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【關鍵詞】消化內科；老年；護理風險
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.379文章編號：1004-7484（2013）-07-3823-01
現今老年消化內科住院患者逐漸增多，伴隨并發癥也較多，不僅僅是常見跌倒，燙傷之類的安全護理隱患，還出現了?？浦委熞鸬奶厥怙L險[1]?；仡櫺苑治鑫以簭?010年12月至2012年12月接受診治的年齡在65歲以上入住消化內科的老年患者100例，對其住院護理風險及護理措施進行研究?，F今具體情況如下所示。
1資料與方法
1.1一般資料回顧性分析我院從2011年12月至2012年12月接受診治的年齡在65歲以上入住消化內科的老年患者100例，其中男患者65例，女患者35例，患者的年齡在65至90歲，平均年齡為75歲。
1.2評估方法
1.2.1評估表通過將醫師的臨床治療經驗和病區的老年住院患者出現的護理安全事件及其導致因素關系的結合，再采用使用老年患者的風險評估Norton壓瘡風險評估表及跌倒/墜床風險評估表，將容易誤服/服藥錯誤/走失及導致窒息評估條目加入其中，總計四維度及29條目[2]，以此篩選消化內科的老年患者在入院之后存在的護理風險。
1.2.2評估方法管床護士對入院二十四小時之內的消化內科老年患者作初評，記錄分值，再由護士長或護理組長作進一步審核，根據患者的得分情況做出總結，之后再針對高?；颊咴谄浯参部ㄉ腺N相應的標識。例如跌到危險患者在其床尾卡上貼“方形”標識，窒息危險患者在其床尾卡上貼“三角形”標識，壓瘡危險患者在其床尾卡上貼“圓形”標識，再通過顏色作進一步區分，將危險級別由高到低分別用紅色，橙色及藍色表示[3]。這樣的標識可以讓醫生及家屬一目了然。
2結果
通過綜合護理風險評估表對接受診治的全部老年患者進行護理風險的評估，評估結果為17例高危壓瘡風險，28例高危跌倒風險，11例高危用藥/走失/誤服風險以及4例高危窒息風險，見表1。
3結論
回顧性分析我院從2010年12月至2012年12月接受診治的年齡在65歲以上入住消化內科的老年患者100例，對其住院護理風險及護理措施進行研究。在總結內科系列專科發生老年患者風險事件歸因中可以看出，各個專科都需要制定詳細的護理風險的評估指標，仔細找出存在的安全隱患，有效制定防范措施，增強對護理風險識別及防范的能力[4]。護理人員要重視細節的管理，做好前瞻控制，在發患者的口服藥物時要將每次的口服藥分配好，特殊藥物如：心血管系統類、鎮靜類藥物看患服下再離開；病房內張貼各種警示標識供患者及家屬閱覽，加備床欄、輪椅帶等物資；病房內的各種物品擺放有序，位置相對固定；加強與患者及家屬的溝通交流，與患者及家屬建立良好合作的關系，合理安排陪護與探視；在患者住院期間護理人員要加強對患者疾病及用藥知識的宣教；合理安排護理人力資源，嚴格按照《分級護理制度》對患者施護；確保急救物品的完好，加強意外事件的護理力量。
綜上所述，對老年患者護理風險的評估是提高其護理質量的重中之重，而且老年護理是伴隨終生的事，需要對患者及其家屬進行正確指導，這能夠減少風險發生率，提高生活質量。
參考文獻
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【摘要】目的:探討住院老年病人現有或潛在的的護理風險，實施風險管理，為老年病人提供優質、安全的人性化護理服務。方法:以風險管理知識為指導，對老年病人護理工作中現有或潛在的護理風險進行識別、衡量與評價，制訂風險管理措施，有效地規避和化解護理風險，確保護理質量和安全。結果:住院老年病人對護理工作綜合滿意度達97%以上。結論:認為對住院老年病人實施風險管理, 為老年病人創造安全的住院環境, 提高老年病人的生活質量, 提高護理人員風險意識和抗風險能力，完善管理制度，優化工作流程。
【關鍵詞】老年病人；風險管理；質量和安全
【中圖分類號】R781.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2011）09-0310-02
隨著社會的進步和醫療衛生水平的不斷提高，以及人們的健康意識不斷增強，目前我國進入老齡化社會,老年患者住院率逐漸上升，老年病人由于多種疾病并存、病情復雜多變、病死率高及易發生意外事件等特點，老年人視覺、聽覺、嗅覺、味覺、關節位置覺、痛覺及冷熱覺等均有不同程度的功能減退。在住院期間發生安全問題的機率比一般病人高，更是醫院風險管理的重點人群。
1 一般資料和方法
1.1一般資料:我院2010年1月―2010年12月共收治病人5638例，平 均年齡75歲，其中危重病人678例。設有床位300張，護士101名，年齡23.5歲；學歷：本科5 名，大專72 名，中專24 名。
1.2 方法
1.2.1 護理風險識別:護理風險識別就是對潛在的和現有的各種風險進行系統的評估和歸類，并分析產生護理風險事故原因的過程，是護理風險管理基本程序的第一步，2010年我院主要發生過的護理風險事件有：跌倒5例（昏迷2例，骨折2例、死亡1例、）、墜床2例，皮膚損傷5例（熱水袋燙傷2例，壓瘡2例、使用留置針破損2例）；走失1例，輸錯液2例，發錯藥7例
1.2.2 護理風險分析:護理風險分析是在風險識別的基礎上，分析現存和潛在的護理風險產生的原因，為確定風險管理計劃提供依據。分析風險事件產生原因：
1.2.1 護理人員因素:護理人員的法律意識和風險意識相對薄弱、工作責任心不強。護理規章制度如核心制度、無菌操作規程等未嚴格執行。臨床護士大多年齡小、年資低，理論知識及經驗缺乏，技術操作不熟練甚至動作粗暴。對護士業務培訓不到位。我院各病區大、樓層高、床位多，危重病人多，護理操作多、治療任務重,這些狀況使護理人員負荷過重。護理管理者的督導和檢查力度不夠。
1.2.2 患者的自身因素：老年人具有病情變化快、病種多、容易發生意識障礙的特點。老年病人肢體運動不協調，平衡功能減退， 視力下降，加之感覺功能障礙引起溫覺，痛覺等功能遲鈍，感覺、運動功能衰退。腦部功能衰退，可能出現癡呆、精神等癥狀，患者自控能力缺失。
1.2.3 環境因素：病房內物品擺放凌亂，搖床柄未歸位，部分床無床檔。衛生間狹小、光線暗、扶手已壞。走廊地面滑，特別是剛擦完地，地面潮濕等原因均易導致跌倒，
1.3 加強風險管理的措施
1.3.1 增強護士的法律意識和風險意識。組織學習《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》等，請我院律師定期講解有關法律、法規知識，用安全實例講道理，分析違章事例敲警鐘，組織護士學習風險管理知識，并就相關案例進行討論，加深對風險事件的理解。病區設立護理安全監督員，對出現的護理差錯及各種安全隱患系統記錄、分析原因，并有針對性地制定防范措施，形成風險信息的收集、整理、報告系統，為風險的實時有效監控和應對提供依據。
1.3.2 健全護理工作制度，完善風險管理制度及突發事件的應急預案，優化工作流程。定期組織學習護理工作制度和操作流程，來規范護士日常護理工作行為和臨床操作技能，并督促檢查執行情況。完善臨床護理工作中突發事件的應急預案并定期組織護士進行演練，提高應急和應變能力。
1.3.3 加強業務學習，不斷提高業務技術水平。制定分層次的培訓計劃，對轉科護士或新上崗護士實施分別為1個月或3個月一對一培訓，鼓勵護士外出進修學習或積極撰寫論文，積極開展新技術新業務，鼓勵學歷繼續教育，每月組織護理查房，每月護理理論和操作技能考核。
