇不紺，無三凹征，兩肺呼吸音粗糙，可聞及少許哮鳴音，心率150次/分，未聞及雜音。腹軟，臍部干燥，已脫落。未及包塊，腸鳴正常。胸片檢查：兩肺紋理增粗，肺透亮度增加。血常規：Hb154g/L，WBC15.24×109/L，N0.72，L0.16，hs-CRP4.8mg/L。血鈣：2.1mmol/L。停用魚油，布地奈德溶液氣霧吸入治療。次日癥狀緩解，皮疹約一周消失，半月隨訪如正常同齡兒。
例4：男，24天，“腹瀉3天”來院。生后18天，口服魚油（每日1丸），3天后突然出現腹瀉，每日8-10次，量不多，為黃色稀水便，未見黏液及膿血便，偶有嘔吐，小便略減少，吸吮有力。查體：新生兒貌，精神稍萎，脫水征不明顯，腸鳴活躍。大便常規：脂肪球+。停用魚油，適量口服補液，及對癥處理，次日腹瀉次數減少，一周后大便成形。
例5：女，25天，“皮疹3天，伴腹瀉1天”來院。生后19天服用魚油，3天后發現顏面部皮疹，隔日伴大便次數增加，由原來每日3次增加到每日7-8次，性狀為黃色稀便，量一般，不發熱，小便量減少不明顯。查體：全身情況良好，脫水征不明顯，哭聲響，反應好，顏面、軀干部點狀紅色皮疹，壓之褪色，心肺（-），腹稍隆，臍部干燥，臍帶脫落，腸鳴活躍。大便常規：黃稀，脂肪球+。停用魚油及對癥處理。腹瀉3天后改善，皮疹一周消失。
2 討 論
2.1 關于診斷 新生兒期時間短暫，期間會經歷解剖生理多方面的調整，任何不良刺激均可能給新生兒帶來傷害。本組病例都在服用深海魚油后2-3天出現相應不良臨床表現，涉及皮膚、消化道、呼吸道。而且在停用魚油并經適當對癥處理后癥狀緩解，未產生更進一步后果，說明處理正確及時。但臨床表現各異值得探討。
病例均為足月順產兒，純母乳喂養，無發熱，生長發育良好，預防接種后二周以上。例1主要表現為皮疹，例5為皮疹加上腹瀉，在停用魚油及對癥處理后不日緩解，從皮疹的角度看，不支持病毒感染，也可基本除外因牛乳蛋白、疫苗接種等常見因素所致，符合因服用魚油產生。例2表現為陣發性哭鬧伴反復嘔吐，例4為單純腹瀉，病前均否認輔食添加及環境改變，同樣發生于服用魚油后，且停用后對癥處理癥狀消失，因此可以除外由于喂養不當或感染所致，支持服用深海魚油造成的一種腸道表現。例3在皮疹后出現咳喘，結合年齡特點，常見病因為先天性支氣管軟骨發育不全、低鈣喉痙攣，及感染性支氣管炎癥等，但處理上未使用鈣劑、及相關抗感染，癥狀在應用布地奈德溶液霧化吸入2次后緩解，皮疹也短期消退，提示為某些致敏因素造成的支氣管痙攣，病前否認“嗆奶”及異味刺激等病史，故同樣符合由魚油所致。資料顯示所出現癥狀均支持為深海魚油所致的不良臨床表現，最可能的原因為魚油過敏，但是否為新生兒食物不耐受，或存在“有毒物”所致中毒也需考慮。前者應在生后不久出現，以腹瀉為主，且次數頻繁，大便有酸味，添加輔食方緩解，因此基本除外。后者從臨床治療后的轉歸看不支持。
關于過敏性疾病的診斷，依據為病史、體檢、臨床表現、過敏原皮膚點刺試驗、血清食物特異性IgE檢測篩查及食物回避試驗與食物激發試驗，而食物激發試驗為確診依據[1]。本組資料顯示，臨床病史、體檢及表現可以佐證診斷為過敏性疾病，但由于新生兒的特殊性，相關的食物回避、激發試驗等難于實施，實屬遺撼。
2.2 關于過敏性疾病 近年隨著兒科疾病譜的不斷變化[2]，過敏性疾病持續增加，累及約25%的兒童[3]。嚴重危害小兒生理、心理健康。引起了兒科專家的廣泛關注，先后出臺了相關的專題討論、專家共識、診治建議、臨床研究[4-6]?；疽恢碌挠^點是特應性皮炎、胃腸道過敏癥狀是嬰幼兒早期過敏性疾病的常見表現形式，與喂養方式、家屬史、季節有關，人工喂養者、母孕期有過敏史及秋季發病率最高。隨年齡增加，過敏表現逐漸由皮膚過敏、胃腸道癥狀轉為呼吸道過敏性疾病，其IgE解導的免疫機制增加，對呼吸道過敏原的反應增強，而對食物過敏原反應減少。提示：食物過敏原在嬰兒早期為常見。在食物過敏原的描述中指出：90%的食物過敏與牛奶、雞蛋、大豆類、小麥、花生、魚、蝦、堅果類等8種食物有關[3]，而牛奶蛋白是其中最常見的病因。本文報道的由于食入魚油所致的新生兒過敏，國內未見報道。提示過敏性疾病在新生兒也存在，且隨社會發展，新的過敏原在不斷增加。
2.3 過敏性疾病發病機制探討 在嬰兒過敏性疾病的分類中，根據受累器官主要分為皮膚過敏癥（特應性皮炎、血管性水腫、蕁麻疹）、胃腸道過敏癥（嗜酸性細胞胃腸炎）、呼吸道過敏癥（過敏性鼻炎、過敏性哮喘、眼過敏癥、全身過敏反應、過敏性休克），過敏原種類中以食物過敏、吸入過敏原過敏、藥物過敏為主[5]。有人通過對嬰兒早期過敏性疾病臨床研究[6]認為：特應性皮炎、胃腸道過敏癥狀是早期過敏性疾病的常見表現，與喂養方式、家族史、季節有關，人工喂養者、母孕期有過敏史及秋季發病率最高。本組5例新生兒過敏性疾病的主要表現以皮疹、消化道及呼吸道為主，與研究報告一致，但過敏原介于藥物與食物之間，而臨床癥狀不嚴重，可能與新生兒免疫特點有關。
