時間：2022-07-08 18:58:40
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【關鍵詞】幼兒教育；正面語言；行為引導；溫柔堅持
一、正面語言
1.剛入園
帶過小班的老師都很清楚，開學初一進教室，小孩子哭的昏天暗地，老師們分成好幾撥，哄完這個哄那個，抱完這個抱那個，有些孩子有特別執拗，老師使出渾身解數還是沒辦法讓他不哭，這時老師們難免會著急，有時也會對孩子說出一些反話，例如：你再哭媽媽、爸爸就不來接你了。說完這句話老師也發現小朋友并不會因為這句話而消停，反而哭得更兇、更厲害。因為小班孩子“直觀形象思維”的年齡特點決定了他們會把大人的話當成真的。因此，小班老師應該運用正面語言引導孩子。如：澤均小朋友每天都會問很多遍：“老師，我媽媽怎么還沒來？”我回答：“媽媽再過幾小時就要過來了，我們一起等等她好嗎？”久而久之，他問過我后自己都會說：“媽媽已經在路上了，我在這里等他”；晨曦小朋友則會問：“老師，你送我回家好嗎？”我回答：“好的，不過老師現在很忙，我也要照顧其他小朋友，你等等我好嗎？等我把小朋友照顧好了，媽媽也會來了，就不用老師送你回家了。”上學第三天，她主動跟我說：“老師，我媽媽會來接我的。”
2.孩子的好奇心
“幼兒動作的發展不僅對他們的身體發育，而且對他們的思維發展都有重要的價值。剛剛走過嬰兒期的3歲幼兒，正處于直覺行動到具體形象思維的過渡階段，他們的認識很大程度上要依賴行動”。
孩子年齡還小，對世界充滿了好奇，很多認知都需要通過他們的眼睛、雙手去探索、去發現，因此孩子的世界有時特別 “忙碌”，如果教師沒辦法體會到孩子的這種忙碌是他們探究世界的方法，對孩子加以無端的斥責，影響了孩子的探索欲望和探索的主動性。特別是小班小朋友剛入園，對所有的事物都充滿了好奇，總是喜歡這里摸摸，那里碰碰。遇到班級里剛投放新的玩具、布置新的墻飾的時候更是愛不釋手，有事沒事總是想去摸一摸、玩一玩，以至于經常會玩得忘了其他的事情。這時候我們老師有時候會忍不住說：“不要玩了；不要碰；不要看了；不要……”。這會嚴重的打擊了孩子的好奇心。當孩子對新玩具愛不釋手的時候我們可以說：“現在小朋友都在等著你洗手吃點心呢，我們先洗手吃點心，等下再玩好嗎？”；“你再玩一小會兒，讓小朋友等太久了不禮貌，下次再繼續玩好嗎？”。我們還可以利用散步時間讓孩子到處看看、摸摸、玩玩，增加孩子對幼兒園的情感，保持孩子對幼兒園環境的好奇心。我們可以這樣說：“現在我們去散步了，小朋友可以看看、摸摸、玩玩，不過等不要離老師太遠，老師好保護你們喔。”
二、正面的行為引導
“愛模仿，三歲幼兒突出的年齡特征。他們喜歡模仿老師、家長和伙伴。小班幼兒正是在模仿中學習、成長的。模仿可以成為他們的學習動機，也可以成為他們學習他人經驗的過程。幼兒的模仿并不是消極被動的臨摹，他們在模仿中同樣一有創造，有自己個性與情感的表達”。因此，小班教師在帶班的時候一定要以正確的行為影響孩子，盡量不要做出不利于幼兒身心健康發展的動作被孩子模仿了。有一天我在О嗟氖焙潁早間接待孩子都在自選玩具進行游戲，我看到孩子玩得很開心，就坐在操場的臺階上看孩子玩，這時候千羽剛剛來園，看到我坐在臺階上她也跟著坐了下來，我鼓勵她自己去選玩具她也不肯，看了看我繼續坐在我旁邊，這時我馬上拿起了一個皮球，跟她說：“千羽，我們一起玩球吧！”果然，她就開心的跟我一起玩起了皮球。還有剛開學的一次戶外活動，我們三位老師在戶外看著孩子做游戲，配班老師側身坐在蹺蹺板上看著小朋友游戲。隔天戶外活動時，有幾個幼兒也玩蹺蹺板，也是側身坐在蹺蹺板上，在我的糾正下孩子是馬上改了過來，但是第三天，孩子還是繼續側身坐蹺蹺板玩。為了避免給幼兒帶來危險，我特意找了配班老師，跟她說以后我們教師坐在蹺蹺板上也要跟孩子一樣的正確做法，然后在一次晨間安全教育5分鐘的時候我跟孩子講了正確坐蹺蹺板的方法及錯誤坐蹺蹺板的危害，進過這次活動之后，孩子再也不會側身坐蹺蹺板了。因此，有時我們認為一個很小的事情，其實會對孩子造成很大的影響，如第一個案例中，雖然經過老師的動作鼓勵，孩子馬上能自主的進行游戲。但是如果老師沒有及時發現孩子的對教師的不正確動作的模仿行為，放任孩子自由發展的話，也許就會養成孩子的惰，不利于幼兒身心健康的良性發展。在第二個案例中，其實老師的錯誤動作示范給幼兒帶來了潛在的危險，而且老師還需要通過花更多的精力來糾正孩子的危險行為。因此，特別是小班年段的老師，在一日活動中，一定要時刻關注自己的言行舉止，讓自己正確的言行影響孩子，為孩子的終身良好發展提供正確的、良好的榜樣。
三、溫柔的堅持
很喜歡一首詩歌《牽一只蝸牛去散步》，每次讀來總有一股清流流過自己的心田，是啊！當一名幼兒園教師就像牽著一群“蝸牛”在散步，就算“我催它，我唬它，我責備它”也沒辦法改變他的行進速度。因此，老師在對孩子的引導過程中，要適時調整自己的腳步，配合孩子的步調，以孩子能接受、容易接受的方式進行啟發，引導。
孩子剛從家里來到幼兒園，剛參與到集體活動中，很多集體的規則及習慣跟孩子在家里很不一樣，例如，有的家長在家里沒有要求小朋友小便完要洗手；洗完手后要擦干手；吃完飯要漱口；等等一些良好行為習慣的培養有時容易被家長忽略，一旦到幼兒園這些孩子就會顯得很茫然，今天老師提醒了小便好后記得洗手，也許下午小朋友就馬上忘記了。這時老師對幼兒良好行為習慣的培養的堅持很重要，但有時候老師們會過于急躁，“明明洗手這件事我已經說過很多次了，為什么孩子還是忘記了呢？”這樣的問句應該存在過很多小班老師的心頭；“老師不是說過小便后要洗手嗎？你怎么又沒洗手？”洗手間里經常也會發生這樣的質問。因此，老師們要記住一個原則“溫柔的堅持”，對孩子的良好習慣培養不是一蹴而就，教師們要保持冷靜的頭腦和溫柔的耐心，期初的時候我們是這兒做的：當孩子小便完又忘記洗手的時候我們這樣提醒他：“小朋友，小便完要記得洗手喔。”并堅持一個月的時間讓配班老師每次在幼兒洗手時在洗手間提醒幼兒。經過我們一個月的堅持，現在我們班孩子已經養成了小便完洗手的良好習慣，有時我們怕小朋友忘記偷偷的觀察，也沒有發現孩子敷衍了事的洗手，都是按照老師的洗手步驟認真洗手。家長們也反應孩子自從上幼兒園后衛生習慣變好了，有時家長在吃東西前忘記洗手都是孩子提醒的。
最后，我想以《牽一只蝸牛去散步》的結尾來結束，望作為幼兒園老師的我們都能跟隨著孩子的步調，在孩子的童年時代做一個“尊重幼兒的人格和權利，尊重幼兒身心發展的規律和學習特點，促進每個幼兒富有個性的發展”的支持者、引導者、合作者。
【關鍵詞】股骨干骨折；髓內釘；鋼板
文章編號：1004-7484（2013）-01-0156-01
臨床實踐中發現，要對股骨干骨折進行牢固固定與理想復位存在一定難度，因為在治療后容易出現黏連以及移位現象[1]。因此在對此類患者進行手術治療時，應采用適當的內固定方法，以便盡快幫助患者恢復肢體功能，并預防并發癥。本文分析了股骨干骨折的鋼板與髓內釘內固定治療療效，報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料本次共研究了80例患者，其中男性為46例，女性為34例；患者年齡在16歲至70歲之間，平均年齡為38.2歲；58例為閉合骨折，22例為開放骨折。采用隨機的方法將這80例患者分為兩組，每組40例，分別采用鋼板內固定（甲組）與髓內釘內固定（乙組）進行治療。這兩者患者的性別、年齡以及骨折類型情況均無顯著性差異，即P值大于0.05，因此可以對比兩組療效。
