時間：2022-09-23 18:48:49
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第一條為建立多層次社會醫療保障體系，保障居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**7〕20號）和省人民政府《關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔**7〕85號）等文件精神，結合本市實際，制定本規定。
第二條本市市區未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、未成年人和其他非從業城鎮居民（以下簡稱“城鎮居民”），都可依據本規定參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統籌原則；三是權利與義務相對應原則；四是個人繳費、政府補助相結合原則。
第四條市勞動保障部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，并負責組織實施。市醫療保險基金管理中心為城鎮居民基本醫療保險經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險日常工作。
各區人民政府負責轄區內城鎮居民基本醫療保險工作。區勞動保障部門負責指導居民委員會開展參保登記等工作。
市教育部門負責協助組織中小學校做好在校學生的參保工作。
市衛生部門應加強對醫療機構的監管，并配合做好定點醫療機構管理工作。
市財政部門應加強基本醫療保險基金的監督和管理，確保資金按時到位。
市地稅部門負責城鎮居民基本醫療保險費征繳工作。
第二章基金籌集及參保辦理
第五條城鎮居民基本醫療保險基金包括：
（一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府補助的資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集的資金。
第六條城鎮居民基本醫療保險費的籌集標準為：
（一）在校學生、未成年人：120元／人•年。
（二）其他非從業城鎮居民：270元／人•年。
第七條城鎮居民基本醫療保險費實行個人繳納和政府補助相結合的方式，根據對象的不同采取不同的標準，具體標準見《**市城鎮居民基本醫療保險費用個人繳納和政府補助一覽表》(附件1)。
第八條參保對象中的低保人員由市民政部門負責認定；重殘人員由市殘疾人聯合會負責認定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標準由市民政部門會同財政、勞動保障部門制定，由民政部門負責認定。
其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統稱為“城市困難人員”。
第九條在校學生由所在學校組織辦理參保繳費等手續；未成年人、其他非從業城鎮居民到其居住地或戶口所在地的社區居民委員會辦理參保繳費等手續。
第十條城鎮居民辦理參保手續時應根據需要提供戶口簿、身份證、學生證、低保金領取證、殘疾人證等相關材料。
第十一條城鎮居民參保繳費受理截止日期為當年的9月10日。
第十二條政府補助資金由市財政部門負責在每年的12月31日以前劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第三章醫療保險待遇
第十三條參保居民基本醫療保險不設立個人賬戶。城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后，于當年10月1日至次年9月30日期間（保險年度），享受本規定的醫療保險待遇。
第十四條基本醫療保險基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮職工基本醫療保險規定相同。
第十五條基本醫療保險基金保險年度最高支付限額為：
（一）在校學生、未成年人：20萬元；
（二）城市困難人員：15萬元；
（三）其他城鎮居民：10萬元。
第十六條參保居民住院發生的、符合基本醫療保險基金支付規定的、起付標準以上的醫療費用，根據人員類別、就診醫療機構等級等因素，由基本醫療保險基金和個人按規定的比例分擔，具體見《**市城鎮居民基本醫療保險待遇一覽表》(附件2)。
基本醫療保險基金支付最低不少于參保居民住院發生所有費用的30％。
第十七條參保居民患有《**市城鎮居民基本醫療保險慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內發生的、符合規定的門診醫療費用，可以享受醫療保險基金門診補助待遇。患有上述慢性病的參保人員，在參保登記時可一并領取并如實填寫《慢性病就診卡申請表》，同時提供本人真實有效的病歷、化驗及檢查報告單等，經市醫療保險專家委員會確認后，由市醫療保險經辦機構發放《慢性病就診卡》。參保居民自領取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規定的門診補助待遇。
第十八條慢性病門診的年起付標準、門診補助的比例、年補助限額詳見《**市城鎮居民基本醫療保險慢性病目錄和待遇一覽表》。
第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經批準的定點醫院或社區定點醫療機構為自己的慢性病定點診療機構，其在定點機構發生的符合規定的醫療費用，按規定進行門診補助。
第二十條慢性病門診補助藥品范圍，由市勞動保障部門在征求醫療專家意見的基礎上另行制定并公布。
第二十一條參保的在校學生發生意外傷害，住院和門診醫療費用均納入醫療保險基金支付范圍。其中符合規定的門診醫療費用80元以上部分，意外傷害在校期間發生的，基本醫療保險基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發生的，基本醫療保險基金按75％的比例支付。門診一個年度內基金的最高支付限額為**0元。
未成年人、其他非從業參保居民非他人原因意外傷害發生的住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付范圍。
第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
參保居民未經批準（急診除外）在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第二十三條保險年度內，在校學生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫療保險基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。
第二十四條城鎮居民連續參保滿3年的，基本醫療保險基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個百分點。以后連續參保每增加一年，基金支付比例增加一個百分點，但最高不超過7個百分點。
**7年參保居民的**7年度參保年限連續計算。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金當年如有節余，將視節余情況，對參保人員當年個人負擔醫療費用較重的，再給予一定補償。市勞動保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準后向社會公布。
第四章醫療保險管理
第二十六條參保人員在本市定點醫療機構發生的醫療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫療機構直接按規定結算；基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構與市基本醫療保險經辦機構按月按規定結算。
第二十七條參保人員經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人員憑有效發票、費用清單、出院小結、批準件等到市醫療保險經辦機構按規定進行結算。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，單獨列賬管理，專項用于城鎮居民基本醫療保險。
經辦城鎮居民基本醫療保險所需各項經費不得從基金中提取，由市、區財政根據規定另行安排。
第二十九條城鎮居民基本醫療保險經辦機構應按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度、內部管理制度，加強基金的規范管理，并接受市審計、財政、勞動保障等部門的監督檢查。
第五章法律責任
第三十條參保人員、定點醫療機構采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，除由醫療保險經辦機構追回所發生的相應費用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格，發生的醫療費用由本人承擔；是定點醫療機構的，將視情節輕重給予通報批評、取消定點資格等處理。
第三十一條城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員，在工作中、、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，由城鎮居民醫療保險經辦機構追回損失；市勞動保障部門對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章附則
第三十二條**8年為我市城鎮居民參保繳費的“基準年度”。**8年以后新增的城鎮居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮居民的下一年度為其參保繳費的“基準年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費的“基準年度”。
超過“基準年度”參保的，必須從“基準年度”起補齊繳納醫療保險費的個人繳納部分，且補繳期間的醫療費完全自理。
第三十三條城鎮居民基本醫療保險個人繳費、政府補助標準以及基本醫療保險待遇，隨著社會經濟發展水平和居民醫療保險基金運行狀況，可做相應調整。調整方案由市勞動保障部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后實施。
第三十四條在確保參保者權益的基礎上，城鎮居民基本醫療保險經辦機構可以借助商業保險社會化管理平臺，根據有關規定，探索保險機構參與城鎮居民社會醫療保險管理，合理分散風險。
