時間：2022-03-23 18:50:41
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1.1中醫辨證治療方法中醫辨證治療講究辨證分析病癥，根據具體病理變化輔以藥物治療。大致分為五型：濕熱交阻型、熱毒蘊結型、肝郁氣滯型、肝腎陰虛型、脾胃失和型。（1）濕熱交阻型：臨床表現為面黃如橘、面垢厚重,舌偏紅、舌苔黃膩、納差、乏力等，治療方法以解毒退黃、清熱利濕為主。可采用茵陳、黃枝子、虎杖、藿香、郁金、海金沙、厚樸、車前仁煎服，并根據病情變化適當增減藥量。（2）熱毒蘊結型：臨床常見口干苦、面黃、尿黃、脘痞泛惡、乏力病急。治療方法以化濁開竅、清熱解毒為主。可采用黃梔子、茵陳、大黃、犀角、黃芩、銀花、連翹、郁金、菖蒲、紫草、板蘭根、玄參、生地、膽草煎服治療。（3）肝郁氣滯型：臨床常見口苦惡心、食欲不振、情緒抑郁、胸悶不舒、頭暈目眩。治療方法以和胃理氣、疏肝解郁為主。可采用白芍、柴胡、丹參、枳殼、郁金、炒香附、甘草、茯苓煎湯服用。（4）肝腎陰虛型：臨床常見腰膝酸軟、手足心熱、口干耳鳴、肝區隱痛、舌紅少苔、兩目干澀。治療方法以養肝滋腎、養陰為主。可采用明沙參、當歸、生地、金鈴子、枸杞子、麥冬、丹參、淮藥、白芍、谷芽煎服，適病情發展增減藥量。（5）脾胃失和型：臨床常見食欲不振、大便稀溏、食谷不化、喜暖畏寒、腰膝冷痛，嚴重者下肢浮腫、舌胖質淡。治療方法以調肝和胃、健脾益氣為主。可采用木香、砂仁、茯苓、雞內金、麥芽、泡參、白術、丹參、甘草煎湯服用。
1.2療效標準根據衛生部頒布的有關病毒性肝炎臨床診斷標準將治療效果分為顯效、有效、無效三個標準。顯效：患者臨床癥狀明顯改善，患者食欲好轉、肝區痛感明顯減輕、肝臟功能基本恢復正常；有效：患者臨床癥狀明顯減輕，肝脾癥狀穩定無惡化，肝區無明顯壓痛；無效：患者臨床癥狀無明顯改善，肝臟功能無任何好轉。
1.3統計學處理所有患者數據資料均采用統計學軟件SPSS19.0進行統計學處理分析，所有計數資料采用t檢驗，計量資料采用x2檢驗。總有效率（%）=（顯效例數+有效例數）/總例數x100%。
2結果
經中醫辨證治療后，56例患者中顯效患者26例，有效11例，無效患者19例，總有效率為66.07%，治療過程中患者均未出現明顯不良反應。
3討論
中醫理論認為病毒性肝炎主要病灶在脾胃，病灶累及肝膽。病毒性病灶發病主要由于體內濕熱郁結，又外感病邪發生肝膽濕熱阻滯、膽液運行紊亂，滲入血液引起皮膚黃疸。又因熱毒蘊結、陽氣失運、氣血受阻，導致患者氣滯血虛，中醫治療從祛濕利尿治療為主。西醫認為病毒性肝炎主要病變部位在肝，而中醫認為病變部位主要在脾胃，但兩者理論并無出入，中醫學所述五臟是功能性概括，并沒有指具體臟器，中醫病理中所講的脾臟發揮運用主升清、主運化、主統血的作用與西醫中肝、膽、胃的作用相同。另外，治療病毒性肝炎除藥物治療外還需再飲食和休息上多加注意。
根據胃潰瘍的發病過程控制相關藥物進行治療。采用抗酸性的藥物，采用細胞內部的受體劑、粘膜的保護成分以及幽門螺桿菌的消除劑和抗生素完成相關藥物的治療過程控制。抗酸劑有碳酸氫鈉和氫氧化鋁，主要的復方劑是胃舒樂、胃康等等，這類藥物可以有效的緩解相關治療過程。阻斷劑H2包括甲氰咪胍、法莫替丁和呋喃硝胺，這些藥物都是通過對細胞壁的阻礙過程完成胃酸分泌的控制，從而保證有效的防止胃酸過多造成胃部不適。法莫替丁服用八周后逐步完成治愈效率的90%以上。胃黏素受體阻斷劑可以一直胃部的細胞壁的胃酸受體控制，完善綜合性胃酸分泌的有效愈合效果。
2胃部的粘膜保護劑控制
通過增加胃黏膜內部的藥劑使用可以加深胃部的粘膜厚度，對胃部十二指腸粘膜起到有效的控制和保護作用。表面制劑是采用硫酸化的蔗糖堿性鋁鹽，保證水內釋放過程控制。分別采用胃蛋白酶和胃酸的綜合作用實現胃酸內部環境負電顆粒的控制，形成一種較為豐富的粘糊狀物質，這種物質可以有效的形成一個內部的保護屏障。De-Nol是一種膠質枸櫞酸鉍鹽，具有與硫糖鋁類的物質同樣的剎菌劑，可以保護增胃部粘膜的有效控制過程[2]。
3抗幽門螺桿菌類型的藥物控制
伴隨著胃炎、胃十二指腸的感染問題的嚴重控制，HP感染情況收到威脅，完善胃炎和胃潰瘍的有效治療過程控制，降低整體發病率，采用膠態果膠鉍類藥物，四環素或阿莫西林可以完成有效的治療過程，采用甲硝唑，一天三次給藥，連續兩周服藥，可以有效的清除80%～90%的幽門螺桿菌。另外，對于胃潰瘍的相關藥物治療還有抗生長抑制素八肽，可以有效的改善綜合性的消化系統的分泌過程控制，逐步的改善胃潰瘍的內部出血和病變，從而有效的控制病情的發展過程。
4胃潰瘍的維護治療過程控制