1.2方法為甲組的40例患者采用鋼板內固定的方法進行治療。手術采用全麻，手術切口為大腿前外側，切口的長度在10厘米至18厘米之間；所使用的加壓鋼板為6孔至12孔之間，將患者的骨膜組織剝開，剝離的長度為8厘米至16厘米之間，如患者為粉碎性骨折，則在內固定時采用拉力螺釘或者是鋼絲。
將髓內釘內固定作為乙組的40例患者的治療方法，將梅花針作為內固定工具，對骨折進行復位；如患者粉碎性骨折，則將帶鎖式髓內釘作為內固定器械，對骨折進行復位。手術切口的長度在6厘米至10厘米之間，骨膜組織剝離的長度在4厘米至8厘米之間，應用閉合式以及開放式穿釘法進行復位。
2結果
經過治療后，甲組40例患者的手術效果情況如下：28例的手術效果為優，8例為良好，其余4例的手術效果較差。甲組40例患者的手術效果情況為，35例的手術效果為優，4例為良好，其余1例的手術效果較差，兩組的手術效果具有顯著性差異，P值小于0.05。甲組骨折愈合的平均時間為405天，乙組骨折愈合的平均時間則為275天，兩組的愈合時間同樣存在顯著性差異，P值小于0.05。由以上分析可知，乙組療效優于甲組。
3討論
在生物力學理論當中，明確提到了要使骨折盡快愈合，則應確保存在應力刺激[2]。在本研究的乙組當中，將髓內釘作為治療器械，并將髓內固定作為治療方法，能夠牢固固定骨中心軸，因此應力以及主應力不會對主釘產生較大的作用，減少了釘體出現斷裂以及彎曲的現象。相對于鋼板內固定的治療方法而言，髓內釘內固定方法遮擋應力的作用更小。因此，有利于改善骨強度以及骨折愈合程度。由于髓內釘內固定是一種彈性固定方法，所以不僅可以維持骨強度，也能夠提供應力，促進骨折愈合。此外，髓內釘內固定法應用了獨特的固定方式，其固定能力極強，能夠有效預防出現旋轉畸形以及骨折縮短等不良狀況，在固定旋轉移位以及軸向轉移方面，具有較強的能力，手術之后無需進行外固定，因此患者可以盡快練習肢體功能，預防出現關節僵直與其他并發癥。
在本研究的甲組中運用了鋼板內固定的方法進行治療，與乙組的治療方法相比，鋼板內固定手術需剝離面積較大的骨膜，可能對軟組織造成較大的創傷，術中出血量較大，且鋼板內固定的方法能夠對應力產生較大的遮擋作用，因此不利于促進患者的骨折愈合[3]。此外，如患者為股骨下的三分之一處發生骨折，將鋼板內固定作為治療方法，將會嚴重損傷軟組織，進而影響到膝關節功能。如果軟組織遭到嚴重損傷，將可能導致大腿下段與膝關節之間發生粘連現象，因此如采用該治療方法，則應及時為患者鍛煉膝關節的功能，以預防出現黏連。
綜上所述，在股骨干骨折的治療方面，髓內釘內固定的治療具有創傷小與固定牢固以及加快骨折愈合的優點，且術后能夠有效預防出現并發癥。此外，髓內釘內固定的治療方法還可以有效預防骨折端以及關節出現黏連現象，實行手術之后，關節功能可以得到較好的恢復。在本研究當中也證實髓內釘內固定比鋼板內固定的手術效果更優，療效也更好。因此，髓內釘內固定應作為股骨干骨折復位的首選治療方案。
參考文獻
[1]張維蛟，韓秀清，王東生.帶鎖髓內釘與動力加壓鋼板治療股骨干骨折骨不連的臨床比較[J].中國老年學雜志，2010，16（19）：1397-1398.
[關鍵詞] 橈骨遠端粉碎性骨折；普通鋼板；鎖定鋼板；療效比較
[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）10（c）-0031-02
橈骨遠端粉碎性骨折是一種較為嚴重的常見骨折，多發于中老年人群中[1]。橈骨遠端為松質骨結構，絕大部分老年患者都有骨質疏松癥等癥狀，此為老年人容易造成嚴重的粉碎性骨折的原因。橈骨遠端粉碎性骨折如果得不到及時的治療，或者治療方法不當，都會直接造成關節炎、關節畸形及功能障礙等一系列的并發癥，給患者帶來心理和生理上的創傷，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前對于橈骨遠端粉碎性骨折的治療常用方法是鋼板固定，而針對于鋼板的選材，缺乏相關研究報道，2007年2月～2010年12月在本院治療的橈骨遠端粉碎骨折老年患者，采用普通鋼板和鎖定鋼板兩種方法治療，對這兩種方法的療效進行比較，現將報道總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象入選于2007年2月～2010年12月在本院治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者50例，將其隨機分為兩組，普通鋼板組20例，其中，男8例，女12例，年齡65～81歲，平均（69.42±4.78）歲；骨折按AO/ASIF的分類標準：A2 型5例，B3 型9例，C1 型4例，C2 型2例；閉合性骨折14例，開放性損傷6例；造成骨折原因：交通事故傷6例，跌倒傷8例，高處摔落傷5例，其他傷1例。鎖定鋼板組30例，其中，男12例，女18例，年齡67～79歲，平均（68.53±5.27）歲；A3 型5例，B3 型6例，C1 型6例，C2 型9例，C3 型4例；閉合性骨折21例，開放性損傷9例；交通事故傷9例，跌倒傷13例，高處摔落傷5例，其他傷3例。兩組在年齡、性別比、造成骨折原因及骨折分類等一般資料方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
鎖定鋼板組治療方法[3]：患者仰臥位，采用全身麻醉，患者肢體外展處于手術臺上，進行常規消毒處理。首先，在C型臂X線機透視下，通過合適的手法牽引手掌和手指，盡量使關節面平整，并得到初步矯正。再者，入口從橈骨遠端掌側著手，切口盡量小。然后在橈動脈和橈側屈腕肌橈側之間進入，切斷旋前方肌，注意保護神經和動脈，暴露出骨折的區域，用2枚克氏針交叉將骨折固定做為臨時固定，通過擠壓等方法將橈骨背側骨折塊還原原來位置，如果有骨缺損的可以用同種異體骨植于代替。最后根據骨折情況，選擇相適應的鎖定鋼板或普通鋼板置入橈骨遠端掌側，C型臂X 線機透視下確定鋼板位置情況及骨折復位情況后，縫合旋前方肌，放置橡皮膜引流，縫合切口。術后應繼續使用抗生素，預防傷口感染、血栓形成和炎癥等并發癥，并及時做好術后的關節功能恢復鍛煉，利于骨折愈合。
1.3 療效評定標準
術后保持對患者進行隨訪工作，所有的患者都得到了隨訪，隨訪時間7～16個月，平均10.3個月。療效用功能評估及影像學評估兩項來衡量，參照Dienst M等[4]制定的功能評估標準和影像學評估標準[5]制定療效考察標準，優：骨折完全愈合，疼痛癥狀消失，腕關節活動不受限制，握力正常；良：骨折愈合，疼痛癥狀改善，偶爾出現，腕關節重活動受限制，握力正常；可：骨折愈合，但存在損傷，關節經常疼痛，活動受限較大；差：骨折愈合但有畸形，腫痛持續，正常生活嚴重受限制，關節功能明顯減弱。另外，骨折術后影像學評價標準中，將尺偏角減少和掌傾角減少兩項得分累計，0～1分為優，2分為良，3～4分為可，5～6分為差。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件統計處理及分析，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組的骨功能評價結果對比