一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則
（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）。2007年9月，河北省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從2007年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止2008年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。
對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作提出了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴滄州、廊坊、石家莊等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《*市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期*日報將全文刊發。
（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：
1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。
2、保住院、保門診大病的原則。城鎮居民基本醫療保險的重點是解決城鎮居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫療費用。同時，將醫療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）門診治療費用列入了保障范圍。
3、家庭繳費與政府補助相結合的原則。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。
4、繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續繳費，《實施方案》規定參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。
5、分級管理、分級負擔的原則。根據我市的經濟狀況和城鎮居民醫療消費水平，為了充分利用衛生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮居民基本醫療保險以市、縣（市）為統籌單位，由市本級、縣（市）兩級統籌，實行統一政策、統一標準，同時啟動，同步推進。桃城區、開發區參加市本級統籌，其余縣（市）統一執行本實施方案，并根據方案的主要內容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區財政各補助50%。
二、關于《實施方案》的主要內容
《實施方案》共八章四十四條，對城鎮居民基本醫療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫療保險待遇、大額醫保、管理服務等方面都作了規定。
（一）關于參保范圍。根據省政府《實施意見》和2009年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮居民醫保啟動工作視頻會議規定，要拓寬城鎮居民基本醫療保險的參保范圍，提出靈活就業人員、農民工等可以自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保；關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保確有困難的，經批準也可以參加城鎮居民醫保。據此，我市確定的范圍是：本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民以及其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）關于籌資標準。按照大數法則，城鎮居民參保人數越少，相應的籌資標準應該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。
1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內其他地市的情況。全省其它十個設區市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫療保險費50元。
2、未成年人籌資標準（160元/人年）。省內第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至160元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數在160元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年160元，其中含大額醫療保險費10元。
（三）關于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結合的原則，根據我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設區市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統一的市、區各負擔50%的辦法，具體如下：
1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區財政75元。
2、各類學生、18周歲及以下非在校居民。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年160元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區財政30元。
3、市內的在校大學生。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。
4、屬于市開發區所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發區財政各負擔50%。
（四）關于醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫療費用和門診大病費用支出，根據我市的籌資標準和醫療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮居民的醫療保險待遇水平。
1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫療費用。設起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫療機構，分別確定相應的起付標準：一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務中心）為300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。
門診特殊疾病起付標準：省內已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。
2、報銷比例。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫療機構70%，二級定點醫療機構60%，三級定點醫療機構50%。確需轉往異地就醫的報銷比例不降低。
3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內基金支付參保居民醫療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為3萬元；大額醫療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經濟發展和財政、居民收入的提高以及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等做出相應調整，并報市政府批準后實施。
需要說明的是：城鎮居民的報銷比例，從數字上講和新農合的差別不大，但由于城鎮居民的醫療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉外地報銷比例不降低，實際報銷數額能達到10萬元（其中基本醫療保險最高支付3萬元，大額醫療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮居民的實際待遇水平將比新農合要高。
（五）關于大額醫療保險。為了解決患大病醫療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，同時建立大額醫療保險。城鎮居民大額醫療保險參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，依據大數法則和醫療保險逐步提高統籌層次的趨勢，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員同時還要參加大額醫療保險，在一個結算年度內大額醫療保險最高支付限額為7萬元。
三、加強組織，優化服務，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展
城鎮居民是分散的群體，做好城鎮居民基本醫療保險工作，必須加強服務、強化管理。《實施方案》明確了市區城鎮居民基本醫療保險經辦工作由市醫保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經辦，這樣可以充分利用城鎮職工基本醫療保險管理體系和現有醫療衛生服務資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發揮有限基金的作用。
關鍵詞：城鎮居民；醫療保險；基金管理
國家通過立法的方式為醫療保險提供了法律支持，采取強制的手段督促用人企業以及員工個人定期繳納醫療保險的費用，一旦醫療保險的繳納人出現了負傷、疾病、生育等情況時，不需獨自支撐所有的醫療費用，而是將這筆費用分成三份，分別由個人、企業以及國家三方力量共同支付，以此來減輕企業以及個人的經濟負擔。我國的基本醫療保險制度雖然已經發展了很長的時間，但是由于各種影響因素，使得醫療保險制度的建立仍舊處于初期發展階段，本文對基本醫療保險的具體落實情況進行分析。
1商業保險參與基本醫療保險帶來的影響