服用魚油產生過敏的發病機制難于確定，張氏等[6]研究觀察到：在嬰兒早期約18.4%嬰兒出現不同程度的特應性皮炎或消化道癥狀體征，通過對喂養方式的分析、比較，人工喂養嬰兒發生過敏表現的慨率明顯高于母乳喂養者，雖然不能確定為食物過敏，但可以推斷食物過敏尤其是牛奶過敏是嬰兒早期過敏性疾病的重要表現形式。同時發現，在母乳喂養中也存在一定的過敏表現的患兒，但明顯低于人工喂養兒，提示前者食物過敏與其免疫系統發育不成熟、口服耐受未建立、消化道黏膜屏障通透性大、腸道正常菌群未建立、母親孕期、哺乳期所接受、暴露的抗原等諸因素有關，后者提示母乳較牛乳對嬰兒過敏更具有保護作用，緣于母中含有大量免疫調節因子如促炎因子、腫瘤壞死因子1α、白細胞介素β、抗炎因子轉化生長因子β、IL-10等及其相互平衡[7-9]，
本組病例，均為純母乳喂養，且僅3/5有家屬過敏史，提示新生兒過敏性疾病的發生機理可能更為復雜。張氏觀察[6]發現：過敏患兒隨訪前后血TIgE、ECP水平均不同程度升高，前者升高印證了對狹義過敏性疾病IgE介導免疫機制的認識，即Ⅰ型變態反應，常在進食數分鐘內出現癥狀，可累及皮膚、呼吸道、消化道，這些癥狀常同時出現，但無特異性，隨年齡增加IgE介導免疫機制增加。但越來越多資料表明非IgE介導免疫也是過敏性疾病重要發病機制，如嗜酸細胞介導（EOS）、IgG免疫復合物、T細胞介導等多種機制，常于進食后數小時或數天后出現癥狀[10]。本組病例服用魚油致出現不良表現時間在三天左右，符合相關發病特點，同時癥狀相對較輕，提示并非Ⅰ型變態反應所致。
2.4 維生素AD與魚油補充 魚油，主要成份來自深海無污染的鱈魚肝油、膠囊（明膠、甘油、山犁糖醇、純化水）、食品添加劑（維生素E）等經過加工制成。富含天然維生素A、D以及二十二碳六烯酸（DHA），長期服用有利兒童健康，保護視力、皮膚和增強免疫力，促進鈣磷吸收，但臨床對新生兒應用沒有相應資料。
關于補充維生素D，中華醫學會2008年制定的維生素D缺乏性佝僂病防治建議指出：嬰兒出生后兩周攝入維生素D400IU/d至2歲。應包括食物（人乳、配方奶、強化維生素D的非奶制品）、日光照射及相應維生素AD制劑的補給[11]。因此臨床普遍達成共識，盡早補充維生素AD對小兒健康有益。但理解上有一定偏差，且對制劑要求臨床相對比較模糊，認為只要含有相關成分者均可使用。
本組病例中服用魚油完全是因家長不了解，加上商家誤導所致，錯誤理解為維生素AD就是魚肝油，魚油等于魚肝油。維生素AD為藥物，制劑純度相對較高，而魚油是保健品，純度相對低下，加上目前市售保健品良莠不齊，成份混雜，可能存有導致新生兒過敏或“有損健康”的因子，會增加新生兒過敏或其他疾病的發病風險，但確切的致病成份尚難于確定，有待進一步探討。
本文從另一角度提醒同道，由于市經濟沖擊，以及醫學科普知識普及率不高，百姓對醫學常識的知曉率不足，造成誤將保健品作為治療用藥者并非少見，加上國內保健品市場相對混亂，難免影響百姓身體健康，尤其在新生兒藥物使用劑量、劑型不足及用藥說明指導不到位等因素，容易造成年輕父母的誤解，必須引起臨床醫師高度重視和關注。據相關資料介紹：深海魚油為來自于深海魚類加工而成的保健品，在常人眼中自然充滿神秘色彩。假的多，真的少，功能多為虛假，能否提供營養成份值得探討。并明確指出：深海魚油適合中老年人，嬰幼兒、孕產婦等慎用[12]。因此，即使深海魚油中維生素AD含量達到嬰幼兒的需要量，對新生兒仍然不合適。
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關鍵詞 新生兒 肺炎 CR X
新生兒肺炎是臨床常見病， 如治療不徹底，易反復發作，影響孩子發育，容易造成新生兒死亡，隨著圍產期因素及早產兒的增多，新生兒肺炎近年來發病率增高，新生兒肺炎以彌漫性肺部病變及不典型的臨床表現為其特點【sup】［1］【/sup】。新生兒肺炎發展變化快，并發癥多， 輔助檢查主要依靠胸部放射檢查，早期診斷可明顯降低并發癥和死亡率。本文對我院新生兒科2009～2010年收治的181例新生兒肺炎患兒的臨床及 CR資料進行回顧分析，旨在進一步提高對新生兒肺炎的認識及早期診斷正確率。
資料與方法