兩組患者均達到愈合，愈合時間范圍在 2～5 個月，平均3.2個月。 在治療后兩組各有1例傷口處感染，經過相應的處理后愈合。術后隨訪，在骨功能評價項目中，鎖定鋼板組優13例（43.33%），良13例（43.33%），可3例（10.00%），差1例（3.33%），優良率為86.67%；而普通鋼板組為3例（15.00%），8例（40.00%），4例（20.00%），5例（25.00%）及55.00%，經過卡方檢驗，鎖定鋼板組的優良率明顯高于普通鋼板組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組的影像學評估結果對比
在影像學評估項目中，鎖定鋼板組優12例（40.00%），良15例（50.00%），可2例（3.33%），差1例（6.67%），優良率為90.00%；而普通鋼板組為2例（10.00%），10例（50.00%），2例（10.00%），6（30.00%）及60.00%，經過卡方檢驗，鎖定鋼板組的優良率明顯高于普通鋼板組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
3 討論
橈骨牽扯著腕關節，關系著手的功能正常發揮。而由于老年人群的特殊化，加上局橈骨遠端部骨量缺失、骨松質壓縮、橈骨軸向縮短、皮質骨粉碎、關節面塌陷不平、失去正常的掌傾角和尺傾角等[6]，造成了橈骨遠端粉碎骨折，給患者造成了嚴重的影響。如果不及時治療或者治療不當，會給患者帶來更嚴重的后果，所以作為固定鋼板的選材也顯得十分重要。
普通鋼板由于結構特點，鋼板會松動，固定穩定性不是很好，較容易出現橈骨遠端關節面不平整，引起畸形、創傷性關節炎、疼痛和腕關節功能障礙等[7]。相比之下，鎖定鋼板能克服這些問題，它為解剖形設計，鋼板與橈骨遠端貼附良好，其螺釘與鋼板之間通過釘板聯鎖形成牢固的穩定性能，充分應對所有針對骨折區域的壓力，從而避免鋼板松動問題的出現。另外，其對關節面復位后的折端提供了良好的固定，有利于骨折的解剖復位和斷端穩定，保護了骨膜，而且使手術更為便捷，患者腕關節功能快速恢復[8]。
綜上所述，鎖定鋼板治療老年橈骨遠端粉碎骨折的療效優于普通鋼板，手術操作簡單，固定穩定性強，并發癥少，是一種可靠的治療手段。值得臨床應用及推廣。
[參考文獻]
[1] 何玉祥. 鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠端粉碎性骨折[J]. 檢驗醫學與臨床，2011，8（12）：1509-1510.
[2] 魏志宇，曲龍，劉黎亮，等. 應用鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折療效觀察[J]. 中國現代醫藥雜志，2010，12（8）：99.
[3] 熊湘彥. 普通鋼板與鎖定鋼板治療老年橈骨遠端粉碎骨折的療效比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（1）：69-70.
[4] Dienst M，Wozasek GE，Seligson D. Dynamic external fix-ation for distal radius fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，1997，338：160-171.
[5] 陳伯健，張莉，王昭佩，等. 兩種外固定治療橈骨遠端骨折的臨床對比研究[J]. 時珍國醫國藥，2007，18（8）：1877-1878.
[6] 孫明宏，劉德群. 老年橈骨遠端骨折鎖定鋼板固定與保守治療的比較[J]. 實用骨科雜志，2008，14（8）：487-488.
[7] 董飛，陳鴻輝，陳瑞光，等. 鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折37例[J]. 實用醫學雜志，2007，23（2）：214-216.
大連瓦房店市中心醫院急救中心，遼寧大連 116300
[摘要] 目的 比較交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折的臨床效果，為臨床選擇最佳手術方式提供理論依據。方法 選擇該院2011年4月—2012年12月收治的78例股骨干骨折患者作為觀察對象，分為觀察組和對照組，觀察組實施交鎖髓內釘內固定治療方法，對照組給予鎖定加壓鋼板內固定。比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、平均住院時間、術后48 h引流量、術后48 h血紅蛋白值、骨折愈合時間、膝關節優良率以及術后并發癥等情況。 結果 兩組患者手術時間、膝關節優良率及48 h血紅蛋白值方面存在的差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后48 h引流量多于對照組（P＜0.05）；觀察組術中出血量、骨折愈合時間、平均住院時間優于對照組，且觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。 結論 從整體效果來看，交鎖髓內釘內固定治療方法具有術中出血量少、預后快、并發癥少等優點，其臨床效果顯著，且優于鎖定鋼板內固定。在治療成人股骨干骨折時，可根據患者具體情況選擇手術方式，推薦術式為交所髓內釘內固定方法。
關鍵詞 交鎖髓內釘；鎖定鋼板；股骨干骨折
[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）－0038-02
骨折是指人體骨骼完整性和連續性受到破壞，且多由外力引起，具有間接性。股骨干骨折在臨床上比較常見，且多發于男性患者[1-2]。股骨干骨折發生后，給治療和預后帶來很大不便。傳統常規治療股骨干骨折時間較長，且術后常伴隨并發癥。目前，臨床治療股骨干骨折主要有兩種術式，一是交鎖髓內釘，二是鎖定加壓鋼板內固定。在很多發達國家，交鎖髓內釘內固定在股骨干骨折治療中最為常用[3]。該院在臨床實踐中，根據患者實際情況選擇手術方式。為進一步比較兩種治療方法的臨床療效，該研究選擇2011年4月—2012年12月該院78例股骨干骨折患者作為觀察對象，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇該院收治的78例股骨干骨折患者作為觀察對象，其中男58例，女20例；年齡22～54歲，平均年齡（39.7±2.4）歲。所有患者均符合四肢骨折相關診斷和治療標準[1]，且均為閉合性骨折。發生骨折原因：車禍41例，高空墜落10例，摔傷8例，其他19例；隨機將患者分為觀察組（38例）和對照組（40例），其中觀察組男31例，女7例；對照組男27例，女13例。
1.2 手術方法
觀察組患者實施交鎖髓內釘內固定方法進行治療，取患者仰臥位，實施連續硬膜外麻醉，并將患者雙下肢放置在牽引床上。位置調整正確后，在C形臂透視下進行復位。充分消毒后，以大轉子作為原點，向股骨干近端縱向切開1條長約8 cm 的切口。并將深筋膜切開，將直徑3 mm的導針插入到患者骨髓腔中，并使其穿過肌肉組織。擴髓后，將股骨近端髓內釘主釘沿著導針向下逐漸置入。在X 線引導下，將主釘深度、位置調整至最佳位置。再次透視，若內固定位置、骨折復位良好，則沖洗切口后逐層進行縫合，并留置負壓引流；對照組實施鎖定加壓鋼板內固定方法進行治療，取仰臥位，實施全身麻醉或連續硬膜外麻醉。在C型臂監視下觀察患肢長度，并以健肢作為參考進行矯正，保證患肢長度以及旋轉角度與健肢相同。確定復位正確后，根據實際情況在骨折遠端（或近端）做切口，充分分離軟組織，注意盡量不要切開患肢骨膜。在骨表面安裝鎖定加壓鋼板，并應用X射線對鋼板位置進行調整。在骨折近端和遠端分別放置1枚加壓螺釘，保證骨折處復位維持在完整狀態下，并在鋼板遠近兩端各放置2～4枚單皮質鎖定螺釘。術后縫合切口，并留置引流管。