我國的醫療保險的基本制度改革活動從二十世紀末就已經開展了，發展到現在，有了許多新的發展，商業保險參與基本醫療保險的建設工作中就是一個重大舉措，我國城鎮居民過去使用的醫療保險中，一般是由以家庭或者個人為單位進行支付再加上政府的資金補助作為資金來源，但是在經濟發展速度極快的現代社會，經辦醫保基金的機構已經呈現出了多種形式，其中商業保險公司是一個具有多方面優勢的經辦機構，其精算技術領先、還具有專業的保險人員、優質的服務性網絡以及對于風險的現代管理模式都是商業保險公司勝出其他基金經辦機構的原因。因此現代的基本醫療保險的經辦組織不再單一，而是由商業保險公司、衛生部門以及政府的相關部門合作，共同對城鎮居民的醫療保險進行管理和運營，以此減少運行醫療保險制度需要的成本。商業保險公司參與到城鎮居民的醫療保險的管理工作的主要方法，和其將我國的新型農村作為合作對象進行辦理的的醫療保險的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項工作分離進行，征繳醫療保險的基金的工作由政府的相關部門來進行；城鎮居民的醫療費用報銷工作由作為經辦組織機構的保險公司來進行，最后一方面的規范、指導以及監督醫療機構的工作由我國的衛生部門來負責。通過這種分別管理的工作方式，可以保證我國的基本醫療保險的相關工作能夠有效地順利進行。商業保險公司在進行管理醫療保險時主要通過三種方法：首先是管理基金型，這種方法對于商業保險公司是十分有利的，這正體現了政府與商業保險公司進行合作的優勢，政府將運作以及管理醫療保險的工作委托給商業保險公司，商業保險公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費用，之所以說這種方法有利于商業保險公司主要是由于，在這種運作方式之下，政府承擔所有的未知風險，商業保險公司則非常安全，但是同樣地，商業保險公司也會對醫療保險管理工作產生懈怠心理，使保險管理工作出現漏洞。另外一種商業保險公司參與醫療保險管理工作的方法是簽訂保險合同，簽訂合同這種行為是符合市場運作的基本方式的，政府將社會補貼以及個人家庭繳納的費用為參保的費用，和商業保險公司的合作方式主要通過簽訂商業性的合同來進行，這種方法的特點與第一種方法不同，因為承擔風險的主體變為商業保險公司，雖然可以有效地促使商業保險公司重視起對于醫療保險的管理工作，但是我國的商業保險公司發展的時間比較短，還不具備承擔全部風險的能力，其能夠運用的數據還沒達到準確預測不同的疾病發生的概率，使得其保險產品的設計工作難以進行得很順利。第三種混合型。這是一種風險共擔方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險合同型的基礎上，商業保險公司運作和管理醫療保險基金。基金運營的盈利和風險由保險公司和政府共擔。具體而言，保險合同可以規定一個有限的盈虧區間，保險公司在該區間內盈虧自負。超出該盈虧區間，風險由政府承擔，盈利結轉人下一年度的醫療保險基金。這種模式可以調動保險公司和政府兩方面的積極性，主動有效地監督管理基金的運營。缺點是保險公司仍然承擔了較大的風險，特別是現在缺乏醫療保險有關基礎數據的情況下。另外，如何平衡保險公司和政府各自應承擔的風險比例也是較為棘手的問題。
2醫院對于基本醫療保險的影響
毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫患關系緊張”成為現在社會各界普遍關注的問題，有不少文獻指出醫院行為是問題的關鍵。切實解決城鄉居民看病負擔重，因病致貧返貧的問題也成為現在進行的醫療體制改革的主要目的之一。城鎮基本醫療保險“低水平起步”的基本原則決定了醫療保險基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫療保險基金非常關鍵。高效率地利用醫療保險基金不僅需要基金經辦管理方的高效運營，還需要通過各種方式降低醫院的收費標準。醫療保費的支付主要有后付制、預付制和混合制三種。后付制較為常見，是指保險公司作為付費第三方事后根據患者的實際發生的醫療支出同醫院結算。預付制是無論醫療的實際費用是多少，保險公司給醫院的支付是固定的。混合制實際上是前兩種方式的結合。目前我國保費的支付主要采用的是第一種方式，而國外很多國家則是采用第二種方式。后付制的優點是對于患者來說較為方便，但是不利于醫療費用的控制，在這種情況下醫生有開大處方的激勵。預付制的優點是完全鎖定了風險，但是醫院可能會因此挑病人或是不肯用好藥，這對患者的福利有負面影響。在我國的醫療體制中，公立醫院是事實上的壟斷者，從某種程度上講，醫院的壟斷可能比醫患之間信息不對稱所造成的醫療體系資源配置的扭曲，還要嚴重。如果我們堅持方辦醫的思路，鼓勵各種資金參與醫院的建立，切實打破醫療體系的壟斷，那么可以預期醫療費用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫療費用穩定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮居民醫療保險基金也可以對城鎮居民起到較高水平的保障作用。
3結論
為了使我國的城鎮居民擁有更好的醫療保險服務，我國的政府、商業保險公司以及衛生組織應當針對我國社會的現狀，改變合作模式，不僅要加強對于商業保險公司的監督與約束力度，還要不斷地優化醫院體系，解決醫院體系對于城鎮居民治療疾病的不良影響，提升我國城鎮居民的生活質量，相關的改革工作必須持續性進行。
作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場社會保險事業管理局
參考文獻
[1]于濤.城鄉居民基本醫療保險開新篇———寫在城鄉居民基本醫療保險整合之際[J].山東人力資源和社會保障，2014（7）.
一、指導思想和基本原則
建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。
建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮居民基本醫療保險參保對象
宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。
其他鄉鎮（社區）的城鎮居民，應參加新型農村合作醫療。
三、城鎮居民基本醫療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮居民基本醫療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫療保險的城鎮居民在每年3月底之前（2007年度醫療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫療保險費，到醫療保險經辦機構辦理繳費手續。
四、城鎮居民基本醫療保險待遇標準
城鎮居民基本醫療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結算年度。
1．報銷門診醫藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節余部分轉下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫療費，區內定點醫院住院醫療費起付線500元，區外市內定點醫院住院醫療費起付線800元，市外定點醫院住院醫療費起付線1000元。起付線以上住院醫療費分段計算，累計按比例報銷。
區內定點醫院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區外市內定點醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。
城鎮居民每人每年住院醫療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫療保險的城鎮居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。
五、城鎮居民基本醫療保險就醫管理和醫療費結算報銷辦法
1．門診醫療，由本人自選醫院門診醫療。門診費用由個人墊付，就醫后持門診費發票和醫療保險證到醫保經辦機構一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫療，實行定點醫院住院醫療。患病需住院治療的，由定點醫院檢查診斷并提出“住院報告”，經醫療保險經辦機構辦理登記批準手續后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內補辦登記批準手續）。宿豫區內定點醫院為：宿遷市中醫院、珠江醫院、工人醫院。區外定點醫院為：市人民醫院、省人民醫院。住院醫療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內持“住院費發票、出院記錄、醫療費清單、醫囑復印件”等手續到醫療保險經辦機構結算報銷。未經醫保經辦機構辦理登記批準手續住院的，住院醫療費不予報銷。
3．住院醫療費結算報銷辦法：住院醫療費結算報銷按照“城鎮職工基本醫療保險藥品目錄”和“城鎮職工基本醫療保險管理辦法”規定執行，超出“目錄”和“辦法”規定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫療待遇標準和管理辦法執行。
六、城鎮居民參加基本醫療保險時間和參保手續。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮居民統一辦理參加基本醫療保險手續過渡時間，在過渡時間內辦理參保手續，并按規定標準繳納醫療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續的，按規定標準繳納醫療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，6個月內所發生的醫療費用，不予報銷；已參加基本醫療保險的城鎮居民，中途中斷繳費后，再次接續繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結轉，自接續繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
2．參保手續：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫療保險經辦機構辦理登記、領證、繳費等參保手續。