一般資料：本組181例，男101例，女80例。年齡1～28天。胎齡足月者96例，早產兒85例。出生時體重＜1500g 21例，1500～2500g 49例，＞2500g 111例。其中順產103例，剖腹產53例，難產25例。圍生期窒息史69例。
臨床表現：新生兒肺炎與大孩子肺炎在表現上不完全一樣，臨床癥狀和體征不典型，無明顯的特異性。主要表現為呼吸急促、口吐白沫、面色蒼白、精神萎靡、反應較差、不吃不哭，一般不發熱，咳嗽輕。有時就是“感冒”癥狀，如鼻塞、嗆奶。雙肺呼吸音粗，部分患兒可聞及濕音。
檢查方法：采用南京醫療器械廠PLX 102移動X光機或島津BSX-50AC X光機攝仰臥前后位胸部正位片，用德國AGFA CR系統進行圖像處理。盡量于新生兒平靜呼吸的吸氣終末曝光攝片。常規對新生兒進行防護，特別是對性腺等腺體器官加強防護。診斷由3名主治醫師以上進行集體閱片。
結 果
181例新生兒肺炎中支氣管肺炎95例（52.5%）；間質性肺炎40例（22.1%）；大病灶肺炎28例（15.5%）；大葉和（或）節段性肺炎18例（9.9%）。新生兒肺炎的CR表現具有多樣性，發展變化快。主要表現如下。
肺紋理改變：肺紋理增多及肺門影模糊，是常見的重要的征象，雖不具特征性，但幾乎所有的支氣管肺炎都有此征。表現為肺紋理增多、增深，邊緣模糊，肺門陰影濃密模糊。本文146例有此征象（80.7%）。
病灶影：①小病灶：多見于支氣管肺炎，雙肺野見多發點片狀高密度影，病灶可互相融合，多見于兩肺中下野中內帶，本文99例（54.7%）；②大病灶：可見斑片狀邊緣模糊的高密度影，單發多見，本文28例（15.5%）；③大葉或節段性病灶：肺實質浸潤影呈全葉性或節段性，可同時伴有小病灶存在，本文見18例（9.9%）。④間質條紋狀陰影：雙肺野見不規則條紋狀密度增高影，邊界清楚，部分交織成網狀。本文40例（22.1%）。
局限性肺氣腫：肺野內局限性透亮區，并可有同側橫隔平坦現象。本文見38例（21.0%）。
急性肺膨脹征：不是本病的特征性表現，但是一個重要的早期征象， 可見于各型肺炎，本文見39例（21.5%）。
支氣管充氣征：為本病的特征性表現之一，本文見59例（32.6%），表現為支氣管及其分支充氣顯影，呈管狀透亮影。
心后影征：下葉肺炎由于肺泡實變，整個心影后的密度增高。使肺血管紋理失去對比而不能顯影，本文見27例，占15.0%，多見于左側心后影。
上縱隔、心緣和（或）橫膈模糊征：表現為上縱隔、心緣和（或）橫隔的全部或部分輪廓模糊不清，這是與之相鄰近的肺實質病變的反應。本文見32例（17.7%）。
并發癥：葉間胸膜反應，本文見9例（5.0%）；肺不張，本文見16例（8.8%）；氣胸，本文見8例（4.4%）；少量胸腔積液，本文見3例（1.7%）。
討 論
新生兒機體反應能力較差，全身免疫功能低下，在較早發生時無明顯的癥狀和體征，主要表現為呼吸急促、口吐白沫、面色蒼白、精神萎靡、反應較差、不吃不哭，隨病情的發展，出現鼻翼煸動、、凹陷征，心率增快。起病較晚的癥狀相對比較典型，足月兒常發熱，但也可體溫正常。肺部可聽到粗細不等的濕音。本文中109例無明顯癥狀和體征。新生兒肺炎癥狀和體征多不典型，CR片所見是診斷本病的重要的依據。
新生兒肺炎按病因分為吸入性肺炎和感染性肺炎。吸入性肺炎主要原因多在圍產期時宮內缺氧，胎兒呼吸中樞受到刺激，引起胎兒深度吸氣，羊水和胎糞被吸入胎兒肺中，吸入物導致肺泡實變；其次由于吸入物刺激，導致毛細血管充血水腫和滲出，使肺實變加重，并發細菌感染。感染性肺炎多見于晚期新生兒，是由于感染各種病原體所致。早期新生兒肺炎以吸入性肺炎多見，晚期新生兒肺炎以感染性肺炎為主，兩者CR表現不易區分。
新生兒肺炎CR表現：早期主要表現為肺紋理增粗、模糊，隨病情的發展沿肺紋理出現模糊點片狀高密度影，以后沿肺紋理擴散，可融合成大片，小段肺不張或肺氣腫常同存，還可表現支氣管充氣征，心緣或膈面模糊征等。各種變化可單獨或合并存在。
新生兒肺炎的CR表現多樣化，新生兒的胸部CR片，具有以下特點：因為新生兒的肺臟不是完全張開，因此肺野的范圍較小，胸腺較大，縱隔脂肪組織多，而且臥位攝片時心影也放大，肺門影較小，肺紋理較細。正常新生兒的肺野看不到肺紋理。根據新生兒解剖特點，在觀察新生兒CR片時要著重觀察兩肺中內帶，特別是右肺中內帶中下肺野，因肺炎病灶多出現在這些部位；早產兒因肺發育不成熟，其CR片表現為肺部透明度低，肺紋理增多，有散在細小顆粒狀陰影等特征【sup】［2］【/sup】，在診斷時需注意加以鑒別。