1.3.4 加強質量監控，保證防范到位 。護士長按質量控制體系每周或隨時對基礎質量、環節質量、終末質量進行質控，并注重細節管理，努力把護理風險控制在最小范圍。科室成立護理質控小組，協助護士長督促檢查病房管理、基礎護理、特一級護理、教學管理、急救物品管理等，做到人人有專責、事事有人管，把病區各室的管理、流程落實到每個人，人人參與科室的質量管理。每月定期召開一次護理質量檢查結果的分析例會，對本月各項護理檢查情況匯總、分析，提出改進措施，以達到質量持續改進的目的。
1.3.5 科學合理地利用人力資源。在護理人員緊缺情況下，護士長做好彈性排班，排班時做到新老搭配，，適當考慮人員素質和技術水平高低的合理分配，相互協作。加強重點環節、重點人員、重點時段的管理。
1.3.6 創造安全的住院環境。經常老年協助病人整理房間，合理放置病房內物品。保持病房地面平整、干燥。每個衛生間光線明亮，地面有防滑地板。更換兩側有護欄的病床，護士及時病人拉上床檔。病人外出攜帶信息卡或使用手腕識別帶，方便護士識別和核對病人。
1.3.3 護理風險效果評價護理風險管理效果評價是信息反饋，是對風險處理手段的適用性和效益進行分析、檢查、修正和評估，為今后的管理提供依據，評價內容包括護士的法律意識和風險意識是否增強、病人綜合滿意度、壓瘡例次、護理缺陷等。
2 結果
我院開展護理風險管理1年來，住院老年病人的護理質量和對護理工作滿意度均有明顯提高，無護理投訴、護理糾紛、護理事故，護理缺陷明顯降低，醫院的社會效益和經濟效益大幅度增長。
3 體會
3.1 護理人員的法律意識、責任意識及風險意識和能力不斷增強，護士能主動不斷識別護理工作中現存的和潛在的風險，并積極采取對策。護士風險意識明顯提高，能在護理過程中積極地預見風險，主動加強與病人溝通，護士人人參與風險防范,使各種潛在的風險得到化解，抗風險能力得到明顯提高。
3.2 護理風險管理者能抓住護理重點，增加風險意識，以預防為主，及早做好應對措施，使老年病人存在或潛在的常見不安全問題得到較好預防和重視。通過對住院期間老年人常見不安全因素如墜床、跌倒、皮膚損傷等的分析，并采取細致規范的各項防范措施，從而使老年病人在住院期間得到了全面的護理安全管理，不斷提高了護理質量，確保生命安全。
3.3 規范護理行為，提高護理質量。 通過對護理風險的分析、評估，優化了一系列工作作流程，如：輸液流程、墜床、跌倒流程等，這樣不僅方便護士操作，而且約束和指導護士行為，使他們能夠自覺地遵守各項規章制度、操作規程和護理常規，規范護理行為，也便于護理管理者對護理活動的督導和改進，使護理工作更加規范化，制度化、科學化。
護理工作具有復雜性、連續性、動態性、直接性，因而在護理活動中與病人接觸最多，它是高風險的職業。護理質量是護理管理的永恒話題,護理風險管理是確保護理質量的核心決策，我們要堅持以病人為中心，以提高護理質量為核心，護理管理者通過強化護理風險管理，加強工作責任心教育，不斷提高護理質量，大大降低護理風險，真正為病人提供更加安全、有序、優質的護理。
參考文獻
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［3］ 王衛群,楊文秀,周玲,等.老年病人的安全管理.護理管理雜志,2004,4（6）:53-54.
［4］ 章春玲，梁慧如.老年科護理風險評估及管理對策.中華醫學護理雜志，2006，16（125）：3609-3610.
更正
張偉麗您撰寫的論文《產后抑郁癥護理體會》經《中國健康月刊》雜志編委會審核后，已于2011年07月、第30卷、第7期、錄用并以出刊，現更正作者“偉麗”應更正為“張偉麗”
更正
胡玲撰寫的論文《PDCA循環法在手術室一次性物品有效使用率中的應用》經《中國健康月刊》雜志編委會審核后，已于2011年10月、第30卷、8月、第8期、第25頁錄用并以出刊，沒有英文摘要?，F更正為：
【Abstract】Objective to improve the hospital operation room during the disposable sterile effective usage. Items Application method of PDCA cycle method through plan, carry out, check and summarized the surgery of disposable sterile items in the efficient use of the management. Results in the operation of the effective utilization rate disposable sterile goods increased significantly, and implementation of PDCA cycle from before the law raised from 94.67% to 98.65% after implementation, the result is satisfactory. Conclusion the hospital operation room application method improves the PDCA cycle in the operation of the effective utilization rate disposable sterile items. The operating room will continue to application of PDCA cycle continuously improve the operating room the quality of nursing.
【Key words】 PDCA cycle of disposable sterile items effective operating room utilization
關鍵詞：護理風險，管理程序
1 護理風險及護理風險管理概念
護理風險是指醫院內病人在治療、護理過程中有可能發生的一切不安全事件。護理風險管理是指醫院有組織、有系統地減少護理風險的危害和經濟損失，通過對護理風險的分析，尋求對護理風險的防范措施，盡可能地減少護理風險的發生[1]。有關醫療風險專家認為：“醫療風險無處不在”已成為醫療界的共識；有規模的醫院經過長期研究，已建立了完整的醫療管理機制，可有效避免醫療事故和醫療風險；用風險管理系統進行連續識別，及時采取措施，把風險降到最低。
2 護理風險識別
要進行風險管理就要對護理風險進行評估，也稱為護理風險識別。護理風險識別就是對潛在的和客觀存在的各種風險進行系統地評估和歸類，并分析產生護理風險事故原因的過程，是護理風險管理程序的第一步[2]。護理風險評估要從以下幾個方面入手：
2．1 病人自身的危險因素 臨床中，一些不安全因素可能來自、病人自身，如消化道出血恢復期病人，由于大量出血病人血容量下降，下床行走時可能會因血壓低產生眩暈，造成跌倒摔傷；心梗病人，容易發生猝死。因此，臨床護士在病人管理中應考慮到病人自身危險因素，履行告知，并采取相應的措施。同時，病人的免疫力、抵抗力也屬于病人自身危險因素，如使用同樣的藥物，有的人會發生藥物反應，有的人則不會發生，因此護士在=評估中首先要考慮病人自身危險因素。
2．2 環境的危險因素 環境的危險因素主要是指病人就診環境、病人治療環境、病人居住環境是否達標。如醫院空氣質量是否達標，特別是醫院的手術室、監護室、新生兒室，這些地方空氣質量不達標可能會造成院內感染。醫院科室布局及看病流程是否合理，人流、物流是否交叉，地面是否光滑，病房有沒有壁燈，這些也都屬于環境危險因素。。