七、城鎮居民基本醫療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮居民基本醫療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統一管理和監督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，專款專用。醫療保險經辦機構按月向財政部門申請撥付醫療保險費，并按月向財政部門上報城鎮居民基本醫療保險經費使用報表。當年基金結余轉下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。
2．勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織管理工作，區醫療保險經辦機構承擔城鎮居民基本醫療保險具體業務工作，所需辦公業務經費列入區由財政預算。
3．衛生部門負責城鎮居民基本醫療保險就醫管理工作，加強定點醫院管理，提高服務質量，規范醫療服務價格，降低醫療費用，保障城鎮居民安全、方便就醫。
4．社區設立城鎮居民基本醫療保險辦事機構，主要負責做好城鎮居民參加基本醫療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。
5．城鎮居民基本醫療保險其他管理事項，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
1、城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。
2、2016年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。《意見》指出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
（來源：文章屋網 ）
第一條為建立我市城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的基本原則：
（一）堅持低水平起步原則；
（二）堅持權利與義務對等原則；
（三）堅持政府引導、自愿參保原則；
（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；
（六）堅持統籌協調、合理銜接原則。做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。
第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫保政策、辦法，做好組織實施監督工作。
市社會保險事業管理局（簡稱經辦機構），負責居民醫保的日常工作。
各自治縣、區人民政府要在各街道辦事處、社區設立居民醫保服務平臺，配備專職管理人員，在經辦機構的指導下，負責組織本行政區域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發放等工作，所需辦公經費（含經辦費用）由同級財政列支。
教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫療保險費代收代繳、就診證（卡）發放等工作。
財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監管等工作，并確保必要的辦公經費（含經辦費用）。
民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協助組織參保，做好城市特困居民醫療救助和居民醫保制度銜接工作。
殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份確認，協助做好組織參保工作。
發改委負責將居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排居民醫保基本建設項目。
衛生、公安等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。
第四條居民醫保實行市、縣分級統籌，分別管理，市、縣（區）財政分別補助。
第二章覆蓋范圍
第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：
（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）；
（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；
（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；
（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。
第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫保基金來源：
（一）參保居民繳納的基本醫療保險費；
（二）財政補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道籌集的資金。
第七條居民醫保繳費標準：
（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。
（二）18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。
（三）60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。
第八條由縣（區）財政供給經費學校的在校學生基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫療保險財政補助資金由市財政全額補助。
其他城鎮居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔。
第九條參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險，委托商業保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。
第四章參保與繳費
第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統一申報登記；其他城鎮居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區進行統一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。
年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。
參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。
第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫療保險費。
第十二條居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，續保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。
第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。
第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫療保險財政補助資金需經學校登記確認，經辦機構審核，報送市財政部門核準。
市、縣（區）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫療保險財政補助資金需經學校、社區登記確認，縣（區）勞動和社會保障部門審核，經辦機構復核，分別報送市、縣（區）財政部門核準。
市、縣（區）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫保基金專戶。
第五章基本醫療保險待遇
第十五條城鎮居民只能參加一種社會基本醫療保險，不得重復享受社會基本醫療保險待遇。
第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫療保險待遇；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。
中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費，基金不予支付。
第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫療保險待遇。
第十八條居民醫保基金支付設起付標準和年度最高支付限額。
（一）市內定點醫院住院的起付標準為：一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。
（三）轉市外醫院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫院住院治療的，起付標準不予降低。
（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫療費，由大額醫療補充保險按規定支付。
第十九條參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民：
1.在本市定點醫院住院的：一級醫院70%、二級及三級乙等醫院65%、三級甲等醫院60%；
2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；
3.轉市外醫院住院的60%.
（二）其他參保居民：
1.在本市定點醫院住院的：一級醫院60%、二級及三級乙等醫院55%、三級甲等醫院50%；
2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；
3.轉市外醫院住院的50%.第二十條在市內醫院經門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的急救醫療費，基金按住院醫療費規定給予支付；因急診在市外醫院住院或門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，基金按轉市外醫院住院醫療費規定給予支付。
第二十一條參保居民連續繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，不視同參加居民醫保的繳費年限。
參保居民要求退保的，已繳納的基本醫療保險費不予返還。
第二十二條居民醫保基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規定執行。