教學效果評價分為客觀成績測試和主觀自我評估2種方式。客觀成績測試主要是學生在腎病科實習結束時的出科考試，包括理論測試和綜合能力測評，其中理論測試成績和綜合能力測評各50分。主觀自我評估以自制問卷的形式對3個班的教學成果進行隨機調查，對學生學習興趣、課堂知識的掌握程度和理解力、臨床動手能力等方面進行調查。
2統計學方法
使用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用非配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗（χ2）。P<0.05為差異有顯著性。
3結果
（1）3組學生對不同教學模式教學效果的反饋見表1。通過調查，發現3種不同教學模式的學習中，以CBL、PBL模式帶教的學生學習氛圍濃厚，學生學習興趣高漲，對知識掌握能力和理解能力、臨床動手能力等方面均有較大程度提高；與PBL相比，CBL在臨床動手能力、文獻查閱及處理、分析能力等方面提高略為占優。（2）3組學生的客觀成績測試見表2。與LBL組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。從表2結果可見：理論考試方面，CBL、PBL均明顯優于LBL組，P＜0.05，PBL組略優于CBL組；在技能考核方面，CBL、PBL組均顯著優于LBL組，P＜0.01，而CBL組又略優于PBL組。
4討論
LBL教學法特點[1]是以教師課堂授課為主，以教材為中心，全面、系統地講解理論知識。其優點在于系統性強，傳授信息量大；而缺點則是學習者較被動，理論與實際聯系不夠密切。以問題為基礎的教學模式（problem-basedlearning，PBL），以問題為導向，以學生為主體，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法顛覆了傳統的醫學教育方式，創立以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式的學習模式，在教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例進行問題研究。
有學者[2]認為，強調把學習設置到復雜的有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題從而學習到隱含在問題背后的科學知識，培養了學生解決問題和自主學習的能力。PBL可促進醫學生的實用性及創造性思維，但由于過分強調學生在教學實際中的完全主導作用，極大弱化了教師的介入和引導功能，導致學生準備相關案例討論時靶向性不強，往往易出現在耗費大量時間后學習效果并不明顯的現象，在一定程度上限制了PBL教學法的應用及推廣。基于此，一種在PBL基礎上改良的教學模式CBL教學法日益受到重視和應用。CBL主要核心是以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導。通過事先準備的教學相關案例，引導學生探索、發現和解決問題，從而使學生的學習興趣不斷得到強化，獨立探索能力得到極為有效的培養和鍛煉。在學習過程中，教師可通過具體案例或程序設定，誘導學生進行相關的探索和學習。通常情況下，教師可以在課前提供相關的病例閱讀材料，繼而輔助學生討論病例，在課堂中解決關于病例的所有問題。有學者[3]研究發現，CBL教學模式既沿襲了PBL教育模式培養學生思考、解決問題的能力，又避免了其耗時多、解決問題不集中等弊端。但在醫學教學實踐中，也發現當面對大量無法通過自學完成的病例分析，學生會產生一種浮躁心理。同時，由于討論時間短，學生難以清晰表達出這類問題分析與討論的結果。
筆者在臨床帶教中體會到，以CBL教學為例，基本的教學流程主要包括：選擇病例分組進行病例分析確定學習目標新的學習發現組員之間充分交流達成學習共識與臨床實踐有機結合。例如，在運用CBL教學法講授中醫“水腫病”時，事先需要在病房選擇一個典型的腎病綜合癥案例，并帶領學生對病患者進行詳細的病史詢問和體檢驗查，同時描述此類患者具有如顏面眼瞼四肢浮腫、腹水、胸水等水腫特征，讓學生事先對該病有較為深刻的直觀印象；之后讓管床學生進行病例表述，教師對不足及錯誤之處隨時補充和糾正，并提出需要解決的核心問題，如腎病綜合征的典型臨床表現、診斷標準、常規治療，中醫“水腫病”之陰、陽水鑒別診斷、分型證治等；最后進行小組討論，各組成員對所收集的相關信息進行充分的交流和分析，并要求組長匯總，提出相應的中、西醫診治計劃。在討論過程中，帶教老師需要較好地控制課堂時間和及時糾正錯誤，對病例要進行總結性發言，其間可借助多媒體、典型圖片等現代教學手段，以利于學生對相關的知識點更好地理解和掌握，最后提出針對該案例學習的重點和難點。教師應在討論結束時，對各小組的表現、學生們分析和解決問題能力、優點及不足等進行扼要的總結和評價，以激勵學生增強學習的積極性和主動性，以期在臨床實習中盡可能較為全面、深入地掌握腎病科相關知識和技能。