2．3 給藥的危險因素 臨床中給藥錯誤發生最多，因此給藥的核對、層層把關是關鍵環節，醫囑執時間也很重要。。另外，護士交接班中存在危險因素，臨床交接班中交接不及時、不徹底、不完善給病人造成不良事件的情況也比較多，因此護士在交接班時要做到及時、全面、準確。在醫院管理年活動中，交接制度、查對制度都作為核心制度來要求。
2．4 工作流程上的危險因素 一般情況下是根據制度確定流程,護理操作要有前后順序,不能隨便顛倒,因此護士在進行護理操作時要遵守操作流程。比如搶救流程，停電流程等，在這些搶救和應急過程中，如果顛倒順序就可能產生不良后果。
2．5 醫院感染因素 目前控制醫院感染是一項非常重要的工作任務。在評估中要檢查醫務人員是否達到一診一洗手，一操作一洗手，以及消毒隔離是否到位，醫院感染控制措施是否合理等，在醫院感染控制中要考慮到這些因素。
2．6 儀器使用中的危險因素 在醫院管理活動別強調搶救儀器操作程序的設置，以及操作流程的掌握，這些也是醫院管理活動中檢查的重點。應做到儀器處于備用狀態，報警系統合理設置。
2．7醫務人員素質和水平是保證病人安全非常關鍵環節。管理者要注重醫務人員素質和水平的提高。
3 護理風險處理
風險處理是護理風險管理的核心內容，風險處理是風險識別和風險評價的基礎上采取的應對風險事件的措施。這些措施包括風險預防，如修訂規章制度、完善工作流程、制定防范措施、護理風險教育；風險處理，如一但發生不良事件，處理方式分為醫院內承擔（院內能夠解決）和轉移其他機構（院內不能解決）。
4 建立護理風險管理機制
每個醫療機構要成立一個專門組織對不良事件進行管理，即建立風險管理。如北京大學人民醫院成立了護理缺陷管理小組，主要負責差錯事故管理、病人投訴管理和壓瘡管理三方面工作。第一：制定護理風險管理的計劃。護理風險管理組織建立后要做好明年的管理計劃，明年制定一個工作要點。第二：通過護理風險管理組織的管理和對護士的培訓，增強護理風險防范意識和能力。第三：在護理風險管理過程中要抓好基礎護理質量。雖然現在培養專科護士，注重?？谱o理，但是基礎護理質量永遠是護理管理的重點。
5 護理風險研究
抓好護理風險管理還要注重對護理風險的研究。。在醫院形成一個風險管理研究體系，是高層次護理管理的體現。做好這方面的研究，首先要了解醫院護理風險現狀，在此基礎上探索護理風險發生的規律和特點，同時明確高危因素。如有案例分析發現，新護士和工作5年以上的護士是高危人群；外科、婦產兒科、急診是護理風險的高危科室；管理制度、風險的教育、操作規程的執行、責任心、防范措施等，其變量與風險發生成負相關，工作量與風險發生率呈正相關。由以上結果制定出防范措施，并指出：加強高危科室和高危人群的管理是減少風險發生的重要環節；建立和完善護理職業保險制度是化解嘩啦風險的重要手段；加強風險教育，嚴格落實制度是防范護理風險的根本途徑；完善管理組織，加強風險管理是防范護理風險的根本保證；妥善處理病人的投訴，完善護患關系是防范護理風險的有效措施
參考文獻:
[1] 斯蒂芬.羅賓斯.管理學[M].北京:中國人民大學出版社,2003.454—459
[2] 斯李加寧.宋雁賓. 加強護理風險管理的思路與方法. [J] 中國護理管理,2005(1)
產科是醫院重要可是，主收治與女性生殖系統相關疾病，提供治療、預防、保健等服務，產科關系生殖健康，可影響生育與后代生命健康，大眾對其治療與護理水平要求較高。產科是醫院護理不良事件高發科室，近年來，醫患關系日趨緊張，患者自我維權意識逐漸增強，產科護理不良事件易引發護患糾紛[1]。為此，本院產科開展不安全因素調查與改進活動，取得了一定成效，現報道如下[2]。
1資料及方法
1.1一般資料
以2012年度我院產科發生的護理不良事件為調查對象，進行回顧性分析。采用小組討論法，選取部分產科護士10位，均為女性，年齡24～41歲，平均（28.4±3.0）歲。納入標準：①大專及以上文化水平；②態度嚴肅認真；③工齡≥2年，參與產科護理工作2年以上。
1.2方法
采用回顧性分析方法與文獻分析法，對相關文獻如醫院護理文書、護理質量季度與年度報告、院內產科護理相關論文、護理不良事件報告等。與不良事件相關責任人一對一面談，分析致護理不良事件發生的直接原因。調取護理不良事件報告，分析事件發生的潛在原因。通過互聯網查閱其它相關資料，總結關鍵內容，分析其它學者觀點。
應用頭腦風暴法，以小組圓桌討論的形式，自由設問、自由提問。由護士長準備好充足的材料，材料的主要內容以文獻、報告觀點為主，綜合考慮產科不安全因素，涉及制度與管理、硬件條件、護士綜合護理能力、患方等多個方面。
1.3統計學處理
資料數據應用SPSS18.0軟件處理，以均數±標準差（ ±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P
2結果
2.1 小組討論結果
第一輪討論，共初步提出意見260條，其中與護理內容有關比重最高，其次為患方；經第二輪討論，對以上意見篩選、合并同類項，整理出意見181條，其中護理內容意見比重下降顯著；經整理后，上報護理部，分析合理性、可行性，采納139條，其中與環境設施內容相關意見采納率最高、其次為護理內容（見表1）。
2.2 改進策略
將以上意見納入至2013年護理改進工作重點，改造環境設施，完善護理內容細節，增強醫院管理針對性，開展溝通技巧培訓提升醫患溝通效用，加強健康教育。改進后2013年，意外事件發生率、嚴重并發發生率、醫患糾紛發生率、護理不良事件合計例次率、護理妊娠結局發生率低于2012年，差異具有統計學意義（P
3討論
產科基本護理已基本成熟，包括監護、心理護理、對癥治療護理等，但不同醫院護理水平存在較大差異，許多基層醫院未制定詳盡的護理路徑，在開展護理工作過程中，缺乏預見性，細節性把握不夠，埋下不安全隱患[3]。
通過小組討論，產科護理不安全因素主要集中在以下幾個方面：（1）管理制度問題，具體表現：①對于病案、護理文書不夠重視，缺乏證據意識，字跡潦草模糊、內容遺漏現象較普遍；②巡視、監視等護理工作缺乏系統性、科學性，或落實不到位，如針對高危妊娠患者胎心監護、血壓監測等不及時；（2）醫院環境：①設施設備不全，或空間過于擁擠，不利于搶救救護，成為家屬抱怨的主要原因；②病房應急設備、藥品可能存在不足；（3）醫患關系：①孕產婦家屬與醫患之間存在矛盾，一方面家屬迫切要求、反復強調提供最好的服務，對醫護期望較高，另一方面，因時間緊迫、人員不足，病房可能存在無人值守現象；②妊娠過程充滿不可預知的風險，不良妊娠結局易引發護患糾紛；③部分家屬素質不高，理解能力、自我護理能力較低，不能充分落實醫囑，埋下了不安全隱患；④因工作勞累，護士在接受家屬問詢、催促時，可能存在態度不佳問題，一旦妊娠結局不良，可能成為醫患糾紛的導火索，讓家屬認為醫院救護不利，等[3]。
護理部四季度工作計劃【1】
20xx年繼續以“病人為中心，以質量為核心，以安全為重點、以滿意為目標”，以“四化鄉鎮衛生院考核標準”為基礎，落實各項護理管理制度，豐富優質護理服務內容，不但完善，持續改進，把各項工作落到實處，現將護理工作計劃制定如下:
一、加強科學管理，提高護理質量
護士長及質控小組，經常深入病房檢查、督促、考評。考評方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫生意見，增強全員參與質量管理的意識。
1、加強護士長目標管理考核，促使各項護理質量達標，要求護士長每月夜班，周日值班，講公開課和護理單元零差錯。
2、堅持走動式管理，每天到病房巡查，發現問題及時反饋和整改。
3、每月召開護理安全會議，全院安全大檢查不少于12次。
4、強化護士長對科室硬件設施的常規檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發現問題及時維修，保持設備的完好。
5、按照醫院感染管理標準，重點加強消毒隔離制度落實和醫療廢物管理。