第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規定，享受基本醫療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫療費用，可不辦理出院手續，次年按重新住院規定享受基本醫療保險待遇。
第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續，遵守轉診規定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫院和專科醫院。
第二十五條下列情形之一所發生的醫療費，居民醫保基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療；
（二）未經批準，在非定點醫療機構治療；
（三）與轉診治療內容不相符；
（四）自殺、自殘（精神病除外）；
（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；
（六）交通肇事、意外傷害、醫療事故等有明確賠償責任者；
（七）流產、生育、計劃生育；
（八）其他違反居民醫保規定。
第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》執行。門診特殊病種為：
（一）腦出血、腦血栓后遺癥；
（二）癌癥（晚期）；
（三）糖尿病（具有并發癥）；
（四）尿毒癥；
（五）結核病（活動性）；
（六）精神病；
（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；
（八）系統性紅斑狼瘡。
第六章醫療服務管理
第二十七條居民醫保實行定點醫療機構管理，經衛生部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，愿意承擔我市居民醫保定點醫療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫療機構資格審查和確定；經辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，并按協議考核辦法，加強對定點醫療機構的監督管理。
第二十八條定點醫療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執行入、出院標準和診療操作規程，為參保居民提供優質醫療服務。
第二十九條定點醫療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。
第七章醫療費用結算
第三十條參保患者所發生醫療費用的結算：
（一）參保患者在定點醫院住院或門診特殊病種診療時，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。
（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫院就診的，所發生的醫療費由個人全額墊付，持相關手續到經辦機構按規定審核報銷。
第三十一條定點醫療機構于每月規定時間內，將上月參保患者在本院診療所發生的醫療費，上報給經辦機構，經辦機構按規定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫療機構撥付。
第八章基金管理和監督
第三十二條居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。
第三十三條經辦機構事業經費由財政預算列支。
第三十四條經辦機構要嚴格執行有關規定，做好居民醫保基金的使用和監督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監督。
第三十五條設立由政府有關部門代表、醫療機構代表、城鎮居民代表和有關專家代表等參加的居民醫保基金監督組織，定期督查居民醫保基金的收支和管理情況。
第三十六條對居民醫保工作中的違法、違規行為，各有關部門要按相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。
第九章附則
第三十七條根據經濟發展和居民醫保基金運行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫保待遇等相關政策。
第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫保工作。
廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則完整版根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(穗府辦[20xx]22號，以下簡稱《試行辦法》)，制定本實施細則。
一、參保登記與繳費
(一)參保登記業務的辦理
各區勞動保障、民政、殘聯及教育等部門，根據居民居住分布情況，在本轄區內的每個街道(鎮)勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯部門、托幼機構及學校等機構設立參保登記點。本市醫療保險統籌區域內(包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃埔區、南沙區、蘿崗區行政轄區)的城鎮居民(下簡稱居民)分別按以下方式辦理參保登記手續：
本市城鎮戶籍的未成年人(指當年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業居民、老年居民由本人或人自主選擇到本市任何一個街道(鎮)勞動保障服務中心辦理參保登記手續;
本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構的本市城鎮戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記手續;
在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬街道(鎮)社會事務(民政)辦公室辦理參保登記手續。
本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮)殘聯部門辦理參保登記手續。
(二)參保登記資料
1、參保居民填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記：
(1)非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生，應當提供戶口簿和身份證原件、復印件(戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同);
(2)未成年人、中小學校全日制就讀的學生應當提供戶口簿原件、復印件，其中出生后三個月內的新生兒應當同時提供《出生證》原件、復印件;
(3)外國籍學生，申請參保時應當提供護照原件、復印件;
2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫療保險費，需提供指定銀行存折與復印件、存折戶主身份證原件與復印件，按規定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉賬付款繳納社會保險費授權書》。未辦理委托銀行自動轉賬付款手續的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網點繳費。
3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應資料：
(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》;
(3)農村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》;
(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
(三)居民個人信息的采集及審核
各街道(鎮)勞動保障服務中心負責未成年人、非從業居民、老年居民，托幼機構負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區社會保險基金管理中心審核;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《廣州市城鎮居民基本醫保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)，再由上述參保登記機構分發給其參保人員。
各街道(鎮)民政部門負責其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區民政局復審;各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮)民政部門分發《核定單》給其參保人員。
各街道(鎮)殘聯部門負責重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區殘聯部門復審;區殘聯部門每月20日前復審并匯總后提交給區民政局，各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮)殘聯部門分發《核定單》給其參保人員。
對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫療保險告知書。
省、市、區公費醫療管理部門負責管理的家屬統籌醫療的居民暫不參保。
每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業務。
(四)保險年度的起止時間
居民基本醫療保險費按年度征繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。
居民參保登記后建立醫療保險關系，在本保險年度內有效。
(五)保險費的征收
居民基本醫療保險費由地稅部門委托銀行負責代征。具體代征業務由地稅部門與銀行簽訂代征協議予以明確。
(六)繳費辦法與繳費期限
已參保登記的居民憑《核定單》在規定期限內到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費，新年度連續參保的居民于每年6月3-23日繳費。
由社會醫療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫療救助金應資助金額的審核確認作為參保繳費。
(七)居民基本醫療保險費的歸集