1.3 骨折愈合標準
優：大腿無疼痛感，患者行走能力正常，骨折端未出現畸形；良：患者偶感疼痛，其行走能力正常，成角、旋轉畸形＜10°，下肢縮短＜1.0 cm；可：大腿存在明顯疼痛感，成角、旋轉畸形為10～20°，下肢縮短1～3 cm；差：疼痛感加強，需借助拐杖行走。成角、旋轉畸形＞20°，下肢縮短＞3 cm。膝關節功能評分：根據特種外科醫院膝關節功能評分為標準[4]:其中疼痛30分，行走能力22分，功能18分，屈曲畸形10分，肌力10分，穩定性10分（差≤59分；一般60～69分；良好70～84分；優秀≥85分）。
1.4 指標觀察
隨訪6～12個月，比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、平均住院時間、術后48 h引流量、術后48 h血紅蛋白值、骨折愈合時間、膝關節優良率以及術后并發癥等情況。
1.5 統計方法
將兩組數據錄入到spss 17.0統計軟件中，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療情況比較
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月。兩組患者手術時間、膝關節優良率及48 h血紅蛋白值方面差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、術后48 h引流量、平均住院時間、骨折愈合時間均優于對照組（P＜0.05）。詳見表1、表2。
2.2 并發癥比較
觀察組并發癥發生率為7.9%，顯著低于對照組（32.5%），χ2=6.268，P＜0.05，見表3。
3 討論
目前，交鎖髓內固定術和鎖定鋼板內固定術是治療股骨干骨折的主要手術方法。由于鎖定鋼板內固定術術中出血量較多，加之患者耐受力差等不良因素，手術過程中存在很大風險。鋼板加壓內固定術后，患者可在早期活動患肢。但由于該術式容易發生針道感染、固定針脫落等并發癥，患者不能過分負重，給患者日常生活帶來很大不便；而交鎖髓內針內固定術能夠迅速穩定患處，患者可以在術后早期進行功能性恢復和鍛煉，有效避免形成畸形，減少患者致殘率和病死率。同時，交鎖髓內針內固定術術切口較小，術中出血量少，對患者骨膜不構成破壞性影響，具有良好穩定性和安全性。
該研究顯示，兩組患者手術時間、膝關節優良率及48 h血紅蛋白值方面差異無統計學意義（P＞0.05），與胡野等[5]學者報道結果相符。觀察組術后48 h引流量多于對照組（P＜0.05）。且觀察組術中出血量、平均住院時間、骨折愈合時間均優于對照組（P＜0.05）。分析原因主要有以下幾點：（1）術中出血量：交鎖髓內針內固定術方法在治療股骨干骨折手術過程中，只需較少剝離骨折周圍軟組織或骨膜。因此，術中出血量較少；而鎖定鋼板內固定術需要對骨膜及軟組織進行充分剝離，且手術過程中易對小動脈構成損傷，因此出血量較多。（2）術后引流量：該研究所選案例均在術后48 h后將引流管拔除，并對引流量進行詳細記錄。結果表明，交鎖髓內針內固定術引流量大于鎖定鋼板內固定術，分析原因可能為，鋼板內固定切口較長，縫合時可起到止血效果，故術后引流量比較少；而實施交鎖髓內針內固定術的觀察組患者，手術過程中需要擴髓置釘，可引發髓腔內出血。雖然髓腔內出血血流速度緩慢，但卻表現為持續性出血。因此，術后48 h平均引流量大于對照組，且差異有統計學意義。（3）骨折愈合時間：交鎖髓內釘內固定術切口較短，對骨膜及骨折周圍軟組織損傷較輕，因此，該術式不易破壞和影響骨折位置血氣運行，故可促進骨折良好愈合。權威文獻[6-7]表明，交鎖髓內釘可在股骨干骨折位置形成軸向中間固定，其產生的遮擋作用較小，可有效刺激骨折位置應力傳導，進而促進骨痂生長，為骨折愈合創造良好條件。
另外，該研究結果顯示，隨訪6～12個月，與對照組比較，觀察組患者并發癥發生率比較低（P＜0.05）。進一步說明交鎖髓內釘內固定術在術后并發癥方面優于鎖定加壓鋼板內固定。若從整體治療效果看，交鎖髓內釘內固定術術中出血量少、預后快，其臨床療效優于鎖定鋼板內固定術。因此，推薦首選術式為交所髓內釘內固定方法。但由于兩種術式手術時間、術后引流量比較接近，在治療成人股骨干骨折時，要根據患者制定手術方案。并密切關注交鎖髓內釘內固定術圍術期陰性失血，為保障臨床手術安全性奠定基礎。
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【關鍵詞】脛骨近端骨折；經皮微創鋼板；髓內釘
脛骨近端關節外骨折多是由高能量暴力損傷所致，多伴有較廣泛的軟組織損傷或缺損。在臨床實踐中，其治療可選的方法很多，包括非手術治療、外固定、髓內釘、鋼板固定等，但是各種方法均有局限性[1]。目前，臨床以髓內釘和鋼板固定最為常用，但兩種方法的效果孰優孰劣尚未有共識的觀點，基于此，本文比較了髓內釘治療與鋼板固定治療脛骨近端關節外骨折的臨床療效，現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料于2012年1月――12月在本院選取脛骨近端關節外骨折患者86例，以隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各43例。觀察組中，男30例，女13例；年齡21-65歲，平均（42.2±7.6）歲；病程0.5h-8h，平均（3.8±1.5）h；按AO/OTA分型：41A1型23例，41A2型11例，41A3型9例。對照組中，男28例，女15例；年齡21-64歲，平均（41.6±7.8）歲；病程1.0h-7.5h，平均（4.1±1.6）h；按AO/OTA分型：41A1型25例，41A2型9例，41A3型9例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡分布、病程與類型等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
1.2.1對照組予以髓內釘治療。硬膜外麻醉，患者仰臥，屈髖屈膝90°，沿脛骨結節內側至髕骨內側做縱切口，向外牽開髕韌帶，顯露脛骨平臺前緣骨皮質，于平臺下1cm，正中稍偏內側處用開口錐開孔，在透視下向脛骨髓腔內插入髓內釘，經骨折端時在X線機透視下進入遠骨折段，使骨折端稍有分離移位，完成遠段交鎖。
1.2.2觀察組予以經皮微創鋼板固定治療。硬膜外麻醉，患者仰臥，墊高患肢膝關節下方。取脛骨近端前外側切口，長約6cm，深達皮下，將脛前肌起點附著點處做部分剝離，以便放置LISS接骨板。C型臂X線機直視下對骨折做閉合手法復位，以骨膜剝離器在骨膜與脛骨前肌筋膜之間緊貼骨面插入，在骨膜和肌肉間插入LISS接骨板，再以4枚鎖定螺釘固定兩端，自鎖，沖洗，關閉切口。
1.3觀察指標①手術時間；②術中出血量；③骨折愈合時間；④療效評價：術后至少隨訪6個月，并于術后6個月時按Johner-Wruhs標準[2]評價臨床療效，分為優、良、中、差。
1.4統計學分析采用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計量資料用χ±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料及率的比較用χ2檢驗，P