新生兒肺炎的臨床癥狀和體征不典型，由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。早期診斷、早期治療可明顯提高新生兒肺炎的治愈率。胸片應作為新生兒肺炎常規檢查【sup】［3］【/sup】，對臨床可疑病例，在做好防護的情況下及時進行X線檢查，可做為臨床早期診斷的重要依據，對提高臨床診療水平有重要的意義。由于新生兒臟器嬌嫩，處于生長發育的重要階段，盡量減少X線輻射對新生兒的影響，原則上應盡量避免接觸X線。如果病情確實需要，根據防護優化原則，建議新生兒的非攝片部位進行防護，攝片要一次完成，盡量減少攝片條件；攝片時要選擇新生兒平靜安睡、呼吸平穩時或吸氣末尾時曝光【sup】［4］【/sup】，實際工作中可能較難掌握。隨著影像技術的發展， X光機曝光時間短，CR系統有強大的后處理功能，比傳統X線有輻射劑量低、照片質量高等優點，只要新生兒安靜、仰臥前后位，一次曝光就可攝出高質量的胸片。
總之，新生兒肺炎臨床癥狀不典型，CR片表現多樣化，早期診斷、及時治療對于提高新生兒肺炎的治愈率有重要的意義，能夠改善預后，降低新生兒病死率。CR檢查可為新生兒肺炎的臨床診斷提供重要的依據，是臨床工作首選的影像學檢查方法。由于新生兒肺炎無特異性，臨床表現與CR表現常常不吻合，影像醫師在診斷時應密切結合臨床，全面綜合分析，做出正確診斷。對臨床懷疑新生兒肺炎的患者，建議盡早進行胸部CR檢查，及時做出明確診斷。
參考文獻
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為人父母可說是生命中最重要的職責，當寶寶出了產房后，不管愿不愿意，兩人世界就已經結束，未來的三人行，甚至四人行的家庭形式，都是即將面對的挑戰。
做好準備迎接挑戰
懷孕前，夫妻就應該要有心理準備：“照顧、教養小孩，確實不是件容易事?！庇绕洚斄烁改钢蟮纳硇钠v，更非未生養者所能理解。
必修1：關愛陪伴勝于物質的滿足
照顧孩子，是長期的責任與功課，需要不斷地學習，陪著他一起成長，父母對孩子不應該只是生養他的軀體，最需要的是能夠衷心愿意撥時間陪兒女一起成長，而非只是以金錢物質滿足孩子的需求生活，卻缺乏教養陪伴的心思。不論對新生兒或是年幼的寶寶來說，能夠擁有父母的關愛陪伴，就是最好的安全感來源，也是孩子身心健全的基礎。
必修2：以孩子的眼睛看世界
孩子的成長有階段目標，以剛出生的新生兒而言，接觸到的是一個與媽媽的子宮完全不同而陌生的環境，對寶寶而言是相當大的挑戰。很多新手爸媽常抱怨孩子日夜顛倒，母體的保護沒有日夜之別，因此剛出生的寶寶并沒有所謂的日夜之別，應該給寶寶時間去適應新環境，之后就會漸漸步入常軌。另外，若以母乳喂寶寶，餓了就吃是一定的道理，父母不需擔心會因此寵壞他或養成他的壞習慣等問題，隨著寶寶成長，能吃的量增多，自然會拉長喂食的時間。當爸爸媽媽愿意轉換觀點，才能以平常心來陪寶寶度過這段適應期。
必修3：妥善調整規劃時間
孩子出生后，父母的責任與壓力自然而來，不論是照顧新生兒或對未來的教養、經費等相關考慮，都十足令人勞心勞力，時間不夠用，是必然的自然反應，可能過去常有的應酬與交際，都為了教養大事而被迫耽誤或取消。生活步調一定要有所調整，重新規劃、運用時間，排出重要順序，才能在教養的同時，從容面對新生活。
必修4：避免不必要的比較
在教養孩子的功課里，不要出現太多的比較，否則容易產生不必要的挫折感，父母一旦在教養過程出現比較，難免會產生不必要的擔憂，例如，身高體重等生理現象，每個孩子的發展程度都不一樣，只要依照各自的成長步調正常生長即可，不需要與他人比較，否則，由比較而來的壓力，很容易打擊原有的成就感。對于外來的耳語、聲音可以適當的接受和參考，但不要過度放大，若有疑問時應詢問醫師專業的建議以為依循。
必修5：充分善用信息
為人父母最需知道如何尋求資源與協助，不論是新生兒的照顧或日后的教養問題，有許多事不是夫妻兩人就能輕松解決的事，懂得如何善用資源，就能擁有最好的后援。根據以下相關信息，能幫助新手父母成功上路。
1. 大型醫療院所的衛教信息：現在幾乎所有大型醫療院所，都設置了相當完整且豐富的網站，而由其提供的數據，的確也因為有專人維護與監督，而有較完整且正確、客觀的解答，而非只是以訛傳訛。
2. 大型社會組織或機構：由具有公信力的組織團體或機構，也能提供相當可信度的解答。
3. 網絡討論區的搜尋：網絡討論區屬于經驗的分享，但建議不要太相信單一性的響應，否則除有可能是廣告花招外，也可能只是個人偏方，不盡適用。
4. 同一問題尋求不同專業來解答：如果發現寶寶有某些稍具疑惑的問題，最好多問幾個不同的專業來尋求解答，這是保障自己最好的方法。