6、堅持年有計劃，月有安排，周有重點，繼續進行每月護理綜合質量檢查，做到檢查有小結，有分析，有反饋，有追蹤，獎罰分明，簡報公示。
7、開展護理安全質量月、基礎護理質量月、專科護理質量月、健康教育質量月、病房管理質量月和護理病歷質量月活動，切實有效提高護理質量。
二、優化服務流程，改善服務態度
1、確保病人的治療護理環境清潔、整齊、舒適、安全。
2、進一步規范護理服務用語，加強護患溝通。
3、每月召開工休座談會，通過與病人交談，發放滿意度調查表，征求病人及家屬意見，獲取病人的需求及反饋信息。
4、加強服務意識教育，當班護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做好病人入院告知、健康教育指導。
5、繼續進行立體式護理滿意度調查，合格率達90%以上，被點名表揚者給予獎勵。
6、弘揚團隊精神，樹立先進典型，展現護士風采，在“5.12”期間表彰“十佳護士”。
三、防范護理風險，保障護理安全
1、落實護理質量管理制度，如三查七對制度、消毒隔離制度、交接班制度等，認真履行各班工作職責，做好五交接班:即床頭交接、口頭交接、書面交接、重點交接、各類物品的交接。
2、履行護理質量管理職能，認真執行護理不良事件上報制度，每月對護理差錯缺陷、護理投訴的原因進行分析，以院內、外護理差錯為實例進行討論吸取教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現的科室及個人，追究護士長及個人的有關責任，減少護理缺陷的發生。
3、嚴格執行查對制度，強調二次核對的執行到位，杜絕嚴重差錯及事故的發生。認真落實患者識別制度，規范床頭卡安全標示。
4、規范護理文書書寫，定期進行護理記錄分析，減少安全隱患。
5、加強重點病人管理:如手術病人、危重病人、老年病人。對病人現存和潛在的風險作出評估，做為交接班時討論的重點，引起各班的重視。
6、加強重點環節風險管理，如夜班、中班、節假日等。合理排班，減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，同時注意培養護士的慎獨精神。
7、完善護理緊急風險預案，提高護士對突發事件的應急能力。
8、加強安全管理:如危重病人交接、疑難病人、手術病人、新入院病人、壓瘡預防、特殊用藥、病人管道管理以及病人現存和潛在風險的評估等。
四、加強業務培訓，提高技術水平。
1、組織護士分階段學習《應急預案》、《操作技能》、《基護》、《疾病護理常規》以及《護士條例》、《分級護理》、《護理質量考評標準》等，做到有計劃、有落實、有考核、有評價。
2、加強急救技能的培訓與考核，熟練掌握急救藥品及儀器的使用。
3、重點加強對新入院護士、低年資護士培訓與考核。
4、加強基本技能考核，不流于形式，定期抽考。
5、加強醫院服務禮儀學習，強化護士文化意識。
6、學習相關的法律、法規，提高風險防范意識。
7、第月組織護理大查房，應急測試，病例討論，各科每月有健康教育指導內容。
8、安排護理人員外出學習培訓進修或短期學術交流。
護理部四季度工作計劃【2】
XX年護理部繼續堅持以改革護理服務，提高護理質量，豐富護理內涵為重點，在管理形式上追求“以病人需求”為導向，在業務上注重知識更新，不斷提升服務能力和專業水平為抓手，以創建“三級乙等”醫院為契機，按照三級綜合醫院評審標準要求，結合醫院總體工作目標制訂護理工作計劃如下：
一、工作目標
1、加強護理質量與安全管理，持續改善護理服務質量，確保護理安全。
2、深化優質護理服務內涵，落實責任制整體護理。
3、實施護士崗位管理、績效管理。
4、加強護士長、護士工作能力、人文素養的培養，切實提高護理隊伍整體素質。
5、加強對護士的專業考核，提高護理人員專業素質。
6、大力推進護理信息化建設。
7、創新思維積極開展護理科研，推進護理專業發展。
二、具體措施
(一)加強護理質量與安全管理，持續改善護理服務品質，確保護理安全
1、繼續實行護理質量二級管理體系，護理部、各科室將對照各項質量考核標準遵循pdca循環模式認真進行考核、分析、評價，整改、追蹤、再評價，體現持續改進，實行目標管理。
1.1護理部：每月專項檢查、每季度全面檢查1次。
1.2護士長：每周專項檢查、每月全面檢查1次。
1.3各科室、護理部對所檢查的情況進行總結反饋，分析原因，提出整改措施，追蹤評價整改效果，適時修訂護理質量標準，完善制度、規范，促進護理質量持續改進。
2、將品管圈這一管理方法融匯到護理管理工作，鼓勵帶動各臨床科室開展品管圈活動。
3、加強重點環節、重點時段、重點人群、重點部門(icu、手術室、急診科、供應室)的護理質量管理，護理部將不定期下科室按照三級醫院標準要求進行監管，確保護理安全。
3.1護理人員的環節監控：對新上崗護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點帶領、重點監督，切實做好護理安全管理工作，減少護理糾紛和護理事故隱患。
3.2患者的環節監控：對于新入院、轉入、危重、手術、小兒患者以及有糾紛潛在危險的患者重點督促檢查和監控;對患者進行跌倒、墜床、壓瘡等風險因素評估，并采取措施防
止意外事件的發生;對危重患者護士要掌握護理常規及技術操作規范、工作流程及應急預案;能為患者提供符合規范的輸液、輸血等治療服務，確?；颊甙踩?/p>
3.3對實習生的環節監控：加強實習生的崗位培訓工作，對剛進入醫院的實習護士進行法律意識教育，提高她們的風險意識和能力，使學生明白只有在帶教老師的指導或監控下才能對病人實施護理，同時指定有臨床經驗、責任心強，具有護士資格的護士做帶教老師，培養他們的溝通技巧、臨床操作技能等，嚴格執行查對制度，杜絕護理差錯發生。
3.4加強中午、夜間、節假日重點時段的監控：督促檢查護士長科學排班，合理安排人力;繼續執行夜查房、節假日查房制度，及時給予指導，消除薄弱環節時段的護理隱患。
3.5加強對icu、手術室、急診科、供應室的監管，保證危重病人、手術病人的安全。
4、進一步加大感染控制力度，嚴格遵守執行消毒隔離制度，加強職業防護，保障護理人員安全，做好無菌物品、一次性物品、醫療垃圾的管理、使用、處理。
5、健全、完善患者風險評估制度;加強危急重癥病人及護理不良事件的管理，對上報的不良事件護理部及時下病區進行查看，提出合理化建議，避免醫療糾紛的發生。
(二)深化優質護理內涵，落實責任制整體護理
1、認真貫徹落實《四川省優質護理服務質量評價標準》，推進優質護理服務。繼續實施責任制整體護理，加強服務意識教育，提高人性化主動服務的理念。責任護士要落實“以病人為中心”的服務理念，按照分級護理、?？谱o理工作標準，實施責任制整體護理，加強健康宣教，關注患者身心健康;做好專業照顧、病情觀察、治療處理、心理溝通和健康指導等任務，為患者及家屬提供安全、優質、高效、滿意的服務。
2、加強優質護理內涵建設。認真落實《臨床護理實踐指南》、護理常規和護理技術規范，責任護士要求能夠正確實施治療處置、密切觀察、評估患者病情并及時與醫師溝通，配合醫師共同完成治療計劃，同時要加強與患者的交流，尊重關心愛護患者，增進護患信任。
3、提高?？谱o理水平。臨床護理服務充分突出?？铺攸c，各護理單元有?？谱o理常規、標準護理計劃，具有專業性，適用性，責任護士要運用專業技術知識，對患者開展個性化的健康教育，指導進行康復鍛煉，促進患者功能恢復，要能解決護理疑難問題，提高?？谱o理水平，提高護理質量。
4、護理部每季度、各科室每月進行住院患者滿意度調查，廣泛聽取患者及家屬意見，不斷改善服務態度，提高服務質量。
5、各科室開展優質護理星級護士評選活動。
6、延伸護理服務，落實出院隨訪工作。
(三)實施護士崗位管理、績效管理