在調查中筆者發現，大部分學生對PBL、CBL教學模式持歡迎態度，認為這2種教學模式能夠很快讓學生進入學習狀態，對新知識的接受和理解能力、臨床動手能力等方面有很大提高。在臨床實習帶教中，教師將PBL和CBL引入教學活動，通過準備案例、鼓勵學生獨立探索和分析、教師的講解討論和總結，最終引導學生將課堂所學到的知識運用到臨床實踐，不僅加深了對腎科疾病的理解與認識，活躍了學習氣氛，還十分有效地縮短了課堂學習與臨床實踐的差距，完成了從理論知識到臨床實踐的轉化，有利于臨床整體思維的培養。相應的考核成績也顯示，CBL和PBL教學效果明顯優于LBL教學模式，尤其在運用書本知識解決臨床實際問題及培養臨床思維等方面有著非常突出的優勢。
(一)教學方法。對照組學生采用傳統教學法。實驗組學生理論課采取任務驅動教學法、案例教學法、啟發式教學法相結合;實訓課采取情景模擬教學法。具體如下:1.任務驅動教學法。共分為6個步驟:明確任務－制定工作計劃－解決方案－工作實施－檢查控制－評價反饋。如:以“消化性潰瘍”為例，結合臨床實際工作將教學目標確定為:了解消化性潰瘍的發病機制，掌握其臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療原則，教師在授課過程中可采用多媒體動畫演示等方法輔助。理論知識的講解完成后，制定完成初、中、高級任務目標的標準，教師和學生共同對教學效果進行評價反饋。該方法有利于促進學生基礎理論知識的掌握。2.案例教學法。在學生掌握基本的理論知識后，精選典型臨床病例導入，按照教學大綱要求，結合臨床實際工作，提出需要解決的問題。讓學生分析、思考、討論后發言。教師根據學生發言，有針對性地講解，拓寬學生解決問題的思路。通過對病例的深入分析，引出理論內涵，將理論知識與解決實際問題結合起來，提高學生利用綜合知識分析問題和解決問題的能力。3.啟發式教學法。在理論教學過程中，教師要善于把握學生原有的認知結構，分析學生原有的認知結構向新的認知結構轉化的過程。教師提出問題后，通過語言、表情、動作、實物、圖片等啟發學生思考，引導學生利用圖書、網絡查閱資料，提出個人見解，小組討論后確定答案。這種教學方法有助于培養學生良好的學習方法和學習習慣，培養其終身學習的能力。4.情景模擬教學法。在完成理論教學之后，教師根據教學內容結合臨床實際創設具有代表性的情景案例，運用簡易標準化病人設置情景，將病案教給學生后，讓學生自由組合扮演醫生、患者、家屬等，在模擬病房模擬入院經過，包括模擬病史采集、體格檢查、輔助檢查、小組討論后作出診斷及鑒別診斷、治療、健康指導等，根據病情變化作出現場處理。采用學生互評、教師點評相結合的方式對該模擬過程進行評價，指出存在的問題。培養學生綜合運用知識、團體協作以及醫患溝通的能力。
(二)考核評價。以綜合評價學生的綜合技能和職業素養為目標制定考核方案，考核內容與基層醫療單位臨床實際工作接軌，采用多元化的考核評價方法:理論考試、技能考試、臨床綜合病例分析相結合。理論考試和病例分析由教研室統一命題，學生分組抽簽進行技能考試。理論考試、技能考試、病例分析滿分均為100分。(四)數據處理。采用SPSS10．0統計軟件進行統計學分析，兩兩比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
二、研究結果
兩組學生考核評價結果見表1，為有統計學意義。結果如表1所示，與對照組學生相比，實驗組學生的理論考試、技能考試、病例分析成績均有顯著提高，兩組學生的成績差異具有統計學意義。說明基于工作過程的內科學改革，將知識、技能、綜合職業素質、服務理念貫穿于日常教學內容，提高學生的能力和素質，明顯提高教學效果。
三、討論
本研究顯示，基于工作過程的高職臨床醫學專業內科學課程改革，將知識、技能及綜合職業素質教育貫穿于教學內容中，循序漸進地提高學生的能力和素質，培養學生良好的職業態度和行為規范，可全面提高內科學教學質量，提升畢業生綜合素質。基于工作過程的課程改革，不是教師告訴學生應該怎么做，而是學生主動參與的學習過程，教師引導學生主動發現問題、積極思考、動腦分析、動手操作、相互配合，充分激發了學生的求知欲望，培養其創新意識，多數學生能夠主動參與教學過程，在“做中學”、“學中做”，綜合能力得到全面提升。
1．1實施方法2組理論授課教學內容相同。本研究在2個班中醫內科學臨床見習中實施。