地稅部門征收的居民基本醫療保險費，當月足額劃解到居民基本醫療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫療保險服務管理中心(以下簡稱市醫保中心)、市財政局定期對賬。
市基金中心在每月10日前將社會醫療救助金資助數據報表送市民政局，市民政局審核確認后在當月20日前送市醫保中心。
市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫療救助金資助對象的政府應資助金額，送市醫保中心。市醫保中心按月匯總各級政府應資助金額及社會醫療救助金應資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。
市財政局將各級政府和社會醫療救助金的應資助資金統一劃入居民基本醫療保險基金財政專戶。市民政局、市醫保中心及市財政局定期對賬。
二、參保變動、資料變更
(八)續保手續
已參加居民醫療保險的人員，新年度續保不需重新辦理參保登記手續，按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費后，其居民醫療保險待遇自動延續。
(九)停保手續
需要停止居民醫療保險關系的，須由參保人(監護人)填寫《城鎮居民基本醫療保險停保登記表》，于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續。
參保人未在當年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結束后自動停保。
(十)資料變更的辦理
參保人姓名、身份證號碼、戶口關系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續。
入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業、轉學、新年入學等情況，在新年度繼續參加居民醫療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構或學校到所在區社會保險基金中心辦理變更手續。
三、 保險憑證管理
(十一)社會醫療保險卡的管理
廣州市城鎮居民醫療保險卡(以下簡稱居民醫保卡)作為參保人員就醫和辦理醫保有關業務的憑證，由市醫保中心統一管理。居民醫保卡參照廣州市城鎮職工醫保卡的制發方式辦理。
居民醫保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。
街道(鎮)勞動保障服務機構、托幼機構、學校、區民政部門、區殘聯在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關資料到申辦地所在區的醫療保險經辦機構領取居民醫保卡，并于月底前將醫保卡分發給當月已繳費的參保人。
(十二)社會醫療保險卡的使用
居民醫保卡只限參保人本人使用，不得轉借他人，違規使用產生的醫療費用，經查核后由參保人本人承擔。
居民醫保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執替代居民醫保卡。
(十三)保險憑證的效用
參保人員到定點醫療機構就醫，須出示有效的醫療保險憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的醫療費用全部由參保人員自行承擔。
參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫療保險憑證的，其親屬應當在其入院三個工作日內補辦示證手續。
參保人員因符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
四、就醫管理
(十四)《居民醫保門診病歷》和《異地就醫記錄冊》的管理與使用
市醫保中心統一印制《廣州市社會醫療保險門診病歷》(簡稱《居民醫保門診病歷》)和《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》(簡稱《異地就醫記錄冊》)，參保人在本市定點醫療機構就醫時，按物價部門規定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫保中心另行規定。
(十五)住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫管理
居民醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫管理，按照我市職工醫療保險制度有關規定執行。
(十六)普通門(急)診就醫管理
普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫。
在能夠使用本市醫保信息系統進行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫療機構中，在校學生、未成年人選擇一家社區衛生服務機構(二、三級醫療機構設置在本部的社區醫療機構除外，下同)或所在學校的醫療機構和一家其他醫療機構，老年居民選擇一家社區衛生服務機構，作為其門(急)診就醫的選定醫療機構。
在校學生、未成年人到指定的醫院進行相應專科疾病門(急)診治療，可享受規定的待遇。具體指定醫院及專科由市醫保中心另行公布。
每一社保年度內，參保人在擬選定醫療機構首次進行普通門(急)診就醫時辦理確認選定醫療機構手續。參保人或其監護人填寫《居民醫保門診病歷》內的《普通門(急)診選定醫療機構登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫療機構核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標簽;參保人當次就診記帳結算后即確認該就診醫療機構為其當年度選定醫療機構。
確認選定醫療機構后，當年度內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫療機構資格變化，以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的，可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。
(十七)異地就醫管理
1、參保人以下異地就醫情形，可按《試行辦法》規定享受相應的居民基本醫療保險待遇：
(1)在境內同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫手續的參保人員，在異地選定醫療機構住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的;
(2)經審批同意轉診到市外公立醫療機構住院的;
(3)異地急診住院或急診留觀的;
(4)在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。
不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
2、居民醫療保險異地就醫的管理， 參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
對于在境內同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫管理，應當辦理長期異地就醫手續，使用《異地就醫記錄冊》，規范異地就醫信息記錄。
其他情形異地就醫的，按臨時異地就醫管理。
五、居民醫療保險待遇
(十八)待遇范圍與標準
居民醫療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關規定執行。
老年居民參保人在其選定醫療機構門(急)診就醫所發生的基本醫療藥費，按50%記賬報銷;
在校學生和未成年人，在其選定的社區醫療機構或所在學校醫療機構就醫發生的普通門(急)診基本醫療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫療機構、指定醫院及專科就醫發生的普通門(急)診基本醫療藥費，按40%記賬報銷;
參保人按規定就醫發生的普通門(急)診醫療費用，屬于應由個人支付的，由參保病人直接向定點醫療機構結算支付;屬于應由居民醫療保險基金支付的，由定點醫療機構先予記賬再按月向市醫保中心申報結算。
參保人在非選定醫療機構或非指定醫院及專科就醫發生的普通門(急)診醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫療機構急診就醫發生的門診基本醫療藥費，由居民醫療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。
(十九)跨險種的待遇銜接
城鎮居民在參加居民醫療保險期間，轉為參加城鎮靈活就業人員醫療保險的，在已繳費的居民醫保年度內，處于靈活就業人員醫療保險等待期的月份，可繼續享受居民醫保待遇。
(二十)年度最高支付限額的累計
在一個社保年度內，居民隨身份轉換改變社會醫療保險參保險種的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別累計， 并分別計算年度最高支付限額。
(二十一)繳費年限
城鎮居民參加居民醫療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫療保險的參保繳費年限。
六、基金支付
(二十二)基金支付范圍與標準
居民醫療保險基金支付參保人醫療費用的范圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定執行。
符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規定的標準執行。
(二十三)基金不予支付的情形
有以下情形之一的，其有關醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：
1、未經核準，在廣州市社會保險定點醫療機構以外的醫療機構就醫的;
2、自殺、自殘的(精神病除外);
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4、明確已由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故或明確由工傷保險支付的醫療費用;
5、在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的;
6、國家、省、市規定的不予支付的其他情形。
七、定點醫療機構管理與醫療費用結算
(二十四)定點醫療機構管理