1、爭取院領導的支持，實施護理人員崗位管理與績效考核，充分調動護士的積極性。護士崗位分級設置為n0、n1、n2、n3、n4四級，并明確各層級崗位的職責范圍和任職資格等，分層次設崗。以護士能力為主要評價指標，同時參考護士的工作年限與學歷水平，使真正有能力、有水平、有潛質的護士脫穎而出，使合適的人在最合適的崗位上，體現“人盡其才，才盡其用”的科學用人機制，從而為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。根據病情、護理難度和技術要求，對護士進行合理分工。
2、配合醫院科學設置護理崗位，合理定編定崗。按照醫院要求遵循科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量、提高工作效率的原則，與人事科共同測定并設置護理崗位，制訂護理崗位配置原則，編制護理崗位目錄。護理管理崗位和臨床護理崗位的護士占全院護士總數的95%以上，控制其它護理崗位人數比例<5%。
3、合理配置護士數量，按照護理崗位的職責要求合理配置護士，不同崗位的護士數量和能力素質滿足工作需要，根據不同?？铺攸c，護理工作量實行科學的排班制度，護士排班兼顧臨床需要和護士意愿，在護理工作量大、危重患者多及關鍵時間段(午間、夜間、節假日)增加護理人員，體現對患者的連續、全程、人性化的護理。計劃新增護士30余名，縮小與標準床護比的差距，重點向重癥醫學科、急診科等高風險科室傾斜，滿足臨床工作需要。
4、完善績效考核制度，建立并實施護士定期考核制度，包括護士的工作業績考核、職業道德評定和業務水平測試，護士的個人收入與績效考核結果掛鉤，建立基于護理工作量、工作質量、患者滿意度、崗位風險等要素的績效考核方案，能夠體現多勞多得、優勞優酬，充分調動護士工作積極性，并向夜班、工作量大、技術難度高的臨床護理崗位傾斜，體現同工同酬、多勞多得、優績優酬，調動護理人員積極性。
5、改進和細化工作流程，把制度、標準、職責、常規、規范等貫穿融入到流程中去，加強細節管理，使護士工作具有執行力和可操作性。
6、完善崗位說明書系統，落實各項崗位職責。
(四)加快護士長 、護士工作能力培養，切實提高護理隊伍整體素質
1、加強護士長隊伍的培訓，提高管理水平。
1.1加強護士長隊伍的建設，通過請進來和走出去相結合的培訓模式、加強對護士長理論、技能、專業能力和管理能力的培訓，并通過有效績效考核機制的建立，強化對護士長的
管理，使各級護理管理者能各盡其職，做好表率和有效管理。計劃選派20人次以上護理管理人員參加護理管理培訓。
1.2護理部組織院內護理管理培訓班2期，上、下半年各1期。培訓內容詳見附件1：護理部XX年護士在職培訓計劃。
2、加強?？谱o士培養。
2.1 3月份擬安排重癥監護室、急診科、內三科(糖尿病)、內一科、骨科(傷口造口)、血液凈化室、手術室等護理人員到四川大學華西醫院參加?？谱o士培訓。
2.2 擬安排婦產科、新生兒科護士8名分批到重慶市婦幼保健院進修專科護理，加快?？谱o理的建設和發展。
2.3各科室制定本科室?？评碚撆c技能培訓計劃，提高?？谱o士水平。
3、加強新護士培訓。對新上崗護士實行崗前培訓和崗位規范化培訓。內容包括政治思想、職業道德、相關法律法規、醫院規章制度、護理安全、護士行為與護理禮儀、護理文書書寫、臨床護理實踐、護理常規、崗位職責等，并分別在內科系統、外科系統、急診、icu等進行輪轉。崗前培訓內容詳見附件2：XX 年新護士崗前培訓計劃。
4、加強機動護士的培訓。內容詳見附件3：XX年機動護士培訓計劃。
4、鼓勵護士、護士長參加各種形式的學習并提高學歷層次和管理水平。
5、護理部定期和不定期組織護理查房、護理會診、病例討論，科內每月組織1-2次護理查房。
6、護理部根據衛生部護士規范化培訓、護士分層培訓要求，制定護士規范化培訓手冊，制定護士分層培訓計劃，內容涵蓋護理制度、職責、流程、應急預案的培訓，內容詳見附件1：XX年護士在職培訓計劃。
(五)加強對護士的專業考核，提高護理人員專業素質
1、理論考試：
1.1由各科護士長組織本科室護理人員考試，至少每季度一次，內容為?？评碚撝R、相關法律法規、核心制度、院內感染知識等。要有試卷并由護士長組織閉卷考試。
1.2 由護理部組織全院各級各類護理人員考試。每半年1次。
2、技能考核：
2.2 全院護理人員考試由護理部二級質控操作組負責。
3、理論考試、技能考核具體安排詳見附件1：XX年護士在職培訓計劃。
4、考核獎懲辦法：按護理部相關規定執行。
(六)大力推進護理信息化建設，提高工作效率
加強護理不良事件、壓瘡、網上上報的管理，充分利用現代信息技術在護理質量管理中的作用，優化流程，提高工作效率，繼續完善電子病歷護理文書管理。
(七)創新思維積極開展護理科研，推進護理專業發展
1、加強護士新理論、新知識、新技術的學習，不斷拓展視野，創新思維，積極撰寫護理科研論文，提高論文質量。各護理單元每年至少完成論文2篇。
2、組織一年兩次院級護理新技術課題申報，為使護理新技術項目密切聯系臨床護理工作，使科研結果能促進臨床護理工作的發展，逐步探索向縣、市級申報。計劃引進開展新項目5項以上。
(八)“5.12”護士節活動安排
1、評選“優秀護士”10名并予表彰。
2、開展護士多媒體講課競賽并予表彰。
(九)護理各項指標完成
1、基礎護理合格率≥90%
2、危重(特、一級)患者護理合格率≥90%
3、急救物品完好率100%
4、消毒滅菌合格率100%
5、護理文書書寫合格率≥95%
6、病人對護理工作的滿意度≥90%
7、護理技術操作合格率100%
8、手術安全核查率100%。
9、健康宣教覆蓋率 100%
10、供應室無菌物品發放合格率100%。
1 方法
1.1 制定壓瘡管理小組工作實施方案
1.1.1 確定小組成員，由神經內科、骨科、老年醫學科、重癥醫學科護士長組成，內科系護士長任組長。
1.1.2 進行工作進度安排。
1.2 制定壓瘡管理小組工作計劃
1.2.1 制訂壓瘡管理流程，并組織學習。
1.2.2 及時查看科室上報的高危壓瘡，進行難免壓瘡的認定。
1.2.3 指導病區對高危壓瘡患者采取積極的預防措施，避免壓瘡發生。
1.2.4 對科室上報的家帶壓瘡，及時查看，指導采取有效的護理措施，促進壓瘡愈合。
1.2.5 選擇高危壓瘡人群較多的科室，開展新業務，選用新方法，進行壓瘡護理的探索。
1.2.6 每季度召開壓瘡管理小組工作會議，進行經驗交流并進行階段性總結。
1.2.7 年底總結壓瘡管理經驗，撰寫論文。
1.3 制定壓瘡管理小組職責
1.3.1 在護理部領導下開展工作。
1.3.2 負責全院各病區申報難免壓瘡的認定。
1.3.3 組織全院各病區疑難高危壓瘡護理會診。
1.3.4 了解有關壓瘡治療護理新信息。
1.3.5 督促護理人員對病人進行壓瘡危險評估，及時上報高危壓瘡。
1.3.6 負責高危壓瘡及壓瘡轉歸跟蹤。
1.4 壓瘡管理流程
1.4.1 高危壓瘡篩查
在住院患者入院護理評估單上增加壓瘡危險因素評估，使新入院患者壓瘡風險評估常規化。壓瘡危險因素采用量表(Braden評分法)進行評估，評估得分范圍在6～23分之間，分值越小發生壓瘡的危險性越高。18分為預測有發生壓瘡的診斷界值；15-8分提示有輕度危險；13-14分提示有中度危險；10-12分提示有高度危險；9分以下提示有極度危險?；颊咴谧≡浩陂g，若發生病情變化，壓瘡評估表中評估項目至少二項出現問題時，應及時給予壓瘡評分。
1.4.2 高危壓瘡和壓瘡上報