1．1．1試驗組實施以病例為引導的教學方法。首先，按照中醫內科學見習教學大綱的要求，以常見病、多發病的患者為主，帶教老師帶領學生接觸患者，一般以新入院的患者為好。第1次接觸患者時，通常以1個學生為主向患者及其親屬詢問有關病史，然后由小組其他成員補充詢問。接著由同一個學生或另一個學生進行望、聞、問、切四診查體，并將檢查結果向全組匯報。如果學生問診或查體有遺漏或錯誤時，可以相互指正和補充，直到全組學生認為無遺漏和錯誤為止，必要時帶教老師亦可進行適當的提示和補充。其次，接觸患者后帶教老師應立即組織學生進行第1次小組討論，讓主詢問病史的見習生進行匯報、歸納和分析患者的病史和臨床特點，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據，擬訂進一步的診療方案，然后再由其他學生進行質疑并提供新的意見。如果學生在討論中發現自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，可由學生自行提出解決的辦法。若確實存在某些遺漏和錯誤而學生沒有及時發現時，帶教老師應適當提示學生并提供必要的講解，幫助學生想辦法補充遺漏，糾正查體錯誤。在此過程中，帶教老師應鼓勵學生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關的問題。老師可暫時不直接解答這些問題，可將這些問題歸納、總結為一個個具體的問題，按學生興趣分配給每個學生，作為學生自學的內容，要求他們應用各種資源(包括教科書、雜志、網絡、圖譜等資料)尋找這些問題的答案，必要時帶教老師可為學生指出需查閱的相關資料等。再次，在全班討論前，小組中指定一名學生對病例進行追蹤，這名學生利用業余時間向患者的主管醫師詢問患者的病情發展變化、相關輔助檢查結果，必要時在主管醫師帶領下察看患者。每次獲得新的病例資料后，這名學生都要及時地向全體組員匯報。在全班討論前小組長組織全小組的同學對病例進行討論，并將討論結果和診療過程制作成PPT形式，待全班大討論時用。最后，在全班大討論時，帶教老師做主持。各小組先由一名學生用PPT形式向全班同學將本組病例的病史、查體、輔助檢查結果、實際診治過程及其結果進行講述，還可以講述自己的學習心得，本組其他同學可對該同學的發言進行補充和更正，并闡述自己的意見及自學心得(每組10min以內)，然后由帶教老師和其他組的同學圍繞病例提問題，該小組的學生進行解答，最后帶教老師對該病例所涉及的臨床問題進行歸納總結、補充、講解，并對該小組的學習過程進行點評。逐個小組依次進行。
1．1．2對照組采用傳統的中醫內科學見習帶教方法。
1．2效果評價學期末對學生發放調查問卷，結合臨床技能考核成績、中醫內科學綜合筆試考試成績得出結論。
1．3統計學方法應用SPSS13．0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用秩和檢驗。
2結果
2．12種教學方法臨床技能考核成績效果比較中醫內科學臨床技能考核成績總分30分，“優”為27分及以上，“良”為22分及以上至27分(不含27分)，“中差”為22分以下。考核成績效果比較見表1。由表1可見，2組中醫內科學臨床技能考核成績效果比較差異有統計學意義(P＜0．05)，試驗組優于對照組。
2．2對2種教學方法的主觀評價分析2011—2012學年、2012—2013學年共發放調查問卷196份，收回有效問卷194份，分別從學習主動性、積極性，是否開闊思路，能否培養自覺學習能力，能否提高互助溝通能力，能否對基礎知識起到復習作用，能否鍛煉對疾病判斷力和對資料的分析能力，語言表達能力，能否享受學習興趣等8個方面進行調查。2組調查問卷A+B選項(A選項為有明顯作用，B選項為有作用)結果比較見表2。
2．32種教學方法綜合考試筆試成績效果的比較中醫內科學卷面成績滿分70分，“優”為63分及以上，“良”為52分及以上至63分(不含63分)，中差為52分以下。筆試成績效果比較見表3。由表3可見，2組綜合筆試考試成績效果比較差異有統計學意義(P＜0．01)，試驗組明顯優于對照組。
3討論
以上研究結果表明，以病例引導的教學模式具有以下優點:①有助于學生掌握基礎理論;②提高學生中醫內科臨床思維和診治的能力;③激發學生的學習興趣，拓寬知識面;④對全面提高中醫內科學教學質量、培養優秀的新型醫學人才有著重要意義。以問題為基礎、以病例為引導的教學方法已經成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式。該模式是教師引導下的以學生為中心的教學方式，強調把學生設置于復雜的、有意義的問題情境，通過合作解決問題來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力，激發學生學習的積極性和主動性，為提高教學質量，改善教學方法提供新的依據。新的教學法在中醫內科學臨床見習教學過程的實施中，同學們的學習主動性、積極性得到了充分的調動，開闊了思路，在學習過程中享受到了學習和教學的樂趣，整個課堂氣氛活躍，通過深入的學習，擴大了知識面，利于臨床思維能力的培養，由此可看出與傳統教學模式相比，以問題為基礎、以病例為引導的教學方法效果更佳。