居民醫療保險的定點醫療機構管理，按照本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行，市醫保中心與各定點醫療機構簽訂補充協議。
(二十五)醫療費用結算
參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發生的基本醫療費用，按本市城鎮職工基本醫療保險相應的結算方式結算。
在校學生及未成年人等參保人按規定在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，按服務項目方式結算。
在校學生、未成年人及老年居民按規定就醫發生的普通門(急)診藥費，屬于醫保基金支付的，醫院先予記賬，由市醫保中心與定點醫療機構按服務項目、年人均限額或月次均限額等方式結算。具體方法在醫療服務協議中確定。
(二十六)居民醫療保險待遇追溯
居民醫療保險待遇追溯的范圍：
新生兒在出生后3個月內(含3個月)參保并繳納了出生當年度居民醫療保險費的，從出生時至繳費當月就醫發生的基本醫療費用;
在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫發生的基本醫療費用;
在《試行辦法》實施后3個月內(20xx年8月23日前)參保繳費的，從當年7月1日至繳費當月就醫發生的基本醫療費用。
居民醫療保險待遇追溯的結算方式：
1、住院醫療待遇追溯采用病人先交押金，醫院延遲結算的方式操作。
從20xx年7月1日開始，定點醫療機構為已參加或準備參加居民醫療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結賬時，經與參保病人協商后可收取與本次住院醫療費等額的押金。
待出院病人能享受居民醫保待遇后，自20xx年8月1日起，憑居民醫保卡、有效身份證件、押金收據、出院證明到原住院醫療機構申辦醫療費記賬結算。
定點醫療機構在醫保信息系統上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結算手續并即時退回與應記賬醫療費等額的押金。
2、急診留觀和在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病的醫療待遇追溯，按住院醫療待遇追溯方式處理。
3、普通門(急)診醫療待遇追溯按由選定醫療機構代辦零星報銷方式辦理。
自20xx年10月31日起，選定醫療機構開始受理參保人在待遇追溯期內在本醫療機構發生的門(急)診基本醫療藥費零星報銷申請。
選定醫療機構代辦門(急)診醫療費零星報銷的步驟如下：
(1)參保人到原發生醫療費用的選定醫療機構填寫《廣州市城鎮居民醫療保險門(急)診醫療費用醫保待遇追溯申請單》(以下簡稱《申請單》)，并出示居民醫保卡、有效身份證件和《醫保門診病歷》，同時提交居民醫保卡正反面復印件、醫療費收據(發票)原件、醫療費用明細。
選定醫療機構當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執交參保人。
(2)選定醫療機構按月匯總居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮居民醫療保險選定醫療機構門(急)診醫療費用追溯申報匯總表》(以下簡稱《申報表》)。
選定醫療機構每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫保中心辦事處，集中辦理門(急)診醫療費用零星報銷。
(3)市醫保中心受理、審核居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶。
(二十七)跨社保年度結算
跨社保年度連續住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結算，其發生的醫療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。
(二十八)跨險種結算
參保人在住院期間發生醫療保險險種待遇變更的(如居民醫保轉為職工醫保，或職工醫保轉為居民醫保的)，須辦理分段結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準。
八、醫療費零星報銷
(二十九)零星報銷醫療費用的范圍
以下費用屬于零星報銷醫療費用的范圍：
1、經核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的符合規定的醫療費用;
2、因客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能補錄系統結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用;
3、居民醫療保險待遇追溯范圍內由定點醫療機構代辦零星報銷的普通門(急)診基本醫療藥費;
4、符合本細則第(十七)條規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。
(三十)零星報銷方式
參保人應當自醫療費用結算之日起計算，在3個月內攜帶以下資料，向市醫保中心申請零星報銷。
1、居民醫保卡原件及正反面復印件;
2、醫療費用開支明細清單(或醫療機構證明的手工記錄清單);
3、財稅部門印制的醫療收費收據或發票;
4、《醫保門診病歷》或《異地就醫記錄冊》及其他資料。
在資料齊全的情況下，市醫保中心于40個工作日內完成審核、結算并將屬于居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶;屬于疑難案例或需現場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結算。
市醫保中心確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料;經審核后作出不予支付結論的，應在40個工作日內告知參保人。
九、其他
(三十一)社會醫療救助管理
由民政部門確認的困難居民，享受居民醫療保險待遇后，根據有關規定再享受社會醫療救助，具體辦法按市民政等部門的有關規定執行。
(三十二)實施起點時間與時效
本實施細則自之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據實施情況依法評估修訂。
基本醫療保險參與人員按照《國務院關于建立 城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的規定，城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、 集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、 民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業，既包括 國有經濟也包括非國有經濟單位，既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。
（一）任務目標。根據省、市政府的文件要求，2008年將我縣原來的城鎮居民醫保政策，調整為與全省統一的醫保政策，實施新試點方案，調整后新方案將覆蓋城鎮所有非從業居民，參保覆蓋面達到80%以上；2009年實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋，完善以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
（二）基本原則。堅持低水平起步，重點保大病的醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌協調，做好醫療保障制度之間的政策調整、銜接和完善；堅持政府組織引導，相關部門各負其責，納入社會事業發展規劃，實行責任目標管理；堅持統一政策標準，統一規范管理，與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助制度整體推進。
二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障
（三）參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。
（四）繳費和補助。
1、繳費標準。2008年成年人每人每年180元；學生兒童每人每年80元（其中成年人每人每年個人繳納110元，學生兒童每人每年個人繳納10元）。2009年成年人每人每年190元；學生兒童每人每年90元。2009年新增部分由財政給予補貼，個人繳費不變。
2、補助標準。2008年成年人每人每年補助70元，其中，中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助12元，個人繳費110元，從2009年起成人每人每年補助80元。
（1）屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保，中央財政補助45元，省財政21元，縣財政14元。個人不繳費。
（2）其他低保對象參保，按不低于繳費標準的80%給予補助，其中中央財政補助70元，省財政36元，縣財政38元。個人繳納36元。
（3）持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費標準的80%給予補助，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政38元。個人繳納36元。
（4）低收入家庭60周歲以上老年人參保。中央財政補助70元，省財政36元，縣財政24元。個人繳納50元。
（5）其他居民參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。個人繳納110元。
（6）學生和兒童參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。學生和兒童繳納10元。
以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。國家調整補助標準時，隨國家標準進行調整。
（五）待遇保障。
城鎮居民基本醫療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫療；基本醫療保險統籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定支付標準。
1、醫療服務待遇。參保居民年度繳費后，在醫療保險待遇支付期內，可享受住院和門診大病（門診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）醫療待遇，參保中小學生還可享受意外傷害住院和門診治療待遇。