對存在壓瘡風險的患者，評分≤18分上報病區護士長，并采取相應預防措施，評分1次/周。評分≤12分及時填高危壓瘡預報表（高危壓瘡預報及難免壓瘡認定），24小時內上報壓瘡管理小組，并在病區醒目位置公示，讓病區所有護理人員重視，并將該患者作為床頭交接的對象。已具備難免壓瘡條件，但科室未及時上報，未采取有效預防措施而發生壓瘡者，不認定難免壓瘡。對于院內發生和院外帶入的壓瘡，均填寫壓瘡報告表，并上報壓瘡管理小組?；颊叱鲈夯蜣D科后病區及時完善報表，上交壓瘡管理小組。
1.4.3 壓瘡預防措施
1.4.3.1 加強基礎護理：保持床單位平整、干燥和患者皮膚清潔。需定期翻身者床頭應懸掛翻身卡，每次更換時，避免拖拽動作，將身下的床單拉平，檢查皮膚情況。如潮紅或發紫需增加翻身次數，翻身后檢查有無管道、導連線等壓在身下，對評分≤15分者給予氣墊床預防壓瘡。
1.4.3.2 加強特殊患者的管理：對使用石膏、夾板、繃帶及牽引的患者，每次翻身時檢查末梢循環，必要時給予減壓；強制平臥位的患者，重點注意骶尾部，可用軟枕抬高兩側髖部，以懸空骶尾部，減輕局部受壓，用軟枕墊于窩下屈膝30°，以減少軀體下滑，并每1～2h在局部涂以0.5%稀碘酒（75%酒精∶2%碘酊=6.5∶3.5），保持局部清潔促進血液循環，使皮膚收干角質化、形成干結痂，形成一層保護膜[3]。
1.4.3.3積極治療基礎疾病：如糖尿病、貧血等，注意改善全身情況，糾正低蛋白血癥、休克等，以增強患者的免疫力和皮膚抵抗力。
1.4.4 壓瘡護理會診
壓瘡管理小組收到高危壓瘡預報表及壓瘡報告表后，48小時內到病區查看患者的具體情況，檢查上報是否屬實，預防和處理措施是否妥當，并負責追蹤患者壓瘡進展情況，將結果上報護理部。對于疑難高危患者，壓瘡管理小組及時上報護理部，護理部組織壓瘡管理小組及護理質量管理小組成員，并邀請部分相關科室的護士長或護理骨干到現場評估，給出意見和指導方案。
2 結果
2010年8月至2011年12月共查看高危壓瘡 156例，壓瘡危險因素評分10-12分者95例，評分≤9分者61例，具備難免壓瘡條件者48例，實際發生II期壓瘡13例，病情改善后壓瘡痊愈。未上報高危壓瘡而發生壓瘡者3例。2010年8月至2011年12月期間共發生壓瘡16例，該時間段共收住住院患者15414例，壓瘡發生率為0.11%。查看家帶壓瘡18例，Ⅳ期壓瘡患者8例因病情惡化死亡，Ⅳ期壓瘡患者3例創面減小，III期壓瘡患者2例創面減小，III期壓瘡患者1例完全愈合，II期壓瘡患者4例均痊愈出院。
3 討論
3.1 壓瘡管理流程的實施有效地預防了壓瘡的發生：一方面，積極評估患者情況是預防壓瘡發生的關鍵。我院于2010年8月實施壓瘡管理流程后，患者從入院開始，責任護士就要評估患者的壓瘡危險因素，對高危壓瘡患者實施主動預防；另一方面，管理者的高度重視是預防壓瘡的保障。從責任護士、病區護士長、科護士長到護理部的層層監控使臨床護理的責任意識不斷加強，從而有效地預防了壓瘡的發生。
3.2 壓瘡管理流程的實施提高了護士工作的積極性：長期以來，一直認為壓瘡是可以預防的，一旦發生壓瘡不管任何原因均屬差錯，對護士造成無形的壓力，使已經竭盡所能的護士積極性受到打擊。目前國內外護理界認為壓瘡大多可以預防，但并非全部。嚴重負氮平衡的惡液質患者因軟組織損耗失去了保護作用，自身修復很困難，神經科患者喪失感覺的部位及循環不良，難以防止壓瘡的發生。因此實事求是地對發生壓瘡的潛在危險進行評分上報，采取有效監控手段，保證措施落實到位，減少壓瘡發生的客觀因素，可使發生壓瘡的潛在危險縮小到最小范圍。即使發生壓瘡，只要充分調動護理人員工作積極性，實事求是地將措施落實到位，能促進壓瘡的早日愈合。
3.3 壓瘡專項管理使壓瘡護理更專業化：壓瘡管理制度和流程的實施，進一步確立了壓瘡管理小組的職能以及角色定位。壓瘡管理小組成員在壓瘡會診、疑難病例討論等臨床護理工作中不斷積累經驗，較好地實現了壓瘡的三級質控，有利于壓瘡的規范管理，提高了護士對壓瘡的預防意識，使護士能夠預見性地實施預防措施，有效預防住院患者壓瘡的發生，縮短家帶壓瘡的愈合時間, 提高了護理工作效率，促進護理工作的持續改進。
參考文獻
[1]劉紅，付曉悅，余曉晨，等.壓瘡危險因素評估及預防研究進展．中國護理管理，2007，7(2):50-51．
【Abstract】 Power enterprise is an important guarantee for national power supply， and the security and stability of electric power are related to every aspect of life， therefore， electric power safety production needs special attention， and risk management is of great significance for the control of power safety production. This paper will expround the necessity of application of risk management and the hidden dangers in the process of power production， and then explain how to introduce the risk management system into the electric power safety production.
【P鍵詞】風險管理；安全生產；實際應用
【Keywords】risk management； safety production； practical application
【中圖分類號】TM73 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）06-0147-02
1 引言
眾所周知，在電力安全生產過程中，安全操作是十分必要的。如果操作違反相關規定就會引發安全事故，造成損失。因此，電力公司在經營發展過程中，必須落實安全風險體系，使相關人員嚴格按照要求規范操作，以降低安全風險，提高工作質量。
電力安全生產管理是電力部門管理體系中的重要一環，防患于未然，是電力企業安全體系管理中必須遵循的第一要義。國內電力行業競爭的一個重要指標就是生產的安全性，這就需要電力企業擁有良好的安全管理體系和重大事件應對能力。隨著科技的進步，我國電力企業在危險管控和電力檢修上取得重要的突破。這使得電力安全事故發生的頻率得以降低，實際上，電力企業的穩定運行是一個長期的課題，需要我們不斷地提高風險管理水平。
2 風險管理應用的必要性
安全風險管理是一種風險管控機制，在預防安全事故，減少安全意外方面具有獨特的作用。安全生產風險管理體系建設是一項系統的工程，涉及生產工作的方方面面，電力企業的安全生產是立業之本，十二五以來，國家節能減排的號召越來越強。所以電網輸配能力必須順應政策的變化而變化。電力企業的安全生產必須與氣候綜合，比如臺風、雷電等災害天氣，都會威脅到電源、電網建設任務。[1]
3 電力安全生產存在的問題
電力生產是一項專業性、危險性的特殊工作，需要極高的風險意識，相關操作流程也需要嚴格遵守。但是，當前國內有很多電力企業均沒有相關的風險管理體系，在工作中存在很多的問題。
3.1人員風險意識較低
部分工程人員風險意識不足，存在僥幸心理和懶惰情緒，工作步驟是“能省則省”。導致操作不規范，進而引發安全事故，國內的案例多數是因為人員風險意識薄弱進而造成事故。
3.2 人員專業水平不足
檢修人員素質存在一定的差異性，部分電力公司不注重員工的技術能力培養，導致部分人員專業水平跟不上科技的發展。從而導致工作流程不熟，操作不夠規范，也是導致安全事故產生的一個原因。
3.3 安全事故應對措施欠缺