為提高教學質量和效果，本課程組根據課程內容和學生特點，從實際出發，篩選改造與優化組合各種教法，提高教學效果。在教學過程中，培養學生分析問題、解決問題的能力。基于國家執業醫師考試和臨床崗位需求，根據不同的教學內容采用恰當靈活的教學方法，例如：（1）案例教學法，例如講解有關“牙髓炎”內容時，學生分組討論病例資料，教師到各小組參與討論，主要是引導學生思維方向。學生能夠在以病例為載體、以問題為引導的模式下，全面掌握本章節所涉及的重點內容，提高對復雜病例的分析及處理能力。實現各內容之間的相互貫通。（2）角色扮演是通過患者和醫生互換角色，演繹患者診療過程。在學習“口腔檢查”實訓課時，一組學生充當患者，一組學生充當醫生，在帶教老師的指導下進行練習，培養了學生為患者服務的意識及醫生的責任感，形成良好的職業道德，還有助于增強醫患溝通能力。無論采取何種教學方法，應根據不同的教學內容采用恰當的教學方法，以利于提高學生通過國家執業醫師考試的通過率，改善口腔內科學教學效果。
2加強多層次和多學科的融合
在以往的教學過程中，課堂教學主要是按照齲病、牙髓病、牙周病、粘膜病來進行授課的，這種教學方式與口腔其他學科之間缺少貫通，導致綜合分析問題和解決問題的能力較差。因此，應加深與其他學科的貫通。例如“牙痛”的患者，要培養學生分析引起牙痛的原因，可以是口腔修復科、口腔頜面外科等引起，因此要充分論證各種學科的特點，做出明確的診斷。例如講解“開髓術”，應該與口腔解剖生理學聯系牙髓腔的特點。這樣才能更好的理解知識。
3改革效果
通過對2011、2012級口腔醫學專業學生在實習階段的評價，發現學生在臨床實習過程中對，可以完成一些新技術的基本操作，通過開展綜合病例分析，學生綜合分析問題和解決問題的能力得到了極大的提高。本研究設計的綜合病例全部來自臨床病例，參考國家執業醫師考試要求對病例設計的各種問題，使學生對于臨床常見疾病都能做出正確和全面的診斷與治療設計，充分表明學生分析和解決實際臨床問題的能力得到極大的提高。得到了教學醫院的一致好評。
4討論
為適應新時期經濟社會的發展、醫學模式的轉變以及醫藥衛生體制的改革，優化醫藥衛生人才的知識結構，將新知識和新技術納入考核范疇。國家醫學考試中心多次組織專家進行專題討論，修訂考試大綱，能較全面地反映考生的實踐能力和臨床判斷能力，在實施中，執業醫師考試與教學工作之間的關系一直是臨床醫療與教學工作的重要研究方向，針對這些內容，許多學者進行研究，劉禮斌在系統分析口腔內科教學與國家執業醫師考試間存在的問題后，對口腔內科學教學的改革主要有：培養高素質的教師隊伍，扎實講授理論教學，建設完善題庫，加強臨床技能培養以及醫德醫風教育等內容。
1內科學臨床教學現有模式存在的問題
1．1臨床教學模式局限性
1992年世界衛生組織衛生人力開發教育處Bo－elen博士提出了“五星級醫生”［2］的概念，1999年制定的本科醫學教育“全球醫學教育最低基本要求”［3］，均確定醫生不只是診療疾病，更應承擔健康教育的任務，主動、有效地增強群體的健康保護意識，能參與社區保健決策，平衡與協調個人、社區和社會對衛生保健的需求。21世紀醫學教育專家委員會于2010年12月在《柳葉刀》雜志提出未來的醫學教育要求［4］，所有醫學衛生人才都應掌握運用知識、批判性思維和注重倫理行為的能力。對于醫學生而言，既要培養其專業的醫學知識和臨床操作技能以及一定的實踐能力，還需培養為患者和人群服務、與人溝通、關懷他人和管理疾病的能力。一直以來，醫學教育的著眼點放在疾病診治方面，因此，傳統的完全依賴教學醫院的臨床實踐教學方式，注重基本理論、基本知識和床邊診療技術的訓練，為醫學生提供了理論與臨床實踐相結合的學習場所，其作用是不用置疑的。但是，這種模式容易忽略對醫學生臨床職業勝任力的培養，尤其是社區保健能力、意識及慢性病管理能力的培養，社區實踐教學幾乎為零，使醫學生自我保健、家庭保健和社區保健方面了解甚少，醫學生多數缺乏公共衛生觀念，缺乏預防為主和群體觀念。隨著醫學模式轉變和現代社會對臨床醫生要求的轉變，暴露出傳統的臨床教學模式的局限性。
1．2臨床教學資源局限性