2結果
兩組均按計劃完成手術，術后均獲得隨訪，隨訪6-12個月，X線片顯示骨折均骨性愈合，脛骨力線好，膝、踝關節水平，踝、膝關節活動良好，均無感染、斷釘、固定失效等并發癥。兩組患者手術、骨折愈合情況及臨床療效比較見表1。可見觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均少于對照組（P
3討論
脛骨近端關節外骨折是臨床最常見的四肢骨折之一，因脛骨干周圍僅有肌腱組織和皮膚覆蓋，軟組織的緩沖作用非常有限，因而在外界暴力作用下很容易導致脛骨骨折和軟組織的損傷，在外翻剪力的作用下還常合并腓骨骨折。
在外科手術治療中，目前臨床常用的方法包括髓內釘、經皮微創鋼板固定等。髓內釘治療范圍較廣泛，只要滿足上下兩端能安裝1枚鎖釘便可治療。但臨床實踐發現，由于脛骨上段髓腔較大，以及肌肉作用有向前、向外成角的傾向，再加上偏內側成角的進針方式，骨折易于發生成角或移位。綜合文獻觀點及臨床實踐，髓內釘應用于脛骨近端骨折的弊端[2]主要表現在：①如患者負重過早易導致髓內釘或交鎖釘斷裂；②術中易損傷脛前動脈及神經和腓總神經；③手術創傷較大，易對韌帶及周圍組織造成損傷，尤其是髕韌帶，常引起膝關節疼痛或屈膝部分受限。經皮微創鋼板固定是新近應用于臨床的一種新型內固定系統，微創鋼板能夠實現固定角度的穩定性，且與骨直接接觸較少，對骨膜施壓較小，避免了對骨膜的破壞，有利于骨膜的血液灌注，從而使骨折不愈合的發生率大大降低。同時，該系統可實現早期行關節的功能鍛煉，降低了術后出現關節僵硬的并發癥。
本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均少于對照組（P
參考文獻
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【關鍵詞】 肱骨干骨折； 帶鎖髓內針； 微創鋼板
近年來，隨著交通事故的增多以及高空墜落等情況的多發，肱骨干骨折在臨床中逐步增多[1-2]。傳統肱骨干骨折治療方法不僅手術創傷大，而且還容易發生橈神經麻痹[3-4]。本院近年來，通過帶鎖髓內釘固定治療和微創鋼板固定治療肱骨干骨折，取得了較好效果。現將有關結果報道如下，以期更好的服務肱骨干骨折患者。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2011年8月-2013年1月收治的肱骨干骨折患者共70例。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，所有患者均為新鮮骨折。對照組32例采用經皮微創鋼板固定術，其中男19例，女13例；年齡22～76歲，平均37.6歲；受傷原因：車禍17例，摔傷10例，墜落3例，重物砸傷2例；AO分型：A型4例（12.5%），B型8例（25.0%），C型20例（62.5%）。觀察組38例采用帶鎖髓內釘固定治療，其中男23例，女15例；年齡21～74歲，平均38.3歲；受傷原因：車禍21例，摔傷12例，墜落3例，重物砸傷2例；AO分型：A型5例（13.2%），B型10例（26.3%），C型23例（60.5%）。兩組患者在年齡、性別、受傷原因構成、AO分型方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 觀察組 使用帶鎖髓內針固定治療。臂叢神經阻滯麻醉，按照患者骨折類型選擇合適的手術切口，使用止血鉗縱行分離三角肌直至暴露肱骨近端骨面。進針點為大結節頂部內側。然后在導針的引導下，使用擴髓器擴髓，要讓髓腔超過髓內釘1 mm。接著復位，并臨時固定骨折斷端，測量髓腔長度。安放好適合的髓內釘主釘后，再依次安放近端、遠端髓釘。在安放過程中，要保護好肱動脈，并保持與肩峰適當距離，以免造成肱動脈的損害，并降低術后髓內釘和肩峰發生撞擊的風險，維護關節功能。
1.2.2 對照組 使用微創鋼板固定治療。在臂叢神經阻滯麻醉后，從上臂前外側入路，沿橈神經解剖方向分離以暴露橈神經。使用濕潤橡皮膜保護橈神經和周圍軟組織。解剖復位骨折斷端。復位臨時固定后，將鎖定鋼板進行適當折彎，以保持與肱骨的形態一致，然后沿肌組織神秘按、骨膜淺面間隙插入，在骨折斷兩側用3～4枚鎖定螺釘固定皮質，C型臂X線機透視下確定骨折對位對線良好，術后使用肩托帶保護，3 d后進行肩肘關節功能鍛煉。
1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、并發癥、骨折愈合時間、骨折愈合率、肩關節功能評分等。其中：肩關節功能評分使用Constant-Murley評分，在最后一次隨訪時進行。
1.4 隨訪 患者隨訪6～24個月，平均隨訪13.6個月。其中：觀察組平均隨訪13.4個月，對照組平均隨訪13.9個月。隨訪了解患者康復情況和術后不良反應，并進行健康教育。在最后一次隨訪，進行肩關節功能評分。
1.5 統計學處理 使用SPSS 18.0進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，比較使用t檢驗法，計數資料使用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組術中情況比較 觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組術后恢復情況比較 兩組在骨折愈合時間和肩關節功能評分上比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
2.3 兩組并發癥發生情況 觀察組6例出現并發癥，并發癥發生率為15.8%，其中，肩痛伴肩關節活動度減小4例；另分別有1例橈神經麻痹、術中醫源性骨折1例。對照組7例出現并發癥，并發癥發生率為21.9%，其中，橈神經麻痹3例，肩痛（或肩關節活動度減小）2例，骨折畸形愈合2例。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=6.89，P>0.05）。術中及隨訪，均未發現患者有感染、內置物斷裂或骨折不愈合等嚴重并發癥。
3 討論
近年來，由于交通事故頻發、高空墜物增多以及老年人摔倒等因素，肱骨干骨折有增長趨勢[5]。傳統的鋼板固定治療術在臨床實踐中發現易導致橈神經損傷，而且手術創傷較大。因此，在鋼板固定治療的基礎上，形成了微創鋼板固定治療術[6]。相比于傳統固定方法，該方法由于不用暴露骨折斷端，而且橈神經得到了一定保護，因此手術創傷較小[7]。帶鎖髓內針固定治療作為肱骨干骨折治療的另一種常見手段，無論是順行髓內針固定還是逆行髓內針固定對患者均有一定的損傷[8]。順行髓內針固定易對肩關節形成一定損傷，逆行髓內針則可能會造成醫源性骨折。因此，就微創鋼板固定治療和帶鎖髓內針固定治療的效果進行比較具體重要價值。
在本研究中，比較了帶鎖髓內針固定治療和微創鋼板固定治療在肱骨干骨折治療的效果。從本組資料來看，觀察組骨折愈合時間為（10.27±1.76）周，肩關節功能評分為（97±5）分。對照組分別為（10.46±2.22）周和（95±6）分，兩種方法在骨折愈合時間和肩關節功能評分上比較差異無統計學意義（P>0.05）。但是，在術中情況和并發癥發生情況來看，帶鎖髓內釘固定治療的手術時間和術中出血量均低于微創鋼板固定治療組，而且還可以降低并發癥發生率。本研究的大部分結論與張隆等[9]的研究結論是一致的。在其報道中，指出帶鎖髓內針和微創鋼板在治療肱骨干骨折上，并發癥發生率無顯著差異（P>0.05）。這一情況，應該與患者骨折情況、具體操作等客觀條件有關。