部分國內企業缺乏應對突發事件的預案，電力企業也不例外，有些電力公司沒有應對突發事件、安全事故的預案。致使這些企業在面對突發事故時常常不知所措，缺乏應對措施，這便會加劇事故對企業社會造成的損失和危害。
3.4 缺少安全事故的預防
電力企業缺乏相關的監管機制，首先在預防事故發生這一環節上就做的不好。企業對設備、設施的看護護理都存在缺失，從而埋下安全隱患。相關人員在電力生產過程中缺乏安全維護考慮，導致安全事故多發。
綜上所述，缺乏風險管理，相關管理者及其工作人員又存在很多問題，這些都是我們急需要解決的要務。
4 電力安全生產中安全管理的應用
【關鍵詞】 品管圈； 床椅間轉移； 正確率
中圖分類號 R197.323 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）18-0157-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.18.090
品管圈（Qualitu Control Circle，QCC）是同一工作現場的人員自動自發地進行品質管理活動所組成的小組，這些小組作為全面品質管理活動的一環，在自我啟發、相互啟發的原則之下，活用各種統計方法，以全員參加的方式不斷地進行維持及改善自己工作現場的活動[1]。臨床上常使用輪椅作為代步工具，雖明顯提高了患者的日常生活能力，但在輪椅使用過程中存在較多的安全隱患，尤其是康復患者在進行床和輪椅間的轉移時，可能因方法不正確給患者造成不舒適或發生意外跌倒的傷害。跌倒是醫院內最常發生的意外事件，約有5%的跌倒會造成骨折，超過10%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織損傷或脫臼等，這將會給患者帶來經濟上和身心上的負擔，甚至威脅到患者的生命[2]。而正確床椅間轉移方法的應用有利于減少患者在轉移過程中不舒適的感受，避免發生意外跌倒，同時也提高生活自理能力，促進康復。筆者所在科室于2014年12月-2015年5月開展了品管圈活動以提高患者床椅間轉移的正確率，取得了較好效果，現將方法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 品管圈小組
筆者所在科室于2014年12月組圈，成員共7名，文化程度：本科2名，大專5名。由科護士長擔任輔導員，定期指導并督促品管圈活動的開展。成員經過品管圈相關知識的系統培訓，確定圈名為“攜手圈”，寓意為醫務人員與患者攜手同心，協助患者進行正確、安全的床椅間轉移。圈徽由綠色銀杏葉組成一個圓圈，代表中西醫結合科，寓意為杏林之家，中間是醫務人員與患者的手組成的心形，寓意為醫務人員與患者攜手同心，共同為患者的健康奮斗。
1.2 主題選定
全體成員通過頭腦風暴法羅列出工作中需要解決的問題。通過統計歸類后將選主題進行排序，每位成員根據“5分、3分、1分”的評分標準，從上級政策、重要性、切中性和圈能力等4個方面進行量化評價，累加所有成員4個方面的平均分，最后“提高患者床椅間轉移的正確率”以平均分總分19.2分成為第一高分，作為本次活動的主題。床椅間轉移是指人體從一種姿勢轉移到另一種姿勢及從一個位置移動到另一個位置的過程，通過轉移偏癱患者能獨立完成各項日常生活活動[3]。
1.3 活動計劃擬定
活動時間為2014年12月-2015年5月，第1個月組圈和選定主題，第2個月進行現狀把握、目標設定、原因解析、對策擬定，第3～5個月進行實施與檢討，第6個月進行效果確認并鞏固成果，做進一步改進[4]。
1.4 現況把握
針對科室患者的實際情況，于2014年12月15日制作調查表，隨機對筆者所在科室的10例患者進行3 d床椅間轉移的基線調查，2次/d，總共60人/次，其中護士協助轉移28人/次，
家屬協助轉移32人/次，調查在轉移過程中患者是否有緊張、疼痛，是否對康復治療有抵觸及是否存在發生跌倒的風險和皮膚損傷等。結果顯示在護士協助轉移時，有27%患者感受到疼痛，11%患者有發生跌倒的風險；家屬協助轉移時，有32%患者感受到疼痛，25%患者有發生跌倒的風險。因此全體成員再次討論制作了與主題相關的查檢表。于2014年12月
22日-2015年1月18日，品管圈小組成員每天查檢2位患者的床椅間轉移，從健康教育的效果、護士掌握相關知識情況、評估病情、患者配合及輪椅的性能等方面進行查檢，共涉及項目196項，通過柏拉圖分析數據結果顯示，健康宣教不到位、護士未掌握轉移的方法、未評估病情占79%，按照柏拉圖二八定律，將此3大項情況列為本期活動的改善重點。
1.5 目標設定
目標值=現況值+（現況值×改善重點×圈能力）=0.52+（0.52×79%×70%）=80%，即目標為將患者床椅間轉移的正確率由52%提高至80%。
1.6 原因解析
1.6.1 要因評價 品管圈小組成員再次通過頭腦風暴法，分別針對健康宣教不到位、護士未掌握轉移的方法、未評估病情這3個主要因素從人員、環境、材料、法制4個方面進行分析，利用“魚骨圖”形式，列出了以下要因：（1）對患者及家屬的健康宣教不到位；（2）護士不知曉正確轉運方法；（3）科室無全面的健康宣教資料；（4）家屬重視度不夠；（5）患者缺乏對護士及家屬轉移的信任；（6）科室無對患者及家屬相關知識的培訓；（7）無康復治療時間段計劃制度。
1.6.2 真因驗證 本著“現場、現物、現實”的三現原則，品管圈小組成員對選出的要因進行再次查檢，依據品管圈80/20的原則（80%的結果是由20%的原因造成的），將前4項原因定為患者床椅間轉移錯誤的真因[5]。
1.6.2.1 對患者及家屬的健康宣教不到位 因科室未制定患者床椅間轉移的SOP，缺乏相關制度及流程，護士在健康宣教過程中，無可參照的標準；另外科室護士人力資源不足，缺乏形象、生動、節約人力的宣教方法，導致宣教不到位，宣教內容枯燥，患者不易接受。
1.6.2.2 護士不知曉正確轉運方法 科室對床椅間轉移的知識未關注，無相關培訓，康復?？谱o士未起到相應的作用，導致科室護士不知曉正確的轉移方法，從而對患者的宣教和指導也不到位。
1.6.2.3 科室無全面的健康宣教資料 筆者所在醫院是四川省少數民族聚集地區的三級甲等綜合醫院，收治的患者中大約有70%為彝族患者，因語言溝通障礙及文化差異，導致健康宣教的效果不佳，科室無個性化的宣教資料，患者不會主動參與，護士沒有統一的健康宣教資料，宣教方式也不統一。
1.6.2.4 家屬重視度不夠 患者及家屬注重患者功能恢復的情況，對床椅間的安全轉移不重視，認為正確的轉移方式只是把簡單的事情復雜化而不愿意配合。
1.7 對策擬定
全體成員針對查找到的真因，運用對策擬定評價表，依據行性、效益性、重要性3個維度進行評價：重要計5分、一般計3分、次要計1分。全體圈成員共7名，分別對每項對策進行打分，然后依據得分高低依次進行選取。共選出4個對策：（1）制作符合科室患者需要的圖文并茂的雙語宣教資料（彝語和漢語），放于護士站，方便患者取閱，拍攝簡易VCR雙語宣教片；（2）對全科護士進行相關知識的培訓及考核；（3）將各類轉移的流程拍成照片，粘貼在病房墻壁上，便于護士對患者進行宣教和指導；（4）每周召開工休座談會，發放健康宣教資料，強調錯誤轉移會給患者帶來的不良后果。
1.8 對策實施
將制定的對策分配給能夠勝任的成員；制定詳細的實施計劃（工作項目、完成時間、負責人、地點、方法等），實施前召開品管圈成員會議，對內容進行培訓和說明，讓相關人員了解正確的做法；實施中該項目負責人實時監督，保證實施方法正確，密切關注實施情況。
1.9 效果確定的方法
（1）有形成果，即目標達成率=（改善后數據-改善前數據）÷（目標設定值-改善前數據）×100%；進步率=（改善后數據-改善前數據）÷改善前數據×100%；（2）無形成果，在攜手圈活動結束前，7名成員在解決問題的能力、責任心、溝通能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度8項無形成果進行打分，與活動前指標進行比較[6]。