5. 醫院的醫療資源：在新生兒從醫院出院后，如果有照顧上的問題，一般生產醫院的嬰兒室或新生兒病房，都會愿意給予解答，有照護方面疑問的父母，不妨試試。
別聽信非專業的建議
【摘要】為了推進醫藥衛生體制改革，更好地體現醫務工作者勞動價值，解決好人民群眾看病就醫的難題，根據國家、省、市醫療改革的相關要求，按照《太原市城市公立醫院綜合改革實施方案》等有關規定，在充分調研的基礎上，借鑒了其他試點城市醫改成果，充分考慮我市經濟發展水平，我市于2016年11月1日出臺《太原市城市公立醫院醫藥價格改革實施方案》，在全市12家公立醫院試點執行。
【關鍵詞】太原市 公立醫院醫藥價格改革
醫療改革是當前社會普遍關注的一個熱點問題。目前，我國醫療服務面臨看病難、看病貴等問題，這些問題已經嚴重影響到社會穩定和經濟可持續發展。為了推進醫藥衛生體制改革，更好地體現醫務工作者勞動價值，解決好人民群眾看病就醫的難題，根據國家、省、市醫療改革的相關要求，按照《太原市城市公立醫院綜合改革實施方案》等有關規定，在充分調研的基礎上，借鑒了其他試點城市醫改成果，充分考慮我市經濟發展水平，我市于2016年11月1日出臺《太原市城市公立醫院醫藥價格改革實施方案》，在全市12家公立醫院試點執行。太原市婦幼保健院作為試點醫院也列入其中。
此次醫改以政府為主導，破除公立醫院逐利機制，取消以藥補醫，建立新型醫療服務價格管理體制和機制，緩解醫療服務價格結構性矛盾，利用價格機制，引導患者合理分流，推動分級診療制度的實施，有效控制醫療費用不合理增長，促進醫藥衛生體制綜合改革順利開展為目標。醫藥價格改革的基本原則為“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位；分類指導，同步推進、統籌協調；三醫聯動，配套實施取消藥品加成減少的合理收入，本著總量平移原則，建立公立醫院舉辦主體補助”。通過調整醫療技術服務收費標準補償80%，醫院加強成本核算、節約運行成本負擔5%，國家財政補貼15%”的合理補償機制。運行了兩個后，我認為此次醫療服務項目價格改革中存在一些問題，具體分析如下：
一、價格調整未涉及兒科體系，未體現兒科醫務工作者的勞動價值
其中調整醫療技術服務收費標準補償80%，通過合理提高診查費、治療費、手術費、護理費等體現醫務人員勞務價值的服務收費和偏低的床位費。從而激發醫務工作者提升技術服務水平和服務能力，同時患者也能得到更好的醫療服務。此次價格補償，共涉及診查費、治療費、護理費、床位費、社區衛生服務保健費、手術費、大型醫用設備檢查價格和檢驗價格八類2221項. 但在此次《太原市城市公醫院醫藥價格改革實施方案》中，醫療價格調整五升兩降中沒有對兒科體系做出政策的傾斜，其中新生兒護理由12元調整為13元，新生特殊護理由5元調整為7元，新生兒靜脈輸液由10元調整為12元，但其他新生兒項目均未涉及。價格調整幅度相當少，完全不能體現兒科醫務工作者的勞動價值，過低的價格無法調動大家提升技術服務水平和服務能力。經調研，同樣作為省會城市的濟南新生兒護理為40元、新生兒特殊護理為20元、小兒靜脈輸液為20元，深圳市新生兒特殊護理定價52元，收費遠遠遠高于我市。經成本測算，我院兒科體系整體虧損25%左右。其實在《全國醫療服務價格項目規范2012版》中，對“一般治療操作”這一大類中有對“六歲以下兒童加收不超過30%”的明確規定，這部分項目包括注射、靜脈輸液、搶救、灌腸等所有基礎治療操作。在2005版中Ⅰ級護理是9元，新生兒護理是12元，其實也是體現了對兒科的30%的價格傾斜，即9*（1+30%）=11.7元。在我市這次醫改調整的項目中，Ⅰ級護理是24元，新生兒護理為13元，價格竟然低于成人，這是背離了實際情況的，體現不出兒科醫務人員護理時間長、難度大、風險大的價值。當前，兒科醫療資源緊張，國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》中提出：對于兒童臨床診斷中有創活檢和探查、臨床手術治療等體現兒科醫生技術勞務特點和價值的醫療服務項目，收費標準要高于成人醫療服務收M標準。但是我市此醫改均未涉及。
以下為我院涉及到的兒科醫療服務項目內容、成本測算：
二、保留方便門診掛號費0.5元/人?次的收費項目不合理
個人建議應該取消。因為0.5元的掛號費作為與診查費幾乎捆綁，現實中容易產生歧義，很多患者誤以為掛號金應是診查費。同時根據醫保政策，診查費由醫保統籌基金支付，隨著云醫療、掌上支付出等各種醫療信息化的應用，網上預約或繳費要分別進入兩個程序才能完成，患者者增添不便?，F階段取消掛號費也符合國家醫療服務的有關政策規定。