事實上，隨著臨床實踐的不斷發展，關于帶鎖髓內針和微創鋼板在治療肱骨干骨折的價值基本上趨同，即兩種治療方法各有優缺點[10]。帶鎖髓內針不容易發生斷裂，可以有效避免骨膜剝離，降低對骨折端血運的影響。但是帶鎖髓內針對肩關節功能的影響較為突出，而且逆行固定還可能造成醫源性骨折。微創鋼板則可以不用剝離骨折斷骨膜，滿足生物學固定要求。但是，由于肱骨干特殊的解剖結構，微創鋼板也可能損傷重要血管或神經走向。
綜合本研究來看，相比于微創鋼板固定治療肱骨干骨折，帶鎖髓內針固定治療雖然在骨折愈合時間和肩關節功能評分方面無明顯優勢，但是可以有效縮短手術時間，減少術中出血量，且并發癥發生率較低。由于不同方法各有優缺點，在臨床中要根據患者癥狀，合理選擇。
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【關鍵詞】鎖定解剖鋼板；股骨近端防旋髓內釘；不穩定股骨轉子間骨折；骨質疏松
【中圖分類號】R68342【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0097-01
不穩定股骨轉子間骨折屬股骨轉子間骨折的嚴重類型，雖然股骨部位血運豐富、松質骨多，一般而言保守治療即可取得較佳的愈合效果，但保守治療易引起褥瘡、感染、血栓等嚴重并發癥，影響患者的預后質量。因此，多數學者認為，行早期外科手術治療是改善患者預后的重要手段，然而目前臨床關于應用鎖定解剖鋼板（LPFP）還是股骨近端防旋髓內釘（PFNA）尚存在一定爭議[1]。為此，筆者進行了前瞻性臨床分析研究，現報告如下。
1資料與方法
11一般資料選取我院2008年7月至2013年7月收治的不穩定股骨轉子間骨折患者216例，按治療方法將其分為LPFP組及PFNA組。其中，LPFP組患者108例，男68例，女40例；年齡65～81歲，平均（709±64）歲；骨折原因：交通事故61例，跌落傷61例，運動傷18例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分級：1～2度38例，3度64例，4～5度6例。PFNA組患者108例，男65例，女43例；年齡65～82歲，平均（715±72）歲；骨折原因：交通事故58例，跌落傷33例，運動傷17例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分級：1～2度41例，3度60例，4～5度7例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因及分型等資料比較無統計學差異（P>005），具有可比性。
12納入與排除標準納入標準：①經骨盆正位X線片確認骨折并用雙能X射線骨密度儀測量確認骨質疏松癥[2]；②受傷前有獨立行走能力。排除標準：①合并精神疾病、惡性腫瘤或預期生存期≤3個月；②病理性骨折或陳舊性股骨轉子間骨折。
12手術方法
121鎖定解剖鋼板手術方法患者于骨科牽引床上取仰臥位，行硬膜外麻醉，以足部固定器行牽引、手法復位。于髖關節外側開10 cm左右切口，牽引下對骨折部位進行復位并用克氏針暫時固定。于近端切口將鎖定鋼板插入，在C臂指引下將3枚導引針打人，鉆孔后將三枚鎖定螺釘置人股骨頸內，并將一枚螺釘于鋼板遠端置人。于切口遠端再置入至少2枚鎖定螺釘，去除克氏針；在C型臂X線機下確定頸干角，向股骨頭頸、骨折遠端、股骨頭處分別置入3枚、1枚、3枚螺釘進行固定。明確固定效果良好后，留置骨科引流管，結束手術。
122股骨近端防旋髓內釘手術方法、麻醉、牽引等操作同LPFP組。自大轉子頂點沿股骨干方向向上做長約5cm縱形切口，先找到大轉子頂點，插入直徑約2mm髓腔導針。股骨近端擴髓后，置入長度合適的PFNA主釘，用近端130°瞄準器定位，在螺旋刀片鉆頭導向器接觸皮膚部位開2cm切口，保持前傾角15°鉆入直徑約2mm導針，經導針測量螺旋刀片的長度，用11mm空心鉆鉆開股骨外側皮質沿套筒插入長短合適的螺旋刀片，輕輕錘擊至限深處后順時針旋轉插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態。再應用瞄準器遠端孔開長約5cm小切口，安裝遠端鎖定釘。最后擰入髓釘近端尾帽。再次C臂機透視確認無誤，沖洗切口，不放置引流管，逐層縫合。
13觀察指標對兩組患者手術情況、術后并發癥情況進行記錄，并比較。并對對患者進行1年的隨訪，在末次隨訪中參照Harris評分對其髖關節功能進行評價[3]，并分析其療效：優：Harris評分≥90分；良：80分≤Harris評分
14 統計學分析 數據采用SPSS180軟件進行分析，計量資料用均數加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P
2結果
21手術情況由表1可知，LPFP組手術時間、術中出血量、切口長度、X線透視時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著高于PFNA組（P
22術后并發癥由表2可知，LPFP組與PFNA組術后并發癥比較無明顯統計學差異（P>005）。
23臨床療效比較由表2可知，LPFP組與PFNA組末次隨訪Harris評分分別為（814±62）分、（829±55）分，無明顯統計學差異（P>005）；LPFP組優良率944%，PFNA組優良率954%，兩組患者臨床療效比較無明顯統計學差異（P>005）。
3討論
在不穩定股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者的治療中，及時手術治療十分必要，而手術方式的選擇則是保證患者預后的重要環節。LPFP是釘-板系統的代表性治療方法之一，通過股骨近端外側骨皮質的固定，達到分擔張力、應力傳導，加壓骨折斷端的作用，在促進骨折愈合上具有一定療效；PFNA將傳統拉力螺釘改良為螺旋刀片，在防止內翻、切割方面具有較佳意義，且PFNA主釘的4°外翻角有助于手術創傷的下降。
本研究表明，PFNA治療的患者能夠在保證更低的手術時間、創傷、出血量、X線透視時間與LPFP治療相比明顯縮短，但兩者患者的住院時間，骨折愈合速度無明顯差別。在手術中，LPFP固定方式為偏心固定，對于較大剪切力的抵抗效果不佳[4]，導致術后需要更長的臥床時間，不利于早期康復鍛煉，影響骨折的愈合速度。而PFNA直接置于髓腔內，顯著縮短了內固定力矩，有利于抵抗較大的經股骨軸向載荷，保證了負荷傳載的進行，在保證固定效果的同時有效避免了骨折短縮、旋轉的發生。此外，近端螺旋刀片對周圍骨質的擠壓不僅可以增加PFNA的把持力、抗剪切力，還可通過主釘的自動鎖定避免骨折塊旋轉、塌陷的發生，具有堅強固定、避免髖內翻的優勢。有利于患者早期的鍛煉以及骨折周圍血供的恢復及早期愈合，對其生活質量的提高具有重要意義。
綜上所述，LPFP與PFNA在治療不穩定股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥中均可發揮良好的療效，而PFNA能夠進一步縮短手術時間、降低術中出血量、促進早期愈合、減少透視次數，在改善患者生活質量方面具有更為積極的意義。