師資力量不足。教學醫院臨床教師在醫院中不僅是一名教師，更是一名醫務工作者，并且需要完成科研任務，當前醫患關系緊張、醫療糾紛屢屢發生、醫鬧現象不斷涌現，致使醫務人員面臨的壓力和風險越來越大，如何在完成繁忙醫療及科研工作的同時，高質量地完成臨床教學任務并不是每一位臨床教師都可以做到的。目前，我國大多數教學醫院臨床教師接受的均是傳統的教學模式，關于社區保健及慢性病管理方面的教學意識不強，使得內科學現行臨床教學關注的重點仍為實踐技能學習，例如：病歷規范化書寫、體格檢查、病歷匯報、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每個醫學生必須掌握的基本功訓練。醫患溝通能力以及相關的法律法規學習通常停留在理論授課及學生在臨床學習過程中觀摩感悟，關于社區保健、慢性病管理能力及群體健康保護意識的培養幾乎為零。教學病種不足。教學醫院每天面臨大量從各基層轉診的危急重癥患者，醫學生從急性病診治中獲得的知識、技能和態度并不完全適用于慢性病的評估和管理，這個矛盾隨著醫學生進入社區醫療機構工作而凸顯出來。處理急、慢性病的策略完全不同，比如對于急性疾病強調的是病人的疾病及其對疾病的診斷和治療。相比較而言，對于慢性病則更加強調患病的人和對病人的評估與管理，評估是一個比診斷含義更寬廣的概念，包含了對病人的生理、心理、社會以及構成健康危害狀態的其他因素的綜合評價。
2社區實踐教學融合內科學臨床教學模式的必要性
社區醫學是確認和解決有關社區群眾健康問題的一門科學，是以人為中心、家庭為單位、社區為基礎、預防為導向服務的學科，是以社區為立足點，關注常見病、多發病，應用人類學、流行病學、社會學等多學科的方法和技術，以達到預防疾病，促進健康的目的。
2．1社區實踐教學補充內科臨床教學資源不足
社區醫院與教學醫院的服務目標、對象、診斷依據、治療措施及預后評估均不相同。社區醫院更多接觸常見病、多發病，更多依賴臨床癥狀、體征、體格檢查作出診斷、鑒別診斷，對常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識要求較高；對慢性疾病的管理、預防有更多經驗，可使學生樹立預防為主的思想和大衛生觀念，為將來在專科醫療實踐過程中開展全科醫療協調打好知識、能力、素質基礎；社區醫院的危重癥患者相對較少，醫患關系比較融洽，患者往往樂于配合教學工作，學生可以獲得很多親自動手實踐的機會，其實習效果遠非模擬人和標準化病人所能達到。
2．2促使醫學生綜合能力提高
臨床教學需全方位接觸臨床，早起臨床教學階段以社區醫院為主，教學醫院補充，進行問診、體格檢查、醫患溝通和交流技巧等訓練。結合社區病例、病種特點，將內科學中部分常見病、老年病、慢性病以及惡性腫瘤等病例的學習及管理放到社區進行；而對內科學中的危重、急癥病的診療常規以及醫院醫療常規、日常工作常規等技能的掌握、熟悉和了解安排在教學醫院進行。目前，我國多所醫學院校嘗試社區醫學教育與教學醫院相結合［5－6］，我國醫科大學醫學本科生實行2周社區實習，90％以上的學生認為實習有助于了解我國社區衛生服務和全科醫學發展的現狀，有助于增強對慢性病和三級預防觀念的理解，有助于培養醫患溝通能力、團隊協作能力、健康宣教能力和動手操作能力。社區醫院與教學醫院、臨床技能培訓中心強化訓練相結合的臨床實踐教學模式可使臨床理論與臨床實踐有機結合，既有利于訓練臨床思維及技能，也有利于提高溝通技能、信息獲取與管理能力、職業態度與法規知識、危急重癥病人的確認和救治等方面的能力，成為合格的醫學人才。
3社區醫院與教學醫院相融合的臨床教學模式的實踐
從2009年9月起，武漢大學醫學院與美國芝加哥大學醫學院合作進行的醫學教學改革，對新入校的臨床醫學專業本科生實行臨床病理生理及治療（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教學模式，理論學習階段結束后，總結發現學生綜合素質明顯提高。目前這些學生已進入臨床學習階段，作者借助教學改革的契機，結合本院具體情況，探索了構建社區醫院與教學醫院相結合的臨床教學模式。
3．1建立社區實踐教學基地，培養基地骨干教師
采用衛生主管部門與教研室推薦相結合的方式確定了7個社區實踐教學基地，并組織教學基地的主管領導、教學秘書、骨干師資進行培訓，培訓內容包括教學基地管理制度、本科生實習管理制度、全科醫學教育現狀、社區師資培養、社區基地建設、全科社區師資應具備的基本素質和能力等內容。學校根據社區實踐教學基地的規模和師資情況，在每個教學基地安排5－15名學生。
3．2制定教學計劃及考核方式