此次醫改提出我市要建立動態調整機制，原則上每兩年評估一次，適時進行調整從而達到完善醫藥費管理制度，嚴格控制醫藥費用不合理增長，切實減輕患者負擔。 因此，我們從工作實際出發，提出以上兩點建議，誠懇希望有關部門能充分調研，并考慮國家關于兒科體系的相關政策和成本測算數據，對我市兒科部分醫療服務項目的價格做出調整。
關鍵詞 5歲以下兒童死亡 嬰兒死亡 死因構成
為了解《臨翔區兒童發展規劃綱要》的5歲以下兒童率指標的完成情況、兒童死亡率的動態變化及原因，找出圍產期保健和兒童保健工作中的薄弱環節，針對性地制定干預措施，從而提高兒童保健質量，降低5歲以下兒童死亡率，現將臨翔區2001～2010年5歲以下兒童死亡情況進行分析如下。
資料與方法
資料來源：依據衛生部婦幼衛生司1991年下發的《中國5歲以下兒童死亡監測方案》及國際疾病分類標準，由縣、鄉、村三級婦幼保健網絡收集、整理及審核上報的轄區范圍內2001年～2010年的5歲以下兒童死亡的年報資料，包括本地戶口及居住1年以上的流動人口。同時，還收集《云南省2010年婦幼衛生工作主要指標匯編》中臨滄市及云南省5歲以下兒童死亡的相關信息。
方法：采用生態學分析方法對轄區范圍內2001～2010年的5歲以下兒童死亡情況進行分析。主要指標包括年齡別死亡率、死因順位、死亡前就醫情況。
統計學處理：對歷年來的年報資料死亡率與構成比的描述、X2檢驗、X2趨勢性檢驗。
結 果
臨翔區5歲以下兒童死亡情況：2001～2010年臨翔區5歲以下兒童死亡率下降了18.57‰，其中嬰兒死亡率下降了14.84‰，新生兒死亡率下降了9.39‰，經趨勢性X2檢驗，5歲以下兒童的年齡別死亡率均呈逐年下降趨勢。經X2檢驗，2010年臨翔區5歲以下兒童死亡率已分別低于臨滄市（19.31‰）及云南?。?5.31‰）水平。見表1。
死因順位分析：在431例死亡嬰兒中，共調查到339例嬰兒的死因，主要死因為出生窒息、肺炎、早產等，其他原因死亡27例（6.26%）；而1～4歲兒童死亡110例，調查了99例的死因，主要死因為意外及肺炎。見表2。
死前就醫情況及死亡地點分布：有40.5%的兒童死前未就醫，死亡地點主要是在家中；死前就醫主要在村衛生室及縣級醫院。在就醫途中死亡的比例僅7.02%。見表3和表4。
討 論
10年來，臨翔區新生兒、嬰兒及5歲以下兒童死亡率呈逐年下降趨勢，不僅實現了《臨翔區兒童發展規劃綱要》的終期目標，而且低于全市及全省的平均水平。主要原因是實施了“降消”項目、新農合政策、農村孕產婦住院分娩項目，政府加大了對婦幼保健的投入，改善了產、兒科的急救條件，規范了產、兒科的各種醫療搶救常規。
降低5歲以下兒童死亡率的關鍵是降低嬰兒死亡，工作重點是降低新生兒死亡。但調查表明嬰兒的死因順位依次為出生窒息、肺炎、早產、腹瀉、先天異常和營養性疾病等，提示圍產期保健仍是我區的薄弱環節，今后工作的重點應加強新生兒窒息復蘇技術的培訓，提高產兒科的新生兒疾病的診治水平和實際操作能力，加強圍產期保健，減少早產的發生。
5歲以下兒童死前的醫療衛生利用調查顯示：多數家庭在兒童死前發生了就醫行為，就醫地點主要在村衛生室及縣級醫院；死亡地點主要是在家中，在就醫途中死亡的比例較低，提示我區的兒童保健網絡相對健全，但村醫的醫療技術水平有待提高。
建議：①重點加強新生兒窒息復蘇和新生兒疾病診治的培訓：對各級醫療單位產科、兒科醫師加強有效培訓，重點是圍產期與新生兒期保健。產時必須詳細觀察產程，提高產科質量，加強產兒科合作，改善產科搶救措施，加強新生兒插管技術、早產兒低體重兒的喂養護理保健常規等。②多部門協作加強兒童先天性疾病的預防保健工作：在5歲以下兒童死亡中的先天性疾病占有較高的比重[1]，不僅需要加強孕產婦系統管理、重視母孕期營養，加大孕婦保健知識宣傳培訓，普及遺傳優生知識等一系列醫療，而且需要得到政府、婦聯、民政、財政等多部門的密切配合。③加強基層兒童系統管理：調查發現5歲以下兒童死因漏報率較高，應加強基層兒童系統管理，尤其是切實加強新生兒訪視，并進行ARI和腹瀉的預防及監測[2]，降低呼吸道和消化道疾病的發生，把高危兒、體弱兒在最基層的專案管理起來，提高高危孕產婦及高危兒管理率，識別處理好圍產兒異常的診治、篩查和及時轉診工作。④預防意外事故發生：溺水、交通意外等是1～4歲兒童死亡的一個重要原因，要加強家庭健康教育及安全教育，使家長識別生活中的有害習慣及行為對兒童產生的危害，及時糾正幼兒的不良行為，建立農村托兒機構或組織農忙臨時托兒站，預防意外發生。
參考文獻