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[關鍵詞] 股骨髁骨上骨折；老年患者；逆行交鎖髓內釘內固定；股骨遠端鎖定鋼板內固定
[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）18-0073-03
股骨髁上骨折屬于常見臨床損傷，有效治療并促進膝關節功能恢復的關鍵在于正確復位并在骨折的愈合與術后功能鍛煉期間維持位置不變[1]，術中對操作的要求較高，一旦出現操作失誤，很容易造成骨折畸形愈合的情況，影響患者的膝關節功能，難度較大。基于患者的損傷多由高能量暴力造成，病情復雜，而老年患者自身的身體條件較差，故如何選擇合適的固定方法意義重大。既往治療經驗表明，通過特殊器械的輔助應用，有利于內固定操作中程序的簡化和穩定性的增加。本文選擇我院骨科2014年1～12月間收治的老年股骨髁上骨折患者40例作為研究對象，比較分析逆行交鎖髓內釘與股骨遠端鎖定鋼板內固定治療老年人股骨髁上骨折的臨床療效。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院骨科2014年1～12月間收治的老年股骨髁上骨折患者40例作為研究對象。將其隨機分為兩組，分別設為A組、B組，且每組均為20例。A組患者中，男12例，女8例，年齡65～84歲，平均（75.1±2.9）歲。患者均有明確的致傷原因，其中，交通意外10例、跌傷2例、高處墜落5例、重物砸傷3例。按照骨折AO分型標準，A1型、A2型和A3型的患者分別為8例、10例、2例。B組患者中，男11例，女9例，年齡65～86歲，平均（75.9±3.2）歲。患者均有明確的致傷原因，其中，交通意外9例、跌傷3例、高處墜落4例、重物砸傷4例。按照骨折AO分型標準，A1型、A2型和A3型的患者分別有7例、10例、3例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因以及臨床分型等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
1.2.1 納入標準 年齡≥65歲；均經影像學診斷確認為股骨髁上骨折，屬于閉合性損傷，具有手術適應證，且對治療內容知情同意，自愿參與本次實驗研究。
1.2.2 排除標準 合并嚴重心血管疾病或者肝腎功能障礙的患者；合并血液系統疾病或者凝血功能障礙的患者；無法耐受手術治療的患者；屬于病理性骨折、陳舊性骨折的患者。
1.3 方法
1.3.1 A組 A組患者采用逆行交鎖髓內釘內固定治療，患者取仰臥位，經硬膜外麻醉或全身麻醉后，在股外側做一切口，在骨折處有限切開，行常規復位及臨時固定，在患者的髕骨下極到脛骨結節之間的位置作一小切口，依次將髕韌帶、關節囊切開之后使股骨髁間暴露在操作視野中，選擇在后交叉韌帶止點前5 mm處開口，擴髓、置髓內釘，依次鎖定骨折近端釘和遠端釘，使主釘釘尾到達股骨髁間軟骨下5 mm處完成。
1.3.2 B組 B組患者采用股骨遠端鎖定鋼板內固定治療，同法麻醉后，綁止血帶，并在患者的股外側做切口，經股外側肌、股直肌間入路，股骨髁充分暴露后實施復位，并使用克氏針臨時固定。選用長度合適的股骨遠端鎖定鋼板進行固定，固定期間維持良好對位對線，股骨髁部及骨折近端都用3～4枚螺釘分別固定，必要時行植骨處理，負壓引流，縫合切口[2]。
1.4評價指標
分別對兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量等指標進行比較，經12～24個月的隨訪后觀察兩組患者的膝關節功能恢復效果。
其中，患者的膝關節功能恢復效果按照Bristol標準進行評價[3]：以末次隨訪時患者完全無疼，膝關節的屈曲度>130°，伸直
1.5 統計學分析
采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料使用%表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者手術相關觀察指標比較
A組和B組患者的手術切口長度分別為（9.8±1.1）cm、（17.9±1.6）cm，術中出血量分別為（395.9±68.3）mL、（568.2±93.4）mL，A組顯著優于B組，而其手術時間分別為（85.2±12.5）min、（73.1±11.4）min，B組顯著優于A組，差異有統計學意義（P
2.2兩組患者膝關節功能恢復效果比較
經隨訪，A組和B組患者的膝關節恢復優良率分別為95.0%和90.0%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.360，P=0.548>0.05）。見表2。
3 討論
隨著現代觀念的轉變，老年人的社會活動不斷增加，其發生股骨髁骨上骨折的機率也越來越高，特別是在老年患者各項身體機能不斷退化，慢性基礎性疾病以及骨質疏松等發生率升高的情況下，其治療的難度和復雜性也相應提高[4-6]。
本文比較了兩種內固定治療老年股骨髁骨上骨折的臨床效果，結果可見在切口長度和術中出血量的比較方面A組優于B組的情況，而在手術時間的比較方面B組短于A組。兩組患者的膝關節恢復優良率分別為95.0%和90.0%，差異無統計學意義（P>0.05），提示二者均是治療老年股骨髁骨上骨折的有效方法。這與蔣守海等[6]的研究結果基本一致，其還對兩組患者的術后不良反應發生情況進行了記錄和比較，發現采用逆行交鎖髓內釘內固定治療的患者術后存在生肢體短縮、骨折端成角的情況，采用股骨遠端鎖定鋼板內固定治療的患者則容易出現輕度膝外翻，但都不十分嚴重，不會對患者的恢復造成過大的影響，也均無感染、內固定斷裂以及骨不連現象出現，提示兩種治療方法均具有較好的安全性。
采用逆行交鎖髓內釘治療過程中由于手術切口更小、術中出血量少的優點可以提高老年患者的耐受性，適用范圍更廣，同時，其固定的穩定性強、符合微創治療原則，更有利于骨折的愈合和早期膝關節功能康復；另一方面，交鎖髓內釘固定治療屬于髓內中心固定，有效避免了偏心固定的彎曲應力對骨骼造成的生物力學干擾，降低了膝關節內外翻畸形的發生率[5-7]；而固定允許骨折端間的微運動，則可以通過生理應力的產生刺激骨痂的生長，為骨折愈合提供有利條件；但在術中鎖定螺釘放置時，其可能存在一定的困難，需不斷進行調整，手術時間更長，增加了切口暴露的時間和術后感染的發生風險。而采用股骨遠端鎖定鋼板內固定則具有操作相對簡便、手術時間短的優點，這是由于鎖定鋼板在形狀設計上與患者的股骨遠端解剖輪廓基本一致，更有利于安裝[8-10]；同時，由于術中無需對骨膜進行大范圍的剝離，鋼板與骨骼之間無需緊密貼合，一方面能夠改變傳統接骨板與骨骼之間以摩擦力為基礎的傳統固定模式，另一方面能夠對患者的骨、骨膜血運進行充分保護，與BO原則相符；通過骨骼、鋼板、螺釘的一體化固定，可以實現骨折處的有效、穩固內固定，更利于患者在術后早期實施功能鍛煉[11，12]。
需要注意的一點是，采用股骨遠端鎖定鋼板內固定治療因鋼板與螺釘的緊密結合，對于合并骨質疏松的患者有良好的效果，不會出現螺釘松動、退出等的現象，特別是隨著年齡的增加，激素水平的變化，骨質疏松的發生率越來越高，其在老年股骨髁骨上骨折患者的治療中有更大的優勢，但也存在切口大、對患者的損傷程度更重的缺點[13-15]。研究中還對逆行交鎖髓內釘內固定治療股骨髁上骨折的切口入路進行了改良，將既往膝關節前外側切口入路改為大腿下段前外側與膝關節前內側兩個切口入路，避免了傳統入路需要切開股外側肌腱、創傷過大的缺陷，而且降低了對膝關節穩定性的干擾，術野更加清晰，利于手術操作的進行和手術時間的縮短。