將社區實習作為畢業實習的部分內容，每名學生到社區醫院實習2周，根據臨床基礎技能（問診、體格檢查）、臨床資料分析能力、臨床溝通能力、實際解決問題能力、臨床科研能力五方面制定教學內容。根據教學內容制定考核方式，開放式考核方式為主，采用現場考察、調查報告、臨床資料分析、實習體會等方式。帶教教師應熟悉每次實踐的目的、內容，本校教師定期與社區教師聯系，現場共同做好實習的業務指導，檢查并考核學生學習情況，以提高社區實踐的帶教質量。
3．3教學形式多樣性，提高學生積極性
以講座形式開展社區健康教育與衛生宣傳工作，促使學生團隊合作、收集醫學資料及提高表達能力；參與流行病學調查與預防接種工作，學習如何與社區人群進行交往、如何收集調查資料及統計分析調查資料；參與社區常見病、多發病、慢性病的門診及預防保健工作，查閱社區居民健康檔案，居民常見病、多發病、慢性病的門診及預防接種卡片等資料；運用社區醫學理論發現社區居民常見衛生問題，了解社區居民健康狀況及影響因素，應用循證醫學的觀點和方法為社區居民解決衛生問題，提高醫學生作為“醫生”的職業榮譽感。
4結語
1.內科學資源庫模塊構建與初步應用分析
2.中醫內科學開放式教學模式的研究與實踐
3.“內科學”教學方法與手段改革探討
4.小動物內科學綜合設計性實驗教學的探討
5.強化內科學研究生臨床思維能力培養的探討
6.內科學教學中多媒體技術應用的利與弊
7.結合內科學教學實際,培養醫學生醫患溝通能力
8.內科學實習教學中存在的問題與改革
9.PBL教學法在中醫內科學教學中的應用研究
10.提高中醫內科學理論教學質量的探討
11.《中醫內科學》課程教學改革的探索與研究
12.淺談內科學教學方法的應用與體會
13.如何加強實習生中醫內科學臨床思維能力的培養
14.內科學教學中病案教學法和傳統講授法的比較
15.口腔內科學理論實踐一體化教學改革思路探討
16.Blackboard平臺應用于口腔內科學教學中的效果評價
17.PBL教學在中醫內科學課堂教學中的應用
18.對醫學生內科學臨床實習綜合能力量化考核的研究和探討
19.基于臨床案例的PBL教學法在中醫內科學理論教學中的應用
20.內科學專業住院醫師規范化培訓新模式的初步探索
21.案例式教學法在高等中醫藥院校內科學教學中的應用
22.臨床醫學內科學雙語教學調查分析
23.中醫內科學教學中引入現代醫學知識的方式和意義探討
24.PBL教學模式在獸醫內科學實驗教學中的應用和思考
25.改良PBL教學模式在醫學留學生內科學教學中的應用
26.醫學生內科學雙語教學需求調查分析
27.新世紀教材《中醫內科學》“咳嗽”篇歷代文獻引述的相關問題
28.培養創新理念,提高中醫內科學臨床教學質量
29.拋錨式教學法在臨床醫學八年制內科學實踐教學應用初探
30.內科學教學中的“逆向思維”與“橫向”教學法
31.多種教學方法結合在《中醫內科學》教學中應用初探
32.PBL教學法在中醫內科學課堂教學的應用
33.談醫學生如何學好內科學
34.能力本位教學法在中職內科學教學中的應用探討
35.澳大利亞悉尼大學內科學PBL教學模式介紹及借鑒
36.口腔內科學教學改革初探
37.臨床醫學留學生內科學全英教學探討與反思
38.中醫內科學內分泌代謝系統病證臨床教學存在的問題及對策
39.新疆少數民族學生獸醫內科學教學方法探討
40.中醫內科學PBL教學法問題設置初探
41.中醫內科學教學在本科生臨床輪轉實習中的應用
42.淺析如何提高內科學教學藝術
43.師生微信內科學互動平臺在內科學教學中的應用體會
44.內科學雙語教學的思考與改進
45.三年制專科層次臨床醫學專業(全科醫學方向)內科學實踐教學的改革與研究
46.采用多種形式教學 提高學生學習內科學的興趣
47.案例式教學法在獸醫內科學教學中的應用
48.《中醫內科學》中英文教材比較研究
49.中醫內科學癥狀術語規范化研究
50.結合八年制醫學生特點進行內科學見習教學初探
51.心血管內科學專業發展趨勢及設想
52.建立八年制臨床醫學生內科學考核評估指標體系的研究與探討
53.《內科學》教學改革探討
54.規范消化內科學臨床教學查房模式的實踐研究
55.“做樂賽”教學模式在《內科學》教學中的應用
56.內科學考試試卷分析與評價
57.中醫藥高等院校精品課程內科學教學改革的思路與實踐
58.基于中醫思維模式下的中醫內科學教學評價體系的構建
59.論宋金元時期中醫內科學發展特點
60.TBL教學法在心血管內科學教學中的實踐與探索
61.淺談《內科學》雙語教學課程的建設
62.內科學臨床見習課雙語教學方式的可行性探討
63.如何提高內科學專業研究生的科研創新能力
64.思維導圖在《內科學》教學中的應用
65.內科學臨床見習實施案例教學應重點關注的幾個問題
66.內科學課程教學改革的探索與實踐
67.案例式教學在中醫內科學教學中的探索與實踐
68.福建省內科學學科發展報告
69.內科學課程改革中教與學的創新性研究