【摘要】目的：了解我縣5歲以下兒童死亡年齡別和主要死因別死亡率的變化趨勢、死亡就診情況，為制定兒童生存、發展的戰略措施提供可靠依據。方法：以我縣2001～2007年全縣18個醫療保健機構上報的5歲以下兒童死亡報告卡為基礎資料，計算新生兒、嬰兒、5歲以下兒童死亡率及5歲以下兒童主要死因別死亡率、死亡就診情況。結果：我縣2007年新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為12.81‰、18.14‰、20.99‰。與2001年相比分別下降36.55%、25.89%和33.97%。結論：2001～2007年我縣的新生兒、嬰兒、5歲以下兒童死亡率在逐年下降。主要死因別死亡率：出生窒息、早產低出生體重、肺炎、腹瀉死亡率也明顯下降。新生兒破傷風發病死亡連續4年為零。
【關鍵詞】5歲以下兒童死亡率；死因；死亡就診
國際社會把嬰兒死亡率的高低作為衡量一個國家或地區社會經濟發展和社會文明程度主要標志之一，也是《中國兒童發展綱要》和地方各級政府制定兒童發展綱要的主要指標，為進一步了解影響我縣5歲以下兒童死亡的相關因素，探索行之有效的降低5歲以下兒童死亡的干預措施?，F對我縣2001～2007年468例5歲以下兒童死亡進行統計分析，并提出對策建議。
1 資料與方法
1.1 資料來源：2001～2007年全縣18個醫療保健機構上報的5歲以下兒童死亡報告卡，兒童保健季報、年報(國統)報表以及縣婦幼保健院每年底抽樣1/3的鄉(鎮)進行兒童死亡質控報告。
1.2 方法：對2000年10月1日～2007年9月30日我縣18個醫療保健機構上報的468例5歲以下兒童死亡報告卡，按年齡別死亡率、主要死因別死亡率、死亡就診情況進行統計、對照分析。
2 結果
2.1 2001～2007年我縣5歲以下兒童死亡468例，其中新生兒死亡262例，占5歲以下兒童死亡的55.98%；嬰兒死亡353例，占5歲以下兒童死亡的75.43%；1~4歲兒童死亡115例，占5歲以下兒童死亡的24.57%。
2.2 2001～2007年我縣5歲以下兒童年齡別死亡率及年齡構成：見表1。2007年新生兒死亡、嬰兒死亡和5歲以下兒童死亡率分別為12.81‰、18.14‰、20.99‰，較2001年的(20.19‰、24.48‰、31.79‰)分別下降了36.55%、25.89%和33.97%。在死亡年齡構成上每年以新生兒死亡為主，但在新生兒死亡構成比上2007年與2001年相比下降了36.55%，可見我縣婦幼衛生工作，在降低5歲以下死亡方面取得的成績是顯著的。
2.3 我縣2001～2007年5歲以下兒童主要死因別死亡率：見表2。新生兒破傷風發病死亡率已連續4年為0，新生兒窒息死亡率2007年的3.20‰與2001年的7.73‰相比，下降了58.60%。早產低出生體重2007年的3.91‰與2001年的8.59‰相比下降了54.48%，5歲以下兒童肺炎2007年的2.49‰與2001年的7.30‰相比下降了65.89%。5歲以下兒童腹瀉2007年0.71‰與2001年2.58‰相比下降了72.48%。
2.4 2001～2007年468例5歲以下兒童死亡地點及死亡前就診情況：見表3。死亡地點：縣級以上醫院105例、占死亡22.44%，鄉衛生院60例、占死亡的12.82%，村衛生站15例、占死亡的3.21%，家中或途中288例、占死亡的61.54%。
死亡前就診情況：縣級以上醫院就診的113例、占24.15%，鄉衛生院就診的80例、占17.09%，村衛生站就診的16例、占3.42%，未就醫的259例、占55.34%。
就2007年5歲以下兒童死亡59例中：在縣級以上醫院12例、占20.34%，鄉衛生院17例、占28.81%，家中或途中30例、占50.85%。在縣級醫院就診15例、占25.42%，鄉衛生院12例、占20.34%，村衛生站1例、占1.70%，未就醫31例、占52.55%。
3 討論
2001～2007年我縣5歲以下兒童年齡別死亡率、主要死因別死亡率均逐年下降。
3.1 5歲以下兒童死亡年齡別死亡率：新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率比2001年(20.19‰、24.49‰、31.79‰)分別下降了36.55%、25.89%和33.97%。
3.2 5歲以下兒童主要死因別死亡率：新生兒窒息、早產及低出生體重、5歲以下兒童肺炎、5歲以下兒童腹瀉死亡率，分別以2001年的7.73‰、8.59‰、7.30‰、2.58‰為基數到2007年分別下降了58.60%、54.48%、65.89%、72.48%，新生兒破傷風死亡率已連續4年為0。