2 結果
2.1 效果確認
2.1.1 有形成果 開展品管圈前后患者床椅間轉移的正確率由52%提高到79%。目標達標率=（0.79-0.52）/（0.80-0.52）×100%=96.4%；進步率=（0.79 -0.52）÷0.52×100%=51.9%。再次用基線調查表隨機對科室10例患者進行3 d床椅間轉移的調查，2次/d，總共60人/次，其中護士協助轉移28人/次，家屬協助轉移32人/次，結果顯示在對策實施前后護士協助轉移時，感受到疼痛的患者由27%下降到15%，有跌倒風險的患者由11%下降到5%；家屬協助轉移時，感受到疼痛的患者由32%下降到22%，有跌倒風險的患者由25%下降到10%。
2.1.2 無形成果 開展品管圈活動前后成員自我評價顯示，成員在解決問題的能力、責任心、溝通能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等方面均有所提高。
2.2 標準化
將本次活動實施對策進行標準化，制定患者床椅間轉移SOP，并根據科室患者的情況，制定出了協助患者床椅間轉移的操作評分標準，包括單人直立法轉移偏癱患者、單人側方法轉移偏癱（截癱）患者、雙人垂直法轉移患者和雙人側方法轉移患者多個標準。
3 討論
通過開展品管圈，科室制定出了患者床椅間轉移SOP，使筆者所在科室每一位使用輪椅的康復患者，從入院到出院都會得到全程、全面、個性化的健康宣教和指導，掌握床椅間轉移的技巧，為其回歸社會做好準備；同時也提高了在院患者床椅間轉移的正確率，減少了轉移過程中患者不舒適的感受及意外跌倒的風險，根據患者及家屬對輪椅間轉移方法的掌握情況，提供了個性化服務及宣教，切實降低了住院患者發生跌倒的風險[7-8]。
在此次活動中，制定出了各類協助患者床椅間轉移的操作評分標準，新的轉移流程更優化、節力，患者舒適度增加，適合于協助各種體型偏癱和截癱患者的轉移，如單人直立法協助偏癱患者轉移時，護理人員將輪椅斜置床邊30°，剎住輪椅剎車；患者在床邊挪動，使雙腳著地，軀干前屈；護理者直背屈髖，面向患者，讓患者的下巴搭在護理者的肩上，患者健側上肢拉住患側上肢，將雙臂抱住護理者的頸部；護理者的雙手抱住患者臀部，如果患者較重則可以抓住患者的褲子或腰帶，但要注意避免造成患者的皮膚損傷。護理者一只腳頂住患者患側膝部防止其屈曲，然后挺直后背并后仰將患者拉起呈站立位；同時利用自己的重心力量來平衡患者的體重。在患者站穩后，護理者慢慢轉身使患者背向輪椅正面，將一只手移到患者的肩胛部使其胸部穩定，然后護理者慢慢屈髖，將患者輕輕放到輪椅上[3]。這些標準流程可以指導護士幫助患者進行正確的轉移，同時也作為培訓考核的標準。
通過圈活動，成員學會了應用現代管理工具，用PDCA循環管理法對患者床椅間轉移問題持續改進，還有柱狀圖、柏拉圖、雷達圖等，學會科學的解決問題，提升了成員的科研意識，為成員提供了寫作論文的素材[9-10]。
綜上所述，通過品管圈的團隊模式和科學工具的使用，從發現護理缺陷入手，層層剖析，由表及里地發掘問題、查原因、尋求對策，有效降低了臨床護理問題的發生率。通過標準化環節，將有效對策在其他護理單元平行推進，提升護理質量。
參考文獻
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關鍵詞：心內科；患者；安全管理
安全是人類最基本的需求之一，護理安全是指在實施護理的過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，是保障患者生命安全的必備條件，提高護理水平的關鍵所在[1]，反應護理質量高低的重要標志。心內科大多數為年老、心肺功能差、聽力視力弱、生活自理能力差、易發生摔倒、墜床、燙傷、性低血壓等意外的患者。WHO總干事在2003年12月所作題為"保健質量：患者安全"的報告中，號召所有成員國家對患者安全問題給予最密切的的關注，采取切實的措施監控醫療差錯和患者的安全問題，并加以相關研究，以切實保障患者的安全[2]。我科多次組織全科醫護人員討論患者可能存在的安全隱患及對策，以降低護理工作缺陷的發生率，提高患者的安全。
1存在的不安全因素
患者因素：由于我科患者生活自理能力差、自身安全意識不強、對疾病認識不足，易發生跌倒、墜床、凍傷、燙傷、自殺等意外。環境因素：如搖床的搖手使用后未及時歸位、地面濕滑、床旁椅放置不妥、光線過強或過暗等易使患者受到傷害。藥物因素：我科患者常使用強心、利尿、擴血管等特殊藥物，如使用不當或宣教不到位易使患者受到傷害。護理人員因素： 護士的溝通協調能力欠缺，給患者和家屬帶來不安全感，護患關系的緊張，不利于臨床護理工作的開展[3]。護士對患者及家屬的教育不夠， 護理人員培訓不到位，安全意識不強。
2安全管理對策
2.1做好入院評估 心內科護士應根據患者的病情輕重、緩急將患者安排在監護室或普通病室，普通病室又分離護士站相對近和遠的，護理人員應將急重癥患者安排在監護室，相對較重的盡量安排在靠近護士站的病室，以便于及時觀察病情和搶救，根據患者病情必要時留陪伴。嚴格執行各項規章制度及操作流程，嚴格遵守無菌操作制度、護理查對制度、交接班制度、消毒隔離制度等，保障護理的安全[4]。使用床頭卡和腕帶，有效識別患者。做好重點環節的管理：心內科患者病情重、變化快、部分患者療效較差、患者年老體弱，加上用藥特殊，護理人員應及時評估患者的危險因素，加強以下重點環節的管理：①重點區域和重點時段的管理：重點區域包括門窗、衛生間、開水房、病室床單元設施等，這些是患者容易發生安全隱患的地方，應設專人管理和定期檢查，發現隱患及時排除。重點時段包括節假日、中午、夜間、患者起床、就餐等時段，這些時間護理人員相對較少且比較繁忙，對患者的關注相對較少，易發生意外。所以我科決定在特殊時段增加護理人員來協助工作，中午派4～5名護理人員上班，夜間采取雙班，節假日必須排夠上班人員、安排護理二線加強防范，避免患者發生意外；②做好院內感染管理工作：心內科患者年老多病，抵抗力較差，易發生院內感染，要求醫護人員必須嚴格執行手衛生和無菌技術，醫療廢棄物嚴格按照醫院感染控制的基本要求，分類處理，避免院內感染的發生。
2.2加強重點患者的監護與管理 ①病危的患者：心內科常見急性心肌梗塞、急性左心衰、嚴重心律失常等危重患者，護士必須將這些患者安排在監護室，便于及時觀察和搶救。及時、準確、全面評估患者的病情，嚴密觀察其心理變化、治療效果，協助生活護理。備齊搶救物品，定期檢查維修，保證搶救工作的順利進行。同時，對難免壓瘡的患者應采取相應的護理措施，執行壓瘡風險評估與壓瘡報告制度，實施壓瘡防范的有效措施。②年老、基礎疾病多、行動不便的患者：心內科患者多見于老年人，他們常伴有其他疾病，行動不便，易發生摔倒、墜床等意外，所以我們護理人員應加強入院宣教，對患者實施跌倒墜床評估，根據分值做好相應的防護措施，密切巡視病房，必要時留陪伴，防止意外的發生。
2.3心理康復指導 有效溝通是實施整體護理的關鍵，通過有效溝通來提高護理質量，使患者從身心兩方面得到最滿意的康復。多數心血管疾病不易治愈，常反復發作或需長期藥物治療，給患者造成了較大的精神負擔和經濟壓力。護理人員應實施責任制護理，熱情對待每一位患者，主動與自己主管病房的患者交談，對思想不暴露的患者要有耐心，關心同情和體諒患者，把患者的痛苦視為親人甚至是自己的痛苦?；颊弑^失望時，護理人員要主動、熱情地鼓勵患者，使之樹立戰勝疾病的信心。語言是情感交流最主要的方式，通過有效溝通幫助患者準確的認識疾病的本質和特點，緩解他們的心理沖突， 建立良好的行為模式[5]。