總之，通過逆行交鎖髓內釘和股骨遠端鎖定鋼板內固定治療老年股骨髁上骨折均能獲得比較理想的治療效果，有利于患者的膝關節功能恢復，二者各有優缺點，可在具體治療過程中根據患者的實際情況選擇合適的治療方法。
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【關鍵詞】前臂雙骨干骨折；大年齡兒童；彈性髓內釘
作者單位：450053鄭州市兒童醫院骨科手術治療大年齡兒童(>9歲)前臂雙骨干骨折是必須的，但方法的選擇頗有爭議，本文旨在比較切開復位鋼板內固定與閉合復位彈性髓內釘固定治療大年齡兒童(9~16歲)前臂雙骨干骨折的療效。
1資料與方法
1.1一般資料病例納入標準：①新鮮骨折閉合復位后骨折成角大于10°或大于30°的畸形愈合骨折。②尺橈骨中段骨干開放性骨折。排除標準如下：單骨固定的或鋼板和彈性髓內針混合固定的，合并其他骨折的(如蓋氏、孟氏、橈骨近端)，病理性骨折的。收集我院2000~2010年通過鋼板內固定或彈性髓內針固定治療前臂雙骨干骨折病例，符合條件且資料完整的病例共35例，平均年齡13.2歲(9~16歲)，彈性髓內釘組21例，切開復位鋼板螺釘固定組14例。
1.2方法分析所有入選病例的資料，包括：受傷時年齡、性別、損傷機制、固定方式、內固定取出時間、骨折類型(開放骨折采用Gustillo-Anderson1分型)，并發癥。手術時間、止血帶時間、失血量及術中并發癥。回顧術前、術中及術后隨訪時前臂正側位X線片。測量骨折處成角大小。平均隨訪1.3年(7個月至1.5年)。手術均由操作熟練經驗豐富的醫生完成。
所有患者均至少隨訪至骨折愈合后內固定取出。“骨折愈合”標準為骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；超過3個月為“延遲愈合”，超過6個月為“不愈合”。遠期并發癥包括嚴重并發癥(遺留后遺癥或需二次手術處理)與輕微并發癥(僅需簡單處理)。
末次隨訪時評估患側前臂活動(與健側對比)，包括前臂旋前旋后及肘腕關節屈伸活動。根據Price分級系統2，前臂旋轉活動受限超過10°即被認為是旋轉活動丟失。
1.3統計學方法采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料比較應用t檢驗，并發癥發生情況比較采用Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1一般情況髓內釘固定組(21例)：男14例，女7例；右11例，左10例；鋼板螺釘固定組(14例)：11男，3女；右7例，左7例；受傷時平均年齡鋼板螺釘固定組(14.4;10.9~16歲)與彈性髓內針組(12.5;9~14.6歲)差異有統計學意義。髓內釘固定組有13例在閉合復位下性彈性髓內針固定，8例輔助小切口下彈性髓內針固定。
圖11例12歲男孩雙前臂骨干骨折術前X線片(a)，彈性髓內針內定術后X線片(b)，8月后內固定取出后X線片(c)
2.2骨折AO分型彈性髓內釘組沒有復雜性骨折，19例為22-A3.2，2例為22-B3.1；鋼板螺釘內固定只有1例復雜性骨折為22-C1.3(10例為22-A3.1；2例為22-B3.2；1例為22-B3.1)；彈性髓內針組有2例開放性骨折，鋼板內固定組有5例開放性骨折，兩組在性別、傷時年齡及骨折類型上差異無統計學意義。傷后時間鋼板組顯著高于髓內釘組(P
2.3療效兩組在術后3月(P=0.705)與6月(P=1.00)時評價骨折愈合情況差異無統計學意義。最后一次隨訪時兩組在前臂旋前旋后活動丟失上并無差異。
2.4并發癥彈性髓內針組4例發生嚴重并發癥(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例骨筋膜室綜合征)，8例發生輕微并發癥(4例延遲愈合，3例淺表感染，1例鷹嘴滑囊炎)；鋼板組嚴重并發癥4例(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例鋼板斷裂)，4例發生輕微并發癥(4例延遲愈合)。
3討論
盡管鋼板內固定治療成人前臂骨折已達到大家認可，而在兒童前臂骨折手術方式的選擇上仍然有爭議。治療兒童前臂手術方式有彈性髓內針固定和鋼板螺釘固定兩種。兩者在固定不穩定性骨折方面已經被證明為有效的方法［1］。
彈性髓內針固定于鋼板固定相比有小切口、手術時間短、對骨折部位干擾少的優點［2］。最近Fernandez et al［3］通過對64位兒童(3~14歲)前臂雙骨干骨折的研究，得出彈性髓內針固定有更好的影像學結果，切口美觀，手術時間短等優點。而之前對前臂雙骨干骨折的研究兒童年齡范圍比較廣泛，沒有大于9歲兒童組的針對性研究。國內曾有對大于8歲兒童前臂雙骨干骨折的研究［4］。我們通過對大于9歲兒童前臂雙骨干骨折的研究得出與之相似的結論，髓內針組手術時間和止血帶應用時間明顯縮短。
有學者［5］認為鋼板內固定有利于橈骨弓的恢復，從而不影響前臂的旋轉功能，但我們通過對大于9歲兒童前臂雙骨干骨折中橈骨弓幅度與縱向長度百分比的研究，發現彈性髓內針固定和鋼板內固定都能有效恢復橈骨弓，對前臂旋轉功能的影響，兩者差異無統計學意義。
Schemitsch與Richards［6］等提出的橈骨殘余畸形與前臂旋轉功能丟失有相關性，這在我們的研究中沒能得出同樣結論。而事實上，即使鋼板內固定能恢復橈骨弓，仍有大量的病例出現旋轉功能受限。但我們也不得不認識到這也許與本研究的樣本小有關。而對兩者之間是否有相關性，可以同過一個大樣本前瞻性研究，來妥善解決。
兒童前臂骨折愈合并發癥在以前的研究中被證明是罕見的。Ortega et al［7］在對16例年齡不超過13歲的前臂雙骨干骨折的研究中沒有任何延遲愈合或不愈合。此外有學者［8］通過對26例4~16歲前臂骨折研究發現無論使用IM治療還是鋼板螺釘固定，平均愈合時間相同，為3.5 月。同樣我們在對年齡大于9歲前臂雙骨干骨折患兒的研究中，發現術后3月和6月的骨折愈合沒有顯著性差異，所有延遲性愈合的都在6月內愈合。在彈性髓內針釘組1例尺骨骨不連的，沒有進行進一步治療，在術后7月是自然愈合。在鋼板內固定組，1例骨不連是尺骨楔形骨折，再次行鋼板內固定于術后8周愈合，在14個月隨訪時前臂活動完全恢復。
手術治療前臂雙骨折，與傳統的閉合復位石膏夾板固定治療相比具有更多的并發癥。盡管彈性釘組總的并發癥發生率高于鋼板組，但是，彈性釘組的并發癥常較輕微［9］。我們的研究也得出同樣的結論。輕微并發癥的出現提醒我們要銳性截斷針尾，針尾突出骨皮質約0.3~0.5 cm。術后1年手術取出內固定，如果出現皮膚激惹，要盡早取出內固定。
相對以往對廣泛年齡范圍患兒研究，我們的研究表明，對于大于9歲患兒，彈性髓內針組與鋼板內固定組具有有相同療效。由于是回顧性研究，無法控制患兒年齡，我們研究的缺點在于兩組年齡有差異，彈性髓內針組的平均年齡要比鋼板內固定組小1.9歲。
總之，我們認為，閉合復位彈性髓內釘固定對于大年齡兒童(9~16歲)的前臂骨干雙骨折同樣為一安全有效的治療方法，具有切口小，手術時間短等優點。
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