城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準與全省城鎮職工基本醫療保險服務范圍和標準（即“三個目錄”）相一致。
2、費用支付待遇。城鎮居民基本醫療保險費用支付待遇包括住院和門診起付標準、最高報銷限額、醫療服務等待期和醫療待遇支付期、報銷方法與比例。
起付標準。是指參保居民住院或門診大病時首先由個人自付費用部分。具體標準為社區衛生服務機構起付標準200元，縣以上醫療機構的起付標準400元，門診大病一個年度內只設一次起付標準。學生兒童不設起付標準。
我縣成人最高支付限額為4萬元，學生兒童最高支付限額為6萬元。
醫療待遇支付期。參保居民（包括學生兒童）的醫療待遇支付期統一為與繳費年度相一致的一個完整年度或一個治療周期。
醫療服務等待期。參保居民年度繳費后，醫療服務等待期為3個月，中小學生、兒童沒有等待期。
報銷方法與比例。在縣內醫院住院治療的（包括門診大病），報銷比例為：在縣內定點醫療機構發生的住院費用按60%報銷，經批準轉院或急診在非定點醫院、域外醫院治療發生的住院費用按50%報銷，學生兒童的住院和門診大病（包括意外傷害）醫療費用的報銷比例相應提高20%。其它的醫療待遇和管理辦法按照《*縣人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》（長政發〔2001〕30號）執行。
3、大額醫療保險。參保的城鎮居民醫療費超出封頂線以上部分可通過參加大額醫療保險報銷，即每人每年另交60元大額醫療保險費，年度內（或一個治療周期內）最高可報銷13萬元。學生兒童不設大額醫療保險。
三、管理和服務
（六）參保管理。
1、居民參保統一在規定的參保繳費時間內，到指定的社區辦理參保手續。中小學生以學校為單位統一組織到醫療保險經辦機構辦理參保手續。城鎮各街道社區勞動保障服務站（所）負責轄區內城鎮居民基本醫療保險登記參保、信息收集變更等服務管理。
2、已參加城鎮職工基本醫療保險的人員可用本人個人賬戶結余資金為其家庭成員繳費，有條件的用人單位對其職工家屬參保可給予繳費補助。
（七）基金管理與監督。
1、城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以支定收、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。實行經辦機構管理核算、銀行、財政直接支付資金的管理辦法。
2、建立風險儲備基金。城鎮居民基本醫療保險統籌基金收入5%的比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備金，風險儲備金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取。風險儲備金作為專項儲備資金主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況下不得動用風險儲備金，如確需要應由醫保經辦機構提出申請，經縣勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準并上報市勞動保障、財政部門備案后執行。
3、城鎮居民基本醫療保險基金執行統一社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
4、建立由政府有關部門代表、醫療機構代表、有關專家和人員等參加的社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督。
（八）醫療服務管理。
1、“三個目錄”管理。根據基本醫療保險服務范圍和標準相一致原則，城鎮居民基本醫療保險“三個目錄”管理，按照省勞動保障廳印發的《關于明確城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目、住院服務設施標準的通知》（吉勞社醫字〔2007〕455號）有關規定執行。
2、定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務要建立社區首診制和雙向轉診制的醫療管理制度。醫療保險經辦部門要與定點醫療機構簽定醫療服務協議，規范對定點醫療機構的管理，明確醫療保險經辦機構和定點醫療機構的權利和義務。
各定點醫療機構要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項規章制度，加強醫療機構內涵建設，提高醫療服務質量和水平，改善醫療服務環境。
3、醫療費用支出管理。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出。要完善支付辦法，合理控制醫療費用，明確醫療費用結算辦法，按規定與定點醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，積極推進按總額預付結算方式和協議確定醫療費用標準的辦法。
（九）經辦能力建設。城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的業務經辦，要由醫療保險經辦機構統一管理。街道社區勞動保障服務站（所）要增加城鎮居民基本醫療保險經辦職能，突出延伸服務和上門服務，將服務重心向轄區內重點人群和困難人群傾斜。街道社區專職工作人員的招聘及其待遇支付可通過增加編制和從社區公益性崗位等渠道解決。
四、制度銜接和深化改革
（十）對已參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員、進城務工人員及困難企業職工（含退休人員），要從城鎮居民基本醫療保險制度中進行剝離，逐步納入城鎮職工基本醫療保險范圍，在剝離過渡期內要確保上述人員的基本醫療待遇保障不中斷。
（十一）進一步完善職工基本醫療保險制度。改變原有參保方式和結算方法，確保方便、快捷、準確無誤，提高服務標準和服務質量。
五、加強組織領導
（十二）提高認識。各相關部門要進一步統一思想、提高認識，將城鎮居民基本醫療制度建設和試點工作列入重要工作日程組織實施，層層落實目標責任制，縣政府成立以縣委常委、常務副縣長為組長，以縣勞動保障、發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥監、殘聯、老齡辦等部門為成員單位的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，下設辦公室，辦公室設在縣勞動和社會保障局，負責組織協調和指導試點工作。
（十三）加強部門協調。勞動保障部門要牽頭負責政策咨詢、綜合協調和業務管理；發展改革部門要將城鎮居民基本醫療試點工作納入國民經濟和社會發展規劃；財政部門要做好城鎮居民基本醫療保險財政補助資金的審核、撥付、資金管理和監督工作；衛生部門要加強社區衛生機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育部門要組織在校城鎮中小學生必須全部參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門要對城鎮困難群眾給予醫療救助，并做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接，協助做好社區居民特別是低保家庭成員的參保組織實施工作；藥監部門要做好藥品和醫療器械的質量監督管理工作；殘聯和老齡辦要做好有關補助對象的身份確認、補助政策的宣傳和參保工作。
（十四）明確管理職責。縣勞動和社會保障局是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理工作，其他有關部門和單位協助。縣醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用、管理和醫療服務管理等工作。社區勞動保障服務站（所）是醫療保險經辦機構工作職能的擴展和管理服務方式的延伸。
一、我市普通高校、中等職業學校醫療保健工作的基本狀況
2009年，我市高等教育普通本專科在校生19017人，中等職業學校在校生64786人（其中非本市戶口15337人），技工學校在校生16602人。
目前，我省省屬本科院校實行由省財政廳根據在校生人數（前些年按1998年在校生人數，近兩年按實際在校生人數）按60元/人•年的標準實行醫療費補助的政策，而專科高職院校、民辦院校及中等職業技術學校的在校生未享受政府財政的醫療補助，客觀上造成普通高校和中等職業學校在校學生醫療保健工作不平衡和不公平的現象，加重了學校的辦學負擔和學生家長的經濟負擔，部分學校甚至存在學生有病看不起現象。
近年來，隨著社會醫療成本費用的上漲，加上省財政對學生的醫療費補助款一直是按1998年在校生數為基數進行補助，使得普通本科院校醫療保健費用普遍短缺，各院校的醫療費超支嚴重，特別是高職、中等職業在校學生的醫療問題仍未解決。
二、搞好我市大中專學生醫療保健工作需要注意的問題
大中專學生醫療保健工作具有以下特征：一是學生群眾中個體差異大。青年學生屬于無收入的消費群體，由于各地區經濟發展水平不平衡，家庭經濟狀況不同，學生的消費支付能力相差懸殊。二是在校學生規模龐大，學生學習、居住生活高度集中。三是青年學生年輕體健，發病多為常見病和急癥，以及極少數重大疾病，極少慢性病。
根據以上特征，我們認為，在制定基本醫療保險方案的時候應充分考慮青年學生的特點，使青年學生的基本醫療保險方案有別于社區居民。
（一）有關醫療保險方案應符合普通高校、中等職業技術學校的實際情況和青年學生的特點，繳費標準和保障水平力求全市基本一致，與公費醫療水平基本相當。
（二）繳費標準問題。我們認為繳費標準應充分考慮我市經濟發展和居民收入水平，盡可能做到標準適當，保障有效，切實減輕學生的負擔。
（三）財政經費來源問題。按照學校隸屬關系，省屬院校和民辦高校由省負責，市屬院校由市負責。
（四）中小學教師醫療保險問題。目前我市中小學教師參加的是城鎮職工醫療保險，個人工資扣2%，單位出6.5%，按照教師平均工資1500元/月計算，每年繳交醫療保險費1530元，另外每人每年1月份還要繳納100元個人醫療帳戶基礎金，合計1630元/年。教師平時可用醫療ic卡買藥看病、住院報銷。但我市中小學教師的醫療保障制度還不夠落實，存在農村教師看病難的問題。有的縣（市、區）財政未能撥款保障應納入財政醫療保險費用只有個人工資的2%，有的教師每年繳醫療保險費低于300元，難以有效解決看病難的問題。建議各級政府采取切實有效的措施，按照《教師法》第二十九條規定，切實落實“教師的醫療同當地國家公務員享受同等的待遇”政策，使我市中小學教師能夠得到應有的基本醫療保險待遇。