3.3 5歲以下兒童死亡地點及死亡前就診情況：2007年死亡于家中或途中占50.85%，與2001年的64.86%相比下降了14.01%。2007年死亡未就診的占52.55%，與2001年的60.81%相比下降了8.26%。
3.4 統計資料顯示，我縣婦幼衛生工作在新“綱要”目標實施的7年里取得的成績是明顯的。這是我縣在“三網”監測項目和“降消”項目的實施中，加強了各鄉(鎮)衛生院監測工作監督、檢查，嚴格進行年終的監測質控，不斷提高了兒童系統保健管理率。在“降消”項目中加強健康教育和鄉(鎮)衛生院產、兒科設備建設與人員技術培訓，實施貧困孕產婦救助，實行住院分娩限價收費等提高住院分娩率措施的結果。
但我縣就2007年嬰兒死亡率18.14‰，仍然高于全市、全省平均水平，離“綱要”目標以及“四川省2008婦幼保健年活動”要求到2010年全省嬰兒死亡率控制在13‰以內的目標尚有較大差距，就2007年5歲以下兒童死亡地點，死亡前就診情況來看，尚有50.85%的兒童死亡于家中或途中，有52.55%的兒童死亡前未就過醫。由此可見，我縣農村經濟條件較差，醫療保健條件相對落后，就我縣的實際情況來看，重點在于少數民族鄉(鎮)。
3.5 影響我縣5歲以下兒童主要因素
3.5.1 我縣是多民族雜居縣。全縣16個鄉(鎮)其中少數民族鄉7個，占鄉(鎮)總數43.75%。少數民族受經濟、文化和風俗習慣的影響，不易接受孕產期保健及兒童保健服務，不愿到醫院住院分娩，甚至孕期就納入貧困救助對象并發給了住院分娩救助卡后，產時仍然還在家自然分娩。家庭接生就常見的臍帶繞頸、呼吸道堵塞等新生兒窒息都不能正確處理。再就是縣保健院在每年抽樣調查中了解到，個別少數民族家庭重男輕女的觀念仍然存在，增加了不明原因的新生兒死亡。因此，我縣每年少數民族鄉(鎮)新生兒死亡率遠遠高于漢區鄉(鎮)，是影響我縣5歲以下兒童死亡的重要因素。
3.5.2 地廣人稀、交通不便、三級婦幼衛生網“網底”不健全。全縣16個鄉(鎮)，面積3320平方公里，平均每個鄉(鎮)地域面積200平方公里，面積最大的達290平方公里，最遠的農家到衛生院步行需7h以上。全縣172個行政村，僅有村衛生站107個，占行政村的62.21%，而7個少數民族鄉的村衛生站達不到行政村的20%。由于村衛生站不健全，給衛生院保健人員下村入戶工作帶來了極大的困難，兒童保健服務不到位。同時，因受經濟和交通條件的影響，一些兒童患病未就醫就死亡于家中或途中，是影響我縣5歲以下兒童死亡的主要原因。
3.5.3 鄉(鎮)衛生院產兒科急救能力低下。全縣16個鄉(鎮)除4個中心衛生院外，12個鄉(鎮)衛生院均缺乏兒科專業醫師，兒科疾病的診斷及新生兒窒息復蘇能力低下，盡管近年縣保健院組織過新生兒窒息復蘇的臨時培訓班，因《執業醫師法》的規定、執業和崗位職責分工，很少涉及接生工作，接生工作就一名婦幼保健員，她們既是信息資料員、健康教育員、社會宣傳員又是產、兒科臨床醫生，工作繁雜、兒科的急救處理能力較差，是影響我縣5歲以下兒童死亡的因素之一。
4 對策與建議
4.1 加強健康教育：我縣健康教育應以少數民族群眾為重點。①縣保健院每年組織一次鄉(鎮)專題健康教育培訓，培訓對象為鄉政府及相關部門領導、村社干部、婦女主任、村醫及村婦幼衛生信息員等。通過培訓群體廣泛向每個家庭進行宣傳教育。②鄉(鎮)衛生院在每月召開村醫及村婦幼衛生信息員例會中，要把健康教育作為一個重點。③縣保健院每年印制孕產婦及兒童保健的健康教育資料，下發到各鄉(鎮)，由鄉保健員、村醫、村婦幼衛生信息員送發到每一個孕產婦、兒童家庭。④明確健康教育是鄉衛生院、村醫、村婦幼衛生信息員主要工作職責，并將健康教育工作納入鄉(鎮)衛生院、村衛生站的目標管理，年終進行目標考核。
4.2 建立健全少數民族鄉(鎮)村衛生站：政府應認真落實中央的有關文件精神，在全面推行農村合作醫療的今天，應把建立村衛生站作為為民辦實事的重點來建設，由財政投入為至今沒有衛生站的行政村建立村衛生站，鼓勵醫學中專以上畢業的無業青年擔任村醫，適當解決他們工作報酬，并將婦幼保健、疾病控制以及農民參合管理等基礎性公共衛生工作作為村醫的主要工作任務，這樣既有利于行政村的公共衛生管理又方便了農民就醫。
4.3 加強鄉(鎮)衛生院產兒科人員隊伍建設：除中心衛生院外，人事及衛生行政部門應為鄉衛生院專業配置培訓1~2名兒科專業醫師，財政應增加投入配置完善衛生院兒科診療、急救設備，進一步規范、提高鄉衛生院兒科診療水平和急救處理能力。