70.臨床醫學專業留學生內科學雙語教學芻議
71.案例式教學法在《中醫內科學》教學中的運用
72.內科學見習教學中臨床思維能力培養
73.改革考試內容方式 提高內科學教學質量
74.以LBL聯合CBL為基礎的八年制內科學教學實踐
75.內科學雙語教學探究
76.內科學PBL教學模式對醫學生臨床思維能力培養的探索
77.醫學生內科學見習課的調查分析
78.內科學“考站式”考試的實施及評估
79.基于系統科學理論及全面質量管理理論的內科學教學精細化設計與管理
80.病例引導的內科學心血管疾病立體式見習教學法研究
81.中醫內科學課程運用形成性評價教學的實踐芻議
82.內科學見習課采用CBL聯合PBL法初探
83.醫學留學生內科學教學模式的建立與實踐
84.多媒體在醫學留學生內科學英文授課中的作用
85.內科學PBL教學模式的應用探索
86.CBL,PBL與TBL整合教學法在心血管內科學中的實踐
87.詮釋學在中醫內科學研究中的應用
88.七年制臨床醫學專業內科學教學體系改革初探
89.《內科學》實踐教學中“雙語教學”模式的實踐與探討
90.內科學教學改革分析與探討
91.心血管內科學中英雙語教學實踐回顧與探討
92.基于Blackboard網絡教學平臺的內科學混合式教學模式構建
93.PBL教學方法在中醫內科學教學中的應用
94.八年制診斷學和內科學教學改革探索
95.內科學教學中以問題為基礎的病案教學法探討
96.基于PBL的內科學教學模式探究
97.內科學精品課程網絡教學平臺的建設
98.PBL教學法結合LBL教學法在呼吸內科學教學中的應用探索
1內科學臨床教學模塊建立的研究背景
隨著與河北醫科大學非隸屬附屬關系的建立，我院臨床醫生教學意識和技能也在逐年提高，雖然每學年開學前各教研室都進行了集體備課和師資培訓，但無論是理論授課，還是見習帶教，仍然存在對教學大綱理解程度和教材內容取舍不一，實踐教學時對常見病、多發病的遴選和指導比較隨意，見習帶教教師每學年都由低年資主治醫師輪流擔任，造成教學效果參差不齊，教學質量難以再提高的問題。因此基于精細化管理理念，細分教學管理單元，加強臨床教學管理，規范教學過程，以提高教學質量成為我院的教學工作重點。我院2011年以內科教研室為主開始研究內科學臨床教學模塊的建立，逐漸形成教師易于掌握使用的教學素材型模塊，2012年開始采用并鼓勵教師使用，并在使用中進一步完善。
2內科學臨床教學模塊的設計管理
2.1運用臨床案例教學法（TBL），根據內科學教材和課程、見（實）綱中要求掌握的內容，搜集、篩選、整理內科學各三級學科常見病、多發病的典型病例，并按系統歸類形成“案例模塊”。
2.2運用問題教學法（PBL），對臨床診治過程分階段編排并提出臨床問題，編寫“問題模塊”。
2.3編寫教師在撰寫教案過程中，引導、補充、評價和總結應遵循的標準，形成“指導模塊”。
2.4編寫實踐考核方案、教學評價體系。
2.5利用網頁制作軟件逐個生成上述模塊的網頁課件，其內容包括：典型病例分析、理論課教學講義、問題解答、考試考核等單元。
2.6將網頁課件按照疾病系統分類組合成內科學臨床教學資料庫，生成本地網站。
2.7內科學臨床教學模塊與醫院電子病歷信息系統有效對接；充分利用醫院信息化系統，在臨床教學中動態實時調用病歷資料，提高教學質量。
2.8在臨床教學實踐中采用網頁課件教授，由教師和學生采用問卷調查評估教學效果。在設計過程中，探尋精細化管理模式與內科學教學管理的關系，對臨床案例教學法（TBL）和問題教學法（PBL）與規范臨床教學過程和完善實踐考核的相關性進行研究。并對入選典型案（病）例的標準以及問題模塊、指導模塊、考核方案和教學評估的方法學設計進行研究和探討。
3內科學臨床教學模塊的評估與教學質量管理
3.1學生考核管理
見習階段的結課考試試卷，基礎知識客觀題占70%，病例分析為主的主觀題占30%；實習階段的出科考核，問診查體病歷書寫占50%，診療操作占10%，理論考核（以病例分析選擇題為主）占30%，思想表現和出勤占10%。考試結束對考試成績進行分析，并結合學生對考核成績、學習興趣、自學能力、采集病史能力、綜合分析能力和臨床思維能力提高程度等方面的自評結果形成考試總結。
3.2師資培訓與備課管理
每學年對新擔任內科學見習、實習帶教教師進行培訓，內容包括：相關職責制度規范、教學大綱和教材、教學各模塊的使用、網頁課件制作教案講義的方法等。由內科教研室組織培訓并考核，通過后方能擔任本學年帶教任務。為了避免受到教師對教學內容的理解能力、個人臨床經驗、診治水平和表述能力不同的影響，內科教研室要求各三級專業學科授課前要通過教師間的交流進行總體和單元備課，法和學法。
3.3教學質量監控管理
